Diskussion

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Frühgeburtlichkeit und intrauterine fetale Mangelentwicklung sind auch heute noch ungelöste Probleme der modernen Geburtshilfe. In den USA stieg zwar die Nutzung der Schwangerenvorsorge zwischen 1981 und 1995. Dies betraf sowohl Frauen mit hohen als auch mit niedrigen Schwangerschaftsrisiken. Paradox erscheint es jedoch, dass im gleichen Zeitraum die Frühgeburten- und Untergewichtigenrate nicht gesunken ist (KOGANet al. 1998). Es ist daher nicht zu erwarten, dass eine einfache Intensivierung der Schwangerenvorsorge den gewünschten Effekt auf das Perinatal Outcome hat (MISRA/GUYER 1998). Auch weltweit ist die Frühgeburtlichkeit eines der herausragenden Themen und Probleme der Perinatalmedizin. In Frankreich blieb die Frühgeburtenrate in den letzten 10 Jahren konstant (ANCEL/BREART 2000). Auch in Deutschland ist es nicht gelungen, den Anteil von Geburten vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche zu senken. Das statistische Bundesamt gibt für 1995 für Gesamtdeutschland eine Frühgeburtenrate (vor der vollendeten 37. SSW) von 7,0% an. Die Verhinderung von Frühgeburten ist ein zentrales gesundheitliches Problem nicht nur für Entwicklungsländer sondern auch für industrialisierte Staaten.

Nach einer Definition der ersten Weltgesundheitskonferenz der Vereinten Nationen im Jahre 1948 wurden alle Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 2500g als unreif bezeichnet. Zwar war diese Einteilung insofern hilfreich, als damit eine Gruppe von Neugeborenen mit hohem Komplikations- und Mortalitätsrisiko in der Neonatalperiode charakterisiert wurde, doch ist sie nicht korrekt, weil das Geburtsgewicht nicht unbedingt auf die funktionelle Reife schließen lässt. 1972 empfahl die WHO mit dem Ziel einer korrekteren Definition den Begriff unreif zu verlassen und stattdessen Neugeborene entweder nach ihrem Geburtsgewicht (low birth weight = <2500g) oder nach dem Gestationsalter (vorzeitig = < vollendete 37. SSW) zu beurteilen (ARIAS1994 S. 92-94).

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Für eine verbesserte Früherkennung, Therapie und Prävention der Frühgeburtlichkeit muss der unterschiedlichen Ätiologie Rechnung getragen werden, je nachdem ob eine aszendierende Infektion oder eine Störung der Plazentation in der Frühschwangerschaft, eine Erkrankung des Feten oder ein mütterlicher konstitutioneller Faktor Ursache der Pathologie ist. Das klinische Handeln hat sich lange Zeit auf die reine Symptombekämpfung beschränkt, ohne wirklich nach der Entstehung der Störung zu suchen. Störungen bei der Implantation und Plazentation im ersten Trimenon haben bislang als gemeinsame Basis verschiedener mütterlicher und fetaler Störungen zu wenig Beachtung gefunden (SCHNEIDER 2000).

Auch psychosomatische Zusammenhänge werden im Kontext der Frühgeburtlichkeit immer wieder diskutiert. So stellte Jung 1981 fest, dass psychosomatische Ursachen der vorzeitigen Wehentätigkeit in sehr hohem Prozentsatz zu erwarten seien und dass bei einer konsequenten Forschung nach psychogenen Einflussfaktoren die Aufklärungsrate der Ursachen der drohenden Frühgeburt von 40 bis 50% auf 90% gesteigert werden könne (JUNG 1981). Seit den 70er Jahren des vorigen Jahrhunderts mehren sich Studien zur Bedeutung des Einflusses von mütterlichem Stress auf den Schwangerschaftsverlauf, deren Ergebnisse in der letzten Dekade in ihrer Evidence durch psychophysiologische Befunde untermauert wurden (Übersichten bei AUSTIN/ LEADER 2000 und WADHWA et al. 2001). WADWHWA et al. (2001) betonen, dass individuelle Risikofaktoren in verschiedenen Populationen eine unterschiedliche Bedeutsamkeit haben. Ein suffizientes Modell zur Prädiktion und Prävention der Frühgeburt muss deren Heterogenität, den ablaufenden physiologischen aber auch psychischen Prozessen in der Schwangerschaft, die mit einer individuell unterschiedlichen Erhöhung der Vulnerabilität gegenüber unterschiedlichen Stressoren einhergehen, Rechnung tragen (WADWHA et al. 2001). Das soziale Netzwerk, und hier insbesondere die Paarbeziehung, muss als moderierende Variable einbezogen werden. Untersuchungen zum Einfluss von Stress auf Verlauf und Ausgang der Schwangerschaft fokussieren einerseits auf psychosoziale Stressoren und andererseits auf Ängste. Einige Studien beziehen auch soziale Unterstützung in das Untersuchungsdesign ein, die Beziehung zum Partner und Kindesvater als Ressource oder Belastungsfaktor wird aber nur vereinzelt (Da COSTA et al.1999, KITAMURA et al. 1998a, NORBECK/ ANDERSON 1989, STEVENSON et al. 1999) und nicht als Prädiktor für den somatischen Schwangerschaftsverlauf und -ausgang untersucht. Die meisten Studien stammen aus dem nordamerikanischen Raum, in Europa wurden Studien in Skandinavien und Großbritannien durchgeführt. Im deutschsprachigen Raum ist die Untersuchung von TEICHMANN und BREULL (1989) zu psychosomatischen Zusammenhängen bei vorzeitiger Wehentätigkeit die einzige bisher publizierte Studie mit einem prospektiven Untersuchungsdesign und einer größeren (n=238) Stichprobe. Die Autoren fokussieren ihr Prognosemodell auf die vorzeitige Wehentätigkeit und nicht auf den Schwangerschaftsausgang. Die Studie von HERMS(1980) war nicht prospektiv angelegt, sondern untersuchte Frauen mit vorzeitiger Wehentätigkeit im Vergleich zu Frauen mit unkompliziertem Verlauf der Gravidität. Die eigene Studie hat ein prospektives Design, d.h. die Erhebung der psychosozialen und medizinisch-anamnestischen Daten sowie der Informationen zur Lebensgeschichte und zum Gesundheitsverhalten erfolgte in der 13. bis 24. SSW

und damit vor dem Auftreten der untersuchten Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen. Die Informationen hierzu wurden nach der Geburt aus den Schwangerschafts- und Geburtsunterlagen entnommen.

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Zunächst erfolgte eine Diskussion der Daten in Hinblick auf drei den Schwangerschaftsausgang stark beeinflussenden Komplikationen bzw. Diagnosen (drohende Frühgeburt, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie einschließlich Präeklampsie und Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung). Von den primär betrachteten 4 Outcome-Variablen Geburtsgewicht unter 2500g, Frühgeburt nach alter WHO-Definition (Geburtsgewicht < 2500g und/oder Geburt vor der vollendeten 37. SSW), Frühgeburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche und Geburtgewicht unter der 10. Percentile entsprachen die beiden letzteren am ehesten den differenten Endpunkten zweier unterschiedlicher pathogenetischer Wege. Gesucht wurde nach bio-psycho-sozialen Prädiktorenkonstellationen. Die Ergebnisse der univariaten logistischen Regression werden nicht diskutiert, da dieses Verfahren nur explorativ zur Auswahl der in die multivariate logistische Regression einzugebenden Variablen genutzt wurde. Die mittels multivariater logistischer Regression entwickelten Modelle werden diskutiert und verglichen. Für die Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW wurde darüber hinaus geprüft, ob und wenn ja wie sich das Prädiktorenmodell bei Einbeziehung befundeter Risiken aus dem Schwangerschaftsverlauf verändert.

6.1  Drohende Frühgeburt

Im vorliegenden Material, in dem bei 26,4% der Schwangeren eine drohende Frühgeburt (vorzeitige Wehen und/oder Cervixinsuffizienz und/oder vorzeitiger Blasensprung) diagnostiziert wurde, waren ein niedriges Haushaltseinkommen (OR 4,34; 95%CI 1,49-12,65) und eine höhergradige (>II) Parität (OR 2,56; 95%CI 0,79-8,24) bedeutsame Prädiktoren für das Auftreten einer drohenden Frühgeburt. Beides kann mit einer schwierigeren sozioökonomischen Situation und damit einer höheren Stressbelastung assoziiert sein. Epidemiologische Studien in verschiedenen europäischen Staaten (Großbritannien, PEACOCK et al. 1995; Tschechien, KOUPILOVA et al. 1998; Finnland OLSEN et al. 1995) und den USA (PARKER et al. 1994) wiesen einen Zusammenhang zwischen drohender und tatsächlich eingetretener Frühgeburt und einem niedrigeren sozioökonomischen Status nach. Selten werden in den Studien jedoch beide Gruppen getrennt untersucht. DeMUYLDER (1989) untersuchte Frauen mit vorzeitigen Wehen und fand eher ungeplante Schwangerschaften, eine schwierigere Lebenssituation und mehr belastende Lebensereignisse. Multiparae könnten auch häufiger eine cervicale Verschlussinsuffizienz aufweisen. Gleiches könnte auf Frauen zutreffen, die sich vor der Indexgravidität in einer Infertilitätsbehandlung befunden hatten. Diese Tatsache ging ebenfalls als ein signifikanter Prädiktor in das multivariate Modell für die drohende Frühgeburt ein. In der vorliegenden Auswertung wurden vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung und Cervixinsuffizienz unter der Diagnose drohende Frühgeburt zusammengefasst, so dass auf diesem Weg die Variablen Multiparität und Infertilitätsbehandlung in das Modell eingeflossen sein könnten. Andererseits sind Schwangere, die eine Infertilitätsbehandlung wahrgenommen haben, durch eine stark belastete Schwangerschaftsanamnese gekennzeichnet. Die Symptome einer drohenden Frühgeburt könnten dann auch als körperlicher Ausdruck einer ängstlichen Anspannung in einer neuen Gravidität sein. Bewusst reflektierte Ängste fanden sich nicht als Prädiktoren für eine drohende Frühgeburt. HERMS (1980) beschrieb auf der Basis seiner Untersuchung, Schwangere mit vorzeitigen Wehen als selbstbewusster, sozialkritischer und ehrgeiziger. Gesunde Schwangere verarbeiteten nach seiner Meinung ihre Konflikte eher auf emotionaler Ebene und reagierten gefühlsbetonter, während Frauen mit vorzeitigen Wehen ihre Problem mehr rational lösten. Dabei würde die affektive Beteiligung unterdrückt, was das Auftreten psychosomatischer Komplikationen begünstigt.

Die Vermutung, dass Schwangere mit vorzeitiger Wehentätigkeit dazu neigen Konflikte zu somatisieren und dies speziell im Bereich ihrer reproduktiven Organe tun, wird in der

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vorliegenden Studie unterstützt durch die Aufnahme der Variable anamnestische Belastung durch chronisch gynäkologische Störungen (als höchstsignifikant) in das Endmodell der multivariaten logistischen Regression. Frauen mit zwei und mehr solcher Erkrankungen hatten ein signifikant erhöhtes Risiko für das Auftreten einer drohenden Frühegeburt (OR 2,42; 95%CI 1,15-5,12), wohingegen das Vorhandensein nur einer Erkrankung mit einer erniedrigten Wahrscheinlichkeit einherging. Die im Untersuchungskollektiv am häufigsten benannte rezidivierende oder chronische gynäkologische Störung war die Dysmenorrhoe. Dies ist eine sehr häufige Störung. Für 19jährige junge Frauen in einer urbanen schwedischen Stadtbevölkerung lag die Prävalenz bei 72% (ANDERSCH/ MILSON 1982). In einer eigenen Untersuchung an 1809 Frauen zwischen 20 und 50 Jahren hatten nur 35,5% der Probandinnen angegeben, noch nie an einer Dysmenorrhoe gelitten zu haben, 26,6% taten dies aktuell und 37,8% früher (BEGENAU/ RAUCHFUSS 1992). Schmerzen während der Regelblutung scheinen also ein weitgehend „normales“ Ereignis im Leben von Frauen zu sein, dem zunächst einmal keine pathologische Bedeutung zuzumessen ist.

Weiterhin wurde die Stressverarbeitungsvariable „Soziale Abkapselung“ in das Modell aufgenommen. Schwangere mit niedrigen Werten zeigten signifikant häufiger Symptome einer drohenden Frühgeburt. Sie neigten nicht dazu, in Stresssituationen Kontakten aus dem Weg zu gehen, andere Menschen zu meiden und diese als lästig zu empfinden, d.h. es handelt sich um Frauen, die sich in Belastungssituationen wohl eher um Hilfe von außen bemühen und Kontakte mit anderen positiv erleben. Wiederholt wurde bestätigt, dass Personen jüngeren und mittleren Alters sowie solche mit einem niedrigeren Bildungsniveau häufiger soziale Unterstützung suchen und annehmen (NADLER 1991) und wie bereits beschrieben, war auch ein niedrigeres Haushaltseinkommen signifikant mit dem Auftreten einer vorzeitigen Wehentätigkeit assoziiert. Wenig Geld in der Haushaltskasse findet sich eher bei jüngeren Menschen oder solchen mit einem niedrigeren Bildungsstand. Auf Zusammenhänge zwischen sozialer Unterstützung und drohender Frühgeburt verweisen auch die in das Endmodell der multivariaten logistischen Regression aufgenommenen Variablen „instrumentelle Hilfe durch Freundinnen“ (OR 5,01; 95%CI 1,98-10,17) und „emotionales Verständnis für die Schwangerschaft durch den Partner“ (OR 2,28; 95%CI 1,13-4,61) hin. Schwangere, denen eines oder beides fehlte, mussten signifikant häufiger wegen einer drohenden Frühgeburt behandelt werden. Einige Studien verweisen auf den Zusammenhang zwischen einem Mangel an sozialer Unterstützung und einer Frühgeburt sowohl in Hinblick auf den Geburtstermin als auch das Geburtsgewicht. DaCOSTA (2000) fand eine geringere Zufriedenheit mit der sozialen Unterstützung assoziiert mit einem niedrigeren

Geburtsgewicht. KITAMURA et al. (1998)beschreiben einen reziproken Zusammenhang zwischen der Unterstützung durch den Partner und kognitiven Störungen in der Schwangerschaft. Nachgewiesene Zusammenhänge zwischen einem Mangel an sozialer Unterstützung und dem Auftreten von Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen haben eine Vielzahl von Interventionsstudien initiiert, die allerdings mehrheitlich wenig ermutigende Ergebnisse brachten. Auf 2 Studien mit positivem Effekt auf das perinatale Outcome soll hier kurz eingegangen werden. In einer französischen Interventionsstudie von je rund 300 Frauen mit Zeichen drohender Frühgeburt erhielten die Schwangeren der Untersuchungsgruppe zusätzlich zur routinemäßigen Betreuung eine psychologische Betreuung. Die Frühgeburtenrate war in der zusätzlich behandelten Gruppe mit 12,3% vs. 25,7% signifikant niedriger (OR 0,43, 95% CI 0,33-0,56) (MAMELLE et al. 1997). OAKLEY et al. (1990) gaben einer Gruppe von in der 6. SSW rekrutierten 509 schwangeren Frauen, die bereits eine oder mehrere untergewichtige Kinder (<2500g) geboren hatten, entweder eine normale Schwangerenbetreuung (Kontrollgruppe) oder zusätzliche soziale Unterstützung (Interventionsgruppe) an. Die Frauen der Interventionsgruppe wurden von 4 Hebammen durch regelmäßige Hausbesuche mit der Möglichkeit zu Gesprächen über Lebenssituation und -belastungen betreut. Die Hebammen gaben auch praktische Ratschläge und vermittelten erforderlichenfalls medizinische oder soziale Hilfe. Die Schwangeren konnten die sie Betreuenden im Bedarfsfall rund um die Uhr anrufen. Die Frauen der Interventionsgruppe mussten in der Schwangerschaft seltener stationär eingewiesen werden als die Frauen der Kontrollgruppe; ihre Kinder hatten ein im Mittel 38g höheres Geburtsgewicht, gehörten seltener zur Gruppe der very-low-birthweight Babys und mussten postnatal seltener intensivmedizinisch betreut werden, ohne dass die Unterschiede zwischen den Gruppen jedoch statistisch zu sichern waren. Eine Metaanalyse von 14 Untersuchungen, die insgesamt etwa 11.000 Schwangere mit einem erhöhten Risiko für die Geburt eines untergewichtigen Kindes einbezogen hatten, zeigte keinen Einfluss der durchgeführten Maßnahmen auf die Untergewichtigenrate oder andere wichtige medizinische Parameter von Mutter und Kind. Bei den Interventionen handelte es sich im Gegensatz zu der französischen Studie nicht um psychologische Programme, sondern um emotionale Unterstützung (z.B. Beratung, Beruhigung, empathisches Zuhören) und die Weitergabe von Informationen und Ratschlägen, die durch Hausbesuche, bei den routinemäßigen Vorstellungen in der Geburtsklinik oder telefonisch angeboten wurden, und die Rekrutierung der Probandinnen erfolgte in der Regel später als in der Studie von OAKLEY et al. (1990) (HODNETT2002). Eigene Erfahrungen belegen, dassergänzende Entspannungsübungen durch autoge

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nes Training oder respiratorisches Biofeedback von wegen drohender Frühgeburt stationär behandelten Patientinnen in der Regel gern genutzt und als sehr hilfreich erlebt. Auch objektive Parameter belegen den positiven Effekt von Entspannungsübungen (RAUCHFUSS et al. 1986). HERBORN et al. (1996) beschreiben ihr maltherapeutisches Angebot als gute Möglichkeit, die Schwangeren während ihres Krankenhausaufenthaltes zu beruhigen, ihr Selbstwert- und Autonomiegefühl zu stärken, ihnen zu helfen, inmitten des Krankenhausalltags ihre Individualität zu sehen und zu fördern und so die Ambivalenz während der Schwangerschaft weniger verunsichernd zu erleben. Seit mehr als 10 Jahren betreuen wir Patientinnen unserer Infertilitätssprechstunde, d.h. Frauen mit 2 und mehr fehlgeschlagenen Schwangerschaften - eine nicht nur biologisch sondern auch psychosozial determinierte Risikogruppe - in einer erneuten Gravidität in einem bio-psycho-sozial orientierten Betreuungsprogramm. Neben der normalen Schwangerenbetreuung treffen sich jeweils 8 bis 12 Frauen in einem 2wöchentlichen Rhythmus während des gesamten Schwangerschaftsverlaufes mit ihrer Gesprächsleiterin. Neben der Vermittlung von Informationen geht es bei den Gesprächen um ein Ernstnehmen und Einbeziehen von Gefühlserlebnissen bei der Bearbeitung sachlicher Probleme. Dabei werden alle Gruppenmitglieder und ihre interpersonellen Beziehungen ge- und beachtet. Die Leiterin ist partizipierendes Mitglied der Gruppe, regt die Teilnehmerinnen an, persönliche Erfahrungen und Erlebnisse zum Thema mitzuteilen, hält das Gespräch konstruktiv und alle berührend. So gestaltet, werden die Gruppengespräche zur Quelle der Erfahrung für alle und helfen den Schwangeren bei der Anpassung an ihre neue Lebenssituation (RAUCHFUSS 1993). Die Kompetenz für die Schwangerschaft bleibt bei den Betroffenen, jede ist Gebende und Nehmende. Nach unseren Erfahrungen sind so konzipierte, zielgruppenspezifische Gruppenangebote für Schwangere sowohl zur primären wie auch zur sekundären Prävention gut umsetzbar. Wichtig für die Effizienz ist ein ungestörtes Vertrauensverhältnis zwischen Schwangeren und Betreuerinnen und Betreuern und die Umsetzung der o. g. Grundprinzipien. In einer Frühgeburten-Präventionsstudie, in der ein Kollektiv intensiv, die Kontrollgruppe jedoch entsprechend der üblichen Routine betreut wurde, konnten hinsichtlich der Frühgeburtlichkeit keine Unterschiede zwischen den Gruppen ermittelt werden, jedoch war die Rate insgesamt von 13,7 auf 9,3% gesunken (MUELLER-HEUBACH et al. 1989). Die Beobachtung lässt vermuten, dass das gut geschulte Personal auch den Frauen der Kontrollgruppe qualitativ die gleiche Zuwendung zukommen ließ und es dadurch in beiden Gruppen zu einer Reduktion der Frühgeburtenrate kam.

