Die Entwicklung der thorakoskopischen Thymektomie - Klinische und experimentelle Untersuchungen

H a b i l i t a t i o n s s c h r i f t

zur Erlangung der Lehrbefähigung
für das Fach

C h i r u r g i e

vorgelegt dem Fakultätsrat der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt – Universität zu Berlin

von
Herrn Dr. med. Jens-Carsten Rückert

geboren am 09.09.1959 in Berlin

Präsident:Herr Prof. Dr. rer. nat. J. Mlynek

Dekan: Herr Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen

eingereicht am: 11. Februar 2003

öffentlich-wissenschaftlicher Vortrag am: 23. Oktober 2003.

Gutachter:
1. Prof. Dr. K.-W. Jauch
2. Prof. Dr. J. R. Izbicki

Widmung

"The patient is the center of the medical universe around which all our work
revolves and towards which all our efforts tend."

John B. Murphy 1857-1916

Meiner Familie in großer Dankbarkeit gewidmet.

Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit dient der Entwicklung und Evaluierung eines neuen operativen Zugangsweges zur Durchführung einer kompletten Thymektomie (Thx). Die erste klinische Umsetzung erfolgte 1994.

Der thorakoskopische Zugang für die Thx wurde an der Chirurgischen Klinik der Charité nach den Prinzipien der "Good clinical practice" zur Einführung eines neuen operativen Verfahrens entwickelt. Eine retrospektive Kohortenstudie bestimmte den internen Standard der erreichbaren Ergebnisse einer Thx in konventioneller Operationstechnik bei MG. Die Daten des eigenen Krankengutes an der Charité waren mit den Literaturangaben übereinstimmend und somit repräsentativ für die Zielstellung eines neuen Operationsverfahrens. Die komplexe Evaluation des neuen operativen Zuganges der thorakoskopischen Thx (tThx) umfaßte neben dem Nachweis der Durchführbarkeit der tThx eine experimentelle anatomische Demonstration der adäquaten Radikalität. Es konnte gezeigt werden, daß eine unilaterale linksseitige thorakoskopische Operationstechnik mit 3 Trokaren im Vergleich zu einer rechtsseitigen 3-Trokar-Technik besser eine komplette Thx realisieren kann. Es folgte die Ausarbeitung einer detaillierten operativen Technik der tThx für den klinischen Einsatz, die den individuell verschiedenen anatomischen Gegebenheiten Rechnung trägt und beschrieben wird. Nach ermutigenden ersten klinischen Ergebnissen wurden dann die Resultate der prospektiven klinischen Untersuchung des Verfahrens an 60 konsekutiven Patienten erstmals nach den Empfehlungen für klinische Forschung der Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America standardisiert dargestellt. Die Hypothese der geringeren Beeinträchtigung und schnelleren Erholung der Atemfunktion nach tThx wurde in einem prospektiven Vergleich der tThx mit der am meisten akzeptierten und weitesten verbreiteten Operationstechnik der Thx untersucht und bewiesen. Schließlich wurden die Ergebnisse der funktionellen Besserung der MG nach tThx, Thx durch mediane Sternotomie oder Thx durch anterolaterale Thorakotomie in einer Matched-pair-Studie verglichen. Obwohl technisch anspruchsvoll, ließen sich vergleichsweise adäquate Resultate bei objektiven und subjektiven patientenbezogenen Vorteilen für die tThx nachweisen. Ein Studiendesign mit höherem Evidenzgrad erscheint unizentrisch aus ethischen und epidemiologischen Gründen sowie bezogen auf die Pathogenese der MG gegenwärtig für diese Fragestellung schwer erreichbar.

In der Zusammenfassung kann die tThx das in der Einleitung beschriebene Dilemma der Suche nach dem optimalen operativen Verfahren zur Thx lösen, indem eine minimale Invasivität, die nicht weiter reduziert werden kann, durch einen optimalen Zugang über 3 Trokare erreicht wird. Dies führt zur Möglichkeit einer radikalen Thx durch die weite Exposition des vorderen Mediastinums. Die tThx sollte bevorzugt werden, da sie adäquate Raten der Verbesserung der MG mit einer minimal-invasiven Operationstechnik erreicht. Die umfassende Untersuchung dieser Technik sollte fortgesetzt werden.

