Schielke, Eva: Akute Enzephalitiden im Erwachsenenalter: Klinisches und ätiologisches Spektrum und Langzeitverlauf

5

Kapitel 1. Einleitung:
Akute Enzephalitiden - Stand des Wissens

1.1 Akute Enzephalitis - Begriffsbestimmung

Im wörtlichen Sinne kann der Begriff „Enzephalitis“ auf jedwede Entzündung des Gehirns angewandt werden, bei einer entzündlichen Mitbeteiligung der Hirnhäute wird man von einer Meningoenzephalitis sprechen (41). Im klinischen Sprachgebrauch wird der Begriff aber von vielen eingeengt auf zerebrale Entzündungskrankheiten viraler oder vermeintlich viraler Genese (25, 204), während andere auch nicht-virale Infektionskrankheiten des Gehirns (61, 62, 69), wieder andere zusätzlich autoimmunologisch bedingte Entzündungen des Zentralnervensystems darunter subsummieren (155). Diese terminologische Unschärfe führt dazu, daß den meisten klinischen Studien zu akuten Enzephalitiden als erstes eine Definition der Krankheitsentitäten, die jeweils gemeint sind, vorangestellt ist. Der Notwendigkeit folgend, soll dies auch hier geschehen:

Die vorliegende Untersuchung zu akuten Enzephalitiden befaßt sich mit zerebralen Erkrankungen, die sich innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen entwickeln und bei denen aufgrund von Liquorbefunden, neuroradiologischen Befunden und/oder histopathologischen Befunden eine entzündliche Genese gesichert oder mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, und zwar unter Einschluß von viralen Infektionen, nicht-viralen Infektionen, Autoimmunprozessen und ätiologisch ungeklärten Fällen. Der Einfachheit halber werden auch akut-entzündliche ZNS-Erkrankungen mit zusätzlichen Zeichen der meningealen Affektion - also eigentlich Meningoenzephalitiden - als akute Enzephalitiden bezeichnet. Wegen des in aller Regel klinisch stark differierenden Erscheinungsbildes sollen lediglich eitrige Entzündungen und Parasitosen nicht miteinbezogen werden.

Es sei darauf hingewiesen, daß der Begriff in der zitierten Literatur nicht in allen Arbeiten deckungsgleich gehandhabt wird.


6

1.2 Epidemiologie akuter Enzephalitiden

Inzidenz

Akute Enzephalitiden sind seltene Erkrankungen, die vorwiegend sporadisch auftreten. Endemisch sind in manchen Gegenden arthropoden-übertragene Enzephalitiden, wie etwa die Frühsommer-Meningoenzephalitis in Teilen Zentraleuropas oder die Japanische B-Enzephalitis in bestimmten Regionen Asiens [65, 176]. Ein epidemisches Auftreten der sogenannten Enzephalitis lethargica wurde um 1920 herum beobachtet (194), seither wurden für Mitteleuropa keine epidemischen Enzephalitiden mehr beschrieben.

In zwei älteren Studien aus Skandinavien und den USA wird eine jährliche Inzidenz von 3,5/105 (1980 in der Region Helsinki) bzw. 7,4/105 (1950-1981 in Olmsted County, Minnesota) berichtet (129, 142). Die unterschiedlich hohe berichtete Inzidenz erklärt sich partiell vermutlich dadurch, daß in Minnesota die durch Moskitos übertragene California-Virus-Enzephalitis endemisch auftritt (27), während Helsinki - im Gegensatz zu anderen Regionen Skandinaviens - kein Endemiegebiet für Arbo-Virus-Infektionen ist (49).

Für Deutschland liegen keine genauen Daten vor. Dem Robert-Koch-Institut wurden im Jahre 1999 unter den Rubriken „Virus-Meningoenzephalitis“ und „übrige Formen der Meningoenzephalitis“ insgesamt 1.627 Erkrankungsfälle (entspricht 2,0/105 Einwohner) gemeldet. Dabei ist einerseits unklar, wie hoch die Dunkelziffer nicht gemeldeter Fälle ist, andererseits auch, wieviele dieser Fälle reine Meningitiden und wieviele Enzephalitiden bzw. Meningoenzephalitiden waren (152).

