Material und Methoden

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4.1  Studiendesign

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Die Erhebung der Daten erfolgte im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Projektes „Soziopsychosomatisch orientierte Begleitung in der Schwangerschaft“ (Förderkennzeichen 01 EG 9401). Das Projekt war am Universitätsklinikum Charité, Abteilung für Psychosoziale Frauenheilkunde angesiedelt und eingegliedert in den Berliner Forschungsverbund Public Health.

Die Fragebogendaten der vorliegenden Studie wurden ausschließlich in Ostberlin im Zeitraum vom 01.07.1993 bis 30.06.1994 erhoben, die medizinischen Angaben zwischen dem 01.05.94 und dem 31.03.1995 im wesentlichen in Ost- und Westberliner Entbindungskliniken erfasst.

Die vorliegende Studie zeichnet sich durch eine kombinierte Anwendung quantitativer und qualitativer Verfahrensansätze aus. Als Querschnittsuntersuchung angelegt, erhält sie aufgrund der nachgeburtlichen medizinischen Dokumentenanalyse teilweise Längsschnittcharakter (Zweipunkterhebung).

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Das Studiendesign war prospektiv angelegt, d.h. die Fragebogenerhebung fand zwischen der 13. und 24. Schwangerschaftswoche (Mittelwert (18,7 ± 2,1 SSW) statt, während die Daten zum Schwangerschafts- und Geburtsverlauf nach der Entbindung aus den Klinik- und/oder Ambulanzunterlagen entnommen wurden.

Für die Erhebung dieser sensiblen personenbezogenen Daten musste eine schriftliche Einverständniserklärung der teilnehmenden Schwangeren eingeholt werden. Das diesbezügliche Vorgehen wurde in enger Kooperation mit dem Berliner Datenschutzbeauftragten konzipiert. Das Datenschutzgesetz fordert, dass eine Einwilligung der Betroffenen klare Informationen über den konkreten Forschungszweck, den Umfang der Datenverarbeitung, die Anzahl der möglichen Empfänger und deren Zwecke einschließt. Sowohl die Tatsache, dass das datenschutzrechtliche Vorgehen im Projekt „Sozio-psycho-somatisch orientierte Begleitung in der Schwangerschaft“ sowie die dafür erarbeitete Erklärung zum Datenschutz und die Einverständniserklärung in der Broschüre Datenschutz in Wissenschaft und Forschung (METSCHKE 1994) positiv erwähnt wurden (Siehe auch Anlage Erklärung zum Datenschutz und Einverständniserklärung) als auch die hohe Akzeptanz des Studiendesigns durch die teilnehmendes Schwangeren belegen, dass die Betroffenen sich umfas

send informiert fühlten und darüber hinaus ein hohes Interesse an der bearbeiteten Fragestellung hatten und die datenschutzrechtliche Vorbedingungen erfüllt waren.

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Die Befragung fand zum größten Teil bei niedergelassenen Fachärzten für Gynäkologie und Geburtshilfe im Ostteil Berlins sowie zu einem kleineren Teil in der Poliklinik der Charité statt. Über die Gesundheitsämter der 11 Ostberliner Stadtbezirke wurden die Anschriften der niedergelassenen Frauenärzte ermittelt. Zunächst war eine Befragung nur in den 4 Stadtbezirken Friedrichshain, Mitte, Lichtenberg und Prenzlauer Berg vorgesehen. Der drastische Geburtenrückgang im Ostteil Berlins (1990 15.446 Geburten, 1992 7.779 Geburten, Quelle Statistisches Landesamt Berlin) machte jedoch eine Einbeziehung von weit mehr Praxen, als ursprünglich geplant, erforderlich. In den 4 erstgenannten Bezirken wurden mit wenigen Ausnahmen alle niedergelassenen GynäkologInnen angesprochen, in den übrigen etwa jeweils die Hälfte. Die Tabelle A1 gibt einen Überblick über den Grad der Einbeziehung von Ärzten in die Untersuchung auf der Basis einer damaligen Grundgesamtheit von 191 niedergelassenen Gynäkologen in 159 Praxen. Insgesamt wurden 110 gynäkologische Praxen kontaktiert, von denen 86% für eine Mitarbeit im Projekt gewonnen werden konnten. Als Ablehnungsgründe wurden sowohl eher objektive Gegebenheiten (zu wenig Schwangere in Betreuung, schlechte räumliche Verhältnisse), als auch eigene Befürchtungen hinsichtlich eines Mehraufwandes für das medizinische Personal und eventueller Ansehensverluste der Praxis angeführt.

Daten zum Schwangerschafts- und Geburtsverlauf wurden postpartal in den Entbindungskliniken bzw. bei den niedergelassenen Fachärzten, in einigen Fällen aus den Unterlagen von Geburtshäusern und Hebammen, erhoben (siehe Tab. A2) .

Im Studienzeitraum wurden in den ausgewählten Praxen alle Schwangeren die die Eingangskriterien erfüllten, angesprochen und um Mitarbeit gebeten. Bei vorliegender Bereitschaft zum Ausfüllen des Fragebogens erhielten die Frauen eine Erklärung zum Datenschutz, in der konkrete Maßnahmen der Einhaltung datenschutzrechtlicher Bestimmungen erläutert wurden (siehe Anhang). Vor der Teilnahme an der Studie unterzeichneten die zu Befragenden eine Einverständniserklärung, mit der sie auch die Genehmigung zur Einsichtnahme in ihre medizinischen Unterlagen erteilten.

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Insgesamt wurden 714 Frauen mit der Bitte um Teilnahme an der Studie angesprochen. Es handelte sich um eine anfallende Stichprobe. 589 Schwangere füllten den Fragebogen aus (response rate 82,5%). Bei der überwiegenden Mehrheit erfolgte die Befragung in Anwesenheit einer Projektmitarbeiterin entweder in der Arztpraxis bzw. Ambulanz (knapp

80%) oder bei der Schwangeren zu Hause (gut 5%). Etwa 15% der Schwangeren füllten den Bogen in Abwesenheit einer Interviewerin aus und sandten ihn dann an das Projekt.

Von den 125 ablehnenden Angesprochenen verweigerten 41,3% % die Teilnahme an der Studie offen ab. Von diesen taten dies 40% ohne konkrete Begründung, knapp ein Viertel gab Zeitmangel als Ablehnungsgrund an, etwa 10% fühlten sich psychisch nicht in der Lage, den Bogen auszufüllen und je etwa 9% hatten Vorbehalte wegen der notwendigen Einsichtnahme in die Schwangerendokumentation respektive ein mangelndes Vertrauen in den Schutz persönlicher Daten, während etwa 6% die gestellten Fragen für zu intim empfanden. 45% der angesprochenen Schwangeren schickten den ausgehändigten Fragebogen nicht zurück und knapp 14% sagten einen Befragungstermin später ab bzw. erschienen dazu nicht.

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Postpartal konnten von 519 Frauen (88,1% der 589 Befragten) Unterlagen zum Schwangerschafts- und Geburtsverlauf erhoben werden, so dass von 519 Schwangeren komplette Datensätze vorlagen.

Die Grundlage der Datenerhebung stellte ein Fragebogen dar, der im Rahmen des Projektes konstruiert wurde sowie ein ebenfalls in diesem Zusammenhang konzipierter Erhebungsbogen für die Daten zum Schwangerschafts- und Geburtsverlauf.

4.2  Konstruktion und Aufbau des Fragebogens

4.2.1  Fragebogenkonstruktion

Es war die Aufgabe des Projekts, zur Identifizierung derjenigen psychischen, sozialen und medizinischen Bedingungen, die den Verlauf und das Ergebnis der Schwangerschaft saluto- oder pathogenetisch beeinflussen können, beizutragen.

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Für die schriftliche Befragung bedurfte es dazu einer Auswahl der zu integrierenden medizinischen und psychosozialen Risiko- respektive Ressourcenkonfigurationen. Sie wurde aus zwei unterschiedlichen Perspektiven getroffen. Zum einen wurden Literaturrecherchen in Soziologie, Psychologie und Gynäkologie und Geburtshilfe durchgeführt und die Ergebnisse mit den eigenen Voruntersuchungen zusammengeführt. Zum zweiten wurden aus Standardisierungs- und Auswertungsgründen (Gewichtung und Hochrechnung) zugängliche Erhebungsinstrumente geprüft und, wenn möglich, die Kategorien bis hin zu den einzelnen Formulierungen und Ausprägungen übernommen.

