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4  Ergebnisse

4.1 Retrospektive Analyse der Ergebnisse der Thymektomie an der Chirurgischen Klinik der Charité 1983 - 1998

Zwischen 1. Januar 1983 und 31. Dezember 1998 wurden an der Chirurgischen Klinik der Charité 154 Patienten thymektomiert. Davon wurden 130 Patienten im Rahmen der Therapie einer MG operiert. Bei 24 Patienten bestand der Nachweis eines Thymoms oder der Verdacht auf Vorliegen eines Thymoms bzw. einer vorderen mediastinalen Raumforderung mit der Indikation zur operativen Entfernung. Neunzehn Patienten standen aus verschiedenen Gründen nicht für eine vollständige Follow-up Untersuchung zur Verfügung und wurden deshalb aus dem betrachteten Patientenkollektiv ausgeschlossen. Bei einem Patienten traten im weiteren postoperativen Verlauf Zweifel an der Diagnose einer MG auf. Es wurde ein Kerans-Sayre-Syndrom diagnostiziert. Somit wurden 111 von 130 thymektomierten MG-Patienten (85,4%) im Rahmen der Nachbeobachtung erfaßt. Konsultationen im Dispensaire der Charité oder bei dem jeweiligen behandelnden Neurologen fanden mindestens alle 6 Monate statt. Das mediane Follow-up (Range) zum Zeitpunkt der retrospektiven Analyse betrug 92 (4-192) Monate.

Achtundfünfzig der 111 Patienten mit einer MG (46 ohne Thymom) erreichten im Beobachtungszeitraum ein Follow-up von mindestens 8 Jahren. Die Betrachtung dieser Kohorte lieferte die Ergebnisse mit der höchsten erreichbaren Evidenz. Die erzielte Besserung der MG definierte den internen Maßstab für ein neues Operationsverfahren zur Behandlung der MG. In der Tab. 4-1 ist die Analyse des Besserungsverlaufes der MG nach Thx für die Kohorte der 58 Patienten dargestellt.

Tab. 4-1: Besserung der MG nach der Klassifikation von Viets/Schwab. Ergebnisse einer Kohortenstudie von 58 Patienten nach Thx über mindestens 8 Jahre.

 

½ J.

1J.

2J.

3J.

4J.

5J.

6J.

7J.

8J.

A

1

(1,7%)

4

(6,9%)

8

(13,8%)

10

(17,2%)

13

(22,4%)

15

(25,9%)

16

(27,6%)

16

(27,6%)

16

(27,6%)

B

5

(8,6%)

15

(25,9%)

14

(24,1%)

20

(34,5%)

22

(37,9%)

22

(37,9%)

23

(39,7%)

24

(41,4%)

24

(41,4%)

C

41

(70,7%)

28

(48,3%)

27

(46,6%)

8

(13,8%)

16

(27,6%)

15

(25,9%)

13

(22,4%)

12

(20,7%)

11

(19,0%)

D

11

(19,0%)

8

(13,8%)

6

(10,3%)

6

(10,3%)

4

(6,9%)

3

(5,2%)

3

(5,2%)

3

(5,2%)

3

(5,2%)

E

0

(0,0%)

3

(5,2%)

3

(5,2%)

3

(5,2%)

3

(5,2%)

3

(5,2%)

3

(5,2%)

3

(5,2%)

4

(6,9%)

Ergänzend lassen sich aus der analogen graphischen Darstellung der Besserungsgruppen nach Viets/Schwab in der Kohorte folgende Ergebnisse erkennen (Abb. 4.1): Sowohl die Zahl der Vollremissionen (Gruppe A) als auch die Anzahl der Patienten mit einer weitgehenden klinischen Besserung und Reduktion der Medikation um mehr als 50% (Gruppe B) stiegen mit zunehmender


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Länge des Follow-up. Die Anzahl der Patienten in Gruppe C (deutliche Besserung bei Reduktion der Medikamente um bis zu 50%) verringerte sich zugunsten der beiden ersten Gruppen. Die Anzahl der Patienten in Gruppe D (keine Besserung) verringerte sich ebenfalls in den ersten 5 Jahren des Follow-up, blieb danach allerdings über die gesamte weitere Nachbeobachtungszeit relativ konstant.

Abb. 4-1: Verbesserung der MG nach Viets/Schwab bei Patienten nach konventioneller Thx. Ergebnisse einer Kohortenstudie über mindestens 8 Jahre.

Der größte Teil unserer Patienten in der Kohorte erfuhr eine deutliche Besserung ab zweiter Hälfte des ersten postoperativen Jahres bis zum 5. postoperativen Jahr. Danach stellte sich nur noch in wenigen Fällen eine weitere Besserung der MG ein. Nach 8 Jahren befanden sich 16 der 58 Patienten (27,6%) in Vollremission, waren also ohne Medikamente völlig symptomfrei. Bei 11 von 23 Patienten der Gruppe B konnte die Mestinon-Dosis gegenüber der präoperativ eingenommenen Menge um mehr als die Hälfte reduziert werden. In den anderen 12 Fällen dieser Gruppe gelang die Dosisreduktion der Cholinesterasehemmer unter zusätzlicher Einnahme von Azathioprin in einer Dosierung von 1-3 x 50 mg/d. Während bei 5 Patienten der Gruppe C nach Viets/Schwab ohne Immunsuppressiva unter gleichbleibender Mestinon-Dosis eine zufriedenstellende Therapie der MG-Symptome bei deutlich geringeren Beschwerden gelang, war dies bei den restlichen 6 Patienten der Gruppe C nur unter additiver immunsuppressiver Therapie zu erreichen. Eine Verschlechterung ihres bereits präoperativ instabilen Verlaufes der MG erfuhren 3 der 58 Patienten. Diese Patienten erhielten eine Kombinationstherapie aus hochdosierten Cholinesterasehemmern, Steroiden und Azathioprin.

Während der Follow-up Untersuchung der Kohorte wurde kein Rezidiv, keine Metastasierung und auch kein thymombedingter Todesfall innerhalb der Gruppe der Patienten mit Thymom registriert.


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Eine Stratifizierung nach den Faktoren der präoperativen Klassifikation nach Osserman, dem Geschlecht, dem Alter, der Anamnesedauer der MG bis zur Thx und der Histologie lieferte die in den nachfolgenden Tabellen (Tab. 4.2-Tab. 4.6) dargestellten Ergebnisse.

Tab. 4-2: Besserung der MG nach Thx in Relation zur präoperativen Klassifikation der MG nach Osserman (‡ ein Pat. mit okulärer MG erreichte nach 1/2 Jahr Gruppe B und behielt diese weiterhin bei).

MG-Stadium

Patientenzahl 

A

B ‡

C

D

E

A+B ( % )

A-C ( % )

IIa

( n = 18 )

5

7

4

2

0

66,7 *

88,9 *

IIb

( n = 31 )

9

12

9

0

1

67,7 *

96,7 *

III + IV

( n = 8 )

1

2

2

1

2

37,5

62,5

* p < 0,001

Tab. 4-3: Besserung der MG nach Thx in Relation zum Geschlecht.

Geschlecht

 Patientenzahl

A

B

C

D

E

A+B ( % )

A-C ( % )

Frauen

( n = 46 )

13

15

13

3

2

60,9 *

89,1

Männer

( n = 12 )

2

7

2

0

1

75

91,7

* p < 0,001

Tab. 4-4: Besserung der MG nach Thx in Relation zum Alter.

  Alter

 Patientenzahl

A

B

C

D

E

A+B ( % )

A-C ( % )

bis 30 Jahre

( n = 31 )

11

12

7

1

0

74,2 *

96,8 *

über 30 Jahre

( n = 27 )

4

10

8

2

3

51,8

81,4

* p < 0,001

Tab. 4-5: Besserung der MG nach Thx in Relation zur Anamnesedauer.

Anamnesedauer 

 Patientenzahl

A

B

C

D

E

A+B ( % )

A-C ( % )

bis 24 Monate

( n = 33 )

8

17

5

1

2

75,8 *

90,9

über 24 Monate

( n = 25 )

7

5

10

2

1

48

88

* p = 0,033

Tab. 4-6: Besserung der MG nach Thx in Relation zur Histologie; * Thymushyperplasie, Involution, Cysten; ** Thymom, Carcinoid.

 Histologie

 Patienten

A

B

C

D

E

A+B ( % )

A-C ( % )

* ohne Thymustumor

( n = 46 )

14

18

10

3

1

69,5 *

91,2 *

** mit Thymustumor

( n = 12 )

1

4

5

0

2

41,6

83,3

* p < 0,001


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4.2  Entwicklung der neuen Technik der thorakoskopischen Thymektomie

4.2.1 4.2.1Anatomische Studie zur Technik der thorakoskopischen Thymektomie

4.2.1.1 Chirurgische Technik

Das humane Leichenmodell war sowohl für die Durchführung als auch für die Evaluation der tThx geeignet. Als ein Ergebnis der anatomischen Studie wurde die Technik der tThx verfeinert und das operative Vorgehen in folgender Weise standardisiert: Der Vergleich von 0 Grad- und 30 Grad-Optik ließ klar die Vorteile der 30 Grad-Optik für die komplette Visualisierung des vorderen Mediastinums unter spezieller Beachtung der kontralateralen Seite erkennen. Die Präparation beginnt mit der Inzision der mediastinalen Pleura am kaudalen Ende der Thymushauptlappen. Diese Inzision wird nach kranial entlang des N. phrenicus fortgesetzt. Dabei muß in jedem Fall der Nerv sorgfältig geschont werden, wie am Beispiel eines rechtsseitigen Zuganges der anatomischen Studie im Bereich des venösen Konfluens dargestellt ist (Abb. 4-2).

Abb. 4-2: Grenze der Präparation direkt am N. phrenicus über dem venösen Konfluens bei rechtsseitigem thorakoskopischem Zugang.

Die Inzision der mediastinalen Pleura wird dann bis zum oberen Ende fortgesetzt, wo der Übergang zum Halsbindegewebe eröffnet wird. Nun wird das vordere mediastinale Gewebe durch eine retrosternale Inzision bis hinunter zum Zwerchfell weiter mobilisiert. Während dieser Mobilisation muß die teilweise von retrosternal erfolgende Blutzufuhr zum Thymus durchtrennt werden. Gelegentlich benötigen retrosternale Äste der A. thoracica interna eine Clipligatur vor der Dissektion. Die gesamte Gewebeportion kann danach relativ leicht von der perikardialen Oberfläche abgelöst werden, indem eine stumpfe Dissektion in der richtigen Schicht erfolgt. Nach kompletter Exposition


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der V. anonyma betrifft der nächste Schritt der Präparation die teilweise etwas anspruchsvolle komplette Darstellung der Thymusvenen, deren größte nach Keynes benannt ist (Abb. 4-3).