Soziale Unterstützung kann auf unterschiedlichen Wegen den Gesundheitszustand beeinflussen (BERKMAN et al. 2000). In Studien an Schwangeren fanden sich Korrelationen zwischen wahrgenommener und erhaltener sozialer Unterstützung und Gesundheitsverhalten (AARONSON 1989, KITAMURA et al. 1998). In der hier untersuchten Gruppe waren drei auf Gesundheitsverhalten zu beziehende Parameter als signifikante Prädiktoren in das multivariate Modell der drohenden Frühgeburt eingegangen. Schwangere die angegeben hatten, dass sie am Arbeitsplatz von rauchenden Kolleginnen umgeben waren hatten ein signifikant erhöhtes Risiko für das Auftreten einer drohenden Frühgeburt (OR 1,92; 95%CI 1,03-3,56). Die Datenlage zum Einfluss von Passivrauchen auf Geburtstermin und –gewicht ist uneinheitlich. Während in einer prospektiven Studie an Erstgebärenden in Malmö Passivrauchen in der Frühschwangerschaft das Risiko für die Geburt eines SGA-Babys unabhängig von confundierenden Faktoren wie mütterlichem Alter, Gewicht, Bildungsstand und Rauchverhalten (DEJIN-KARLSSON 1998), konnte in einer retrospektiven Analyse zu Aktiv- und Passivrauchen, wobei letzteres sich auf die häusliche Umgebung bezog, nur für Mütter über 30 Jahre bei rauchenden Familienmitgliedern ein erhöhtes Risiko für ein niedriges Geburtsgewicht und eine Frühgeburt nachgewiesen werden (AHLUWALIA et al. 1997). Möglicherweise habe verschiedene Expositionsorte einen unterschiedlichen Einfluss auf das Ungeborene. REBAGLIATO et al. (1995) fanden einen negativen Zusammenhang zwischen der wöchentlichen Expositionsdauer von Zigarettenrauch an öffentlichen Orten und dem Geburtsgewicht, wohingegen Schwangere, die bis zu 14 Stunden wöchentlich dem Rauch ihres Partners ausgesetzt waren, sogar schwerere Kinder gebaren als nichtexponierte Frauen. In unserem Datenmaterial fand sich nur für die drohende Frühgeburt ein signifikanter Zusammenhang zu einem beruflichen Raucherumfeld. Für keine der von uns untersuchten Komplikationen ließ sich ein Zusammenhang zum Rauchverhalten des Partners nachweisen. Die Mehrheit der Schwangeren ist heute berufstätig, so dass der Arbeitsplatz sich als ein häufiger Expositionsort für Zigarettenrauch darstellt. Für die Prävention von Schwangerschaftskomplikationen stellt somit die Vermeidung von Passivrauchen am Arbeitsplatz eine wichtige Strategie dar (MISRA/ NGUYEN 1999). In Hinblick auf Nikotinkonsum in der Schwangerschaft war ein signifikanter Zusammenhang zwischen den Angaben zum Nikotinkonsum in den Geburtsunterlagen und der Häufigkeit des Auftretens einer drohenden Frühgeburt nachzuweisen. Die Angabe „kein Nikotinkonsum“ war mit der niedrigsten Rate drohender Frühgeburt assoziiert, die höchste fand sich bei Frauen, in deren Unterlagen Informationen zum Nikotinkonsum fehlten (OR 3,92; 95%CI 2,02-7,61). Schwangere mit Konsum (bis 5 Zigaretten/d) hatten

ein leicht erhöhtes Risiko (OR 1,36; 95%CI 0,46-3,99). Die Tatsache, dass eine drohenden Frühgeburt in der Gruppe der Frauen, für die Angaben zum Rauchverhalten in den Klinikunterlagen fehlten, am häufigsten diagnostiziert wurde, erscheint zunächst verwunderlich. Eine mögliche Erklärung könnte darin bestehen, dass Schwangere mit drohender Frühgeburt unter so akuten Bedingungen zur stationären Aufnahme kommen, dass eine Erfassung von gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen nicht möglich ist. Dies ist aber wohl eher unwahrscheinlich, da nur 16,3% der Schwangeren mit drohender Frühgeburt tatsächlich vor der vollendeten 37. SSW entbinden, der Verlauf der Symptomatik bei der überwiegenden Mehrheit der unter dieser Diagnose behandelten Frauen also zumindest nicht dauerhaft hochakut ist. Möglich ist andererseits, dass Schwangere mit drohender Frühgeburt als „Risikopatientinnen“ gelten und Skrupel haben könnten, ihren Nikotinkonsum zuzugeben oder dass Schwangere in psychosozialen Problemsituationen dazu neigen, risikoreiches Gesundheitsverhalten zu praktizieren aber nicht zu reflektieren, sondern dessen Bedeutung zu verdrängen. Insgesamt scheint in der Bundesrepublik Deutschland die Dokumentation zum Nikotinkonsum in der Schwangerschaft unzureichend zu sein. Zur Beurteilung der Qualität der in der Schwangerschaft erhobenen Daten in der Hessischen Perinatalerhebung wurde eine standardisierte antepartale Befragung von Schwangeren in Terminnähe oder bei Aufnahme in den Kreißsaal durchgeführt. Die Fragen orientierten sich an den Katalogen A und B des Mutterpasses. Zum Thema Rauchen wurde gefragt: Haben Sie während der Schwangerschaft geraucht, wenn ja, wie viel am Tag? 24,3% der Befragten beantworteten diese Frage mit ja. Im Vergleich dazu wurde im Mutterpass das Risiko Rauchen nur für 2,8%, in der Hessischen Perinatalerhebung des Vergleichszeitraumes für 6,9% aller Frauen angegeben. Für alle abgefragten Risikofaktoren ergab der Vergleich der drei Datenquellen dass sie von den Schwangeren deutlich häufiger angegeben als in den anderen beiden Quellen dokumentiert wurden. Besonders eklatant ist die Differenz bei den Angaben zu psychischer und sozialer Belastung und zum Rauchen. Es scheint nach Ansicht der Autoren hier ein Prozess in Gang gesetzt zu werden, bei welchem das (scheinbare) Fehlen geeigneter Interventionsmöglichkeiten ärztlicherseits eine Dokumentation als unwichtig erscheinen lässt. Dies führt seinerseits wiederum zu einer Unterschätzung der Häufigkeit dieser Risikofaktoren und eines entsprechenden Handlungsbedarfes. Dabei gehören gerade Risikofaktoren, wie das Rauchen, zu den wenigen, die einer primären Prävention zugänglich sind (JAHN/ BERLE1996). Nach der Stresshypothese kann Rauchen als Verhalten gedeutet werden, das einem Individuum hilft, Anforderungen des täglichen Lebens zu bewältigen. Eine Schwangerschaft stellt eine besondere Anpassungsphase dar, bei der eine

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Schwangere mit starken körperlichen und psychosozialen Veränderungen sowie neuen Lebensbedingungen umzugehen hat. Die Frage, warum einige Frauen, die vor und zu Beginn der Schwangerschaft geraucht haben, es schaffen, aufzuhören, andere aber nicht, kann wohl nur unter Berücksichtigung individueller und psychosozialer Ressourcen beantwortet werden.

Ein niedriger prägravider BMI ist mit einem erhöhten Risiko für vorzeitige Wehen verbunden (KRAMER et al. 1995). In einer deutschen Studie, die nicht den BMI, sondern den Broca-Index zur Einschätzung der Gewichtssituation nutzte, traten bei untergewichtigen Schwangeren signifikant häufiger vorzeitige Wehentätigkeit sowie Früh- und Mangelgeburten auf (VILLENA-HEINSEN et al. 1998). Das Risiko für eine Frühgeburt vergrößert sich, wenn es in der Schwangerschaft nur zu einer geringen Gewichtszunahme kommt (SPINILLO et al. 1998). Der Einfluss des prägraviden BMI scheint durch die ethnische Zugehörigkeit modifiziert zu werden (HICKEY et al 1997).

16,3% der wegen drohender Frühgeburt behandelten Schwangeren gebaren ihr Kind tatsächlich vor der vollendeten 37. SSW, während dies in der Gruppe der Schwangeren ohne eine solche Symptomatik in 2,2% der Fälle geschah. Der Unterschied war statistisch signifikant. Schwangere mit Zeichen einer drohenden Frühgeburt haben also ein signifikant erhöhtes Risiko einer tatsächlichen Frühgeburt. Am deutlichsten bestand, wie zu erwarten, auch in der hier untersuchten Gruppe der Zusammenhang zum vorzeitigen Blasensprung, nach dessen Auftreten 37,2 % der Kinder vor der vollendeten 37. SSW geboren wurden. Andererseits erfolgten nach Behandlung wegen drohender Frühgeburt mehr als 80% der Entbindungen termingerecht. Dies könnte einerseits als Erfolg therapeutischer Maßnahmen angesehen werden aber auch bedeuten, dass ein hoher Prozentsatz von Schwangeren wegen vorzeitiger Wehen behandelt wurde, obwohl kein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt bestand. Nach IAMS et al. (2002) ist die Registrierung der Frequenz vorzeitiger Wehen kein geeignetes klinisches Instrument zur Vorhersage einer Frühgeburt, obwohl die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt mit der Zahl der Kontraktionen steigt. Eine Vielzahl anderer bislang untersuchten „Marker“ zur Prädiktion einer Frühgeburt haben die in sie gesetzten Erwartungen ebenso wenig erfüllt wie der Einsatz wehenhemmender Medikamente oder Antibiotika. Dennoch kann durch Tokolyse meist eine kurzfristige Verlängerung der Schwangerschaft mit der Möglichkeit einer Lungenreifeinduktion beim Kind und damit verbesserten Chancen erzielt werden. Eine effiziente Behandlung von Schwangeren mit drohender Frühgeburt wird erst möglich sein, wenn die der Stö

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rung zugrundeliegenden pathologischen Zusammenhänge aufgeklärt sind. Die Einbeziehung psychosomatischer Überlegungen scheint dabei durchaus erfolgversprechend.

Betrachten wir das für den vorgestellten Datenpool berechnete Modell der multivariaten logistischen Regression im Überblick scheinen Schwangere die Symptome einer drohenden Frühgeburt entwickeln am Beginn der Schwangerschaft einen normalen oder erniedrigten BMI zu haben, eher stärker sozial belastet zu sein und in Belastungssituationen Hilfe von außen zu suchen. Sie haben ein wenig ausgeprägtes weibliches soziales Netzwerk in Form von Freundinnen, die ihnen in der Schwangerschaft instrumentelle Hilfe gewähren und erfahren im Kontext der Schwangerschaft wenig emotionales Verständnis von ihrem Partner. Die drohende Frühgeburt erscheint auf dem Hintergrund einer durch rezidivierende oder chronische gynäkologische Störungen belasteten Anamnese gleichsam wie ein körperlicher Hilfeschrei nach Unterstützung. Im beruflichen Umfeld wird auf die Schwangere insofern wenig Rücksicht genommen, als sie von rauchenden KollegInnen umgeben ist. Über ihr eigenes Rauchverhalten fehlen in den Klinikunterlagen Angaben.

Schwangere mit vorzeitigen Wehen scheinen nach diesem Modell und auch nach klinischen Erfahrungen aufgeschlossen für psychosoziale Hilfsangebote zu sein, ja dieser geradezu zu bedürfen. Schwangeren mit einer geburtshilflich belasteten Vorgeschichte aber auch mit anamnestisch bekannten rezidivierenden oder chronischen gynäkologischen Störungen und Frauen in schwierigen sozioökonomischen Lebensbedingungen könnten von Gruppenangeboten profitieren, in denen sie einerseits durch das Erlernen von Entspannungstechniken körperlichen Stressreaktionen wie z.B. vorzeitigen Wehen entgegenwirken und gleichzeitig für sich ein weibliches schwangerschaftsbezogenes Netzwerk aufbauen könnten. Gleichzeitig scheint die Einbeziehung des Partners in den Prozess der Schwangerenvorsorge bedeutsam, da sein emotionales Verständnis einen protektiven Effekt in Hinblick auf eine drohende Frühgeburt zu haben scheint. Angebote psychosozialer Unterstützung sollten frühzeitig in der Gravidität und zielgruppenspezifisch gemacht werden und die Schwangeren in ihrem Kompetenz- und Autonomieempfinden stützen. In einer Studie von ZIEGER et al. (2000) nannten die Teilnehmerinnen einer stationären Schwangerengruppe für Frauen mit drohender Frühgeburt als wichtigste positive Erfahrung den Kontakt zu Gleichbetroffenen, die Fähigkeit, sich selbst zu entspannen erlernt zu haben und auf diese Weise auch Einfluss auf die vorzeitigen Wehen nehmen zu können. Ein klinisches Beispiel soll die angeführten theoretischen Überlegungen illustrieren:

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Während eines geburtshilflichen Bereitschaftsdienstes wurde ich, wie so oft, gegen Mitternacht auf die Schwangerenstation gerufen. Frau S., 26 Jahre alt, in der 32. Schwan

gerschaftswoche, seit 2 Wochen wegen drohender Frühgeburt in stationärer Behandlung, hatte plötzlich (?) wieder Wehen bekommen. Ich ging zu ihr, fühlte, dass ihre Gebärmutter alle 2 - 3 Minuten fest wurde und sah dies auch im Tokogramm bestätigt. Daher beauftragte ich die diensthabende Schwester, einen wehenhemmenden Tropf vorzubereiten. In jener Nacht war viel zu tun. So vergingen etwa 30 Minuten bis der Tropf fertig war. Ich setzte mich ans Bett von Frau S., und sie erzählte mir, was am Tage so passiert war. Ihr Mann war zu Besuch gekommen, sie hatten über die eigentlich für die nächste Woche geplante Hochzeit gesprochen. Für Frau S. war der Termin der Eheschließung sehr wichtig. Ihr Mann und auch die Ärzte rieten ihr aber dringend ab. Sie solle an das Kind denken und sich diese Belastung ersparen. Frau S. fühlte sich besonders von ihrem Mann unverstanden und im Stich gelassen, regte sich auf. Nach der Besuchszeit bekam sie eine Beruhigungstablette und schlief auch ein. Einige Zeit später wachte sie jedoch wieder auf und verspürte die Wehen. Dies verschlimmerte ihre Aufregung und Verunsicherung, und sie lag zunächst ziemlich verängstigt im Bett. Doch während sie sich das Erlebte von der Seele redete, über mögliche Kompromisse nachdachte und wohl auch mein Verständnis spürte, wurde sie nicht nur zunehmend ruhiger, sondern auch die Wehen wurden weniger und als die Schwester mit dem Tropf kam, war sie schon 10 Minuten ohne eine Kontraktion.

Auch objektive Parameter belegen den positiven Effekt von Entspannungsübungen (RAUCHFUSS et al. 1986). HERBORN et al. (1996) beschreiben ihr maltherapeutisches Angebot als gute Möglichkeit, die Schwangeren während ihres Krankenhausaufenthaltes zu beruhigen, ihr Selbstwert- und Autonomiegefühl zu stärken, ihnen zu helfen, inmitten des Krankenhausalltags ihre Individualität zu sehen und zu fördern und so die Ambivalenz während der Schwangerschaft als weniger verunsichernd zu erleben. Hier liegen im primär und sekundär präventiven Bereich wohl noch viele ungenutzte Möglichkeiten.

