1 Einleitung

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„Und es begab sich zu der Zeit, das die Philister sich sammelten zum Kampf gegen Israel...... Seine Schwiegertochter aber, des Pinhas Frau, war schwanger und sollte bald gebären. Als sie davon hörte, dass die Lade Gottes weggenommen und ihr Schwiegervater und ihr Mann tot waren, kauerte sie sich nieder und gebar; denn ihre Wehen überfielen sie.“
1. Buch Samuel 4:19

Vorzeitige Wehen und Frühgeburt werden, wie dieses Zitat aus dem alten Testament vermuten lässt, wohl schon seit Jahrtausenden in komplexen Zusammenhängen, die auch die Lebensbedingungen und akute Stresssituationen als ätiologisch bedeutsam einschließen, gesehen. Fundiertes auf wissenschaftlichen Studien basierendes Wissen zu solchen Zusammenhängen liegt dagegen bislang nur in geringem Umfang vor. Wissenschaftliches Interesse am Einfluss psychologischer und sozialer Variablen auf Schwangerschaftsverlauf und –ausgang gibt es seit den psychoanalytischen Arbeiten von DEUTSCH(1945) und BIBRING (1959).Wenn psychosoziale Einflussfaktoren wissenschaftlich untersucht wurden, dann eher unter einem sozialmedizinischen Blickwinkel, der auf objektive Parameter der Lebensbedingungen wie Bildungs- und Familienstand, Einkommen usw. fokussierte. In den letzten Jahren rückte insbesondere im US-amerikanischen Raum der Einfluss von mütterlichem Stress auf den Verlauf und Ausgang der Schwangerschaft in den Mittelpunkt des Interesses (Wadhwa et al. 2001,Lockwood/KUCZYNSKI 2001). Mütterlicher Stress kann über biologische und/oder Verhaltensmechanismen wirken. Als psychophysiologische Brücken werden eine stressinduzierte erhöhte Anfälligkeit für Infektionen und entsprechend induzierte Gefäßveränderungen diskutiert (Alexander 1998). Als Stressoren werden eine Vielzahl von Umwelteinflüssen wie Aufregungen, seelische und körperliche Überlastung, Lärm u.a. bezeichnet. In theoretischen Rahmenkonzepten werden psychosoziale Stressoren in sogenannte kritische Lebensereignisse, z.B. Tod eines nahen Angehörigen oder Verlust des Arbeitsplatzes und Alltagsstressoren (daily hazzels) z.B. berufliche oder Partnerschaftsprobleme unterteilt. Der großen Bandbreite von auslösenden Ereignissen steht eine ebenso große Variabilität individueller Reaktionen gegenüber. So entbinden keinesfalls alle Frauen die stressauslösenden Situationen in der Schwangerschaft ausgesetzt sind, preterm. Bereits 1972 beschrieben Nuckolls et al. (1972), dass mütterlicher Stress während der Schwangerschaft mit einem schlechteren perinatal outcome verbunden war. Dies traf allerdings nur für Frauen zu, die eine geringere soziale Unter

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stützung hatten. In einer Neuberechnung der Daten dieser Untersuchung kam Antonovsky(1979) zu dem Schluss, dass ein hohes Maß an Stressoren bei gleichzeitigem hohen Maß an sozialer Unterstützung gesundheitsfördernd sei, also Schwangerschaftskomplikationen verhindere.