Abb. 4-3: Darstellung einer solitären Thymusvene (Keynes) mit Einmündung in die V. brachiocephalica sinsitra. Rechtsseitige tThx.

Wir fanden in der anatomischen Studie die anatomischen Gegebenheiten mit den durchaus vorhandenen Variationen entscheidender für die erfolgreiche Dissektion dieser Venen als die Seite des chirurgischen Zuganges zur tThx. In dem experimentellen Setting der Studie war ein höherer Anteil mediastinalen Fettgewebes und sichtbaren Thymusgewebes als in den meisten klinischen Situationen vorhanden, was die radikale tThx in der Studie vergleichsweise sogar schwieriger erscheinen ließ.

4.2.1.2 Radikalität

Der Umfang der kompletten thorakoskopischen Präparation wird durch die Mobilisation der oberen Thymuspole bis zum Ligamentum thyro-thymicum in kranialer Richtung illustriert (Abb. 4-4).

Abb. 4-4: Mobilisation der beiden oberen Thymuspole bei links thorakoskopischem Zugan


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Kaudal konnte die komplette Dissektion des Fettgewebes im kardiophrenischen Winkel vor der en-bloc Entfernung des Gesamtpräparates nachgewiesen werden (Abb. 4-5). Nach der Entfernung des

Abb. 4-5: Komplettierung der kaudalen Präparation im kardiophrenischen Winkel bei experimenteller tThx von links.

Bergebeutels zeigt die Größe des Präparates, daß eine radikale thorakoskopische Resektion erreicht wurde (Abb. 4-6, Tab. 4-7).

Abb. 4-6: Resektate nach en-bloc-tThx in der experimentellen human-anatomischen Studie.


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Die Masse des resezierten mediastinalen Gewebes betrug 79,3+/-36,4 g (Mittelwert+/-SD). Die jeweilige Resektatgröße und der Nachweis von abberrantem Thymusgewebe sind detailliert in Tab. 4-8 dargestellt. Ektopes Thymusgewebe wurde bei 4 von 5 anatomischen Präparaten der Studie in jeder Gruppe nachgewiesen (Tab. 4-8). Die Verteilung des ektopen Thymusgewebes im vorderen Mediastinum ist ebenfalls in Tab. 4-9 dargestellt.

Tab. 4-7: Masse des durch die Thx resezierten mediastinalen Gewebes, angegeben als Mittelwert +/- SD. Vergleich der anatomischen Leichenstudie, der prospektiven klinischen Serie der tThx an der Charité und von Daten, die für die erweiterte beidseitig thorakoskopische und simultan zervikale Operation publiziert wurden.

tThx-Studien

Thymusgewicht (g)

Anatomische Studie (n=10)

79.3 +/- 36.4

Charité klinische Studie (n=60)

49,4 +/-18,7

Mantegazza et al. [170]

55.6 +/- 38.2

Tab. 4-8: Vergleich der Präparatgröße (in mm) und des Nachweises von aberrantem Thymusgewebe (*) bei links- und rechtsseitigem Zugang in der human-anatomischen Studie

Nr.

tThx von links

tThx von rechts

1

160x80x60 *

130x80x40 *

2

110x90x40 *

150x90x40 *

3

130x70x50 *

90x60x40

4

150x130x60 *

180x150x100 *

5

100x80x40

80x60x40 *

Tab. 4-9: Verteilung von ektopem Thymusgewebe im vorderen Mediastinum entsprechend der in Abb. 3-2 beschriebenen Positionen 1-8 nach experimenteller Thx in thorakoskopischer Technik. Die Summe gibt den Prozentsatz von allen 10 Präparaten an (+: ektopes Gewebe nachgewiesen, -: ektopes Gewebe nicht nachgewiesen).

Position

Probe Nr.

1

2

3

4

5

6

7

8

1

+

-

+

-

+

-

+

-

2

+

+

+

-

-

+

-

-

3

+

-

-

-

-

+

-

-

4

+

-

+

-

-

-

-

+

5

+

-

-

-

+

-

-

-

7

+

-

-

-

-

-

-

-

8

-

+

+

-

-

+

+

-

10

+

-

-

-

-

+

-

-

Total (%)

70

20

40

0

20

40

20

10

Tab. 4-10: Operationstechnische Daten für den Vergleich von links- und rechtsseitiger Technik der tThx in einer human-anatomischen Studie (alternierende Verteilung von 10 Leichnamen auf den links- und rechtsseitigen Zugang).

Parameter

Thorakoskopischer Zugang von links

Thorakoskopischer Zugang von rechts

Alter (Jahre)

70 +/- 6.6

65 +/- 14.5

Geschlecht (w/m)

2 / 3

3 / 2

Dauer (min.)

103 +/- 32

107 +/- 64

Gewicht der Probe (g)

83.2 +/- 27.2

75.4 +/- 43.4

Anzahl der präparierten Thymusvenen

2.0 +/- 0.9

2.2 +/- 0.4

Tab. 4-11: Anzahl der jeweils inkompletten Präparationen in 8 definierten Lokalisationen des vorderen Mediastinums. Vergleich von links- und rechtsseitiger tThx.

Mediastinale Lokalisation

Thorakoskopischer Zugang von links

Thorakoskopischer Zugang von rechts

1 – Thymuslappen

0

0

2 – Prätracheales Fettgewebe

2

2

3 – Gewebe hinter dem N. phrenicus

1 (rechts)

2 (links)

4 – Gewebe unterhalb der V. anonyma

0

1

5 – Aorto-pulmonales Fenster

0

4

6 – Aorto-kavaler Graben

0

0

7 – Vorderes mediastinales Fettgewebe

0

0

8 – Kardio-phrenischer Winkel

1

1

Der linksseitige Anteil des Thymus war bei allen 10 Leichen der anatomischen Studie jeweils größer als der rechtsseitige Anteil. Die Ergebnisse der unabhängigen Kontroll-Sternotomie zur Überprüfung der Vollständigkeit bei den 10 experimentellen tThx sind in Tab. 4-11 dargestellt.

4.2.1.3 Links- oder rechtsseitiger Zugang

Es bestanden keine signifikanten Unterschiede in Alter und Geschlecht der verstorbenen Patienten deren Leichname in der anatomischen Studie untersucht wurden. Die mittlere Operationszeit (+/-SD) betrug etwa 2 Stunden für jeden der Zugänge (Tab. 4-10 ).

Es bestanden keine Unterschiede in der Präparatgröße oder dem Prozentsatz abberranten Thymusgewebes zwischen links- und rechtsseitigem Zugang (Tab. 4-8). Die mittlere Masse des resezierten Gewebes (+/-SD) betrug 83 g für die linksseitigen und 75 g für die rechtsseitigen tThx. Die Menge des resezierten mediastinalen Gewebes war identisch mit den in der Literatur für offene konventionelle Thx mitgeteilten Ergebnissen. Im Mittel wurden 2 Thymusvenen auf jeder Zugangsseite registriert. Es wurde weder beim Zugang von links noch von rechts eine Vene übersehen, wie bei der sorgfältigen Kontrolle des Situs nach erfolgter tThx gezeigt wurde (Tab. 4-10). Die häufigsten Lokalisationen der venösen Drainage waren das Gebiet des venösen Konfluens in 6 Fällen und die vordere Wand der V. anonyma in 8 Fällen. Hinsichtlich der Radikalität der thorakoskopischen Operation war unter spezieller Beachtung der 8 ausgewerteten mediastinalen Regionen eine inkomplette Resektion geringfügig häufiger nach operativem Zugang von rechts (Tab. 4-11).


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Alle 8 spezifischen Regionen des vorderen Mediastinums - mit Ausnahme des aorto-kavalen Grabens - konnten besser von links als von rechts visualisiert werden. Somit wäre eine rechtsseitige tThx vorteilhaft zur Resektion des Gewebes im aorto-kavalen Graben, während jedoch die Position des aorto-pulmonalen Fensters ausschließlich über eine linksseitige tThx erreichbar ist. Diese Region kann, realistisch betrachtet, nicht von rechts erreicht werden. Das Aufsuchen und die Exposition der V. anonyma scheint dagegen einfacher von der rechten Seite zu sein. Da das Herz den Raum in der linken Pleurahöhle limitierte, war eine sehr exakte Positionierung der Trokare entlang der Submammärlinie eine Voraussetzung für die erfolgreiche tThx von der linken Seite, wohingegen der rechtsseitige Zugang eine größere Variation der Trokarplazierung erlaubte. Dabei muß jedoch die Möglichkeit der Exploration der kontralateralen Seite für jeden der Zugänge gewährleistet sein. Der Winkel der V. brachiocephalica sinistra in Bezug zu Jugulum und Hals stellte sich bei der linksseitigen tThx als günstiger dar, um die im Halsbereich weit kranial erforderliche Dissektion der oberen Pole des Thymus zu ermöglichen.

4.2.2 4.2.2Technik der thorakoskopischen Thymektomie

Im Ergebnis der Überlegungen aus Kapitel 3.2 und der experimentellen Erfahrungen (vgl. 4.2.1) wird hier die standardisierte klinische Durchführung der tThx beschrieben, wie sie als OP-Kurs in die Mediathek der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie aufgenommen wurde [258]. Die bevorzugte Lagerung ist eine 30 Grad-Halbseitenlagerung rechts (Abb. 4-7). Die Lagerung des linken Armes muß eine spätere Ausrichtung der thorakoskopischen Instrumente zur Präparation kaudal im kardiophrenischen Winkel einerseits und andererseits im Halsbereich des Patienten gestatten.

Abb. 4-7: Spezielle Lagerung des Patienten zur tThx in Halbseitenposition rechts mit weiter Überstreckung des linken Armes und Markierung der 3 Trokarinzisionen.

Der Operateur und sein Assistent stehen an der linken Seite des Patienten, die instrumentierende OP-Schwester steht links neben dem Assistenten (Abb. 4-8). Der Videoturm mit dem Monitor wird auf der rechten Seite des Patienten, leicht kopfwärts, also dem Operationsteam gegenüber platziert. Alternativ


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kann ein zweiter Monitor am linken Kopfende des OP-Tisches stehen, so daß die instrumentierende Schwester den Operateuren gegenüber am rechten Fußende des OP-Tisches stehen kann.

Abb. 4-8: Standard der Positionen von Operationsteam und Technik im Operationssaal bei tThx.

