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4  Anwendungen

4.1 Lebensqualität bei chronischen Erkrankungen

Die Lebensqualität von Patienten mit chronischen Erkrankungen ist gegenüber der von Gesunden eingeschränkt, wobei das Ausmaß der Einschränkung bei verschiedenen Erkrankungen und Erkrankungsstadien unterschiedlich ist. Von den somatisch kranken Patienten weisen die mit schwerer Herzinsuffizienz in der Regel die schlechtesten Lebensqualitätswerte auf, während Patienten mit Hypertonie von den geringsten Einschränkungen berichten – mit leichten Abweichungen in Abhängigkeit vom eingesetzten Messinstrument. Betrachtet man das Muster der verschiedenen gesundheitsbezogenen Lebensqualitätsdimensionen für einige chronische somatische Erkrankungen gemeinsam, fällt eine große Ähnlichkeit in den Profilen auf (Abbildung 2).

Abbildung 2 : Lebensqualitätsprofil anhand der Skalen des SF-36 von Gesunden Personen (n=914), Patienten mit Hypertonie (n=5380 [Bardage, 01]), Diabetes mellitus (n=172), Asthma bronchiale (n=171), Tumor- (n=60), Magen-Darm-Erkrankungen (n=184), Herzinsuffizienz (n=269) und psychosomatischen Erkrankungen (n=2442, eigene Daten); falls nicht anderes angegeben Daten entnommen aus dem SF-36 Handbuch [Bullinger, 98]

So finden sich bei allen somatischen Erkrankungen die stärksten Einschränkungen im Bereich des physischen Wohlbefindens, gefolgt von Einschränkungen im Bereich des psychischen Wohlbefindens mit den entsprechenden Subdimensionen. Die soziale Funktionsfähigkeit wird von nahezu allen Gruppen als am geringsten gemindert erlebt. Bei [Seite 21↓]Untersuchungen mit dem Lebensqualitätsfragebogen der WHO ist die soziale Domäne oft sogar überhaupt nicht alteriert im Vergleich zu gesunden Vergleichspersonen.

Wesentlich unterscheiden sich hiervon Patienten, die mit primär psychischen Erkrankungen behandelt werden [Rose, 00c]. Diese Patienten weisen generell die schlechtesten Lebensqualitätswerte auf. So zeigen depressive Patienten (ohne organischen Befund) in allen Lebensqualitätsdimensionen sogar ähnlich schlechte Werte wie Patienten mit einer lebensbedrohlichen körperlichen Erkrankung, z.B. mit einer terminalen Leberinsuffizienz vor Transplantation [Scholler, 97a]. Der psychischen Disposition der Kranken scheint damit offenbar eine herausgehobene Stellung in der Lebensqualitätsmessung zuzukommen, wie im nächsten Abschnitt genauerer dargestellt werden wird.

4.2 Determinanten der Lebensqualität

Aufgrund der inhaltlichen Konzeption des Begriffes unterliegt die ‚Lebensqualität’ Einflüssen auf unterschiedlichen Ebenen. Vereinfachend lassen sich diese, wie die Dimensionen des Konstruktes selbst, in somatische, psychologische und soziale Einflussfaktoren einteilen.

Aus der Entwicklung der medizinischen Denkweise ergibt sich eine bestimmte Vorstellung über die Richtung der interaktionellen Wirkzusammenhänge. So ist die konzeptionelle Annahme die, dass eine somatische Dysfunktion zu Beschwerden oder Funktionseinschränkungen im Alltag führt, die in der Folge die psychische und soziale Integrität des Patienten beeinträchtigen. Entsprechend folgert man, dass eine erfolgreiche somatische Therapie auch die abhängigen Variablen psychisches und soziales Wohlbefinden bessern wird (s. o.).

