Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

8.1  Vorbemerkungen

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Die Symptome einer drohenden und die tatsächlich eingetretene Frühgeburt stehen am Ende eines pathophysiologischen Prozesses, der bislang ungenügend verstanden wird. So verwundert es nicht, wenn bisherige Präventions- und Therapiestrategien unzureichende Erfolge in der Prävention der Frühgeburtlichkeit gebracht haben. Ähnliches ist für die intrauterine Wachstumsretardierung festzustellen, die wohl das Ergebnis eines sehr früh in der Schwangerschaft beginnenden Prozesses darstellt. In den letzten Jahren rückt der Einfluss von mütterlichem Stress auf Verlauf und Ausgang der Schwangerschaft in den Mittelpunkt des wissenschaftlichen Interesses (WADHWA et al. 2001, LOCKWOOD/KUCZYNSKI 2001). Als psychophysiologische Brücken werden insbesondere eine stressinduzierte erhöhte Anfälligkeit für Infektionen und entsprechend induzierte Gefäßveränderungen diskutiert (ALEXANDER 1998). Der großen Bandbreite von auslösenden Ereignissen steht eine ebenso große Variabilität individueller Reaktionen gegenüber. So entbinden keinesfalls alle Frauen, die stressauslösenden Situationen in der Schwangerschaft ausgesetzt sind, preterm. Es gibt also keine einfache Ursache –Wirkungsbeziehung sondern eine sehr unterschiedliche individuelle Vulnerabilität gegenüber den verschiedenen Stressfaktoren. Nach SCHNEIDER (2000) hat sich „die Bearbeitung klinischer Probleme allzu lange an Endpunkten orientiert, ohne der Heterogenität der Pathogenese gerecht zur werden“. Frühgeburt und intrauterine Wachstumsretardierung stellen solchen Endpunkte dar, zu denen sehr unterschiedliche pathogenetische Mechanismen geführt haben können. Der Einfluss psychosozialer Faktoren auf Verlauf und Ausgang der Schwangerschaft ist evident. Von einem Verständnis der differenzierten Bedeutung dieser Faktoren in der Genese von intrauteriner fetaler Mangelentwicklung und Frühgeburt sind wir jedoch weit entfernt.

Wir betrachten die Schwangerschaft als ein kritisches Lebensereignis (FILIPP 1995) das der Schwangeren Adaptationsleistungen nicht nur im somatischen Bereich sondern auch auf emotionaler und kognitiver sowie auf der Verhaltensebene abverlangt. Prinzipiell birgt jedes kritische Lebensereignis die Chance zu persönlichem Wachstum aber auch zu pathologischen Entwicklungen. In diesem Kontext sind Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen als Ergebnis einer unzureichenden Adaptation der Frau an die eingetretene Schwangerschaft zu sehen, wobei die auftretenden Störungen nicht nur Folge

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einer erschwerten Anpassung sind, sondern ihrerseits als Störfaktoren auf den Anpassungsprozess zurückwirken. Daher erbringen prospektive Studien, die die Informationen zu bio-psycho-sozialen Stressoren- bzw. Ressourcenkonfigurationen vor dem Auftreten der zu untersuchenden Schwangerschaftskomplikationen erheben, klarere Ergebnisse.

8.2 Studiendesign

In der vorliegenden Studie wurde in einem prospektiven Untersuchungsdesign in der ersten Hälfte der Schwangerschaft eine größere, für den Erhebungsort Ostberlin in Hinblick auf soziale Variable, die als wichtige Einflussfaktoren auf den Schwangerschaftsverlauf bekannt sind (Alter, Familienstand, Bildung, berufliche Qualifikation, Erwerbsstatus und Einkommen), repräsentative Gruppe von Schwangeren vor dem Auftreten der zu untersuchenden Komplikationen befragt und dann Verlauf und Ausgang der Gravidität verfolgt. Die Erhebung der Daten erfolgte im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Projektes „Soziopsychosomatisch orientierte Begleitung in der Schwangerschaft“ (Förderkennzeichen 01 EG 9401). Das Projekt war am Universitätsklinikum Charité, Abteilung für Psychosoziale Frauenheilkunde angesiedelt und eingegliedert in den Berliner Forschungsverbund Public Health. In die Datenerhebung wurden außer bekannten medizi nischen und soziodemographischen Risikofaktoren weitere psychosoziale Faktoren, die als Stressoren aber auch als Ressourcen wirken können, einbezogen. Neben in der Literatur als bedeutungsvoll beschriebenen Bereichen wie Gesundheitsverhalten und berufliche Situa tion, wurden auch bisher weniger beachtete Felder wie lebensgeschichtliche Daten, Stress verarbeitungs- und Persönlichkeitsvariable und schwangerschaftsbezogenen Einstellun gen und Ängste in die Befragung einbezogen. Im Bereich des sozialen Netzwerkes wurde der Beziehung zum Vater des werdenden Kindes besondere Aufmerksamkeit geschenkt.