Eigene Schlagworte: Thymektomie, Minimal-invasive Chirurgie, Thorakoskopie, Myasthenia gravis, Thymom

Abstract

The aim of the present work was to develop and evaluate a novel operation technique to perform a complete thymectomy (Thx). This new approach was first used in a clinical setting in 1994.

The thoracoscopic approach for Thx was developed at the Humboldt University Medical School (Charité), Clinic of Surgery, Campus Mitte according to the principles of "good clinical practice" for the introduction of a new operation technique. The success of conventional Thx for MG was determined by a retrospective cohort study as an internal standard. The results of our own clinical series at the Charité corresponded with the data of large published series worldwide and, were thus representative for the aim of developing a new operation technique. Apart from the approval of feasibility, the complex evaluation of the new surgical approach comprised an experimental anatomical study to demonstrate adequate radicality. It could be shown that a unilateral left-sided thoracoscopic operation technique with only 3 trocars can better accomplish a complete Thx as compared to a right-sided 3-trocar-technique. The next step was the development of the detailed and standardized operation technique for the clinical application of thoracoscopic Thx (tThx) which considers the individually different anatomical circumstances and is described. After encouraging first results, the findings of the prospective clinical investigation of the procedure in the first 60 patients were presented, standardized according to the suggestions for clinical research of the Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. The hypothesis of smaller impairment and faster recovery of pulmonary function after tThx was investigated and could be proved in a prospective comparison of tThx versus the most accepted and most common approach for Thx.Consequently, the results of functional improvement of MG after tThx, median sternotomy for Thx, and anterolateral thoracotomy for Thx were compared in a matched-pair study. Though technically demanding, tThx showed adequate results combined with objective and subjective patient-related advantages. For ethical and epidemiological reasons and due to the pathogenesis of MG a single-center study design with higher level of evidence seems difficult to achieve.

In conclusion, tThx may solve the dilemma of the search for an optimal operation technique for Thx because minimal invasion is obtained by an optimal approach with only 3 trocars. This creates the possibility of radical Thx by wide exposure of the anterior mediastinum. The technique of tThx should be prefered because an adequate rate of improvement of MG is achieved by a minimally-invasive operation technique. The comprehensive investigation of this technique should be continued.

Keywords: Thymectomy, Minimally-ivasive Surgery, Thoracoscopy, Myasthenia gravis, Thymoma

