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1  Einleitung und Problemstellung

1.1 Die Chirurgie des Thymus

Der Thymus besitzt in einer frühen Periode des menschlichen Lebens eine zentrale Rolle in der Entwicklung des Immunsystems [184,186]. Der relevante Zeitraum liegt in der perinatalen und der früh-postnatalen Periode sowie im Kindesalter [51,98,172]. Obwohl keine nachteiligen Folgen einer Thymektomie (Thx) im Kindesalter berichtet wurden, ist es empfehlenswert, eine Thx bis zur Pubertät zu verschieben, weil eben die nachgewiesene Rolle des Thymus in der Entwicklung des Immunsystems besteht [61,283]. Bezüglich der weiteren Funktionen des Thymus im Laufe des Lebens sind noch immer nicht alle Fragen geklärt. Friedleben (1858) wird die erste, im Tierversuch gewonnene Erkenntnis zugeschrieben, daß eine Thx im Erwachsenenalter ohne Schaden möglich ist [71]. Die Diskussion um immunologische Langzeitfolgen der Thx bei MG ist jedoch nicht abgeschlossen [77,270,282]. Die Involution des Organs nach der Pubertät ist mit einer Verminderung der intrinsischen Funktion der epithelialen Thymuszellen verbunden [94,95,125,276]. Jedoch bleiben alle Komponenten des Thymus im Normalfall bis in das hohe Alter erhalten [293]. Tatsächlich scheint der Thymus in bestimmten physiologischen, unphysiologischen und pathologischen Situationen jederzeit reaktivierbar zu sein [283]. Es gibt genau definierte Erkrankungen, bei denen der Thymus eine zentrale Rolle spielt. Pathologische und immunologische Studien unterstützen diese These für die Pathogenese einer Autoimmunerkrankung mit abnormer, meist erworbener Ermüdbarkeit der Muskulatur, der Myasthenia gravis (MG) [234,316,343]. Der Thymus ist maßgeblich für die Auslösung der autoimmunen Reaktion bei der MG [32,173]. Die wichtigste Gruppe der Tumoren des Thymus stellen die Thymome dar. Der Häufigkeit nach dominieren diese vom epithelialen Anteil des Thymus ausgehenden Geschwülste mit einer Inzidenz von 50% unter den Tumoren des vorderen Mediastinums und 20-26% aller Mediastinaltumoren [200,285,346]. Eine neue, kürzlich von der WHO inaugurierte Klassifikation dieser Thymustumoren vereinheitlicht alle historischen, heterogenen Klassifikationssysteme [44,171,201,214,215,253,254]. Absolut notwendig ist die vollständige Entfernung des Thymus, eine komplette Thx, bei Tumoren des Thymus. Unabhängig davon, ob zusätzlich ein Thymustumor besteht, stellt die MG eine Hauptindikation zur Thx dar. Eine Thx im Kindesalter wegen MG hat anscheinend einen geringeren Einfluß auf die Besserung der MG als die Thx bei später auftretender MG [61]. Eine Thx auch bei älteren Patienten mit MG wurde in selektiven Studien für sinnvoll erachtet [193,216,217,289,302], obwohl historisch teilweise eine Unsicherheit bezüglich der Thymuspersistenz bei Patienten mit MG, die älter als 60 Jahre waren, geäußert wurde [235,236].

Die anatomische Lokalisation des Thymus ist das vordere Mediastinum. Retrosternal auf dem Perikard und vor den großen aszendierenden arteriellen Gefäßen sowie dem venösen Konfluens und der Vena cava superior liegen regelhaft die zwei Hauptlappen der Thymusdrüse. Zunehmende Beachtung hat im


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Verlauf der historischen Entwicklung der Thymuschirurgie die Tatsache gefunden, daß die gesamte Ausdehnung des Thymus mit potentiell aberranten Anteilen nicht makroskopisch erkennbar ist [9,107,178]. Somit hat der strategische Ansatz einer kompletten Thymektomie die möglichen Lokalisationen ektopen Thymusgewebes zu berücksichtigen [107,109]. Orientierend ist dieses Einzugsgebiet durch folgende Grenzen definiert: Kranial die Schilddrüse, anterior das Sternum, dorsal den prätrachealen Raum, die großen Gefäße und das Perikard, kaudal das Zwerchfell und jeweils lateral den Verlauf des Nervus phrenicus. Eine operative Therapie an der Thymusdrüse vorzunehmen bedeutet in den meisten Fällen eine Resektion des gesamten Thymus. Historisch spielte der postulierte Zusammenhang zwischen einer Atemnot bis zur Erstickung im Kindesalter und dem Vorliegen einer Thymushyperplasie oder -hypertrophie eine große Rolle für die Anfänge der Thymuschirurgie (vgl. 1.1.1). Das heutige Spektrum der Entfernung der Thymusdrüse umfaßt absolute und relative Indikationen. Die wichtigste absolute Operationsindikation ist bei Tumoren des Thymus gegeben. Die andere Hauptindikation für eine komplette Thx ist in den meisten Fällen einer MG gegeben. Die Prävalenz der in allen Altersgruppen und bei allen Rassen bekannten Erkrankung liegt bei 4,4-15/100.000 [147,251]. Verschiedene epidemiologische Studien großer Kollektive mit klar definiertem Krankengut bestätigen dies und geben eine alters- und geschlechtsabhängige Inzidenz von 0,2-0,5/100.000 Einwohner und Jahr an [36,96,218,237]. Die wichtigste ätiologische Form ist die erworbene autoimmun bedingte MG. Es besteht eine bimodale Häufigkeitsverteilung. In der zweiten und dritten Lebensdekade erkranken Frauen häufiger, in der fünften und sechsten Dekade dagegen Männer. Das Ziel der Thx ist dabei die kausale Therapie der MG (vgl. 1.1.2). Keiner der anderen Bestandteile der komplexen Therapie der MG kann diesen Anspruch haben [250,306]. Das in dieser Arbeit beschriebene neue Operationsverfahren zur Thx ist ursprünglich ausschließlich für die MG ohne Thymom entwickelt worden (vgl. 1.1.2 und 1.2.1). Von Anfang an wurde jedoch auch die Möglichkeit einer thorakoskopischen Thx (tThx) für ausgewählte Fälle kleiner Thymome diskutiert [149]. Der Zusammenhang zwischen beiden Erkrankungen ist durch folgende epidemiologische Daten belegt: Während 15% bis 30% aller MG-Patienten zusätzlich ein Thymom haben, sind andererseits bis zu 50% aller Fälle eines Thymoms von einer MG begleitet [228,231].