Den theoretischen Ausgangspunkt der vorliegenden Untersuchung bildet das Konzept von Schwangerschaft als „kritisches Lebensereignis“ in einem von Filipp (1995) definierten entwicklungspsychologischen Sinn. Diesem Ansatz entsprechend sind unter kritischen Lebensereignissen einerseits solche Ereignisse zu verstehen, die einen Eingriff in das zu einem bestimmten Zeitpunkt aufgebaute Passungsgefüge zwischen Person und Umwelt aber darstellen. Das Konzept bezieht aber auch Ereignisse ein, die sich in der Person selbst vollziehen (z.B. biophysischer Natur). Die Bedeutung des Eintritts kritischer Lebensereignisse für die psychische und physische Gesundheit ist nicht von vornherein festgelegt. Die Tatsache ihrer „emotionalen Nichtgleichgültigkeit“ verleiht kritischen Lebensereignissen im Strom von Erfahrungen und Einzelereignissen, wie er jedes Leben kennzeichnet, ihre besondere Bedeutung (Fillip 1995). Die von solchen Ereignissen Betroffenen sehen sich zunächst mit der Herausforderung zur aktiven Auseinandersetzung konfrontiert. Es sind Adaptationsleitungen auf emotionaler und kognitiver Ebene aber auch auf der Verhaltensebene im Sinne einer Wiederherstellung des gestörten Person-Umwelt-Gefüges zu erbringen. Nur wenn die erforderliche Adaptation nicht gelingt kommt es zu Störungen auf der psychischen und/oder körperlichen Ebene. Prinzipiell birgt also jedes kritische Lebensereignis die Chance zu persönlichem Wachstum ebenso wie das Risiko pathologischer Entwicklungen. Das Ausmaß der geforderten Adaptationsleitungen hängt ebenso wie die Chance, die Adaptationsanforderungen zu bewältigen, einerseits von den sozialen Rahmenbedingungen, unter denen ein kritisches Ereignis eintritt und andererseits von den persönlichen Voraussetzungen, insbesondere den individuellen Bewältigungskompetenzen, ab. Schwangerschaft kann unter Bezugnahme auf diese Theorie als ein „kritisches Lebensereignis begriffen werden. Zwar handelt es sich um ein im wesentlichen planbares biographisches Ereignis, das gleichwohl - besonders wenn es sich um die erste Schwangerschaft handelt - zu erheblichen Störungen des Person-Umwelt-Gefüges führen kann. Drohende Veränderungen im beruflichen Bereich, in der Partnerbeziehung und im sozialen Umfeld, das Auftreten von Ängsten in Hinblick auf die sich entwickelnde Schwangerschaft und die bevorstehende Geburt sowie die Erfahrung körperlicher Veränderungen betreffen in einem gewissen Maß jede Schwangere, ganz unabhängig davon, ob die Schwangerschaft zum Zeitpunkt ihres Eintritts geplant bzw. erwünscht war (Buddeberg 1987, Gloger-

Tippelt 1985, Langer/Reinhold 1985). Entsprechend wird in unserem Kulturkreis nahezu jede Schwangerschaft zunächst mit mehr oder weniger ausgeprägten ambivalenten Gefühlen erlebt (Neuhaus/SCHARKUS 1994, Wimmer-Puchinger1992). Die Schwangere steht also vor der Herausforderung einer Neuanpassung, welche gemäß den erläuterten theoretischen Annahmen um so eher gelingen dürfte, je geringer das Ausmaß der erforderlichen Adaptation und je größer die Kompetenz der Schwangeren ist, die notwendigen Neuorientierungen zu vollziehen. Zu Überforderungen kann es beispielsweise kommen, wenn im Verlauf der Schwangerschaft immer wieder Situationen auftreten, welche von der Schwangeren als zusätzlich belastend erlebt werden und von daher wiederholte Anstrengungen zur Regulierung des Person-Umwelt-Gleichgewichtes erfordern. Auf der anderen Seite können sich die vorhandenen Bewältigungskompetenzen als unzureichend erweisen. Besteht z.B. die Neigung Konflikte zu somatisieren, dann ist auch im Falle einer Schwangerschaft eine erfolgreiche Neuorientierung nicht wahrscheinlich (Madeja/MASPFUHL 1989). Wird die notwendige Adaptationsleistung nicht erbracht, kommt es zu körperlichen Störungen, d.h. Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen sind unter einem psychosomatischen Gesichtspunkt Ergebnis einer unzureichenden Adaptation der Frau an die eingetretene Schwangerschaft, wobei die aufgetretenen Störungen nicht nur Folge einer erschwerten Anpassung sind, sondern ihrerseits als Störfaktoren auf den Anpassungsprozess zurückwirken.

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Als wichtiges Kriterium, an dem die Güte der Auseinandersetzung mit einem kritischen Lebensereignis gemessen wird, betrachtet man das Ausbleiben gravierender gesundheitlicher Folgen (Lazarus 1993). Diesbezügliche Forschungskonzepte orientieren sich u.a. an zwei unterschiedlichen theoretischen Modellen. Das pathogenetische Modell sucht nach Erklärungen, warum Personen in der Folge belastender Erfahrungen erkranken (Holmes/ David 1989), während das salutogenetische Modell versucht, Ressourcen zu bestimmen, die dazu beitragen, dass Menschen gesund bleiben, obwohl sie mit Belastungen, Verlusten und Trauer konfrontiert sind (Antonovsky 1987).

Bestätigungen für das pathogenetische Modell erbrachten eine Vielzahl von Laboruntersuchungen, in denen Art, Dauer und Intensität von Belastungen manipuliert und die Effekte auf das neuroendokrine System untersucht wurden. Andererseits wurden alltagsbezogene Stressoren wie chronische Belastungen am Arbeitsplatz oder sogenannte kritische Lebensereignisse (Life events) in ihrer pathogenetischen Wirkung untersucht. Gesundheitsschädliche Effekte wurden besonders für unvorhersagbare, unkontrollierbare im allgemeinen negative Lebensereignisse beobachtet (Cohen 1988). Unter bestimmten

Umständen können wohl auch an sich positive Ereignisse negative gesundheitliche Folgen haben. Wenn Personen mit negativem Selbstbild positive Ereignisse erleben, die sie mit ihrer bisherigen Identität nicht in Einklang bringen können, kann dies zu einer Beeinträchtigung des Wohlbefinden führen (Brown/ McGill 1985, Teigen 1995). Solche Zusammenhänge sind auch für eine Schwangerschaft denkbar, z.B. wenn die Gravide in ihrer weiblichen Rolle irritierbar ist.