Das Operationsfeld des Patienten wird stets so steril abgewaschen und abgedeckt, daß sowohl eine Konversion zu einer medianen Sternotomie als auch ein zusätzlicher zervikaler oder ein zusätzlicher rechtsseitiger thorakoskopischer Zugang möglich sind.

Abb. 4-9: Spezielle Trokarpositionen bei tThx.


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Über einen Doppellumentubus wird der Patient während der Operation einseitig rechts beatmet. Das Konzept der Trokarpositionen (vgl. 3.2.3) wird folgendermaßen realisiert (Abb. 4-9): Zuerst wird die mittlere Trokarinzision im 4. ICR so angelegt, daß sie etwa in der vorderen Axillarlinie liegt. Durch den mittleren Trokar wird eine Kamera (10 mm oder 5 mm) mit einer 30 Grad-Optik eingesetzt. Nach Insertion der Kamera wird eine grundsätzliche Exploration der Pleurahöhle vorgenommen. Dann können in beliebiger Reihenfolge die anderen beiden Trokarinzisionen unter Sicht angelegt werden. Die kraniale Inzision entspricht dem 3. ICR in der mittleren Axillarlinie, die kaudale Inzision liegt im 5. ICR in der Medioklavikularlinie. Auf diese Weise folgen alle 3 Trokare exakt der submammären Hautfalte, was zur Orientierung dienen kann (Abb. 4-7, 4-9). Im Verlauf der Operation sollten alle Trokare nach Möglichkeit nicht interkostal plaziert bleiben, sondern sich im Weichteilmantel der Brustwand befinden. Der Instrumentenwechsel ist nicht erschwert, aber die Möglichkeit längerfristiger postoperativer Beschwerden, insbesondere einer Interkostalneuralgie, wird so erheblich eingeschränkt. Die Exploration des vorderen oberen Mediastinums zeigt die Leitstruktur für den Beginn der Resektion, den linken N. phrenicus. Teile der Thymushauptlappen sind, je nach Umfang des perikardialen Fettgewebes und auch abhängig von der Thymushistologie, sichtbar. Bestehen keine Pleuraadhäsionen, ist durch die vollständig kollabierte linke Lunge und den Lupeneffekt der 4-fachen Vergrößerung die endoskopische Sicht sehr gut für die Präparation geeignet (Abb. 4-10). Man erkennt den Verlauf des linken N. phrenicus mit Begleitgefäßen, der die linke laterale Grenze der en-bloc Resektion darstellt (Abb. 4-10).

Abb. 4-10: Operationssitus vor Beginn der tThx.

Der Assistent übernimmt die Kameraführung mit der rechten Hand, sein rechter Arm ist unter dem linken Arm des Operateurs hindurchgeführt. Die linke Hand des Assistenten kann die Position der Optik und auch die Scharfeinstellung variieren. Mit der rechten Hand faßt der Operateur nun das


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präkardiale Gewebe mit einem Endodissektor, die linke Hand des Operateurs durchtrennt das epikardiale Gewebe direkt am linken N. phrenicus. Vorzugsweise wird dazu das sogenannte harmonische Skalpell (UltraCision, Fa. Ethicon Endo Surgery Inc, Cincinnati, OH, USA) benutzt, wobei die Gewebedurchtrennung durch hochfrequente Ultraschallenergie erreicht wird (Abb. 4-11). Kaudal beginnt die Präparation in der Mitte des Herzbeutels, wo auf dem Perikard stets eine fettarme Region erkennbar ist. Bei sehr schlanken, meist jungen Patienten ist das Perikard hier oft völlig fettfrei, aber auch bei den älteren, adipösen Patienten ist im mittleren Perikardbereich ein fettärmerer Abschnitt vorhanden.

Abb. 4-11: Präparation entlang des linken N. phrenicus. Links die schematische Zeichnung, rechts das intraoperative Bild der Videoaufzeichnung.

Dort wird die en-bloc Resektion nach rechts bis zur subxiphoidalen Umschlagsfalte der mediastinalen Pleura in die sternale Pleura fortgesetzt. Im Anschluß daran wird von dieser Pleuraumschlagsfalte aus die Pleura mediastinalis retrosternal bis zur jugularen Umschlagfalte inzidiert. Von kaudal beginnend, wird nun der Gewebeblock auf dem Perikard mobilisiert. Dem durch Alter, Konstitution, Histologie und Immunsuppression charakteristisch differierenden Lokalbefund gemäß ist eine fast komplett stumpfe Präparation oder eine sehr subtile Ultraschalldurchtrennung von einsprossenden Gefäßen vorzunehmen. Dabei wird das gesamte median befindliche mediastinale Gewebe mobilisiert. Darin befindet sich der oft gut abgrenzbare rechte Thymushauptlappen. Auch der aortopulmonale Graben wird freipräpariert. Es muß die rechte Lunge, nur durch die Pleura viszeralis bedeckt, freigelegt werden (Abb. 4-12).


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Abb. 4-12: Komplettierung der retrosternalen mediastinalen Inzision der Pleura.

Um hinter dem Manubrium sterni bis nach retrojugular die Präparation in den Halsbereich fortzusetzen, ist als nächster Schritt die Inzision der mediastinalen Umschlagfalte erforderlich. Es kann von links nach rechts vorgegangen werden oder auch umgekehrt. Links medial des N. phrenicus ist die vom linken Instrument in Abb. 4-13 gezeigte Lokalisation, in der die Vorderwand der V. brachiocephalica sinistra dargestellt wird. Je nach Fettanteil im vorderen Mediastinum kann sie direkt hinter der Pleura oder auch mehr als 5 mm entfernt erwartet werden.

Abb. 4-13: Kraniale Inzision der pleuralen Umschlagfalte am Übergang zum Hals.


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Das auf dem Perikard mobilisierte Gewebe wird nun nach kranial auf der Vorderwand der V. brachiocephalica sinistra weiter präpariert. Die linke Hand des Operateurs hat dabei eine Haltefunktion, mit der rechten Hand werden die auf der Vorderwand der V. brachiocephalica einmündenden Thymusvenen freigelegt. In einigen Fällen sammelt ein zentrales, singuläres Gefäß, die sogenannte Keynes-Vene, das gesamte venöse Thymusblut zur Drainage in die V. brachiocephalica sinistra. Meist sind jedoch 2-4 Thymusvenen zu erwarten. Diese Venen müssen ohne Verletzung der V. brachiocephalica durchtrennt werden. Wie in Abb. 4-14 gezeigt wird, ist die Präparation von links oft schon hinreichend, alle Venen darzustellen. Durch Bewegung des ganzen Gewebeblockes nach links kann diese Präparation dann von rechts kontrolliert oder ergänzt werden.

Abb. 4-14: Präparation der Thymusvenen.

Die Durchtrennung kann gut zwischen Clipligaturen erfolgen, alternativ erscheint eine Anwendung der UltraCision möglich. Atypische Einmündungen von Thymusvenen müssen beachtet werden, kommen aber selten vor. Nach Komplettierung der Venendissektion wird die Mobilisation der beiden oberen Thymuspole oberhalb der V. brachiocephalica fortgesetzt. Zuvor sollten alle Adhäsionen des en-bloc Präparates zur V. brachiocephalica sinistra durchtrennt werden. Als Orientierung kann die Kontur der oberen Pole dienen, die sich im umgebenden Fettgewebe abzeichnet (Abb. 4-15). Besondere Beachtung erfordern Anteile des oberen Thymuspoles, die sich ausnahmsweise zwischen Aortenbogen und V. anonyma nach zervikal entwickeln. Diese anatomische Variation ist schwer komplett thorakoskopisch mobilisierbar und birgt die Gefahr vaskulärer Komplikationen. In der Regel ist eine Erweiterung der thorakoskopischen Technik als Ergänzung ausreichend, sollte aber großzügig eingesetzt werden. In erster Linie kommt eine zervikale Zusatzinzision in Frage, aber auch eine Konversion zur medianen Sternotomie sollte je nach anatomischem Situs und Erfahrung des Operateurs erwogen werden.


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Abb. 4-15: Präparation des rechten oberen Thymuspoles.

In den meisten Fällen ist der linke Thymusanteil größer und kräftiger ausgebildet, was neben den Hauptlappen auch für die oberen Pole zutrifft. Für die vollständige und sichere Exstirpation der oberen Pole muß die umhüllende Kapsel inzidiert werden. Das kann mit der Endoschere oder mit UltraCision erfolgen. Durch Kompression der V. brachiocephalica, die nach vollständiger Lösung vom Präparat nicht mehr gefährdet ist, kann genügend Raum gewonnen werden, den zervikalen Bereich einzusehen. Die 30 Grad-Optik ist dabei wiederum am effektivsten. Die gut beweglichen oberen Pole können nacheinander vorsichtig mit dem Endodissektor gefaßt und nach kaudal luxiert werden. Kranial erscheint dann deutlich abgrenzbar das Lig. thyrothymicum (Abb. 4-15). Unter Anspannung des komplett im Operationssitus dargestellten oberen Poles wird nach Clipligatur oder durch Ultrazision das Lig. thyrothymicum durchtrennt. Mit dem meist etwas kleineren rechten oberen Thymuspol wird analog verfahren. Das en-bloc resezierte Präparat des Thymus mit umgebendem perikardialen Fettgewebe wird in einen Endobag gebracht und durch die kraniale Trokarinzision aus der linken Pleurahöhle entfernt. Die Abb. 4-16 zeigt den Situs mit gut einsehbarem venösem Konfluens und den dahinter erkennbaren supraaortalen Arterien. Anteile der Tracheavorderwand lassen sich dazwischen darstellen.


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Abb. 4-16: Operationssitus bei Bergung des Präparates als en-bloc Resektat.

Bei näherer Einstellung kann mit Hilfe der 30 Grad-Optik, rechts auf der V. cava absteigend, die Resektionsgrenze in Form des rechten N. phrenicus kontrolliert werden (Abb. 4-17).

Abb. 4-17: Darstellung des rechten N. phrenicus durch Exposition des rechten Hilus.

Der Operateur komprimiert mit einem stumpfen Instrument (endoskopischer Tupfer) über die kraniale Trokarinzision das Perikard in Höhe der Aortenwurzel und luxiert es leicht nach links. Die linke Hand des Operateurs verlagert mit einem analogen Instrument die rechte Lunge nach rechts, so daß der Hilus eingesehen werden kann. Die anteriore Position des Kameratrokars und die 30 Grad-Optik ermöglichen, zusammen mit der Naheinstellung der Kamera, nun die Darstellung des rechten N.