Inhaltsverzeichnis

• 1  Einleitung und Problemstellung
  • 1.1 Die Chirurgie des Thymus
    • 1.1.1 Historisches
    • 1.1.2 Aktueller Stand
    • 1.1.3 Formen der Thymektomie
  • 1.2 Der thorakoskopische Zugang zum Thymus
    • 1.2.1 Die operative Thorakoskopie
    • 1.2.2 Besonderheiten der Myasthenie – Anforderungen an die Operation
    • 1.2.3  Die Kontroverse über den optimalen Zugangsweg zur Thymektomie
  • 1.3 Möglichkeiten der Beurteilung des neuen Operationsverfahrens
• 2  Zielstellung der Arbeit
• 3  Material und Methoden
  • 3.1 Retrospektive Analyse der Ergebnisse nach Thymektomie an der Chirurgischen Klinik der Charité 1983 - 1998
  • 3.2 Entwicklung einer neuen Operationstechnik zur thorakoskopischen Thymektomie
    • 3.2.1 Erfahrungen der konventionellen Thymektomie
    • 3.2.2 Voraussetzungen durch die operative Thorakoskopie
    • 3.2.3 Konzept der thorakoskopischen Thymektomie
      • 3.2.3.1 Der Zugang
      • 3.2.3.2 Das Ausmaß der Resektion
      • 3.2.3.3 Anatomische Studie zur Technik der thorakoskopischen Thymektomie
      • 3.2.3.4  Perioperatives Management bei thorakoskopischer Thymektomie
  • 3.3 3.3Prospektive klinische Studie zur Operationstechnik und den Ergebnissen der thorakoskopischen Thymektomie
    • 3.3.1 Studiendesign und Zielstellung
      • 3.3.1.1 Zielkriterien
    • 3.3.2 Patienten
      • 3.3.2.1 Einschlußkriterien
      • 3.3.2.2 Ausschlußkriterien
      • 3.3.2.3  Präoperative Diagnostik
      • 3.3.2.4 Operationsverfahren
      • 3.3.2.5 Postoperatives Management
      • 3.3.2.6 Morbidität/Komplikationen
      • 3.3.2.7 Laborparameter zum Vergleich der Invasivität von tThx und sThx
    • 3.3.3  Datenanalyse
      • 3.3.3.1 Statistik
  • 3.4 Prospektiv-randomisierte Studie zum Vergleich der Atemfunktion nach thorakoskopischer Thymektomie und Thymektomie durch mediane Sternotomie
    • 3.4.1 Hypothesen, Endpunkte und Fallzahlschätzung
    • 3.4.2  Studiendesign
    • 3.4.3 Operationstechnik
    • 3.4.4 Postoperative Lungenfunktion und Analgesie
    • 3.4.5 Statistische Analyse
  • 3.5 Matched-pair Analyse zum Vergleich von 3 verschiedenen Techniken zur Thymektomie
    • 3.5.1 Chirurgische Technik
    • 3.5.2 Morbidität
    • 3.5.3 Statistik
• 4  Ergebnisse
  • 4.1 Retrospektive Analyse der Ergebnisse der Thymektomie an der Chirurgischen Klinik der Charité 1983 - 1998
  • 4.2  Entwicklung der neuen Technik der thorakoskopischen Thymektomie
    • 4.2.1 4.2.1Anatomische Studie zur Technik der thorakoskopischen Thymektomie
      • 4.2.1.1 Chirurgische Technik
      • 4.2.1.2 Radikalität
      • 4.2.1.3 Links- oder rechtsseitiger Zugang
    • 4.2.2 4.2.2Technik der thorakoskopischen Thymektomie
  • 4.3 Prospektive klinische Studie zur Operationstechnik und den Ergebnissen der thorakoskopischen Thymektomie
  • 4.4 Prospektiv-randomisierte Studie zum Vergleich der Atemfunktion nach thorakoskopischer Thymektomie und Thymektomie durch mediane Sternotomie
  • 4.5  Matched-pair Analyse zum Vergleich von 3 verschiedenen Techniken der Thymektomie
• 5  Diskussion
  • 5.1  Retrospektive Analyse der Ergebnisse nach Thymektomie 1983-1998
    • 5.1.1 Anatomische Studie zur Technik der thorakoskopischen Thymektomie
    • 5.1.2  Technik der thorakoskopischen Thymektomie
  • 5.2 Prospektive klinische Studie zur Operationstechnik und den Ergebnissen der thorakoskopischen Thymektomie
  • 5.3 Prospektiv-randomisierte Studie zum Vergleich der Atemfunktion nach thorakoskopischer Thymektomie und Thymektomie durch mediane Sternotomie
  • 5.4 Matched-pair Analyse zum Vergleich von 3 verschiedenen Techniken zur Thymektomie
• 6  Schlußfolgerungen
• 7  Zusammenfassung
• Literaturverzeichnis
• Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen
• EIDESSTATTLICHE VERSICHERUNG
• Danksagung