Tatsächlich stehen bei vielen chronischen Erkrankungen jedoch Befund und Beschwerden in einem nur losen Zusammenhang [Wilson, 95]. So kann beim Asthma bronchiale die Kenntnis der Atemstoßkapazität (FEV1) nur ca. 3% der Varianz der subjektiven erkrankungsspezifischen Belastung aufklären (r=,12-,15) und der Zusammenhang mit der allgemeinen Lebensqualität ist noch geringer (r=-,04) [Rutten-van Molken, 95]. Wir stehen damit vor dem Dilemma, dass mit der ‚Lebensqualität’ ein Zielparameter formuliert wird, der oft von einer reinen somatischen Befundverbesserung kaum profitieren kann und damit von den spezifischen somatischen Behandlungsmethoden kaum beeinflusst wird.


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Um bessere Ansatzpunkte für eine in diesem Aspekt erfolgreiche Therapie identifizieren zu können, müssen deshalb weitere Determinanten des subjektiven Wohlbefindens in die Überlegungen einbezogen werden. Dabei ist es kaum sinnvoll, jede mögliche Determinante als singulären Faktor zu betrachten, da diese ihrerseits miteinander interagieren. Um die Bedeutung eines Faktors innerhalb dieses Netzwerkes vieler Faktoren darstellen zu können, erscheinen derzeit komplexe Untersuchungsdesigns wie etwa multivariate Regressionsanalysen oder lineare Strukturgleichungsmodelle am ehesten geeignet.

Abbildung 3 : Auszug aus einem linearen Strukturgleichungsmodell zur Darstellung der Bedeutung verschiedener biopsychosozialer Variablen für die unterschiedlichen Dimensionen der Lebensqualität von Patienten mit angeborenen Herzfehlern (beobachtete Variablen: ‚VO2max’ maximale Sauerstoffaufnahme in der Spiroergometrie; die psychologischen Faktoren wurden mit folgenden Fragebögen erhoben: ‚Depressive Persönlichkeitsdisposition’ Giessentest, ‚Soziale Unterstützung’ Fragebogen für Soziale Unterstützung, ‚Herzbeschwerden’ Giessener Beschwerdebogen, übrige Parameter WHOQOL-Bref; die Pfeile repräsentieren die ß-Gewichte der quadrierten Regressionskoeffizienten, Fit des Modells: ; χ²=1.18 df=2 p=.55; no indefinite matrices, AGFI=.924, GFI=.996, CFI=1.00).

Zur Veranschaulichung soll hier der wesentliche Teil dieser Ansätze an einer Untersuchung an 111 Patienten mit angeborenen Herzfehlern beispielhaft dargestellt werden [Rose, 01]. Diese Patienten wurden ausgewählt, da die somatische Dysfunktion mithilfe der Spiroergometrie hier eindeutig zu operationalisieren war und die meist jungen Untersuchten keine weiteren Erkrankungen aufwiesen, die in der Regel eine Interpretation erschweren. Die psychologischen Parameter wurden mit validierten Fragebögen erfasst (Abbildung 3).

Unter Einbeziehung somatischer, psychischer und sozialer Merkmale und deren Interaktionsbeziehungen konnte ein relativ großer Teil der Varianz der verschiedenen Dimensionen der Lebensqualität aufgeklärt werden (12-45%) – die somatische Funktion allein hätte demgegenüber im Durchschnitt nur 4% der ‚Lebensqualität’ aufgeklärt. Die [Seite 23↓]Bedeutung der einzelnen Faktoren lässt sich wie folgt differenzieren: Die organische Dysfunktion, hier die Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungs­fähigkeit, bestimmte vor allem die erkrankungsspezifischen Beschwerden (β=-,28) und die physische Dimension der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (β=,32) sowie in geringem Maße die globale Lebensqualität (β=,12), während der organischen Funktion kaum Bedeutung für die psychischen (β=,09) und sozialen Dimensionen (β=-,02) der Lebensqualität zukam. Diese waren stattdessen in starkem Maße von der psychischen Disposition der Erkrankten (β=-,28/-,16) und der erlebten sozialen Unterstützung (β=,51/,51) abhängig.