Die Aufnahme medizinischer Parameter in unserem Fragebogen erfolgte im Wesentlichen aus zwei Gründen. Zum einen ist der Einfluss bestimmter präexistenter Erkrankungen (wie z.B. Diabetes und Hypertonus) als Risikofaktor in der Literatur häufig beschrieben worden (ARIAS 1994, DUDENHAUSEN/ SCHNEIDER 1994, SALING et al. 1995, KÜNZEL 1995). Zum anderen fanden eigene Studien (KLOSS/ WELLNITZ 1991) Hinweise dazu, dass Frauen, die außerhalb der Schwangerschaft auf Konflikte mit Beschwerden reagieren, auch in der Schwangerschaft bei Problemen zum Somatisieren neigen. Dementsprechend wurden vor allem solche Erkrankungen/Beschwerden erfragt, die entweder ein höheres medizinisches Risiko für die Schwangerschaft darstellen, oder für deren Genese eine starke psychosomatische Beteiligung belegt ist (BRÄUTIGAM/ CHRISTIAN 1986, RICHTER/ STAUBER 1990).

Zahlreiche Studien haben bestätigt, dass eine geburtshilfliche Anamnese von Fehl-, Früh- und Totgeburten das Risiko von nachfolgenden Schwangerschaftsverlusten, Frühgeburtlichkeit sowie „small for gestational age children (SGA)“ und ein niedriges Geburtsgewicht erhöht (EKWO et al. 1993, KEIRSE et al. 1978).

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Unter psychischen und psychosozialen Faktoren, deren Einfluss auf Schwangerschaft und Geburt untersucht wurden, spielen Ängste als Stressoren eine besondere Rolle. Einige Autoren haben darauf hingewiesen, dass vermehrte Ängste in der Gravidität Komplikationen während der Schwangerschaft und Geburt zur Folge haben können (BROWN et al. 1972, CHALMERS 1983, CRANDON 1979, GORSUCH/ KEY 1974, McDONALD

1968). Dagegen fanden andere Studien keine (BECK et al. 1980, BURSTEIN et al. 1974) bzw. nur schwache derartige Beziehungen (PERKIN et al. 1993).

Es gibt eine Reihe von Studien, welche für differente Soziallagen ein unterschiedlich hohes Risiko für das Auftreten bestimmter Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen sowie für ein negatives Geburtsergebnis belegen (TEICHMANN/ BREULL 1989). Weitere Untersuchungen fanden zudem für einzelne komplikationsrelevante Verhaltensweisen in der Schwangerschaft einen Zusammenhang zum Erwerbsstatus der Schwangeren.

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Zur Erfassung sozialer und gesundheitlicher Ungleichheiten wurde ein klassisches Schichtkonstrukt, bestehend aus der schulischen Bildung, der beruflichen Qualifikation, dem Einkommen und dem Erwerbsstatus gewählt. Zur Fixierung herkunftsfamilialer und partnerschafts(in)homogener sozialer Ungleichheiten wurden die Frauen darüber hinaus gebeten, die schulische und berufliche Bildung der Eltern und des Partners anzugeben. Die gesundheitliche Relevanz unterschiedlicher Soziallagen vermittelt sich nicht nur über korrespondierende sozialisationsbedingte Differenzen im Umgang mit Schwangerschaft und Geburt, sondern auch über das unterschiedliche Ausmaß, in welchem die einzelnen Einkommens- bzw. (Erwerbs)-Status-Gruppen von sozialen Belastungen und Problemen betroffen sind. Angesichts der großen Bedeutung der wirtschaftlichen und sozialen Umbruchprozesse in den neuen Bundesländern, welche auf der individuellen Ebene in Form drohender Arbeitslosigkeit, beruflicher Desintegration oder als Zwang zu beruflicher Neuorientierung zum Untersuchungszeitpunkt besonders deutlich erfahrbar werden, fanden Fragen zur Betroffenheit durch berufliche Diskontinuitätserfahrungen sowie zur perzipierten längerfristigen Arbeitspatzsicherheit Aufnahme in den Fragebogen.

Auf die besondere Bedeutung von Geborgenheit und Stabilität in der Partnerschaft in der Zeit der Schwangerschaft wird in der Literatur vielfach hingewiesen (BUDDEBERG 1987). Schwerwiegende Konflikte und emotionelle Spannungen bis hin zu Trennungen können deshalb sehr gravierende Folgen für den Schwangerschaftsverlauf haben. Vor allem psychosomatische Beschwerden, Schwangerschaftskomplikationen, wie vorzeitige Wehentätigkeit und erhöhte Geburtsängste werden in diesem Zusammenhang angeführt. Frauen mit Partnerschaftsproblemen oder ohne feste Partnerbeziehung zeigen dazu häufig auch eine negativere Einstellung zur Schwangerschaft (HANTSCHE et al. 1992, WEISSBACH-RIEGER/ DONATH 1991). Eigene Studien (KLOSS/ WELLNITZ 1991, REUTER 1998) lieferten ebenfalls Belege für einen Zusammenhang zwischen gestörten Partnerbeziehungen und Schwangerschaftskomplikationen, wie z.B. Gestose (bzw. SIH) und drohender Frühgeburt.

Auf den Einfluss der individuellen Lebensgeschichte, insbesondere der Erfahrungen in der Kindheit, auf die Einstellung zur Schwangerschaft und Geburt wurde von verschiedenen Autoren hingewiesen (BUDDEBERG 1987, TEICHMANN 1987, WIMMER-PUCHINGER 1992). Negative Erinnerungen können frühere Konflikte wieder aktualisieren und damit die Auseinandersetzung mit der neuen Lebenssituation „Schwangerschaft“ erschweren (LÄPPLE/ LUKESCH 1988).Im Ergebnis dieser Studien konnten u. a. Konflikte in der Herkunftsfamilie, Abhängigkeitsprobleme, spezifische elterliche Beziehungsmuster und eine defiziente Eltern-Kind-Beziehung als Risiken für den Schwangerschaftsverlauf herausgestellt werden. Darüber hinaus wird auch die Rolle der aktuellen Beziehung zu beiden Elternteilen für das Schwangerschaftserleben betont.

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Gerade in der Schwangerschaft besteht ein deutlicher gesellschaftlicher Erwartungsdruck an die Frauen, ihr Gesundheitsverhalten positiv auszurichten, was insbesondere für Risikoverhaltensweisen, wie Nikotinkonsum in mehreren Untersuchungen belegt wurde. Andererseits gibt es eine Vielzahl von Arbeiten zum Zusammenhang zwischen eben diesen risikoreichen Verhaltensweisen und deren Einfluss auf das Geburtsergebnis. Mit dem im Fragebogen erfassten Gesundheitsverhalten wurden sowohl die positiven Veränderungen im Sinne von Ressourcen (Ernährung und sportliche Betätigung) als auch belastende Faktoren als Risiken (Nikotin-, Alkohol- und Drogenkonsum) berücksichtigt.