In einer Erhebung, an der sich von 1980-1990 zehn von dreizehn Hamburger neurologischen Abteilungen beteiligten, wurden 105 erwachsene Patienten mit der Abschlußdiagnose „virale Enzephalitis“ bzw. „Verdacht auf virale Enzephalitis“ erfaßt (50). Bei einem Erhebungszeitraum von elf Jahren und einer mittleren Zahl von 1,4 Mio. Einwohnern über 15 Jahre (180) entspräche dies einer jährlichen Inzidenz adulter Enzephalitisfälle von lediglich 0,7/105, wobei aber zu berücksichtigen ist, daß sicher nicht alle Fälle erfaßt wurden.

Eine retrospektive Befragung neurologischer und internistischer Abteilungen in Niedersachsen erbrachte die Zahl von 214 Enzephalitiden in zwölf Jahren (1980-


7

91) (80). Aufgrund des Rücklaufs wurde die Erfassung von 52 % (942) aller neurologischen und 43 % (7.105) aller internistischen Betten Niedersachsens angenommen. Kinderkliniken wurden nicht befragt. Insbesondere für die ersten Jahre des Erhebungszeitraums wurde vom Autor aufgrund schwer zugänglicher Daten eine Unterrepräsentation von bis zu 40% vermutet. Am Beispiel des Erhebungsjahres 1991 sei die Inzidenz geschätzt: Bei 35 berichteten Enzephalitiden, die auf 44 % aller Betten für Innere Medizin oder Neurologie und 6,177 Mio. Einwohner über 16 Jahre (130) entfallen, kommt man - extrapoliert auf 100 % der in Betracht kommenden Betten - auf eine jährliche Inzidenz adulter Fälle von 1,3/105. In derselben Studie wurden auch, als gesonderte Kategorie, „virale Meningitiden/Meningoenzephalitiden“ erfaßt, wobei nicht angegeben ist, nach welchen Kriterien zwischen einer „Meningoenzephalitis“ und einer „Enzephalitis“ differenziert werden sollte. Anzunehmen ist, daß manche Enzephalitiden auch in dieser Rubrik erfaßt wurden. Dies und die vom Autor angenommene Unvollständigkeit der Berichterstattung berücksichtigend, kann man vermuten, daß in Niedersachsen die tatsächliche jährliche Inzidenz von Enzephalitiden im Erwachsenenalter ungefähr im Bereich 1,5-1,8/105 liegt. Dies dürfte für große Teile Deutschlands repräsentativ sein.

In Endemie-Regionen der Frühsommer-Meningoenzephalitis wie Baden-Württemberg beträgt die jährliche Inzidenz der FSME ca. 1,2/105 (davon ca. 10-15 % im Kindesalter), wobei nur etwa die Hälfte aller Fälle eine enzephalitische bzw. enzephalomyelitische Verlaufsform nimmt (72, 74). Hier dürfte die Gesamt-inzidenz adulter Enzephalitis-Fälle also schätzungsweise 2,0-2,3/105 betragen.

Alters- und Geschlechtsverteilung

Virale Enzephalitiden, die durch die Erreger klassischer Kinderkrankheiten wie Mumps, Masern oder Röteln ausgelöst werden, kommen deutlich häufiger im Kindesalter vor. Insgesamt ist die Inzidenz akuter Enzephalitiden im Kindesalter vermutlich zwei-bis viermal höher als im Erwachsenenalter (95). Unter den Erwachsenen sind jüngere Altersgruppen wahrscheinlich etwas häufiger betroffen als ältere (50, 58, 118, 129, 159, 163). Unabhängig vom Lebensalter scheint eine leichte Buben- bzw. Männerwendigkeit zu bestehen: In 14 von 21 Fallserien findet sich ein Überwiegen des männlichen Geschlechtes im Verhältnis 1,1-2,0:1; addiert man alle 2.342 Fälle zusammen, so kommt man auf eine Verteilung von 1,2:1 zugunsten des männlichen Geschlechtes (Tab. 1-1).


8

Tab. 1-1: Altersspektrum und Geschlechtsverteilung bei 2.342 Fällen akuter Enzephalitis (Literatur 1965-1998)

Quelle

Fall-

zahl

Alters-

spektrum

Kranken-

gut

?

?

?:?