Damit gilt hier, wie in den anderen im Folgenden dargestellten Untersuchungen (Publikationen V & VI ‚Anwendungen’, S.26ff & S.28ff): Je allgemeiner das physische Befinden erfragt wird, desto stärker spielen persönliche und soziale Merkmale des Patienten eine Rolle und je stärker die psychischen und sozialen Komponenten der Lebensqualität interessieren, desto weniger bedeutsam ist hierfür die organische Funktion. Damit stellt eine organische Dysfunktion allein keineswegs einen Grund dar, sich auch psychisch und sozial eingeschränkt zu fühlen [Rose, 98]. Vor dem Hintergrund der aktuellen Lebenssituation und auf dem Boden der individuellen Entwicklung können offenbar Einstellungen und Handlungen im Umgang mit der Erkrankung die entscheidende Bedeutung dafür haben, inwieweit ein organischer Befund zu einer Beeinträchtigung des Befindens führt [Rose, 98]. Im Allgemeinen wird dies unter den Begriffen ‚Krankheitsverarbeitung’, ‚Coping’ oder ‚Copingverhalten’ zusammengefasst [Rose, 00e].

Anders als die dispositionellen Persönlichkeitsmerkmale oder die soziale Einbindung ist das Copingverhalten dabei eine der psychologischen Eigenschaften, auf die in der medizinischen Behandlung direkt Einfluss genommen werden kann. So könnte ein Ausweg aus dem oben beschriebenen Dilemma darin bestehen, dass zur Erreichung des Therapieziels ‚Lebensqualität’ neben der optimalen somatischen Therapie auch die Aspekte der Krankheitsverarbeitung und des Umgangs mit der Therapie integraler Bestandteil der Behandlung werden. Tatsächlich ließ sich z.B. für den Diabetes mellitus bereits darstellen, dass die Einbeziehung von systematischen Verhaltensschulungen positive Effekte sowohl hinsichtlich des Wohlbefindens als auch der Blutzuckerregulation hat [Grey, 98; Grey, 00; Peyrot, 99].


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4.3  Bedeutung subjektiver Merkmale für somatische Prozesse

Es herrscht Konsensus, dass die Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität chronisch Kranker für sich ein wesentliches Behandlungsziel darstellt, das keiner weiteren Legitimation bedarf. Dessen ungeachtet ist die subjektiv erlebte Lebensqualität bei bestimmten Erkrankungen zudem von wesentlicher Bedeutung für die Compliance der Patienten und kann damit langfristig auch auf den somatischen Verlauf zurückwirken [Testa, 96].

Dies hat z.B. für den Diabetes mellitus große Relevanz, da der Verlauf in ganz überwiegendem Maße durch die Selbsttherapie des Patienten bestimmt wird. In den frühen Erkrankungsstadien besteht bekanntermaßen das ‚Problem’, dass ein erhöhter Blutzuckerspiegel zunächst keine subjektiven Beschwerden verursacht. Daher fällt der unmittelbare Therapieanreiz weg, so dass oft nicht die Erkrankung, sondern die Therapie als Einschränkung der Lebensqualität erlebt wird und damit der Gefahr unterliegt, vernachlässigt zu werden. So scheint es für eine suffiziente Behandlung dieser chronisch Kranken besonders erforderlich zu sein, dass der Arzt neben den somatischen Bedingungen auch die subjektive Verarbeitung der Erkrankung durch den Patienten sowie die subjektive Bedeutung der verordneten Therapie berücksichtigt. Behindern psychosoziale oder interaktionelle Faktoren die Therapie, bleibt auch ein potenziell wirksames Mittel nutzlos und der Therapieerfolg aus [Rubin, 99]. In zwei kürzlich publizierten Arbeiten konnten wir sowohl auf den positiven Effekt eines aktiven Copingverhaltens (Publikation V ‚Anwendungen’ S.26ff) als auch auf die Bedingungen eines erfolgreichen Wissenserwerbs beim Diabetes mellitus hinweisen [Rose, 00e; Rose, 02a].

