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7  Abschliessende Zusammenfassung

Die Hinzunahme von Paclitaxel in den konventionellen Anteil der Salvagechemotherapie und Thiotepa in die HDCT stellte sich als wirkungsvolles potentiell kuratives Therapieregime heraus. Die Remissionsraten und die Langzeitergebnisse, die mit diesem Schema erzielt wurden, sind vergleichbar mit denen aus früheren Studien. Demgegenüber wurde eine Veränderung im Toxizitätsprofil beobachtet. Während in früheren HDCT-Regimen die Nephrotoxizität einen besonderen Stellenwert einnahm und häufig als therapielimitierende Nebenwirkung auftrat, trat diese in der vorgelegten Studie in den Hintergrund und wurde von einer Zunahme der Neurotoxizitäten verdrängt. Da diese unerwünschte Wirkung von den Patienten subjektiv als sehr belastend empfunden wird und mehrere Monate nach Ende der HDCT persistieren kann, sollte das Toxizitätsprofil bei der Wahl einer HDCT bedacht werden. Ungeachtet dessen kann das hier vorgestellte Regime als Alternative zu anderen HDCT-Schemata dienen. Darüber hinaus unterstreichen diese Untersuchungsergebnisse allerdings auch die uneingeschränkte Notwendigkeit, eine HDCT nur im Rahmen von kontrollierten klinischen Studien durchzuführen.

Eine weitere zentrale Aussage der vorliegenden Habilitationsschrift ist die Notwendigkeit einer Residualtumorresektion nach HDCT. Diese sollte bei Persistenz von retroperitonealen Tumormanifestationen erst dort erfolgen und in einem zweiten oder nachfolgenden Eingriff an den weiteren Lokalisationen. Aufgrund des Nachweises von Karzinomanteilen in den thorakalen Manifestationen bei einem Teil der Patienten mit ausschließlich nekrotischem Gewebe in den retroperitonealen Residuen, sollte eine Sanierung der intrathorakalen Tumorresten unbedingt durchgeführt werden. Darüber hinaus ist das Erreichen einer kompletten Resektion der Tumormanifestationen durch einen auf diesem Gebiet sehr erfahrenen Urologen und Thoraxchirurgen für den Patienten existentiell. Sollte sich dann im Resektionsgut noch vitaler unreifer Tumor finden, ist der Einschluss dieser Patienten in die laufende randomisierte Studie mit oralem Etoposid anzustreben.

Der Einsatz von Amifostin im Rahmen der konventionellen und hochdosierten Salvagechemotherapie hat die hohen Erwartungen an diese Substanz leider nicht erfüllt. Es wurde weder eine Verbesserung der Gewinnung von peripheren Blutstammzellen noch der Immunrekonstitution nach konventioneller Chemotherapie oder nach HDCT erreicht. Zwar konnte die Verwendung dieser zytoprotektiven Substanz bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vor HDCT tendenziell der Entwicklung zu einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz vorbeugen, doch ergab sich daraus keine statistische Signifikanz. Ebenfalls schienen die aufgetretenen Neurotoxizitäten unter der konventionellen Chemotherapie und der HDCT durch den Einsatz von Amifostin an Intensität zu verlieren. Diesen eher schwachen Hinweisen für den Nutzen von Amifostin für den einzelnen Patienten stehen die extrem hohen Behandlungskosten gegenüber, die schon für sich alleine die Verabreichung dieser Substanz ausserhalb von Studien deutlich einschränken. Aus diesem Grund kommt der Einsatz von Amifostin nur in einer erneuten prospektiven und randomisierten Studie unter Verwendung höherer Einzelgaben und eines ausführlichen Toxizitäts- und Lebensqualitätsmonitorings in Frage.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die HDCT bei Patienten mit rezidivierten oder progredienten Keimzelltumoren weiterhin eine wichtige therapeutische Komponente darstellt. Daneben kommt der Residualtumorresektion [Seite 83↓]ebenfalls eine entscheidende Bedeutung zu. Neben der Verbesserung der Heilungsaussichten sollte bei der Planung weiterer Studien auch die Verminderung von schwerwiegenden, den Patienten nachhaltig belastenden und den therapeutischen Ablauf gefährdenden Toxizitäten mit einbezogen werden. Des weiteren sollte zukünftig bei der Studienplanung Prognosefaktoren eine grössere Rolle eingeräumt werden.


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30.03.2004