6.2  Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (und Präeklampsie) = SIH

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Die Häufigkeit schwangerschaftsinduzierter Hypertonien liegt nach Angaben der Deutschen Perinatalstatistik zwischen 6 und 7%, die Inzidenz chronischer Hypertonien in graviditate zwischen 1 und 5%. Im vorliegenden Untersuchungsgut wurde bei 12,6% der Probandinnen in den Ambulanz- und/oder Klinikunterlagen eine SIH dokumentiert. Diese gegenüber der Perinatalstatistik leicht erhöhte Zahl könnte durch die Überrepräsentation von Erstgebärenden in unserer Stichprobe begründet sein. Erstgebärende haben gegenüber Zweitgebärenden ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Präeklampsie (6 vs. 0,3% MAC GILLIVRAY 1958 zitiert nach STEINHARD/KLOCKENBUSCH 1999). Als weitere Risikofaktoren werden in der Literatur vorwiegend somatische benannt. Während Studien zu psychosozialen Zusammenhängen bei drohender und eingetretener Frühgeburt im letzten Jahrzehnt rasant zugenommen haben fehlen entsprechende Untersuchungen sowohl für die hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft als auch für die intrauterine fetale Retardierung. In Lancet ist 1997 ein Artikel mit der Überschrift „Preeclampsia - a case of nerves?“ erschienen. Der Autor fragt: „Why such slow progress in an era when knowledge of many disorders has been unravelled with remarkable speed?” Interessant ist seine Feststellung, dass diese Störung (SIH; Anmerkung d. Autorin) eine typisch menschliche ist, weshalb Tiermodelle eher ungeeignet erscheinen. Warum dies so ist, wird in der Arbeit nicht diskutiert (BROWN 1997). Sowohl in dieser wie auch in anderen Studien wird auf eine erhöhte Reagibilität des sympathischen Nervensystems auf Stressreize bei Schwangeren mit SIH hingewiesen (SCHOBEL et al. 1996). Der Mangel psychosomatischer Studien im Feld der hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft ist um so verwunderlicher als für hypertensive Erkrankungen außerhalb der Gravidität eine Vielzahl von Untersuchungen auf entsprechende Zusammenhänge verweisen (u.a. EVERSON et al. 1999, JONAS/ LANDO 2000, KULKARNI et al. 1998, RAIKKONEN et al. 2001, SHINN et al. 2001).

Im eigenen Untersuchungssample ging der Faktor Medizinische Risiken 1, d.h. eine durch Asthma, Herzrhythmusstörungen, Hypertonie, Nierenerkrankungen oder Diabetes mellitus belastete Anamnese als signifikanter Prädiktor für die Entwicklung einer SIH in das Erklärungsmodell ein. Diese Erkrankungen gelten einerseits als klassische medizinische Risikofaktoren für eine SIH (STEINHARD/ KLOCKENBUSCH 1999), andererseits können sie auch als psychosomatischer Ausdruck einer erhöhten vegetativen Stressreagibilität verstanden werden (LAEDERACH-HOFMAN et al. 1999, LYSKOV et al. 2001,

WRIGHT et al. 1998). Unter diesem Blickwinkel liegt die Vermutung nahe, dass Frauen, die in der Schwangerschaft eine SIH entwickeln, auch außerhalb der Gravidität auf der Basis ähnlicher psychophysischer Reaktionen eine oder mehrere der beschriebenen Erkrankungen ausbilden. Als Hinweis auf die erhöhte psychophysische Reagibilität fanden TEIXEIRA et al. (1999) eine signifikante Beziehung zwischen State- und Trait-Angst der Schwangeren und einem erhöhten uterinen arteriellen Widerstand, während SIKKEMA et al. (2001) bei Schwangeren, die später eine Präeklampsie entwickelten, weder erhöhte Cortisolspiegel, noch eine erhöhte Trait-Angst oder mehr schwangerschaftsbezogene Ängste als bei solchen mit unauffälligem Verlauf der Gravidität nachweisen konnten. Auch in der von uns untersuchten Population fand sich kein signifikanter Zusammenhang von SIH und allgemeiner Ängstlichkeit oder schwangerschaftsbezogenen Ängsten, hingegen ging die Geburtsangst als signifikanter Prädiktor in das Endmodell für die SIH ein. Wie bereits unter Punkt 3.4.1. beschrieben, sind Geburtsängste in der ersten Hälfte der Schwangerschaft, in der unsere Befragung angesiedelt war, eher gering ausgeprägt. Wenn erhöhte Geburtsangstwerte mit einem vermehrten Auftreten von SIH assoziiert sind, so kann dies eventuell mit Angst vor Kontrollverlust zusammenhängen. Hohe Werte auf der von uns entwickelten Geburtsangstskala bedeuten eine ausgeprägtere Angst vor körperlichen Schmerzen und vor Komplikationen unter der Geburt aber auch davor während der Geburt ausgeliefert und alleingelassen zu sein.

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Das Thema Kontrolle bzw. Kontrollverlust kann auch im Zusammenhang mit zwei anderen in das Endmodell der multivariaten logistischen Regression für die SIH eingehenden Variablen gesehen werden. Schwangere, deren Eltern einen ausgeprägt autoritären Erziehungsstil hatten, d.h. die sehr darauf geachtet hatten, dass ihre Regeln befolgt wurden und ihre Kinder bei Fehlverhalten unnachsichtig und hart bestraften, entwickelten signifikant häufiger eine SIH. Eine hypertensive Erkrankung in der Schwangerschaft war andererseits mit einem ausgeprägt ungestörten Streitverhalten in der Partnerschaft verbunden, d.h. die Partner beschimpften sich z.B. während eines Streites nicht oder schrieen sich nicht an. Dies besonders um Harmonie bemühte Verhalten gewinnt unter einem von BERGER-OSER und RICHTER (1985) beschriebenen psychodynamischen Hintergrund eine besondere Bedeutung. Auf der Basis tiefenpsychologischer Explorationen von 10 Patientinnen, die wegen EPH-Gestose stationär behandelt wurden, beschrieben die Autoren eine „maligne Symbiose“ der Schwangeren mit Gestose zu ihrer Mutter, die in der Realität gefühlskalt und desinteressiert war, sich der Tochter aber eher als aufopfernd und „ideal“ dargestellt hatte. Ein Bild, welches die Töchter auch internalisiert hatten. Die Störungen

der Mutter-Tochter-Beziehung erlebten die Töchter daher als selbstverursacht und entwickelten Schuldgefühle. Ihre Wut auf die tatsächliche Gleichgültigkeit der Mütter mussten die Töchter im Keim ersticken. In der Schwangerschaft und dabei insbesondere in der ersten, können diese Konflikte virulent werden. Der erhöhte Blutdruck wäre in diesem Kontext als körperliches Korrelat der abgewehrten aggressiven Impulse zu sehen und die Schwangere mit SIH ein „Kessel unter Dampf“, dessen Explosion oder auch nur die Öffnung eines Ventils zum Dampfablassen um jeden Preis verhindert werden muss. Die in unser Prädiktorenmodell eingehenden Variablen (autoritäres Erziehungsverhalten, Geburtsangst und Streitverhalten) können diese These stützen. Aus dem Bereich des sozialen Netzwerkes findet nur die emotionale Unterstützung durch Freundinnen als Prädiktor Eingang in das Modell zur Prädiktion einer SIH. Schwangere, die bei Freundinnen keine emotionale Unterstützung in Hinblick auf ihre Schwangerschaft finden, haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer SIH. Nach den Thesen von BERGER-OSER und RICHTER (1985) sind die Patientinnen in so enger Symbiose mit ihren Müttern aufgewachsen, dass sie keine eigene (weibliche) Identität ausformen konnten. Die unglückliche Symbiose mit der Mutter konnte nicht durch eine dritte Person z.B. die Väter aufgebrochen werden. Diese wirkten in der Schilderung der Patientinnen farblos und nicht greifbar und auch die aktuellen Partner entsprachen eher diesem Männerbild. Dies könnte das Bedürfnis nach emotionaler Unterstützung durch eine weibliche Person und die pathogenen Folgen bei Fehlen einer solchen erklären. Auch die Tatsache, dass im Gegensatz zur drohenden Frühgeburt die Beziehung zum Partner für die Entwicklung einer SIH nicht wesentlich zu sein scheint, passt zu dem erörterten psychodynamischen Konzept.

Ein erhöhter prägravider BMI ist mit einem erhöhten Risiko für eine hypertensive Störung in der Schwangerschaft verbunden (HRAZDILOVA et al. 2001, KUMARI 2001, SAFTLAS et al. 2000). Auch in unser Prädiktorenmodell ging der prägravider BMI als signifikanter Faktor ein. Der BMI war positiv mit dem Auftreten einer SIH assoziiert, d.h. je höher der BMI, desto größer war die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer SIH . Aktuelle Untersuchungsergebnisse verweisen auf Zusammenhänge zwischen Leptin und hypertensiven Störungen in der Schwangerschaft. Die Autoren fanden erhöhte Leptinspiegel im Nabelschnurblut von Kindern, deren Mütter eine Präeklampsie hatten. Die Unterschiede zu Kindern ohne diese Belastung blieben auch nach Adjustierung in Hinblick auf das Schwangerschaftsalter, das Geschlecht und den Ponderal-Index signifikant (ODEGARD et al. 2002). Das Protein Leptin wird in Fettzellen gebildet und hemmt die Nahrungsaufnahme. Die neuroendokrinen Effekte werden über Rezeptoren im Hypothala

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mus vermittelt, wo auch emotionale Vorgänge reguliert werden (JESSOP 1999, ANAIM-NYAME et al. 2000). Auf eine Bedeutung des Leptins für die Regulation emotionaler Prozesse verweisen Ergebnisse von CALAPAI et al. (1999), die eine Induktion des Serotoninstoffwechsels durch Leptin nachweisen konnten. Weiterhin scheint Leptin auch bei der menschlichen Reproduktion eine wichtige Rolle zu spielen. So konnten z.B. Zusammenhänge zur Induktion der Menarche (QUINTON et al. 1999) und zur Regulation des Menstruationszyklus (RIAD-GABRIEL et al. 1998) nachgewiesen werden. In der Schwangerschaft wird Leptin in hohen Konzentrationen in der Plazenta freigesetzt (MAZUAKI et al. 1997). Die vorliegenden Ergebnisse sind noch inkonsistent und die Zusammenhänge bisher nicht fundiert verstanden, aber es scheinen sich hier neue Wege zum Verständnis hypertensiver Störungen in der Schwangerschaft und der intrauterinen fetalen Retardierung zu eröffnen. Als interessant und innovativ für zukünftige Studien erscheint besonders ein ganzheitlicher psychophysiologischer Ansatz.

Rauchen ist als Risikofaktor für eine Reihe von Schwangerschaftskomplikationen wie niedriges Geburtsgewicht, intrauterine fetale Retardierung und perinatale Mortalität bekannt. Andererseits scheint der Konsum von Nikotin Schwangeren auch zu helfen, ihr Kind komplikationsfrei bis zum Geburtstermin auszutragen (CASTELS et al. 1999). Das Fehlen von Angaben zum Nikotinkonsum in den medizinischen Unterlagen war in der vorliegenden Studie mit einer höheren Rate von SIH assoziiert, gleiches ließ sich für den Nikotinkonsum von bis zu 5 Zigaretten pro Tag nachweisen. Auch die von den Schwangeren in der ersten Hälfte der Gravidität zum Nikotinkonsum gemachten Angaben gingen in das Prädiktorenmodell ein. Dabei hatten Frauen, die schon immer Nichtraucherinnen waren und jene, die in der Schwangerschaft das Rauchen reduziert aber nicht aufgegeben hatten, die niedrigste Wahrscheinlichkeit, eine SIH zu entwickeln, während das Aufgeben des Rauchens vor oder insbesondere während der Schwangerschaft mit deutlich erhöhten Risiken für eine hypertensive Störung verbunden waren. Diese Zusammenhänge werden durch eine Vielzahl Studien anderer Autoren bestätigt, die sowohl in Kohorten- wie auch in Fallkontrollstudien für Raucherinnen ein erniedrigtes Risiko für die Entwicklung einer hypertensiven Störung in der Schwangerschaft nachweisen konnten (Übersichten bei CONDE-AGUDELO et al. 1999 und CASTLES et al. 1999). Ein endgültige Erklärung dieses protektiven Effektes steht aus. Diskutiert werden ein niedrigeres Plasmavolumen bei Raucherinnen, die hypotensive Wirkung von Thiocyanat und die Hemmung von fetalem Thromboxan A2 (CASTLES et al. 1999).

Betrachtet man die SIH auch unter einem psychosomatischen Blickwinkel, erscheint die Richtung des Einflusses der Variablen „Schlafstörungen“ auf die Ausbildung der Schwangerschaftskomplikation zunächst verwunderlich. In der hier untersuchten Population war eine ausgeprägtere Schlafstörung mit einer niedrigeren SIH-Rate assoziiert oder vice versa hatten Frauen, die später in der Schwangerschaft eine SIH entwickelten, seltener Schlafstörungen. Im Gegensatz dazu fanden BERGER-OSER und RICHTER (1985) bei den meisten ihrer 10 Gestose-Patientinnen Schlafstörungen. Die Interviews dieser Autoren erfolgten nach der stationären Aufnahme wegen Gestose und bis auf eine Ausnahme zwischen der 29. und 39. SSW, d. h. die Schwangeren waren in stationärer Behandlung und zeigten eine ausgeprägte hypertensive Störung. Die hier vorgestellten Daten wurden in der ersten Hälfte der Schwangerschaft im Mittel in der 19. SSW also deutlich vor der klinischen Manifestation der hypertensiven Störung erhoben. Möglicherweise könnte in Hinblick auf Schlafstörungen ein „Kippen“ der Symptomatik von einer Überkompensation hin zu einer Dekompensation erfolgen.

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Das Auftreten einer SIH könnte bei Gesamtbetrachtung des multivariaten Modells als körperliche Dekompensation einer schon früh in der Schwangerschaft entwickelten aber über längere Zeit kompensierten Störung angesehen werden. Der somatische Ausgangspunkt der hypertensiven Störung liegt am Beginn der Schwangerschaft und wird u.a. in einer gestörten Trophoblastinvasion gesehen, während die klinische Symptomatik erst in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft sichtbar wird. Schwangere scheinen eine SIH auf der Basis einer erhöhten psychovegetativen Stressreagibilität zu entwickeln, die sich außerhalb der Schwangerschaft in Erkrankungen wie Asthma, Herzrhythmusstörungen oder Hypertonie manifestiert. Auffällig ist, dass Schwangere, die später eine SIH entwickeln, seltener als die übrigen Frauen angeben, unter Schlafstörungen zu leiden. Geburtsbezogene Ängste treten bei ihnen zum Befragungszeitpunkt höchstsignifikant häufiger auf. Dies kann Ausdruck einer Angst vor Kontrollverlust sein. In einem eher autoritären Elternhaus aufgewachsen, haben sie es nicht gelernt, Konflikte auszutragen und mussten eigene aggressive Impulse unterdrücken. So fällt auch ein harmonisierendes Verhalten in der Paarbeziehung auf. Explosionen werden nicht zugelassen, alles muss unter Kontrolle bleiben. Zu diesem Eindruck passt die Erfahrung einer Patientenvorstellung in der geburtshilflichen Vorlesung. Die junge Frau war unter der Diagnose ausgeprägte Präeklampsie und relativ dramatischen Umständen kurz vor dem Geburtstermin stationär eingewiesen worden. Nach einer für Mutter und Kind letztendlich gut verlaufenden Entbindung durch Kaiserschnitt wurde sie in der Vorlesung gefragt, was das Schlimmste für sie

gewesen sei. Sie meinte: „Es war furchtbar, so die Kontrolle über alles zu verlieren ...“. Das Fehlen eines emotional stützenden, schwangerschaftsbezogenen weiblichen Netzwerkes geht mit einer erhöhten SIH-Rate einher. In Einklang mit anderen Autoren fanden wir eine positive Korrelation zwischen höherem prägraviden BMI und häufigerer SIH. Geraucht zu haben und den Nikotinkonsum vor oder in der Schwangerschaft einzustellen, geht mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer hypertensiven Erkrankung in der Schwangerschaft einher. Rauchen wurde auch von anderen Autoren als ein in Hinblick auf SIH protektiver Faktor nachgewiesen.

Schwangere mit einer SIH für psychosoziale Behandlungsangebote zu gewinnen, scheint nach der von uns ermittelten Prädiktorenkonstellation deutlich schwieriger zu sein als dies bei solchen mit Zeichen einer drohenden Frühgeburt der Fall ist. Die Angst vor Kontrollverlust sowie die Schwierigkeit, Konflikte angemessen auszutragen, lassen diesen Frauen eine Gruppensituation möglicherweise bedrohlich erscheinen. Der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung, in der dann auch Ängste und aggressive Impulse zugelassen werden können, verlangt einen längeren Zeitraum und eine individuelle Zuwendung in Einzelgesprächen. Unter Einbeziehung des Partners ist eventuell das Erlernen angemessener Konfliktbewältigungsstrategien möglich. Positiv dürften sich auch bei SIH ergänzend eingesetzte Entspannungsverfahren auswirken. Dabei muss die Schwangere allerdings vorsichtig und schrittweise lernen „loszulassen“. Hilfreich kann körperliche Zuwendung z.B. in Form von Reflexzonenmassage sein. Auch hier könnte versucht werden, den Partner einzubeziehen. Für Raucherinnen scheint eine Reduzierung, aber nicht das Aufgeben des Nikotinkonsums sinnvoll zu sein.

6.3  VD intrauterine fetale Retardierung

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In low-risk-Kollektiven wird die Häufigkeit von SGA-Kindern mit 6-8% angegeben (JAHN et al. 1998, KEAN/ LIU 1996). In der von uns untersuchten Population wurde in 7% der Fälle eine intrauterine Wachstumsretardierung diagnostiziert. In 38,2% der Fälle hatte das Kind später tatsächlich ein Geburtsgewicht unter der 10. Percentile. In knapp zwei Drittel war die Verdachtsdiagnose also entweder nicht korrekt oder die eingesetzte Therapie effektiv. Mehr als zwei Drittel der später mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Percentile geborenen Kinder waren pränatal nicht ermittelt worden. CROMBACH und TANDU-UMBA (2001) beschreiben ebenfalls, dass die Diagnose einer intrauterinen Wachstumsretardierung pränatal in der klinischen Routine einerseits übersehen und andererseits häufig auch zu früh gestellt wird. In der BRD gründet sich die Diagnose einer intrauterinen fetalen Retardierung in erster Linie auf das in den Mutterschaftsrichtlinien gesetzlich verankerte Ultraschallscreening. Es ist also bei dieser Komplikation nicht ein von der Schwangeren präsentiertes Symptom, das zur Diagnose führt, sondern diese wird durch vom Arzt mittels Ultraschallmessung erhobene Befunde gestellt. Denkbar wäre, dass Ärzte eine Diagnose eher bei Schwangeren stellen, die aus einer „Risikogruppe“ für eine fetale Retardierung stammen, d.h. in diesen Gruppen würden zu viele Fälle diagnostiziert, während dies in anderen Gruppen zu wenig geschieht. In der univariaten Analyse unserer Schwangerenpopulation waren tatsächlich „klassische Risikofaktoren“, wie eine belastete Schwangerschaftsanamnese, ein niedriger sozialer Status und Angaben zum Rauchverhalten signifikant häufiger mit der Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung assoziiert. In das Endmodell gingen als signifikante Prädiktoren die Variablen anamnestische Belastung durch Totgeburt(en), Hypertonie und/oder Magen-Darmgeschwüre, beruflicher Stress (körperlich, psychisch, gesundheitsschädigend), die Angaben zum Nikotinkonsum aus den medizinischen Unterlagen sowie Hilfe in jedem Fall durch den Vater und instrumentelle Hilfe durch die Mutter ein.