Demgegenüber mag für die tägliche Behandlung chronischer Erkrankungen derzeit noch untergeordnet erscheinen, Studien zu berücksichtigen, die auch einen verhaltensunabhängigen, direkten Einfluss psychischer Merkmale auf somatische Prozesse evaluieren. Für den Grundlagenaspekt der Untersuchung psychosomatischer Zusammenhänge erscheinen diese Arbeiten jedoch zentral.

Dafür wird der Einfluss sehr verschiedener psychologischer Konstrukte auf ebenso verschiedene somatische Variablen untersucht. Aussichtsreich erscheint hier vor allem die psychoneuroimmunologische Forschung, die in erster Linie die Bedeutung der Depressivität und der subjektiv erlebten Belastung (‚Stress’) auf eine große Zahl unterschiedlicher Immunparameter untersucht [Ader, 91; Arck, 01; Fliege, 01; Maes, 98; Maes, 99]. Beiden psychologischen Konstrukten lassen sich bereits eine Vielzahl [Seite 24↓]immunmodulatorischer Effekte zuordnen, die Anhaltspunkte dafür geben, dass diese zu relevanten funktionellen Störungen führen können. So führt z.B. experimenteller Stress bei Mäusen zu einer Dysbalance zwischen T-Helfer 1 und 2 Funktion, die mitverantwortlich ist für eine höhere Abortrate der gestressten Tiere [Arck, 99]. Im letzten Jahr konnte unsere Arbeitsgruppe zeigen, dass sich auch bei subjektiv stressbelasteten Frauen mit Spontanabort sehr ähnliche Dysbalancen in der Dezidua finden (Publikation VII ‚Anwendungen’ S.30ff). Ob diese tatsächlich für den Abort mitverantwortlich gewesen sein können, soll eine prospektive Studie zeigen, die derzeit von uns durchgeführt wird.

Andere Untersuchungen gehen noch einen Schritt weiter und versuchen bereits einen Zusammenhang zwischen psychischen Merkmalen mit Entstehung oder Verlauf organischer Erkrankungen nachzuweisen. Die Ergebnisse erlauben bisher aber noch keine Stellungnahme, ob sich derartige Beziehungen regelhaft finden lassen [Rose, 02b; Rose, 97c; Rose, 00f; Rose, 97b; Kasl, 79]. Unsere Arbeitsgruppe konnte in einer Untersuchung zur Bedeutung der Depression bei M. Crohn kein psychisches Merkmal identifizieren, das die Schubwahrscheinlichkeit vorhersagen half (Publikation VIII ‚Anwendungen’ S.32ff), während bei der akuten Hepatitis A eine verleugnende Haltung bei Krankheitsbeginn die Entwicklung protrahierter Verläufe eher zu begünstigten schien (Publikation IX ‚Anwendungen’ S.34ff).


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Publikation V – Anwendungen

Rose, M., Fliege, H., Hildebrandt, M., Schirop, T., & Klapp, B. F. (2002b). The Network of Psychological Variables in Patients with Diabetes and their Importance for Quality of Life and Metabolic Control. Diabetes Care, 25, 35-42.

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Publikation VI – Anwendungen

Rose, M., Burkert, U., Scholler, G., Schirop, T., Danzer, G., & Klapp, B. F. (1998). Determinants of the quality of life of patients with diabetes under intensified insulin therapy. Diabetes Care, 21, 1876-1885.]

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Publikation VII – Anwendungen

Arck, P. C., Rose, M., Hertwig, K., Hagen, E., Hildebrandt, M., & Klapp, B. F. (2001). Stress and immune mediators in miscarriage. Hum.Reprod., 16, 1505-1511.

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Publikation VIII – Anwendungen

Rose, M., Hildebrandt, M., Fliege, H., Seibold, S., Moennikes, H., & Klapp, B. F. (2002a). T-cell Immune Parameters and Depression in Patients with Crohn's Disease.
J Clin.Gastroenterol, 34, 40-48.

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Publikation IX – Anwendungen

Rose, M., Scholler, G., Joerres, A., Danzer, G., & Klapp, B. F. (2000). Patients' expression of complaint as a predictor of the course of acute hepatitis A. J Psychosom Res, 48, 107-113.

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11.05.2005