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In den letzten Jahren wurden überzeugende Belege für psychophysiologische Brücken zwischen maladaptiven Stressbewältigungsversuchen und Gesundheitsbeeinträchtigungen erbracht. Neben immunsuppressiven Effekten und spezifischer psychophysischer Reagibilität auf der Basis „falsch“ erlernter Reaktionen kann auch die Art und Weise des Umgangs mit der Belastung (z.B. gesundheitsschädigendes Verhalten wie Alkohol-, Nikotin- oder Substanzabusus) direkten Einfluss auf das körperliche Befinden nehmen.

Das salutogenetische Modell geht davon aus, dass Stressoren omnipräsent sind. Dennoch überleben viele Menschen sogar mit einer hohen Stressorbelastung und kommen gut damit zurecht. Die Konfrontation mit einem Stressor resultiert in einen Spannungszustand mit dem das Individuum umgehen muss. Ob das Ergebnis pathologisch sein wird, neutral oder gesund, hängt von der Angemessenheit der Spannungsbearbeitung ab. Damit wird die Frage der Faktoren, die die Verarbeitung von Spannung determinieren, zur Schlüsselfrage der Gesundheitswissenschaften. Zum adäquaten Umgang mit Stressoren bedarf es generalisierter Widerstandsressourcen. Darauf baute ANTONOVSKY (1987) das Konzept des Kohärenzgefühls auf. Gelingt es den zahllosen Stressoren, mit denen jeder Mensch fortlaufend konfrontiert ist, einen Sinn zu geben, so entwickelt sich durch diese sinnhafte Erfahrung mit der Zeit ein starkes Kohärenzgefühl. Dies ist eine globale Orientierung, die das Maß ausdrückt, in dem man ein durchdringendes, andauerndes aber dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, das die eigene interne und externe Umwelt vorhersagbar ist und dass es eine hohe Wahrscheinlichkeit gibt, dass sich die Dinge so entwickeln werden, wie vernünftigerweise erwartet werden kann (Antonovsky 1987). Eine weitere Persönlichkeitsvariable, die eine potentielle Ressource darstellt, ist die Tendenz, die Aufmerksamkeit stärker auf die eigene Person, d.h. auf Gefühle, Körpersensationen und Reaktionen als auf die Umwelt zu richten. Nach der Konfrontation mit kritischen Lebensereignissen kam es nur bei Personen mit geringer Selbstaufmerksamkeit nicht aber bei solchen mit hoher Selbstaufmerksamkeit zur Ausbildung von psychosomatischen Symptomen (Suls/Fletcher 1985). Gute Körperliche Fitness gilt ebenfalls als „Puffer“ bei der Bewältigung kritischer Lebensereignisse (Roth/Holmes 1987, Carmack et al.

1999). Eine vielfach untersuchte Ressource im Umgang mit kritischen Lebensereignissen ist die soziale Unterstützung. Menschen, die über hinreichenden sozialen Rückhalt verfügen, überstehen Belastungen in Hinblick auf gesundheitliche Folgen unbeschadeter als solche mit ungenügender sozialer Unterstützung. Diese Faktoren dürften auch modifizierend auf den Schwangerschaftsausgang wirken.

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Die anfängliche Euphorie bei der Erforschung sozialer Unterstützung als gesunderhaltende Ressource ist inzwischen jedoch einer eher skeptischen Haltung gewichen. So bemängeln Schwarzer und Lepin (1989) in einer Metaanalyse, dass über die Prozesse, die zwischen sozialer Unterstützung und Merkmalen seelischer oder körperlicher Gesundheit vermitteln sollen, so gut wie nichts bekannt ist. Es scheint bislang auch wenig beachtet worden zu sein, wie individuelles Bewältigungs- und soziales Unterstützungsverhalten interagieren und interferieren.

Trotz der ungelösten Probleme in Hinblick auf wesentliche Schwangerschaftskomplikationen, der sich mehrenden Hinweise auf psychosomatische Zusammenhänge in diesem Kontext und obwohl die Schwangerschaft sich als „psychosomatisches Forschungsobjekt“ mit definierten Rahmenbedingungen (ziemlich eindeutig bestimmbarer Beginn, in der Regel neunmonatiger Verlauf und am Ende mess- und wägbares Ergebnis) anbietet, sind prospektive Studien zu bio-psycho-sozialen Einflussfaktoren auf Schwangerschafts- und Geburtsverlauf rar.


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06.11.2006