Von den Erhebungsinstrumenten, die die Fragebogenkonstruktion wesentlich beeinflusst haben, sind hervorzuheben:

  1. Biogramm „Schwangerschaft und Geburt 1990/91“
    vom Zentrum für Epidemiologie und Gesundheitsforschung Berlin und Infratest
    Gesundheitsforschung München
    Schwerpunkte: Kindheit und Jugend, Arbeitsplatzsicherheit, berufliche
    Gesundheitsbelastungen, Gesundheitsverhalten (Ernährung, Alkohol- und
    Rauchgewohnheiten), Partnerschaft
  2. Leben 91
    Institut für Soziologie und Sozialpolitik, Empirisch-Methodische Arbeitsgruppe, Berlin
    Schwerpunkt: Brüche in der Berufsbiographie
  3. Sozialgynäkologischer Anamnesebogen „Partnerschaftskonflikte und psychosomatische gynäkologische Erkrankungen“ Abteilung „Soziale Gynäkologie“, Frauenklinik der Medizinischen Fakultät (Charité) der Humboldt-Universität Berlin
    Schwerpunkte: Partnerschaft (Zufriedenheit, Status, Harmonie, Probleme)
    Schwangerschaftsanamnese, Zufriedenheit
  4. ZUMA – Standarddemographie
    Schwerpunkt: Sozialstatus, vor allem Schul- und Berufsabschluss, Erwerbsstatus
  5. Partnerschaftsfragebogen (PFB) von K. HAHLWEG (1996)
    Schwerpunkt: Partnerschaft (Streitverhalten, Kommunikation, Zärtlichkeit)
  6. - Berliner Verfahren zur Neurosendiagnostik (BVND) von K.-D. HÄNSGEN (1985)
    Schwerpunkt: Persönlichkeit
    - Trierer Persönlichkeitsfragebogen (TPF) von P. BECKER (1988)
    Schwerpunkt: Persönlichkeit
    - Das Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI) von J. FAHRENBERG, R. HAMPEL
    und H. SELG (1985)
    Schwerpunkt: Persönlichkeit
    - Deutsche Personality Research Form (PRF) von H. STUMPF, A. ANGLEITNER, T.
    WIECK, D.N. JACKSON und H. BELOCH-TILL (1984)
    Schwerpunkt: Persönlichkeit
    - IPC-Fragebogen zu Kontrollüberzeugungen (IPC) von G. KRAMPEN (1981)
    Schwerpunkt: Persönlichkeit
    - Beschwerdenerfassungsbogen (BEB) von E. KASIELKE und K.D. HÄNSGEN (1985)
    Schwerpunkt: Persönlichkeit
    - Stressverarbeitungsfragebogen (SVF) von W. JANKE, G. ERDMANN und W.
    KALLUS (1985)
    Schwerpunkt: Stressverarbeitung

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Die Fragebogenkonstruktion erfolgte auf der Basis der beschriebenen fachgebietsbezogenen Literaturrecherchen und 3 eigenen vorangegangenen Studien mit insgesamt über 1000 Schwangerschaftsverläufen.

Die erste Fassung des Fragebogens wurde im Rahmen eines Pilot-Testes an einer anfallenden Stichprobe von 50 Schwangeren erprobt. Untersuchungsorte waren die Schwangerenberatungsstelle der Charité und ausgewählte Praxen niedergelassener Gynäkologen in verschieden Bezirken Ost-Berlins.

Dieser Pre-Test hatte einerseits das Ziel, den Fragebogen hinsichtlich Ansprechbarkeit und Formulierungsklarheit zu überprüfen, andererseits sollten erste Erfahrungen in der praktischen Durchführbarkeit gesammelt werden.

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Zeitgleich mit der Erprobung wurden 16 ExpertInnen verschiedener Fachrichtungen (Medizin, Psychosomatik, Soziologie, Psychologie, Statistik) zur Begutachtung herangezogen.

Die Diskussion der ExpertInnenhinweise und der Pre-Test Ergebnisse führte zum einen zu einer Erweiterung der Befragung um noch nicht ausreichend berücksichtigte Komplexe (z.B. Persönlichkeitsentwicklung), zum anderen zu Veränderungen in der Antwortform (verstärkte Aufnahme offenere Antwortkategorien), der Antwortskalierung - in Richtung eines überwiegend einheitlichen Antwortmodells - und der Abfolge der Themenkomplexe im Fragebogen. Für die Variablen zu Zufriedenheiten wurden sechsstufige Likertskalen mit Antwortmöglichkeiten zwischen „sehr unzufrieden“ und „sehr zufrieden“ gewählt, für die schwangerschafts- und geburtsbezogenen Einstellungen und Ängste sowie die Persönlichkeitsvariablen Items in Aussageform, zu denen die Probandinnen auf einer ebenfalls sechsstufigen Likertskala den Grad ihrer Zustimmung oder Ablehnung zwischen „trifft ganz genau zu“ und „trifft überhaupt nicht zu“ angeben konnten. Auch für die übrigen Variablen wurde nach Möglichkeit eine sechsstufige Skalierung verwendet.

4.2.2 Dimensionen des Fragebogens

Im Folgenden werden nur die Teile des Fragebogens beschrieben, die in die hier vorgestellte Auswertung einbezogen wurden.

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Soziodemographischer Status

Alter, Partnerschaftsstatus, im Haushalt lebende Kinder, Schulbildung, berufliche Qualifikation, berufliche Situation einschließlich eventueller Veränderungen im Jahr vor der Befragung, Haushaltseinkommen (siehe Pkt. 5.1.1)

Medizinisch-anamnestische insbesondere schwangerschaftsbezogene Parameter

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Schwangerschaftsanamnestische Daten: dazu wurden Informationen über jede einzelne bereits erlebte Gravidität erhoben wie auch Risikogruppen hinsichtlich der anamnestischen Belastung gebildet.

Gynäkologische und nichtgynäkologischen Vorerkrankungen: differenziert auch nach der Häufigkeit des Auftretens erfragt, sowie Bildung von Risikogruppen (siehe Pkt. 5.1.2)

Lebensgeschichtliche Parameter

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Herkunftsfamilie, Kindheit und Jugend; neben der Erfassung struktureller Aspekte der Herkunftsfamilie wurden Fragen zu den wichtigsten Bezugs- und besonders nahestehenden Personen sowie zur Ablösung vom Elternhaus gestellt und das familiale Klima sowie die Funktionalität der Herkunftsfamilie global charakterisiert. Nach Faktorenanalyse wurden die zusammenfassenden Variablen gebildet (siehe Pkt. 5.1.3).

Stressverarbeitung und Persönlichkeitsvariable

Stressbewältigung: 4 Bereiche (Situationskontrolle, Reaktionskontrolle, gedankliche Weiterbeschäftigung und soziale Ankapselung) postuliert die mit insgesamt 9 Items belegt waren.

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Persönlichkeit: 10 Bereiche (Kontrolle, Frustrationstoleranz, Autonomie, Gesundheitsverhalten, Flexibilität, Attribuierung, Angst, spezifisch körperlich-funktionelle Beschwerden, spezifisch psychische Beschwerden, unspezifische Befindlichkeitsstörungen) mit insgesamt 68 Items postuliert.

Im Rahmen der späteren Auswertung wurden durch Faktorenanalyse neue Skalen gebildet (siehe Pkt. 4.4.1 und 5.1.4).

Schwangerschaftsbezogene Einstellungen und Ängste

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Planung/Erwünschtheit der Schwangerschaft, Einstellung zur Schwangerschaft, Schwangerschafts- und Geburtsängste (mit insgesamt 18 Fragen wurde die Einstellung zur Schwangerschaft sowie Ängste bezüglich der Schwangerschaft und der Geburt in Anlehnung an den S-S-G von LUKESCH und LUKESCH [1976] erfasst), nach Faktorenanalyse wurden jeweils Gesamtscores gebildet (siehe Pkt. 5.1.5).

Soziale Netze, soziale Unterstützung

allgemeine Verfügbarkeit unterstützender Beziehungen

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Verfügbarkeit schwangerschaftsspezifischer Hilfen (emotionale, informelle, instrumentelle Unterstützung durch Familie, Verwandte, Freunde und andere) (siehe Pkt. 5.1.6).

Partnerschaft

Zufriedenheit mit verschiedenen Bereichen der Paarbeziehung, Partnerschaftsdauer, Partnerschaftsharmonie, Gedanken an Trennung, Partnerschaftsprobleme, belastende Verhaltensweisen des Partners.