Der verwendete Fragebogen wurde auf der Basis ausführlicher Literaturrecherchen, drei eigener vorausgegangener Studien mit insgesamt 1000 Schwangerschaftsverläufen und unter Hinzuziehung relevanter standardisierter Erhebungsinstrumente für die Studie entwickelt. Die erste Fassung des Fragebogens testeten wir an einer anfallenden Stichprobe von 50 Schwangeren. Zeitgleich mit der Erprobung wurden 16 ExpertInnen verschiedener Fachrichtungen (Geburtshilfe, Psychosomatik, Psychologie, Soziologie, Statistik) zur Begutachtung herangezogen. Für die Dokumentation der Daten zum Schwangerschafts- und Geburtsverlauf wurde ein Erhebungsbogen konstruiert, bei dem wir uns stark an die

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Erhebungsbögen aus vorangegangenen eigenen Studien anlehnten. Als Outcome-Variable definierten wir zum einen für die Genese der Frühgeburt bedeutsame Schwangerschaftskomplikationen (drohende Frühgeburt, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung) sowie zum anderen geburtsbezogene mit der Frühgeburt interagierende Variable (Geburtsgewicht <2500g, Frühgeburt <37. SSW, Frühgeburt nach (alter) WHO-Definition, Geburtsgewicht <10. Percentile).

Die Befragung fand zum größten Teil bei niedergelassenen Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe im Ostteil Berlins sowie zu einem kleineren Teil in der Poliklinik der Charité statt. Insgesamt wurden 714 Frauen mit der Bitte um Teilnahme an der Studie angesprochen. Es handelte sich um eine anfallenden Stichprobe. 589 Schwangere füllten den Fragbogen aus (response rate 82,5%). Postpartal waren von 519 Frauen (88,1% der 589 Befragten) Informationen zum Schwangerschafts- und Geburtsverlauf zu ermitteln. In die weitere Auswertung gingen die Daten der 508 Einlingsschwangerschaften ein.

Frage- und Erhebungsbogen lieferten primär sowohl kategoriale (z.B. Familienstand oder Geburtsmodus) als auch metrische Variablen (z.B. Alter oder Geburtsgewicht). Ein Teil der metrischen Variablen wurde zusätzlich entsprechend Risikogruppen kategorisiert (z.B. Altersrisiko, Geburtsgewicht </≥2500g). Bei den kategorialen Variablen wurden im Zuge der Auswertung Kategorien zusammen-gefasst und durch weitere Zusammenfassung auch neue Variable gebildet. Um eine Datenreduktion zu erzielen, wurden in den Bereichen „lebensgeschichtliche Daten“, „Stressverarbeitungs- und Persönlichkeitsvariable“, „schwangerschaftsbezogene Einstellungen und Ängste“ und „Partnerschaft“ Faktorenanalysen mit der Hauptkomponentenmethode und anschließender Varimax-Rotation über die Daten von den 519 Probandinnen mit kompletten Datensätzen gerechnet. Die ermittelten Faktoren wurden anschließend einer Reliabilitätsprüfung in Hinblick auf ihre innere Konsistenz unterzogen.

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In der vorgestellten Studie ging es darum zu explorieren, welche medizinischen, sozialen und psychologischen Faktoren den Eintritt des Ereignisses Frühgeburt bzw. Geburt eines intrauterin mangelentwickelten Kindes erklären und ob und wenn ja, wie sich Schwangere mit Zeichen einer drohenden Frühgeburt von jenen unterscheiden, deren Kind dann tatsächlich preterm geboren wird. Außerdem sollten die biopsychosozialen Prädiktorenmodelle der drei untersuchten Schwangerschaftskomplikationen drohende Frühgeburt, schwangerschafts-induzierte Hypertonie und Verdachtsdiagnose intrauterine

fetale Retardierung sowie der Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW und der Geburt eines Kindes mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Percentile verglichen werden.