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phrenicus. Eine zusätzliche Hilfe ist auch eine kurzzeitige Apnoe-Einstellung durch die Anästhesie. Die linke Lunge kann vorübergehend bei dieser Phase der Operation gering beatmet werden.

Abb. 4-18: Präparation und Resektion des Gewebes im kardiophrenischen Winkel.

Schließlich wird das kaudal im kardiophrenischen Winkel lokalisierte Fettgewebe reseziert. Die potentiell ektopen Thymusanteile erfordern unbedingt diese Resektion. Die Instrumente müssen dafür nach kaudal zum Zwerchfell ausgerichtet werden, wofür die Positionierung der Trokare von Anfang an geplant sein muß (vgl. Abb. 4-7, 4-9). Die weite Überstreckung des linken Armes und die genaue Position des kranialen Trokars ermöglichen in diesem Abschnitt der Operation die Präparation im kardiophrenischen Winkel links sowie auch die Exploration rechts kaudal. Der Verlauf und die Verzweigung des N. phrenicus auf dem Zwerchfell müssen bei der Resektion im kardiophrenischen Winkel berücksichtigt werden. Die Durchtrennung des Gewebes wird mit dem Ultrazision-Instrument vorgenommen (Abb. 4-18).

Abb. 4-19: Exploration der rechten Pleurahöhle von links.


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Wie bereits dargestellt, kann nach Eröffnung der rechtsseitigen Pleura (Abb. 4-19) und Hervorluxieren des rechten kardiophrenischen Fettgewebe-Pedikels dessen Resektion wiederum durch vorübergehende anästhesiologische Hilfe erleichtert werden. Es kann eine kurzzeitige Apnoephase rechts oder auch eine geringe linksseitige Beatmung erfolgen. Nach subtiler Kontrolle des Situs am Ende der Operation wird eine linksseitige Thoraxdrainage eingelegt, die nach frühestens 6 Stunden entfernt werden kann. Die Wunden werden nach Entfernung aller Instrumente und der Trokare schichtweise anatomiegerecht verschlossen. Es wird stets eine sofortige Extubation angestrebt.

4.3 Prospektive klinische Studie zur Operationstechnik und den Ergebnissen der thorakoskopischen Thymektomie

Die Anzahl der Thx, die seit Beginn der klinischen prospektiven Studie der tThx durch eine konventionelle Thx oder die neue thorakoskopische Technik durchgeführt wurden, ist in Abb. 4-20 dargestellt. Im Zeitraum von Januar 1994 bis März 2002 wurden 60 tThx und 38 Thx durch andere konventionelle Techniken vorgenommen. In einem Fall mußte die tThx bei Thymom in eine sThx konvertiert werden (vgl. Tab. 4-21). Eine Patientin erhielt eine tThx bei einem Thymom ohne Vorliegen einer MG (vgl. Tab. 4-21).

Abb. 4-20: Anzahl der Thx durch konventionelle oder thorakoskopische Technik an der Charité in Berlin zwischen Januar 1994 und März 2002. ° - Eine Patientin erhielt eine tThx bei Thymom ohne MG; * - Ende der Rekrutierung für die Auswertung des Follow-up Ende März 2002.


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Abb. 4-21: Geschlechtsverteilung der Patienten mit Thx – konsekutive klinische Serie.

Für die prospektive, nicht randomisierte, vergleichende Studie der Technik und der Ergebnisse der Thx standen 59 tThx und 33 sThx zur Verfügung. Die Geschlechtsverteilung der Patienten zeigte eine weibliche Prädominanz mit 2:1 für die Gruppe der sThx und 3:1 für die Gruppe der tThx (Abb. 4-21). Das mittlere Alter aller männlichen Patienten betrug 48,0+/-18,1 Jahre gegenüber 37,1+/-13,3 Jahren bei allen weiblichen Patienten. Der Altersdurchschnitt der sThx-Patienten betrug 52,0+/-19,0 Jahre für Männer und 41,5+/-13,8 Jahre für Frauen. Für die tThx-Patienten betrugen diese Werte 45,3+/-17,7 Jahre bei den Männern und 35,5+/-12,7 Jahre bei den Frauen.

Die präoperative Klassifikation des Schweregrades der MG ist in der Abb. 4-22 dargestellt. Fast 90% aller Patienten wiesen eine generalisierte MG auf.

Abb. 4-22: Klassifikation des klinischen Schweregrades der MG nach Osserman/Genkins für die Patienten einer konsekutiven Serie von Thx.

Die Anamnesedauer der MG bis zum Zeitpunkt der tThx betrug median 10 Monate (1-264) und bis zur sThx 12 Monate (2-336).


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Die vergleichende Messung des Analgetikaverbrauches nach Thx wegen MG wurde in PCA-Technik unter VAS-Kontrolle vorgenommen (vgl. 3.4.4). Vollständige Daten lagen für 43 Patienten mit tThx und 17 Patienten mit sThx vor. Nach sThx benötigten die Patienten signifikant mehr Morphinsulfat als nach tThx (Abb. 4-23).

Abb. 4-23: Schmerzmittelverbrauch nach Thx wegen MG. Vergleich von sThx und tThx in einer konsekutiven klinischen Serie. Quantifizierung des Schmerzmittelverbrauches mittels PCA. tThx, n=43, sThx, n=17. * p<0,05, ** p<0,001.

Beim Vergleich des subjektiven Schmerzempfindens ergaben sich geringere Werte bei den Patienten nach tThx im Vergleich zu den Werten nach sThx. Ab Tag 1 nach der Thx waren diese Unterschiede signifikant, wobei jedoch alle Werte im Bereich adäquater Schmerzmedikation lagen (Abb. 4-24).

Abb. 4-24: Messung des subjektiven Schmerzempfindens (VAS- Technik) nach Thx wegen MG. Vergleich einer konsekutiven klinischen Serie von sThx und tThx. tThx, n=43, sThx, n=17. * p<0,05, ** p<0.001.


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Die Ergebnisse des Vergleiches der dynamischen und statischen Parameter der Atemfunktion wurden entsprechend 3.3.2.5 bestimmt (vgl. auch 3.4.4) und in der Abb. 4-25 dargestellt. Darin gibt es für jeden Einzelparameter 2 nebeneinander angeordnete Abbildungen. Jeweils links ist der Vergleich der tThx- und sThx-Patienten anhand der auf den präoperativen Ausgangswert (100%) bezogenen Meßwerte gezeigt. Rechts daneben kann der analoge Vergleich beider Operationstechniken nachvollzogen werden, wobei die jeweiligen Meßwerte hier auf den realen präoperativen Ausgangswert der Gruppe bezogen wurden. Hierbei entspricht der jeweilige Normwert 100%. Erwartungsgemäß befanden sich die medianen Ausgangswerte aller Parameter für beide Gruppen unterhalb dieser Norm, ohne Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (Abb. 4-25). Bei VC, FVC, FEV1 und PEF war unmittelbar postoperativ eine signifikant stärkere Reduzierung nach sThx gegenüber tThx vorhanden. Bis zum 6. postoperativen Tag blieb dieser Unterschied zwischen beiden Operationstechniken bei jeder Messung für alle Parameter nachweisbar (Abb. 4-25). Die Atemfunktion erholte sich in beiden Gruppen kontinuierlich inerhalb der 1. postoperativen Woche. Aber nur nach tThx war in diesem Zeitraum, meist am 5. postoperativen Tag, der Ausgangswert bereits wieder erreicht (nicht gekennzeichnet in Abb. 4-25).


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Abb. 4-25: Analyse der komplexen Lungenfunktion nach Thx anhand der dynamischen und statischen Parameter Vitalkapazität (VC), Forcierte Vitalkapazität (FVC), Forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde (FEV1) und exspiratorischer Spitzenfluß (PEF). Angaben in Prozent des Normwertes. Vergleich von sThx und tThx in einer konsekutiven Serie. tThx, n=59, sThx, n=33. * p<0,05, ** p<0,001.


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Abb. 4-25: Analyse der komplexen Lungenfunktion nach Thx anhand der dynamischen und statischen Parameter Vitalkapazität (VC), Forcierte Vitalkapazität (FVC), Forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde (FEV1) und exspiratorischer Spitzenfluß (PEF). Angaben in Prozent des Normwertes. Vergleich von sThx und tThx in einer konsekutiven Serie. tThx, n=59, sThx, n=33. * p<0,05, ** p<0,001.

Ein Maß des Umfanges der Resektion im Vergleich beider Operationstechniken war die Bestimmung von Resektatgröße und Resektatgewicht. In keinem dieser Parameter wurde ein signifikanter Unterschied zwischen tThx und sThx festgestellt (Tab. 4-12).

Tab. 4-12: Dimension der Thymuspräparate ohne Vorliegen eines Thymustumors nach Resektion. Die Angaben erfolgen jeweils als Mittelwert +/-SD.

Op-Technik

Anzahl

Länge (mm)

Breite (mm)

Dicke (mm)

Gewicht (g)

tThx

54

128,0+/-22,2

63,0+/-13,6

25,1+/-11,3

49,4+/-14,8

sThx

24

135,2+/-21,3

62,8+/-13,2

27,3+/-9,8

56,2+/-13,0

Gesamt

78

130,3+/-22,0

62,9+/-13,4

25,8+/-10,9

51,5+/-14,5

Bei der separaten Analyse der Resektatgröße von allen Patienten mit dem zusätzlichen Befund eines Thymustumors bei bestehender MG wurden ebenfalls keine signifikanten Differenzen zwischen beiden Operationstechniken gefunden. Auch das Resektatgewicht unterschied sich nicht signifikant (Tab. 4-13).

Tab. 4-13: Dimension der Thymuspräparate bei Vorliegen eines Thymustumors nach Resektion. Die Angaben erfolgen jeweils als Mittelwert +/-SD.

Op-Technik

Anzahl

Länge (mm)

Breite (mm)

Dicke (mm)

Gewicht (g)

tThx

5

108,3+/-55,3

54,2+/-12,8

27,2+/-9,9

50,3+/-53,5

sThx

9

138,1+/-42,4

65,0+/-11,0

34,9+/-10,7

71,0+/-24,9

Gesamt

14

125,4+/-48,8

60,4+/-12,6

31,6+/-10,7

64,1+/-35,8

Die Hälfte der Patienten mit sThx wies eine follikuläre Hyperplasie des Thymus auf, etwa ein Drittel der Patienten hatte einen Thymustumor, wovon im Verhältnis 3:1 ein nichtmaligner Tumor (Thymom der Klasse A oder B nach der WHO-Klassifikation) gegenüber einem Karzinom des Thymus (WHO-Klasse C) vorlag (Abb. 4-26, Tab. 4-14). In bis zu 12% waren andere charakteristische Befunde vorhanden.