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Die Qualität der partnerschaftlichen Beziehung wurde auch mit Hilfe des bereits in Voruntersuchungen eingesetzten, standardisierten Partnerschaftsfragebogen (PFB) von K. HAHLWEG (1996) erfasst. Der PFB besteht aus 30 Items mit einem zusätzlichen Item zur globalen Glücklichkeitseinschätzung. Die 30 Items, die eine hohe interne Konsistenz aufweisen, sind 3 Skalen zugeordnet. Mit der Skala Streitverhalten werden Verhaltensweisen erfasst, die vom Partner während eines Streites gezeigt werden können und die einer Konfliktlösung nicht dienlich sind. Die Skala Zärtlichkeit erfasst Verhaltensweisen, die den direkten Körperkontakt der Partner zum Gegenstand haben. Neben diesem physischen Ausdruck von Zärtlichkeit werden verbale Äußerungen, in denen die Partner positive Ge

fühle zueinander umschreiben, erfragt. In der Skala Gemeinsamkeit/Kommunikation werden Aktivitäten beschrieben, die von beiden Partnern gemeinsam ausgeführt werden und die die Verbundenheit mit dem Partner kennzeichnen. Darüber hinaus werden kommunikative Aspekte erfasst. Zu beachten ist, dass bei der Skala Streitverhalten hohe Werte auf besonders negative Verhaltensweisen während eines Streites hinweisen. Bei den Skalen Zärtlichkeit und Gemeinsamkeit/Kommunikation weisen hohe Werte auf ein besonders positives Interaktionsverhalten hin. Neben den 3 Skalenwerten kann ein Gesamtwert berechnet werden. Entsprechend der Normierung können die Skalenwerte den Bereichen „ungestört“, „fraglich gestört“ und „gestört“ zugeordnet werden (siehe Pkt.5.1.7).

Gesundheitsverhalten

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47 Items zum Gesundheitsverhalten der Schwangeren; die 28 Items zu den Gesundheitsrisiken wurden ausschließlich als geschlossene Fragen formuliert, um möglichst wenig Antwortverfälschungen im Sinne der sozialen Erwünschtheit zu induzieren. Die Erfassung des gegenwärtigen Nikotinkonsums enthielt zusätzlich Angaben zur Schwangerschaftswoche, in der das Rauchen aufgegeben oder reduziert wurde. Erfragt wurde auch das Rauchverhalten in der Umgebung der Schwangeren (Partner, Kollegen, Mutter usw.).

Dem Bereich Gesundheitsverhalten wurden auch die Items zu Größe und Gewicht (Erhebungsbogen siehe Pkt. 5.1.8) und der daraus errechnete Bodymaßindex (BMI) zugeordnet. In die Auswertung ging die Gewichtzunahme in der Schwangerschaft nicht ein, da diese durch die Länge der Gravidität mitbestimmt wurde, eine geringere Zunahme also auch Ausdruck einer verkürzten Schwangerschaftsdauer sein konnte.

Außerdem wurden die bis zum Befragungszeitpunkt von den Frauen erlebten Beschwerden und Symptome erfragt. Diese werden später unter dem Punkt Schwangerschaftsverlauf und –ausgang beschrieben.

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Berufliche Situation

Kontinuität, Arbeitssicherheit sowie in drei Items körperliche, gesundheitsschädigende und psychische Belastungen (siehe Pkt. 5.1.9).

4.3  Konstruktion und Aufbau des Erhebungsbogens zu Schwangerschafts- und Geburtsverlauf

Zur Erfassung des Schwangerschafts- und Geburtsverlaufs sowie des Geburtsergebnisses zur Validierung unserer Ergebnisse wurde ein Bogen zur Erhebung medizinischer Parameter konstruiert, bei dem wir uns stark an die Erhebungsbögen aus vorangegangenen eigenen Studien anlehnten. Es wurden vor allem Daten zu Risiken und Komplikationen im Schwangerschafts- und Geburtsverlauf sowie zum Geburtsergebnis erfasst. Im Einzelnen wurden folgende Dimensionen berücksichtigt:

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Anamnestische Daten

Größe, Gewicht, Gewichtzunahme in der Schwangerschaft, Besonderheiten (z. B. Sterilitätsbehandlung) sowie Nikotinkonsum während der Schwangerschaft.

Schwangerschaftsverlauf

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spezifische/unspezifische Erkrankungen, AU-Schreibung, ambulante/stationäre Behandlung/Krankenhaustage, Anzahl der Arztbesuche zur Schwangerenberatung.

Geburt

Entbindungsklinik, Schwangerschaftswoche bei der Geburt, Größe, Gewicht und Geschlecht des Kindes, Einling/Mehrlinge, Beurteilung des Neugeborenen (Übertragungs- oder Unreifezeichen, Gewichtspercentile, Apgar, Nabelschnur-pH, Verlegung in die Kinderklinik), Geburtsmodus, Nachgeburtsperiode (siehe Pkt. 5.1.10.).

4.4  Datenaufbereitung

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Frage- und Erhebungsbogen lieferten primär sowohl kategoriale (z.B. Familienstand oder Geburtsmodus) als auch metrische Variablen (z.B. Alter oder Geburtsgewicht). Ein Teil der metrischen Variablen wurde zusätzlich entsprechend Risikogruppen kategorisiert (z.B. Altersrisiko, Geburtsgewicht </≥2500g). Bei den kategorialen Variablen wurden im Zuge der Auswertung Kategorien zusammen-gefasst und durch weitere Zusammenfassung auch neue Variable gebildet. Die Einzelheiten hierzu werden unter Punkt 5.1. erläutert.

Tabelle 3: BMI-Klassifikation nach DGB
(Ernährungsbericht 1992)

Klassifikation

Werte für Frauen

Untergewicht

<19

Normalgewicht

19-24

Übergewicht

>24-30

Adipositas

>30-40

massive Adipositas

>40

Für das Gewichtsverhalten ging, wie bereits beschrieben, der BMI ein. Der BMI berechnet sich aus dem Körpergewicht [kg] dividiert durch das Quadrat der Körpergröße [m2]. Die Formel lautet BMI= Körpergewicht: (Körpergröße in m2). Die Einheit des BMI ist demnach kg/m2.

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Die Normwerte wurden der Klassifikation der Deutschen Gesellschaft für Ernährung, Ernährungsbericht 1992 entnommen (Tab.3).

4.4.1  Faktorenanalyse

Um eine Datenreduktion zu erzielen, wurden in den Bereichen „lebensgeschichtliche Daten“, „Stressverarbeitungs- und Persönlichkeitsvariable“, „schwangerschaftsbezogene Einstellungen und Ängste“ und „Partnerschaft“ Faktorenanalysen mit der Hauptkomponentenmethode und anschließender Varimax-Rotation über die Daten von den 519 Probandinnen mit kompletten Datensätzen gerechnet.

Die Faktorenanalyse ist ein Verfahren, das eine größere Anzahl von Variablen anhand der gegebenen Fälle auf eine kleinere Anzahl (unabhängiger) Einflussgrößen, Faktoren genannt, zurückführt. Dabei werden die Variablen, die untereinander stark korrelieren, zu einem Faktor zusammengefasst, um damit eine möglichst maximale Varianz zu erklären. Variablen aus verschiedenen Faktoren korrelieren untereinander gering. Die ermittelten Faktoren sind dann inhaltlich zu deuten.

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Die ermittelten Faktoren wurden anschließend einer Reliabilitätsprüfung in Hinblick auf ihre innere Konsistenz unterzogen. Dabei sollte das Cronbachs Alpha (αCr), wie allgemein gefordert, möglichst über 0,8 liegen (BORTZ/ DÖRING 1995, S. 184).

Für die lebensgeschichtlichen Daten, die Stressverarbeitungs- und Persönlichkeitsvariablen sowie die schwangerschaftsbezogenen Einstellungen und Ängste lagen die Items jeweils in einer Likertskala in Aussageform mit einer sechsstufigen Einteilung von „trifft überhaupt nicht zu“ bis „trifft ganz genau zu“ vor. Für die Zufriedenheiten in der Partnerschaft ging die ebenfalls sechsstufige Skalierung von „überhaupt nicht zufrieden“ bis „vollkommen zufrieden“ und für die belastenden Verhaltensweisen des Partners von „nie“ bis „sehr oft“. Nach Berechnung der Mittelwerte und Standardabweichungen für die verschiedenen Faktoren wurde eine Kategorisierung der einzelnen Faktorenwerte vorgenommen. Probanden, die einen jeweiligen Wert von Mittelwert ± Standardabweichung hatten, wurden dem mittleren Bereich zugeordnet. Diejenigen mit darüber- bzw. darunter liegenden Werten den „Extrembereichen“ (entsprechend Definition, s.u.). Im Folgenden werden jeweils die Mittelwerte der Itemwerte des jeweiligen Faktors und die dazugehörige Standardabweichung über alle Versuchspersonen mit kompletten Datensätzen angegeben.