1.1.1 Historisches

Die Entdeckung der Thymusdrüse beim Menschen wird Rufus von Ephesus (98-117 u.Z.) zugeschrieben, der sie zusammen mit den bis dahin nicht erwähnten Parotis-, Axillar-, Inguinal- und Mesenterialdrüsen auflistete (Galen, Tab. 1-1). Detailliert beschrieb Galen in seinem Buch „Über die Nützlichkeit der Teile des Körpers“ die Funktion des Thymus als „von der Natur zum Schutz der Vena cava superior vor Verletzung erfunden“ [74]. Im Buch VI des berühmten Atlas „De humani corporis fabrica“ von Vesalius befindet sich eines der ersten Bilder der Thymusdrüse, die direkt unter dem Manubrium dargestellt ist [307]. Bei der Autopsie eines 5 Monate alten Jungen stellte der Schweizer


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Arzt Felix Platter erstmals als Ursache des plötzlichen Todes eine Erstickung an einer stark vergrößerten Drüse fest, was in der Folgezeit als „mors thymica“ Bedeutung erlangen sollte [238].Die klassische Monographie „The anatomy of the thymus gland“ enthält die wahrscheinlich erste Beschreibung eines invasiven Thymoms anhand des fatalen Falles eines 19-jährigen Mädchens mit den Zeichen einer oberen Einflußstauung [40] (Tab. 1-1).

Tab. 1-1: Historische Übersicht zur klinischen Bedeutung des Thymus.

Autor

Zeit

Erkenntnis

Rufus von Ephesus

98-117 u.Z.

Erkennung der Thymusdrüse beim Menschen

Galen

130-200 u.Z.

Genaue anatomische Beschreibung des Thymus

Vesalius

1543

Bildliche Darstellung des Thymus

Felix Platter

1536-1614 (1614)

Erster klinischer Zusammenhang - Thymustod

Sir Astley Cooper

1832

Erste Beschreibung eines Thymustumors

Die Geschichte der Thymuschirurgie begann in den letzten Jahren des 19. Jahrhunderts. Zu den ersten Patienten gehörten Kleinkinder, die, hervorgerufen eben durch mechanische Kompressionserscheinungen einer vergrößerten Thymusdrüse unter Dyspnoe, Stridor und Erstickungsanfällen litten. Erst zu Beginn des 19. Jahrhunderts erweiterte sich das konkrete Wissen über die schon aus dem 17. Jahrhundert stammenden ersten Berichte über thymusbedingte Atembeschwerden durch Beschreibungen eines sogenannten „Thymusasthmas“ durch Kropp 1829. Der Thymus blieb zunächst ein pädiatrisches Problem.

Am 16. April 1896 nahm Rehn die erste Thymusoperation beim Menschen als transzervikale Exothymopexie vor. Die Indikation war eine Trachealkompression durch Hypertrophie der Thymusdrüse bei einem 2 ½ jährigen Kind. Dabei wurde der vergrößerte Thymus aus dem oberen Mediastinum herausgezogen und seine Kapsel durch eine Naht an der Rückfläche des Manubriums fixiert [246]. Einige Jahre später entfernte Rehn bei einem zweiten Fall einen Teil des Thymus, da die Idee der Suspension nicht zufriedenstellend funktionierte.

Am Beginn des 20. Jahrhunderts wurden 3 Entdeckungen für die Thymuschirurgie bedeutsam [138]. Erstens fanden Oppenheim 1889 und Weigert 1901 bei der Autopsie von Patienten mit MG Tumoren des Thymus [219,313]. Bis dahin waren kein morphologisches Korrelat oder eine andere pathologische Erklärung für die MG bekannt. Hinzu kam zweitens die Entdeckung der Röntgenstrahlen 1895. Dadurch war einerseits nun die Möglichkeit eröffnet, Thymusvergrößerungen und Thymustumoren zu diagnostizieren, eventuell sogar im asymptomatischen Zustand. Andererseits führte die schrumpfende Eigenschaft der Strahlen zu verschiedenen Behandlungsformen des vermeintlichen Status lymphaticus [138]. Neben der durch Friedländer 1907 eingeführten Bestrahlungstherapie wurde die transzervikale Thymusoperation technisch vervollkommnet [304]. Die


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dritte Quelle der Thymuschirurgie war die Beschreibung der medianen Sternotomie durch Milton 1897 in Cairo. Vorausgegangen waren postmortale Übungen, ein Tierversuch und ein klinischer Fall [188].