Schwangere, die in der Vorgeschichte eine Totgeburt erlebt hatten (OR 92,94; 95%CI 4,75-1818,73), hatten ein signifikant erhöhtes Risiko, wegen des Verdachts einer intrauterinen fetalen Retardierung behandelt zu werden. Benannt werden in der Literatur als anamnestische Merkmale von Schwangeren, deren Kinder intrauterin mangelentwickelt sind ein niedriger sozialer Status, eine durch Fehl-, Früh-, Mangel- und Totgeburten belastete Vorgeschichte sowie mütterliche Erkrankungen (CROMBACH/ TANDU-UMBA 2001).

Von den entsprechend der univariaten Auswertung ausgewählten anamnestisch bekannten Erkrankungen wurden in der multivariaten logistischen Regression Hypertonie und Magen-Darmgeschwür ausgewählt. Ein präexistenter mütterlicher Hypertonus ist als Risikofaktor für eine intrauterine Mangelentwicklung allgemein bekannt und es verwundert daher nicht, dass bei derart belasteten Schwangeren eine entsprechende Diagnose auch signifikant häufiger gestellt wurde (OR 4,27; 95%CI 1,01-18,12). Interessant erscheint unter einem psychosomatischen Blickwinkel die Tatsche, dass aus dem Pool der chronischen Erkrankungen gerade die beiden auf das Verdauungssystem bezogenen Variablen in der univariaten Auswertung eine deutliche bzw. signifikante Beziehung zur Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung zeigten. Beide Erkrankungen zählen zu den alten „holy seven“ der Psychosomatischen Medizin. Für das Endmodell der vorliegenden Auswertung wurde dann die anamnestische Belastung durch Magen-Darmgeschwüre ausgewählt (OR 22,76; 95%CI 1,44-360,44). Die Entwicklung eines Ulcus pepticum wird in der psychosomatischen Literatur mit physiologischen, psychologischen und soziologischen Parametern in Verbindung gebracht. OVERBECK et al. (1999) konstatieren, dass sich für das Magengeschwür eine Gruppe von Patienten beschreiben lasse, bei denen dem neurotischen oralen Konflikt erhebliche Bedeutung in der Pathogenese eingeräumt werden kann. Daneben gibt es jedoch andere Patientengruppen, bei denen die psychischen Einflussgrößen ganz anderer Art sind, oder verschiedene körperliche Ursachen ganz eindeutig im Vordergrund stehen. Die anschaulichste Darstellung des Konfliktes Magenkranker findet sich bei ALEXANDER (1985): „Die infantilen Abhängigkeitswünsche haben hier den spezifischen Inhalt, durch passives Gefüttert werden Liebe und Zuwendung zu empfangen. Der Ulkuskranke ist gekennzeichnet durch Ambivalenz im Ernährungs-, Besitz- und Genussstreben, jedes Habenwollen wird mit Schuldgefühlen abgewehrt.“ Das in utero wachsende Kind könnte dann als oraler Konkurrent erlebt werden und die Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung Ausdruck der Ambivalenz gegenüber den Bedürfnissen des heranwachsenden Kindes sein. Wird ein Verdacht auf intrauterine fetale Retardierung gestellt, bestehen therapeutische Maßnahmen zunächst darin, der werdenden Mutter Schonung und Fürsorge zukommen zu lassen (GULMEZOGLU/ HOFMEYR 2002a, GULMEZOGLU/ HOFMEYR 2002b). Orale Bedürfnisse können so ohne Schuldgefühle angemeldet werden, da es ja um das Kind und nicht um die Mutter geht. Diese Interpretationen erscheinen schlüssig, müssen aber mit Vorsicht betrachtet werden, da nur 3 Schwangere mit anamnestischer Ulkusbelastung in die Auswertung eingingen. In der Literatur finden sich keine Untersuchungen zu Zusammenhängen zwischen Ulkuskrankheit

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und Schwangerschaftsverlauf. Zu dem in Hinblick auf ungelöste orale Konflikte Dargestellten könnte passen, dass als weiterer signifikanter Prädiktor für die Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung die Tatsache mit Geschwistern aufgewachsen zu sein, ausgewählt wurde. Schwangere mit Geschwistern hatten dabei ein deutlich erhöhtes Risiko wegen des Verdachtes einer intrauterinen Mangelentwicklung des Kindes behandelt zu werden (OR 10,20; 95% CI 1,28-81,37). In einer Mehrkinderfamilie aufgewachsen zu sein könnte gegenüber einer Einzelkinderfahrung eher mit einer als unzureichend erlebten elterlichen, insbesondere mütterlichen Fürsorge einhergehen. Interessant erscheint in diesem Kontext die Aufnahme von zwei Variablen aus dem sozialen Netzwerk. Schwangere, die meinten, sich nicht auf jeden Fall auf die Hilfe ihres Vaters verlassen zu können, hatten ein signifikant erhöhtes Risiko wegen des Verdachtes einer intrauterinen Mangelentwicklung behandelt zu werden (OR 2,45; 95%CI 1,03-5,85). Erstaunlicherweise hatten Frauen, die keine instrumentelle Unterstützung von ihrer Mutter erhielten, ein signifikant erniedrigtes Risiko (OR 0,25; 95%CI 0,10-0,62). Vielleicht haben diese Schwangeren in einer Familie mit mehreren Geschwistern das Gefühl gehabt, von der Mutter nicht genügend Liebe und Zuwendung bekommen zu haben und wandten sich deswegen oder aus anderen Gründen stärker dem Vater zu. Das Gefühl, sich nicht unbedingt auf seine Unterstützung verlassen zu können, mag dann als besonders enttäuschend erlebt werden. Dies könnte den Zusammenhang zwischen mangelndem Verlass auf die Hilfe des Vaters und der Verdachtsdiagnose Retardierung erklären, nicht jedoch den zwischen stärkerer instrumenteller Unterstützung durch die Mutter und Verdachtsdiagnose Retardierung. Denkbar wäre, dass Schwangere, die später auch im Medizinsystem wegen der Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung behandelt werden, bereits frühzeitig in der Gravidität einen hilfebedürftigen Eindruck machen und die prospektiven Großmütter versuchen, die Töchter zu entlasten. In diesem Zusammenhang ist auch die Studie von KROELINGER und OTHS (2000) zur Erwünschtheit der Schwangerschaft und sozialer Unterstützung interessant. Während die Autoren die Erwünschtheit positiv mit der sozialen Unterstützung durch den Partner korrelierte fanden war instrumentelle Unterstützung durch die Mutter mit einer stärkeren Unerwünschtheit der Gravidität assoziiert. Mütterliche Unterstützung scheint also den Mangel an Zuwendung durch den Partner bzw. in unserer Studie durch den Vater der Schwangeren nicht ausgleichen zu können.

Nikotin ist wohl die häufigste exogen zugeführte Noxe in der Schwangerschaft und die tiefgreifenden Auswirkungen auf die ante- und postnatale Entwicklung des Kindes sind bekannt. Der signifikante Einfluss von Rauchen auf eine intrauterine Mangelentwicklung

des Kindes ist vielfach nachgewiesen (BERNSTEIN/ DIVON 1997, CLIVER et al. 1992, ROBINSON et al. 2000). Auch in der vorliegenden Studie ging der Nikotinkonsum als signifikanter Prädiktor für die Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung in das Endmodell ein. Das niedrigste Risiko hatten Schwangere, für die kein Konsum angegeben war (OR 1,00) gefolgt von denjenigen, für die Angaben zum Nikotinkonsum fehlten (OR 2,01; 95%CI0, 79-5,14), denjenigen die angegeben hatten, bis zu 5 Zigaretten pro Tag zu Rauchen (=Konsum; OR 3,22 95%CI 0,87-11,93). Das höchste Risiko fand sich bei Schwangeren mit Abusus, d.h. mit mehr als 5 Zigaretten pro Tag (OR 21,78; 95% CI 2,90-163,67). Rauchen in der Gravidität kann als ein Hinweiszeichen für psychosoziale Belastungen der Schwangeren angesehen werden. Im Einklang mit anderen Studien waren es in unserer Stichprobe vor allem Schwangere mit einem niedrigen Ausbildungs- und Einkommensniveau, die während der Schwangerschaft weiter rauchten (DEJIN-KARLSSON et al. 1996, HASLAM et al. 1997, MORALES et al. 1997). Unter dem Blickwinkel einer Stresshypothese kann Rauchen als Verhalten gedeutet werden, das einem Individuum hilft, Anforderungen des täglichen Lebens zu bewältigen. Eine Schwangerschaft stellt eine besondere Anpassungsphase dar, bei der eine Schwangere mit starken körperlichen und psychosozialen Veränderungen sowie neuen Lebensbedingungen umzugehen hat.

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Psychosoziale Belastungen gelten als Risikofaktoren für eine intrauterine fetale Retardierung. Eine thailändische Studie fand einen Zusammenhang zwischen psychischer Belastung im Beruf und der Geburt eines retardierten Kindes (TUNTISERANEE et al. 1999). Frauen, die in einer entspannten Atmosphäre arbeiten, haben nach einer in Dänemark durchgeführten Untersuchung das geringste Risiko für die Geburt eines SGA-Babys, diejenigen mit einem „passiven“ Beruf das höchste (HENRIKSEN et al. 1994). Die Unterschiede waren statistisch nicht signifikant. Die Autoren schlussfolgern, dass in Staaten mit gesetzlichen Regelungen für den Gesundheitsschutz berufstätiger Schwangerer berufliche Belastungen einen sehr geringen Einfluss auf Schwangerschaftsverlauf und –ausgang haben. In der hier untersuchten Gruppe war beruflicher Stress, definiert als Arbeit, die von der Schwangeren selbst als körperlich schwer und/oder psychisch belastend und/oder gesundheitsschädigend beschrieben wurde. Erstaunlicherweise war eine solche berufliche Belastung mit einer erniedrigten Wahrscheinlichkeit, unter der Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung behandelt zu werden, verbunden (OR 0,36; 95%CI 0,05-1,18), möglicherweise, weil diese Frauen stärker beruflich orientiert und daher auch weniger bereit gewesen wären, sich wegen einer Schwangerschaftskomplikation krankschreiben zu lassen. Umgekehrt wäre es aber auch denkbar, dass Frauen mit stärkerer beruflicher Be

lastung bereits frühzeitig aus dem Arbeitsprozess herausgenommen worden waren, so dass sich aufgrund der primären Entlastung keine intrauterine Mangelentwicklung entwickelte bzw. eine entsprechende Verdachtsdiagnose nicht gestellt wurde. Da Schwangere mit stärkerem Berufsstress signifikant häufiger als solche ohne während der Schwangerschaft krankgeschrieben waren (44,8% vs. 29,0%) erscheint die letztere Vermutung zutreffender. Hinsichtlich Erwerbsstatus und beruflicher Qualifikation gab es zwischen Schwangeren mit und ohne Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung keinen Unterschied.

Die Gesamtbetrachtung des multivariaten Modells für die Verdachtsdiagnose intrauterine Mangelentwicklung bestätigt auch bekannte Risikofaktoren wie eine belastete Schwangerschaftsanamnese. So ging im vorliegenden Untersuchungsgut das anamnestische Risiko Totgeburt in das Prädiktorenmodell ein. Weiterhin wurden Schwangere die rezidivierend oder chronisch unter Hypertonie und/oder Magen-Darmgeschwüren gelitten hatten bzw. Litten, in der Indexschwangerschaft signifikant häufiger unter der Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung behandelt. Die Belastung durch Hypertonie könnte auf eine erhöhte psychovegetative Stressreagibilität, die durch Magen-Darmgeschwüre auf eine Ambivalenz im Ernährungs-, Besitz- und Genussstreben hinweisen. Im Kontext ungelöster oraler Konflikte wäre dann auch die Tatsache, dass bei Schwangeren, die mit Geschwistern aufgewachsen waren, signifikant häufiger der Verdacht auf eine intrauterine Mangelentwicklung gestellt wurde, zu sehen. In einer Familie mit mehreren Kindern könnte die Schwangere einen Mangel an elterlicher insbesondere mütterlicher Fürsorge empfunden haben und sich vielleicht auch stärker auf den Vater orientiert haben. Hierzu würde passen, dass Schwangere, die das Gefühl hatten, sich nicht in jedem Fall auf die Hilfe ihres Vaters verlassen zu können, signifikant häufiger wegen des Verdachtes auf intrauterine Mangelentwicklung des Kindes behandelt wurden während andererseits Frauen, die keine instrumentelle Hilfe durch ihre Mutter erhielten, ein erniedrigtes Risiko hatten. Bei Schwangeren mit stärkerem beruflichen Stress wurde seltener die Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung gestellt, möglicherweise, weil sich infolge einer frühzeitig in der Schwangerschaft vorgenommenen Krankschreibung und der damit verbundenen psychophysischen Entlastung keine Mangelentwicklung ausbildete bzw. eine entsprechende Verdachtsdiagnose nicht gestellt wurde.

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Bisherige somatische Behandlungskonzepte bei Verdacht auf intrauterine fetale Retardierung entsprechen mit Hospitalisierung, Bettruhe, Zufuhr spezieller Nahrung und z.B. der transkutanen Nervenstimulation bereits teilweise der in unserem Prädiktorenmodell dargestellten unbewussten Bedürfnisstruktur der Schwangeren nach Befriedigung „oraler“

Bedürfnisse und körperlicher Zuwendung. Der Neigung zu erhöhter psychovegetativer Stressreagibilität mit eher sympathikotonen Reaktionen könnte durch Entspannungsverfahren entgegengewirkt werden. Dabei dürften Verfahren, bei denen die Schwangere eher passiv bleiben kann, besser akzeptiert werden. Zuwendung sollte von Personen beiderlei Geschlechts gegeben werden, wobei männliche Bezugspersonen eine stärkere Bedeutung zu haben scheinen und fehlende Zuwendung von dieser Seite besonders schmerzlich erlebt wird. Auch wenn die Beziehung zu ihren Vätern und Partnern von der Graviden nicht primär angesprochen wird, sollte, selbstverständlich in Abstimmung mit der jungen Frau, versucht werden, die Männer des sozialen Umfeldes in die Präventions- und Therapiekonzepte einzubeziehen.

6.4  Geburtsgewicht < 10. Percentile

Der Begriff intrauterine Wachstumsretardierung beschreibt Feten, die ihr genetisches Wachstumspotential in utero nicht erreicht haben. Prä- und postnatal wird als Grenzwert die jeweilige 10. Gewichtspercentile herangezogen. Etwa für die Hälfte der Neugeborenen mit einem Gewicht unter der 10. Percentile trifft die Diagnose intrauteriner Mangelentwicklung zu. Die andere Hälfte ist zwar aufgrund verschiedener genetischer Faktoren leicht aber auch klein, d.h. proportioniert. Andererseits wird ein Teil der Kinder, die zwar schwerer, aber für ihre Körperlänge doch zu leicht sind, nicht als mangelentwickelt erkannt. Die Berechnung des sogenannten Ponderal-Index (Geburtsgewicht[g] / Geburtslänge[cm]3) trägt dieser Tatsache Rechnung. Ein Wert kleiner als 2,32 wird als Hinweis auf eine fetale Retardierung angesehen. Die Klassifizierung der Neugeborenen der untersuchten Population erfolgte in Hinblick auf das terminbezogene Geburtsgewicht anhand der geschlechtsspezifischen Gewichtspercentilenkurven von Prader, Kinderklinik Zürich (WALLI et al. 1980). Unter den 508 Einlingen hatten 50 ein Geburtsgewicht unter der 10. Percentile. Es wurde nach der angegebenen Formel auch der Ponderal-Index berechnet. 14,4% der Kinder hatten einen Index unter 2,32 und wären somit als mangelentwickelt einzustufen. Diese Datenlage lässt vermuten, dass die Dokumentation der Körperlänge der Kinder nicht in jedem Fall exakt erfolgte. Das Geburtsgewicht wird in der Regel relativ exakt bestimmt. Da auch in der Literatur meist das Geburtsgewicht unter der 10. Percentile als Auswertungsparameter gewählt wurde (u.a. AARTS/ VINGREHOETS 1993, AHLUWALIA et al. 2001, DEJIN-KARLSSON et al. 2000, GOLDENBERG/ CLIVER 1997) verwendeten auch wir diese Parameter für unsere Analyse.

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Von den Schwangeren, die später ein Kind mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Percentile gebaren, waren 27,1% wegen der Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung, 16,7 % wegen einer SIH und 30,0% wegen drohender Frühgeburt behandelt worden. Meist waren mehrere Komplikationen aufgetreten. Letztendlich war ein Geburtsgewicht unter der 10. Percentile in 59,8% der Fälle am Ende einer Schwangerschaft aufgetreten, die durch keine der beschriebenen Komplikationen belastet war. Wurde ein Ponderalindex <2,32 als postnatales Differenzierungskriterium verwendet, waren 35,3% der dadurch als mangelentwickelt eingestuften Kinder bereits intrauterin diagnostiziert worden.

Ein niedriger sozialer Status gilt als wesentlicher Risikofaktor für eine intrauterine Mangelentwicklung (AARTS/ VINGREHOETS 1993, AHLUWALIA et al. 2001, DEJIN-KARLSSON et al. 2000, JACOBSEN et al. 1997, NORDENTOFT et al. 1996,

O'CALLAGHAN 1997). In der vorliegenden Studie war ein monatliches Haushaltseinskommen unter 1500 DM mit einem erhöhten Risiko für die Geburt eines mangelentwickelten Kindes verbunden (OR 3,29; 95%CI 0,77-13,90). Soziale Lebensbedingungen haben vermutlich über bestimmte mütterliche Verhaltensweisen Einfluss auf kindliche intrauterine Entwicklung. Da ungesunde Rauch- und Essgewohnheiten sowie wohl ebenso ungesunde Beziehungsmuster eher bei Frauen unterer sozialer Schichten vorkommen, erscheint der Sozialstatus als beeinflussender Faktor. NORDENTOFT et al. (1996) befragten 2432 Frauen mit Einlingsschwangerschaft in der 20. Schwangerschaftswoche und fanden in einer univariaten Analyse einen signifikanten Zusammenhang zwischen niedrigem Bildungsstand, Rauch- und Trinkgewohnheiten und seltenen sozialen Aktivitäten und Kontakten mit Freunden und der Geburt eines Kindes mit einem Gewicht unter der 10. Percentile. In der multivariaten Analyse bestätigte sich nur für das Rauchverhalten ein signifikanter Einfluss. In den eigenen Daten gingen die Angaben der Schwangeren zum Rauchverhalten und die Angaben zum Nikotinkonsum aus den Klinikunterlagen zwar in die Modellberechnung ein, wurden aber für das Endmodell nicht als Prädiktoren für ein Geburtsgewicht unter der 10. Percentile ausgewählt.