Abb. 4-26: Verteilung der histologischen Befunde des Thymus nach sThx einer konsekutiven Serie von 33 Patienten.

Eine etwas andere Verteilung der histologischen Befunde ergab sich bei den Patienten mit tThx wegen MG. In zwei Drittel der Fälle war der charakteristische Befund einer follikulären Thymushyperplasie vorhanden. Nur 8% der Patienten hatten einen Thymustumor, das Verhältnis zwischen den WHO-Klassen A/B bzw. C war genau wie bei sThx 3:1. Andere typische histologische Befunde wurden in bis zu 7% festgestellt (Abb. 4-27, Tab. 4-14). In keiner der Gruppen konnte ein prognostischer Einfluß der Histologie des Thymus auf die Besserung der MG nach Thx nachgewiesen werden.


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Abb. 4-27: Verteilung der histologischen Befunde des Thymus nach tThx einer konsekutiven Serie von 60 Patienten (eine Konversion).

Tab. 4-14: Pathohistologische Befunde der Präparate nach Thx wegen MG.

Thymuspathologie

tThx

sThx

Thymom

5

8

Thymuskarzinom

0

1

Echte Hyperplasie

4

4

Follikuläre Hyperplasie

41

17

Lipom

1

2

Persistenz

6

1

Atrophie

2

0

Der kosmetische Aspekt der tThx ist an 2 Beispielen in Abb. 4-28 dokumentiert. Unmittelbar postoperativ war die sehr geringe Beeinträchtigung der Patienten schon erkennbar. Im späteren Verlauf war in den meisten Fällen, besonders bei den weiblichen Patienten, durch die anatomische Anordnung der Trokarinzisionen in der submammären Falte keine der kleinen Narben sichtbar. Vorübergehend wiesen einige Patienten nach der Operation ein handflächengroßes Taubheitsgefühl im vorderen Bereich der Brustwand auf, welches in keinem Fall persistierte. Durch den Rückzug der Trokare in den Weichteilmantel der Brustwand während der tThx trat keine bedeutsame Nervenirritation auf. Die kaudale Trokarinzision diente postoperativ der Ausleitung der Thoraxdrainage und heilte dadurch bedingt in einigen Fällen partiell sekundär (Abb. 4-28).


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Bei der Bewertung des kosmetischen Ergebnisses durch die Patienten selbst in den Kategorien positiv, indifferent und negativ beurteilten nach sThx 6 Patienten (18,2%) das Ergebnis als positiv im Vergleich mit 53 Patienten nach tThx (93%). Indifferent wurde das Ergebnis von 20 Patienten nach sThx (60,6%), verglichen mit 4 Patienten nach tThx (7%), gesehen. Kein Patient nach tThx bewertete das kosmetische Ergebnis als negativ, dagegen aber 7 Patienten (21,2%) nach sThx.

Chronische, starke oder mittelstarke, auf den operativen Zugang bezogene Beschwerden, gab je ein Patient (3%) nach sThx, aber kein Patient nach tThx, an. Geringe chronische Beschwerden wiesen 6 Patienten nach sThx (18,2%) gegenüber 3 Patienten nach tThx (5,3%) auf. Völlig ohne langfristige Beschwerden als Operationsfolge waren 25 Patienten (75,8%) nach sThx, dagegen 54 Patienten (94,7%) nach tThx.

Abb. 4-28: Geringe kosmetische Beeinträchtigung durch die tThx an 2 Patienten-Beispielen (links 2 Wochen postoperativ, rechts 4. postoperativer Tag).

Es standen für die Analyse der funktionellen Besserung der MG 56 Patienten nach tThx und 33 Patienten nach sThx zur Verfügung. Von 2 Patienten mit Thymomen lag in einem Fall keine MG vor, in dem anderen Fall mußte zu einer sThx konvertiert werden. Zwei weitere Patienten waren nicht MG-bedingt außerhalb der 30-Tage Grenze verstorben. Die mediane Nachbeobachtungszeit war in der vergleichenden Untersuchung länger für die sThx als für die tThx (Abb. 4-29). Mit 32 (0-89) Monaten nach tThx und 45 (8-98) Monaten nach sThx war jedoch diese mediane Nachbeobachtungszeit in beiden Gruppen ausreichend für eine repräsentative Analyse der Ergebnisse der Thx hinsichtlich der Verbesserung der MG.


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Abb. 4-29: Vergleich von sThx und tThx hinsichtlich der medianen Dauer der Nachbeobachtung nach Thx wegen MG. tThx, n=56, sThx, n=33, * p<0,02.

Die Analyse der klinisch vollständigen Remission im Verlauf nach erfolgter Thx wies keinen Unterschied zwischen tThx und sThx auf. Die kumulativen Raten der kompletten Remission betrugen nach Kaplan-Meier Analyse in beiden Gruppen etwa 35% (Abb. 4-30). Die meisten vollständigen Remissionen stellten sich im Verlauf der ersten 3 Jahre nach der Thx ein.

Abb. 4-30: Kaplan-Meier-Analyse der kompletten Remission der MG nach Thx. tThx, n=56, sThx, n=33. Dargestellt sind jeweils die zum entsprechenden Zeitpunkt noch vorhandenen „patients at risk“.


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Die funktionelle Besserung der MG nach Thx wurde anhand des ADL-Scores quantifiziert. Präoperativ bestand ein geringerer medianer ADL-Score vor tThx im Vergleich zur sThx-Gruppe. Die Medianwerte der jeweils letzten Follow-up Untersuchung waren jedoch wiederum niedriger, somit besser, nach tThx als nach sThx. Es wurden bei allen Patienten beider Gruppen die Differenzen der prä-und postoperativen ADL-Werte gebildet. Der Vergleich der Medianwerte dieser Differenzen, also der individuellen ADL-Verbesserungen, zeigte keinen Unterschied zwischen tThx- und sThx-Gruppe (Abb. 4-31).

Abb. 4-31: Quantitative Analyse zur Beurteilung der Krankheitsschwere der MG. ADL als Korrelat zum QMG entsprechend der MGFA-Richtlinien [106] für alle Patienten vor und nach Thx. tThx, n=56, sThx, n=33, * p<0,05.

Die Klassifikation der klinischen Ergebnisse der vergleichenden nichtrandomisierten Studie wurde nach dem Erscheinen der Richtlinien der MGFA im Jahre 2000 prospektiv und bis zu diesem Zeitpunkt retrospektiv vorgenommen [106]. Die Verteilung innerhalb der nach Osserman modifizierten, sehr viel differenzierteren MGFA-Klassifikation zeigte übereinstimmend generalisierte Stadien der MG vor der Thx in beiden Gruppen (Tab. 4-15).

Tab. 4-15: Klinische Klassifikation der MGFA [106] aller Patienten vor Thx.

Klasse

tThx (%)

sThx (%)

I (Muskelschwäche auf Augenmuskulatur begrenzt)

2 (3,4)

0 (0,0)

II (Milde Schwäche außer Augenmuskeln)

  
 

IIa (Vorwiegend Extremitäten, axial oder beides)

2 (3,4)

3 (9,1)

IIb (Vorwiegend oropharyngeal, respiratorisch oder beides)

16 (27,1)

5 (15,2)

III (Moderate Schwäche außer Augen)

  
 

IIIa (Vorwiegend Extremitäten/axiale Muskeln oder beides)

7 (11,9)

8 (24,2)

 

IIIb (Vorwiegend oropharyngeal, respiratorisch oder beides)

22 (37,3)

12 (36,4)

IV (Schwere Muskelschwäche außer Augen)

  
 

IVa (Vorwiegend Extremitäten/axiale Muskeln oder beides)

4 (6,8)

1 (3,0)

 

IVb (Vorwiegend oropharyngeal, respiratorisch oder beides)

5 (8,5)

4 (12,1)

V (Intubation mit/ohne mechanische Ventilation)

1 (1,7)

0 (0,0)

Vor der Thx waren bis auf sehr wenige Ausnahmen alle Patienten in einem stabilen Zustand der MG. Die Thx wurde aber durchaus unter immunsuppressiver Therapie vorgenommen, deren perioperative Risiken bei der Indikation zu einer tThx eine geringere Rolle spielen als bei einer sThx (Tab. 4-16).

Tab. 4-16: Therapiestatus der MG aller Patienten vor Thx entsprechend der MGFA-Richtlinien [106].

 

tThx

sThx

Keine Therapie (NT)

0

0

Zustand nach Thymektomie (SPT)

1

0

Cholinesteraseinhibitoren (CH)

59

33

Prednison (PR)

12

6

Immunsuppression, außer Prednison (IM)

10

4

akute Plasmapherese (PEa)

2

2

chronische Plasmapherese (PEc)

1

0

akute intravenöse Immunglobulingabe (IGa)

2

2

chronische IVIg (IGc)

0

0

Andere Therapieform (OT)

0

0

Tab. 4-17: Status der Patienten 1 Jahr nach Thx entsprechend der MGFA-Richtlinien [106] tThx, n = 50, sThx, n=30.

MGFA-Postinterventionsstatus

tThx

sThx

Stabile Vollremission (CSR)

9

2

Medikament. Remission (PR)

0

0

Minimale Symptome (MM) – 0

0

0

MM – 1

0

0

MM – 2

0

0

MM – 3

18

9

Verbesserung (I)

19

14

Keine Veränderung (U)

2

3

Verschlechterung (W)

2

2

Exazerbation (E)

0

0

Tod durch MG (D of MG)

0

0

Tab. 4-18: Status der Patienten 2 Jahre nach Thx entsprechend der MGFA-Richtlinien [106]. tThx, n = 40, sThx, n = 26.

MGFA-Postinterventionsstatus

tThx

sThx

Stabile Vollremission (CSR)

11

5

Medikament. Remission (PR)

3

1

Minimale Symptome (MM) – 0

0

0

MM – 1

1

1

MM – 2

4

1

MM – 3

10

4

Verbesserung (I)

9

12

Keine Veränderung (U)

1

1

Verschlechterung (W)

1

1

Exazerbation (E)

0

0

Tod durch MG (D of MG)

0

0

Den nach MGFA standardisierten Status 1 bzw. 2 Jahre nach der Thx zeigen die Tab. 4-17 und 4-18. Darin wird die komplette stabile Remission (CSR) von der pharmakologischen Remission (PR) und den graduierten minimalen Manifestationen (MM) unterschieden. Die Kategorien Verbesserung (I),


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Unverändert (U), Verschlechterung (W), Exazerbation (E) und Tod durch MG (D of MG) entsprechen weitgehend der Viets/Schwab-Klassifikation. Die Daten der Abb. 4-30 und 4-31 sind hier nach MGFA-Standard angegeben.