Hilgenstock et al 197558

44

<10->60 J

E(>90%)

28

16

1,8:1

Koskoniemi et al 198193

191

15-77 J

E

93

98

0,9:1

Büttner,Dorndorf 198825

53

16-82 J

E

31

22

1,4:1

Berlit 198816

33

<20->70 J

E

19

14

1,4:1

Schuchardt 1991165

28

15-74 J

E

14

14

1,0:1

Hansen et al 199450

105

15-80 J

E

67

38

1,8:1

Kastner 199580

214

<20->70 J

E

102

112

0,9:1

Studahl et al 1998183

27

18-84 J

E

18

9

2,0:1

Sirén et al 1998172

98

17-87 J

E

51

47

1,1:1

Klemola et al 196585

108

<1->60 J

K+ E

57

47

1,2:1

Miller,Ross 1968118

68

3-70 J

K + E

37

31

1,2:1

Kennard,Swash 198181

60

3-76 J

K + E

37

23

1,6:1

Nicolosi et al 1986129

189

>1->60 J

K + E

107

82

1,3:1

Schlaffer 1991160

78

4-77 J

K + E

37

41

0,9:1

Sivertsen et al 1996173

44

2-74 J

K + E

27

17

1,6:1

Rautonen et al 1991151

462

1 M-16 J

K

269

193

1,4:1

Rantala et al 1991149

70

<1-12 J

K

33

37

0,9:1

Èi_man/Jazbec 199331

170

1 M-15 J

K

98

72

1,4:1

Klein et al 199484

75

1 M-19 J

K

45

30

1,5:1

Koskiniemi et al 199796

175

1 M-15 J

K

83

92

0,9:1

Kolski et al 199889

50

1M-18 J

K

23

27

0,9:1

gesamt

2.342

1 M.-82 J.

 

1.276

1.062

1,2:1

Abkürzungen: J: Jahre; M: Monate, K: Kinder, E: Erwachsene

1.3 Ätiologie akuter Enzephalitiden

Die Auswertung von 22 europäischen und nordamerikanischen Fallserien, die zwischen 1960 und 1998 publiziert wurden (Tab. 1-2), zeigt, daß die häufigste akute Enzephalitis jene unklarer Ätiologie ist: Ihr Anteil an den jeweiligen Gesamtfallzahlen liegt zwischen 28 und 91 %. Kumuliert man alle 2.374 Fälle, so kommt man auf eine Häufigkeit der Enzephalitiden unklarer Ätiologie von 51 %. Wie Abb. 1-1 veranschaulicht, hat trotz großer Fortschritte der infektiologischen Diagnostik in den vergangenen Jahrzehnten der Anteil ursächlich geklärter Fälle nicht erkennbar zugenommen.


9

Tab.1-2: Ätiologie akuter Enzephalitiden in 2.374 Fällen (Literaturübersicht 1960-1998)

Quelle

Zeitraum

Region

Pat.-gut

Fall-

zahl

un-klar

HSV-1

VZV

Mumps-

Virus

Masern-

Virus

Entero-

Viren

Adeno-

viren

Röteln-

Virus

Influenza-Viren

EBV

Arbo-Viren

andere

Viren

Myco-

plasma

pneum.

andere

nicht-

virale

Erreger

nicht-

infek-

tiös

Meyer et al 1960

1953-1958

MC#

K+E

139

39

13

-

-

22

10

-

-

-

-

20

24

-

11

-

Klemola et al 1965

1958-1963

FL

K+E

34

17

2

-

4

-

-

3

-

1

-

5

2

-

-

-

Miller/Ross1968

1964-1967

GB

K+E

68

45

12

-

-

1

-

1

-

-

-

-

6

-

-

3

Hilgenstock 1975

1965-1972

D

E

44

40

1

-

-

1

-

-

-

2

-

-

-

-

-

-

Koskoniemi et al 1981

1967-1978

FL

E

191

112

24

5

13

3

7

4

1

1

-

1

9

5

5

1

Kennard/Swash 1981

1963-1978

GB

K+E

60

48

6

-

2

-

-

-

-

1

3

-

-

-

-

-

Nicolosi et al 1986

1950-1981

USA

K+E

189

133

4

12

14

5

5

-

3

1

-

12

-

-

-

-

Büttner/Dorndorf 1988

1979-1986

D

E

53

32

9

4

1

1

-

3

-

1

1

1

-

-

-

-

Berlit 1988

1978-1987

D

E

33

21

7

2

-

-

-

1

2

-

-

-

-

-

-

-

Rautonen et al 1991

1968-1987

FL

K

462

152

20

48

50

40

25

27

5

-

-

-

54

41

-

-

Rantala et al 1991

1973-1983

FL

K

73

32

6

17

8

4

 