Veau und Olivier lieferten genaue anatomische Beschreibungen und Angaben der Größen- und Gewichtsvarianten des kindlichen Thymus und detaillierte Illustrationen der transzervikalen Thymuschirurgie. Darunter befanden sich die empfohlene intrakapsuläre Thx, aber auch die Exothymopexie von Rehn und die Manubriumresektion [304,305].

Bis 1913 hatte Parker 50 Berichte über eine Thx durch den Hals, ergänzt durch einen eigenen Fall in Chicago, gesammelt [233]. Nur eine Operation war bis dahin jemals bei einem Erwachsenen und aus anderer Indikation vorgenommen worden - das war die Thx durch Sauerbruch.

Bereits Rehn schlug vor, die Thx auch beim Morbus Basedow durchzuführen [246]. Dies erfolgte erst 12 Jahre später gleichzeitig – und unabhängig voneinander – durch Garré und Sauerbruch. Im Jahre 1911 hat der deutsche Thoraxchirurg Ernst Ferdinand Sauerbruch, damals Ordinarius für Chirurgie an der Züricher Universität, eine 20-jährige Basedow-Patientin, die gleichzeitig an einer akut aufgetretenen MG litt, thymektomiert. Postoperativ besserten sich bei der bis dahin schwerkranken Patientin die myasthenischen Symptome deutlich. Dieser Fall wurde von Schumacher und Roth erstmalig 1913 unter dem Titel Thymektomie bei einem Fall von Morbus Basedowi mit Myasthenie in den Mitteilungen aus Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie vorgestellt [273]. Von Haberer faßte 1917 die wenigen Erfahrungen mit Thx verschiedener Indikationen zusammmen und fügte eine erfolgreiche transzervikale Teil-Thx bei einem 27-jährigen MG-Patienten hinzu [309]. Adler und Obiditsch berichteten 1937 über 2 weitere, von F. Sauerbruch jeweils zur Entfernung großer Thymome durchgeführte Operationen, welche jedoch innerhalb einer Woche aufgrund einer sich postoperativ entwickelnden Mediastinitis letal endeten [4,212]. Bis dahin gab es kaum Ausnahmen vom letalen Ausgang der vereinzelten Thx bei Thymomen.

Bis 1934 waren die Verläufe der MG schicksalhaft und nicht medikamentös zu beeinflussen. Die kurze Mitteilung von Mary B. Walker im Lancet vom 2. Juni 1934 über die günstige Wirkung von Physostigmin auf die Symptome der MG war die Geburtsstunde der symptomatischen Therapie [124,310]. In modifizierter Form blieb diese Cholinesterase-Inhibition bis heute die symptomatische Basistherapie der MG.

Erst 1936 und damit 25 Jahre nach der ersten und erfolgreichen Operation durch Sauerbruch lenkte Alfred Blalock an der Vanderbuilt University School of Medicine, Nashville, Tenessee, erneut das Interesse auf die Thx, als er am 26. Mai 1936 die erste operative Entfernung eines zystischen Thymoms bei einer 19-jährigen Patientin mit schwerer, generalisierter MG vornahm und eine drastische Besserung der Symptomatik erzielen konnte. Erst 3 Jahre danach hat er diesen Fall publiziert [22]. Am 16. Juli 1941, 2 ½ Wochen nach seiner Berufung an das renommierte Johns Hopkins Hospital in Baltimore, nahm er die erste geplante Thx bei MG ohne nachweisbares Thymom vor. Im selben Jahr gab er eine genaue Darstellung der Operationstechnik und konnte von 6 Patienten berichten, welche er in einem Zeitraum von 6 Wochen thymektomiert hatte [23]. Drei Jahre später


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stellte er 1944 seine Serie von insgesamt 20 thymektomierten Patienten vor [21]. Wenngleich Blalock sich, enttäuscht von dem nicht vollständigen Erfolg, von der Thx abwandte, hatte er jedoch eine Reihe von Fragestellungen in noch heute gültiger Form adressiert [21,135].

Perfektioniert wurde die Thx durch den britischen Chirurgen Sir Geoffrey Keynes, welcher sich in den folgenden Jahren intensiv und mit großem Engagement mit allen Aspekten der MG beschäftigte. Er publizierte 1946 im British Journal of Surgery unter dem Titel The surgery of the thymus gland die Ergebnisse der ersten Serie von über 50 von ihm operierten Patienten, der 1949 eine zweite Serie folgte, die mittlerweile 120 Patienten umfaßte [126,127]. Als er seine aktive chirurgische Tätigkeit 1956 beendete, konnte er auf die bis dahin größte Einzelserie von 281 Thx zurückblicken [129]. Durch seine zahlreichen Operationen erwarb er sich ausgezeichnete Kenntnisse über die Besonderheiten der Thymusanatomie. Ihm zu Ehren wurde das oft singuläre drainierende venöse Gefäß the great vein of Keynes genannt. Seine Standhaftigkeit und Courage sowie seine subtile Analyse der Ergebnisse der Thx trugen letztlich nicht unwesentlich zur Etablierung der Thx im Behandlungskonzept der MG bei.