Tabellen

• Tab. 1-1: Historische Übersicht zur klinischen Bedeutung des Thymus.
• Tab. 1-2: Immuntherapie bei Myasthenia gravis (aus Drachman [55]).
• Tab. 1-3: Erstbeschreibung und typische Vertreter der diversen Zugangswege zur Thymektomie.
• Tab. 3-1: Klinische Besserung einer MG nach Thx in der modifizierten Klassifikation nach Viets/Schwab [236].
• Tab. 3-2: Klassifikation des “activities of daily living”- Scores für die Quantifizierung der MG-Symptomatik [321].
• Tab. 3-3: Schema der Analyse des perioperativen immunologischen Status des Patienten hinsichtlich ausgewählter Parameter des pro- und antiinflammatorischen Systems.
• Tab. 4-1: Besserung der MG nach der Klassifikation von Viets/Schwab. Ergebnisse einer Kohortenstudie von 58 Patienten nach Thx über mindestens 8 Jahre.
• Tab. 4-2: Besserung der MG nach Thx in Relation zur präoperativen Klassifikation der MG nach Osserman (‡ ein Pat. mit okulärer MG erreichte nach 1/2 Jahr Gruppe B und behielt diese weiterhin bei).
• Tab. 4-3: Besserung der MG nach Thx in Relation zum Geschlecht.
• Tab. 4-4: Besserung der MG nach Thx in Relation zum Alter.
• Tab. 4-5: Besserung der MG nach Thx in Relation zur Anamnesedauer.
• Tab. 4-6: Besserung der MG nach Thx in Relation zur Histologie; * Thymushyperplasie, Involution, Cysten; ** Thymom, Carcinoid.
• Tab. 4-7: Masse des durch die Thx resezierten mediastinalen Gewebes, angegeben als Mittelwert +/- SD. Vergleich der anatomischen Leichenstudie, der prospektiven klinischen Serie der tThx an der Charité und von Daten, die für die erweiterte beidseitig thorakoskopische und simultan zervikale Operation publiziert wurden.
• Tab. 4-8: Vergleich der Präparatgröße (in mm) und des Nachweises von aberrantem Thymusgewebe (*) bei links- und rechtsseitigem Zugang in der human-anatomischen Studie
• Tab. 4-9: Verteilung von ektopem Thymusgewebe im vorderen Mediastinum entsprechend der in Abb. 3-2 beschriebenen Positionen 1-8 nach experimenteller Thx in thorakoskopischer Technik. Die Summe gibt den Prozentsatz von allen 10 Präparaten an (+: ektopes Gewebe nachgewiesen, -: ektopes Gewebe nicht nachgewiesen).
• Tab. 4-10: Operationstechnische Daten für den Vergleich von links- und rechtsseitiger Technik der tThx in einer human-anatomischen Studie (alternierende Verteilung von 10 Leichnamen auf den links- und rechtsseitigen Zugang).
• Tab. 4-11: Anzahl der jeweils inkompletten Präparationen in 8 definierten Lokalisationen des vorderen Mediastinums. Vergleich von links- und rechtsseitiger tThx.
• Tab. 4-12: Dimension der Thymuspräparate ohne Vorliegen eines Thymustumors nach Resektion. Die Angaben erfolgen jeweils als Mittelwert +/-SD.
• Tab. 4-13: Dimension der Thymuspräparate bei Vorliegen eines Thymustumors nach Resektion. Die Angaben erfolgen jeweils als Mittelwert +/-SD.
• Tab. 4-14: Pathohistologische Befunde der Präparate nach Thx wegen MG.
• Tab. 4-15: Klinische Klassifikation der MGFA [106] aller Patienten vor Thx.
• Tab. 4-16: Therapiestatus der MG aller Patienten vor Thx entsprechend der MGFA-Richtlinien [106].
• Tab. 4-17: Status der Patienten 1 Jahr nach Thx entsprechend der MGFA-Richtlinien [106] tThx, n = 50, sThx, n=30.
• Tab. 4-18: Status der Patienten 2 Jahre nach Thx entsprechend der MGFA-Richtlinien [106]. tThx, n = 40, sThx, n = 26.
• Tab. 4-19: Thymektomieklassifikation nach den Richtlinien der MGFA [106].
• Tab. 4-20: Morbidität und Mortalität bis 30 Tage nach Thx. Darstellung der Daten entsprechend der MGFA-Richtlinien [106]. * p<0,05.
• Tab. 4-21: Ergebnisse einer Pilotstudie zur Rolle der tThx bei Thymustumoren (insbesondere Thymomen). Rx-Radiotherapie, Ch-Chemotherapie
• Tab. 4-22: Demographische Parameter der Gruppen von Patienten mit tThx und sThx wegen MG.
• Tab. 4-23: Charakteristische Parameter der MG beider Gruppen von Patienten mit tThx und sThx im Vergleich.
• Tab. 4-24: Subjektive postoperative Schmerzempfindung (VAS); * p<0,05 für den Vergleich zwischen tThx und sThx.
• Tab. 4-25: Thymusmorphologie bei randomisiertem Vergleich der Atemfunktion nach tThx und sThx wegen MG. Mittleres Gewicht (SD).
• Tab. 4-26: Besserung der MG nach Viets/Schwab bei randomisiertem Vergleich der Atemfunktion nach tThx und sThx.
• Tab. 4-27: Matched-pair-Vergleich der Morbidität nach 3 verschiedenen Techniken zur Thx bei MG.
• Tab. 5-1: Entwicklung der Thymektomie vor 1970. Zusammenstellung sämtlicher Daten. Th–Thymom, VR–Vollremission, B–Besserung, U–unverändert, S–verschlechtert, T–verstorben, TS–transsternal, PS–partielle Sternotomie, ALT–antero-laterale Thorakotomie, PLT–posterolaterale Thorakotomie, TC–transzervikaler Zugang.
• Tab. 5-1: Entwicklung der Thymektomie vor 1970. Zusammenstellung sämtlicher Daten. Fortsetzung.
• Tab. 5-2: Auswahl der Erfahrungen mit der Thx bei MG im deutschsprachigen Raum nach 1970.
• Tab. 5-3: Vorteile (+) und Nachteile (-) der möglichen chirurgischen Zugänge zur Thymektomie.
• Tab. 5-4: Auswahl bisheriger Erfahrungen mit der tThx.
• Tab. 5-5: Potentielle Prognosefaktoren für die Besserung einer MG nach Thx. +: statistisch signifikanter Einfluß, -: kein Einfluß, T: Tendenz, AD: Anamnesedauer der MG, AK: Antikörper.