-

2

2

-

-

1

-

1

-

Schlaffer 1991

1981-1988

D

K+E

78

43

13

6

4

3

4

-

1

1

1

1

1

-

-

-

Schuchardt 1991

1979-1986

D

E

28

17

5

1

-

1

-

-

1

-

3

-

-

-

-

-

Windorfer et al 1992

1987

D

E

37

12

8

9

-

-

-

-

-

-

-

1

7

-

-

-

Windorfer et al 1992

1987

D

K

25

9

6

3

-

6

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

Èi_man/Jazbec 1993

1979-1991

SL

K

170

54

17

29

4

2

-

1

5

1

1

49

7

-

-

-

Klein et al 1994

1978-1989

USA

K

75

55

2

14

-

-

-

2

-

-

2

-

-

-

-

-

Hansen et al 1994

1980-1990

D

E

105

73

15

7

-

2

1

-

-

1

2

-

3

1

-

-

Kastner 1995

1980-1991

D

E

214

113

59

23

-

1

-

-

3

2

4

7

2

-

-

-

Hokkanen et al 1996

1985-1994

FL

E

77

33

17

9

-

-

-

3

2

4

-

2

4

2

1

-

Sivertsen et al 1996

1976-1987

DM

K+E

44

33

3

-

1

2

-

-

-

1

1

-

1

-

1

1

Studahl et al 1998

1992-1996

S

E

27

13

10

1

-

-

-

-

-

1

-

1

1

-

-

-

Sirén et al 1998

1984-1994

FL

E

98

55

17

10

-

-

-

1

1

1

1

1

8

1

2

-

Kolski et al 1998

1994-1995

CAN

K

50

30

4

-

-

-

2

-

-

2

1

-

2

9

-

-

gesamt

(%)

1950-1996

 

 

2374

(100)

1211

(51,0)

280

(11,8)

200

(8,4)

101

(4,3)

94

(4,0)

54

(2,3)

46

(1,9)

26

(1,1)

23

(1,0)

20

(0,9)

101

(4,3)

132

(5,6)

59

(2,5)

21

(0,9)

5

(0,2)

Abkürzungen: MC multizentrisch (80 % USA, Rest Hawai, Puerto Rico, Europa, Südostasien); GB: Großbritannien; FL: Finnland; D: Deutschland; SL: Slowenien; DM: Dänemark;
S: Schweden; CAN: Canada; K: Kinder; E: Erwachsene


10

Abb. 1-1: Prozentualer Anteil von Enzephalitiden mit gesicherter Ursache in 22 zwischen 1960 und 1998 publizierten Fallserien (bei mehreren Publikationen in einem Jahr wurde der Mittelwert dargestellt)

Unter den Enzephalitiden, deren Ursache geklärt werden kann, ist die Herpes-simplex-Enzephalitis mit recht hoher Konstanz die häufigste (ca. 12 % aller Enzephalitiden), gefolgt von Enzephalitiden, die durch das Varizella-zoster-Virus verursacht werden (ca. 8-9 %). Vorwiegend im pädiatrischen Krankengut spielen als häufige Erreger noch Mumps- und Masern-Viren eine Rolle (bei Kindern jeweils bis zu ca. 10 % aller Fälle), wobei hier in Ländern mit konsequenter kindlicher Schutzimpfung in den vergangenen Jahren ein fast vollständiger Rückgang zu verzeichnen war (94). Als identifizierbare Erreger wurden in den durchgesehenen Publikationen eine große Vielzahl weiterer Viren berichtet, ihr Anteil am Gesamtkrankengut liegt in Bereichen von jeweils ca. 2 % (Entero- und Adeno-Viren), bzw. 1 % und weniger (Abb.1-2).