Das folgende Jahrzehnt war von ersten Erfolgen der Erkenntnis des autoimmunen Charakters der MG geprägt [288]. Ein weiterer Meilenstein war die Einführung der immunsuppressiven Therapie der MG durch Mertens et al. in den sechziger Jahren [182,183]. Mit der Einführung von Azathioprin gelang dann in den siebziger Jahren die Etablierung der immunsuppressiven Therapie der MG in Europa und später auch in den USA [55,92,143]. Wenngleich nicht kurativ und mit erheblichem Nebenwirkungsprofil belastet, gehört die Therapie mit Azathioprin heute zum akzeptierten Standard in der therapeutischen Strategie der MG [143,146,203,227].

Bezüglich der operativen Therapie der MG trat eher eine Pause ein. Es war der erneute Ansatz zu einem weniger invasiven Vorgehen als der medianen Sternotomie, der die Frage des adäquaten Vorgehens zur Thx aufwarf [43,118]. Der einstmals von Sauerbruch praktizierte transzervikale Weg kam erst Jahrzehnte später wieder ins Blickfeld, als vor geplanter Nierentransplantation eine Thx vorgenommen werden sollte. Hierbei war eine minimale Beeinträchtigung des Patienten durch die Thx erforderlich [43]. Ein Grund dafür bestand in der immunsuppressiven Therapie nach der Transplantation. Durch die neue Therapieoption der MG selbst blieb die Suche nach einer optimalen Operationstechnik mit wenig Interferenz zu immunsuppressiver Medikation aktuell. Besonders die Gruppe des Mt. Sinai Hospitals in New York um Kirschner, Papatestas und andere entwickelte diesen Zugang für die Thx bei MG und auch vereinzelt bei Thymomen [118,136,137,228,231]. Wie später weiter diskutiert wird, entstand daraus eine Kontroverse der nun bald zahlreichen Teams, die das immanente Dilemma der Thx wegen einer MG unterschiedlich beantworteten. Einerseits sollte eine Thx wegen des Charakters der Grunderkrankung so schonend wie möglich durchgeführt werden, andererseits mußte die Forderung nach kompletter Thx erfüllt werden (Abb. 1-1). Die beiden grundsätzlichen Operationstechniken erfuhren selbst zahlreiche Modifikationen und technische Verbesserungen. Außerdem entstanden mehrere alternative Zugangswege, die sämtlich nicht vollständig überzeugten.


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Abb. 1-1: Dilemma der Suche nach dem optimalen operativen Zugang zur Thymektomie.

1.1.2 Aktueller Stand

Die MG gilt als die am besten erklärte Autoimmunerkrankung überhaupt [55]. Dennoch kann die prinzipielle Frage, warum eine Thx bei der MG mit einem Vorteil für den Patienten verbunden ist, noch immer nicht sicher beantwortet werden. Auf theoretischer Basis gibt es mehrere Mechanismen zur Erklärung der Wirkung der Thx bei MG. Erstens kann eine komplette Entfernung des Thymus die Quelle der fortgesetzten antigenen Stimulation beseitigen. Wenn die besonderen Myoidzellen im Thymus die Quelle des Autoantigens sind, könnte ihre Entfernung den Rückgang der Immunantwort bewirken [115,317]. Zweitens kann die Thx ein Reservoir von B-Zellen, die die Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper (AchR-AK) sezernieren, entfernen [271]. So wird auch die Disseminierung autoreaktiver T-Zellen aus dem Thymus in periphere lymphatische Organe unterbunden [173]. Drittens könnte die Thx in bestimmter Weise die bei der MG gestörte Immunregulation korrigieren [315]. Sogar die Frage, ob die Thx bei der MG überhaupt einen meßbaren Vorteil gegenüber den anderen Therapieoptionen hat, ist auf der Grundlage weitgehend fehlender evidenzbasierter Daten, d.h. vor allem prospektiver und kontrollierter Studien, erneut aufgeworfen worden [81,82]. Jedoch muß angemerkt werden, daß in dieser Studie, wegen des Fehlens einer Kontrollgruppe mit konservativer Therapie, die meisten aktuellen Ergebnisse der Thx wegen MG keine Berücksichtigung fanden.

Die chirurgische Therapie des Thymus muß zwei prinzipielle Indikationen berücksichtigen. Nach derzeitigem Erkenntnisstand ist eine Thx bei den meisten Patienten in den Stadien I bis II der MG, selten auch im Stadium III nach Osserman/Genkins, erforderlich (vgl. Anhang) [222]. Über die Thx bei okulärer MG wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Einerseits ist die Tendenz zu einer Generalisierung dieses Stadiums I in 30-70% der Fälle nachgewiesen worden [218,274,291]. Eine spätere Operation, erst ab Stadium II, verlängert bei diesen Patienten das Intervall bis zur Thx, so daß potentiell die Langzeitergebnisse begrenzt werden könnten. Vorteilhafte Resultate nach Thx bei


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okulärer MG sind nachgewiesen worden [141]. Andere Arbeiten halten dennoch daran fest, im Stadium I der MG die Indikation zur Thx zögernd zu stellen [62].

