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6  Schlußfolgerungen

Folgende Schlußfolgerungen sind auf der Grundlage der vorliegenden Arbeit möglich:

  1. Die Thymektomie ist ein wesentlicher Bestandteil der komplexen Therapie bei Myasthenia gravis.

  1. Eine Thymektomie ist in den meisten Fällen von Myasthenia gravis indiziert.
  2. Es ist erforderlich, eine sogenannte komplette Thymektomie vorzunehmen, die nur durch Mitresektion aller Gewebeanteile des vorderen Mediastinums zu erreichen ist, welche potentiell aberrierendes Thymusgewebe enthalten.
  3. Es besteht weiterhin eine Kontroverse über den optimalen operativen Zugangsweg zur Thymektomie.
  4. Die am häufigsten zur Thymektomie angewandten Techniken der medianen Sternotomie und des transzervikalen Zuganges haben jeweils krankheits- und patientenbezogene Vor- und Nachteile.
  5. Umfangreiche Erfahrung mit der interdisziplinären Behandlung der Myasthenia gravis und klinische Erfahrung mit allen etablierten Zugangswegen zum Thymus waren Grundlage für die Entwicklung der neuen Operationstechnik der thorakoskopischen Thymektomie.
  6. Die Evaluation der Technik der thorakoskopischen Thymektomie muß den Prinzipien der „evidence based medicine“ folgen.
  7. Die komplette thorakoskopische Thymektomie ist technisch möglich.
  8. Eine anatomische experimentelle Studie am humanen Leichnam ist zum Vergleich von rechts- und linksseitiger vollständig thorakoskopischer Thymektomie geeignet. Außerdem kann so die Vollständigkeit der Präparation und vor allem der Thymektomie überprüft werden.
  9. Eine prospektive klinische Studie zur thorakoskopischen Thymektomie konnte bei adäquaten Besserungsraten der Myasthenie im kurzfristigen Follow-up signifikante patientenbezogene Vorteile (postoperative Schmerzen, Atemfunktion, Kosmetik, Rekonvaleszenzdauer, Lebensqualität) bei fehlender Mortalität und sehr niedriger Morbidität nachweisen.
  10. Die beabsichtigte minimale Invasion durch die Operationstechnik der Thorakoskopie kann durch Untersuchungen hämatologischer und immunologischer Laborparameter im perioperativen Verlauf der Thymektomie im Vergleich zur konventionell durchgeführten Thymektomie teilweise bestätigt werden.
  11. Ein prospektiv-randomisierter Vergleich zwischen medianer Sternotomie und thorakoskopischer Technik zur Thymektomie weist mit höchstem Evidenzgrad die Vorteile der neuen thorakoskopischen Operationstechnik nach.[Seite 120↓]
  12. Es gibt derzeit noch keine einheitliche Bewertung der Ergebnisse nach operativer Thymektomie bei Myasthenia gravis. Das postoperative Staging und die medikamentöse Führung der Patienten nach der Thymektomie werden unterschiedlich gehandhabt.
  13. Die thorakoskopische Thymektomie kann der Zugangsweg der Wahl für Patienten mit Myasthenia gravis werden.
  14. Für Patienten, die bei Diagnose der Myasthenie älter als 40 Jahre sind oder erst nach sehr langer Dauer der Erkrankung operiert werden, ist die thorakoskopische Operation aufgrund sehr geringer Beeinträchtigung des Patienten besonders geeignet.
  15. Mit eingeschränkter Indikation und unter strenger Selektion kann in prospektiven Studien die thorakoskopische Thymektomie auch für nichtinvasive Thymome bis 4 cm Größe bei geeigneter Lokalisation das optimale Operationsverfahren sein.
  16. Die thorakoskopische Technik hat in jedem Fall die Rolle einer minimal-invasiven Exploration bei Myasthenia gravis und unklaren mediastinalen Befunden (Differentialdiagnose zum Eaton-Lambert-Syndrom).
  17. Die thorakoskopische Operation kann auch bei Indikation zur Reoperation nach unvollständiger Thymektomie mit persistierender Myasthenie angewandt werden (etwa nach transzervikalem Zugang oder bei anatomischen Besonderheiten).
  18. Die Methode der thorakoskopischen Thymektomie ist technisch anspruchsvoll. Sie sollte nur von Chirurgen vorgenommen werden, die die konventionellen Wege der Thorakotomie beherrschen.
  19. In jedem Stadium der thorakoskopischen Thymektomie kann eine Konversion zu einer anterolateralen Thorakotomie oder einer medianen Sternotomie notwendig werden. Deshalb muß die Bereitschaft zur Konversion der Operationstechnik primär hergestellt werden.
  20. Eine Erweiterung der thorakoskopischen Technik anhand des individuellen intrathorakalen Befundes ist möglich. Es können ein zusätzlicher zervikaler Zugang oder auch ein sukzessiver kontralateraler thorakoskopischer Zugang in gleicher Sitzung vorgenommen werden.
  21. Eine im Krankheitsverlauf frühere Indikationsstellung durch den Neurologen zur Operation bei Myasthenia gravis aufgrund der Vorteile der thorakoskopischen Technik kann zu einem kürzeren Intervall zwischen Diagnosestellung und Thymektomie führen. Dadurch könnte die Effektivität der Thymektomie im Langzeitverlauf erhöht werden.
  22. Nach einer thorakoskopischen Thymektomie ist im Unterschied zu anderen konventionellen Techniken der Thymektomie eine Reoperation anderer Indikation (etwa kardiochirurgisch) zu einem späteren Zeitpunkt relativ unbeeinträchtigt und damit bei geringstem Risiko durchführbar. Im Gegensatz zu einer oberen partiellen Sternotomie zur „geringer invasiven Thymektomie“ wird die A. mammaria interna bei thorakoskopischer Thymektomie sicher erhalten.


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16.01.2004