Der Anteil von Arboviren variiert naturgemäß sehr stark, je nachdem, ob die Erhebung in einem Endemiegebiet durchgeführt wurde oder nicht. Die größte Häufigkeit wird in einer Fallserie aus einer slowenischen Kinderklinik berichtet: Hier handelte es sich in 29 % aller Fälle um eine zentraleuropäische Zeckenenzephalitis (31). In Anbetracht des im Kindesalter bekanntermaßen benignen Verlaufes dieser Erkrankung (74, 105) muß man sich aber fragen, ob die Autoren hier nicht rein meningitische Verläufe miteingerechnet haben.


11

Abb. 1-2: Ätiologie akuter Enzephalitiden in 2.374 kumulierten Fällen (Publikationen 1960-1998)

Der Anteil nicht-viraler Erreger ist schwieriger einzuschätzen, da manche Autoren sie in ihre Fallserien miteinschließen (61, 89, 93, 116, 172, 172), andere hingegen explizit nicht (16, 25, 81, 129, 183) - womit sie stillschweigend und unbewiesen unterstellen, daß sämtliche Fälle ungeklärter Ätiologie ebenfalls viraler Genese sein müssen. Tatsächlich zeigen zahlreiche kleinere Fallserien oder Kasuistiken, daß insbesondere Mycoplasmen (1, 64, 138, 161, 175), aber auch Legionellen (141, 144), Rickettsien (170), Chlamydien (47), Borrelien (13, 126, 140, 154), Listerien (6, 39, 46, 67, 71, 87, 185, 206) und Mycobakterien (32, 91, 101) enzephalitische Krankheitsbilder verursachen können, die in ihrer Phänomenologie nicht von virusbedingten Erkrankungen zu unterscheiden sind. Dennoch darf vermutet werden, daß sie von der Gesamtzahl akuter Enzephalitiden nur einen kleinen Teil bedingen. Der häufigste nicht-virale Erreger ist sicher noch Mycoplasma pneumoniae,


12

welcher in einer pädiatrischen Serie immerhin für 9 % aller Fälle verantwortlich gemacht werden konnte (151).

Für nicht-erregerbedingte akute Enzephalitiden - als deren wesentliche Vertreterin die akute demyelinisierende Enzephalomyelitis (ADEM) gelten darf - gilt ähnliches wie für jene, die durch nicht-virale Erreger verursacht werden: Sie werden nur unregelmäßig in Fallserien mitaufgenommen, so daß ihre Häufigkeit innerhalb der akuten Enzephalitiden nicht genau einzuschätzen ist. Da über die ADEM jedoch fast ausschließlich Kasuistiken (19, 83, 117, 122, 133, 137, 178, 181, 191) oder Serien mit kleinen Fallzahlen (12, 26, 77, 107, 157, 166, 171, 196) - die größte umfaßt 28 Kinder in einem Zeitraum von 15 Jahren (33) - vorliegen, kann man ihre Inzidenz als relativ gering einschätzen; sie ist aber im pädiatrischen Krankengut sicher höher als im adulten.

1.4 Klinisches Bild und weitere Befunde
bei akuten Enzephalitiden im Erwachsenenalter

Prodromi und Symptome

In ca. 40-60 % geht einer akuten Enzephalitis ein Prodromalstadium voraus, am häufigsten in Form eines grippalen Infektes, allgemeiner Abgeschlagenheit oder gastrointestinaler Beschwerden. Hautveränderungen sind meist die Vorboten einer Masern-, Röteln- oder Varizella-zoster-Enzephalitis. Bei Aufnahme klagen 36-72 % der Patienten über Kopfweh, Fieber besteht bei 32-68 %, ein Meningismus läßt sich in der neurologischen Untersuchung bei 25-60 % aller Patienten feststellen.