Die Thx ist möglichst stets in elektiver klinischer Situation durchzuführen. Schwere klinische Verläufe der MG müssen zunächst möglichst schnell stabilisiert werden. Durch die Etablierung der Plasmapherese [39,46,205] oder auch der Möglichkeit der Therapie mit Immunglobulinen [8,50,63,73,240] ist eine effektive Krisenintervention bis auf wenige Ausnahmen stets möglich. Auch für therapierefraktäre Verläufe wurde die Effektivität von Immunglobulinen gezeigt [1]. Der Nachteil der Plasmaphrese besteht in ihrer fehlenden Selektivität, die mit der Notwendigkeit der Gabe von Plasmaprodukten und dem Risiko von anaphylaktischen Reaktionen oder viralen Infektionen verbunden ist [29]. Deshalb wurde die selektive Entfernung der AchR-AK durch Einsatz eines Immunadsorptionsverfahrens entwickelt [326], welches aufgrund des selektiven Ansatzes komplikationsarm ist und zunehmend an Bedeutung als prä- und auch postoperative Maßnahme in Fällen krisenhafter Verläufe einer MG gewinnt [142,284].

Eine absolute Indikation zur Thx besteht bei Verdacht oder Nachweis eines Thymustumors.

Über den Zeitpunkt der Thx bei Vorliegen einer MG besteht weitgehende Einigkeit. Der Eingriff sollte möglichst rasch nach Diagnosestellung der MG erfolgen. Für die besondere Situation einer MG in der Schwangerschaft hat sich eine Thx als vorteilhaft erwiesen, da so die Rate einer neonatalen MG vermindert werden konnte [53]. In den meisten Zentren [49,169,176,231], mit wenigen Ausnahmen [9,27,72,109], hat sich das Intervall zwischen Diagnose und Operation als prognostisch relevant erwiesen (vgl. Tab. 5-5).

Es muß dabei berücksichtigt werden, dass sich in vielen Fällen die Diagnose der MG nach einem längeren, mehr oder weniger aufwendigen Weg gegenüber anderen Verdachtsdiagnosen herausstellt.

Bezüglich der präoperativen Medikation ist es wünschenswert, vor der Thx keine immunsuppressiven Medikamente einzusetzen. Es ist jedoch gerade im Sinne der Elektivsituation vor der Operation oft nicht vermeidbar, mit Einsatz von Kortikoiden oder auch von Azathioprin zu arbeiten. Für die Gesamtstrategie der MG-Therapie im individuellen Fall sind die sehr langen Zeiträume bis zum Erreichen der therapeutischen Effekte einer immunsuppressiven Therapie zu berücksichtigen (Tab. 1-2) [55,68].

Tab. 1-2: Immuntherapie bei Myasthenia gravis (aus Drachman [55]).

Medikament

Übliche Dosis (Erwachsene)

Zeit bis zum Beginn der Wirkung

Zeit bis zur maximalen Wirksamkeit

Prednison

15-20 mg/die, schrittweise Steigerung bis 60 mg/die, schrittweise Änderung auf jeden 2. Tag

2-3 Wochen

3-6 Monate

Azathioprin

2-3 mg/kg/die (Gesamtdosis

100-250 mg/die)

3-12 Monate

1-2 Jahre

Cyclosporin

5 mg/kg/die in 2 Dosen (Gesamtdosis: 2 x tgl.125-200 mg)

2-12 Wochen

3-6 Monate

Da diese Medikamente nicht ohne weiteres abgesetzt werden können, muß dann durchaus auch unter dieser Medikation operiert werden. Am besten geeignet wäre in diesen Fällen ein Verfahren, welches mit einer möglichst geringen Gewebetraumatisierung verbunden ist.

1.1.3 Formen der Thymektomie

Nicht weniger als 12 verschiedene Techniken der Thx sind beschrieben worden (Tab. 1-3). Nach einer vielfach zitierten chirurgischen Regel lassen viele Alternativtechniken zur Erreichung eines chirurgischen Therapiezieles eher darauf schließen, daß die optimale Operationstechnik noch nicht gefunden ist. Der Begriff der Thx vereint ganz verschiedene chirurgische Intentionen, deren Spektrum von einer einfachen Thx in Form der Entfernung der Drüse mit ihrer makroskopischen Kapsel bis zur maximal erweiterten Thx durch Resektion des Thymus mit Exenteration des vorderen mediastinalen Fettes von den unteren Polen der Schilddrüse bis zum Zwerchfell und von rechtem bis linkem Hilus der Lunge reicht. Dabei ist für die Thx der operative Zugang das wesentliche Element der operativen Technik. Neben dem Ausmaß der geplanten Resektion beeinflußt der Verdacht auf das Vorliegen einer Raumforderung des Thymus die Entscheidung über den operativen Zugang.

Die ersten Thx wurden transzervikal vorgenommen, so auch der berühmte Indexfall der ersten zielgerichteten Thymusresektion bei MG durch Sauerbruch 1911 [273], die in zahlreichen Arbeiten als Beginn der operativen MG-Therapie angesehen wird [27]. Die erste Thx-Serie wurde von Blalock begründet [21]. Sie begann mit einer kasuistischen Mitteilung des Erfolges der ersten Thx nach postoperativer Beobachtung über fast 3 Jahre [22]. Der Zugang war über eine obere partielle Sternotomie erfolgt. Am Anfang hatte die Thx eine ausschließlich empirische Basis, folgerichtig war die einfache Thx für viele Jahre allgemein akzeptiert. Erweiterungen der ursprünglichen Techniken folgten den Erkenntnissen über die Bedeutung ektoper Thymusanteile im vorderen Mediastinum [9,110,154,178].

Tab. 1-3: Erstbeschreibung und typische Vertreter der diversen Zugangswege zur Thymektomie.