Die in der standardisierten Klassifikation der operativen Techniken der Thx vorgesehenen Kategorien entsprechen in der tThx-Gruppe der unilateralen videoendoskopischen Thx (T-2a), während die Patienten der sThx-Gruppe sämtlich durch eine erweiterte mediane Sternotomie (T-3b) operiert wurden (Tab. 4-19).

Tab. 4-19: Thymektomieklassifikation nach den Richtlinien der MGFA [106].

 

MGFA-Operationstechnik

tThx

sThx

T-1

Transzervikale Thymektomie

(a)-Einfach

(b)-Erweitert

  

T-2

Videoendoskopische Thymektomie

(a)-”Klassisch”

(b)-“VATET”

59

 

T-3

Transsternale Thymektomie

(a)-Standard

(b)-Erweitert

 

33

T-4

Transzervikal & Transsternale Thymektomie

  

Die Daten der nichtrandomisierten vergleichenden Studie von tThx und sThx zur perioperativen Morbidität und Mortalität belegen die längere Operationsdauer, den kürzeren stationären Aufenthalt und die niedrige Komplikationsrate nach tThx im Vergleich zur sThx (Tab. 4-20). Die Angaben sind nach dem MGFA-Standard mit künftigen Studien vergleichbar. Der Standard der Nachbetreuung führte bisher zu einem Aufenthalt von einem Tag auf der neurologischen ITS, obwohl besonders nach tThx in den meisten Fällen eine intensivmedizinische Betreuung verzichtbar wäre. Die Daten zur Liegedauer beinhalten die Verlegung zwischen neurologischer und chirurgischer Klinik. Bei der tThx erforderte eine Sickerblutung aus dem mediastinalen Gewebe oberhalb der V. brachiocephalica am Anfang der Serie (Patn. Nr. 2) eine Rethorakoskopie. Nach der Blutstillung durch Elektrokoagulation entstand ein Chylothorax. Bei einer weiteren Patientin, die noch vor Einsatz des harmonischen Skalpells operiert wurde, entstand eine Läsion des N. phrenicus durch thermische Fortleitung bei der Präparation des perinervalen Gewebes auf dem Perikard. Diesen beiden intraoperativen Komplikationen nach tThx stehen eine Recurrensläsion links und eine Verletzung der rechten A. thoracica interna nach sThx gegenüber. Zwei Atelektasen traten nach tThx auf, in einem Fall mußte


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eine Reintubation vorgenommen werden. Nach sThx traten eine Serombildung, eine Wundinfektion, eine Pneumonie und eine Atelektase auf.

Tab. 4-20: Morbidität und Mortalität bis 30 Tage nach Thx. Darstellung der Daten entsprechend der MGFA-Richtlinien [106]. * p<0,05.

Parameter

tThx

sThx

operativ / postoperativ

  

OP-Dauer (Minuten)

194,8 +/- 49,9 *

108,8 +/- 42,0

intraoperative Komplikationen

2 (3,4%)

2 (6,1%)

Krankenhausaufenthalt(Tage)

9,9 +/- 5,0 *

17,4 +/- 11,0

ITS(Tage)

1

1

Beatmung(Nachbeatmung/Reintubation-Tage)

4 (6,8%) *

6 (18,2%)

Infektionen(Lokalisation/Typ/Schwere)

2 (3,4%) *

4 (12,1%)

Transfusionen(Anzahl)

0

2

Nervenverletzungen(Phrenicus/Recurrens/Interkostal-temporär/permanent)

1 (1,7%) *

Phrenicus

1 (3.0%)

Recurrens

Persistierende Schmerzen(Schwere/Dauer/Therapie)

0 *

1 (3,0%)

Chylothorax

1 (1,7%) *

(nach Rethorakoskopie)

0

Tod(innerhalb 30 Tage nach OP,danach, wenn OP-

bezogen)

0

0

Die Resultate der tThx bei Thymustumoren wurden in einer Pilotstudie prospektiv erfaßt (Tab. 4-21). Sechs der 7 Patienten hatten eine generalisierte MG. In 5 Fällen wurde eine kurative tThx durchgeführt, in 2 Fällen mußte die Technik der tThx ergänzt werden. Bei einem Patienten (Nr. 2) war aus technischen Gründen eine Konversion zu einer sThx erforderlich. Bei Patient Nr. 5 lag ein auf die rechte Pleurahöhle begrenztes Thymom im Stadium IVa nach Masaoka vor. Die kurative Thx wurde durch eine rechtsseitige thorakoskopische Exploration mit nachfolgender medianer Sternotomie ohne Eröffnung der linken Pleurahöhle, die nicht betroffen war, ermöglicht. Dabei wurde die komplette Resektion der multiplen Satelliten der Pleura viszeralis und parietalis nur durch die thorakoskopische Führung möglich. Die Verteilung der 32 Herde ist in Abb. 4-33 und 4-34 durch die thorakoskopische Sicht erkennbar. Zum Zeitpunkt der Analyse war der Patient nach adjuvanter Therapie rezidiv- und metastasenfrei in kompletter Remission der MG. Unter den 7 Thymustumoren dominierte der kortikale Typ (WHO-B).

Tab. 4-21: Ergebnisse einer Pilotstudie zur Rolle der tThx bei Thymustumoren (insbesondere Thymomen). Rx-Radiotherapie, Ch-Chemotherapie

Patient

Nr.

Geschl.

(w/m)

Alter

(J.)

Histologie

(WHO)

Stadium

(Masaoka)

Größe (cm)

MG

(Oss.)

Adjuvante

Therapie (Rx / Ch)

TThx

(Besonderes)

1

m

37

B 1

I

2,5

IIb

-

4 Trokare

2

m

41

AB

I

5,0

II

-

Konversion

3

w

36

B 1

I

4,5

-

-

3 Trokare

4

w

74

B 3

II

4,0

III

Rx

3 Trokare

dringlich

5

m

37

B 2

IVa

… + 32 Satelliten

IIa

Ch

Thorakoskop.

Guiding

6

w

57

B 3

multifokal

I

2,8/0,4

IIb

-

3 Trokare

zweites Thymom

7

w

43

B 2

II

3,5

IIb

Rx

3 Trokare

Patientin Nr. 4 wurde mit beatmungspflichtiger myasthener Krise aufgenommen. Nach intensivmedizinischer Therapie von einer Woche Dauer und multipler Komorbidität war nach Plasmapherese eine operative Therapie nur als minimal-invasiver Eingriff möglich. Histologisch wurde überraschend ein Thymuskarzinom festgestellt. Der Befund der präoperativen CT des Thorax ist in Abb. 4-32 dargestellt. Nach adjuvanter Radiotherapie ist die Patientin derzeit komplett beschwerdefrei ohne Rezidiv oder Metastasierung. Im Fall Nr. 6 wurde im oberen rechten Thymushorn ein weiteres sehr kleines B3-Thymom bei der histologischen Aufarbeitung des Präparates gefunden.

Abb. 4-32: CT-Darstellung von Patientin Nr. 4 mit Nachweis eines Thymustumors bei akuter myasthener Krise mit Notwendigkeit der Beatmung für 7 Tage und Plasmapherese.


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Abb. 4-33: Explorative Thorakoskopie von rechts bei Pat. Nr. 5. Darstellung eines parietalen Satelliten.

Abb. 4-34: Explorative Thorakoskopie von rechts bei Pat. Nr. 5. Darstellung von pleuralen Thymomherden medial des N. phrenicus auf dem Perikard mit Adhärenz zum Lungenparenchym.

In einer Pilotstudie wurden anhand perioperativer Bestimmung von Basislaborparametern, immunologischen und endokrinologischen Parametern, mögliche Hinweise auf Unterschiede der Invasivität beider Operationstechniken untersucht. Bei den absoluten Zellzahlen des Differentialblutbildes ergaben sich folgende Resultate: Leukozyten und Granulozyten waren in beiden Gruppen am ersten Tag nach der Thx erhöht und befanden sich nach kontinuierlicher Regredienz bis zum 7. postoperativen Tag bereits am 3. postoperativen Tag wieder im Normbereich. Es bestanden keine Unterschiede zwischen tThx und sThx (Abb. 4-35a,b). Beide Gruppen wiesen postoperativ eine geringe Tendenz zur Lymphopenie ohne Unterschied zwischen den Gruppen auf. Nach tThx, aber noch nicht nach sThx, war am 7. postoperativen Tag der Ausgangswert wieder erreicht (Abb. 4-35c). Die Monozytenzahlen waren im postoperativen Verlauf bei tThx und sThx bis auf einen signifikanten Unterschied am 3. postoperativen Tag gleichermaßen kaum verändert (Abb. 4-35d).


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Abb. 4-35: Vergleich der absoluten Zellzahl des Differentialblutbildes im perioperativen Verlauf nach tThx, n=19 und sThx, n=14. Gpt/l – Gigapartikel pro Liter, * p<0,05, Vergleich der Gruppen untereinander; ° p<0,05, °° p<0,001, Vergleich zum jeweiligen Ausgangswert.

Es wurden keine signifikanten Unterschiede im postoperativen Verlauf nach tThx im Vergleich mit sThx für die relativen Anteile von basophilen, eosinophilen und stabkernigen Granulozyten, von Lymphoidzellen und von Monozyten festgestellt (Abb. 4-36a,b,d,e,g). Die nach postoperativ eintretender Lymphopenie einsetzende Erholung des relativen Anteils der Lymphozyten war jedoch im Gegensatz zur tThx-Gruppe nach sThx bis zum 7. postoperativen Tag unvollständig. Zu diesem Zeitpunkt war die Lymphozytenzahl nach sThx im Vergleich zu tThx signifikant vermindert (Abb. 4-36c). Eine inverse Relation wurde bei den Zahlen der segmentkernigen Granulozyten gefunden. Bis


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zum 7. postoperativen Tag blieb eine signifikante Erhöhung der Werte nach sThx bestehen. Dieser Wert war auch signifikant erhöht im Vergleich zum Wert eine Woche nach tThx, der bereits wieder dem Ausgangswert entsprach (Abb. 4-36f). Eine ähnliche Situation fand sich, weniger ausgeprägt, bei den stabkernigen Granulozyten (Abb. 4-36g).

Abb. 4-36: Vergleich der relativen Zellzahl des Differentialblutbildes im perioperativen Verlauf nach tThx, n=19 und sThx, n=14. * p<0,05, Vergleich der Gruppen untereinander; ° p<0,05, °° p<0,001, Vergleich zum jeweiligen Ausgangswert.


