Stand der aktuellen Forschung zum Thema

↓5

Die Geburtshilfe hat in den letzten Jahrzehnten eine rasante Entwicklung genommen. Während noch vor 50 Jahren das Holzstethoskop den Zugang zur Registrierung kindlicher Herztöne und damit zur Beurteilung des aktuellen fetalen Zustandes darstellte und die Erhebung des Fundusstandes der Gebärmutter und des Leibesumfanges der Schwangeren zur Einschätzung des intrauterinen Wachstums des Kindes diente, ermöglichten in den folgenden Jahren Amniozentese, Fetalblutanalyse, Amnioskopie, Kardiotokographie, traditionelle Ultraschalldiagnostik und Dopplersonographie eine immer genauere Zustandsdiagnostik des Feten, der zeitweilig auch intrauteriner Patient genannt wurde.

↓6

In diesem Kontext wurde seit den 50er Jahren in beiden Teilen Deutschlands und seit 1990 in der wiedervereinigten Bundesrepublik ein qualitativ hochwertiges und zunehmend durch den wissenschaftlich technischen Fortschritt geprägtes System der Schwangerenvorsorge etabliert.

In den frühen 60iger Jahren begannen Ärzte „Risikoschwangerschaften“ zu identifizieren und parallel etablierte sich die Perinatalmedizin. Im Jahre 2002 sind in der World Association of Perinatal Medicine (WAPM) 28 lokale und nationale Organisationen aus Ländern der ganzen Welt vereinigt (Queenan 2002). Diese Entwicklung hat zu einer starken und kontinuierlichen Zunahme der Überlebenschancen von Term- und besonders Pretemgeborenen und auch zu einer Verschiebung der Definitionsgrenzen für Abort und Frühgeburt geführt. Dabei gibt es deutliche nationale Unterschiede. Eine juristische, gesetzlich fixierte Definition der Frühgeburt existiert nicht. Die Schwierigkeit liegt in der Grenzziehung zwischen Abort und Frühgeburt.

Im Jahre 1886 hatte N.T. Miller aufgrund seiner Untersuchungen in Findelanstalten Frühgeborene definiert als Kinder mit einem Geburtsgewicht unter 2500g. Diese Definition wurde 1948 von der WHO übernommen. Bereits 1941 hatte M. v. Pfaundler darauf verwiesen, dass keineswegs alle Kinder mit einem Gewicht unter 2500g zu früh geboren sind. 1962 hat die WHO die heute gültige Definition für eine Frühgeburt festgelegt: Danach ist jedes Kind, welches vor der vollendeten 37. SSW (<259 Tag post mestruationem) geboren wurde, ein Frühgeborenes. Das Geburtsgewicht findet inzwischen nur noch in Entwicklungsländern zur Definition einer Frühgeburt Anwendung, da dort eine exakte Ermittlung des Schwangerschaftsalters nach Wochen vielfach nicht möglich ist. Die kindliche Prognose wird wesentlich vom Gestationsalter beeinflusst. Nach KOHN et al. (2000) ist das Gestationsalter allein besser als das Geburtsgewicht allein zur Vorhersage insbe

↓7

sondere der Morbidität Frühgeborener geeignet. 30% der Kinder mit einem Geburtsgewicht unter 2500g werden nach der 37. SSW geboren und sind wachstumsretardiert.

Die Entwicklung von Geburtsmedizin, Neonatologie und Schwangerenvorsorge haben gemeinsam mit der Verbesserung der sozioökonomischen Situation in den industrialisierten Ländern zu einer deutlichen Senkung der perinatalen Mortalität (PNM) geführt. In Deutschland konnte die PNM von 50%o im Jahre 1950 über 26,4%o im Jahre 1970 auf 6%o im Jahre 1990 gesenkt werden. Das von der WHO fixierte Ziel für die perinatale Mortalität liegt bei 5%o und war 1993 in der BRD mit 5,4%o fast erreicht. Die Änderung der Personenstandsgesetzgebung vom 01.04.1994 mit personenstandsrechtlicher Registrierung aller Neugeborenen bereits ab einem Geburtsgewicht von 500g hatte nachfolgend bundesweit über die Zunahme der Totgeborenenrate zu einem Anstieg der perinatalen Mortalität auf 6,8%o im Jahre 1996 geführt (Rettwitz-Volk 1999). Unabhängig von diesem formalen Einfluss ist es in den letzten Jahren zu keiner deutlichen Reduzierung der Totgeburtenrate gekommen. Da es sich bei rund 90% der Totgeborenen um antenatale Todesfälle handelt, gilt die Aufmerksamkeit vorrangig der vorgeburtlichen Betreuung.

Im Gegensatz zur positiven Entwicklung bei der perinatalen Mortalität ist es trotz des massiven Einsatzes medizinischer Maßnahmen nicht gelungen, Schwangerschaftskomplikationen wie intrauterine fetale Retardierung und Frühgeburtlichkeit zu reduzieren, vielmehr gab und gibt es einen moderaten Anstieg der Frühgeburten- und Untergewichtigenrate. In Canada stieg der Anteil der vor der 37. Schwangerschaftswoche (SSW) an allen lebendgeborenen Kinder zwischen 1981 und 1992 von 6,3 auf 6,8% (Joseph et al. 1998), in den USA zwischen 1985 und 1998 von 9,8% auf 11,6% (Mattison et al. 2001). Ähnliche Entwicklungen werden auch für europäische Länder wie z.B. Frankreich (Bréart et al. 1995) und Finnland (Olsén et al. 1995) beschrieben. Die bayrische Perinatalerhebung weist eine Zunahme des Anteils von unreifen (1000 bis 2499g) und sehr unreifen (unter 1000g) Kinder von 1982 bis 1991 um nahezu 50% aus (Thieme 1992). Im gleichen Zeitraum gelang es andererseits von 1983 bis 1992 bundesweit, die perinatale Mortalität frühgeborener Kinder von 9,9% auf 5,8% zu reduzieren (Rettwitz-Volk 1996).

2.1  Heterogenität der Gruppe der frühgeborenen respektive untergewichtigen Kinder

↓8

Bei der Betrachtung der Frühgeburtlichkeit ist die Heterogenität der Situation zu beachten. Dies betrifft zum einen formale Einflussfaktoren auf die dokumentierte Frühgeburtlichkeit. Während es international keine Differenzen hinsichtlich der Definition einer Lebendgeburt gibt ”the complete expulsion or extraction from its mother of a product of conception irrespective of the duration of the pregnancy which after such separation breathes or shows any other evidence of live such as beating of the haert, pulstion of the umbilical cord, or definite movement of the volountary muscels, wether or not umbilical cord has been cut or the placenta is attached” (WHO 1977), dürfte die Registrierung eines Feten als totgeboren bzw. perinatal verstorben von vielen äußeren Faktoren abhängig sein.

Wenn ein Kind mit Lebenszeichen geboren wird und kurz darauf verstirbt, wird es vermutlich nicht als Lebendgeburt registriert, wenn es in dem entsprechenden Land in seiner Gewichtsklasse nicht als Totgeburt gemeldet würde (Shapiro/ Bross 1980). Eine sorgfältige Nachuntersuchung von Klinikakten in Amsterdam und Liverpool konnte nachweisen, dass auf diese Weise 14% der perinatalen Todesfälle nicht registriert wurden (Doornbos et al. 1987, Powell et al. 1987).

Ein anderer Faktor, der die Registrierung von extrem kleinen Frühgeborenen beeinflusst, ist die Einschätzung ihrer Überlebenschancen. In diesem Zusammenhang wäre der Aufbau einer neonatologischen Intensivstation zu nennen, der in einer Untersuchung von Mutch et al. (1981) einen scheinbaren regionalen Anstieg der Frühgeburtlichkeit zur Folge hatte. Andere soziale und kulturelle Faktoren, die die Dokumentationspraxis beeinflussen, sind z.B. die Schwangerenvorsorge, Beerdigungskosten und unterschiedliche Klinikgebühren für einen Abort und eine Entbindung (Lumley 1993). Diese Tatsachen sind bei der Beurteilung epidemiologischer Daten zur Frühgeburtlichkeit zu beachten.

↓9

Auch die korrekte Bestimmung des Schwangerschaftsalters beeinflusst die Rate der registrierten Frühgeburten. Goldenberg et al. (1989a) demonstrierten, wie die Einführung der exakteren Ultraschalluntersuchungen sowie der Verwendung von vollendeten Schwangerschaftswochen zur Bestimmung des Schwangerschaftsalters mit einem Anstieg der Frühgeburtenrate von 12% auf 17% verbunden war, ohne dass sich die Geburtsgewichtsklassen veränderten.

Joseph et al. (1998) führen den Anstieg der Frühgeborenenrate in Canada von 1981/83 bis 1992/94 von 6,3% auf 6,8% der Lebendgeborenen auf eine erhöhte Frequenz von Mehrlingen, Verschiebung der Definitions- und Dokumentationsgrenzen von Abort und

Früh- bzw. Totgeburt und ultraschallgestützte exaktere Bestimmung des Schwangerschaftsalters zurück. In Norwegen werden Totgeburten bzw. fetale Todesfälle ab der 16. SSW registriert, in Australien und den USA ab der 20. SSW während in anderen Ländern die Grenze bei der 28. SSW liegt. Seit der letzten Änderung des Personenstandsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland am 01.01.1994 werden hier alle Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht ab 500g standesamtlich gemeldet, unabhängig davon ob sie bei der Geburt leben oder nicht. Erst ab diesem Zeitpunkt ist die tatsächliche Rate kleiner Frühgeborener bekannt und ihre perinatale Sterblichkeit wissenschaftlich auswertbar. Mit dieser Definition wird dem Beginn kindlicher Überlebenschancen Rechnung getragen, die Stockhausen (1997) ziemlich exakt mit dem Erreichen von 22 kompletten Wochen ansetzt. Nach seiner Ansicht liegt diese Grenze unter Berücksichtigung des Geburtsgewichtes zwischen 300 und 600g.

↓10

Bei der Betrachtung der Frühgeburtenrate fallen Unterschiede auf, je nach dem ob Gewicht oder Gestationsalter zugrunde gelegt werden. Dabei ist eine Durchmischung der einzelnen Gruppen zu beachten. In der Gewichtsgruppe sind auch retardierte Neugeborene enthalten, die zwar nach der 37. SSW geboren wurden, aber unter 2500g wogen. In der auf dem Schwangerschaftsalter basierenden Gruppe finden sich auch zu früh geborene Kinder mit einem Geburtsgewicht von 2500g und mehr und daneben auch noch Frühgeborene, die mangelernährt d.h. small-for-gestational-age sind. Unter den Frühgeborenen mit einem Gestationsalter unter 33 SSW liegt der Anteil hypothropher Kinder bei 20 – 25 %. In 1994 wurde für die USA eine Frühgeborenenquote (<37. SSW) von 11,0% und eine ”Low-birth-weight”-Quote (<2500g) von 7,3% angegeben (Ventura et al. 1996).

Ob das optimale Geburtsgewicht erreicht wird oder nicht, hängt vom Wachstumspotential des Feten und von exogenen Faktoren ab. Einer der Gründe für erhebliche Unterschiede des Geburtsgewichtes bei Feten gleichen Geburtsalters ist die Tatsache, dass das Wachstumspotential von Rasse zu Rasse und von Individuum zu Individuum verschieden ausgeprägt ist (Arias 1994, S. 353). Früher wurde eine Wachstumsretardierung nach der Geburt durch den Pädiater diagnostiziert. Man führte den Begriff „für das Gestationsalter zu klein“ (small for gestational age = SGA) ein, um damit Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Percentile dieses Gestationsalters zu klassifizieren. Die Einführung der Sonographie in die Geburtshilfe erlaubte es, später eine Wachstumsretardierung bereits in utero zu diagnostizieren. Der Begriff intrauterine Wachstumsretardierung (intrauterine growth retardation = IUGR) kennzeichnete Feten mit einem Gewicht unterhalb der 10. Percentile ihres Gestationsalters. Beide Begriffe werden mitunter synonym verwendet.

Definitionsgemäß sind somit 10% der Feten pro Gestationsalter untergewichtig (SGA bzw. IUGR).

↓11

Die Diagnose SGA oder IUGR ist aus mehreren Gründen schwierig. Vergleicht man Standardwerte für ein bestimmtes Gestationsalter, wird man deutliche Unterschiede finden (Goldenberg 1989b). So entsprechen in einer Untersuchung aus Australien 2980g der 10. Percentile für die 40. Woche (Kitchen et al. 1983), während dafür in einer Studie aus Denver, Colorado (Höhenlage 1600m ü Meeresspiegel) 2535g angegeben werden (Lubchenco et al. 1963). Es ist damit klar, dass die Inzidenz von Wachstumsretardierung auch von den Normwerten abhängig ist, mit denen ein aktuelles Geburtsgewicht verglichen wird. Die Feststellung eines für das Gestationsalter untergewichtigen Kindes ist nicht grundsätzlich mit einer erhöhten Gefährdung verbunden. Ein SGA-Fetus kann z.B. auch genetischer Ausdruck kleiner Eltern sein. Genetisch kleine Feten weisen in der Regel ein kontinuierliches Wachstum auf niedrigem Percentilenniveau auf. Eine Unterscheidung zwischen gesunden Feten mit einem Gewicht unter der 10. Percentile und solchen, die aufgrund einer intrauterinen Mangelversorgung eine Wachstumsretardierung erleiden wäre wichtig. Mit der Erfassung des sog. Ponderal-Index (Geburtsgewicht[g]/ Geburtslänge[cm]3) lässt sich die Möglichkeit einer Fehlinterpretation einschränken (Sarmandal/GRANT 1990). Nach Schneider (1997) ist eine Teilmenge von knapp 50% der SGA-Feten untergewichtig, da aufgrund endogener wie exogener Einflussfaktoren das vorgegebene Wachstumspotential nicht beibehalten werden kann. Er verwendet für diese Gruppe, die das eigentlich gefährdete Kollektiv darstellt, den Begriff intrauterin wachstumsretardiert (IUGR) .