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In der univariaten Auswertung hatten die Variablen „Kinder im Haushalt“ und „Parität“ einen gegenläufigen signifikanten Einfluss auf die Geburt eines Kindes mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Percentile gezeigt. Mit Kindern im Haushalt zu leben, hatte einen protektiven Effekt, während dies hinsichtlich der Parität auf die Tatsache, das zweite Kind zu erwarten, zutraf. Dabei hatten Erstgebärende ein signifikant erhöhtes Risiko für die Geburt eines Kindes mit einem Gewicht unter der 10. Percentile, für Frauen die ihr drittes oder ein weiteres Kind bekamen, war das Risiko ebenfalls (jedoch nicht signifikant) erhöht. Für das Endmodell wurde die Variable „Kinder im Haushalt“ ausgewählt. Nulliparität ist als Risikofaktor für eine intrauterine Mangelernährung bekannt (FOURN et al. 1999; SPINILLO et al. 1994, VORHERR 1982, WEN et al. 1990b). Der Einfluss der ersten Gravidität auf das Geburtsgewicht könnte im Zusammenhang mit den durch die Schwangerschaft induzierten Veränderungen der Spiralarterien stehen. Nach einer ersten Schwangerschaft könnten eine inkomplette Rückbildung oder das Fortbestehen einiger schwangerschaftsbedingter Veränderungen in einer neuen Gravidität einen positiven Einfluss auf die kindliche Gewichtsentwicklung haben (ROBINSON et al. 2000). Für diese Überlegung spricht auch, dass mit zunehmendem Geburtenabstand bei Mehrgebärenden das Risiko für eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie als ein Risikofaktor für die intrauterine Mangelentwicklung steigt (BASSO et al. 2001). Auch unter einem psychosoma

tischen Blickwinkel stellt die erste Schwangerschaft die höchsten Adaptationsanforderungen. Schwangerschaft wird schon seit alters her als ein Prozess von Veränderung und Anpassung verstanden, Schwangerschaftskomplikationen dementsprechend als Ausdruck einer unzureichenden Adaptationsleistung. Die Betrachtung erfolgte aber vorwiegend aus einer organischen Perspektive. Eine Schwangerschaft erfordert aber nicht nur biologische Anpassungsprozesse, sondern sowohl für die Lebensgestaltung der zukünftigen Mutter als auch die sie umgebenden sozialen Bezüge entsteht ebenfalls ein erheblicher Veränderungsdruck. Die bisher existierende mehr oder weniger routinierte Alltagsbewältigung, der Lebensrhythmus und eventuell auch Ziel- bzw. Wertprioritäten sind hinsichtlich der Vereinbarkeit mit den Bedürfnissen eines Säuglings neu zu überdenken. Neben den biologischen Voraussetzungen der Graviden wird der bio-psycho-soziale Adaptationsprozess von vielfältigen intrapsychischen und interpersonellen Faktoren beeinflusst. Die aktuelle Lebenssituation ist dabei ebenso von Bedeutung, wie mehr oder weniger weit zurückliegende Erlebnisse und Erfahrungen. Aus der Lebensgeschichte sind Erfahrungen aus der eigenen Kindheit, die Internalisierung der Beziehungen zu Mutter, Vater, Geschwistern und anderen wichtigen Beziehungspersonen, aber auch der Verlauf der jetzigen und möglicher vorausgegangener Partnerschaften von beträchtlichem Gewicht. Von evidenter Bedeutung ist die aktuelle Partnerschaftssituation. So bestimmt auch die Reaktion des Mannes auf die und seine emotionale Anteilnahme an der Schwangerschaft wesentlich mit, wie gut oder wie schwer die Frau ihre Schwangerschaft akzeptieren kann. Die Einbindung in weitere soziale Netze und die berufliche Situation der schwangeren Frau wirken hier modifizierend, haben aber auch per se einen Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf (RAUCHFUSS 1999). Auf einen bemerkenswerten Umstand, der in den westlichen Ländern offenbar von weitreichender Bedeutung ist, macht KITZINGER (1980) aufmerksam. Sie führt die teilweise vorhandene Unfähigkeit, sich der Mutterrolle anzupassen, darauf zurück, dass bei einer Reihe von Frauen Unklarheit darüber herrscht, was man eigentlich von ihnen in dieser Hinsicht erwartet. Die traditionelle Rolle einer schwangeren Frau, die zu Beginn der Gravidität durch seelische Labilität gekennzeichnet ist und eine eher irrationale Feminität verkörpert, traf zwar für die Großmutter und vielleicht auch noch für die Mutter zu, die Frauen unserer Zeit möchten sich jedoch von dieser Rolle distanzieren. Vom täglichen Leben sind sie gewohnt, all das zu tun, was man auch von einem Mann verlangt, und sich auch an seinen Leistungen zu messen. Die Schwierigkeit, eigene Vorstellungen und Bilder zur Mutterschaft zu entwickeln, und danach zu leben, kann zu einer solchen Unsicherheit führen, dass die Mutterrolle nur noch mit innerem Zögern oder nach Über

windung eines Widerstandes mit sehr ambivalenten Gefühlen auf sich genommen wird. Der Anpassungsprozess an die Schwangerschaft setzt sowohl im psychosozialen wie im körperlichen Bereich früh ein. Psychische Adaptationsprobleme könnten ihren körperlichen Ausdruck in einer unzureichenden Plazentation finden, die dann wiederum in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft zu einer intrauterinen Mangelentwicklung führen kann. In diese Überlegungen passen die Ergebnisse von KOUDSTAAL et al. (2000)die nach IVF-Behandlung eine hochsignifikant erhöhte Rate von Saga-Geburten (16,2 % vs. 7,9%) fanden.

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Als Ausdruck der Ambivalenz gegenüber der Schwangerschaft können im vorliegenden Datenmaterial auch die scheinbar widersprüchlichen Zusammenhänge bei den zwei in das Endmodell eingehenden Variablen zur Schwangerschaftseinstellung angesehen werden. Eine mittlere Schwangerschaftseinstellung war mit der niedrigsten Rate von Kindern mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Percentile assoziiert (OR 0,23; 95%CI 0,15-1,25), eine eher negative mit der höchsten (OR 2,23; 95%CI0,49-10,20). Frauen mit negativer Schwangerschaftseinstellung empfinden die Schwangerschaft vorwiegend als Belastung und eigentlich als Krankheit, meinen, die Schwangerschaft mache sie plump und unattraktiv und sei keine angenehme Zeit für sie, sie verzichten wegen der Schwangerschaft ungern auf gewohnte Annehmlichkeiten, fürchten, dass sie selbst durch die Gravidität gesundheitliche Probleme bekommen könnten und der Gedanke an die vielen medizinischen Untersuchungen in der Schwangerschaft mache ihnen zu schaffen. Im Gegensatz dazu hatten Frauen mit (eher) unerwünschter Schwangerschaft ein signifikant niedrigeres Risiko für die Geburt eines mangelentwickelten Kindes. Frauen mit intrauteriner Mangelentwicklung scheinen also einerseits die Erwünschtheit ihrer Schwangerschaft auf einer bewussten Ebene zu betonen, während andererseits unbewusste negative Emotionen auf potentielle somatische Probleme projiziert werden. Geburtsangst ging ebenfalls in das durch multivariate logistische Regression berechnete Endmodell ein und war reziprok mit einer intrauterinen fetalen Mangelentwicklung assoziiert. Frauen, die später ein mangelentwickeltes Kind gebaren, hatten also in der ersten Schwangerschaftshälfte weniger geburtsbezogenen Ängste (Angst vor körperlichen Schmerzen und vor Komplikationen unter der Geburt, aber auch davor, während der Geburt ausgeliefert und alleingelassen zu sein) als die übrige Population. Es ist bekannt, dass geburtsbezogenen Ängste im letzten Drittel der Schwangerschaft zunehmen, da das zeitliche Herannahen des Geburtstermins die gedankliche Beschäftigung mit dem Ereignis initiiert oder verstärkt. Schwangere, die später ein mangelentwickeltes Kind gebären, neigen scheinbar dazu Gedanken an die Geburt noch weniger

zuzulassen als die übrige Gruppe von Schwangeren. Im Vergleich dazu waren diese Ängste bei Schwangeren, die später eine Hypertonie entwickelten, signifikant erhöht (s.o.).

In das Prädiktorenmodell für ein kindliches Geburtsgewicht unter der 10. Percentile ging auch der prägravide BMI ein. Der BMI war signifikant invers mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Percentile assoziiert d.h. mit steigendem BMI sank das Risiko für die Geburt eines intrauterin mangelentwickelten Kindes. In einer schwedischen Kohorte von knapp 170.000 Schwangeren waren sowohl für Erst- wie auch für Mehrgebärende gleiche Zusammenhänge gefunden worden (CNATTINGIUS et al. 1998). Auch unter Risikoschwangeren ließ sich ein solcher Zusammenhang nachweisen (KAUFMAN et al. 2001). Zwischen mütterlichem Ausgangsgewicht und kindlicher Gewichtsentwicklung bestehen zweifelsohne somatische Zusammenhänge. Denkbar sind aber auch psychosomatische Brücken im Sinne der oben beschriebenen Ambivalenz gegenüber der Schwangerschaft.

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In das Bild einer ambivalenten Einstellung zur eigenen Weiblichkeit passt die Tatsache, dass Frauen, die in ihrem bisherigen Leben mehr als dreimal oder chronisch unter Blutungsstörungen gelitten hatten, signifikant häufiger ein für das Schwangerschaftsalter zu kleines Kind gebaren (OR 3,53; 95%CI 1,26-9,86). Sich in Sterilitätsbehandlung befunden sowie mehr als einmal im Leben eine Amenorrhoe erlebt zu haben, hatte in der univariaten Auswertung einen signifikanten Zusammenhang zur intrauterine fetalen Retardierung gezeigt. Beide Variablen, die ebenfalls ambivalente Gefühle gegenüber dem „Frausein“ ausdrücken können, waren aber in das Endmodell nicht einbezogen worden. Rezidivierende oder chronische Blutungsstörungen müssen gerade bei jüngeren Frauen unter einem psychosomatischen Blickwinkel betrachtet werden. Sie sind dann ebenso wie Amenorrhoe und Sterilität als Stressreaktionen vermittelt über eine Hemmung des hypothalamischen GnRH-Pulsgenerator zu betrachten (SPRINGER-KREMSER 1999, BECKERMANN 2000). Frauen, die ein Kind mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Percentile gebären, scheinen nach unseren Ergebnissen also auch außerhalb der Schwangerschaft auf Stresssituationen mit körperlichen Symptomen zu antworten. Die psychosomatische Reaktion im Bereich der reproduktiven Organe zeigte sich als Blutungsstörung. Aus dem Pool der nichtgynäkologischen Störungen gingen die Herzrhythmusstörungen in das Endmodell zur Prädiktion einer intrauterinen fetalen Mangelentwicklung ein. Schwangere, die mehr als dreimal oder chronisch unter dieser Symptomatik gelitten hatten, gebaren signifikant häufiger ein mangelentwickeltes Kind (OR 5,07; 95%CI 1,66-15,51). Für die Entstehung von Arrhythmien scheinen mentaler Stress (HOFMANN et al. 1999, KRANTZ et al. 2001) die Aktivierung des sympathischen Nervensystems und die vermehrte Freisetzung von Kate

colaminen ein wichtiger Faktor zu sein (BARRON/ LESH 1996). Die betroffenen Patienten neigen dazu, ihre Gefühle zu kontrollieren, gehen Auseinadersetzungen aus dem Weg und neigen zur Rationalisierung (BRÄUTIGAM/ CHRISTIAN 1986).

Die von uns untersuchten Schwangeren neigten wohl auch dazu, ihre Leistungsgrenzen nicht zu erkennen oder besonders leistungsbereit zu sein. So war im Endmodell der multivariaten logistischen Regression die Variable Erschöpfung reziprok mit der Häufigkeit der Geburt eines mangelentwickelten Kindes verbunden. Schwangeren, die ein Kind mit einem Geburt unter der 10. Percentile gebaren, fiel es demnach nicht schwer in Schwung zu kommen, sie litten nicht unter Konzentrationsschwierigkeiten, hatten keine wechselnde Stimmungen und fühlten sich weder überlastet noch gestresst oder schnell erschöpft (OR 0,48; 95%CI 0,27-0,84), d.h. sie fühlten sich in der ersten Schwangerschaftshälfte leistungsfähiger als Frauen, die später ein normalgewichtiges Kind gebaren. Andererseits hatten Frauen, die ihre Arbeit als teilweise (OR 4,89; 95%CI 1,70-14,1) oder vollkommen (OR 2,43; 95%CI 0,83-7,11) körperlich belastend ansahen, ein erhöhtes Risiko für die Geburt eines SGA-Babys. SPINILLO et al. (1996) fanden ebenfalls ein signifikant erhöhtes Risiko für eine intrauterine Wachstumsretardierung bei mäßig und stark belastender körperlicher Arbeit. Andere Autoren beschrieben eher eine Beziehung zu psychisch belastender Berufstätigkeit (TUNTISERANEE 1999) oder zum Arbeitsplatzverlust (KALINKA et al. 1996). Bei den beiden letztgenannten Studien handelt es sich um Untersuchungen in Thailand und Polen. Möglicherweise spielen hier bei der Perception von Belastungen im beruflichen Bereich auch nationale Besonderheiten eine Rolle.

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Die Bedeutung eines sozialen Netzwerkes für Gesundheit und Wohlbefinden der werdenden Mutter wird durch eine Reihe von Studien belegt (AARONSON 1989, DaCOSTA 2000, OAKLEY et al. 1990, SEGUIN et al. 1995). In einer britischen Studie Fall-Kontrollstudie war ein Mangel an einer engen, unterstützenden Beziehung zum Partner oder Ehemann mit einem erhöhten Risiko für die Geburt eines SGA-Babys verbunden. Diese Studie war allerdings nicht prospektiv angelegt, sondern die Interviews erfolgten im Mittel 3 Tage nach der Entbindung (MUTALE et al.1991). Wir fanden in unserer prospektiven Studie ebenfalls eine Beziehung zwischen sozialem Netzwerk und der Geburt eines SGA Babys. Allerdings hatten Schwangere, die in der ersten Hälfte der Gravidität eine größere Anzahl von Personen zur Unterstützung für die Schwangerschaft zur Verfügung hatten, ein höheres Risiko, ein intrauterin mangelentwickeltes Kind zu bekommen (OR 6,69; 95%CI 0,77-58,0). Möglicherweise habe Schwangere, die ein mangelentwickeltes Kind gebären, zwar

eine größere Anzahl von Personen als Netzwerk in der Schwangerschaft zur Verfügung, aber wirklich emotional dichte Kontakte.

Betrachtet man das mit der multivariaten logistischen Regression erstellte Endmodell für die Prädiktion der Geburt eine Kindes mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Percentile, scheinen eine ungünstige sozioökonomische Situation und ein Leben ohne Kinder, was ja für die meisten Erstgebärenden zutrifft, mit einem erhöhten Risiko für eine intrauterine Mangelentwicklung einherzugehen. Dies wird in der Literatur so auch bestätigt. Die psychodynamische Betrachtung dieser Komplikation ist in der wissenschaftlichen Landschaft ein weißer Fleck. Nach unseren Ergebnissen scheinen Schwangere, deren Kinder intrauterin eine Mangelentwicklung erfahren, eine unreflektierte Ambivalenz gegenüber Schwangerschaft und Mutterrolle zu haben. Sie betonen auf bewusster Ebene die Erwünschtheit ihrer Schwangerschaft, während unbewusste negative Emotionen auf potentielle somatische Probleme projiziert werden. Gering ausgeprägte Geburtsängste könnten darauf hinweisen, dass sie sich mit dem Geburtsakt, der ja gleichzeitig auch der Akt des Mutterwerdens ist, (noch) nicht beschäftigen wollen. Ein niedriger prägravider BMI wird sowohl durch andere Untersucher wie auch durch die eigenen Ergebnisse als Risikofaktor bestätigt. Neben den bekannten somatischen Einflüssen ist auch an einen Zusammenhang im Kontext der unbewussten Ablehnung weiblicher Körperlichkeit, wie sie z.B. von Anorexiepatientinnen bekannt ist, zu denken. Die Somatisierung von Konflikten im Bereich „Weiblichkeit“ manifestiert sich auch in einer anamnestischen Belastung durch rezidivierende oder chronische Blutungsstörungen, eine vegetative bzw. psychophysische Labilität dokumentiert durch rezidivierend oder chronisch auftretende Herzrhythmusstörungen. Schwangere, die später ein mangelentwickeltes Kind gebären, sehen sich in der ersten Schwangerschaftshälfte als besonders leistungsfähig und wenig erschöpft, während sie gleichzeitig angeben, eine körperlich belastende Arbeit auszuüben. Sie verfügen über sie in der Schwangerschaft unterstützendes Netz, das mehr Personen umfasst als das der übrigen Schwangeren.