Bilder

• Abb. 1-1: Dilemma der Suche nach dem optimalen operativen Zugang zur Thymektomie.
• Abb. 3-1: Halbseitenlagerung links vor experimenteller tThx von rechts im Rahmen der human-anatomischen Studie.
• Abb. 3-2: Schema der 8 Lokalisationen im vorderen Mediastinum, die zur Kontrolle der Radikalität der tThx experimentell überprüft wurden.
• Abb. 3-3: Kontrolle des Situs durch komplette mediane Sternotomie unmittelbar nach tThx im human-anatomischen Modell (Präparat Nr. 8).
• Abb. 3-4: Sparsame und tief angesetzte Hautinzision zur sThx (Operationsergebnis am 7. postoperativen Tag).
• Abb. 4-1: Verbesserung der MG nach Viets/Schwab bei Patienten nach konventioneller Thx. Ergebnisse einer Kohortenstudie über mindestens 8 Jahre.
• Abb. 4-2: Grenze der Präparation direkt am N. phrenicus über dem venösen Konfluens bei rechtsseitigem thorakoskopischem Zugang.
• Abb. 4-3: Darstellung einer solitären Thymusvene (Keynes) mit Einmündung in die V. brachiocephalica sinsitra. Rechtsseitige tThx.
• Abb. 4-4: Mobilisation der beiden oberen Thymuspole bei links thorakoskopischem Zugan
• Abb. 4-5: Komplettierung der kaudalen Präparation im kardiophrenischen Winkel bei experimenteller tThx von links.
• Abb. 4-6: Resektate nach en-bloc-tThx in der experimentellen human-anatomischen Studie.
• Abb. 4-7: Spezielle Lagerung des Patienten zur tThx in Halbseitenposition rechts mit weiter Überstreckung des linken Armes und Markierung der 3 Trokarinzisionen.
• Abb. 4-8: Standard der Positionen von Operationsteam und Technik im Operationssaal bei tThx.
• Abb. 4-9: Spezielle Trokarpositionen bei tThx.
• Abb. 4-10: Operationssitus vor Beginn der tThx.
• Abb. 4-11: Präparation entlang des linken N. phrenicus. Links die schematische Zeichnung, rechts das intraoperative Bild der Videoaufzeichnung.
• Abb. 4-12: Komplettierung der retrosternalen mediastinalen Inzision der Pleura.
• Abb. 4-13: Kraniale Inzision der pleuralen Umschlagfalte am Übergang zum Hals.
• Abb. 4-14: Präparation der Thymusvenen.
• Abb. 4-15: Präparation des rechten oberen Thymuspoles.
• Abb. 4-16: Operationssitus bei Bergung des Präparates als en-bloc Resektat.
• Abb. 4-17: Darstellung des rechten N. phrenicus durch Exposition des rechten Hilus.
• Abb. 4-18: Präparation und Resektion des Gewebes im kardiophrenischen Winkel.
• Abb. 4-19: Exploration der rechten Pleurahöhle von links.
• Abb. 4-20: Anzahl der Thx durch konventionelle oder thorakoskopische Technik an der Charité in Berlin zwischen Januar 1994 und März 2002. ° - Eine Patientin erhielt eine tThx bei Thymom ohne MG; * - Ende der Rekrutierung für die Auswertung des Follow-up Ende März 2002.
• Abb. 4-21: Geschlechtsverteilung der Patienten mit Thx – konsekutive klinische Serie.
• Abb. 4-22: Klassifikation des klinischen Schweregrades der MG nach Osserman/Genkins für die Patienten einer konsekutiven Serie von Thx.
• Abb. 4-23: Schmerzmittelverbrauch nach Thx wegen MG. Vergleich von sThx und tThx in einer konsekutiven klinischen Serie. Quantifizierung des Schmerzmittelverbrauches mittels PCA. tThx, n=43, sThx, n=17. * p<0,05, ** p<0,001.