Klinisches Leitsymptom ist am häufigsten eine Bewußtseinstrübung: Ca. 35-40 % der Patienten sind somnolent und ca. 7-17 % komatös. Qualitative Bewußtseinsstörungen in Form von Desorientiertheit, Verwirrtheit und Antriebsminderung werden bei ungefähr 20-60 % der Patienten beobachtet, psychotische Bilder in 5-17 % aller Fälle. Demgegenüber stehen fokalneurologische Zeichen eher im Hintergrund: Bei ca. 20 bis maximal 50 % der Kranken finden sich - nur selten hochgradige - Halbseitensymptome, bei ca. 5-20 % Dysphasien, und bei ungefähr 20 % Zeichen der Hirnstamm- oder, seltener, der Kleinhirnaffektion. Epileptische Anfälle werden mit recht unterschiedlicher Häufigkeit berichtet, die Angaben schwanken zwischen 5 und 55 %, in der Mehrzahl aller Studien liegt ihr Vorkommen bei ca. 20-30 %. (16, 25, 50, 58, 85, 93, 117, 160, 173, 183)


13

Liquorbefunde

Meistens besteht eine geringe bis mäßige (Zellzahl selten > 1000/µl) , vorwiegend lymphozytäre Pleozytose; allerdings kann in 3-20 % der Fälle die Zellzahl auch normal sein (16, 25, 58, 85, 160). Normale Zellzahlen in bis zu 40 % aller Fälle werden nur in zwei Serien beschrieben (118, 173). Das Liquorgesamteiweiß ist überwiegend leicht erhöht; in 10-80 % der berichteten Fälle (im Mittel ungefähr bei 40 %) liegt es innerhalb des Normbereichs. Der Nachweis einer intrathekalen IgG-Synthese durch Quotientenbildung oder isoelektrische Fokussierung wird nur in zwei Studien erwähnt und war mit einer Häufigkeit von 42 bzw. 51 % positiv (160, 165).

Elektroenzephalogramm (EEG)

Ein normaler EEG-Befund bildet eine Ausnahme; in 84-92 % aller Fälle finden sich - einzeln oder in Kombination - Allgemeinveränderungen, Herdbefunde oder epilepsietypische Potentiale (25, 58, 160, 173).

Zerebrale Bildgebung

Die Sensitivität der cranialen Computertomographie (cCT) liegt in fast allen Studien, in denen CT-Befunde Erwähnung finden, bei etwas über 30 %, wobei fokale Läsionen die häufigsten Veränderungen sind, gefolgt von Zeichen der Hirnschwellung und - vorwiegend bei Herpes-Enzephalitiden - hämorrhagischen Veränderungen (16, 25, 160, 173). Für die in Asien endemische Japanische Enzephalitis konnte die Überlegenheit der Magnetresonanztomographie gegenüber der Computertomographie in einer Studie an 31 Patienten gezeigt werden (75). Für die enzephalitische und enzephalomyelitische Verlaufsform der FSME sind thalamische Läsionen als typischer MRT-Befund gut belegt (74). Auch für die Herpes-simplex-Enzephalitis und die akute demyelinisierende Enzephalomyelitis (ADEM) sind die - hohe - Sensitivität der MRT und ein typisches Befundmuster - temporale Läsionen bzw. ausgedehnte mehrortige Marklagerläsionen - durch mehrere Arbeiten belegt (12, 26, 38, 107, 164, 171, 184). Zur Wertigkeit der MRT bei Enzephalitiden anderer Genese liegen jedoch vorwiegend Einzelfallberichte - etwa zur Listerien-Rhombenzephalitis (39, 71) oder zur paraneoplastischen limbischen Enzephalitis (76, 88) - vor. Es ist jedoch davon auszugehen, daß das MRT grundsätzlich sensitiver ist als das CT.


14

Tab. 1-3: Letalität und Morbidität akuter Enzephalitiden in 2.368 Fällen (Literaturübersicht 1960-1998)

 

Quelle

Beobachtungs-

zeitraum

Kranken

-gut

Fallzahl

HSV-1

n (%)

Tod

n (%)

Defekt

n (%)

Hilgenstock 197558

1965-1972

E(>90%)

44

k.A.*

6 (13,6)

5 (11,4)

Koskoniemi et al 198193

1967-1978

E

191

24 (12,6)

12 (6,3)

43 (22,5)

Büttner/Dorndorf 198825

1979-1986

E

53

9 (17,0)

16 (30,2)

10 (18,9)

Berlit 198816

1978-1987

E

33

7 (21,2)

4 (12,1)

10 (30,3)

Schuchardt 1991165

1979-1986

E**

28

5 (17,9)

2 (9,5)

21 (75,0)

Windorfer et al 1992204

1987

E

37

8 ((21,6)

0

5 (13,5)