Da im vorliegenden Untersuchungsdesign eine große Zahl von potentiellen Einflussvariablen erhoben worden war, wurden zunächst durch eine univariate logistische Regres sion die signifikanten Prädiktoren aus den 10 Auswertungsbereichen ermittelt. Das gingen (outcomebezogen) die in der univariaten Auswertung mit einem p-Wert < 0,25 ermittelten und als klinisch relevant einzuschätzenden Variablen ein. Dieses Verfahren entspricht den Empfehlungen von HOSMER und LEMESHOW zur Variablenreduktion und Modellbildung. (HOSMER/ LEMESHOW 2000).

8.3 Ergebnisse und Schlussfolgerungen

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Eine drohende Frühgeburt, von uns definiert als Auftreten behandlungsbedürftiger vorzeitiger Wehen und/oder Cervixinsuffizienz und/oder vorzeitigem Blasensprung war bei 27,7% der Untersuchten aufgetreten, eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie einschließlich Präeklampsie bei 12,6%. Die Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung wurde bei 7,0% der Schwangeren gestellt. 5,8% der Schwangerschaften endeten mit einer Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW, 10,0% mit der Geburt eines Kindes mit einem Gewicht unter der 10. Percentile .

Die von uns für die untersuchten 3 Schwangerschaftskomplikationen und 2 perinatalen Outcomes mit multivariater logistischer Regression berechneten Prädiktorenmodelle scheinen für unterschiedliche psychosoziale Hintergründe zu sprechen. Die Befragung der Schwangeren erfolgte vor dem Auftreten der untersuchten Komplikationen, eine Beeinflussung der Antworten durch die Komplikationen ist damit nicht wahrscheinlich. Als ein gemeinsamer Nenner bei allen fünf untersuchten Outcome-Variablen ist eine verstärkte psychosomatische Reagibilität anzusehen. Diese zeigte sich im somatischen Bereich in einer anamnestischen Belastung durch unterschiedliche Erkrankungen, die auch in einem psychosomatischen Kontext betrachtet werden können.

Betrachten wir das für den vorgestellten Datenpool berechnete Modell der multivariaten logistischen Regression im Überblick, scheinen Schwangere die Symptome einer dro hen den Frühgeburt entwickeln am Beginn der Schwangerschaft einen normalen oder erniedrigten BMI zu haben, eher stärker sozial belastet zu sein und in Belastungssituationen Hilfe von außen zu suchen. Sie haben ein wenig ausgeprägtes weibliches soziales Netzwerk in Form von Freundinnen, die ihnen in der Schwangerschaft instrumentelle Hilfe

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gewähren und erfahren im Kontext der Schwangerschaft wenig emotionales Verständnis von ihrem Partner. Die drohende Frühgeburt erscheint auf dem Hintergrund einer durch rezidivierende oder chronische gynäkologische Störungen belasteten Anamnese gleichsam wie ein körperlicher Hilfeschrei nach Unterstützung. Im beruflichen Umfeld wird auf die Schwangere insofern wenig Rücksicht genommen, als sie von rauchenden KollegInnen umgeben ist. Über ihr eigenes Rauchverhalten fehlen in den Klinikunterlagen Angaben. Schwangere mit vorzeitigen Wehen scheinen nach diesem Modell und auch nach klinischen Erfahrungen aufgeschlossen für psychosoziale Hilfsangebote zu sein. Schwangere mit einer geburtshilflich belasteten Vorgeschichte aber auch mit anamnestisch bekannten rezidivierenden oder chronischen gynäkologischen Störungen und Frauen in schwierigen sozioökonomischen Lebensbedingungen könnten von Gruppenangeboten profitieren, in denen sie einerseits durch das Erlernen von Entspannungstechniken körperlichen Stressreaktionen wie z.B. vorzeitigen Wehen entgegenwirken und gleichzeitig für sich ein weibliches schwangerschaftsbezogenes Netzwerk aufbauen könnten. Die Einbeziehung des Partners in den Prozess der Schwangerenvorsorge scheint bedeutsam, da sein emotionales Verständnis einen protektiven Effekt in Hinblick auf eine drohende Frühgeburt zu haben scheint.