Zugang

Erstbeschreibung und Entwicklung (Jahr)

Typische Vertreter

Transzervikale Thx

Sauerbruch (1911) [273]

Crile (1966) [43]

Kark / Kirschner (1971) [118]

Maggi [169], Levasseur [156],

Erweiterte transzervikale Thx

Cooper (1988) [41]

Cooper [41], Ferguson [65], Keshavjee [47], L. Kaiser [48]

Obere partielle Sternotomie

Blalock (1939) [22]

LoCicero [162], Trastek [300], Pairolero (persönliche Mitteilung), Deschamps (persönliche Mitteilung), Levasseur [156]

Obere J-förmige Ministernotomie

Bellows [16]

 

Links anterolaterale Thorakotomie

LeBrigand (1971) [152]

Wolff [322], LeBrigand [152]

Komplette mediane Sternotomie

Blalock (1941) [23]

Blalock [23], Keynes [126], Ponseti [240]

Erweiterte mediane Sternotomie

Masaoka (1981) [176]

Masaoka [176], Mulder [196], Bulkley [27], Fisher [67], Nussbaum [211], Olanow [216]

Mediane Sternotomie mit T-Inzision

Miller (1981) [185]

Miller [185]

Quere submammäre Thorakotomie

Brutel de la Rivière (1981)

Brutel de la Rivière [24], Mulder [199], Bédard [14]

Maximale Thymektomie

Jaretzki (1988) [110]

Lennquist [154]

Thorakoskopische Thx

Landreneau, Mack, Sabbagh, Sugarbaker, Yim, Rückert,

(1992-1996) [150,168,262,266,334]

Landreneau [150], Lerut [42], Loscertales [163], Mack [168], Yim [334], Sabbagh [266], Gellert [76], Rückert [262]

Thorakoskopische Thx (Da Vinci-Roboter)

Yoshino, Schmid, Rückert (unveröffentlicht) [341]

 

Erweiterte thorakoskopische Thx (VATET)

Novellino, Pezzuoli (1994) [210]

 

Subxiphoidale Thx

Hutter, Granone (1998) [80,100]

Akamine [5], Kido [130], Takeo [296], Uchiyama [303]

Übereinstimmende Forderung ist deshalb heute eine komplette Thx, die die Mitresektion des perikardialen Fettgewebes verlangt [27,41,105,176].

Vor der Ära der Thoraxchirurgie dominierte der zervikale Zugang. Mit der technischen Entwicklung der Thorxchirurgie wurden die meisten Thx durch eine Sternotomie vorgenommen, ehe sich erneut in


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den späten sechziger Jahren eine Renaissance des Zuganges durch das Halskompartment entwickelte. Entscheidende Einflußfaktoren waren der eingeschränkte Allgemeinzustand und insbesondere die reduzierte Atemfunktion der MG-Patienten. Die Reduzierung der postoperativen Morbidität war das Ziel verschiedener Zugangswege zur Thx. Schließlich führten die Entwicklung der operativen Thorakoskopie (vgl. 1.2.1) und auch die wachsende Bedeutung kosmetischer Aspekte zu einer neuen Stufe der Suche nach dem besten Zugang zur Thx. In Tab. 1-3 findet sich eine Übersicht mit den klassischen chirurgischen Zugangswegen zur Thx und dem jeweiligen Jahr der Erstbeschreibung. Die neuen Entwicklungen sind ersichtlich. Daneben sind historische und aktuelle Protagonisten der jeweiligen Operationstechnik angegeben, ohne daß diese Übersicht eine Vollständigkeit beanspruchen kann.

Es wird deutlich, daß einerseits der operative Zugang vordergründig das Primat der radikalen Thymusentfernung berücksichtigt, andererseits aber viele der Techniken eine möglichst geringe Beeinträchtigung des Patienten durch die Operation anstreben (vgl. Abb. 1-1).

1.2 Der thorakoskopische Zugang zum Thymus

1.2.1 Die operative Thorakoskopie

Eine der Wurzeln der Entwicklung einer neuen Technik zur Thx ist die rapide Erschließung des thorakalen Abschnittes für die minimal-invasive Chirurgie. Vor kaum 100 Jahren, als die offene Chirurgie des Brustraumes noch als zu gefährlich galt, öffnete sich besonders durch die Erzeugung eines kontrollierten Pneumothorax in der Tuberkulosetherapie bereits die Tür für die Entwicklung der Thorakoskopie [103]. Durch die effektive antituberkulöse Chemotherapie und die Fortschritte und Verbesserungen sowohl der Anästhesie als auch der chirurgischen Technik war die Thorakoskopie in Europa für einige Jahrzehnte dann eine Domäne der pulmologischen Diagnostik. Ursprünglich im Bereich der Gynäkologie, hauptsächlich in diagnostischer Indikation angewandt, kam Mitte der achtziger Jahre die Laparoskopie in den Blickpunkt der Allgemeinchirurgie. Binnen weniger Jahre erfolgte die bekannte Revolution mit zahlreichen abdominalen laparoskopischen Operationstechniken, die teilweise schnell zum Standard wurden. Fast unbemerkt davon wurde mit Beginn der neunziger Jahre die analog verwendbare Technik im Bereich des Thorax entwickelt. Ermöglicht wurde dies durch eine Miniaturisierung der Videoausrüstung, die eine einfache Kopplung an rigide Optiken erlaubte. Zusammen mit der Perfektionierung der Einlungenbeatmung und der wohl besonders bedeutsamen Entwicklung endoskopisch verwendbarer Klammernahtgeräte (Stapler) war die video-assistierte Thoraxchirurgie (VATS) geboren. Bereits 1995 zeigte eine Umfrage unter nordamerikanischen Thoraxchirurgen, daß die VATS für eine große Zahl von thoraxchirurgischen Eingriffen eine akzeptierte oder sogar die bevorzugte Technik geworden war [166]. Diese Entwicklung wurde 3 Jahre später durch eine ähnliche Untersuchung außerhalb Nordamerikas