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Abb. 4-36: Vergleich der relativen Zellzahl des Differentialblutbildes im perioperativen Verlauf nach tThx, n=19 und sThx, n=14. * p<0,05, Vergleich der Gruppen untereinander; ° p<0,05, °° p<0,001, Vergleich zum jeweiligen Ausgangswert.

Bei der perioperativen Messung von CD3+-Lymphozyten sowie der speziellen CD71+-, CD86+- und HLA DR+-Monozyten wurden im perioperativen Verlauf keine Unterschiede zwischen sThx- und tThx-Gruppe festgestellt (Abb. 4-37a-d). Bemerkenswert erschien die schnellere Normalisierung der postoperativen Verringerung der CD-86+-Lymphozyten nach sThx im Vergleich zu tThx (Abb. 4-37c).


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Abb. 4-37: Vergleich der relativen Anteile verschiedener Lymphozytenpopulationen im perioperativen Verlauf nach tThx, n=19 und sThx, n=14. ° p<0,05, °° p<0,001, Vergleich zum jeweiligen Ausgangswert.


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Abb. 4-38a: Vergleich von tThx, n=19 und sThx, n=14 hinsichtlich des postoperativen Anstieges von CrP. * p<0,05, Vergleich der Gruppen untereinander; ° p<0,05, °° p<0,001, Vergleich zum Ausgangswert der jeweiligen Gruppe.

Außerdem wurden die folgenden Ergebnisse erhalten: Der CrP-Wert war 4 Stunden postoperativ noch nicht wesentlich verändert und stieg dann in beiden Gruppen signifikant an bis zum ersten postoperativen Tag. Dieser Anstieg war stärker nach sThx, setzte sich in beiden Gruppen zum 3. postoperativen Tag fort, und es ergab sich hier ein signifikant höherer Wert nach sThx im Vergleich zur tThx-Gruppe. Der folgende Verlauf bis 1 Woche nach der Thx zeigte einen Abfall der CrP-Werte in beiden Gruppen, ohne bereits wieder den präoperativen Wert zu erreichen. Jedoch persistierte ein signifikant höherer CrP-Wert nach sThx im Vergleich zu tThx (Abb 4-38a). Die medianen Werte beider Gruppen befanden sich am 1., 3. und auch 7. postoperativen Tag über dem Normbereich für CrP.


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Abb. 4-38b: Vergleich von tThx, n=19 und sThx, n=14 hinsichtlich des postoperativen Anstieges von IL- 6; ° p<0,05, °° p<0,001, Vergleich zum Ausgangswert der jeweiligen Gruppe.

Bei der IL-6-Messung fand sich 4 Stunden postoperativ in beiden Gruppen ein Anstieg gegenüber dem Ausgangswert ohne signifikanten Unterschied zwischen tThx und sThx. Es bestand eine Tendenz zu einem langsameren postoperativen Abfall von IL-6 in der sThx-Gruppe. Drei Tage nach der Thx war noch eine Erhöhung des IL-6 nach tThx vorhanden, und 7 Tage postoperativ entsprachen in beiden Gruppen die Werte von IL-6 wieder dem jeweiligen Ausgangswert (Abb. 4-38b). Die IL-6-Werte 4 Stunden und 1 Tag nach der Thx befanden sich in beiden Gruppen über der oberen Normgrenze dieses Zytokins von 30 pg/ml.


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Abb. 4-38c: Bestimmung von TNF-alpha nach Thx wegen MG. Vergleich von tThx, n=19 und sThx, n=14. * p<0,05, Vergleich der Gruppen.

Bei der Bestimmung von TNF-α war am 3. postoperativen Tag eine Tendenz zu höheren Werten nach sThx als nach tThx vorhanden. Eine Woche nach der Thx lag ein signifikant höherer TNF-α-Wert nach sThx, verglichen mit dem Wert nach tThx, vor (Abb. 4-38c). Die Medianwerte überschritten bis auf den Wert 4 Stunden nach sThx nicht die obere Normgrenze dieses Parameters von 15 pg/ml.


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Abb. 4-38d: Perioperative Messung von PCT nach Thx wegen MG. Vergleich von tThx, n=19 und sThx, n=14. * p<0,05, Vergleich der Gruppen untereinander; ° p<0,05, Vergleich zum Ausgangswert der jeweiligen Gruppe.

Bei der Bestimmung von Prokalzitonin (PCT) war 4 Stunden nach Thx ein höherer Anstieg ohne Signifikanz nach sThx vorhanden. Dieser stärkere Anstieg von PCT nach sThx gegenüber tThx war am 1. und 7. postoperativen Tag signifikant und auch am 3. postoperativen Tag in der Tendenz vorhanden (Abb. 4-38d). Zwischen 4 Stunden und 3 Tagen nach der Thx lagen nur in der sThx-Gruppe erhöhte PCT-Werte gegenüber dem Ausgangswert vor. Alle Veränderungen der Medianwerte dieses Parameters bewegten sich in dessen Normbereich unterhalb von 500 pg/ml.


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Abb. 4-38e: Perioperativer Vergleich der sIL-2R–Bestimmung nach tThx, n=19 oder sThx, n=14 wegen MG. Vergleich zum Ausgangswert der jeweiligen Gruppe.

Bei der Bestimmung des sIL-2R ergaben sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen von tThx und sThx. Es fiel ein erheblicher Range auf (Abb. 4-38e). Alle medianen Werte dieses Parameters befanden sich unterhalb der oberen Grenze des Normbereiches von 1000 U/ml.


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Abb. 4-38f: Postoperative Messung von DHEA-S nach Thx wegen MG. Vergleich von tThx, n=19 und sThx, n=14.

Bei der DHEA-S-Bestimmung ergaben sich postoperativ keine Unterschiede zwischen den Patienten beider Gruppen. Unter Beachtung der Alters- und Geschlechtsabhängigkeit der vom Hersteller des Testkits angegebenen Referenzwerte dieses Parameters wurden auch zu keinem der festgelegten postoperativen Meßzeitpunkte Veränderungen gegenüber dem Referenzbereich festgestellt (Abb. 4-38f).

4.4 Prospektiv-randomisierte Studie zum Vergleich der Atemfunktion nach thorakoskopischer Thymektomie und Thymektomie durch mediane Sternotomie

Zwischen Januar 1998 und September 1999 wurden 20 Patienten, die wegen einer MG thymektomiert wurden, randomisiert den Verfahren einer tThx oder einer sThx zugeordnet. In jeder der beiden Gruppen befanden sich 10 Patienten. Die demographischen Daten dieser Patienten sind in der Tab. 4-22 dargestellt.

Tab. 4-22: Demographische Parameter der Gruppen von Patienten mit tThx und sThx wegen MG.

Parameter

tThx

sThx

Anzahl (weiblich/männlich)

10 (7/3)

10 (7/3)

mittleres Alter (Jahre)

34.2 +/-12.6

39.1 +/-16.2

Körpergewicht (kg)

69.1 +/-17.3

66.2 +/-13.4

operative Risikoklasse

  

(ASA) I/II

4/6

3/7

Autoimmunerkrankung außer MG

3/10

2/10

Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bezüglich dieser Parameter. In der tThx-Gruppe hatten 2 Patienten eine Rheumatoidarthritis in Assoziation mit der MG und 1 Patient eine autoimmune Schilddrüsenerkrankung. Ein Patient der sThx-Gruppe hatte eine Colitis ulcerosa und ein anderer Patient eine autoimmune Schilddrüsenerkrankung. Bezüglich des Stagings der MG nach der Osserman/Genkins Klassifikation [222] und der präoperativen medikamentösen Behandlung gab es keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen (Tab. 4-23). Präoperativ erhielten alle Patienten Cholinesteraseblocker, und 50% der Patienten jeder Gruppe standen zusätzlich unter Immunsuppression (Tab. 4-23). Die Dauer des Bestehens der MG vor der Operation war geringfügig länger vor der tThx, aber die Differenz zur MG-Dauer vor sThx war nicht signifikant.

Tab. 4-23: Charakteristische Parameter der MG beider Gruppen von Patienten mit tThx und sThx im Vergleich.

Parameter

tThx

sThx

Stadium (Osserman/Genkins)

  

I/IIa/IIb

0/5/5

0/4/6

Mittlere präop. Dauer der MG (SD)

11.9 Monate (21.3)

5.3 Monate (4.0)

Präoperative Behandlung

  

AChE – Hemmer

10/10

10/10

Kortikoide

4/10

3/10

Azathioprin

2/10

2/10

Plasmapherese

0/10

0/10


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In den ersten 2 postoperativen Tagen benötigten die Patienten mit Ausnahme des Zeitpunktes 12 Stunden nach der Operation nach sThx höhere Dosen von Morphinsulfat zur Analgesie als nach tThx (Abb. 4-39).

Abb. 4-39: Vergleich des Analgetikabedarfs nach tThx und sThx wegen MG nach PCA unter VAS- Kontrolle. tThx, n=10, sThx, n=10. * p<0,05.

Keiner der tThx-Patienten benötigte eine PCA länger als bis zum 3. postoperativen Tag, dagegen mußte die PCA in der sThx-Gruppe bis zum 6. postoperativen Tag fortgesetzt werden. Die Resultate der komplexen VAS-Untersuchung zeigten die suffiziente postoperative Analgesie der Patienten beider Gruppen ohne Unterschiede. Damit war eine effektive Voraussetzung zum Vergleich der sThx und der tThx hinsichtlich der Atemfunktionstests gegeben (Tab. 4-24).

Tab. 4-24: Subjektive postoperative Schmerzempfindung (VAS); * p<0,05 für den Vergleich zwischen tThx und sThx.

Modaliät

2 h postop.

6 h postop.

12 h postop.

1 d postop.

2 d postop.

3 d postop.

7 d postop.