Die Wachstumskinetik des Feten ist in den ersten 16 Wochen der Schwangerschaft durch Hyperplasie gekennzeichnet. Sie wird im weiteren Verlauf der Schwangerschaft zunehmend durch die Hypertrophie der fetalen Gewebe abgelöst. Die das Wachstum störenden Einflüsse sind dementsprechend unterschiedlich. Infektionen, chromosomale Störungen, Drogen sowie Stoffwechselkrankheiten können das Wachstum in der frühen Phase der Schwangerschaft (<16-20. SSW) maßgeblich stören und eine symmetrische Wachstumsretardierung zur Folge haben (hypoplastische Feten), während Veränderungen im maternalen Gefäßsystem und unzureichende Ernährung häufiger in der späten Schwangerschaft (>32. SSW) wirksam werden und eine asymmetrische Retardierung bedingen (hypotrophe Feten). Werden die eine fetale Retardierung auslösenden Faktoren zwischen der 16. und 32. SSW wirksam, findet sich häufig ein Mischbild (Crombach/TANDU-UMBA 2001).

Die Differenzierung zwischen Kindern, deren niedriges Geburtsgewicht durch eine Geburt vor der 37. SSW bedingt ist und solchen, die für das erreichte Schwangerschaftsalter zu leicht sind, ist wegen der in beiden Gruppen postnatal sehr unterschiedlich zu erwartenden Komplikationen bedeutungsvoll. Dem vorzeitig geborenen Kind bereitet vor allen Dingen die Unreife mehrerer Organe Probleme, während das SGA-Baby mit Stoffwechsel und Gedeihstörungen belastet ist. Da Frühgeburtlichkeit und intrauterine fetale Retardierung auch in unterschiedlichem ätiologischen und pathogenetischen Kontext zu sehen sind, ist eine Orientierung auf die Tragzeit unter Beachtung der zeitgerechten Gewichtsentwicklung (Percentile) in Hinblick auf die Frühgeburt die adäquate Betrachtungsweise. Dies nicht zuletzt, weil die Prognose Frühgeborener vor allem vom Reifegrad und Entwicklungszustand, also vom Gestationsalter, abhängig ist. Auf der anderen Seite muss den ätiologischen und pathogenetischen Faktoren der intrauterinen Wachstumsrestriktion verstärkte Aufmerksamkeit gewidmet werden. SGA-Kinder haben eine erhöhte neonatale Morbidität und Mortalität, wobei dies besonders stark auf Frühgeborene zutrifft (Bernstein et al. 2000, Simchen et al. 2000). In einer großen britischen Studie an 158 acht- bis neunjährigen Kindern konnte nachgewiesen werden, dass die negative Abweichung vom mittleren Geburtsgewicht als Risikofaktor für die Intelligenz- und motorische Entwicklung im Schulkindalter angesehen werden kann. Aber auch Kinder, die zwischen der 38. und 42. SSW geboren werden und zwischen 1500 und 2500g wiegen, haben eine fünf bis dreißigfach höhere perinatale Mortalität als Kinder mit einem Gewicht zwischen der 10. und 90. Percentile. Noch größer ist die Mortalität bei einem Gewicht unter 1500g (Resnik 2002). Als SGA-Baby geboren zu sein, ist auch mit einer schlechteren schulischen Entwicklung zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr verbunden (Larroque et al. 2001).

↓12

In Hinblick auf die Tragzeit findet die überwiegende Mehrheit der Frühgeburten zwischen der vollendeten 31. und 36. SSW statt. Die bayrische Perinatalerhebung ermittelte für 1994 eine Frühgeburtlichkeit von 7,4% vor der vollendeten 37. SSW und von 1,2% vor der vollendeten 32. SSW. Lumley (1993) beschreibt für Australien eine ähnliche Verteilung der Frühgeburten: 80% dieser Kinder werden zwischen der 32. und 36. SSW, jeweils 10% zwischen der 28. – 31. SSW bzw. der 20. – 27. SSW geboren. Vor der 23. SSW hatte kein Kind überlebt, in der 27. SSW lag die perinatale Mortalität bei 36%, in der 32. SSW bei 9% und in der 36. SSW bei 2%. Die bayrische Perinatalerhebung gibt für 1992 für Frühgeborene vor der 29.SSW eine perinatale Mortalität von 301,4%o, zwischen der 29. und 31. SSW von 93,4%o und zwischen der 32. Und 36. SSW von 21,2%o an.

Ancel/BREART (2000) beschreiben für Frankreich bei einer Konstanz der Frühgeburtenrate eine Zunahme der sehr frühen Frühgeburten vor der 32. SSW von ungefähr 50%. Daraus ergibt sich für diese Untergruppe eine Häufigkeit von nahezu 1,5% aller Geburten. Nach seiner Ansicht basiert diese deutliche Zunahme v.a. auf zwei Faktoren; als Folge der beachtlichen Fortschritte in der Neonatologie besteht eine zunehmende Bereitschaft der Geburtshelfer, bei entsprechenden Risiken auf Seiten des Feten oder der Mutter Schwangerschaften medizinisch indiziert frühzeitig zu beenden. Gegenwärtig würde die Hälfte der sehr kleinen Frühgeburten aus der Gruppe der medizinisch-indizierten Schwangerschaftsbeendigungen entfallen. Ein weiterer wichtiger Grund für die Zunahme der Rate sehr kleiner Frühgeburten ist auf die Zunahme von Mehrlingsschwangerschaften zurückzuführen. 15% aller Geburten vor der 33. SSW sind Mehrlingsgeburten. In einer europäischen Erhebung ergab sich in der Altersgruppe der über 35jährigen eine Risikozunahme für Frühgeburten, die für die sehr frühen Frühgeburten (22. - 32. SSW) stärker ausgeprägt war als für die Frühgeburten zwischen der 33. und 36. SSW. In den USA stieg die Rate von Gebärenden, die 35 Jahre und älter waren, von 8% im Jahre 1988 auf 12% 1998 (Mattison et al. 2001).

Kinder mit einem Gestationsalter unter 26 Wochen haben nicht nur eine sehr hohe Mortalität sondern auch eine sehr hohe Morbidität. Nur etwa 40% der Kinder mit extrem frühzeitiger Geburt zeigen keine groben morphologischen Defekte im Schädelsonogramm (Cooke 1996). Diese Ergebnisse sagen natürlich noch wenig über die zu erwartenden psychoneurologischen Entwicklungsstörungen der Kinder aus. Howse (2001) konstatiert, dass in den ersten Jahren nach der Einrichtung neonatologischer Intensivstationen der Schwerpunkt der Bemühungen auf das Überleben der Kinder gerichtet war. Als Ergebnis dieser Anstrengungen würden heute mehr kranke Kinder als je überleben. Johnston et al. (2001) ergänzen, dass die daraus resultierenden „Kosten“ für das Kind, seine Familie und die Gesellschaft enorm sein können. Diese sind besonders schwer für sehr kleine Frühgeborene und betreffen das Risiko, im ersten Lebensjahr zu sterben und an ernsthaften Erkrankungen, Hospitalismus, verzögertem Wachstum und Verhaltens- Aufmerksamkeits- und Lernstörungen zu leiden. Die aktuell bedeutsamen Schwierigkeiten bestehen also nicht darin, die Frühgeborenen am Leben zu erhalten, sondern sie vor lebenslanger Behinderung zu schützen und am bedeutsamsten, ihr intrauterines Wachstums bis zum normalen Geburtstermin zu schützen. Für die verschiedenen Geburtsgewichtsklassen frühgeborener Kinder findet sich in der bayrischen Perinatalerhebung von 1992 eine ähnliche Verteilung der perinatalen Mortalität wie beim Schwangerschaftsalter.

↓13

Doch auch die Morbidität der moderaten Frühgeborenen sollte Beachtung finden, da diese eine große Gruppe von Kindern betrifft (Kramer et al. 2000, Suebert et al. 1999). Buekens und Klebanoff (2001) kritisieren die weitgehende akzeptierte Meinung, moderate Frühgeburten stellten kein klinisches Problem dar. Diese Ansicht sei nicht uneingeschränkt belegt. Die Entwicklung der Neonatologie sei so spektakulär und die Strategien zur Vermeidung von Frühgeburten bisher so wenig erfolgreich, dass die hohe Rate von Frühgeburten als unvermeidlich angesehen werden könnte. Dies dürfe nicht geschehen, sondern neue Ideen müssten getestet und neue Hypothesen generiert werden. (Buekens/KLEBANOFF 2001).

Bei der Interpretation der vorliegenden Forschungsergebnisse stellt sich die Tatsache, dass unter der Überschrift ”Frühgeburt” sowohl nach verkürzter Tragzeit geborene unreife Kinder als auch retardierte termingerecht geborene Kinder zusammengefasst werden, als Problem dar. Nach Nordentoft et al. (1996) bestehen wohl für beide Gruppen eher unterschiedliche Risikokonstellationen. Psychosoziale Stressoren und ein niedriger Schulabschluss korrelieren nach seiner Ansicht mit einer Geburt vor der 37. SSW, Rauchverhalten mit einer intrauterinen fetalen Retardierung. Auch Lang et al. (1996) betonen die unterschiedliche Genese beider Schwangerschaftskomplikationen und beschreiben in einer US-amerikanischen Studie jugendliches mütterliches Alter, niedriges Ausgangsgewicht vor der Schwangerschaft, geringe wöchentliche Gewichtszunahme, Nulliparität, belastete Anamnese (eine oder mehrere Frühgeburten, zwei oder mehrere Schwangerschaftsabbrüche, Fehl- oder Totgeburten in der Vorgeschichte), intrauterine Exposition mit DES, Cervixinsuffizienz, uterine Fehlbildungen und Pyelonephritis als Risikofaktoren für die Geburt vor der vollendeten 37. SSW. In der Gruppe der Frauen mit Small-for-date-Babies fanden sich als weitere Risikofaktoren Zugehörigkeit zur schwarzen Rasse und Rauchen in der Schwangerschaft, während vorausgegangene Frühgeburten, Cervixinsuffizienz und Pyelonephritis nicht bedeutsam waren.

Auch für die Analyse der sich gerade im angloamerikanischen Raum in den letzten Jahren häufenden Studien zu psychosozialen Risiken und dem Einfluss von entsprechenden Interventionen wirkt erschwerend, dass häufig keine klare Definition der Outcomevariablen erfolgt. In der Regel wird nur differenziert zwischen „preterm delivery“, also der Geburt vor der vollendeten 37. SSW und „low birthweight“, also einem Geburtsgewicht <2500g. In beiden Gruppen mischen sich auf unterschiedliche Weise die wohl auch im psychosozialen Bereich ätiopathogenetisch unterschiedlichen Problemkreise von vorzeitiger Schwangerschaftsbeendigung und intrauteriner Wachstumsrestriktion. Die

↓14

meisten Studien seit Mitte der 90er Jahre fokussieren allerdings auf Geburten vor der vollendeten 37. SSW. In den USA ist die so definierte Frühgeburtenrate von 9,8% im Jahre 1985 auf 11,6% im Jahre 1998 angestiegen. Es besteht das ehrgeizige Ziel, diese Rate bis 2010 auf 7,6% zu senken (Mattison et al. 2001). Bemerkenswert ist, dass die Frühgeburtenrate bei den afroamerikanischen Kinder doppelt so hoch war wie bei denen weißer Hautfarbe und dass dieses Verhältnis auf Grund einer leichten Abnahme bei der afroamerikanischen und einer leichten Zunahme bei der weißen Bevölkerung kleiner geworden ist. Betrachtet man die Geburten vor der 37. SSW und die Low-birth-weight-Rate getrennt und jeweils nur die Einlingsschwangerschaften, werden weitere Unterschiede deutlich. 1991 wogen 4,7% der weißen und 12,1% der schwarzen Kinder unter 2500g, 1997 waren es 5,0 bzw. 11,4%. Vor der vollendeten 37. SSW wurden 1991 8,1% der weißen und 17,8% der schwarzen Kinder geboren, 1997 waren es 8,8 bzw. 16,0%. (Mattison et al. 2001) Der Unterschied zwischen weißen und schwarzen Kindern ist beim Geburtsgewicht ausgeprägter als beim Geburtstermin. Bei der Geburt vor der 37. SSW ist die Abnahme bei den schwarzen Kindern und die Zunahme bei den weißen Kindern ausgeprägter als beim Geburtsgewicht unter 2500g. Diese Veränderungen und Unterschiede sind auch für Studien in Deutschland und deren Interpretation interessant.

Das Ziel der vorliegenden Studie war die Untersuchung von Prädiktoren für eine vorzeitige Schwangerschaftsbeendigung, wobei abgrenzend auch die fetale intrauterine Wachstumsretardierung sowie Schwangerschaftskomplikationen, als deren Ergebnis eine Geburt vor der vollendeten 37. SSW oder die Geburt eines mangelentwickelten Kindes resultieren können, betrachtet werden sollten. Der Schwerpunkt der Literaturbetrachtung liegt daher einerseits auf dem Bereich der Frühgeburtlichkeit vor der vollendeten 37. SSW und andererseits auf die Bedeutung psychosozialer Faktoren, wobei andere wesentliche Einflussfaktoren sowie das Problem der intrauterinen Wachstumsretardierung einbezogen werden.

2.2  Ätiopathogenese von Frühgeburt und intrauteriner fetaler Retardierung

Lumley (1993) beschreibt vier für eine Frühgeburt pathogenetisch bedeutsame Gruppen: mütterliche und kindliche Störungen, vorzeitige Wehen allein und vorzeitige Wehen mit zusätzlichen Komplikationen wie z.B. Blutungen. Die genannten vier Ursachengruppen sind in verschiedenen Populationen in unterschiedlicher Verteilung anzutreffen. Shellhaas und Iams (1998) geben die Frühgeburtenrate mit 10 – 15% an und betonen, dass ein Drittel der Frühgeburten aus mütterlicher oder kindlicher Indikation geburtshilflich eingeleitet wird während zwei Drittel spontan erfolgen. Als klinische Symptome einer drohenden spontanen Frühgeburt nennen sie vorzeitige Wehen, vorzeitigen Blasensprung, Cervixinsuffizienz und vaginale Blutung.

↓15

Die Ätiologie einer Frühgeburt bleibt im individuellen Fall oft unklar. Eine Vielzahl von Risikofaktoren werden für die Entstehung von vorzeitigen Wehen und vorzeitigem Blasensprung als bedeutsam benannt. Neben mütterlichen und kindlichen Erkrankungen, schwangerschaftsanamnestischen Belastungen und Komplikationen der aktuellen Gravidität werden psychosoziale bzw. soziodemographische Faktoren als potentielle Ursachen einer Frühgeburt eine große Bedeutung zugeschrieben.