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Bei weniger als einem Drittel der Schwangeren, die später ein untergewichtiges Kind gebaren, wurde präpartal eine entsprechende Verdachtsdiagnose geäußert. Dies könnte bedeuten, dass Frauen, die später tatsächlich ein für die Tragzeit zu leichtes Kind gebären, noch weniger als Schwangere, bei denen der Verdacht auf eine Mangelentwicklung in graviditate gestellt wird, Gefühle zulassen und Bedürfnisse anmelden können. Aufgabe der Schwangerenvorsorge wäre es dann, solche Frauen zu identifizieren und vorsichtig einen Prozess des Wahrnehmens zu initiieren. Somatische Studien verweisen auf eine sehr

frühe, bereits zur Zeit der Plazentation einsetzende Störung, als vermutlich ursächlich für die intrauterine fetale Retardierung. Dementsprechend müssen auch psychosomatische Angebote frühzeitig in der Schwangerschaft, vielleicht sogar schon präkonzeptionell einsetzen. Unser Prädiktorenmodell verweist auf Frauen mit unbewusster Ambivalenz gegenüber der Schwangerschaft und insbesondere körperlichen Aspekten der eigenen Weiblichkeit. Hier liegen Einstiegsmöglichkeiten für psychosomatisch orientierte Gespräche. Der Aufbau einer emotional dichten, tragfähigen Beziehung zu einer Person des Vertrauens sollte gefördert werden. Da Frauen, die später ein mangelentwickeltes Kind gebären auch zur Verleugnung eigener Leistungsgrenzen zu neigen scheinen und eine erhöhte psychophysische Reagibilität aufweisen, erscheint das Erlernen eines Entspannungsverfahrens sinnvoll. Dies kann neben einer relaxierenden Wirkung zu einer Erhöhung der Körperwahrnehmung und so vielleicht zu einem „schwangerschaftsangemessenerem“ Verhalten führen.

6.5  Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW

Die Frühgeburtenrate wird vom statistischen Bundesamt 1995 für Deutschland mit 7,0%, für Berlin mit 7,3% angegeben. 1,1% (Gesamtdeutschland) respektive 1,2% (Berlin) der Kinder wurden dabei vor der vollendeten 32. SSW geboren. In der hier vorgestellten Schwangerenpopulation lag die Frühgeburtenrate mit 6,9% knapp unter der für Berlin angegebenen Zahl. Da der überwiegende Teil der Befragungen in den Praxen niedergelassener Frauenärzte erfolgte sind „hochrisikobehaftete“ Schwangere in der von uns untersuchten Gruppe wohl leicht unterrepräsentiert. Risikoschwangere werden zu diesem Zeitpunkt der Gravidität in stärkerem Umfang in Spezialambulanzen oder stationär behandelt worden sein. So finden wir in unserer Stichprobe auch eher moderate Frühgeburten. Nur ein Kind wog unter 1000g, zwei zwischen 1000g und 1500g und insgesamt 11 unter 2000g. Für die Schwangerschaftswoche wurde als Bestimmungsmerkmal bei der Auswertung leider nur die Unterschreitung der vollendeten 37. SSW gewählt, so dass eine exaktere schwangerschaftsalterbezogene Differenzierung der Frühgeburtlichkeit nicht möglich war. Das Untersuchungskollektiv ist also nach der Frühgeburtenrate eher als Low-risk-Population einzuschätzen. Die größere Gruppe der untersuchten Schwangeren gebar moderate Frühgeborene. Auch deren Morbidität und Mortalität sollte jedoch Beachtung finden, da diese eine große Gruppe von Kindern betrifft (KRAMER et al. 2000, SUEBERT et al. 1999). BUEKENS/ KLEBANOFF (2001) kritisieren die weitgehende akzeptierte Meinung, moderate Frühgeburten stellten kein klinisches Problem dar. Unter den sehr frühen Frühgeburten ist der Anteil medizinisch induzierter Frühgeburten höher als unter den moderaten. Für die ersteren sind ein niedriger sozioökonomischer Status, eine belastete Schwangerschaftsanamnese sowie ein starkes Übergewicht häufigere Risikofaktoren während ein niedriger BMI eher mit moderaten Frühgeburten und Nikotinkonsum mit beiden Gruppen gleichermaßen assoziiert zu sein scheint. Dies sind die Ergebnisse einer Fallkontrollstudie in 17 europäischen Ländern (ANCEL/ BERART 2000). Mehrlingsschwangerschaften sind per se mit einem deutlich erhöhten Frühgeburtenrisiko behaftet. Daher bezogen wir wie auch die zitierte Fallkontrollstudie von ANCEL und BREART (2000) nur Einlingsgeburten in die Auswertung ein. Die so bereinigte Frühgeburtenrate lag bei 5,8%, die Rate der kleinen Frühgeburten verringerte sich um 1 Kind (Gewicht 1930g).

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Bei jeweils knapp der Hälfte der Schwangeren, die später tatsächlich eine Frühgeburt bekamen, waren vorzeitige Wehen (48,3%), Cervixinsuffizienz (41,4%) oder ein vorzeitiger Blasensprung (48,3%) aufgetreten. Die 3 Komplikationen waren für die Auswertung

unter der Diagnose drohende Frühgeburt zusammengefasst worden und 72,4% der Frauen mit Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW waren unter dieser Diagnose behandelt worden, 20,7% wegen einer SIH und 14,7% wegen der Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung. Eine Frühgeburt war nur bei 17,2% der Schwangeren ohne eine der untersuchten Komplikationen aufgetreten. Andererseits hatten 87,7% der Frauen, die wegen einer dieser Schwangerschaftskomplikationen behandelt worden waren, termingerecht entbunden.

Auch für die Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW war die Variable „Kinder im Haushalt“ in das Endmodell der multivariaten logistischen Regression eingeflossen. Frauen, die ohne Kinder lebten, hatten ein signifikant erhöhtes Risiko ein Kind vor der vollendeten 37. SSW zu gebären (OR 4,74; 95% CI1, 39-16,20). Nach der Bayrischen Perinatalerhebung beträgt der Frühgeburtenanteil bei deutschen Erstgebärenden 7,07% bei den Zweitparae 5,06%, bei Drittparae 5,87% und bei Frauen höherer Parität 7,82% (BRUSIS 1996). In der univariaten Regression war in unserer Studie die Parität auch als signifikant mit der Frühgeburt assoziiert bestimmt worden. Das niedrigste Risiko hatten Zweitgebärende (OR 1,0) während für Erstgebärende ein fast auf Signifikanzniveau höheres (OR 7,4; 95%CI 0,97-8,48) und für Frauen, die ihr drittes oder ein weiteres Kind bekamen, ein (aber nicht signifikant) erhöhtes (OR 2,32; 95%CI 0,41-13,25) Risiko nachzuweisen war. Für das Endmodell wurde dann die Tatsache, ob Kinder im Haushalt lebten, ausgewählt. Zwischen beiden Variablen besteht eine mäßige Korrelation (Spearman-Rho 0,57). Die relativ kleine Zahl von Mehrgebärenden mag dazu geführt haben, dass nicht die Parität, sondern die Tatsache, mit Kinder zu leben, in das Endmodell einging. Denkbar wäre aber auch, dass die Erfahrung mit Kindern zu leben, Mutterschaft greif- und handhabbarer macht. Auf diesem Wege könnte Ambivalenz in Hinblick auf Mutterschaft eher zugelassen werden und müsste sich nicht in psychosomatischen Störungen ausdrücken. In diesen Kontext passen Erfahrungen aus der Behandlung von ungewollt kinderlosen Paaren bei denen sich mitunter nach einer Adoption spontan Schwangerschaften einstellen (RAUCHFUSS 1998, SEIBEL/ TAYMOR 1982).

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Eine anamnestische Belastung durch Scheidenentzündungen außerhalb der Schwangerschaft ging als signifikanter Prädiktor in das Endmodell für die Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW ein. Eine erhöhte Frühgeburtenrate fand sich sowohl bei Frauen, die bisher ein- bis dreimal unter einer solchen Erkrankung gelitten hatten (OR 3,23; 95%CI 1,17-8,95), wie auch bei solchen, bei denen dies mehr als dreimal oder chronisch der Fall gewesen war (OR 4,28; 95% CI 1,01-18,06).

Eine Kolpitis in der Schwangerschaft zeigte in der hier untersuchten Population keinen Zusammenhang zur Frühgeburtlichkeit vor der vollendeten 37. SSW. In der Literatur werden Infektionen des unteren und oberen Genitaltraktes in der Schwangerschaft mit vorzeitiger Wehentätigkeit, vorzeitigem Blasensprung und Frühgeburtlichkeit in Verbindung gebracht (HILLIER 1993, SHERMAN et al. 1997, Übersicht bei ROMERO et al. 2001). Die Ergebnisse älterer und neuerer Untersuchungen zu Zusammenhängen zwischen dem Nachweis einer Vielzahl von Mikroorganismen bzw. von diesen verursachten Infektionen und vorzeitiger Wehentätigkeit, vorzeitigem Blasensprung und Frühgeburtlichkeit sind aber ebenso widersprüchlich (Übersicht bei GIBBS et al. 1992) wie auch die Ergebnisse zur antibitiotischen Behandlung von Schwangeren mit vorzeitiger Wehentätigkeit (MERCER/ ARHEART 1995, COX 1996, SVARE et al. 1997). BROCKLEHURST (1999) resümiert daher, dass es keine hinreichenden Beweise für die Wirksamkeit einer antibiotischen Behandlung bei drohender Frühgeburt gibt. Die bakterielle Vaginose, die durch Überwiegen meist anareober Mikroorganismen über die physiologische Vaginalflora gekennzeichnet ist und eine der häufigsten vaginalen Infektionen der Frau darstellt, ist mit einem erhöhten Frühgeburtenrisiko verbunden (McGREGOR et al. 1994). DONDERS et al. (2002) sehen dagegen eher bei aeroben Vaginitis einen ätiopathogenetischen Zusammenhang zur Frühgeburt. Ein charakteristisches Symptom sowohl der aeroben Kolpitis wie auch der bakteriellen Vaginose ist der Anstieg des vaginalen ph-Wertes >5,0. In dem in Deutschland von Saling inaugurierten Frühgeburtenvermeidungsprogramm (SALING et al. 1995) spielt die Messung des vaginalen Scheiden-pHs durch die Schwangere selbst eine entscheidende Rolle. Seit Beginn der Selbstvorsorgeaktion im September 1993 waren nach Angaben der Autoren mehr als 6600 Schwangere beteiligt. Die Angaben von 1715 Frauen konnten bisher ausgewertet werden. Auffallend ist, dass bei den Mehrfachschwangeren der Untersuchungspopulation mit 16% ein sehr hoher Anteil der Kinder aus vorausgegangenen Schwangerschaften untergewichtig (<2500g) geboren wurde. Es handelt sich also um ein negativ selegiertes Kollektiv. SALING et al. (1995) heben hervor, dass bei den an der Selbstvorsorgeaktion teilnehmenden Frauen die Rate der untergewichtigen Kinder in der Indexschwangerschaft mit 6,2% fast 3mal niedriger lag als in der jeweils vorausgegangenen (18,3%); bei den sehr kleinen Kindern lag die Rate bei 1,3% im Gegensatz zu 7,8% und bei den extrem kleinen Kindern bei 0,9% aktuell gegenüber 3,9% in der unmittelbar vorhergehenden Schwangerschaft. Dies ist sicher ein beachtenswertes Ergebnis. Es stellt sich allerdings die Frage, welche zusätzlichen Einflussvariablen neben der ScheidenpH-Messung und den in diesem Zusammenhang erforderlichenfalls erfolgten Interventionen

bei dem Programm bedeutsam waren. Zweifelsohne dürfte es sich bei den teilnehmenden Frauen um eine positive Selektion in Hinblick auf Gesundheitsverhalten, Teilnahme an der Schwangerenvorsorge aber auch Beziehung zum eigenen Körper (eigenhändige vaginale pH-Messung) u.ä. handeln. Zum anderen könnten natürlich all diese Bereiche auch durch das Programm ebenso gestärkt worden sein wie das Gefühl der Kompetenz für die eigene Schwangerschaft und eine intensivere positive Beziehung zu betreuender Hebamme und/oder Frauenärztin/-arzt. Die Autoren selbst betonen in ihrem Fazit für die Praxis, dass ursächlich für die Auslösung einer Frühgeburt häufig eine aszendierende genitale Infektion ist, der meist eine Milieustörung im Vaginalsekret mit Anstieg des pH-Wertes vorausgeht und dass Stressbelastungen in der Schwangerschaft über die Beeinträchtigung des Immunstatus eine aszendierende Infektion begünstigen. Für weitergehende Untersuchungen erscheint es uns bedeutsam, diese bio-psycho-sozialen Zusammenhänge nicht getrennt, sondern gemeinsam zu untersuchen, um darauf aufbauend fundierte ganzheitliche Betreuungsprogramme zu etablieren. UGWUMADU (2002)betont, dass die Pathobiologie der bakteriellen Vaginose besser verstanden werden müsse und Interventionsstudien stärker auf die zellulären und biochemischen Wirkungswege fokussieren sollten. DONDERS et al. (2002)beschreiben die aerobe Vaginitis als eine eigene Krankheitsentität, in deren Pathogenese eine ausgeprägte Produktion vaginaler proinflammatorischer Zytokine bedeutsam ist. Die Autoren vermuten daher, dass die aerobe Vaginitis eine bedeutsame Rolle bei der Genese von vorzeitigen Wehen, Chorioamnionitis und vorzeitigem Blasensprung spielt.

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Uns erscheint für die Aufklärung der Zusammenhänge zwischen Scheidenentzündung und Frühgeburtlichkeit ein ganzheitlicher Denkansatz, der auch den psychosomatischen Blickwinkel einbezieht, sinnvoll. Wie bereits erwähnt, war es in unserer Untersuchung nicht die Kolpitis in der Schwangerschaft, sondern eine prägravide anamnestische Belastung durch Scheidenentzündungen, die mit einem signifikanten Anstieg der Frühgeburtenrate assoziiert war. Es gibt bisher nur vereinzelt psychologische oder psychosomatische Studien zur Kolpitis und zum Fluor vaginalis. Bodden-Heidrich benennt die zyklische Vulvovaginitis als zweithäufigsten Subtyp der Vulvodynie, der vornehmlich bei Patientinnen im dritten Lebensjahrzehnt auftritt und in besonderer Weise mit Schmerzen bei der Kohabitation verknüpft ist. Fluor vaginalis wird im Kontext sexueller Konflikte als eigenes Krankheitsbild diskutiert oder als Begleitsymptom z.B. bei allgemeiner psychovegetativer Labilität, beim Pelipathie-Syndrom oder bei sekundärer Amenorrhoe beschrieben (RICHTER/ STAUBER 1990). Frauen mit Kolpitis und Nachweis von Candida berichteten über enge Wechselbeziehungen zwischen der Erkrankung und ihren sexuellen und emotio

nalen Beziehungen. Es handelt sich allerdings um eine kleine Untersuchungsgruppe mit 28 Frauen (IRVING et al. 1998). In einer eigenen Studie an einem Sample von1809 in einer festen Beziehung lebenden Frauen zwischen 18 und 50 Jahren fand sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen Problemen in der Paarbeziehung und dem Auftreten einer Kolpitis (RAUCHFUSS 1991). In der hier untersuchten Schwangerenpopulation waren Frauen, die schon ernsthaft an eine Trennung von ihrem Partner gedacht signifikant häufiger mehr als dreimal oder chronisch an einer Kolpitis erkrankt als diejenigen, die dies nicht oder nicht ernsthaft getan hatten (19,6% vs. 7,8%). MORAES (1998), beschreibt eine signifikante Koinzidenz von Soorkolpitis und allergischer Rhinitis. 67,3% der Frauen mit rezidivierender Kolpitis und nur 27% der Kontrollgruppe hatten eine Rhinitisanamnese. Bei 71% der an rezidivierender Kolpitis erkrankten Patientinnen war Geschlechtsverkehr der Auslöser für einen neuen Erkrankungsschub. Die Autorin beschreibt auf theoretischer Ebene neurophysiologische Zusammenhänge zwischen Nase und reproduktiven Organen. Das Rhinencephalon ist Teil des limbischen Systems, welches wiederum zentrales Element der Regulation emotionaler und sexueller Prozesse ist. Sie zitiert den Hals-Nasen-Ohren-Arzt Fliess, der 1895 in einem Brief an Freud „auf die Beziehung zwischen Nase und sexuellen Organen der Frau“ hinwies. Untersucht hat MOARESsolche Zusammenhänge in ihrer Studie nicht. WITKIN et al. (2000) verweisen auf die Bedeutung der individuellen Immunität und Anfälligkeit im Zusammenhang mit Infektionen des weiblichen Genitaltraktes. Die Tatsache, dass in unserer Untersuchung in das Endmodell der multivariaten logistischen Regression zur Prädiktion der Frühgeburt vor der 37. SSW die anamnestische Belastung durch rezidivierende oder chronische Kolpitiden einging, verweist als Risikopopulation für eine Frühgeburt auf Frauen, die auch außerhalb der Schwangerschaft im Bereich ihrer reproduktiven Organen, speziell der Vagina, anfällig für Infektionen sind. In einem psychosomatischen Kontext gesehen kommen als auslösende Faktoren bzw. Konflikte für ein Entzündungsrezidiv Probleme in der Paarbeziehung in betracht.

Die Bedeutung der Qualität der Paarbeziehung für Verlauf und Ausgang der Schwangerschaft werden durch die Aufnahme von zwei weiteren partnerschaftsbezogenen Parametern in das Prädiktorenmodell unterstrichen. Fehlendes emotionales Verständnis für die Schwangerschaft durch den prospektiven Kindesvater geht mit ein signifikant erhöhten Risiko für eine Frühgeburt einher (OR 2,85; 95CI 1,07-7,56). Gleiches trifft auf die Tatsache in einer von uns als nicht „ideal“ definierten Partnerschaft zu leben (OR 8,37; 95% CI 1,40-50,27). Als „ideal“ wurde eine Beziehung klassifiziert, wenn die Frau mit dem

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Kindesvater in einem gemeinsamen Haushalt lebte und noch nie an eine Trennung gedacht hatte, glücklich oder sehr glücklich in der Partnerschaft war, es keine die Frau belastenden Verhaltensweisen des Mannes und keine die Partnerschaft belastenden Probleme gab und die Frau in allen Bereichen der Partnerschaft zufrieden war. Neben der Beziehung zum Kindesvater war die Akzeptanz durch Freundinnen ein signifikanter Prädiktor für eine Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW. Schwangere die keine Freundinnen hatten von denen sie sich uneingeschränkt akzeptiert fühlten, hatten ein signifikant erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt (OR 3,22; 95% CI 1,23-8,40).