Lebensgeschichtliche Daten

↓78

In die Faktorenanalyse wurden 9 Items eingebracht, von denen dann 8 in 2 Faktoren eingingen. Der Faktor Erleben der familiären Atmosphäre in der Kindheit wurde von 6 Items gebildet. Die Reliabilitätsprüfung erbrachte mit einem Wert von αCr = 0,86 ein sehr gutes Ergebnis. Der zweite Faktor Erleben autoritären Erziehungsverhaltens umfasste nur 2 Items und war in seiner Reliabilität mit αCr= 0,53 deutlich schlechter. Da der Faktor aus nur 2 Items besteht, ließ sich eine schlechtere Reliabilität bereits vermuten. Wegen seiner inhaltlichen Bedeutsamkeit wurde er dennoch für die weitere Auswertung verwendet. Die Mittelwerte und Standardabweichungen lagen bei 4,5 ± 1,1 für das Erleben der familiären Atmosphäre in der Kindheit und bei 3,2 ± 1,1 für das Erleben autoritären Erziehungsverhaltens.

Schwangere mit positiven Kindheitserfahrungen meinten mehr als die anderen in der Familie eine glückliche Kindheit verlebt zu haben und sich gern an diese zu erinnern, sie hatten im Elternhaus selten Streit erlebt und wenn es Auseinandersetzungen gab waren die Probleme bald geklärt worden, sie waren sich wenig selbstüberlassen gewesen und hatten einen starken Zusammenhalt in der Familie erlebt.

Bei Schwangeren mit ausgeprägt autoritärer Erziehung hatten die Eltern sehr darauf geachtet, dass ihre Regeln befolgt wurden und die Kinder wurden bei Fehlverhalten unnachsichtig und hart bestraft.

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Stressverarbeitung und Persönlichkeitsvariable

Aus den ursprünglich 9 Items zur Stressverarbeitung wurden nach Faktorenanalyse zunächst drei Faktoren mit insgesamt 8 Items extrahiert. Für die Stressverarbeitungsform Gedankliche Weiterbeschäftigung (3 Items, αCr = 0,82) lag der Mittelwert für die Untersuchungspopulation bei 3,8 ± 1,2. Menschen mit hohen Werten neigten dazu, wenn sie vorrübergehend innerlich erregt oder aus dem Gleichgewicht gebracht wurden, sich noch lange mit der Situation zu beschäftigen, diese im nachhinein immer wieder durchzuspielen und die Gedanken daran nicht loszuwerden.

Für die Copingstrategie Soziale Abkapselung (3 Items, αCr = 0,86) lag der Mittelwert bei 2,4 ± 1,1. Schwangere mit hohen Werten neigten dazu, in Stresssituationen Kontakten aus dem Weg zu gehen, andere Menschen zu meiden und diese als lästig zu empfinden.

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Der Faktor SV Kontrolle bestand aus 2 Items und wurde wegen geringer Reliabilität (αCr = 0,54) von der weiteren Auswertung ausgeschlossen.

Zur Ermittlung von Persönlichkeitsvariablen waren 68 Items in den Fragebogen eingeflossen. Nach Faktorenanalyse gingen davon 30 Items in 8 Faktoren ein, von denen sich nach Reliabilitätsanalyse 5 (mit insgesamt 19 Items) als zuverlässig erwiesen.

Für den Faktor Nachhaltigkeit Cr = 0,81) mit 5 Items ergab sich in der Studienpopulation ein Mittelwert von 3,3 ± 1,1. Schwangere, die durch einen hohen Wert gekennzeichnet waren, neigten dazu, dass ihre Grübeleien sie nicht losließen, sie schwer abschalten konnten, bei Misserfolgen lange Zeit brauchten, um darüber hinwegzukommen, sich tagelang über Dinge aufregen konnten und diese ihnen nicht aus dem Kopf gingen.

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Als weiterer Faktor wurde Erschöpfung Cr = 0,80) extrahiert. Auf diesen Faktor luden 6 Items. Der Mittelwert für diesen Faktor lag bei den untersuchten Schwangeren bei 3,2 ± 0,9. Graviden, die einen hohen Grad von Erschöpfung aufwiesen, fiel es schwer, in Schwung zu kommen, sie litten unter Konzentrationsschwierigkeiten, hatten wechselnde Stimmungen und fühlten sich überlastet, gestresst und schnell erschöpft.

Der Faktor allgemeine Ängstlichkeit Cr = 0,89) umfasste 4 Items und der Mittelwert lag in der Studienpopulation bei 2,5 ± 1,0. Schwangere mit einer hohen Ängstlichkeitsausprägung bezeichneten sich als eher ängstlich, unbekannte Situationen ängstigten sie, sie überkam manchmal grundlos ein ängstliches Gefühl und die Angst übermannte diese Frauen manchmal so stark, dass sie keinen klaren Gedanken fassen konnten.

Die zwei weiteren Faktoren Selbstwert (αCr = 0,78) und Schlafstörungen (αCr = 0,76) wurden durch je 2 Items gebildet. Die Mittelwerte für die untersuchten Schwangeren

↓82

betrugen 2,9 ± 1,2 (Selbstwert) bzw. 2,6 ± 1,4 (Schlafstörungen). Schwangere, die einen niedrigen Selbstwert aufwiesen, konnten sich häufiger als andere manchmal überhaupt nicht leiden und waren unzufrieden mit sich. Schwangere, die im Faktor Schlafstörung hohe Werte aufwiesen, schliefen häufiger unruhig und lagen stundenlang wach, obwohl sie müde waren.

Die Faktoren Körperliche Beschwerden ( 6 Items, αCr = 0,64), Essprobleme ( 2 Items, αCr = 0,63) und Kontrollbedürfnis (3 Items, αCr = 0,61) wurden für die weitere Auswertung nicht verwendet.

Schwangerschaftsbezogene Einstellungen und Ängste

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Von den 9 Items zur Schwangerschaftseinstellung gingen nach Faktorenanalyse 7 in die Variable Einstellung zur Schwangerschaft Cr = 0,82)ein. Frauen mit negativer Schwangerschaftseinstellung empfanden die Schwangerschaft vorwiegend als Belastung und eigentlich als Krankheit, meinten, die Schwangerschaft mache sie plump und unattraktiv und sei keine angenehme Zeit für sie, sie verzichteten wegen der Schwangerschaft ungern auf gewohnte Annehmlichkeiten, fürchteten, dass sie selbst durch die Gravidität gesundheitliche Probleme bekommen könnten und der Gedanke an die vielen medizinischen Untersuchungen in der Schwangerschaft machte ihnen zu schaffen. Der Mittelwert der Schwangerschaftseinstellung lag bei 1,7 ± 0,7.

Nach faktorenanalytischer Auswertung der ursprünglichen 5 Items zur Schwanger schafts angst Cr = 0,75) lag der Mittelwert der 3 einbezogenen Items bei 3,7 ± 1,3. Hohe Schwangerschaftsangst ist gekennzeichnet durch Ängste, dass das Kind bei einem Sturz oder Unfall geschädigt werden könnte oder das Blutungen auftreten könnten, die zum Verlust des Kindes führen würden und durch die Sorge, dem Kind durch eine falsche Lebensweise zu schaden.

Geburtsängste traten in der Untersuchungspopulation, die sich zum Zeitpunkt der Befragung noch mehr als 4 Monate vor dem errechneten Geburtstermin befand, erwartungsgemäß in geringerer Ausprägung auf. Der Mittelwert der nach faktorenanalytischer Auswertung einbezogenen 4 (ursprünglich 5) Items lagen für die Geburtsangst Cr = 0,74) bei 2,9 ± 1,1. Hohe Werten bedeuten eine ausgeprägtere Angst vor den körperlichen Schmerzen und vor Komplikationen unter der Geburt aber auch davor, während der Geburt ausgeliefert und alleingelassen zu sein.