In der folgenden Tabelle sind verschiedene im Folgenden genauer zu diskutierende epidemiologischen und anamnestischen Risikofaktoren für eine Frühgeburt zusammengefasst.

Tabelle 1: Risikofaktoren für eine Frühgeburt
(nach SHELLHAAS und IAMS 1998)

Wiederkehrend/ behandelbar

wiederkehrend / nicht behandelb.

nicht wiederkehrend

Uterusanomalien

Frühgeburt in der Anamnese

Plazenta praevia

Uterusmyome

schwarze Rasse

vorzeitige Plazentalösung

Infektion/ bakterielle Besiedlung

Polyhydramnion

Cervixinsuffizienz

vaginale Blutung

niedriger Sozialstatus

Mehrlingsschwangerschaft

Eingeschränkte SS-Vorsorge

kindliche Anomalien

Mangelernährung

geringes prägravides Gewicht

Rauchen

Drogenabusus

mütterliche Arbeit

sexuelle Aktivität

Anämie

mütterliche Erkrankungen

↓16

Ursachen und Risikofaktoren der intrauterinen fetalen Retardierung werden in der Regel in drei Gruppen eingeteilt, fetale, plazentare und maternale. Künzel und Misselwitz (2001) halten es für sinnvoller, die schädigenden Noxen als Ursache der fetalen Wachstumsstörung zu benennen und empfehlen endogene (chromosomale) und exogene (Infektionen) fetale Ursachen, Einflussfaktoren auf die uteroplazentare Perfusion und fetale Oxygenation (uteroplazentare Dysfunktion), mütterlicher Drogenkonsum und Medikamenteneinnahme sowie Fehlernährung zu unterscheiden. In 50 bis 75% bestehen anamnestische und klinische Risikomerkmale für eine IUGR. Der konkrete Verdacht auf eine intrauterine Wachstumsretardierung basiert entweder auf einem auffälligen klinischen Befund und/oder auf der sonographischen Biometrie (Crombach/Tandu-Umba 2001). Mittels klinischer Methoden werden im antenatalen Screening 10-50% aller SGA-Feten diagnostiziert (Kean/Liu 1996, Leeson/Aziz 1997). In der BRD gründet sich die Diagnose in erster Linie auf das in den Mutterschaftsrichtlinien gesetzlich verankerte Ultraschallscreening (Crombach/Tandu-Umba 2001). Dennoch stellt SCHNEIDER fest, dass auch heute noch jeder 3. bis 4. SGA-Fet übersehen und damit keiner intensiven Überwachung zugeführt wird. Andererseits werden etwa 12% der zeitgerecht entwickelten Feten als untergewichtig eingeschätzt (Schneider 1997).

In Tabelle 2 sind verschiedene im Folgenden genauer zu diskutierende Ursachen für eine intrauterine Wachstumsretardierung zusammengefasst.

Tabelle 2: Ursachen gestörten intrauterinen Wachstums
(nach KÜNZEL und MISSELWITZ 2001)

Fetale Erkrankungen

Uteroplazentare Dysfunktion

Drogen, Medikamente

Ernährung

Chromosomenanomalien

Nikotinkonsum

Fehlernährung

Angeborene Stoffwechselerkrankungen

psychische und soziale Belastung

Diabetes mellitus

Infektionen

SIH, HELLP

präexistente Hypertonie

Hypotonie

Herzerkrankung der Mutter

Hypoxie (kardial, pulmonal)

Hämoglobinopathie

Anämie

geographische Lage

Mehrlingsschwangerschaft

↓17

Im Folgenden werden die Befunde aus der gesichteten Literatur unter Schwerpunkten zusammengefasst, die dann auch für die Auswertung der eigenen erhobenen Daten strukturgebend sind.

2.2.1  Soziodemographische Risikofaktoren

Die ”klassischen” epidemiologischen Einflussfaktoren auf die Frühgeburt (Familienstand, Sozialstatus, Berufstätigkeit, mütterliches Alter, Parität, nationale und rassische Zugehörigkeit, Genussmittel-, Alkohol- und Drogenkonsum, konstitutionelle Aspekte und Schwangerschaftsanamnese) wurden in den letzten 30 Jahren in Europa und Nordamerika gleichermaßen untersucht und beschrieben. In den Studien wird die Frühgeburtlichkeit in der Regel als eine einheitliche Kategorie betrachtet und das Schwergewicht liegt entsprechend deren Häufigkeit bei den ”milden” Frühgeburten jenseits der 32. SSW. Es kann nicht zwangsläufig geschlussfolgert werden, dass die bekannten Risikofaktoren für die verschiedenen Geburtsgewichts- bzw. Geburtstermingruppen in gleichem Maße bedeutungsvoll sind.

Lumley (1993) beschreibt für alle Geburten in Schottland im Zeitraum 1980-1984 unterschiedliche relative Risiken für Kinder von Vätern ohne Berufsabschluss in den 3 Gruppen Geburt 20. - 27 . SSW (relatives Risiko 1.83), 28. – 31. SSW (rel. Risiko 2,29) und 32. - 36. SSW (rel. Risiko 1,71). Das Risiko war noch höher, wenn der Vater arbeitslos oder die Eltern unverheiratet waren (2,25, 2,65 und 2,00). Andererseits war die Beziehung zwischen Familienstand und Frühgeburtlichkeit in den verschiedenen Altersgruppen sehr unterschiedlich.

↓18

Als klassische soziodemographische Risikofaktoren der Frühgeburtlichkeit gelten Zugehörigkeit zur unteren sozialen Schicht, niedriges Haushaltseinkommen, im geburtshilflichen Sinne jugendliches (<18 Jahre) und höheres (<35 Jahre) Lebensalter und Ledigkeit. In zwei aktuellen epidemiologischen Studien aus den USA und Großbritannien ließ sich unter den soziodemographischen Daten allerdings nur das jugendliche mütterliche Alter und in der US-amerikanischen Studie darüber hinaus die Zugehörigkeit zur unteren sozia len Schicht als Risikofaktoren für eine Frühgeburt eruieren (Meis et al. 1995, Wildschut et al. 1997). Epidemiologische Studien der 70er und 80er Jahre weisen einen Zusammenhang zwischen Familienstand und Frühgeburtlichkeit nach. In der Hessischen Perinatalerhebung (1986-1989) waren ledige und geschiedene Frauen bei Geburten vor der 32. SSW mehr als doppelt so häufig vertreten wie bei den Geburten jenseits der 38. SSW (Künzel1995). Für Frauen unter 25 Jahre zeigte in einer Analyse der Geburten in Victoria (Australien, 1986 –1990) der Familienstand in keiner der 3 Gruppen eine Korre

lation zur Frühgeburtlichkeit. Hingegen war Ledigsein in einer großen Population in den USA für schwarze, arme Frauen mit einer erhöhten Frühgeburtlichkeit assoziiert (Wen et al. 1990a). Die widersprüchlichen Ergebnisse scheinen darauf hinzudeuten, dass der Familienstand stellvertretend für komplexere soziale Faktoren wie z.B. die soziale Unter stützung steht. Doucet et al. (1989) fanden für unverheiratete alleinlebende Frauen (in Montreal, Canada) gegenüber verheirateten Frauen, die mit ihrem Ehemann zusammenlebten, ein erhöhtes Risiko für die Geburt eines untergewichtigen Kindes. Unverheiratete Frauen, die mit ihrem Partner oder einer anderen erwachsenen Person zusammenlebten, hatten kein erhöhtes Risiko. Sie erfuhren wohl ein ausreichendes Maß an Sicherheit auch ohne verheiratet zu sein. Unverheiratet und schwanger zu sein ist danach in der westlichen Welt per se kein stressreiches Lebensereignis mehr.

Michielutte et al. (1992) ermittelten in North-Carolina für termingerecht und zu früh geborene untergewichtige Kinder für das jugendliche mütterliche Alter einen gegensätzlichen Einfluss. Jugendliches Alter reduzierte das Risiko für ein Small-for-date-Baby und erhöhte es für eine Frühgeburt.

↓19

Auch für die intrauterine Mangelentwicklung gelten ein niedriger sozialer Status und eine niedrigere Schulbildung der Schwangeren als klassische Risikofaktoren (Aarts/VINGREHOETS 1993, Kramer 1987, Read/STANLEY 1991, Bergsjo et al. 1989). O`Callaggan et al. (1997) fanden in der Gruppe mit Geburt eines SGA-Kindes eine signifikant niedrigere Schulbildung beider Eltern sowie eine erhöhte Arbeitslosigkeit des Vaters. Eine Analyse der Hessischen Perinatalerhebung zeigte einen signifikanten Einfluss von sozialer Belastung und sozialem Stress auf das fetale Wachstum (Künzel/MISSELWITZ 2001). Die soziodemographischen Faktoren scheinen über komplexere Zusammenhänge Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf zu nehmen. So finden sich Rauchen, Alkoholkonsum und andere auf die Schwangerschaft ungünstig wirkende Verhaltensweisen ebenso wie eine intrauterine fetale Retardierung häufiger bei Frauen mit einem niedrigeren sozialen Status (Miller 1985). Auch für je eine Population im West- (1987/88) und Ostteil Deutschlands (1990/91) hatten Frauen mit niedrigem Schulabschluss ein signifikant erhöhtes Risiko für die Geburt eines SGA-Kindes (RAUM et al.2001). Dejin-Karlsson et al. (2000) konnte in einer Studie an 826 Erstgebärenden nachweisen, dass Schwangere mit einem Mangel an psychosozialen Ressourcen ein erhöhtes Risiko für die Geburt eines SGA-Kindes hatten.

2.2.2  Medizinisch anamnestische insbesondere schwangerschaftsbezogene Risikofaktoren

Eine geburtshilflich belastete Vorgeschichte durch Schwangerschaftsabbrüche oder Fehl-, Früh- oder Totgeburten spielt in Katalogen zur Einschätzung des Frühgeburtenrisikos für die aktuelle Schwangerschaft eine erhebliche Rolle. Arias (1994) bewertet in einem nach Papiernik modifizierten System zur Erfassung Schwangerer mit hohem Risiko für vorzeitige Wehen den Zustand nach 1, 2 bzw. 3 Frühaborten mit 1, 2 oder 3 Risikopunkten, während die Tatsache, bereits eine Frühgeburt oder wiederholte Aborte im 2. Trimenon erlitten zu haben, mit 10 Punkten bewertet wird. Eine Schwangere, die in diesem System mindestens 10 Punkte erhält, gilt als hochgefährdet für vorzeitige Wehen. Während in älteren Arbeiten, die in der Regel aus der Zeit vor der Legalisierung des Schwangerschaftsabbruches stammen, eine direkte Beziehung zwischen Abtreibung und Frühgeburt hergestellt wurde (Lembrych 1972,Weil et al. 1978), relativierten spätere Studien diese Aussage und konnten solche Zusammenhänge nur bei illegalen oder traumatisierenden Abbrüchen nachweisen ( Hogue et al. 1982). Iams et al. (1998) versuchten, in einer Studie das Wiederholungsrisiko für eine Frühgeburt vor der 35. SSW (FG) für Frauen mit entsprechend belasteter Anamnese (vorausgegangene FG) durch die zusätzliche Bestimmung von fetalem Fibronectin und sonographischer Cervixlängenmessung exakter zu ermitteln. Bei fibronektin-positiven Frauen kam es später in 65% zu einer FG, wenn in der 24. SSW die Cervix ≤ 25 mm war bzw. in 25%, wenn die Cervix länger als 35 mm war. Für die fibronektin-negativen Frauen lag das Risiko bei 14 bzw. 7%. Sie halten die von ihnen erprobte Methode der Kombination von sonographischer Cervixlängenmessung und Bestimmung des fetalen Fibronectin für eine gute Möglichkeit, in der Gruppe von Frauen mit vorausgegangenen Frühgeburten die Wiederholung eines solchen Ereignisses zu vermeiden. Der Autor weist aber auch darauf hin, dass die meisten Schwangeren mit einer durch Frühgeburten belasteten Anamnese später termingerecht gebären (Iams et al. 1998).

Als Risikofaktor für eine intrauterine Mangelentwicklung gelten ebenfalls vorausge gangene Fehl-, Früh- und Totgeburten. Ein deutlich erhöhtes Wiederholungsrisiko fand sich nach einer vorausgegangenen Mangelgeburt. Dieses Risiko steigt weiter mit abnehmendem Sozialstatus (Basso 1997). Aber auch die Primigravidität scheint mit einer erhöhten Rate intrauteriner Wachstumsretardierung verbunden zu sein. In den verschiedensten untersuchten Spezies geht die Erstgeburt mit einem reduzierten Geburtsgewicht der Nachkommen einher. Diese Unterschiede wurden in Populationen mit guter und mit schlechter Ernährungssituation gefunden. Experimentelle und klinische Untersuchungen

↓20

verweisen auf die Rolle des HCG (Human Choriongonadotropin) in der Gefäßentwicklung am Beginn der Schwangerschaft. So fand sich in einer klinischen Studie eine positive Korrelation zwischen Serumkonzentrationen von VEGF (vascular endothelial growth factor und HCG in der Frühschwangerschaft (Evans et al. 1998). Bei assistierter Reproduktion bemerkte man nach HCG-Stimulation eine signifikante Zunahme des im Urin ausgeschiedenen VEGF (Robertson et al. 1995). Für das intrauterine Wachstum auch des menschlichen Embryos bzw. Feten scheint weiterhin das Insulin-like-growth-Faktor-System über eine Beeinflussung der Trophoblastinvasion in das mütterliche Gewebe bedeutungsvoll zu sein. Bei intrauteriner Wachstumsretardierung findet sich eine verminderte Sekretion von IGF-I und -II im 2 und 3 Trimenon der Schwangerschaft sowie eine verminderte Sekretion von Leptin während der letzten 8 Wochen der Schwangerschaft (Cance-Rouzaud et al. 1998, Cetin et al. 2000, Nieto-Diaz et al. 1996). Bei Frauen mit wiederholten Schwangerschaftsverlusten wurden in vielen klinischen Studien Antiphospholipid Antikörper nachgewiesen. Sie sind auch mit intrauteriner Wachstumsretardierung assoziiert (Gharavi et al. 2001). Tierexperimentelle Untersuchungen legen die Vermutung nahe, dass sowohl das Wachstum des Embryo wie auch die Länge der Schwangerschaft bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt der Gravidität determiniert werden. Robinson et al. formulieren dies so : „Early in pregnancy the mother sets the rate of growth of the fetus on a trajctory, which may be modified by events later in pregnancy“. Dabei kommt der Entwicklung des vaskulären Systems in der fetomaternalen Einheit entscheidende Bedeutung zu.