Der somatische Ausgangspunkt der hypertensiven Störung liegt am Beginn der Schwangerschaft und wird u.a. in einer gestörten Trophoblastinvasion gesehen, während die klinische Symptomatik erst in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft sichtbar wird. Schwangere scheinen eine SIH auf der Basis einer erhöhten psychovegetativen Stressreagibilität zu entwickeln, die sich außerhalb der Schwangerschaft in Erkrankungen wie Asthma, Herzrhythmusstörungen oder Hypertonie manifestiert. Auffällig ist, dass Schwangere, die später eine SIH entwickeln, seltener als die übrigen Frauen angeben, unter Schlafstörungen zu leiden. Geburtsbezogene Ängste treten bei ihnen zum Befragungszeitpunkt höchstsignifikant häufiger auf. Dies kann Ausdruck einer Angst vor Kontrollverlust sein. In einem eher autoritären Elternhaus aufgewachsen, haben sie es nicht gelernt, Konflikte auszutragen und mussten eigene aggressive Impulse unterdrücken. So fällt auch ein harmonisierendes Verhalten in der Paarbeziehung auf. Explosionen werden nicht zugelassen, alles muss unter Kontrolle bleiben. Das Fehlen eines emotional stützenden, schwangerschaftsbezogenen weiblichen Netzwerkes geht mit einer erhöhten SIH-Rate einher. In Einklang mit anderen Autoren fanden wir eine positive Korrelation zwischen höherem prägraviden BMI und häufigerer SIH. Geraucht zu haben und den Nikotinkonsum vor oder in der Schwangerschaft einzustellen, geht mit einem erhöhten

Risiko für die Entwicklung einer hypertensiven Erkrankung in der Schwangerschaft einher. Rauchen wurde auch von anderen Autoren als ein in Hinblick auf SIH protektiver Faktor nachgewiesen. Schwangere mit einer SIH für psychosoziale Behandlungsangebote zu gewinnen, scheint nach der von uns ermittelten Prädiktorenkonstellation deutlich schwieriger zu sein als dies bei solchen mit Zeichen einer drohenden Frühgeburt der Fall ist. Die Angst vor Kontrollverlust sowie die Schwierigkeit, Konflikte angemessen auszutragen, lassen diesen Frauen eine Gruppensituation möglicherweise bedrohlich erscheinen. Der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung, in der dann auch Ängste und aggressive Impulse zugelassen werden können, verlangt einen längeren Zeitraum und eine individuelle Zuwendung in Einzelgesprächen. Unter Einbeziehung des Partners ist eventuell das Erlernen angemessener Konfliktbewältigungsstrategien möglich. Positiv dürften sich auch bei SIH ergänzend eingesetzte Entspannungsverfahren auswirken. Dabei muss die Schwangere allerdings vorsichtig und schrittweise lernen „loszulassen“. Hilfreich kann körperliche Zuwendung z.B. in Form von Reflexzonenmassage sein. Für Raucherinnen scheint eine Reduzierung, aber nicht das Aufgeben des Nikotinkonsums sinnvoll zu sein.

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Die Gesamtbetrachtung des multivariaten Modells für die Verdachtsdiagnose intraute rine Mangelentwicklung bestätigt bekannte Risikofaktoren wie eine belastete Schwangerschaftsanamnese. So ging im vorliegenden Untersuchungsgut das anamnestische Risiko Totgeburt in das Prädiktorenmodell ein. Weiterhin wurden Schwangere die rezidivierend oder chronisch unter Hypertonie und/oder Magen-Darmgeschwüren gelitten hatten bzw. litten, in der Indexschwangerschaft signifikant häufiger unter der Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung behandelt. Die Belastung durch Hypertonie könnte auf eine erhöhte psychovegetative Stressreagibilität, die durch Magen-Darmgeschwüre auf eine Ambivalenz im Ernährungs-, Besitz- und Genussstreben hinweisen. Im Kontext ungelöster oraler Konflikte wäre dann auch die Tatsache, dass bei Schwangeren, die mit Geschwistern aufgewachsen waren, signifikant häufiger der Verdacht auf eine intrauterine Mangelentwicklung gestellt wurde, zu sehen. In einer Familie mit mehreren Kindern könnte die Schwangere einen Mangel an elterlicher Fürsorge empfunden haben. Bei Schwangeren mit stärkerem beruflichen Stress wurde seltener die Verdachtsdiagnose intrauterine fetale Retardierung gestellt, möglicherweise, weil sich infolge einer frühzeitig in der Schwangerschaft vorgenommenen Krankschreibung und der damit verbundenen psychophysischen Entlastung keine Mangelentwicklung ausbildeten bzw. eine entsprechende Verdachtsdiagnose nicht gestellt wurde. Bisherige somatische