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bestätigt. Die repräsentative Befragung wurde von 210 Zentren für Thoraxchirurgie aus Europa (23%), Asien (50%), Australien (14%) und Südamerika (13%) komplett beantwortet, wovon 45% staatliche Krankenhäuser und 35% akademische Einrichtungen waren [333,336]. Dennoch steht zum gegenwärtigen Zeitpunkt der Vielzahl an Publikationen über die Rolle der VATS eine sehr begrenzte Zahl von Publikationen gegenüber, die eine Operation durch VATS mit dem analogen konventionellen Eingriff prospektiv-randomisiert verglichen haben [131,311,329]. Neben diagnostischen Eingriffen [337] standen zum Zeitpunkt der Entwicklung der tThx erste therapeutische Möglichkeiten der VATS im Blickfeld. Dazu gehörten die Therapie von Hyperhidrosis, malignem Pleuraerguß, Perikarderguß und Rezidivpneumothorax [116,158,160,311,330,331]. Erste Untersuchungen komplizierterer Eingriffe folgten [157,245]. Die meisten operativen Techniken der Thoraxchirurgie wurden mit zunehmendem Erfolg thorakoskopisch versucht. Es gab auch bald kritische Betrachtungen der Technik neben den bis heute aktuellen Problemen der Kosten und der Einhaltung onkologischer Standards bei minimal-invasiver Thoraxchirurgie [151]. In diesem Umfeld ergab sich zwischen 1992 und 1995 erstmals die Möglichkeit einer völlig neuen Beantwortung der Frage nach der besten operativen Technik zur Thx.

1.2.2 Besonderheiten der Myasthenie – Anforderungen an die Operation

Die MG begründet in besonderem Maße das Erfordernis einer möglichst weitgehenden Schonung des Patienten bei der Durchführung der Thx. Es gilt generell, daß bei Vorliegen einer MG jeder operative Eingriff ein zusätzlich erhöhtes Risiko beinhaltet. Deshalb soll bei MG-Patienten nach der Indikationsstellung gemäß den allgemeinen Grundsätzen jede Operation hinsichtlich ihrer Notwendigkeit noch einmal überprüft werden.

Eine Thx sollte immer elektiv, d.h. zum Zeitpunkt der Wahl vorgenommen werden. Durch die Option der Durchführung einer Plasmapherese, Immunadsorption oder auch der Verabreichung von sogenannten 7-S Immunglobulinen ist es heute möglich, eine eventuell kritische Ausgangssituation bei Schweregrad III oder IV der MG nach Osserman zu stabilisieren. Die grundsätzliche, basale Schwäche der Willkürmuskulatur durch die spezifische pathologische Ermüdbarkeit bei der MG steigert, unabhängig vom individuellen Verteilungsmuster, das Risiko postoperativer Morbidität. Auf dem Boden einer latenten alveolären Hypoventilation durch die MG sind Atelektasen und Dystelektasen mit den Folgen einer postoperativen pulmonalen Infektion eine besondere Gefahr. Jede Infektion ist jedoch potentielle Ursache einer Verschlechterung der MG bis hin zur myasthenen Krise. Daher ist eine Operationstechnik zur Thx, die die Atemfunktion so gering wie möglich beeinträchtigt, von entscheidender Bedeutung.


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1.2.3  Die Kontroverse über den optimalen Zugangsweg zur Thymektomie

Eine Kontroverse über den besten Zugang zum Thymus ist durch dessen Lokalisation in 2 verschiedenen anatomischen Regionen vorgebahnt, denn die Halsregion und das vordere Mediastinum haben unterschiedliche typische chirurgische Zugangswege. Am Beginn der zielgerichteten Thx wegen MG stand ein transzervikaler Zugang durch Sauerbruch im Jahre 1911 [273]. Damals begann erst die Ära der Thoraxchirugie. Die meisten der insgesamt wenigen Thx wurden weiter transzervikal vorgenommen. Blalock steht für eine historisch bedeutsame Konstellation der Zusammenarbeit von Chirurgen und Neurologen um 1940 in Baltimore, wo aus einer genauen Analyse des lokalen Befundes und aller verfügbaren Erfahrungen die Überzeugung resultierte, daß eine komplette mediane Sternotomie erfolgen müßte und die vollständige Entfernung des Thymus wichtig wäre [21,23,41,65,118,119,231]. Eine Serie von 20 Patienten klärte fast alle auch heute wesentlichen Gesichtspunkte, war aber für Blalock insgesamt aufgrund der perioperativen Morbidität und krankheits- sowie verfahrensbezogenen Mortalität noch so enttäuschend, daß er die Thx verließ.

Das wesentliche Verdienst von Keynes ist die Durchsetzung der Thx bei der MG. Auch er verwendete eine partielle oder komplette mediane Sternotomie [128].