Zu Erkrankungen der werdenden Mutter, die eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft erforderlich machen oder eine Frühgeburt auslösen, sind Genitalfehlbildungen, Myome, Allgemeinerkrankungen wie Harnwegsentzündungen, Lebererkrankungen, Diabetes mellitus und Anämie zu rechnen. Viel häufigere maternale Ursachen sind aber geni tale Infektionen, die eine Frühgeburt direkt auslösen oder Schwangerschaftskomplikationen wie z.B. das HELLP-Syndrom, die eine Geburtseinleitung vor der 37. Schwangerschaftswoche notwendig machen (Künzel/ Hohmann 1997).

Etwa 25 bis 30% der fetalen Wachstumsretardierungen sind auf maternale Gefäß erkrankungen und die damit verbundene reduzierte uteroplazentare Perfusion zurückzuführen. Hier spielen chronische Hypertonie, Nierenerkrankungen, Herzfehler und Diabetes mellitus aber nach neuer Untersuchungen auch Koagulopathien oder Prothrombin-Genveränderungen (Kupferminc et al. 2000, Martinelli et al. 2001) eine Rolle. Betrof

↓21

fene Patientinnen haben kleine Plazenten mit einem histologischen Bild wie bei einer Plazentainsuffizienz (Arias 1994).

2.2.3 Psychosoziale Zusammenhänge

Prill (1983) beschreibt bei Frauen mit vorzeitiger Wehentätigkeit hinsichtlich von Per sönlichkeits- und Verhaltensmerkmalen Folgendes:

↓22

Auf der Basis einer Untersuchung von Schwangeren mit vorzeitiger Wehentätigkeit sieht Herms (1980)diese selbstbewusster, sozialkritischer und ehrgeiziger als Frauen mit normalem Schwangerschaftsverlauf. Nach seiner Ansicht verarbeiteten gesunde Schwangere Konflikte eher auf emotionaler Ebene und reagierten gefühlsbetonter, während Frauen mit vorzeitiger Wehentätigkeit Probleme mehr rational lösten. Dabei werde die affektive Beteiligung unterdrückt, was das Auftreten psychosomatischer Komplikationen begünstigt. Der Konflikt Schwangerer mit vorzeitiger Wehentätigkeit bestehe zwischen einem rationalen Unabhängigkeitsstreben mit beruflichem Ehrgeiz und der emotionalen Sorge für das heranwachsende Kind. Grundsätzlich hat das berufliche Engagement keinen negativen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf. Ebenso ist ein ausgeprägtes Selbstbewusstsein in Stresssituationen eher ein protektiver Faktor. Die von Herms gefundenen Zusammenhänge sind vielleicht eher Ausdruck von auf einer anderen Ebene liegenden Problemen. In einer eigenen qualitativen Studie (Weidner/ Rauchfuß 1998) fanden wir bei Frauen mit unkompliziertem Schwangerschaftsverlauf und solchen mit Zeichen vorzeitiger Wehentätigkeit oder schwangerschaftsinduzierter Hypertonie ein unterschiedliches Muster hinsichtlich Konfliktwahrnehmung und -bewältigung. Alle Schwangeren, auch die ohne Komplikationen, berichteten über eine Vielzahl von Konfliktsituationen. Die „Normalschwangeren“ waren aber in der Lage, mit Hilfe eigener Copingstrategien und sozialer Unterstützung die Probleme zu lösen. Frauen mit vorzeitiger Wehentätigkeit nahmen ebenfalls Konflikte wahr, sahen aber aktuell keine Lösungsmöglichkeiten, während Frauen mit schwangerschaftsinduzierter Hypertonie in den Interviews für die Zuhörerinnen z.T. höchst belastend erscheinende Lebensgeschichten und –situationen schilderten, ohne dass die betroffenen Schwangeren diese als solche wahrnahmen.

Bestimmte Emotionen werden im Zusammenhang mit vorzeitiger Wehentätigkeit diskutiert. In einigen Studien wird Angst als ein Faktor beschrieben, der mit vorzeitigen Wehen und Frühgeburt assoziiert sein kann (Omer et al. 1986 , McCool et al. 1994, Wadwha et al. 1993). Andere Autoren fanden keine solchen Zusammenhänge (BroOke et al. 1989, Levi et al. 1989, Perkin et al. 1993). Wichtig erscheint die Unterscheidung von Trait- und State-Angst, also zwischen Angst als Persönlichkeitseigenschaft und situationsbezogenen Ängsten. Bei den letzteren sind in der Gravidität besonders die auf Schwangerschafts- und Geburtsverlauf bezogenen bedeutsam und scheinen eher mit Schwangerschaftskomplikationen assoziiert zu sein (Bhagwanani et al. 1997). Soziale Unterstützung kann moderierend auf Ängste wirken. Norbeck und Anderson (1989) fanden hohe Stressbelastung und geringe Unterstützung durch den Partner mit der größten Ängstlichkeit assoziiert.

Die aktuelle Partnerbeziehung stellt auch nach Lukesch(1982) den wesentlichen Einflussfaktor auf das Schwangerschaftserleben einer Frau dar. Er meint, dass bei einer gestörten Partnerschaft die negativen Aspekte des Schwangerschaftserlebens überwiegen und es somit verstärkt zum Auftreten von physischen und psychischen Beschwerden kommen kann. Auch andere Autoren (Buddeberg 1987; Herms/Kubli 1976; Kloss/Wellnitz 1991; Wimmer-Puchinger 1992) vertreten die Ansicht, dass Wechselbeziehungen zwischen einer gestörten Partnerbeziehung und dem Auftreten von Schwangerschaftskomplikationen bestehen können.

↓23

Molinski (1988) unterstreicht immer wieder, dass die Frau für den guten Verlauf ihrer Schwangerschaft ein Gefühl der Sicherheit benötigt. Ein solches Gefühl der Sicherheit ist seiner Ansicht nach weitgehend gleichzusetzen mit der Freiheit von Angst. Er betrachtet Angst und Angstphysiologie im Rahmen des Abortgeschehens, seine diesbezüglichen Überlegungen sind aber auch auf die vorzeitige Wehentätigkeit zu übertragen. MELENDER und LAURI (2001) greifen den Gedanken der Sicherheit auf und führen aus, dass ein Gefühl der Sicherheit Ressourcen, Empfinden und Verhalten der Schwangeren beeinflusst.

Es ist allgemein bekannt und akzeptiert, dass soziale Beziehungen einen deutlichen Einfluss auf die Gesundheit haben. Soziale Unterstützung hat die Funktion, eine Person bei ihren Bewältigungsbemühungen in Hinblick auf ein belastendes Lebensereignis zu unterstützen. Suche nach Unterstützung scheint die häufigste Bewältigungsform in belastenden Lebenssituationen darzustellen. Dabei suchen Frauen, Personen jüngeren und mittleren Alters sowie solche mit niedrigerem Bildungsniveau häufiger Hilfe. Persönlichkeitsvari

able haben sich ebenfalls als Prädiktoren für die Suche nach sozialer Unterstützung erwiesen. So korrelieren die Höhe des Selbstwertgefühls (Nadler 1991) aber auch Schüchternheit und soziale Ängstlichkeit ebenso negativ mit der Suche nach Unterstützung wie eine hohe dispositionale Selbstaufmerksamkeit, die mit einer selbstkritischen Haltung verbunden sein soll (Filipp/Aymanns 1996).

↓24

Abbildung 1: Merkmale soziale Netzwerke (nach BERKMAN et al. 2000)

Soziale Unterstützung wird allgemein in Subtypen unterteilt, die instrumentelle und finanzielle, informatorische, entscheidungshelfende sowie emotionale Aspekte beinhalten. Die psychophysiologischen Wirkmechanismen der sozialen Unterstützung werden über psychologische Mechanismen (z.B. Selbstwirksamkeit, Selbstwert, Depressivität), physiologische Wege (z.B. HPA-Achse, Immunsystem, kardiovaskuläre Reaktivität) oder Gesundheitsverhalten (z.B. Rauchen, Ernährung, Compliance in der medizinischen Betreuung) beschrieben. Weitere Einzelheiten sind der Abbildung 1 zu entnehmen.

Neuere psychosomatische Konzepte beschäftigen sich mit der Bedeutung von Bindung und Bindungsverhalten für die Entstehung von Erkrankungen. Es gibt Hinweise für Zusammenhänge zwischen Bindungsunsicherheit und der Entstehung von Erkrankungen. Tierstudien und Untersuchungen am Menschen weisen darauf hin, dass Bindung bzw. Beziehung zu den individuellen Unterschieden in der physiologischen Reaktion auf Stressoren beiträgt. Die Bindungstheorien werden durch Studien unterstützt, die einen positiveren Effekt sozialer Unterstützung aus „Attachment-relationships“ denn aus „Nonattachment-relationships“ nachweisen konnten (Maunder/ HUNTER 2001).

↓25

Geschlechtsspezifische Zusammenhänge zwischen Paarbeziehung und Gesundheit referieren Kiecolt-Glaser/Newton (2001) nach einer Metaanalyse von insgesamt 64 in der letzten Dekade des 20 Jahrhunderts erschienenen Arbeiten. Negative Aspekte der Paarbeziehung haben danach indirekt über Depression und Gesundheitsverhalten Einfluss auf die Gesundheit. Direkte Wirkungsmechanismen werden über kardiovaskuläre, endokrine, immunologische neurosensorische und andere physiologische Mechanismen beschrieben. Persönlichkeitseigenschaften, wie z.B. Feindseligkeit, können den Einfluss der Partnerschaftsvariablen auf biologische Prozesse verstärken. Studien der letzten 10 Jahre fokussieren auf positive und negative Aspekte der partnerschaftlichen Interaktion, die Bedeutung von Verhaltensaspekten und geschlechtsspezifischen Unterschieden in den Wirkmechanismen von Beziehungsaspekten auf physiologische Prozesse. (sieh Abb. 2)

Am fundiertesten ließen sich bislang Zusammenhänge zwischen Beziehungsfunktion und gesundheitlichem Zustand bei Krankheiten mit immunologischen oder kardiovaskuläre Anteilen nachwiesen. So untersuchtenZautra et al. (1998) z.B. in einem prospektiven Design Patienten mit rheumatoider Arthritis. Frauen in besseren partnerschaftlichen Beziehungen hatten weniger und mildere Krankheitsschübe. In einer anderen Studie war die Erinnerung an partnerschaftliche Konflikte sogar in Abwesenheit des Partners bei Frauen mit niedriger Beziehungsqualität mit einem Anstieg des Blutdrucks verbunden (Carels et al. 1998). Bei Hypertoniekranken war mehr Kontakt mit dem Partner mit erhöhtem

abendlichen Blutdruck verbunden (Baker et al. 1999). Zusätzlich zu diesem direkten Weg war höhere partnerschaftliche Zufriedenheit mit einer besseren Compliance bei der Blutdruckmedikation verbunden (Trevino et al. 1990). Eine große epidemiologische Studie verweist auf den Zusammenhang zwischen Beziehungskonflikten und der Entwicklung von Magen-Darm-Ulcera (Levenstein et al. 1999).

↓26

Abbildung 2: Modell einer Interaktion zwischen Beziehungsfunktionen, biologischen Systemen und physischer Gesundheit (nach KIECOLT-GLASER et al. 2001)

In Hinblick auf die Schwangerschaft wurde in einer Reihe von Studien die Bedeutung der sozialen Unterstützung u.a. für den Verlauf und Ausgang der Schwangerschaft untersucht. Erhaltene und wahrgenommene soziale Unterstützung war ein signifikanter unabhängiger Prädiktor für gesundheitsrelevantes Verhalten (Alkohol-, Nikotin- und Coffeinabusus) (Aaronson 1989). Schwangere, die im 2. Trimester mit der sozialen Unterstützung unzufriedener waren, gebaren später häufiger Kinder mit einem niedrigen Geburtsgewicht (DaCosta 2000). Fehlende soziale Unterstützung ist mit einer ausgeprägteren Depressivität verbunden. Dieser Zusammenhang war bei Schwangeren mit einem niedrigen sozioökonomischen Status besonders deutlich (Seguin et al. 1995). Die wahrgenommene soziale Unterstützung war für unbelastete Schwangere sowie für deren Partner

und für die Partner von Risikoschwangeren ein Prädiktor für Ängstlichkeit, für die Risikoschwangeren waren dies negative Life events und Selbstwert (Mercer/ FERKETICH 1988).

↓27

Während es eine Vielzahl von Untersuchungen zum Einfluss formaler Partnerschaftsdaten wie z.B. Familienstand und gemeinsamer Haushalt auf den Schwangerschaftsverlauf und –ausgang gibt, sind solche zur Bedeutung der Qualität der Paarbeziehung rar. Aarts/ VINGREHOETS (1993) untersuchten das allgemeine soziale Netzwerk und die Qualität der Paarbeziehung und fanden keinen signifikanten Einfluss auf die intrauterine fetale Gewichtsentwicklung. In einer japanischen Studie an 1329 Schwangeren im ersten Trimester korrelierte verminderte vom Partner gegebene und empfangene Unterstützung mit einer Zunahme kognitiver Symptome gemessen mit der SDS- Depressionsselbstbeurteilungsskala. Der Partner fungiert in der Schwangerschaft als sehr wichtiges Element des unterstützenden Netzwerkes für die Gravide. Andererseits ist er selbst betroffenes Subjekt, da er ja der Vater des wachsenden Kindes ist. Die Belastung des prospektiven Vaters nimmt bei Schwangerschaftskomplikationen und bei Hospitalisation der Partnerin zu. Mercer/ FERKETICH (1988) untersuchte in diesem Kontext „high-risk“ und „low-risk“ Schwangere und ihre Partner in der 24. bis 34. SSW. Männer haben auch in der Schwangerschaft ein geringeres soziales Netzwerk und erhalten weniger soziale Unterstützung. Die wahrgenommene Unterstützung war ein Prädiktor für Ängstlichkeit bei „low-risk“-Frauen und -Männern und bei „high-risk“-Männern, während dies für die hospitalisierten „high-risk“-Frauen nicht zutraf. Für diese waren negative life-events und Selbstwertgefühl entscheidende Prädiktoren für die Ausprägung der Ängstlichkeit (Mercer/ FERKETICH 1988).