Behandlungskonzepte bei Verdacht auf intrauterine fetale Retardierung entsprechen mit Hospitalisierung, Bettruhe, Zufuhr spezieller Nahrung und z.B. der transkutanen Nervenstimulation bereits teilweise der in unserem Prädiktorenmodell dargestellten unbewussten Bedürfnisstruktur der Schwangeren nach Befriedigung „oraler“ Bedürfnisse und körperlicher Zuwendung. Der Neigung zu erhöhter psychovegetativer Stressreagibilität mit eher sympathikotonen Reaktionen könnte durch Entspannungsverfahren entgegengewirkt werden. Dabei dürften Verfahren, bei denen die Schwangere eher passiv bleiben kann, besser akzeptiert werden. Zuwendung sollte von Personen beiderlei Geschlechts gegeben werden, wobei männliche Bezugspersonen eine stärkere Bedeutung zu haben scheinen und fehlende Zuwendung von dieser Seite besonders schmerzlich erlebt wird.

Betrachtet man das mit der multivariaten logistischen Regression erstellte Endmodell für die Prädiktion der Geburt eine Kindes mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Percen tile, scheinen eine ungünstige sozioökonomische Situation und ein Leben ohne Kinder im Haushalt, was ja für die meisten Erstgebärenden zutrifft, mit einem erhöhten Risiko für eine intrauterine Mangelentwicklung einherzugehen. Dies wird in der Literatur so auch bestätigt. Die psychodynamische Betrachtung dieser Komplikation ist in der wissenschaftlichen Landschaft ein weißer Fleck. Nach unseren Ergebnissen scheinen Schwangere, deren Kinder intrauterin eine Mangelentwicklung erfahren, eine unreflektierte Ambivalenz gegenüber Schwangerschaft und Mutterrolle zu haben. Sie betonen auf bewusster Ebene die Erwünschtheit ihrer Schwangerschaft, während unbewusste negative Emotionen auf potentielle somatische Probleme projiziert werden. Gering ausgeprägte Geburtsängste könnten darauf hinweisen, dass sie sich mit dem Geburtsakt, der ja gleichzeitig auch der Akt des Mutterwerdens ist, (noch) nicht beschäftigen wollen. Ein niedriger prägravider BMI wird sowohl durch andere Untersucher wie auch durch die eigenen Ergebnisse als Risikofaktor bestätigt. Neben den bekannten somatischen Einflüssen ist auch an einen Zusammenhang im Kontext der unbewussten Ablehnung weiblicher Körperlichkeit, wie sie z.B. von Anorexiepatientinnen bekannt ist, zu denken. Die Somatisierung von Konflikten im Bereich „Weiblichkeit“ manifestiert sich auch in einer anamnestischen Belastung durch rezidivierende oder chronische Blutungsstörungen, eine vegetative bzw. psychophysische Labilität wird durch rezidivierend oder chronisch auftretende Herzrhythmusstörungen dokumentiert. Schwangere, die später ein mangelentwickeltes Kind gebären, sehen sich in der ersten Schwangerschaftshälfte als besonders leistungsfähig und wenig erschöpft, während sie gleichzeitig angeben, eine