Ruhe

       

tThx

3.9 (3.0-7.8)

3.0 (2.0-5.7)

2.8 (2.3-5.6)

2.2 (1.8-4.1)

1.8 (1.5-3.5)

1.2 (0.8-1.8)*

0.2 (0.0-1.0)

sThx

4.0 (2.5-8.1)

3.6 (3.0-7.3)

3.5 (3.0-7.0)

2.4 (1.7-2.1)

2.4 (1.7-3.6)

1.9 (1.1-2.1)

1.0 (0.0-1.3)

Einatmen

       

tThx

5.1 (4.6-6.0)

4.8 (4.4-5.6)

4.4 (4.1-5.2)

3.6 (3.4-4.6)

3.0 (2.7-3.9)

2.1 (2.0-3.2)

1.8 (1.4-2.6)

sThx

5.5 (5.1-5.8)

5.2 (4.7-5.5)

5.0 (4.5-5.2)

4.3 (3.5-4.8)

3.6 (2.9-3.9)

2.5 (2.0-3.0)

2.1 (1.6-2.4)

Mobilisation

       

tThx

5.8 (5.2-6.4)

5.5 (4.8-6.0)

5.2 (4.5-5.7)*

4.5 (3.8-5.2)

3.7 (3.3-4.5)

2.8 (2.2-3.6)

2.0 (1.1-2.4)

sThx

6.0 (5.8-6.2)

5.8 (5.5-5.9)

5.6 (5.0-5.7)

4.9 (4.5-5.1)

4.0 (3.7-4.3)

3.0 (2.9-3.7)

2.0 (1.8-2.7)

Husten

       

tThx

6.0 (5.0-6.4)

5.7 (4,8-6.1)

5.4 (4.5-5.8)

4.5 (4.0-5.2)

3.8 (3.3-4.5)

2.8 (2.2-3.8)

2.0 (1.1-2.7)

sThx

6.5 (5.6-6.9)

6.1 (5.2-6.5)

5.7 (4.9-6.0)

5.2 (4.2-5.5)

4.2 (3.4-4.7)

3.0 (1.9-4.0)

2.0 (1.3-3.0)


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Abb. 4-40: Komplexe Analyse der statischen und dynamischen Parameter der Lungenfunktion nach tThx versus sThx wegen MG. tThx, n=10, sThx, n=10. * p<0,05, ** p<0,001, Vergleich der Gruppen untereinander zum jeweiligen Zeitpunkt; ° p<0,05, Vergleich zum jeweiligen Ausgangswert der Gruppe.

Präoperativ waren die Werte der VC, FVC, FEV1 und des PEF zwischen den Gruppen vergleichbar (Abb. 4-40). Die Ergebnisse der bedside-Untersuchungen mit dem Spirometer korrelierten mit denen der Ganzkörperplethysmographie (Daten nicht dargestellt). Die Werte aller untersuchten Parameter der Atemfunktion lagen bei allen Patienten der Studie über 70% der jeweiligen individuellen Normwerte. Bei der bedside-Bestimmung der postoperativen Atemfunktion anhand der Relativwerte im Vergleich zum jeweiligen präoperativen Ausgangswert der VC, FVC, FEV1 und des PEF wurden nach tThx signifikant bessere Ergebnisse erhalten als nach sThx (Abb. 4-40). Unmittelbar postoperativ war die Lungenfunktion nach tThx auf 65% und nach sThx sogar auf 35% des Ausgangswertes reduziert. Am 3. postoperativen Tag hatte sich die Lungenfunktion nach tThx bereits wieder komplett erholt, betrug


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jedoch erst 55% des Ausgangswertes nach sThx. Die signifikante Verringerung der Atemfunktion hielt bei jedem der Einzelparameter nach sThx ungefähr einem Tag länger an als nach tThx (Abb. 4-40).

Neben den durch das Studiendesign definierten Zielkriterien wurden folgende Resultate erhalten: Die mittlere Operationsdauer (+/-SD) betrug 173+/-23 Minuten in der tThx-Gruppe und 122+/-31 Minuten in der sThx-Gruppe. Die tThx dauerte damit länger als die sThx (p<0,05). Die Gesamtmenge resezierten mediastinalen Gewebes unterschied sich nicht zwischen beiden Gruppen (Tab. 4-25). Der häufigste histologische Befund war in beiden Gruppen eine Thymushyperplasie in 6 bzw. 7 Fällen. Bei 2 Patienten der sThx-Gruppe wurde intraoperativ ein zuvor nicht diagnostiziertes Thymom gefunden. Diese beiden Thymome von 0,6 und 1,4 cm Größe waren vom Typ der kortikalen Differenzierung (WHO-Typ B2; Tab. 4-25).

Tab. 4-25: Thymusmorphologie bei randomisiertem Vergleich der Atemfunktion nach tThx und sThx wegen MG. Mittleres Gewicht (SD).

Thymusmorphologie (Parameter)

tThx

sThx

Gewicht des resezierten Thymus (SD)

59.6 g (31.2)

63.4 g (26.3)

Thymushistologie

  

follikuläre Hyperplasie

6

6

Thymuspersistenz

3

1

Thymusatrophie

1

1

Thymom

0

2

In keiner der Gruppen traten schwerwiegende chirurgische Komplikationen auf. Die postoperative Morbidität erforderte keine speziellen therapeutischen Maßnahmen und hatte nur minimalen Einfluß auf die postoperative Erholung. Nach einem mittleren Follow-up von 12 Monaten zum Zeitpunkt der Auswertung waren die erwarteten Ergebnisse der funktionellen Besserung der MG in beiden Gruppen eingetreten. Die postoperative Klassifikation nach Viets/Schwab [236] ist in Tabelle 4-26 dargestellt.

Tab. 4-26: Besserung der MG nach Viets/Schwab bei randomisiertem Vergleich der Atemfunktion nach tThx und sThx.

Parameter

tThx

sThx

Mittleres Follow-Up (SD)

12.9 Monate (5.6)

12.2 Monate (5.5)

Besserung

  

(Viets/Schwab) A/B/C/D/E

2/5/2/1/0

1/5/3/1/0


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4.5  Matched-pair Analyse zum Vergleich von 3 verschiedenen Techniken der Thymektomie

Die Verteilung von 182 Thx, die zwischen Januar 1983 und September 2000 an der Charité in Berlin mit 3 verschiedenen Techniken der Thx vorgenommen wurden, geht aus der Abb. 4-41 hervor.

Abb. 4-41: Rekrutierung der Patienten für eine matched-pair Analyse zum Vergleich verschiedener Operationstechniken zur Thx wegen MG.

Für jede Gruppe wurden die Patienten mit denen der beiden anderen Gruppen einer Matching-Prozedur unterzogen. Die Übereinstimmung der Parameter Alter, Geschlecht, MG-Score nach Osserman/Genkins [222] und Vorliegen einer MG ohne Thymom wurde von insgesamt 60 Patienten zufriedenstellend erfüllt. Dadurch standen 20 Patienten-Triplets für die weitere Untersuchung zur Verfügung. Von den 20 Patienten jeder Gruppe waren jeweils 17 weiblich und 3 männlich. Das mittlere Alter der Patienten jeder Gruppe betrug 36 Jahre. Die präoperative Klassifikation der MG zeigte, daß in dieser Studie keine okuläre Form der MG operiert wurde. Jeweils 9 Patienten in jeder Gruppe wiesen ein leichteres (IIa) oder ein schwereres (IIb) generalisiertes Stadium der MG auf. Außerdem befanden sich auch je 2 Patienten jeder Gruppe im Stadium III der MG. Die mediane präoperative Anamnesedauer (Range) der MG betrug 16,5 Monate (1-264) für die tThx, 12,0 Monate (2-96) für die sThx und 24,0 Monate (4-252) für die aThx (Abb. 4-42). Die Anamnesedauer war nicht signifikant verschieden in den 3 Gruppen.


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Abb. 4-42: Mediane Anamnesedauer der MG vor Thx. Vergleich von 3 Operationstechniken durch matched-pair Analyse.

Die mediane Dauer des postoperativen Follow-up bis zur letzten Untersuchung war jedoch signifikant unterschiedlich. Die kürzeste Nachbeobachtungszeit hatte erwartungsgemäß die tThx-Gruppe mit 23,5 Monaten (2-71). Das mediane Follow-up betrug 57,0 Monate (6-90) für die sThx und 117,5 Monate (5-195) nach der aThx (Abb. 4-43).

Abb. 4-43: Medianes Follow-up der Patienten in Monaten. Vergleich von 3 Operationstechniken durch matched-pair Analyse. * p<0,05, ** p<0,001


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Je 5 Patienten (25%) aus der aThx-Gruppe und aus der tThx-Gruppe und 6 Patienten aus der sThx-Gruppe standen vor der Thx unter immunsuppressiver Therapie (Steroide und/oder Azathioprin). Diesbezüglich gab es keine signifikanten Differenzen. Die Operationsdauer für die komplette tThx betrug 185+/-59 Minuten, verglichen mit 113+/-43 Minuten für die erweiterte sThx und 81+/-27 Minuten für die aThx (p<0,001). Die postoperative Mortalität war gleich Null. Die höchste Gesamtmorbiditätsrate war 20% nach sThx im Vergleich zu 15% nach aThx und 5% nach tThx (p<0,05). Die Unterteilung in wundbezogene und pulmonale sowie sonstige Morbidität ergab 20%, 15% und 0% für sThx, 10%, 5% und 5% für aThx, beziehungsweise 0%, 5% und 5% für tThx (Tab. 4-27).

Tab. 4-27: Matched-pair-Vergleich der Morbidität nach 3 verschiedenen Techniken zur Thx bei MG.

Morbidität

sThx

aThx

tThx

wundbezogen

- Wundinfektion mit Narbenbeschwerden

- Serom

- Serom mit Narbenbeschwerden

_

pulmonal

- Pleuraerguß rechts mit verlängerter Drainagezeit

- Unterlappenatelektase

- Pleuraerguß rechts

- Unterlappenatelektase links

sonstige

- Blutung aus der echten A. mammaria

- Läsion des linken N. laryngeus rec.

_

Die Bestimmung der kompletten Remissionsrate der MG ergab keine signifikante Differenz der kumulativen Raten nach 5 Jahren zwischen den 3 verschiedenen Zugangswegen zur Thx (Abb. 4-44).


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Abb. 4-44: Analyse der kumulativen kompletten Remission nach Thx wegen MG. Matched-pair-Vergleich verschiedener Techniken zur Thx. Dargestellt sind jeweils die zum entsprechenden Zeitpunkt noch vorhandenen „patients at risk“.

Die mittleren ADL-Werte vor der Thx betrugen 8,5+/-4,4 für die tThx, 8,3+/-2,9 für die sThx und 9,1+/-3,0 für die aThx. Bei der jeweils letzten Follow-up Untersuchung war eine Verringerung der entsprechenden ADL-Werte auf 1,8+/2,1, 2,7+/-2,4 und 2,1+/-3,2 für die 3 Operationstechniken zu verzeichnen (Abb. 4-45).

Abb. 4-45: Quantitativer Vergleich der MG-Symptomatik nach Thx wegen MG durch Ermittlung der ADL-Werte vor (ADLprä) und nach (ADLpost) Thx sowie der jeweiligen individuellen Verbesserungen (ADLdiff) nach 3 verschiedenen Operationstechniken (Medianwerte des ADL-Scores).


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16.01.2004