Das gravierende Problem der Thx zu jener Zeit offenbarte sich jedoch in der von Blalock so eindrucksvoll beschriebenen konsekutiven Serie seiner 20 Thx wegen MG. Die Mortalität betrug 25%. Dafür waren mehrere Faktoren verantwortlich. Einerseits war das gesamte perioperative Management noch nicht mit späteren Weiterentwicklungen bis zu den heute perfektionierten Bedingungen vergleichbar. Andererseits konnten die MG-Patienten auch noch nicht so perfekt medikamentös und interventionell, etwa durch Plasmapherese oder Immunadsorption, stabilisiert werden, bevor die Operation durchgeführt wurde [1,142,284].

Mit der Publikation von Kark und Kirscher wurde 1971 erneut die transzervikale Technik zur Thx bei MG begründet [119]. Die Argumentation einer geringeren Beeinträchtigung des Patienten als bei transsternalem Vorgehen ist deshalb von Bedeutung, weil die MG selbst für die Betroffenen jeden chirurgischen Eingriff zu einem Risiko werden lässt, das schwer einschätzbare Folgen haben kann. Diese Technik wurde sogar für die Resektion von Thymomen konzipiert und eingesetzt [118,119]. Nach großen Serien von Thx wurde die transzervikale Technik zunächst durch Cooper mit der Einführung eines speziellen Retraktors entscheidend verbessert und wird heute in mehreren Zentren weltweit angewandt und entschieden verteidigt [41,65,66,118,119,231].

Durch die Analysen zur Verteilung des ektopen Thymusgewebes im vorderen Mediastinum wurde die Entwicklung der Technik der kompletten vorderen mediastinalen Exenteration durch Jaretzki gefördert [9,109,110,176,178,179]. Diese zum Dogma erhobene ultraradikale Operationstechnik wird außer von Jaretzki kaum durchgeführt. Die meisten Zentren befürworten allerdings noch immer eine mediane Sternotomie, wobei über deren Ausmaß eine separate Kontroverse besteht. Aus dem grundsätzlichen Dilemma der Thx (vgl. 1.1.1) haben sich die unterschiedlichsten Modifikationen der operativen


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Strategie zur Thx entwickelt (vgl. 1.1.3). Die aktuelle Kontroverse wird durch die Möglichkeit der Lösung des Widerspruches zwischen garantierter Radikalität und geringstmöglicher Beeinträchtigung des Patienten durch die Operation beeinflußt. Diese Lösung besteht in der neuen Dimension der tThx bei MG.

1.3 Möglichkeiten der Beurteilung des neuen Operationsverfahrens

Generell sollte zunächst die Realisierbarkeit einer neuen Operationstechnik beurteilt werden. Die klinische Überprüfung der „feasibility“ setzt die Beschreibung eines standardgemäßen Vorgehens für das neue Verfahren voraus. Die genau standardisierte thorakoskopische Technik mit allen möglichen Varianten beinhaltet die Einordnung bezüglich der möglichen Radikalität. Das bedeutet, bereits hier wird festgelegt, welchen potentiellen Platz das Verfahren in der aktuellen Kontroverse über die Thx beanspruchen kann. Ohne eine anatomische experimentelle Studie kann diese Frage nicht vollständig geklärt werden. Die tThx kann nur umfassend beurteilt werden, wenn die kurz-, mittel- und die langfristigen Ergebnisse dieser neuen Operationsmethode ermittelt werden. Die perioperativen Aspekte betreffen die Invasivität des Verfahrens und die damit im Zusammenhang stehende Lebensqualität des Patienten nach dem Eingriff. Die Invasivität der Methode kann durch klinische Untersuchungen bestimmt werden. Dazu gehören die Bestimmung des Analgetikabedarfs im Zusammenhang mit der Bewertung des Schmerzausmaßes, ganz besonders die Bestimmung der postoperativen Entwicklung der Atemfunktion und die Bewertung der kosmetischen Aspekte der Operation. In vielfacher Hinsicht ist das subjektive Urteil der Patienten über das Operationsverfahren von Bedeutung. Die klinisch-demographischen Daten des Klinikaufenthaltes können diese Analyse der Invasivität des Verfahrens unterstützen. Weiterhin ist eine experimentelle Untersuchung der Invasivität der thorakoskopischen Technik zur Thymektomie durch perioperative Bestimmung verschiedener Parameter möglich, die in einem Zusammenhang mit der Gewebetraumatisierung stehen. Mögliche geringere subklinische endokrinologische und immunologische Veränderungen sind am Erfolg minimal-invasiver chirurgischer Techniken beteiligt. Unabhängig von all diesen Untersuchungen muß die funktionelle Besserung der MG zu jedem Zeitpunkt nach der Operation, insbesondere aber mit zunehmender Dauer des Follow-up adäquat sein. Das bedeutet, die tThx muß nach geeigneter Skalierung des Schweregrades der MG dem Maßstab des derzeit besten verfügbaren Operationsverfahrens entsprechen. Dies ist die Thx durch komplette mediane Sternotomie (sThx). Die Parameter der kompletten Remission oder der quantifizierbaren Verbesserung weiter vorhandener MG-Symptome müssen, dem spezifischen Charakter der MG entsprechend, stets das Follow-up berücksichtigen. Die Studientechnik mit dem höchsten Evidenzgrad ist ein prospektiv randomisierter Vergleich von Operationsverfahren zur Thx.


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16.01.2004