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körperlich belastende Arbeit auszuüben. Sie verfügen über ein sie in der Schwangerschaft unterstützendes Netz, das mehr Personen umfasst als das der übrigen Schwangeren. Somatische Studien verweisen auf eine sehr frühe, bereits zur Zeit der Plazentation einsetzende Störung, als vermutlich ursächlich für die intrauterine fetale Retardierung. Dementsprechend müssen auch psychosomatische Angebote frühzeitig in der Schwangerschaft, vielleicht sogar schon präkonzeptionell einsetzen. Unser Prädiktorenmodell verweist auf Frauen mit unbewusster Ambivalenz gegenüber der Schwangerschaft und insbesondere körperlichen Aspekten der eigenen Weiblichkeit. Hier liegen Einstiegsmöglichkeiten für psychosomatisch orientierte Gespräche. Der Aufbau einer emotional dichten, tragfähigen Beziehung zu einer Person des Vertrauens sollte gefördert werden. Da Frauen, die später ein mangelentwickeltes Kind gebären auch zur Verleugnung eigener Leistungsgrenzen zu neigen scheinen und eine erhöhte psychophysische Reagibilität aufweisen, erscheint das Erlernen eines Entspannungsverfahrens sinnvoll. Dies kann neben einer relaxierenden Wirkung zu einer Erhöhung der Körperwahrnehmung und so vielleicht zu einem „schwangerschaftsangemessenerem“ Verhalten führen.

Das Endmodell der multivariaten logistischen Regression beschreibt Schwangere, die ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW haben, als Frauen, in deren Haushalt keine Kinder leben, die sich von Freundinnen nicht uneingeschränkt akzeptiert fühlen, die sich von ihrem Partner in Hinblick auf die Schwangerschaft unzureichend verstanden fühlen und in einer von uns als nicht „ideal“ definierten Paarbeziehung leben. Die anamnestische Belastung durch rezidivierende oder chronische Scheidenentzündungen kann als Ausdruck einer auf den Bereich der reproduktiven Organe gerichteten Tendenz zur Somatisierung und als Hinweis auf präexistente Konflikte in der Paarbeziehung angesehen werden. Schwangere, die ein Kind vor der vollendeten 37. SSW gebären, scheinen allgemein eher wenig ängstlich zu sein, hingegen hohe schwangerschaftsbezogene Ängste zu haben. Außerhalb der Schwangerschaft werden diese Frauen vermutlich ihr Leben gut im Griff haben und Anforderungen ohne größere Schwierigkeiten bewältigen. Allerdings sind die rezidivierenden Scheidenentzündungen als Hinweis auf auch schon vor der Schwangerschaft bestehende Beziehungskonflikte zu werten. Auf dieser interpersonalen Ebene könnte bereits etwas nicht wirklich gelungen sein. Die Adaptation an die Mutterrolle, die in der Schwangerschaft ja auch mit einem passiven Geschehenlassen können einhergehen muss, mag diesen Frauen besonders schwer fallen, wenn sowohl eine emotional befriedigende Partnerschaft wie auch ein

akzeptierendes weibliches Netzwerk fehlen. So scheint gerade zur Prävention der Frühgeburt die Einbeziehung des Partners in die Schwangerenvorsorge von Bedeutung zu sein. Neben Paargesprächen und paarbezogenem Konfliktbewältigungstraining kann durch das Angebot von Schwangerengruppen ein weibliches Netzwerk aufgebaut werden. Neben dem Erlernen von Entspannungsübungen können die Gruppen zum Abbau schwangerschaftsbezogener Ängste und zur Veränderung von gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen genutzt werden.

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Schwangere, die wegen drohender Frühgeburt behandelt werden, scheinen stärker sozial belastet zu sein als diejenigen, die später tatsächlich vor der vollendeten 37. SSW gebären. Ein fehlendes weibliches Netzwerk ist sowohl mit einer drohenden als auch mit einer tatsächlich eintretenden Frühgeburt korreliert. Gleiches trifft auf fehlendes emotionales Verständnis des Partners für die Schwangerschaft zu. Die Paarbeziehung scheint jedoch in Hinblick auf das Eintreten einer Geburt vor der vollendeten 37. SSW eine besonders große Bedeutung zu haben. Eine von uns als „ideal“ definierte Partnerschaft hat diesbezüglich einen ausgeprägt protektiven Effekt. Eine anamnestische Belastung durch rezidivierende oder chronische gynäkologische Störungen war ebenfalls sowohl für die drohenden wie auch die tatsächlich eingetretene Frühgeburt prädiktiv. Für eine Geburt vor der vollendeten 37. SSW ist insbesondere die Belastung durch Kolpitiden ein Risikofaktor. Dies verweist in einem psychosomatischen Kontext betrachtet wiederum auf die Paarbeziehung. Die Anwesenheit von Vätern in Geburtsvorbereitungskursen und im Kreißsaal ist heute zur Normalität geworden. Die Paarbeziehung als patho- oder salutogenetischer Faktor hat aber in der Geburtsmedizin bislang weder in der Forschung noch im klinischen Alltag Beachtung gefunden. Dies ist umso verwunderlicher als die Bedeutung der Paarbeziehung für Entstehung und Verlauf verschiedener Erkrankungen in der wissenschaftlichen Literatur zunehmende Aufmerksamkeit erfährt. Ausgeprägte schwangerschaftsbezogene Ängste und eine geringe allgemeine Ängstlichkeit sind weitere signifikante Prädiktoren im Modell der Frühgeburt vor der vollendeten 37. SSW. Bei Schwangeren mit drohender Frühgeburt waren die Angstvariablen nicht in das Endmodell der multivariaten logistischen Regression eingeflossen.