Paartherapeutische Interventionsstudien bei somatischen oder psychosomatischen Erkrankungen sind bisher sehr selten gemacht worden. In einer randomisierten kontrollierten Studie ließ sich der Erfolg einer ambulanten Rehabilitation von Patienten mit koronaren Herzkrankheiten entsprechend der WHO-Phase II durch eine kurze paartherapeutische Intervention verbessern (Priebe/ SINNING 2001). Untersuchungen zum Effekt paartherapeutischer Interventionen in der Schwangerschaft gibt es erstaunlicherweise nicht.

In einer Reihe von Studien wurde jedoch der Einfluss professioneller sozialer Unter stützung auf den Schwangerschaftsverlauf geprüft. Nur wenige Studien konnten einen positiven Effekt auf medizinische Parameter des Schwangerschaftsverlaufs und - ausgangs nachweisen (Mamelle et al. 1997, Oakley et al. 1990). Eine randomisierte Studie in 4 lateinamerikanischen Staaten, in der die Frauen der Interventionsgruppe ab der 15. - 22.

↓28

SSW mindestens 4 Besuche einer Sozialarbeiterin erhielten, erbrachte keine Unterschiede in der Untergewichtigenrate zwischen beiden Gruppen (Villar et al. 1992). Auch Hodnett (2002) kommt in einer Metanalyse von 14 Interventionsstudien zu dem Schluss, dass zusätzliche Unterstützung in der Schwangerschaft nicht zu einer Reduzierung von Frühgeburtlichkeit und Untergewichtigenrate führt. Die Autorin diskutiert als Hintergrund für diese wenig ermutigenden Erfahrungen einerseits die ausgeprägte soziale Benachteiligung der meisten in die Studien einbezogenen Frauen, die einen positiven Einfluss der Interventionen auf das Geburtsergebnis schon primär unwahrscheinlich machen. Andererseits betont sie, dass als Ausdruck des unzureichenden Wissens um die ätiopathogenetischen Hintergründe von Frühgeburtlichkeit und niedrigem Geburtsgewicht möglicherweise Frauen in die Studien eingeschlossen wurden, die gar nicht mit einem erhöhten Risiko behaftet waren (Hodnett 2002).

Wie epidemiologische Studien gezeigt haben, ist mütterlicher Stress mit einem erhöhten Frühgeburtenrisiko verbunden. Als Stressoren wurden u.a. die sozioökonomische Situation, starke berufliche Belastungen aber auch das subjektive Empfinden einer starken Stressbelastung benannt. Die Untersuchung von Hedegard et al. (1993, 1996) war prospektiv angelegt und schloss eine große Population ein. Die Autoren fanden unterschiedliche Beziehungen zwischen Stressor und Schwangerschaftsverlauf, je nach dem wann die Belastung erhoben wurde. Eine in der 30. SSW erhobene Belastung war mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko verbunden, während der gleiche Faktor, wenn er in der 16. SSW ermittelt wurde, keine Bedeutung hatte. Während in dieser Studie kein Hinweis auf die protektive Wirkung sozialer Unterstützung gefunden wurde, beschreiben andere Autoren einen diesbezüglich positiven Effekt (Pagel et al. 1990, Hagoel et al. 1995). Bei psychosozialen Einflüssen ist eher die Qualität als die Quantität der Variablen von Bedeutung für den Schwangerschaftsverlauf. Es scheint außerdem nicht nur wichtig zu sein, welche Stresssituationbesteht, sondern bedeutungsvoll ist besonders, wie die Schwangere die belastende Situation erlebt und ob sich die Erregung ins Körperliche umsetzt. McLean et al. (1993) sahen bei schwarzen Frauen eine Beziehung zwischen Life-Stressoren und Frühgeburt. Moderierende Faktoren waren die individuelle Disposition, der psychische Zustand und das soziale Netzwerk.

Neue therapeutische Konzepte zur Prävention von Frühgeburt und intrauteriner fetaler Retardierung sollten, um effizienter zu wirken, einen kausaleren Ansatz haben (Dudley 1999). Zur Entwicklung solcher Konzepte liefern aktuelle neuroimmunologische und endokrinologische Studien wichtige Beiträge. Tierversuche haben in jüngster Zeit erste Er

↓29

gebnisse zur Erklärung psychophysiologischer Wirkweisen von Stress in der Schwangerschaft erbracht. Takahashi et al. (1998) konnten demonstrieren, dass wiederholter unkontrollierbarer Stress bei schwangeren Ratten zu einer Erhöhung der Plasmaglukokortikoidkonzentration führt und beim Feten eine gleichgerichtete Reaktion zu beobachten ist. Bereits 1988 wiesen Herrera et al. (1988) nach, dass bei einer höheren Stressbelastung das relative Risiko für Schwangerschaftskomplikationen auf 5,1 steigt. War bei erhöhtem Stressniveau gleichzeitig die soziale Unterstützung inadäquat, betrug das Risiko sogar 10,2. 72,7% der Schwangeren mit hohem Stressniveau und ungenügender sozialer Unterstützung zeigten eine Depression der Lymphozytenaktivität. Die folgende Abbildung beschreibt psychophysiologische Wirkwege, auf denen ein niedriger sozioökonomischer Status zu einer Frühgeburt führen kann.

Abbildung 3: Mögliche kausale Wirkwege zwischen psychosozialem Stress und Frühgeburt (nach KRAMER et al. 2001)

Das Syndrom der drohenden Frühgeburt kann auf verschiedenen pathophysiologischen Wegen z.B. über eine intrauterine Infektion, eine uterine Ischaemie oder hormonelle Stö

↓30

rungen induziert werden. Der entzündlichen Genese wird z.Z. besondere Aufmerksamkeit gewidmet. (siehe Abb. 3)

Abbildung 4: Mögliche bio-psycho-soziale Wirkwege in der Genese der Frühgeburt (nach HOLZMAN et al. 2001)

Im Entzündungsprozess spielen Zytokine eine entscheidende Rolle. Erhöhte Konzentrationen verschiedener Zytokine im Fruchtwasser konnten von einigen Autoren bei mit einer Infektion einhergehenden vorzeitigen Wehen nachgewiesen werden (Arntzen et al. 1998, Dudley et al. 1996, 1996b, Romero et al. 1991).

↓31

Die Hypothalamus – Hypophysen – Nebennieren – Achse ist ein Schlüsselsystem der Immunregulation. Sternberg et al. (1992) entwickelten die Hypothese, dass eine Störung der individuellen Stressreaktion zum Auftreten entzündlicher Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes und eventuell sogar zu einer klinisch manifesten Depression führen kann. In diesem Kontext wird Stress als Zustand von Disharmonie oder bedrohter Homöostase angesehen. Chronische Aktivierung der Hypothalamus –Hypophysen – Nebennieren – Achse über das normale Maß hinaus kann zu einer Erschöpfung der individuellen Reaktionsmöglichkeiten auf infektiöse Stimuli führen und die normalen homöostatischen Schutzmechanismen unterbrechen (Dudley 1999). Verschiedene tierexperimentelle Studien lassen vermuten, dass die chronische Hypersekretion von CRH einen entscheidenden Faktor in der Genese von stressassoziierten Störungen darstellt (Linthorst et al. 1997). Aktuelle Studien an schwangeren Frauen verweisen ebenfalls auf die Bedeutung von CRH in der Genese der Frühgeburtlichkeit(Wadhwa et al. 2001,Lockwood/KUCZYNSKI 2001). Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt sind assoziiert mit mütterlichem Stress (Copper et al. 1996) und mit erhöhten Serumkonzentrationen von CRH (Kurki et al. 1991). Ghidini et al. (1997)fanden erhöhte Fruchtwasserspiegel von Interleucin-6 sowohl bei entzündlichen wie auch bei ischämischen Störungen der Plazenta. Erhöhte Zytokinfruchtwasserspiegel im 2. Trimenon waren mit einem erhöhten Risiko für eine Frühgeburt vor der 34. SSW verbunden. Die Ergebnisse der zitierten Studien sind im Zusammenhang mit der Tatsache, dass Frühgeburtlichkeit mit exzessivem mütterlichem Stress assoziiert ist, besonders interessant. (siehe Abb. 4)

Grush et al. (1998) betonen die Bedeutung mütterlicher Depression als Risikofaktor für Schwangerschafts- und Geburtsverlauf. Bei einer Lebensprävalenz von 10-24% sind Frauen im gebärfähigen Alter häufig betroffen. Schwangerschaft stellt keinen Schutzfaktor für das Auftreten oder Wiederauftreten einer major depression dar. O`Connor et al. (1998) fanden in einer großen englischen Population (13.088) schwangerer Frauen eine erhöhte Rate von Depression in der Schwangerschaft bei Frauen, die in einer Ein-Elternfamilie oder Stiefelternfamilie aufgewachsen waren. Dieser Zusammenhang wurde teil

weise modifiziert durch aktuelle soziale Unterstützung, stressreiche Lebensereignisse und Überlastung.

↓32

Trotz der vorhandenen Möglichkeiten, eine Schwangerschaft sicher verhüten zu können, ist auch in den westlichen Industrienationen die Rate ungeplanter Graviditäten hoch. So sollen in Japan nur 36%, in den USA 43% und in Frankreich 66% aller Schwangerschaften geplant eintreten. Ungeplante Schwangerschaft sind, wenn sie nicht zum Schwangerschaftsabbruch führen, mit einem erhöhten Risiko für inadaequates Gesundheitsverhalten aber auch Depression in der Schwangerschaft und postpartal sowie ein niedrigeres Geburtsgewicht und erhöhte perinatale Mortalität verbunden (GOTO et al. 2002). ORR et al. (2000) beschreiben nach Kontrolle für potentielle Confounder für ungeplante Schwangerschaft ein doppelt so hohes Frühgeburtenrisiko wie für geplante. Nicht jede ungeplante Schwangerschaft ist oder bleibt im weiteren Verlauf unerwünscht. Die Mehrheit der in einer dänischen Studie untersuchten ungeplanten Schwangerschaften wurde ausgetragen. Die geringe Verwendung von Kontrazeptiva in der Gruppe der Frauen mit ungeplanten Schwangerschaften kann als Ausdruck von Ambivalenz angesehen und vermutet werden, dass diese Frauen sich unbewusst ein Kind wünschen, es aber nicht bewusst planen (RASCH et al. 2001). Die Erwünschtheit der Gravidität scheint wesentlich von sozialer Unterstützung und hier insbesondere von der durch den Kindesvater beeinflusst zu werden. Frauen, die unter Kontrazeption schwanger geworden waren (OR 3,26), schwarze Frauen (OR 1,94), Frauen, deren Partner negative Gefühle der Schwangerschaft gegenüber hatte (OR 2,00), und die instrumentelle Hilfe durch ihre Mutter erhielten (OR 1,21), hatten signifikant häufiger eine unerwünschte Schwangerschaft während dies bei Frauen, die soziale Unterstützung vom Partner erfuhren, signifikant seltener der Fall war (OR 0,85) (KROELINGER/ OTHS 2000). Welchen Einfluss eine besonders hohe Erwünschtheit auf den Verlauf einer Schwangerschaft hat bzw., ob sich auch dahinter eine Ambivalenz verbergen könnte, wurde bisher nicht untersucht.

2.2.4 Gesundheitsverhalten

Nahezu die Hälfte aller Frühgeburten treten bei Frauen ohne sogenannte Risikofaktoren wie belastete geburtshilfliche Anamnese, präexistente mütterliche Erkrankungen, Mehrlingsschwangerschaft oder Anomalien des Kindes auf. Die primäre Prävention richtet sich daher zunächst an alle Schwangeren. Im Rahmen der Vorsorge aber auch durch Medien- und Öffentlichkeitsarbeit können Schwangere Aufklärung und Information zum psychophysiologischen Verlauf der Gravidität erhalten. Der Mangel an Wissen über die Abläufe der normalen Schwangerschaft sowie über wesentliche Symptome und Folgen einer Früh

geburt ist beachtlich (Fredaet al. 1991). Papiernik (1984, 1993) konnte durch ein Programm, bei dem die Wissensvermittlung ein wesentlicher Bestandteil war, die Frühgeburtenrate in Frankreich deutlich senken. In einer kanadischen Studie musste konstatiert werden, dass nur ein Drittel der Ärzte routinemäßig vor der 20. Schwangerschaftswoche mit den von ihnen betreuten Frauen über die Symptome einer drohenden Frühgeburt spricht. Die Autoren fordern multidisziplinäre Leitfäden zum Timing und der Art und Weise der diesbezüglichen Informationsvermittlung für Frauen (Davies et al. 1998). So bedeutsam das Erkennen von Belastungen und Risiken auch ist, so darf es doch nicht zu einer Verunsicherung der Schwangeren führen. Vielmehr sollte die Prävention ressourcenorientiert sein. Ist eine Frau gut informiert über ihre Schwangerschaft, fühlt sie sich kompetent dafür, so ist dies ein wichtiger salutogenetischer Faktor.

↓33

Präventionsprogramme in den verschiedensten Bereichen, die auf eine Veränderung von gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen zielen, haben aber nur begrenzte Resonanz gefunden. Wirksam waren solche Ansätze vor allem bei höheren sozialen Schichten (Lemke-Goliasch et al. 1991).Ähnliche Erfahrungen werden auch bei Schwangeren- und Geburtsvorbereitungskursen gemacht. Gruppen und Schichten von Frauen, bei denen in stärkerem Maße mit Schwangerschaftskomplikationen zu rechnen ist und deren Gesundheitswissen und –verhalten auch außerhalb der Schwangerschaft unzureichend ist, sind in diesen Kursen deutlich unterrepräsentiert. Fiscellakommt 1995 in einer Metaanalyse von Studien (1966 bis Oktober 1994) zur Effizienz von Schwangerenvorsorge aus Lateinamerika, Australien, Großbritannien und den USA zu dem Schluss, dass keine der randomisierten Studien einen positiven Effekt der Betreuung auf die Frühgeburtlichkeit nachweisen konnte. Die Beziehung zwischen Schwangerenvorsorge und perinatal outcome ist seiner Ansicht nach hochsensibel für die verschiedensten Confounder.