Eine wachsende Zahl von Studien belegen die Bedeutung sozialer Beziehungen für die physische und psychische Gesundheit. Dabei konnten positivere Effekte für sogenannte „Attachment-relationships“ im Gegensatz zu „Nonattachment-relationships“ nachgewiesen werden (MAUNDER/ HUNTER 2001). Am fundiertesten ließen sich bislang Zusammenhänge zwischen Beziehungsfunktion und gesundheitlichen Zustand bei Krankheiten mit immunologischen oder kardiovaskulären Anteilen nachweisen. So untersuchtenZAUTRA et al. (1998) z.B. in einem prospektiven Design Patienten mit rheumatoider Arthritis. Frauen in besseren partnerschaftlichen Beziehungen hatten weniger und mildere Krankheitsschübe. In einer anderen Studie war die Erinnerung an partnerschaftliche Konflikte sogar in Abwesenheit des Partners bei Frauen mit niedriger Beziehungsqualität mit einem Anstieg des Blutdrucks verbunden (CARELS et al. 1998). Bei Hypertoniekranken war mehr Kontakt mit dem Partner (in konflikthafter Beziehung) mit erhöhtem abendlichen Blutdruck verbunden (BAKER et al. 1999). Zusätzlich zu diesem direkten Weg war höhere partnerschaftliche Zufriedenheit mit einer besseren Compliance bei der Blutdruckmedikation verbunden (TREVINO et al. 1990). Eine große epidemiologische Studie verweist auf den Zusammenhang zwischen Beziehungskonflikten und der Entwicklung von Magen-Darm-Ulcera (LEVENSTEIN et al. 1999).

Für die Schwangerschaft konnte in einer britischen Studie der Zusammenhang zwischen einem Mangel an emotionaler stützender Beziehung zum Ehepartner und der Geburt eines SGA-Kindes nachgewiesen werden (MUTALE et al. 1991), während in einer US-amerikanischen Untersuchung die Tatsache mit dem Kindesvater zusammenzuleben und/oder verheiratet zu sein, mit einem höheren Geburtsgewicht assoziiert war (RAMSEY et al. 1986). Die partnerschaftliche Unterstützung kann der Frau über Verbesserung des Wohlbefindens, des Gefühls persönlicher Kontrolle und positive Gefühle bei der Bewältigung der schwangerschaftsbezogenen Adaptationsanforderungen helfen (NORBECK/ ANDERSON 1989). Dies kann zu einer geringeren psychophysiologischen Stressantwort führen aber

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auch stressassoziierte Verhaltensweisen minimieren (PAGEL et al. 1990). PONIRAKIS et al. (1998) fanden bei 27 sehr jungen Schwangeren (14 –17 Jahre) eine signifikante Beziehung zwischen der emotionalen Situation der Schwangeren und dem ”fetal outcome”. Weiterhin waren höhere Konzentrationen mütterlichen Kortisols assoziiert mit niedrigeren Apgar-Werten und mehr neonatologischen Reanimationsmaßnahmen. Soziale Unterstützung beeinflusste den Effekt negativer mütterlicher Emotionen auf den Zustand des Kindes. In einer anderen Studie war bei der Betrachtung des Kortisolspiegels über den Schwangerschaftsverlauf hinweg ein höherer Anstieg des mütterlichen Kortisols ein Prädiktor für ein besseres ”perinatal outcome”. Die Autoren interpretieren dies im Sinne eines für die normale intrauterine Entwicklung erforderlichen ”mittleren” Maßes von Stress (McCOOL et al. 1994). BRANDT- NIEBELSCHÜTZ et al. (1995) konnten bei Frauen mit unauffälligem Schwangerschaftsverlauf gegenüber Nichtschwangeren im Sinne einer Immunstatusverbesserung signifikant höhere Werte für die peripheren T-Lymphozyten sowie für die T-Helfer-Zellen nachweisen. Bei Schwangeren mit Zeichen einer drohenden Frühgeburt wurden dazu im Vergleich signifikant niedrigere Werte gemessen, in den Fällen mit später tatsächlich eingetretener Frühgeburt waren die Werte besonders niedrig. Eine kausale Beziehung zwischen psychischer und physischer Belastung, Beeinträchtigung des Immunsystems und vorzeitiger Wehentätigkeit, z.B. infolge einer aszendierenden Infektion vermuten die Autoren, da 65% der Frauen mit vorzeitiger Wehentätigkeit über subjektiv belastende Lebenssituationen berichteten, während es in der Kontrollgruppe nur 26% waren.

Als weitere Prädiktoren wurden in der multivariaten logistischen Regression die allgemeine Ängstlichkeit und schwangerschaftsbezogenen Ängste ausgewählt. Die allgemeine Ängstlichkeit war dabei negativ (OR 0,53; 95%CI 0,31-0,90), die schwangerschaftsbezogenen Ängste positiv (OR 1,44; 95%CI 1,02-2,05) mit der Frühgeburtlichkeit assoziiert. Frauen mit geringer allgemeiner Ängstlichkeit bezeichneten sich als eher weniger ängstlich, unbekannte Situationen ängstigten sie kaum, sie überkam selten grundlos ein ängstliches Gefühl und die Angst übermannte diese Frauen kaum so stark, dass sie keinen klaren Gedanken fassen konnten. Zunächst erscheint einen solche Handlungs- bzw. Reaktionsweisen eher sinnvoll und protektiv. Andererseits könnte ein ängstlicheres, besser gesagt, vorsichtigeres Verhalten in der Schwangerschaft sinnvoll sein. So fanden NEUMANN et al. (1998) bei schwangeren Ratten im Vergleich zur nichtgraviden Population eine erhöhte allgemeine Ängstlichkeit. LEVI et al. (1989) sahen wie wir eine negative Beziehung zwischen Angst als Persönlichkeitseigenschaft (Trait-Angst) und Schwangerschaftsdauer. In

ihrem Untersuchungskollektiv gab es allerdings keine Frühgeburten. In einer prospektiven Studie von NORBECK/ TILDEN (1983) schien der Faktor Zustandsangst nicht mit Schwangerschaftskomplikationen einschließlich vorzeitiger Wehentätigkeit assoziiert zu sein. Im Gegensatz dazu fanden OMER et al. (1986), die ihre Untersuchung auf die Frühgeburt fokussierten, mehr vorzeitige Wehen und Frühgeburten bei erhöhter Zustandsangst. In einer Gruppe von 88 Erstgebärenden war eine niedrige Trait-Angst mit einer größeren Häufigkeit von Chorioamnionitis, einer erhöhten Frühgeburtenrate und einem niedrigeren Geburtsgewicht verbunden. Der Angstfragebogen wurde drei- bis viermal in der Schwangerschaft im Intervall von jeweils mindestens 6 Wochen ausgefüllt. Die Rekrutierung der Teilnehmerinnen erfolgte zwischen der 8. und 28. SSW. Die niedrigsten Angstwerte wurden zwischen der 22. und 26. SSW gefunden (BHAGWANANI 1997). WADWHA (1993) entwickelte für seine Studie eine Schwangerschaftsangstskala mit fünf Items. Hohe Schwangerschaftsangst war mit einer höheren Frühgeburtenrate verbunden. Die Items bezogen sich sowohl auf die Schwangerschaft wie auf die Geburt und schlossen u.a. auch eine Frage zur Beziehung zum behandelnden Arzt ein. In unserer Studie war in der univariaten Auswertung die Tatsache im behandelnden Arzt keine Ansprechpartner für alle Fragen zur Schwangerschaft zu sehen, mit einem signifikant erhöhten Frühgeburtenrisiko verbunden. In das multivariate Endmodell war die Variable dann jedoch nicht eingegangen.

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Aufgenommen wurden die Angaben zum Nikotinkonsum aus den Klinikunterlagen. Die höchste Frühgeburtenrate fand sich, wie auch schon bei der drohenden Frühgeburt, bei den Schwangeren für die die entsprechenden Angaben in den Unterlagen fehlten (OR 5,12; 95%CI 1,88-13,96), Schwangere mit Konsum (bis 5 Zigaretten/d) hatten ein leicht erhöhtes, Risiko (OR 1,21; 95% CI 0,19-7,48). Die Zusammenhänge dürften ähnlich wie für die drohende Frühgeburt zu sehen sein, und es sei daher auf die dortige Diskussion verwiesen.

Das Endmodell der multivariaten logistischen Regression beschreibt Schwangere, die ein erhöhtes Risiko für die Geburt eines Kindes vor der vollendeten 37. SSW haben, als Frauen, in deren Haushalt keine Kinder leben, die sich von Freundinnen nicht uneingeschränkt akzeptiert fühlen, die sich von ihrem Partner in Hinblick auf die Schwangerschaft unzureichend verstanden fühlen und in einer von uns als nicht „ideal“ definierten Paarbeziehung leben. Die anamnestische Belastung durch rezidivierende oder chronische Scheidenentzündungen kann als Ausdruck einer auf den Bereich der reproduktiven Organe gerichteten Tendenz zur Somatisierung und als Hinweis auf präexistente Konflikte in der Paarbeziehung angesehen werden. Schwangere, die ein Kind vor der vollendeten 37. SSW gebären, scheinen allgemein eher wenig ängstlich zu sein, hingegen hohe

schwangerschaftsbezogene Ängste zu haben. Außerhalb der Schwangerschaft werden diese Frauen vermutlich ihr Leben gut im Griff haben und Anforderungen ohne größere Schwierigkeiten bewältigen. Allerdings sind die rezidivierenden Scheidenentzündungen als Hinweis auf auch schon vor der Schwangerschaft bestehende Beziehungskonflikte zu werten. Auf dieser interpersonalen Ebene könnte bereits etwas nicht wirklich gelungen sein. Die Adaptation an die Mutterrolle, die in der Schwangerschaft ja auch mit einem passiven Geschehenlassen können einhergehen muss, mag diesen Frauen besonders schwer fallen, wenn sowohl eine emotional befriedigende Partnerschaft wie auch ein akzeptierendes weibliches Netzwerk fehlen. Das erhöhte Frühgeburtenrisiko für Schwangere, in deren Klinikunterlagen keine Angaben zum Nikotinkonsum zu finden waren, lässt die Vermutung zu, dass diese Frauen risikoreiches Gesundheitsverhalten praktizieren jedoch nicht reflektieren.

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Schwangere, die ihr Kind vor der vollendeten 37. SSW gebären, neigen auch außerhalb der Gravidität zum Somatisieren von Konflikten. Rezidivierende oder chronische Kolpitiden verweisen auf Konflikte in der Paarbeziehung. So scheint gerade zur Prävention der Frühgeburt die Einbeziehung des Partners in die Schwangerenvorsorge von Bedeutung zu sein. Neben Paargesprächen und paarbezogenem Konfliktbewältigungstraining kann durch das Angebot von Schwangerengruppen ein weibliches Netzwerk aufgebaut werden. Neben dem Erlernen von Entspannungsübungen können die Gruppen zum Abbau schwangerschaftsbezogener Ängste und zur Veränderung von gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen genutzt werden. Der Grundgedanke der Schwangerenvorsorge ist der der primären Prävention. Das Ziel besteht in der Vermeidung von Problemen und Komplikationen durch Einflussnahme auf das gesundheitsrelevante Verhalten der Schwangeren sowie auf ihre Lebensverhältnisse (Verhaltens- und Verhältnisprävention). Die primäre Prävention richtet sich daher zunächst an alle Schwangeren und auch ein Programm zur Vermeidung von Frühgeburten sollte sich zunächst an alle Schwangeren richten.

6.6  Vergleich der bio-psycho-sozialen Prädiktorenmodelle der 5 untersuchten Outcome-Variablen

Eingangs wurde die Heterogenität der Situation in Hinblick auf die Frühgeburtlichkeit beschrieben. Im vorliegenden Untersuchungsgut waren sowohl eine drohende Frühgeburt als auch eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und die Verdachtsdiagnose intrauterine fetalen Retardierung mit einer erhöhten Frühgeburtenrate assoziiert. Ein Kind mit einem Gewicht unter der 10. Percentile wurde nur nach einer Behandlung unter der Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung signifikant häufiger geboren. Den verschiedenen Schwangerschaftskomplikationen liegen wohl unterschiedliche somatische Störungen zugrunde. In der aktuellen Literatur werden u.a. Wege über eine Infektion oder vaskuläre Störungen untersucht und diskutiert. Im Kontext beider Wirkwege wird mütterlichem Stress eine wichtige pathogenetische Rolle zugewiesen. Wir haben Schwangerschaft als kritisches Lebensereignis, das der Schwangeren Adaptation abverlangt, definiert. Wie die Anpassung gelingt, hängt einerseits von den sozialen Rahmenbedingungen, unter denen die Schwangerschaft eingetreten ist, andererseits aber ganz wesentlich von den individuellen (biologischen, psychischen und sozialen) Bewältigungskompetenzen der Graviden ab. Gelingt die Adaptation nicht oder nur unzureichend, kann es zu Störungen im Schwangerschafts- und/oder Geburtsverlauf kommen. Denkbar ist, dass unterschiedliche bio-psycho-soziale Bedingungen auch unterschiedliche Komplikationen nach sich ziehen können. Epidemiologische Studien verweisen auf unterschiedliche soziodemographische Risikofaktoren für Frühgeburtlichkeit und intrauterine fetale Retardierung (LANG et al. 1996). In einer großen Fall-Kontrollstudie in 17 europäischen Staaten konnten die Autoren unterschiedliche soziale und demographische Risikofaktoren für verschiedene Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen nachweisen (ZEITLIN et al. 2001). Die Aussagefähigkeit von Studien zu psychosozialen Einflüssen auf das Frühgeburtsgeschehen wird dadurch gemindert, dass häufig Sachverhalte unterschiedlicher Ätiologie wie z.B. vorzeitige Wehentätigkeit, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie oder intrauterine Wachstumsretardierung und Geburtskomplikationen zu einem Symptomkomplex zusammengefasst werden (BÖRGENS 1997).

Die von uns für die untersuchten 3 Schwangerschaftskomplikationen und 2 perinatalen Outcomes mit multivariater logistischer Regression berechneten Prädiktorenmodelle scheinen für unterschiedliche psychosoziale Hintergründe zu sprechen. An dieser Stelle sei nochmals hervorgehoben, dass die Befragung der Schwangeren vor dem Auftreten der untersuchten Komplikationen erfolgte, also eine Beeinflussung der Antworten durch die

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Komplikation nicht vorlag. Als ein gemeinsamer Nenner bei allen fünf untersuchten Outcome-Variablen ist eine verstärkte psychosomatische Reagibilität anzusehen. Diese zeigt sich im somatischen Bereich in einer anamnestischen Belastung durch unterschiedliche Erkrankungen, die auch in einem psychosomatischen Kontext betrachtet werden können.

Vergleichen wir die von uns betrachtete und definierte drohende Frühgeburt (vorzeitige Wehentätigkeit und/oder Cervixinsuffizienz und/oder vorzeitiger Blasensprung) mit der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie, liegt die Vermutung nahe, dass Schwangere mit einer drohenden Frühgeburt eher zu psychosomatischen Störungen im gynäkologischen, solche mit einer SIH eher im nichtgynäkologischen Bereich neigen. Für Frauen, die eine SIH entwickeln, scheint Kontrolle in verschiedenen Lebensbereichen wichtig, Kontrollverlust ängstigend zu sein, während Frauen, die Zeichen einer drohenden Frühgeburt zeigen, eher Hilfe von außen suchen und bereit sind, Verantwortung und Kontrolle abzugeben. Weitere Einzelheiten sind den Punkten 6.1 und 6.2 zu entnehmen.

Werden die Prädiktorenprofile für eine Geburt vor der vollendeten 37. SSW und eine solche mit einem kindlichen Geburtsgewicht unter der 10. Percentile verglichen, fallen hinsichtlich der anamnestischen Belastung ähnliche Unterschiede wie bei der drohenden Frühgeburt und der SIH auf. Schwangere die ein intrauterin mangelentwickeltes Kind gebären, sind durch Herzrhythmus- und Regelstörungen belastet. Sieht man die letzteren im Zusammenspiel mit widersprüchlichen Antworten zu Einstellung zur und Erwünschtheit der Gravidität, können die Ergebnisse als Ausdruck einer unbewusst ambivalenten Haltung gewertet werden. Bei Frauen, die ein Kind zu früh gebären, scheinen Ängste gegenüber der Ambivalenz ein größeres Gewicht zu haben. Dabei sind vermehrte schwangerschaftsbezogene Ängste mit erhöhter, eine stärkere allgemeine Ängstlichkeit mit einer verminderten Frühgeburtlichkeit assoziiert. Für die Frühgeburtlichkeit scheint die Qualität der Paarbeziehung von evidenter Bedeutung zu sein. Während eine gute Beziehung eine salutogenetische Wirkung im Sinne einer signifikanten Reduzierung der Frühgeburtlichkeit zu haben scheint, gehen ernsthafte, ungelöste Konflikte in der Beziehung eine Zunahme von Frühgeburten einher. Eine konflikthafte Paarbeziehung geht möglicherweise mit einer anamnestischen Belastung durch rezidivierende oder chronische Kolpitiden einher. Für eine intrauterine Mangelentwicklung des Kindes scheint die Paarbeziehung von geringerer Bedeutung zu sein, bzw. Konflikte scheinen eher unreflektiert zu existieren und sich dann negativ auf die Schwangerschaft auszuwirken. Weiteres ist den Ausführungen unter 5.4 und 5.5 zu entnehmen.

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Die multivariaten Modelle für die von uns definierten 5 Outcome-Variablen drohenden

Frühgeburt, SIH, Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung, Geburtsgewicht unter der 10. Percentile und Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW weisen auf unterschiedliche psychosoziale Prädiktorenkonstellationen für die verschiedenen Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen hin. Allerdings müssen die Einschränkungen einer Studie wie der hier vorgestellten beachtet werden. Obwohl die untersuchte Population mit 508 Schwangeren recht umfangreich ist sind entsprechend dem prospektiven Untersuchungsdesign die einzelnen Komplikationsuntergruppen relativ klein. Die Repräsentativität der Studienpopulation beschränkt sich auf die Schwangeren im Ostteils Berlins Mitte der 90er Jahre. Obwohl die referierten Ergebnisse im Einklang mit klinischen Erfahrungen stehen, bedürfen sie der Überprüfung an einer größeren Population, die auch verschiedene Regionen Deutschlands einschließen sollte.