Hansen et al 199450

1980-1990

E

105

15 (14,3)

11 (10,5)

50 (47,6)

Kastner 199580

1980-1991

E

214

59 (27,6)

21 (9,8)

71 (33,2)

Sirén et al 1998172

1984-1994

E

98

17 (17,3)

1 (1,0)

13 (13,3)

Studahl et al 1998183

1992-1996

E

27

10 (37,0)

1 (3,7)

9 (33,3)

Zwischensumme E

1965-1996

 

830

154/786 (19,6)

74 (8,9)

237 (28,6)

Meyer et al 1960116

1953-1958

K+E

139

13 (9,4)

14 (10,1)

21 (15,1)

Klemola et al 196585

1945-1963

K+E

108

2/34 (5,9)***

11 (10,6)

k.A.

Miller/Ross 1968118

1964-1967

K+E

68

12 (17,6)

11 (16,2)

7 (10,3)

Kennard/Swash 198181

1963-1978

K+E

60

6 (10,0)

9 (15,0)

17 (28,3)

Nicolosi et al 1986129

1950-1981

K+E

189

4 (2,1)

11 (5,8)

k.A.

Sivertsen et al 1996173

1976-1987

K+E

44

3 (6,8)

4 (9,1)

22 (50,0)

Schlaffer 1991160

1981-1988

K+E

78

13 (16,7)

9 (11,5)

44 (56,4)

Zwischensumme K+E

1953-1988

 

686

53/612 (8,7)

68 (10,0)

111/389 (28,5)

Rantala et al 1991149

1973-1983

K

70

6 (8,6)

1 (1,4)

k.A.

Rautonen et al 1991151

1968-1987

K

462

20 (4,3)

13 (2,8)

31 (6,8)

Windorfer et al 1992204

1987

K

25

6 (24,0)

0

1 (4,0)

Èi_man/Jazbec 199331

1979-1991

K

170

17 (10,0)

3 (1,8)

17 (10,0)

Klein et al 199484

1978-1989

K

75

2 (2,7)

3 (4,0)

21 (28,0)

Kolski et al 199889

1994-1995

K

50

4 (8,0)

1 (2,0)

33 (67,0)

Zwischensumme K

1968-1995

 

852

55 (6,5)

21 (2,5)

103/782 (13,2)

gesamt

1945-1995

 

2368 (100)

262/2250 (11,6)

166 (7,0)

451/2001 (22,5)

Abkürzungen: K: Kinder; E: Erwachsene; k.A.: keine Angaben
* Im Beobachtungszeitraum wurde noch keine systematische virologische Diagnostik durchgeführt, ein Erregernachweis gelang nur bei 4 Patienten
** Die Studie umfaßt nur intensivmedizinisch behandelte Patienten
*** Virologische Untersuchungen wurden nicht im gesamten Beobachtungszeitraum, sondern erst ab 1958 durchgeführt


15

1.5 Letalität und Morbidität akuter Enzephalitiden

Letalität

Zwischen 1960 und 1998 wurden 22 Fallserien akuter Enzephalitiden publiziert, dabei wird die Letalität mit 0-30,2 % angegeben. Allerdings stellt die Serie mit einer Letalität von 30,2 % (25) eine extreme Ausnahme dar, die sich auch nicht durch Besonderheiten wie etwa eine Präselektion besonders kranker Patienten erklären läßt. In sämtlichen anderen Serien liegt die Letalität unter 17 %, davon in 13 Serien unter 10 %. Im Mittel ergibt sich für alle aufsummierten 2.368 Fälle eine Letalität von 7,0 % (Tab.1-3). Vergleicht man die Fälle, in denen ausschließlich über pädiatrische Patienten berichtet wird, mit denjenigen, in denen ausschließlich über adoleszente und erwachsene Patienten berichtet wird, so sieht man, daß die Letalität im pädiatrischen Krankengut ganz erheblich niedriger ist (8,9 % versus 2,5 %) (Abb. 1-3).