• Abb. 4-24: Messung des subjektiven Schmerzempfindens (VAS- Technik) nach Thx wegen MG. Vergleich einer konsekutiven klinischen Serie von sThx und tThx. tThx, n=43, sThx, n=17. * p<0,05, ** p<0.001.
• Abb. 4-25: Analyse der komplexen Lungenfunktion nach Thx anhand der dynamischen und statischen Parameter Vitalkapazität (VC), Forcierte Vitalkapazität (FVC), Forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde (FEV1) und exspiratorischer Spitzenfluß (PEF). Angaben in Prozent des Normwertes. Vergleich von sThx und tThx in einer konsekutiven Serie. tThx, n=59, sThx, n=33. * p<0,05, ** p<0,001.
• Abb. 4-25: Analyse der komplexen Lungenfunktion nach Thx anhand der dynamischen und statischen Parameter Vitalkapazität (VC), Forcierte Vitalkapazität (FVC), Forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde (FEV1) und exspiratorischer Spitzenfluß (PEF). Angaben in Prozent des Normwertes. Vergleich von sThx und tThx in einer konsekutiven Serie. tThx, n=59, sThx, n=33. * p<0,05, ** p<0,001.
• Abb. 4-26: Verteilung der histologischen Befunde des Thymus nach sThx einer konsekutiven Serie von 33 Patienten.
• Abb. 4-27: Verteilung der histologischen Befunde des Thymus nach tThx einer konsekutiven Serie von 60 Patienten (eine Konversion).
• Abb. 4-28: Geringe kosmetische Beeinträchtigung durch die tThx an 2 Patienten-Beispielen (links 2 Wochen postoperativ, rechts 4. postoperativer Tag).
• Abb. 4-29: Vergleich von sThx und tThx hinsichtlich der medianen Dauer der Nachbeobachtung nach Thx wegen MG. tThx, n=56, sThx, n=33, * p<0,02.
• Abb. 4-30: Kaplan-Meier-Analyse der kompletten Remission der MG nach Thx. tThx, n=56, sThx, n=33. Dargestellt sind jeweils die zum entsprechenden Zeitpunkt noch vorhandenen „patients at risk“.
• Abb. 4-31: Quantitative Analyse zur Beurteilung der Krankheitsschwere der MG. ADL als Korrelat zum QMG entsprechend der MGFA-Richtlinien [106] für alle Patienten vor und nach Thx. tThx, n=56, sThx, n=33, * p<0,05.
• Abb. 4-32: CT-Darstellung von Patientin Nr. 4 mit Nachweis eines Thymustumors bei akuter myasthener Krise mit Notwendigkeit der Beatmung für 7 Tage und Plasmapherese.
• Abb. 4-33: Explorative Thorakoskopie von rechts bei Pat. Nr. 5. Darstellung eines parietalen Satelliten.
• Abb. 4-34: Explorative Thorakoskopie von rechts bei Pat. Nr. 5. Darstellung von pleuralen Thymomherden medial des N. phrenicus auf dem Perikard mit Adhärenz zum Lungenparenchym.
• Abb. 4-35: Vergleich der absoluten Zellzahl des Differentialblutbildes im perioperativen Verlauf nach tThx, n=19 und sThx, n=14. Gpt/l – Gigapartikel pro Liter, * p<0,05, Vergleich der Gruppen untereinander; ° p<0,05, °° p<0,001, Vergleich zum jeweiligen Ausgangswert.
• Abb. 4-36: Vergleich der relativen Zellzahl des Differentialblutbildes im perioperativen Verlauf nach tThx, n=19 und sThx, n=14. * p<0,05, Vergleich der Gruppen untereinander; ° p<0,05, °° p<0,001, Vergleich zum jeweiligen Ausgangswert.