6.7  Vergleich der Prädiktorenmodelle von drohender Frühgeburt und Frühgeburt <37. SSW

Von der untersuchten Population wurden 15,8 % wegen vorzeitiger Wehentätigkeit und 13,5% wegen Cervixinsuffizienz behandelt, bei 3,9% kam es zu einem vorzeitigen Blasensprung. Wir fassten diese drei Komplikationen in der Variablen drohende Frühgeburt zusammen. 26,4% der Schwangeren wurden unter dieser Diagnose behandelt. Mehr als 80% von ihnen gebaren ihre Kinder später termingerecht und mehr als ein Viertel der Frühgeburten erfolgte ohne vorheriges Auftreten von Zeichen einer drohenden Frühgeburt. Auch aus dem klinischen Alltag wissen wir, dass Schwangere mitunter monatelang wegen unter der Diagnose einer drohenden Frühgeburt behandelt werden und dann sogar postterm entbinden. Uns interessierte daher, ob und wenn ja, wie sich die Prädiktorenmodelle von drohender Frühgeburt und Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW unterscheiden. (Abb. 12 und 13)

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Abbildung 12: Prädiktoren für die drohende Frühgeburt und die Frühgeburt < 37. SSW im Vergleich - Unterschiede und Überschneidungen

Schwangere, die wegen drohender Frühgeburt behandelt werden, scheinen stärker sozial belastet zu sein als diejenigen, die später tatsächlich vor der vollendeten 37. SSW gebären.

Sie haben ein niedriges Einkommen und häufig schon zwei oder mehr Kinder geboren, während Frauen, die zu früh gebären, eher ohne Kinder im Haushalt leben. Da Schwangere mit Zeichen einer drohenden Frühgeburt in Belastungssituationen nach Hilfe und sozialen Kontakten suchen, könnten die medizinischen Interventionen erfolgreich sein und das Eintreten einer Frühgeburt verhindern. Ein fehlendes weibliches Netzwerk ist sowohl mit einer drohenden als auch mit einer tatsächlich eintretenden Frühgeburt korreliert. Gleiches trifft auf fehlendes emotionales Verständnis des Partners für die Schwangerschaft zu. Die Paarbeziehung scheint jedoch in Hinblick auf das Eintreten einer Geburt vor der vollendeten 37. SSW eine besonders große Bedeutung zu haben. Eine von uns als „ideal“ definierte Partnerschaft hat diesbezüglich einen ausgeprägt protektiven Effekt. Das Fehlen von Angaben zum Nikotinkonsum in den Klinikunterlagen ist für beide Outcome-Variablen mit einem signifikant erhöhten Risiko verbunden. Eine anamnestische Belastung durch rezidivierende oder chronische gynäkologische Störungen war ebenfalls sowohl für die drohenden wie auch die tatsächlich eingetretene Frühgeburt prädiktiv. Für eine Geburt vor der vollendeten 37. SSW ist insbesondere die Belastung durch Kolpitiden ein Risikofaktor. Dies verweist in einem psychosomatischen Kontext betrachtet wiederum auf die Paarbeziehung (siehe Pkt. 5.5.). Die Anwesenheit von Vätern in Geburtsvorbereitungskursen und im Kreißsaal ist heute zur Normalität geworden. Die Paarbeziehung als patho- oder salutogenetischer Faktor hat aber in der Geburtsmedizin bislang weder in der Forschung noch im klinischen Alltag Beachtung gefunden. Dies ist umso verwunderlicher als die Bedeutung der Paarbeziehung für Entstehung und Verlauf verschiedener Erkrankungen in der wissenschaftlichen Literatur zunehmende Aufmerksamkeit erfährt. Ausgeprägte schwangerschaftsbezogene Ängste und eine geringe allgemeine Ängstlichkeit sind weitere signifikante Prädiktoren im Modell der Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW. Frauen mit einer wenig ausgeprägten allgemeinen Ängstlichkeit und solche mit stärkeren schwangerschaftsbezogenen Ängsten gebären signifikant häufiger vor der vollendeten 37. SSW (siehe Pkt.5.5). Bei Schwangeren mit drohender Frühgeburt waren die Angstvariablen nicht in das Endmodell der multivariaten logistischen Regression eingeflossen.

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Paarbeziehung, weibliche Netzwerke, psychosomatische Reagibilität in Hinblick auf Erkrankungen der reproduktiven Organe und Ängste scheinen vier Bereiche zu sein, die zur Prävention der Frühgeburt stärkere Aufmerksamkeit verdienen.

Abbildung 13: Prädiktoren für die drohende Frühgeburt und die Frühgeburt < 37. SSW

6.8  Modifizierung des „bio-psycho-sozialen“ Prädiktorenmodells durch Einbeziehen befundeter Risiken

Nach Literaturangaben liegt in ca. 66 % einer Frühgeburt ein vorzeitiger Blasensprung und/oder vorzeitige Wehentätigkeit und/oder eine Cervixinsuffizienz zugrunde. Für weitere 33% werden andere im Verlauf der Schwangerschaft aufgetretene Komplikationen wie z.B. SIH, intrauterine Wachstumsretardierung und Diabetes mellitus als ursächlich angeschuldigt. (Tab. 35)

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Tabelle 41: Ursachen einer verkürzten Tragzeit (< 37. SSW )(nach Feige et al. 1997)

drohende FG (ca. 66%)

(vorz. Wehen, vorz. BS, Cer vixinsuffizienz

materno-fetale Pathologie (ca. 33%)

d.h. therapeutische Frühgeburten

psychische Belastung

SIH

HELLP-Syndrom

Fehlbildungen

niedriger sozio-ökonomischer Status

Wachstumsretardierung

Diabetes mellitus

belastete geburtshilfliche Anamnese

Blutungen ( Placenta prävia, vorzeitige Lsg.

Uterusfehlbildungen

Infektionen

Mehrlinge

Im vorliegenden Untersuchungsgut ging eine drohende Frühgeburt (vorzeitiger Blasensprung und/oder vorzeitige Wehentätigkeit und/oder Cervixinsuffizienz) in 72,4 % einer Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW voraus. Diabetes mellitus und eine Konisation in der Schwangerschaft waren ebenfalls signifikant mit Frühgeburtlichkeit korreliert.

Während die bisher diskutierten „bio-psycho-sozialen“ Modelle auf in der ersten Hälfte der Schwangerschaft erhobenen Daten basieren, wurde in einem nächsten Schritt geprüft, ob und wenn ja, wie sich die Prädiktorenkonstellationen für eine Frühgeburt verändern, wenn befundete Risiken zusätzlich in die Berechnung aufgenommen werden. Dazu wurden ebenfalls die in der univariaten logistischen Regression als signifikant bzw. mit einem p-Wert < 0,25 ermittelten Variablen zusätzlich in die Modellberechnung eingegeben.

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Die Überschneidungen und Unterschiede beider Modelle sind in Abbildung... zusammengefasst.

Abbildung 14: Prädiktoren im „bio-psycho-sozialen“ Modell bei Berechnung ohne und mit Schwangerschaftskomplikationen

Auch nach der Aufnahme der befundeten Risiken in die logistische Regression blieben die im prospektiven „bio-psycho-sozialen“ Modell ermittelten Faktoren signifikante Prädiktoren für eine Frühgeburt vor der 37. SSW. Damit wird auch hier die Bedeutung von Ängsten, der Paarbeziehung, einem nichtprofessionellen weiblichen Netzwerk und der psychosomatischen Reagibilität im gynäkologischen Bereich für die Frühgeburtlichkeit unterstrichen. In dem um Komplikationen in der Schwangerschaft erweiterten Modell erscheint weiterhin die Tatsache, das zweite Kind zu gebären, als protektiver Faktor in Hinblick auf Frühgeburtlichkeit, während eine anamnestische Belastung durch Frühgeburten und Regelstörungen das Risiko erhöht. Von den befundeten Risiken gingen Glucosurie, VD Retardierung, vorzeitige Wehen, vorzeitiger Blasensprung und Konisation in der Schwangerschaft in das Prädiktorenmodell ein.

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Die für die Prädiktion der Frühgeburt aus den prospektiv in der ersten Hälfte der Schwangerschaft ermittelte „bio-psycho-soziale“ Variablenkonstellation hat sich auch in den weiteren Berechnungen als ein stabiles Modell erwiesen. Damit können vorsichtige Schlussfolgerungen in Hinblick auf pathogenetisch bzw. salutogenetisch wirksame Einflussfaktoren aus dem psychosozialen Kontext der Schwangerschaft gezogen werden.

6.9  Schlussfolgerungen zur Bedeutung psychosozialer Faktoren im Schwangerschaftsverlauf und für die Betreuung in der Gravidität

Die Bedeutung von mütterlichem Stress als Risikofaktor in der Genese der Frühgeburt ist allgemein akzeptiert. Besonders starke emotionale Belastungen sollen sogar fetale Fehlbildungen induzieren können (HANSEN et al. 2000). Physiologischer Stress ist andererseits ein lebenswichtiger Stimulus für Wachstum, Entwicklung und Funktionserhalt von Hirn- und Muskelaktivität. Wir haben Schwangerschaft als kritische Lebensereignis betrachtet (FILIPP 1995), das als Stressor mit Herausforderung zur aktiven Auseinandersetzung die Chance von Entwicklung aber auch das Risiko einer Dekompensation mit möglichen gesundheitlichen Folgen für Mutter und Kind beinhaltet. Individuelle Differenzen in Hinblick auf psychologische und physiologische Reaktionen auf einen Stressor werden beeinflusst durch frühe Lebenserfahrungen und Persönlichkeitseigenschaften, erworbene Coping-Ressourcen und –Strategien aber auch durch die Bedingungen der aktuellen Gravidität und externe Ressourcen z.B. in Form sozialer Unterstützung (HOGUE et al. 2001). Soziale Unterstützung soll gerade in der Schwangerschaft in der Lage sein, negative Effekte von Stress abzupuffern und gesundheitliche Schäden zu vermeiden (NUCKOLLS et al. 1972). Randomisierte Studien konnten bislang jedoch keinen positiven Einfluss professioneller sozialer Unterstützung in der Gravidität nachweisen (HOFFMAN/ HATCH 1996; HODNETT 2002). Unsere Ergebnisse könnten hierzu eine Erklärung liefern. Bedeutungsvoll für die Prävention von Schwangerschaftskomplikationen ist nach unseren Ergebnissen soziale Unterstützung aus einem sehr privaten Netzwerk der Schwangeren. Die Qualität der Beziehung zum Kindesvater und das Eingebundensein in ein weibliches Netzwerk von Freundinnen scheint nach unseren Ergebnissen einen protektiven Effekt auf den Schwangerschaftsverlauf zu haben. Dieses Ergebnis wird durch Studien unterstützt, die einen positiveren Effekt sozialer Unterstützung aus „Attachment-relationships“ denn aus „Nonattachment-relationships“ nachweisen konnten (Maunder/ HUNTER 2001). Unter einem präventiven Blickwinkel könnte die Aktivierung entsprechender Beziehungsnetzwerke und eine Optimierung ihres Einflusses von größerer Effizienz sein als die Gewährung von professioneller Unterstützung. Andererseits kann professionelle Einflussnahme in Hinblick auf Verhaltens- und Verhältnisprävention erforderlich und sinnvoll sein. Schwangerschaft und Geburt prägen in entscheidendem Maß das Leben von mindestens 2 Menschen, nämlich Mutter und Kind, haben häufig aber darüber hinaus auch starken Einfluss auf weitere Personen in der Familie und im sozialen Umfeld. Sie stellen einen Entwicklungseinschnitt dar, der zur Modifizierung bisheriger Verhaltensweisen

zwingt und Interventionsmaßnahmen besonders wirksam werden lässt. Da in der Schwangerschaft positives Gesundheitsverhalten besonders stark sozial honoriert wird, steigt die Bereitschaft zur Übernahme entsprechender Verhaltensweisen (z.B. gesunde Ernährung, Vermeidung von Alkohol und Nikotin, ausreichender Schlaf, angemessene Bewegung aber auch adäquates Konfliktlösungsverhalten u.v.a.). Unsere Ergebnisse verweisen bei allen untersuchten Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen auf eine erhöhte psychosomatische Reagibilität der Schwangeren. Das Erlernen von Entspannungsverfahren, das in der Gravidität besonders leicht gelingt sowie eine Verstärkung der Fähigkeit, Signale des eigenen Körpers sensibel wahrzunehmen und adäquat darauf zu reagieren, sind weitere Bestandteile sinnvoller Präventions- bzw. Interventionsstrategien. Wir fanden eine erhöhte Rate von Frühgeburten mit einer geringen allgemeinen Ängstlichkeit assoziiert. Vielleicht steht dieser Faktor auch für eine Nichtwahrnehmung von Belastungssituationen bzw. diese begleitenden körperlichen Symptomen. Die Schwangere sollte daher ermuntert werden, ihren Körper sensibler wahrzunehmen, seine Reaktionen als wichtige und wertvolle Signale zu akzeptieren, ohne sich davon ängstigen zu lassen. So kann sie eigene Bedürfnisse, Empfindungen aber auch Belastungen besser registrieren. Im Gespräch mit ihrer behandelnden Ärztin bzw. dem Arzt, einer betreuenden Hebamme oder in der Schwangerengruppe kann sie über ihre Lebenssituation und eventuellen Konflikte sprechen und gemeinsam mit den anderen nach Lösungsmöglichkeiten suchen.

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In einer qualitativen Studie mit je 10 Frauen, die einen unkomplizierten Schwangerschaftsverlauf, eine drohende Frühgeburt oder eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie hatten, fanden wir hinsichtlich der Wahrnehmung von und des Umganges mit belastenden Lebensereignissen unterschiedliche Situationen. Konflikte und Belastungen gab es in allen drei Gruppen; während die Frauen mit unkompliziertem Verlauf der Schwangerschaft jedoch allein oder mit Unterstützung ihres sozialen Umfeldes Lösungsmöglichkeiten für die Probleme fanden, registrierten die Schwangeren mit drohender Frühgeburt zwar ihre Konflikte sahen aber keine Lösungsmöglichkeiten. Die Frauen mit schwangerschaftsinduzierter Hypertonie hingegen berichteten in den Interviews über eine in ihrem Erleben scheinbar problemlose Lebenssituation, die dem objektiven Zuhörer aber als extrem belastend erschien. Während es bei Schwangeren mit erhöhtem Blutdruck damit eher schwierig sein dürfte über belastende Lebenssituationen zu sprechen, sind Frauen mit drohender Frühgeburt für solche Angebote sehr aufgeschlossen WEIDNER/ RAUCHFUSS 1998). Im Alltag der Schwangerenvorsorge werden sogenannte «Risikoschwangere» aber eher isoliert. Sie werden arbeitsunfähig geschrieben, sollen möglichst zu Hause liegen, nicht an Geburts

vorbereitungskursen teilnehmen. Dies dürfte aber aus ganzheitlichen prophylaktischen und therapeutischen Überlegungen eher kontraproduktiv sein.

Die Chance zur Gesundheitsberatung und –förderung in der Schwangerschaft wird bisher nicht effizient genug genutzt. Eine Ursache dafür liegt wohl in dem im wesentlichen biologisch orientierten Konzept. Der psychosoziale Kontext der Schwangerschaft wird mehr oder weniger vernachlässigt, die individuelle Lebenssituation der Frau, ihr subjektives Erleben wird ausgeblendet. Damit bleibt man auf der Stufe der Wissensvermittlung (und dies häufig auch noch auf den organischen Bereich reduziert) stehen, Gesundheitsverhalten wird nicht erleb- und erfahrbar gemacht und so Einstellungs- und Verhaltensänderungen nicht optimal gefördert. Im Rahmen der Vorsorge aber auch durch Medien- und Öffentlichkeitsarbeit können Schwangere Aufklärung und Information zum psychophysiologischen Verlauf der Gravidität erhalten. Der Mangel an Wissen über die Abläufe der normalen Schwangerschaft sowie über wesentliche Symptome und Folgen einer Frühgeburt ist beachtlich (FREDA et al. 1991). PAPIERNIK (1993) konnte durch ein Programm, bei dem die Wissensvermittlung ein wesentlicher Bestandteil war, die Frühgeburtenrate in Frankreich deutlich senken.

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Der Grundgedanke der Schwangerenvorsorge ist der der primären Prävention.Das Ziel besteht bei dieser Strategie in der Vermeidung von Problemen und Komplikationen durch Einflussnahme auf das gesundheitsrelevante Verhalten der Schwangeren sowie auf ihre Lebensverhältnisse (Verhaltens- und Verhältnisprävention). Dies ist eine Aufgabe, die weit über den Einflussbereich des medizinischen Systems hinausgeht. SPÄTLING und SCHNEIDER (1997) weisen in diesem Zusammenhang auf den Widerspruch in der Einstellung unserer Gesellschaft zu schwangeren Frauen hin. Einerseits ist die Notwendigkeit der Fortpflanzung zum Erhalt unseres Gemeinwesens (z.B. Finanzierung der Altersversorgung) allseits bekannt, andererseits stoßen Frauen und Familien mit Kinderwunsch bzw. mit Kindern allerorten auf Hindernisse und müssen nicht selten im Kontext der Familiengründung und Kindererziehung erhebliche Einschränkungen bis hin zu sozialem Abstieg in Kauf nehmen. In vielen Betrieben werden Frauen mit nicht abgeschlossener Familienplanung auch bei besserer Qualifikation nicht eingestellt, da man beim Eintritt einer Schwangerschaft mit einer Funktionsgefährdung des Betriebes rechnet.

Gerade die Vereinbarkeit von Berufstätigkeit und Mutterschaft ist für viele junge Frauen aber ein zentrales Problem (RAUCHFUSS 2001). Das Mutterschutzgesetz berücksichtigt eine Vielzahl von Faktoren, die mit einer Frühgeburt assoziiert sind. Jede Beschäftigung, die mit einer potentiellen Gefährdung von Mutter und Ungeborenem einhergeht, ist nicht

erlaubt. Dies schützt die Schwangere, kann aber auch zum Stolperstein für ihre berufliche Entwicklung werden. Unsere Ergebnisse lassen auch die Interpretation zu, dass Schwangerschaften bei Frauen bis zum 35. Lebensjahr unkomplizierter verlaufen und das in Hinblick auf eine Frühgeburt die zweite Gravidität mit dem niedrigsten Risiko behaftet ist. Zur Senkung der Frühgeburtenrate wäre danach ein jüngeres Alter bei der Erstgeburt und ein höherer Anteil von Zweitgebärenden notwendig. Dies sind Bedingungen, die klar jenseits der Einflussmöglichkeiten durch das Gesundheitssystem liegen.

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Dennoch bieten unsere Ergebnisse eine Reihe von Ansatzpunkten für primär- und sekundärpräventive Interventionen in Hinblick auf Frühgeburtlichkeit.


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06.11.2006