Rauchen ist einer der wichtigsten Risikofaktoren während der Schwangerschaft. Schon seit vielen Jahren ist bekannt, dass Nikotinkonsum in der Gravidität mit einem erniedrigten Geburtsgewicht und fetaler Wachstumsrestriktion assoziiert ist (Brooke et al. 1989, Nordentoft et al. 1996, WEN et al. 1990a). Auch andere Risiken wie eine erhöhte Inzidenz ektoper Schwangerschaften (COSTE et al. 1991), erhöhte perinatale Morbidität (Ahlstenet al. 1993) und eine erhöhte Rate später fetaler und früher neonataler Todesfälle wie auch der plötzliche Kindstod (Cnattingius et al. 1998, Haglund/ Cnattingus 1990) sind mit mütterlichem Nikotinkonsum assoziiert. Neue Studien beschreiben sogar den Nachweis tabakspezifischer Karzinogene im Urin von Neugeborenen rauchender Mütter (Lackmann et al. 1999). Als weithin bekannte Risikofaktoren für

Nikotinabusus in der Schwangerschaft gelten ein niedriger sozialer Status sowie der Familienstand der Schwangeren. Frauen, die während ihrer Schwangerschaft weiter rauchen, sind Studien zufolge jünger, seltener verheiratet und haben ein niedrigeres Ausbildungsniveau (Dejin-Karlsson et al. 1996). Eine niedrige soziale Unterstützung, ungeplante Schwangerschaften, höhere Parität sowie ein Partner, der raucht, waren ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für Rauchen in der Schwangerschaft assoziiert (DEjin-Karlsson et al. 1996, Cnattingius et al. 1992). Über den Einfluss subjektiver und biographischer Faktoren sowie der individuellen Lebenssituation der Schwangeren auf das Rauchverhalten ist bisher wenig bekannt. Obgleich Rauchen während der Schwangerschaft als einer der am einfachsten zu vermeidenden Risikofaktoren erscheint, rauchen zahlreiche Frauen während ihrer Schwangerschaft. Nach Daten der Süddeutschen Perinatalerhebungen rauchen in Deutschland während der Schwangerschaft etwa 16% aller Schwangeren. Diese Zahl liegt im Vergleich deutlich unter Angaben aus Norwegen, Schweden und Großbritannien, wo der Anteil der Raucherinnen in der Schwangerschaft bei 25-30% liegt (Cnattingius et al.1998, THUE et al. 1995). Als eine mögliche Erklärung dieser Diskrepanz sehen JAHN und BERLE (1996) eine unzureichende Dokumentation der Angaben zum Rauchverhalten in den Schwangerschafts- und Geburtsunterlagen an.

↓34

Wenn Frauen das Rauchen im Lauf der Schwangerschaft aufgeben, reduziert sich das Risiko für das ungeborene Kind erheblich. In einer Metaanalyse von 34 Studien zur Raucherentwöhnung mit mehr als 9000 einbezogenen Frauen konnte eine signifikante Abnahme des Rauchens (OR 0,53; 95% CI 0,47-0,60), eine signifikante Abnahme der Rate von Kinder mit einem Geburtsgewicht < 2500g (OR 0,80; 95% CI 0,67-0,95) und von Frühgeburten <37. SSW (OR 0,83; 95% CI 0,69-0,99) in den Interventionsgruppen erreicht werden. Dieses Programm hatte keinen Einfluss auf die perinatale Mortalität und die Rate von sehr untergewichtigen Kindern (<1500g) (Lumley 1997).

Um eine effektive Prävention zu ermöglichen, müssen daher diejenigen Schwangeren, die einem erhöhten Risiko für die Fortsetzung des Rauchens während der Schwangerschaft unterliegen, frühzeitig identifiziert werden, um sie dann für ein ganzheitliches Gesundheitsförderungsprogramm zu motivieren.

Mütterliches Untergewicht und fehlende Gewichtszunahme in der Schwangerschaft stellen in Entwicklungsländern die häufigste Ursache für Frühgeburtlichkeit und intrauterine fetale Mangelentwicklung dar. Doch auch in den industrialisierten Ländern können ein niedriges prägravides mütterliches Gewicht und/oder eine geringe Gewichtszunahme

↓35

auftreten. Meist wird als Maß zur Beurteilung der Gewichtssituation der BMI (BMI= Körpergewicht: Körpergröße in m2) verwendet. Ein niedriger prägravider BMI ist sowohl bei Erst- wie auch bei Mehrgebärenden assoziiert mit einer erhöhten Frühgeburtenrate (Kramer et al. 1995, Mercer et al. 1996, Spinillo et al. 1998). In verschiedenen ethnischen Gruppen scheint sich ein niedriger BMI unterschiedlich auf Schwangerschaftsverlauf und –ausgang auszuwirken. So war in einer US-amerikanischen Studie ein niedriger prägravider BMI bei schwarzen und weißen Frauen, nicht jedoch bei solchen, „hispanischer“ Abstammung ein Prädiktor für vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt (Hickey et al. 1997). Ein hoher BMI vor der Schwangerschaft erhöht das Risiko für einen späten intrauterinen Fruchttod, obwohl es andererseits vor der Geburt eines SGA-Babies schützt (CnattiNgius et al. 1998). Fasten über mehr als 13 Stunden ist mit erhöhten mütterlichen Corticotropin-Releasing-Hormon-Spiegeln und mit einer erhöhten Frühgeburtenrate assoziiert (HERRMANN et al. 2001). Ein weiteres Hormon, das im Zusammenhang mit mütterlichem Gewicht und fetaler Entwicklung von Bedeutung ist, ist das Leptin. Mütterliche Serum-Leptin-Spiegel sind positiv mit dem BMI und dem Plazentagewicht korreliert. Multiparae haben höhere Leptin-Spiegel als Primiparae (LAKHO et al. 2001).

2.2.5 Berufliche Situation

Die Berufstätigkeit der Schwangeren ist in ihrem Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf als ein komplexer Faktor zu verstehen, bei dem neben der reinen beruflichen Tätigkeit eine Vielzahl anderer Aspekte von Bedeutung sind.

In älteren Studien wurde Berufstätigkeit als ein klarer Risikofaktor für Frühgeburtlichkeit benannt. Aber bereits ab den 60er Jahren konnte dann kein generell negativer Einfluss der Berufstätigkeit der Schwangeren auf die Tragzeit mehr beobachtet werden. In der Bayrischen Perinatalerhebung 1987 –1989 findet sich in der Gruppe der berufstätigen Frauen sogar eine geringere Frühgeburtenfrequenz (BRUSIS 1996). Mit dem Status ”erwerbstätig” bzw. ”nicht erwerbstätig” interagieren eine Vielzahl anderer sozioökonomischer, aber auch psychosozialer Variablen. SAVITZ et al. (1990) wiesen in einer epidemiologischen Studie für North-Carolina nach, dass berufstätige verheiratete schwangere Frauen gegenüber nicht berufstätigen ein optimaleres reproduktives Alter, eine höhere Bildung und ein höheres Einkommen hatten, Schwangerenvorsorge früher in Anspruch nahmen, während der Schwangerschaft eine stärkere Gewichtszunahme zeigten und weniger stark rauchten. Sie hatten darüber hinaus weniger Geburten in ihrer Vorgeschichte aber eine stärkere geburtshilfliche Belastung durch vorausgegangene Fehl- und Totgeburten und Schwangerschafts

↓36

abbrüche. Die Verhältnisse waren bei Voll- und Teilzeitbeschäftigten ähnlich. Gabbe/Turner (1997) fanden eine erhöhte Frequenz von Frühgeburten und untergewichtigen Kinder bei Frauen deren Arbeit mit langem Stehen verbunden war oder die lange Arbeitszeiten hatten. In ähnlicher Weise beschreiben LUKE et al. (1995) bei Krankenschwestern eine Beziehung zwischen Frühgeburtlichkeit und Arbeitszeit pro Woche und Schicht. Frauen in stark stressbelasteten Berufen hatten eine erhöhte Frühgeburtenfrequenz, insbesondere dann, wenn sie nicht an einer Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit interessiert waren (HOMER et al. 1990). In einer großen Sekundärdatenanalyse (214.108 berufstätige Frauen, darunter 24.362 Schwangerschaften, darunter 593 Frühgeburten) konnten Brandt und Nielsen (1992) nachweisen, dass psychosoziale Belastungen, definiert als Interaktion zwischen beruflicher Kontrollmöglichkeit und beruflicher Belastung, den Schwangerschaftsausgang auch hinsichtlich der Tragzeit beeinflussen. Das Risiko für Schwangerschaftskomplikationen war nach Ausschluss von Confoundern auch in einer anderen Studie durchgängig für Frauen mit geringer beruflicher Kontrollmöglichkeit erhöht (Henriksen et al. 1994).

Während in einer thailändischen Studie ein Zusammenhang zwischen langen Arbeitszeiten und belastenden Arbeitsbedingungen einerseits und einem erhöhten Risiko für die Geburt eines SGA-Babys nicht jedoch einer Frühgeburt nachweisbar war (Tuntiseranee 1998), scheinen die Arbeitsbedingungen in Staaten mit einem entwickelten Sozialsystem selten ein Risiko für die Geburt eines intrauterin retardierten Kindes zu sein (Henriksen et al. 1994). Spinillo et al. (1996) fand bei der Untersuchung verschiedener Arbeitsbelastungen nur für moderate bis starke körperliche Belastung ein erhöhtes Risiko für einen sonographisch bestätigten Verdacht auf intrauterine fetale Retardierung. Der Arbeitsplatz kann auch mit dem Risiko des Passivrauchens verbunden sein. Misra/ NGUYEN (1999) berichtet in einer Metaanalyse zum Einfluss des Passivrauchens auf die intrauterine fetale Retardierung über die Bedeutung des Arbeitsplatzes als Expositionsort für Passivrauchen. Diese geht mit einem 1,4 bis 4fach erhöhten Risiko für die Geburt eines SGA-Babys einher.

2.2.6 Verlauf der aktuellen Schwangerschaft

2.2.6.1  Kindliche Risikofaktoren

Kindliche Fehlbildungen, Chromosomenanomalien und Erkrankungen (z.B. fetale Hämolyse) machen etwa 6-10% aller Frühgeburtsursachen aus (Schneideret al. 1994,Lettieriet al. 1993). Eine vorzeitige Entbindung ist dann notwendig, wenn das Leben

↓37

des Kindes gefährdet ist bzw. eine Fortsetzung der Schwangerschaft keine weiteren Vorteile für das ungeborene Kind bringt. Diese Entscheidung muss in enger Absprache mit Kinderärzten und ggf. Kinderchirurgen erfolgen. Eine intrauterine Wachstumsrestriktion des Feten kann ebenfalls Anlass für eine vorzeitige Schwangerschaftsbeendigung sein. Fetale Faktoren, mütterliche Erkrankungen und exogene Einflussfaktoren können über eine Schädigung der Plazenta zu Störungen des Stoffaustausches zwischen Mutter und Kind (Plazentainsuffizienz) führen.

Mehrlingsschwangerschaften sind nach wie vor ein häufiger Grund für Frühgeburtlichkeit, insbesondere bei höhergradigen Mehrlingen. Etwa 14% aller Frühgeburten werden durch Mehrlingsschwangerschaften bedingt (Schneider et al. 1994).

2.2.6.2 Mütterliche Erkrankungen

Auch heute noch stehen hypertensive Schwangerschaftskomplikationen mit einem Anteil von 12-22% an erster bis zweiter Stelle der Häufigkeit mütterlicher Todesursachen und sind mit 20-25% zudem eine der häufigsten Ursachen der Frühgeburtlichkeit und perinatalen Mortalität (CASPER et al. 2002). Die ca. 60 Synonyme (z.B. Schwangerschaftstoxikose EPH-Gestose, Präeklampsie, Schwangerschaftshochdruck usw.), die im klinischen Alltag und in der internationalen Literatur für eine hypertensive Erkrankung in der Schwangerschaft benutzt werden, sind Ausdruck der weitgehend ungeklärten Ätiologie (FREY 1997). In der wissenschaftlichen Literatur wird von einem multifaktoriellen Geschehen gesprochen, bei dem disponierende Faktoren und verschiedene auslösende Ursachen zusammenwirken. Während die klinischen Zeichen und Symptome der Störung erst in der zweiten Schwangerschaftshälfte auftreten, spielen sich die zugrundeliegenden pathophysiologischen Veränderungen sehr viel früher ab und der Trophoblast ist der Ausgangspunkt. Eine Behandlung nach dem Auftreten der Symptome wird also nur eine Reduzierung der negativen Effekte der abgelaufenen Prozesse erreichen können. Aktuelle Forschungsergebnisse verweisen bei der Entstehung hypertensiver Störungen in der Schwangerschaft einerseits auf immunologische Zusammenhänge (DIETL 2000, NORWITZ/ REPKE 2000) und andererseits auf die Rolle des Leptins (Anim-Nyame et al. 2000, Williams et al. 1999). Allerdings bleiben die Ergebnisse widersprüchlich, weil möglicherweise in den verschiedenen Untersuchungskollektiven sehr verschiedene Schwangere mit sehr verschiedenen Formen einer hypertensiven Störung untersucht wurden (ROBERTS/COOPER 2001).

↓38

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen werden eingeteilt in Gestationshypertonie, Präeklampsie, chronische Hypertonie, Pfropfgestose sowie sonstige hypertensive

Komplikationen (Kaulhausen/ FARIDI 1993, Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Schwangerschaftshochdruck/Gestose der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe AWMF-Leitlinien-Register Nr. 015/018). Alle Formen sind vor allem in weiter fortgeschrittener Schwangerschaft mit einem Risiko für die werdende Mutter und ihr ungeborenes Kind assoziiert, weshalb sehr oft die Indikation zur vorzeitigen Beendigung der Schwangerschaft gestellt wird. In einer retrospektiven Studie von Schneider et al. (1994) war bei 15,6% der Frühgeburten vor der 37. SSW eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung der Mutter die Hauptursache der Frühgeburt. Die schwangerschaftsinduzierte Hypertonie ist auch mit signifikant höherem Vorkommen von intrauteriner Wachstumsretardierung und perinataler Mortalität verbunden (OMU et al. 1996). Bei der Untersuchung des Effektes verschiedener hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen fand sich bei schwerer Präeklampsie ein erhöhtes Risiko für intrauterine Wachstumsretardierung und niedriges Geburtsgewicht (XIONG 1999).

