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III. 
Zusammenfassung und Schlußfolgerungen

In der vorliegenden Arbeit wurden die Ergebnisse des zerebralen multimodalen Monitorings der zerebralen Oxygenierung und Gehirnstoffwechsels mittels Mikrodialyse mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und bei Patienten nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (SAB) dargestellt.

Folgende Resultate konnten bei SHT-Patienten erzielt werden:

  1. SHT-Patienten mit multiplen extrakraniellen Verletzungen können ein, dem isolierten SHT vergleichbares Outcome haben, sofern das Auftreten sekundärer Hirnschädigung unter kontinuierlichem Neuromonitoring (Hirngewebe-PO2 -Messung, zerebrale Mikrodialyse) frühzeitig erkannt und behandelt wird.
  2. Unterhalb des hypoxischen Grenzwertes des Hirngewebe-PO2 von 10 mmHg in der weißen Substanz (Licox-Sonde) steigen die Mikrodialysatkonzentrationen von Glutamat und Laktat signifikant an; auch bei drohender Hypoxie (Hirngewebe-PO2 von 10-15 mmHg) ist bereits ein Anstieg des Glutamats zu beobachten.
  3. Hauptursache für den Hirngewebe-PO2 -Abfall und Anstieg der Mikrodialyseparameter ist in unseren Untersuchungen die forcierte und moderate Hyperventilationstherapie, die trotz adäquatem zerebralen Perfusionsdruck (>60 mmHg) zu einem gestörten zerebralen Stoffwechsel führte.


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Folgende Resultate konnten bei SAB-Patienten erzielt werden:

  1. SAB-Patienten mit akuter und verzögert auftretender Ischämie („symptomatischer Vasospasmus“) unterscheiden sich wesentlich in ihren metabolischen Parametern der Mikrodialyse.
  2. Glutamat und Laktat sind frühe Marker einer Ischämie, der Laktat-Pyruvat-Quotient steigt hingegen nur bei schwerer Ischämie mit Ausbildung zerebraler Infarkte an.
  3. Zur Interpretation metabolischer mittels Mikrodialyse erfaßter Parameter sind die Lokalisation der Sonde im Verhältnis zu einer möglichen intrazerebralen Blutung sowie die relativen Veränderungen der Parameter über die Zeit entscheidend.
  4. Hohe Glutamat- und Laktat- und Glyzerolkonzentrationen korrelieren mit einem mittels PET gemessenen erniedrigten regionalem zerebralen Blutfluß.
  5. Neben dem WFNS-Skore und dem Alter, den etablierten und wichtigsten Einflußfaktoren für das 12-Monats-Outcome der SAB, waren der Laktat-Pyruvat-Quotient und das Glutamat weitere signifikante Einflußfaktoren bei Patienten mit aneurysmatischer SAB.

Schlußfolgerungen

Für Patienten mit schwerem SHT bleibt die Mikrodialyse zunächst der Validierung hypoxischer Grenzwerte v.a. in perikontusionellem Hirngewebe vorbehalten und stellt möglicherweise ein diagnostisches Zusatzkriterium zur Entscheidungshilfe des optimalen Zeitpunkts einer Dekompressionskraniotomie dar. Eine routinemäßige Anwendung dieser Methode ist für die Zukunft eher nicht zu erwarten, da beim SHT-Patient eine akute [Seite 46↓] neurologische Verschlechertung sofortiges Handeln erfordert und die kontinuierliche Hirngewebe-PO2 -Messung und die ICP-Messung der meist stündlich gemessenen Mikrodialyseparameter hierbei überlegen sind.

Hervorzuheben ist, daß die Ergebnisse bzgl. des Hirngewebe-PO2 und der Hyperventilation in den Reviewprozeß der amerikanischen Behandlungsrichtlinien Eingang gefunden haben, die die Indikationen zur Hyperventilationstherapie folglich deutlich einschränkten (Foundation Traumatic Brain Injury 2000).

Zusammenfassenden ist die zerebrale Mikrodialyse ein vielversprechendes Langzeitmonitoring des zerebralen Stoffwechsels bei Patienten nach aneurysmatischer SAB. Patienten mit erhöhtem Risiko für das Auftreten eines Vasospasmus (höherer WFNS- und Fisher-Skore) sowie Patienten mit eingeschränkter neurologischer Beurteilbarkeit (Bewußtseinstrübung, komatös) können von dieser Methode zur Früherkennung eines Vasospasmus bzw. akuten postoperativen Ischämie profitieren. Die Identifizierung möglicher Auslöser für die zu beobachtenden metabolischen Störungen eröffnet möglicherweise neue therapeutische Optionen, wie z.B. die Beurteilung der Effektivität einer Triple-H-Therapie auf metabolischer Ebene, und könnte die Prognose der SAB-Patienten verbessern.


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24.05.2004