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Paarbeziehung

Zufriedenheiten mit verschiedenen Bereichen der Partnerschaft wurden mit 11 Items abgefragt. Die Befragten bekundeten eine hohe Zufriedenheit. Der Mittelwert über alle 11 Items lag bei 5,1 ± 0,6. Durch Faktorenanalyse wurden aus den 11 ursprünglichen Items 2 Faktoren extrahiert. Für den Faktor Zufriedenheit mit der Verteilung der Hausarbeit (αCr = 0,92) mit 2 Itemsergab sich in der Untersuchungspopulationein Mittelwert von 4,7 ± 1,2. Auf den Faktor Zufriedenheit mit der Partnerschaft (αCr = 0,86) mit 8 Itemsluden Zufriedenheiten mit sehr verschiedenen Bereichen (Gemeinsamkeiten in der Freizeitgestaltung und Freiräume für eigene diesbezügliche Aktivitäten, der Sexualität, der Möglichkeit, Gefühle zu äußern, dem Verständnis für eigene Sorgen, den Umgangsformen miteinander und der Stabilität und Sicherheit der Beziehung). Der Mittelwert dieser Zufriedenheitsskala lag bei 5,2 ± 0,7. Als Bereich, der nur durch 1 Item repräsentiert wurde, stellte sich die Zufrie denheit mit der Verwaltung der familiären Finanzen heraus. Hier waren 28 (5,4%) Schwangere eher unzufrieden bis sehr unzufrieden.

Als validierter Fragebogen war der Partnerschaftsfragebogen (PFB) von HAHLWEG (1996) mit den Skalen Streitverhalten, Zärtlichkeit und Gemeinsamkeit und Kommunika tion verwendet worden. Daneben kann ein Gesamtwert über alle 3 Skalen berechnet werden. Der Fragebogen enthält 30 Items, die Verhaltensweisen des Partners/der Partnerin beschreiben und zu denen die Probandin/ der Proband auf einer vierstufigen Skala angeben kann ob diese nie, selten, oft oder sehr oft auftreten. Am Ende findet sich eine Frage zur aktuellen Glücklichkeit der Beziehung mit 5 von „sehr unglücklich“ bis „sehr glücklich“ abgestuften Antwortmöglichkeiten. Die 3 Faktoren erwiesen sich auch im vorliegenden Datenmaterial als gut reliabel (Interne Konsistenz Skala 1 Streitverhalten αCr =0,81, Skala 2 Zärtlichkeit αCr = 0,86, Skala 3 αCr =0,82; ebenso die Gesamtskala (αCr = 0,82). Die Werte für die einzelnen Skalen des standardisierten Fragebogens verwiesen ebenfalls auf eine hohe Glücklichkeit bzw. Zufriedenheit der schwangeren Frauen. Der Mittelwert für die Skala Streitverhalten lag in der Untersuchungspopulation bei 4,6 ± 3,7 (Normstichprobe glückliche Paare, Frauen 5,1 ± 4,4), für die Skala Zärtlichkeit bei 22,4 ± 5,3 (Normstichprobe glückliche Paare, Frauen 21,2 ± 4,6), für die Skala Gemeinsamkeit und Kommunikation bei 21,8 ± 5,0 (Normstichprobe glückliche Paare, Frauen 19,7 ± 5,1) und für die Gesamtskala bei 69,9 ± 10,4 (Normstichprobe glückliche Paare, Frauen 65,9 ± 10,9). Mittels t-Test wurde geprüft, ob sich die Werte unserer Stichprobe für die drei Subskalen signifikant von den Mittelwerten der weiblichen Normstichprobe (n=131) unterschieden.

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Für das Streitverhalten war dies nicht der Fall (t=1,32; df=624; p=0,19). In den Skalen Zärtlichkeit (t=2,37; df=628; p=0,018) und Gemeinsamkeit und Kommunikation (t=4,26; df=630; p=0,0001) sahen sich die Schwangeren signifikant glücklicher als die Frauen der Normstichprobenkontrollgruppe. Das Durchschnittsalter dieser Gruppe lag bei 34,2 Jahren, die durchschnittliche Ehedauer bei 10,2 Jahren. Die Schwangeren waren mit einem Altersdurchschnitt von 26,4 mehr als acht Jahre jünger und auch die Beziehungsdauer war in unserer Untersuchungspopulation deutlich kürzer. Dies mag die Unterschiede in den Skalen Zärtlichkeit und Gemeinsamkeit und Kommunikation ebenso erklären können wie die Tatsache, dass eine Schwangerschaft das Verhalten in diesen beiden Bereichen positive beeinflussen kann und vice versa eine Frau eine Schwangerschaft wohl eher in einer Beziehung zulässt und austrägt, wenn eine entsprechend positive Grundstimmung herrscht.

In der Skala Streitverhalten verweisen niedrige Werte auf eine glückliche Beziehung in den Skalen Gemeinsamkeit und Kommunikation, Zärtlichkeit sowie in der Gesamtskala tun dies hohe Werte (HAHLWEG 1996).

4.4.2 Auswertungsschritte und assoziierte statistische Verfahren

Beschreibung der Stichprobe bei Gliederung der erhobenen Variablen in 10 Auswertungs bereichen:

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  1. Soziodemographische Daten
  2. Medizinisch anamnestische insbesondere schwangerschaftsbezogene Daten
  3. Lebensgeschichtliche Daten
  4. Stressverarbeitungs- und Persönlichkeitsvariable
  5. Schwangerschaftsbezogene Einstellungen und Ängste
  6. Soziales Netzwerk
  7. Partnerschaft
  8. Gesundheitsverhalten
  9. Berufliche Situation
  10. Schwangerschaftsverlauf und –ausgang

Dabei wurde auch geprüft in wieweit die Untersuchungspopulation hinsichtlich ausgewählter soziodemographischer Parameter für den Befragungsort (Ost-)Berlin repräsentativ war und ob die Häufigkeit der beobachteten Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen annähernd mit den aus der Literatur bzw. aus statistischen Angaben für Berliner Krankenhäuser bekannten Daten übereinstimmte.

Definition von dichotomen Outcome-Variablen

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Da Zusammenhänge zwischen medizinischen, psychischen und sozialen Faktoren und einer Frühgeburt sowie der Geburt eines intrauterin mangelentwickelten Kindes geprüft werden sollten, wurden als Outcome-Variable entsprechend assoziierte Schwangerschaftskomplikationen und Geburtsergebnisse definiert.

Die Klassifizierung in Hinblick auf das terminbezogene Geburtsgewicht erfolgte anhand der geschlechtsspezifischen Kurven von PRADER, Kinderklinik Zürich (WALLI et al. 1980).

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Innerhalb der 4 geburtsbezogenen Outcome-Variablen gibt es eine Reihe von Überschneidungen. Die Altersgruppe (FG < 37. SSW) enthält auch solche Feten, die zwar vor der 37. SSW geboren wurden, aber 2500g und mehr wogen und in der Gewichtsgruppe <2500g befinden sich auch retardierte Kinder, die nach der 37. SSW geboren wurden. Die Frühgeburt nach (alter) WHO-Definition fasst die beiden erstgenannten Gruppen zusammen. In der Gruppe Geburtsgewicht < 10. Percentile sind Neugeborene zu finden, deren körperliche Entwicklung, verglichen mit normal entwickelten Babys gleichen Gestationsalters, unterhalb der 10. Percentile liegt, unabhängig davon, ob sie zu früh, termingerecht oder zu spät geboren wurden. Damit ist klar, dass es auch unter den vor der 37. SSW geborenen Kindern mangelentwickelte gibt. Da aber die Definitionen Geburt vor der vollendeten 37. SSW und Geburt eines Kindes mit einem Gewicht unter der 10. Gewichtspercentile die „reinsten“ sind, wurde der Schwerpunkt der Auswertung auf diese gelegt. Die prozentualen Überschneidungen werden unter Pkt. 5.1.10 beschrieben.