Unter den mütterlichen Erkrankungen werden weiterhin insbesondere Infektionen des unte ren und oberen Genitaltraktes mit den verschiedensten Erregern mit vorzeitiger Wehentätigkeit, vorzeitigem Blasensprung und Frühgeburtlichkeit in Verbindung gebracht. Als häufigste Erreger bei Schwangeren mit vorzeitigen Wehen und stehender Fruchtblase wurden Ureaplasma urealyticum, Fuscobacterium und Mycoplasma hominis nachgewiesen (DUDLEY 1997, ROMERO/ MAZOR 1988). Aber auch B-Streptokokken, E. coli, Chlamydien, u.a. Erreger werden ätiologisch angeschuldigt (DONDERS et al. 2002, GENCAY et al. 2001). Es wurden daher eine Vielzahl von Interventionsstudien mit gegen die entsprechenden Mikroorganismen wirksamen Antibiotika durchgeführt. Die Ergebnisse sind bisher widersprüchlich und wenig ermutigend. Dies unterstreicht Brocklehurst (1999) mit dem Titel seines Artikels im British Medical Journal ”Infection and preterm delivery: There is not yet enough evidence that anitibiotic help”.

↓39

Eine Vielzahl von Studien hat einen Zusammenhang von bakterieller Vaginose und Frühgeburtlichkeit nachgewiesen (GRAVETT et al. 1986, FISCHBACH et al. 1988). Eine bakterielle Vaginose ist häufig asymptomatisch und findet sich bei rund 20% aller Schwangeren. Sie ist gekennzeichnet durch Überwiegen meist anareober Mikroorganismen (Bacteroides spp., Mobiluncus spp.) und Gardnerella vaginalis über die physiologische Vaginalflora (Lactobacillen). Ein charakteristisches Symptom der bakteriellen Vaginose ist der Anstieg des vaginalen ph-Wertes >5,0. Die Wege, über die eine Vaginose einen negativen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf nimmt, sind bisher noch unvollständig verstanden. Es ist daher nicht verwunderlich, dass Interventionsstudien sowohl für Niedrig-

wie auch Hochrisikogruppen bislang widersprüchliche Ergebnisse gebracht haben (Ugwumadu 2002). HOYME et al. (1998) berichtet über eine deutliche Senkung der Frühgeburtenrate mit dem Salingschen Frühgeburtenvermeidungsprogramm, in dem als zentrales Element die Messung des Scheiden-ph-Wertes durch die Schwangere selbst verankert ist. Die Frühgeburtenrate betrug 8,1% unter ph-Selbstmessung bzw. Intervention und 12,3% in der Kontrollgruppe.

Nicht zuletzt als Folge der Publizität um die Entschlüsselung des menschlichen Genoms wird dem Faktor Genetikim Vergleich zur Umwelt zunehmend größere Bedeutung bei der Entstehung von Krankheiten beigemessen. So wird denn auch in Hinblick auf die Frühgeburt die Frage einer genetischen Prädisposition diskutiert und untersucht. Als Argumente für die Suche nach einer genetischen Ursache für Frühgeburten wird das Wiederholungsrisiko von 15-80% für Frauen, die in einer vorhergehenden Schwangerschaft bereits ein Kind zu früh geboren haben, angesehen (Dizon-Townson 2001). Die Tendenz, dass sich eine Frühgeburt in einer folgenden Schwangerschaft zum gleichen Zeitpunkt wie in vorausgegangenen Schwangerschaften ereignet (Kliegman et al. 1990), kann aber nicht nur eine genetische Ursache haben (Dizon-Townson 2001),sondern auch Ausdruck von Angst und deren physiologischen Auswirkungen sein. PRILL (1983) und TUPPER und WEIL (1962) beschrieben entsprechende Reaktionen bei Frauen mit wiederholten Aborten als „negativen Induktionskreis“. Die anamnestisch belasteten Schwangeren würden das Ereignis Fehl- (bzw. Früh)geburt „erwarten“ obwohl sie gleichzeitig die größte Angst davor haben. Klinische Erfahrungen bei der Betreuung von Frauen mit vorausgegangener Frühgeburt untermauern eine solche Annahme. PORTER et al. (1997) fanden bei Müttern, die selbst als Frühgeburten zur Welt kamen, signifikant häufiger Schwangerschaften, die auch als Frühgeburt endeten. Psychosomatische Zusammenhänge sind auch für ein solches transgenerationales Auftreten von Frühgeburten sowie bei einer Häufung von Frühgeburten bei Geschwistern denkbar. Dizon-Townson (2001) vermutet, dass eine genetische Prädisposition für immunologische Überreaktionen im Rahmen einer Infektion für das Auftreten von Frühgeburten bedeutsam sein könnte. SCHNEIDER sieht für das Krankheitsrisiko eines Individuums Umwelt- und Verhaltenfaktoren als viel bedeutungsvoller an. Dennoch könnte seiner Meinung nach die Identifizierung verschiedener genotypischer Konstellationen für die Schwangerenvorsorge vor allem durch die Beeinflussung von Umgebung und Lebensweise als präventive Maßnahmen von erheblicher Bedeutung sein (SCHNEIDER 2000).

2.3  Symptomatologie der drohenden Frühgeburt

↓40

Eine optimale Behandlung der drohenden Frühgeburt setzt eine möglichst frühzeitige Diagnose voraus. Die bekannten Symptome vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung, isthmocervicale Insuffizienz und vaginale Blutung sind als Spätzeichen in einem viel früher beginnenden pathophysiologischen Prozess zu betrachten. Da diese 4 Symptome aber meist, die sowohl von der Schwangeren wie auch von der betreuenden Hebamme oder der Frauenärztin, dem Frauenarzt registrierten ersten Hinweise auf eine drohende Frühgeburt sind, sollen sie genauer definiert und beschrieben werden.

Schon die Definition vorzeitiger Wehentätigkeit ist schwierig. KAINER(1994) beschreibt sie als regelmäßige schmerzhafte Kontraktionen von mindestens 30 sec. Mit einer Häufigkeit von 2 Wehen pro 10 Minuten für mindestens eine halbe Stunde. Spätling und Schneider(1997) machen für pathologische vorzeitige Wehentätigkeit für verschiedene Schwangerschaftswochen unterschiedliche Angaben: Frequenz 2 (25 +0 SSW) bis 5mal (37+0SSW). Auch sie fügen die Attribute regelmäßig und schmerzhaft und/oder cervixwirksam hinzu. ARIAS (1994) definiert eine vorzeitige Wehentätigkeit als normale, schmerzhafte und regelmäßige Kontraktionen des Uterus, die zu einer zunehmenden Verkürzung und Dilatation der Cervix führen. Aus dem klinischen Alltag wissen wir allerdings, dass es tokographisch nachweisbare, cervixwirksame Kontraktionen geben kann, die von der Schwangeren subjektiv nicht wahrgenommen werden. Andererseits reagieren manche Frauen überempfindlich und stark ängstlich auf eine geringfügig erhöhte Kontraktilität des Uterus. Auch hierzu lehrt die Erfahrung aus dem klinischen Alltag, dass gerade diese Ängstlichkeit eine eventuell vorhanden Kontraktionsbereitschaft des Myometrium steigern und so das CTG selbst zum ”Wehenauslöser” werden kann.

Es scheint also wichtig, dass die Schwangere einerseits sensibel auf die Signale ihres Körpers reagiert und Kontraktionen als Hinweis ansieht, sich vor bestimmten Überlastungen zu schützen, dass sie aber andererseits nicht überängstlich reagiert oder gar das Totogramm als entscheidendes Maß für ihren guten oder unguten Schwangerschaftsverlauf und ihre Kompetenz als werdende Mutter betrachtet.

↓41

Auch die Definition der isthmocervicalen Insuffizienz ist schwierig. Ihre Bedeutung für die Entstehung der Frühgeburt wurde bis vor einigen Jahren stark überschätzt. Bei einer Eröffnung der Cervix ohne merkbare Wehentätigkeit spricht man von einer Cervixinsuffizienz. Sie kann als Folge einer Bindegewebsschwäche oder posttraumatisch nach Entbindungen oder Abrasiones auftreten. Bei vaginaler Untersuchung werden Länge und Konsistenz der Cervix sowie die Eröffnung des Muttermundes beurteilt. In der klinischen Pra

xis kommt häufig der Bishop-Score zur Beurteilung der Cervix zur Anwendung (je 2 oder 3 Punkte für Muttermundsweite, Länge der Cervix, Lokalisation des vorangehenden Teiles, Konsistenz der Cervix und Ausrichtung der Cervix) (BISHOP 1964). Für die Schwangere kann die im Schwangerenausweis vermerkte Punktzahl, insbesondere wenn ihr die Zusammenhänge nicht erklärt wurden, ängstigend wirken. Hier gilt Ähnliches wie bei der vorzeitigen Wehentätigkeit angeführt. Eine einzelne Untersuchung ist darüber hinaus wenig aussagekräftig, entscheidend sind Verlaufskontrollen. Auch ist die Einschätzung dem subjektiven Urteil der jeweiligen Untersucherin, des Untersuchers unterworfen. Zur objektiveren Beurteilung soll die sonographische Messung der Cervix beitragen. Modifiziert wird die Einschätzung des Cervixbefundes jedoch auch durch die klinische Situation. So ist eine bestimmte Cervixlänge z.B. suffizient für das Austragen einer Einlingsschwangerschaft nicht aber für eine Geminigravidität. Der gleiche Befund ist auch verschieden zu beurteilen, je nach dem ob z.B. eine bakterielle Vaginose vorliegt oder nicht, ob es sich um eine Erst- oder Mehrgebärende handelt usw. (Sonek/ Shellhaas1998).

Als ein weiteres Symptom der drohenden Frühgeburt kann eine vaginale Blutung im Sinne einer Zeichnungsblutung bei Eröffnung des Cervicalkanales auftreten. Neben cervixwirksamer Wehentätigkeit gibt es natürlich eine Vielzahl anderer Ursachen, die sich hinter einer vaginalen Blutung verbergen können und die differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden müssen.

↓42

Der vorzeitige Blasensprung (PROM = premature rupture of the membranes) ist definiert als Ruptur des Amnions vor Beginn der Wehentätigkeit. In einem Viertel der Fälle findet der vorzeitige Blasensprung vor der vollendeten 37. SSW statt und wird dann als früher vorzeitiger Blasensprung (PPROM = preterm premature rupture of the membranes) bezeichnet. Etwa 30 – 40% aller Frühgeburten sind mit einem vorzeitigen Blasensprung (Preterm premature rupture of the membranes = PPROM) assoziiert. PPROM steht am Ende einer Vielzahl pathobiologischer Prozesse. Als Hauptursache wird nach heutigen Erkenntnissen eine aszendierende genitale Infektion angesehen. Als wesentliche ätiologische Faktoren gelten der Nachweis pathogener Keime im Urogenitaltrakt der Mutter und/oder im Fruchtwasser und eine manifeste Chorioamnionitis. (s.o.) Als weitere Risikofaktoren werden Cervixinsuffizienz, Polyhydramnion, vaginale Blutungen in mehr als einem Trimenon der aktuellen Gravidität, vorausgegangene Frühgeburt sowie der Nikotinabusus (>10 Zigaretten/Tag) angesehen (Hermsteiner/Künzel 1997). Genau wie die vorzeitige Wehentätigkeit ist der vorzeitige Blasensprung ein Symptom, hinter dem sich ein multifaktorielles pathogenetisches Geschehen verbirgt.

2.4  Diagnostik und Therapie der drohenden Frühgeburt und intrauterinen fetalen Retardierung

Eine möglichst frühzeitige Diagnose wird als ein wesentlicher Faktor zur Reduzierung der Frühgeburtlichkeit angesehen. Sonek/Shellhaas (1998) sehen in der sonographischen Beurteilung der Cervix eine suffiziente Strategie zur Beurteilung des Frühgeburtenrisikos. Obwohl die regelmäßige Beurteilung der Cervix in einem risikoarmen Kollektiv von fragwürdigem Wert ist (Buekens et al. 1994), wird die Cervixbeurteilung von den meisten Autoren als eine wichtige Maßnahme in Präventionsprogrammen sowohl für Risikokollektive (Holbrook et al. 1987) als auch für unbelastete Schwangere (STUBBS et al. 1986) empfohlen.

Als weiteres Symptom einer drohenden Frühgeburt findet die vorzeitige Wehentätigkeit Beachtung. Doch, wie bereits beschrieben, ist schon die Differenzierung zwischen „normalen“ uterinen Kontraktionen und „pathologischen vorzeitigen Wehen schwierig. Weder die im Tokogramm gemessene Amplitude noch die subjektiv empfundene Schmerzhaftigkeit sind für die Differenzierung in physiologische oder pathologische Kontraktionen hilfreich. Entscheidend ist die Cervixwirksamkeit im Sinne einer Muttermundseröffnung und Cervixverkürzung. Die subjektive Wahrnehmung von Kontraktionen variiert individuell sehr stark. In den USA wurden daher verschiedene Studien mit häuslicher Registrierung von Kontraktionen mittels Tokographen und täglicher Übermittlung der entsprechenden Informationen an ein Perinatalzentrum durchgeführt. Die Ergebnisse waren wenig ermutigend und haben eher zu einer höheren Rate von Hospitalisierungen und Tokolysen und nicht zu einer Reduzierung der Frühgeburtlichkeit geführt (DYSON et al. 1998, KATZ et al. 1986). Wenn es einen positiven Effekt gab, stand dieser eher im Zusammenhang mit dem täglichen Kontakt mit einer Krankenschwester.

↓43

Die Symptomeeiner drohenden Frühgeburt sind unspezifisch und treten auch in normalen Schwangerschaften auf. Zwei prospektive Studien zur Symptomatik einer drohenden Frühgeburt bei hochbelasteten Schwangeren konnten keinen prädiktiven Wert derselben nachweisen. Die gleichen Symptome traten sowohl bei Frauen mit wie auch ohne Frühgeburt auf (COPPER et al. 1990, Iams et al. 1994). Auch die klinische Erfahrung lehrt, dass einerseits Schwangere wochen- oder gar monatelang wegen vorzeitiger Wehentätigkeit stationär behandelt werden und dann sogar ihre Kinder übertragen und andererseits Frauen zu früh gebären, ohne vorher entsprechende Symptome präsentiert zu haben.