• Abb. 4-36: Vergleich der relativen Zellzahl des Differentialblutbildes im perioperativen Verlauf nach tThx, n=19 und sThx, n=14. * p<0,05, Vergleich der Gruppen untereinander; ° p<0,05, °° p<0,001, Vergleich zum jeweiligen Ausgangswert.
• Abb. 4-37: Vergleich der relativen Anteile verschiedener Lymphozytenpopulationen im perioperativen Verlauf nach tThx, n=19 und sThx, n=14. ° p<0,05, °° p<0,001, Vergleich zum jeweiligen Ausgangswert.
• Abb. 4-38a: Vergleich von tThx, n=19 und sThx, n=14 hinsichtlich des postoperativen Anstieges von CrP. * p<0,05, Vergleich der Gruppen untereinander; ° p<0,05, °° p<0,001, Vergleich zum Ausgangswert der jeweiligen Gruppe.
• Abb. 4-38b: Vergleich von tThx, n=19 und sThx, n=14 hinsichtlich des postoperativen Anstieges von IL- 6; ° p<0,05, °° p<0,001, Vergleich zum Ausgangswert der jeweiligen Gruppe.
• Abb. 4-38c: Bestimmung von TNF-alpha nach Thx wegen MG. Vergleich von tThx, n=19 und sThx, n=14. * p<0,05, Vergleich der Gruppen.
• Abb. 4-38d: Perioperative Messung von PCT nach Thx wegen MG. Vergleich von tThx, n=19 und sThx, n=14. * p<0,05, Vergleich der Gruppen untereinander; ° p<0,05, Vergleich zum Ausgangswert der jeweiligen Gruppe.
• Abb. 4-38e: Perioperativer Vergleich der sIL-2R–Bestimmung nach tThx, n=19 oder sThx, n=14 wegen MG. Vergleich zum Ausgangswert der jeweiligen Gruppe.
• Abb. 4-38f: Postoperative Messung von DHEA-S nach Thx wegen MG. Vergleich von tThx, n=19 und sThx, n=14.
• Abb. 4-39: Vergleich des Analgetikabedarfs nach tThx und sThx wegen MG nach PCA unter VAS- Kontrolle. tThx, n=10, sThx, n=10. * p<0,05.
• Abb. 4-40: Komplexe Analyse der statischen und dynamischen Parameter der Lungenfunktion nach tThx versus sThx wegen MG. tThx, n=10, sThx, n=10. * p<0,05, ** p<0,001, Vergleich der Gruppen untereinander zum jeweiligen Zeitpunkt; ° p<0,05, Vergleich zum jeweiligen Ausgangswert der Gruppe.
• Abb. 4-41: Rekrutierung der Patienten für eine matched-pair Analyse zum Vergleich verschiedener Operationstechniken zur Thx wegen MG.
• Abb. 4-42: Mediane Anamnesedauer der MG vor Thx. Vergleich von 3 Operationstechniken durch matched-pair Analyse.
• Abb. 4-43: Medianes Follow-up der Patienten in Monaten. Vergleich von 3 Operationstechniken durch matched-pair Analyse. * p<0,05, ** p<0,001
• Abb. 4-44: Analyse der kumulativen kompletten Remission nach Thx wegen MG. Matched-pair-Vergleich verschiedener Techniken zur Thx. Dargestellt sind jeweils die zum entsprechenden Zeitpunkt noch vorhandenen „patients at risk“.
• Abb. 4-45: Quantitativer Vergleich der MG-Symptomatik nach Thx wegen MG durch Ermittlung der ADL-Werte vor (ADLprä) und nach (ADLpost) Thx sowie der jeweiligen individuellen Verbesserungen (ADLdiff) nach 3 verschiedenen Operationstechniken (Medianwerte des ADL-Scores).
• Abb. 5-1: Position des Patienten zur tThx. 30 Grad-Halbseitenlagerung rechts mit weiter Überstreckung des linken Armes ohne Kopftieflagerung.
• Abb. 7-1: Lösung des Dilemmas der Suche nach dem optimalen operativen Zugang zur Thymektomie.