Logistische Regression für die 7 Outcome-Variablen mit den 9 bzw. 10 Auswertungs be reichen

Die Möglichkeit, das Eintreffen eines Ereignisses mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit vorhersagen zu können, ist für die Wissenschaft und die klinische Medizin sehr nützlich. Als statistische Verfahren können zu diesem Zweck regressionsanalytische Modelle genutzt werden.

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Mit dem Verfahren der binären logistischen Regression wird die Abhängigkeit einer dichotomen Variablen von anderen unabhängigen Variablen, die ein beliebiges Skalenniveau aufweisen können, untersucht. In der Regel handelt es sich bei der dichotomen Variablen um ein Ereignis, das eintreten kann oder nicht; die binäre logistische Regression berechnet dann die Wahrscheinlichkeit des Eintreffens des Ereignisse in Abhängigkeit von den Werten der unabhängigen Variablen.Diese Wahrscheinlichkeit wird nach folgender Formel berechnet: p= 1 / (1+e-z) mit z = b1x1 + b2x2+ .....+ bnxn + a , wobei xi die Werte der unabhängigen Variabeln sind; bi sind die Koeffizienten, die mittels der logistischen Regression bestimmt werden; a ist eine Konstante. Als cut-off-Punkt wird 0,5 gewählt. Ein Wert > 0,5 spricht für das Eintreffen, ein Wert < 0,5 für das Nichteintreffen des Ereignisses. Als dichotome abhängige Variable wurden in der vorliegende Studie die 7 beschriebenen Outcomes für Schwangerschaftsverlauf und –ausgang definiert.

Mit der multiplen Regressionsanalyse kann es gelingen aus einer Gruppe von potentiellen Prädiktorvariablen eine Subgruppe von (unabhängigen) Variablen herauszufinden, die eine möglichst weitgehende Varianzaufklärung der (abhängigen) Zielvariable gestatten. Aus einer Vielzahl von Variablen werden die relevanten ausgewählt, Odds-Ratios und Confidenzintervall lassen sich berechnen, und es werden Aussagen über die Güte des Modells gemacht.

Im Gegensatz zur linearen Standardregression, bei der die abhängige Variable kontinuierlich sein muss, können bei der logistischen Regression eine dichotome abhängige Variable und eine Gruppe unabhängiger Variablen verschiedenen Skalentyps eingesetzt werden. Für die weitere Auswertung in der vorliegenden Studie wurde die multivariate logistische Regression gewählt.

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Die potentiellen Prädiktorvariablen können dabei entweder schrittweise in das Modell eingeführt (Vorwärts-Selektion) oder aus diesem entfernt (Rückwärtsselektion) werden. Das ist nur dann möglich, wenn durch Hinzufügen zu dem oder Entfernen aus dem Modell ein signifikanter Informationszuwachs entsteht. Bei der Rückwärtselimination werden zunächst alle zu prüfenden (unabhängigen) Variablen in die Regressionsgleichung aufge

nommen. Bei jedem weiteren Schritt wird die Variable mit der größten Irrtumswahrscheinlichkeit des F-Testes eliminiert soweit die Abbruchkriterien nicht unterschritten werden (HERMANN et al. 1994). Für die vorliegende Studie wurde das Verfahren der Rückwärtsselektion eingesetzt (FLURA 1997, RIEDWYL 1980), um eine möglichst hohe Varianzaufklärung zu erreichen. Die Anzahl der in die Modellgleichung eingehenden Koeffizienten erhöht sich aber mit der Zahl der Merkmalsausprägungen (Kategorien der Variablen). Die Zahl der Merkmalsausprägungen soll aber in einem sinnvollen Verhältnis zur Zahl der Probandinnen stehen, weil sonst für bestimmte Kombinationen von Kategorien die Fälle fehlen. Die Fragen, welche Variablen in den Score aufzunehmen sind, welche Definitionen der Kategorien sinnvoll und praktikabel sind, wird sowohl von inhaltlichen wie auch methodischen Faktoren beeinflusst.

BACKHAUS et al. (1990) weisen darauf hin, dass statistisch signifikante Zusammenhänge bei diesem Verfahren vom Untersucher nur dann akzeptiert werden sollten, wenn sie auch sachlogisch plausibel sind. Andererseits darf bei fehlender statistischer Signifikanz nicht gefolgert werden, dass kein Zusammenhang zwischen einer unabhängigen und der Zielvariablen besteht. Die unabhängige Variable könnte nämlich von einer anderen (ausgewählten) Variablen „maskiert worden sein und so nicht in das Modell eingehen. Werden allerdings unter den gemachten Voraussetzungen Variablen als erklärend für die abhängige Variabel in einem regressionsanalytischen Modell ausgewählt, so ist es auch möglich, die Stärke dieser Aussage quantitativ auszudrücken (KÖPP/ WEGSCHEIDER 2000).Die für die einzelnen Modelle ausgewählten Variablen sind für die untersuchten Daten optimiert. Bei der Durchführung derselben Analyse in einem ähnlich zusammengesetzten Kollektiv wären ähnliche aber nicht zwangsläufig identische Ergebnisse zu erwarten. Die hier verwendeten statistischen Methoden sind anspruchsvoll, dienen aber nicht der statistischen Prüfung von Hypothesen, sondern vielmehr deren Generierung.

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In der vorgestellten Studie ging es darum zu explorieren, welche medizinischen, sozialen und psychologischen Faktoren den Eintritt des Ereignisses Frühgeburt bzw. Geburt eines intrauterin mangelentwickelten Kindes erklären und ob und wenn ja, wie sich Schwangere mit Zeichen einer drohenden Frühgeburt von jenen unterscheiden, deren Kind dann tatsächlich preterm geboren wird. Außerdem sollten die biopsychosozialen Prädiktorenmodelle der drei untersuchten Schwangerschaftskomplikationen drohende Frühgeburt, schwangerschafts-induzierte Hypertonie und Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung sowie der Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW und der Geburt eines Kindes mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Percentile verglichen werden.

Da im vorliegenden Untersuchungsdesign eine große Zahl von potentiellen Einflussvariablen erhoben worden war, wurden zunächst durch eine univariate logistische Regres sion die signifikanten und nichtsignifikanten Prädiktoren aus den 10 Auswertungsbereichen ermittelt. Das univariate Verfahren wurde also explorativ eingesetzt. Die Ergebnisse der univariaten logistischen Regression wurden jeweils outcomebezogen und nach den definierten Auswertungsbereichen gruppiert mit der OR und dem 95% Konfidenzintervalles sowie dem p-Wert dargestellt. (Pkt. 4.2.)

In die multivariate logistische Regression wurden (outcomebezogen) die in der univariaten Auswertung als relevant ermittelten Variablen (p<0,25) eingegeben. Dieses Verfahren entspricht den Empfehlungen von HOSMER und LEMESHOW zur Variablenreduktion und Modellbildung. Die Autoren sehen alle klinisch relevanten Variablen mit einem p-Wert <0,25 als Kandidaten für das multivariate Modell (HOSMER/ LEMESHOW 2000).

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Die Fragebogenerhebung erfolgte, wie bereits mehrfach erwähnt, in der 13. - 24. SSW. Das Ergebnis der logistischen Regression konnte damit zumindest für die 4 Outcome-Variablen des Schwangerschaftsausganges (eigentlich auch für die 3 schwangerschaftsbezogenen Variablen, da diese Störungen sich ja in der Regel erst jenseits der 20. bis 24. SSW manifestieren) als prospektiv bezeichnet werden. Zunächst wurde daher nur mit den 9 „prospektiven“ Bereichen gerechnet. Für die Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW und die Geburt eines Kindes mit einem Gewicht unter der 10. Percentile wurden in einem weiteren Auswertungsschritt dann auch noch Variable aus dem Verlauf der aktuellen Schwangerschaft (z.B. schwangerschaftsspezifische und –unspezifische Erkrankungen) einbezogen. Auch diese Ergebnisse werden outcomebezogen mit der OR und dem 95% Konfidenzintervall (für kategoriale Variabel) bzw. dem Regressionskoeffizienten (für metrische Variable) und dem p-Wert dargestellt. Die Darstellung bezieht sich auf den letzten Schritt der „Backward LR“.