LOCKWOOD (1995) betont, dass klinische Prädiktoren wie Cervixveränderungen, uterine Kontraktionen, vaginale Blutungen, Risikoscores und fetale Atembewegungen entwe

der eine geringe Sensitivität und Spezifität haben oder erst im sehr späten Stadium des pathogenetischen Prozesses auftreten. Seiner Ansicht nach sind die verschiedenen Laborparameter (CRH im mütterlichen Plasma oder Serum, E3 im Speichel, Serumkollagenose und cervicovaginale Cytokine, Granulozytenelastase und fetales Fibronektin) effizientere frühe Hinweiszeichen. Sie können aber erst dann sinnvoll eingesetzt werden, wenn es auch effizientere Therapiestrategien gibt.

↓44

Fetales Fibronektin ist ein Protein der extrazellulären Matrix der choriodezidualen Grenzzone. Im Zusammenhang mit aszendierenden Infektionen kann es zur Abgabe von fetalem Fibronektin in das Cervix- oder Vaginalsekret kommen. Der Nachweis von fetalem Fibronektin hat bei vorzeitigen Wehen einen hohen Vorhersagewert für eine Frühgeburt (LOCKWOOD et al. 1991, Bartnicki et al. 1996). Dieses Ergebnis wird auch durch eine Metaanalyse bestätigt (FARON et al. 1998).

GRECI et al. (1998) untersuchten das Fruchtwasser von 111 Patientinnen mit vorzeitiger Wehentätigkeit. In einer multivariaten Analyse erwiesen sich die Cervixdilatation und ein erhöhter Interleucin-6-Spiegel im Fruchtwasser als signifikante Prädiktoren für eine Geburt innerhalb von 2 Tagen nach der Amniozentese. Auch TANAKA et al. (1998) fanden signifikant erhöhte Interleucin-Spiegel bei Frauen mit vorzeitiger Wehentätigkeit. Die Spiegel korrelierten signifikant mit der Muttermundsweite und dem Tokolyseindex. Egarter/FRIESE (2000)sehen in einem Zytokinnachweis aus der Cervix der Schwangeren einen möglicherweise gangbaren Weg zur frühzeitigen Diagnose einer intrauterinen Infektion.

Bernstein et al. (1998) fanden eine Assoziation zwischen erhöhten Spiegeln von ß-HCG (>50mIU/ml) im Cervicovaginalsekret und folgender Frühgeburt. Für eine Geburt vor der 34. SSW hat der Nachweis von ß-HCG eine Sensitivität von 50%, eine Spezifität von 87% einen positiven prädiktiven Wert von 33% und einen negativen prädiktiven Wert von 93%.

↓45

BISITS et al. (1998) und McLEAN et al. (1999) beschreiben erhöhte mütterliche Plasma-Corticotropin-Releasing-Hormon-Spiegel als einen wichtigen Marker für Frauen mit stark erhöhtem Risiko für eine Frühgeburt. McLEAN et al. (1999) untersuchten 800 Frauen am Beginn des 2. Trimenons prospektiv. Ein Risikofaktor-Score wurde berechnet aus der Anamnese, dem mütterlichen Plasma-Corticotropin-Releasing-Hormon-Spiegel (CRH) und der Alpha-Fetoprotein-Konzentration (AFP). Frauen, die später eine Frühgeburt hatten, wiesen signifikant höhere Konzentrationen von CRH und AFP auf. Die Kombination aller 3 Faktoren erbrachte den besten Vorhersagewert.

Die pränatale Diagnostik des SGA-Feten gelingt am zuverlässigsten auf der Basis ultra sonographisch gewonnener biometrischer Daten. In der Bundesrepublik Deutschland sind entsprechende Untersuchungen in den Mutterschaftsrichtlinien verankert. Dopplerso nographische Untersuchungen der mütterlichen und fetalen Gefäße sind in ihrem prädiktiven Wert der fetalen Biometrie unterlegen. Weitere diagnostische Parameter, die auf eine schwere uteroplazentare Pathologie verweisen, sind der Insulin-like-Growth-Factor (IGF), das Pregnancy-associated-Plazentaprotein A und das Alphafetoprotein (AFP). Mit dem Nachweis eines erhöhten AFP-Wertes steigt das Risiko einer intrauterinen Mangelentwicklung um das Fünf- bis Zehnfache. Auch diese Methoden sind jedoch der fetalen Biometrie unterlegen (SCHNEIDER 1997). Die fetale Leptinkonzentration korreliert in der Regel streng mit dem fetalen Körperfett. Erhöhte Leptinspiegel bei ausgeprägter intrauteriner Wachstumsretardierung scheinen ein Anzeichen von fetalem Distress zu sein (CETIN et al. 2000).

Eine kausale Therapie der drohenden Frühgeburt ist erst möglich, wenn Ätiologie und Pathogenese klar sind. Heute sprechen wir bei der drohenden Frühgeburt immer noch von einem multifaktoriellen Geschehen was bedeutet, dass wir über die wirklichen Ursachen wenig wissen. Die bislang üblichen therapeutischen Verfahren sind daher als symptomatische Behandlung anzusehen, wenn auch die Hospitalisierung der Schwangeren mit Zeichen einer drohenden Frühgeburt als ein Abschirmen vor belastenden Stressoren gewertet werden kann. Andererseits bedeutet aber die Loslösung aus dem familiären Umfeld, besonders wenn schon Kinder vorhanden sind, häufig eine zusätzliche Belastung. Eine an sich völlig gesunde junge Frau muss ins Krankenhaus, wird womöglich ans Bett gefesselt, muss vielleicht sogar einen Schieber benutzen. MALONI et al. (1993) fanden bei Frauen mit strikter Bettruhe deutlich mehr Muskeldystrophien, Gewichtsverlust und dysphorische Stimmungen als bei Frauen ohne oder mit nur partieller Bettruhe. Bettruhe ist zwar zur Entlastung und Regression wichtig (sozialer Uterus), sollte aber nicht zur zusätzlichen Belastung werden. Wichtig ist es, den Schwangeren im stationären Alltag die Möglichkeit zu geben, über sie Belastendes zu sprechen (Visite, Einzel- oder Gruppengespräche). Ergänzende Entspannungsübungen (z.B. Autogenes Training oder Respiratorisches Biofeedback) werden von den Frauen in der Regel gern genutzt und als sehr hilfreich erlebt.

↓46

Selbstverständlich nehmen auch die traditionellen Behandlungsmethoden der drohenden Frühgeburt in einem ganzheitlichen Behandlungskonzept einen wichtigen Raum ein. Als eine der wesentlichen therapeutischen Interventionsmöglichkeiten ist die medikamentöse Tokolyse zu nennen. Von ihrer Einführung und breiten Anwendung hatte man sich eine

deutliche Reduktion der Frühgeburtlichkeit erhofft. Diese Hoffnung hat sich nicht erfüllt. Dennoch kann durch Tokolyse meist eine kurzfristige Verlängerung der Schwangerschaft mit der Möglichkeit einer Lungenreifeinduktion beim Kind und damit verbesserten Chancen erzielt werden. Auch die antibiotische Behandlung bei drohender Frühgeburt hat die in sie gesetzten Erwartungen nicht erfüllt. KING und FLENADY (1999) werteten in einer Metaanalyse 8 randomisierte Studien zur antibiotischen Behandlung bei Frauen mit vorzeitiger Wehentätigkeit und stehender Fruchtblase aus. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den antibiotisch behandelten und den plazebo- bzw. unbehandelten Gruppen hinsichtlich Frühgeburtenrate, Verlängerung der Schwangerschaft, neonatalem Atemnotsyndrom und neonataler Sepsis. Die antibiotische Behandlung führte zu einer Reduzierung mütterlicher Infektionen und kindlicher nekrotisierender Enterokolitis. Andererseits war sie mit einem Anstieg der perinatalen Mortalität assoziiert.

Die wenigen verfügbaren Therapieansätze zur Behandlung der intrauterinen Wachstumsretardierung richten sich nach der Ätiologie bzw. zielen auf ein Verbesserung der uteroplazentaren Perfusion. Zu einer kausalen Therapie gehört z.B. die Beendigung des Ni kotinkonsums. Es gibt bisher keine gesicherten Hinweise aus randomisierten Studien, dass eine antenatale Behandlung für den IUGR-Feten Vorteile bringt. Nahrungszufuhr, Hämo dilution, Sauerstoffgabe an die Mutter und Gabe von niedrigen Aspirindosen konnten die fetale Situation langfristig nicht positiv beeinflussen (GULMEZOGLU/ HOFMEYR 2002a, GULMEZOGLU/ HOFMEYR 2002c, GULMEZOGLU/ HOFMEYR 2002d, RESNIK 2002). Auch Hospitalisierung mit strenger Bettruhe und transkutane Nervensti mulation waren keine erfolgreichen Therapieverfahren (GULMEZOGLU/ HOFMEYR 2002b, GULMEZOGLU/ HOFMEYR 2002e). Für die Effizienz antenataler Corticoidga ben liegen widersprüchliche Ergebnisse vor (ELIMIAN et al. 1999, SCHAAP et al. 2001). Gleiches gilt für die Behandlung mit Betamimetika (GULMEZOGLU/ HOFMEYR 2002f).

2.5  Forschungsdefizite

↓47

Vorzeitige Wehentätigkeit und/oder vorzeitiger Blasensprung und die tatsächlich eintretende Frühgeburt stehen am Ende eines pathophysiologischen Prozesses, der nach aktuellen Erkenntnissen auf somatischer Ebene u.a. durch intrauterine Infektion (klinisch oder subklinisch), hormonelle Störungen, fetale Beeinträchtigungen, uterine Durchblutungsstörung oder uterine Überdehnung ausgelöst werden kann. Die ablaufenden pathophysiologischen Prozesse werden bislang mangelhaft verstanden. So verwundert es denn nicht, wenn die symptomatische Behandlung z.B. durch Tokolyse wenig erfolgversprechend ist. Ähnliches ist für die intrauterine fetale Wachstumsretardierung festzustellen, die das Ergebnis eines sehr früh in der Schwangerschaft einsetzenden Prozesses darstellt. Die Vaskularisation eines humanen Embryos beginnt bereits in der 2. Woche post conceptionem im extraembryonalen Gewebe (ZYGMUNT et al. 2001). Eine schlecht entwickelte fetomaternale Vaskularisation ist häufig mit Frühaborten, intrauterinen Wachstumsrestriktion und hohem Risiko von intrauterinem Fruchttod verbunden.

Die Frühgeburtenprävention basiert bislang zum einen auf der Identifizierung von Schwangeren mit einem erhöhten Risiko für eine prämature Geburt mit dem Ziel, die Entwicklung der Pathologie zu verhindern (primäre Prävention), zum anderen auf der Diagnose von Frühsymptomen und deren effektiver Therapie (sekundäre Prävention). Wenn man jedoch anhand dieser Faktoren Schwangere, die ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt haben, selektioniert, muss man feststellen, dass der positive Vorhersagewert für das tatsächliche Eintreten einer Frühgeburt lediglich 20-30% beträgt (BERGER/ GARNIER 1999). Therapeutische Ansätze beschränkten sich lange auf reine Symptombekämpfung, ohne an der Entstehung der Störung anzugreifen. Mehr als die Hälfte der Frühgeburten treten bei Frauen ohne die genannten Risikofaktoren auf. Patientinnen mit einer belasteten Anamnese zu identifizieren ist einfach. Für Schwangere at risk für eine Frühgeburt ohne solche Belastung wurden die verschiedensten Risikokataloge entwickelt. Dieses System war in Hinblick auf eine Senkung der Frühgeburtlichkeit bisher wenig erfolgreich.

Nach Schneider (2000) hat sich „die Bearbeitung klinischer Probleme allzu lange an Endpunkten orientiert ohne der Heterogenität der Pathogenese gerecht zu werden“. Frühgeburt und intrauterine Wachstumsretardierung stellen solche Endpunkte dar, zu denen sehr unterschiedliche pathogenetische Mechanismen geführt haben können. Der Einfluss psychosozialer Faktoren auf Verlauf und Ausgang der Schwangerschaft ist evident. Von

↓48

einem Verständnis der differenzierten Bedeutung dieser Faktoren in der Genese von intrauteriner fetaler Retardierung und Frühgeburt sind wir weit entfernt und psychosomatische Zusammenhänge wurden bislang wenig und wenig differenziert untersucht. Noch schwieriger stellt sich die Einordnung psychosozialer Einflussgrößen in den Kontext somatischer Sachverhalte dar. Für einen präventiven Ansatz erscheint darüber hinaus die Betrachtung der Prädiktorenkonstellationen unter einem salutogenetischen Blickwinkel sinnvoll.

In verschiedenen Interventionsstudien wurde versucht durch professionelle soziale Unterstützung Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf im Sinne der Reduzierung der Frühgeburtlichkeit zu nehmen. Die Ergebnisse sind inkonsistent und bislang wenig ermutigend (HODNETT 2002). Andererseits sind wahrgenommene und erhaltene soziale Unterstützung signifikante unabhängige Prädiktoren für gesundheitsrelevantes Verhalten in der Schwangerschaft (AARONSON 1989) und scheinen als Puffer bei mütterlichem Stress zu wirken (NUCKOLLS 1972, HAGOEL et al. 1995). Neben dem sozialen Netzwerk ist wohl auch die psychophysiologische Individualität der Schwangeren bedeutungsvoll für die Wirkung von Stressoren auf den Verlauf der Schwangerschaft.

Bislang wurde der Einfluss psychosozialer Stressoren auf Schwangerschaftsverlauf und –ausgang wenig differenziert und komplex untersucht. Denkbar ist, dass bei den verschiedenen Schwangerschaftskomplikationen, die mit Frühgeburt und intrauteriner fetaler Retardierung assoziiert sind, unterschiedliche bio-psycho-soziale Risikokonstellationen existieren.

↓49

In der hier vorzustellenden Studie wurde mit einem ganzheitlichen prospektiven Untersuchungsansatz versucht, solchen Fragestellungen nachzugehen.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 4.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
06.11.2006