Ein suffizientes Modell zur Prädiktion und Prävention der Frühgeburt muss deren Heterogenität, den ablaufenden physiologischen aber auch psychischen Prozessen in der Schwangerschaft, die mit einer individuell unterschiedlichen Erhöhung der Vulnerabilität gegenüber unterschiedlichen Stressoren einhergehen, Rechnung tragen. Vergleichen wir die drohende Frühgeburt mit der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie, liegt die

Vermutung nahe, dass Schwangere mit einer drohenden Frühgeburt eher zu psychosomatischen Störungen im gynäkologischen, solche mit einer SIH eher im nichtgynäkologischen Bereich neigen. Für Frauen, die eine SIH entwickeln, scheint Kontrolle in verschiedenen Lebensbereichen wichtig, Kontrollverlust ängstigend zu sein, während Frauen, die Zeichen einer drohenden Frühgeburt zeigen, eher Hilfe von außen suchen und bereit sind, Verantwortung und Kontrolle abzugeben. Werden die Prädiktorenprofile für eine Geburt vor der vollendeten 37. SSW und eine solche mit einem kindlichen Geburtsgewicht unter der 10. Percentile verglichen, fallen hinsichtlich der anamnestischen Belastung ähnliche Unterschiede wie bei der drohenden Frühgeburt und der SIH auf. Schwangere die ein intrauterin mangelentwickeltes Kind gebären, sind durch Herzrhythmus- und Regelstörungen belastet. Sieht man die letzteren im Zusammenspiel mit widersprüchlichen Antworten zu Einstellung zur und Erwünschtheit der Gravidität, können die Ergebnisse als Ausdruck einer unbewusst ambivalenten Haltung gewertet werden. Bei Frauen, die ein Kind zu früh gebären, scheinen Ängste gegenüber der Ambivalenz ein größeres Gewicht zu haben. Für die Frühgeburtlichkeit scheint die Qualität der Paarbeziehung von evidenter Bedeutung zu sein. Eine konflikthafte Paarbeziehung ist möglicherweise mit einer anamnestischen Belastung durch rezidivierende oder chronische Kolpitiden assoziiert. Für eine intrauterine Mangelentwicklung des Kindes scheint die Paarbeziehung von geringerer Bedeutung zu sein, bzw. Konflikte scheinen eher unreflektiert zu existieren und sich dann negativ auf die Schwangerschaft auszuwirken.

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In der Schwangerenvorsorge findet der psychosoziale Lebenskontext der Frau bislang nur randständig Beachtung, ihre individuelle Situation und ihr subjektives Erleben werden eher ausgeblendet. Paarbeziehung, weibliche Netzwerke, psychosomatische Reagibilität in Hinblick auf Erkrankungen der reproduktiven Organe und Ängste scheinen nach unseren Ergebnissen vier Bereiche zu sein, die zur Prävention der Frühgeburt stärkere Aufmerksamkeit verdienen. Die vorliegende Untersuchung erbrachte erste interessante Hinweise auf gleichgerichtete aber auch unterschiedliche Ressourcen- und Risikokonstellationen bei verschiedenen, im Kontext der Frühgeburtlichkeit bedeutsamen Komplikationen. Sie bedürfen einerseits der Überprüfung an größeren Kollektiven z.B. im Rahmen einer Multicenterstudie geben andererseits aber bereits Impulse für neue Strategien für die Betreuung von Schwangeren.

Angebote psychosozialer Unterstützung sollten frühzeitig in der Gravidität und zielgruppenspezifisch gemacht werden und die Schwangeren in ihrem Kompetenz- und Autonomieempfinden stützen.


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06.11.2006