Die Güte der Anpassung des Modells wird mit dem Chi-Quadrat-Wert und der Likelihood-Funktion beurteilt. Die letztere wird als negativer doppelter Wert des Logarithmus benutzt (sog. Deviance). Bei der „Backward LR“ wird das Modell im 1. Schritt unter Einbeziehung aller eingegebenen Variablen berechnet und danach werden schrittweise diejenigen Variablen, die im jeweiligen Schritt die geringste Varianzaufklärung bringen und deren Entfernung mit einem unwesentlichen Verlust der Vorhersagekraft verbunden ist, solange entfernt, bis mit einer kleinstmöglichen Zahl von Variablen eine größtmögliche

Varianzaufklärung erfolgt. Da mit einer größeren Zahl von Variablen auch eine größere Varianzaufklärung möglich ist, erklärt sich die leichte Zunahme der Deviance.

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Die Stärke der Zusammenhänge zwischen den in das Modell eingehenden Variablen wurde vorab mit einem Korrelationsquotienten geprüft. Dieser lag in der Mehrzahl der Fälle unter 0,2 was einer sehr geringen Korrelation entspricht. Bei Werten von 0,2 bis 0,5 spricht man von einer geringen und bei solchen bis 0,7 von einer mittleren Korrelation und erst bei Werten zwischen >0,7 und 0,9 ist von einer hohen Korrelation; bei Werten über 0,9 ist von einer sehr hohen Korrelation zu sprechen. Berechnet wurde die Rangkorrelation nach Spearman für ordinalskalierte oder nicht-normalverteilte intervallskalierte Variable.

4.5  Qualitative Aspekte des Projektes

Ziel der qualitativen Befragung (halbstrukturiertes Interview) war es, den Verlauf und das Erleben von Schwangerschaft und Geburt in Abhängigkeit von den jeweiligen Rahmenbedingungen zu rekonstruieren.

Um das vorhandene Kontextwissen über die zu interviewenden Frauen maximal nutzen zu können und so eventuell auch einen Beitrag zur Verbindung quantitativ und qualitativ gewonnener Daten zu leisten, entschlossen wir uns, die Stichprobe der Fragebogenerhebung für den qualitativen Teil erneut zu nutzen. Die Auswahl der Frauen erfolgte aus einer bereits bestimmten Grundgesamtheit und die angezielte Stichprobengröße war vorab festgelegt, so dass es sich um ein statistisches Sampling handelt (WIEDEMANN 1991).

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Insgesamt wurden 140 Frauen, von denen vollständige Fragebogensätze vorlagen, nach der Geburt angeschrieben und um ihr Einverständnis für ein Interview gebeten. Die Rücklaufquote betrug 40 % (56 Frauen). 14,3 % der angeschriebenen Frauen waren unbekannt verzogen.

In Zusammenarbeit mit dem Querschnittsprojekt Q 1b im Forschungsverbund Public Health (FLICK, U, SCHÄFER, J: Qualitative Methoden in den Gesundheits-Wissenschaften) wurde ein Interviewleitfaden entwickelt, der sich in eine Haupterzählung, die auf den chronologischen Verlauf der Schwangerschaft ausgerichtet war, und einen Nachfrageteil zu den Bereichen Arbeit, Partner, Familie/Herkunftsfamilie und Gesundheit gliederte.

Für ein „teilstandardisiertes“ bzw. „narratives Interview“ entschieden wir uns, um den befragten Frauen Gelegenheit zu geben, die Schwangerschaft als zusammenhängendes Geschehen retrospektiv darzustellen, d.h. sie als von ihnen erlebte Geschichte mit von ihnen gesetzten Schwerpunkten zu erfassen. Damit verband sich die Möglichkeit, die Reflexion der im Fragebogen erfassten theoretischen Risiken/ protektiven Faktoren im subjektiven Erleben der Schwangeren näher zu beschreiben und so die Prozesse, über die diese Faktoren im Schwangerschaftsverlauf patho- oder salutogenetisch wirksam werden, genauer nachzuvollziehen. Entsprechend den Anforderungen an eine narrative Interviewführung wurde mit den 7 Interviewerinnen durch MitarbeiterInnnen des Querschnittsprojekts Q 1b eine Interviewerschulung und eine gemeinsame Diskussion der ersten transkribierten Interviews durchgeführt.

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In der ersten Phase der qualitativen Untersuchung (zwischen Oktober 1994 und Februar 1995) wurden die Frauen nach den Kriterien „unauffällige Schwangerschaft / Ge

burt“ (6 Frauen), „belasteter Schwangerschaftsverlauf“ (8 Frauen) und/ oder „Geburtskomplikationen“ (3 Frauen) ausgewählt.

In einer zweiten Phase von März bis Mai 1995 wurden erneut Frauen angeschrieben und nach den vorab hypothetisch definierten Risiken: psychosomatische Vorerkrankung (2 Frauen), gestörte Partnerschaft (1 Frau), sehr junge Schwangere (2 Frauen), negative Kindheitserfahrungen (2 Frauen), geringe soziale Integration (4 Frauen) und belastete Schwangerschaftsanamnese (6 Frauen) ausgewählt.

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Die 35 durchgeführten Interviews nahmen jeweils zwischen 30 und 90 Minuten Zeit in Anspruch und wurden komplett, mit der offenen Eingangsfrage beginnend, auf Kassettenrecorder mitgeschnitten.

Die Frauen hatten die Möglichkeit, zum Interviewtermin die Räume des Forschungsprojekts aufzusuchen oder die Interviewerin zu sich nach Hause kommen zu lassen. Die Teilnahme am Interview wurde den Frauen mit 25,- DM vergütet.

Fast alle Frauen entschieden sich dafür, die Interviewerin bei sich zu Hause zu empfangen. Daraus ergaben sich zum Teil Störeinflüsse, da häufig der Säugling und zum Teil auch weitere Familienangehörige anwesend waren.

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Eine Überprüfung der Zusammensetzung des Interviewsamplings anhand der Fragebogendaten ergab hinsichtlich der Risiken folgendes Bild: 11 Frauen hatten während der Schwangerschaft eine SIH, 22 litten unter Frühgeburtsbestrebungen, 7 hatten nach der (alten) WHO-Definition eine Frühgeburt, 10 Frauen hatten in ihrer Anamnese einen Abort oder eine Totgeburt, 3 waren jünger als 19 Jahre, 11 gaben Belastungen in ihrer Partnerschaft an, 6 erlebten ihre Kindheit als wenig geborgen, 6 verfügten über eine schlechte soziale Integration, 7 hatten psychosomatische Vorerkrankungen, 2 verfügten nur über eine niedrige berufliche Qualifikation und 7 waren zum Zeitpunkt der Befragung erwerbslos (da die Risiken sich häufig bei einzelnen Frauen summieren, ergibt diese Aufzählung mehr als 100 %).

Ein Teil der von uns befragten Frauen muss also als vergleichsweise hochbelastet angesehen werden. Dies wurde bei den in den Interviews retrospektiv geschilderten Schwangerschaftsverläufen nicht immer sichtbar. Ob es sich hier um ein allgemeines kognitives Bewertungsschema (Einordnung von Schwangerschaft und Geburt nach erfolgreichem Abschluss als insgesamt positives Lebensereignis und dementsprechend eher unproblematische Gedächtnisassoziationen) handelt, kann von uns nicht geklärt werden. Der auftretende Widerspruch zwischen „belasteten Schwangerschaftsverläufen“ nach den Geburts

unterlagen und den Schilderungen der interviewten Frauen von einer „normalen Schwangerschaft“ war für uns aber teilweise überraschend.

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Angesichts des sehr umfangreichen und interessanten Interviewmaterials sollen hier nur einzelne Aussagen und ein erster Eindruck hinsichtlich möglicher qualitativer Ergebnisse und deren Bezug zu quantitativen Daten dargestellt werden. Ausgewählt wurden Interviews von 6 jungen Müttern die in der Gravidität wegen drohender Frühgeburt oder SIH oder der Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung behandelt wurden, die ein Kind vor der vollendeten 37. SSW oder mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Percentile gebaren bzw. einer Graviden die einen weitgehend komplikationslosen Schwangerschafts- und Geburtsverlauf hatte.


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06.11.2006