Abb. 1-3: Mittlere Letalität im adulten, gemischten und pädiatrischen Krankengut in 22 Fallserien aus dem Beobachtungszeitraum 1945-1996

Dies mag folgende Gründe haben: Im Gegensatz zu den pädiatrischen Serien (Gesamtbeobachtungszeitraum 1973-1995) umfaßt ein größerer Teil der adulten und gemischten Serien die 1950er und 60er Jahre des 20. Jahrhunderts, in denen die therapeutischen Optionen der neurologischen Intensivmedizin noch begrenzter waren und in denen zur Behandlung der mit einer besonders hohen Letalität behafteten Herpes-simplex-Enzephalitis weder Vidarabin (eingeführt ca. 1977) noch Aciclovir (eingeführt ca. 1984) zur Verfügung standen. Tatsächlich ist auch der Anteil der Herpes-simplex-Enzephalitis (HSE) mit 19,6 % im


16

adulten Krankengut erheblich höher als im pädiatrischen (6,5 %), wenngleich sich keine unmittelbare Korrelation zwischen dem Anteil der HSE und der Letalität in den einzelnen Fallserien errechnen läßt. Auch mahnt die eingangs erwähnte terminologische Unschärfe des Begriffes „Enzephalitis“ zu Zurückhaltung im unmittelbaren Vergleich von Studien, deren Einschlußkriterien oft nicht genau definiert sind. Trotz dieses Vorbehaltes darf aber vermutet werden, daß Enzephalitiden bei Kindern - zumindest jenseits des Säuglingsalters - häufiger blande verlaufen als bei Erwachsenen.

Morbidität

Die Angaben zu Defektheilungen variieren zwischen 4 % und 67 % (in der Serie von Schuchardt (165) liegt ihr Anteil bei 75 %, hierbei handelt es sich aber um ein präselektioniertes Krankengut, da nur intensivmedizinisch behandelte Patienten erfaßt wurden). In der Summe ergibt sich auch hier wieder der Eindruck günstigerer Verläufe im Kindesalter (Tab. 1-3). Im Gegensatz zur Letalität sind die Angaben zur Morbidität schwer zwischen den einzelnen Studien zu vergleichen, da sie in hohem Maße von der Subtilität der angewandten Kriterien und dem Beurteilungszeitpunkt abhängen (In den meisten Publikationen beziehen die Angaben sich auf den Zustand der Patienten bei Entlassung).

Abb. 1-4: Kumulierte Letalität und Morbidität akuter Enzephalitiden im adulten Krankengut (830 publizierte Fälle, Beobachtungszeitraum 1965-1996)

Langzeitverlauf

Büttner und Dorndorf fanden bei 37 Erwachsenen, die 1-5 Jahre nach überlebter Enzephalitis neurologisch nachuntersucht wurden, in 27 Fällen (73,0 %) eine vollständige oder weitestgehende Rückbildung neurologischer Symptome, in vier Fällen (10,8 %) „leichte Defekte“ und in sechs Fällen (16,2 %) eine schwere Behinderung. Hirnorganische Psycho-


17

syndrome waren die häufigsten und am stärksten beeinträchtigenden Residuen (25). Berlit fand bei der Nachuntersuchung von 23 überlebenden, erwachsenen Enzephalitispatienten nach- im Median - vier Jahren in 13 Fällen (56,5 %) Symptomfreiheit, in acht Fällen (34,8 %) nicht-behindernde Residuen und in zwei Fällen (8,7 %) schwere Behinderungen, deren Art er nicht berichtet (16). Schuchardt untersuchte 1-7 Jahre nach dem Akutstadium 26 überlebende Enzephalitispatienten einer neurologischen Intensivstation, davon waren 18 (69,2 %) vollständig genesen oder boten lediglich nicht-behindernde Residuen, fünf (19,2 %) waren leicht bis mäßig behindert und drei Patienten (11,5 %) waren vollständig pflegebedürftig. Psychopathologische Veränderungen waren mit Abstand die häufigsten bleibenden Krankheitsfolgen (165).

In drei weiteren Nachuntersuchungen, die 1-14 Jahre nach einer Enzephalitis mittels Interview bzw. Fragebogen durchgeführt wurden, lagen die Raten vollständiger oder weitgehender Beschwerdefreiheit der Überlebenden bei 36, 45 und 70 %, der Anteil bleibender schwerer Behinderungen betrug in diesen Studien 55, 29 und 30 %. Soweit angegeben, waren auch hier kognitive Einbußen und organische Wesensänderungen führend (63, 160, 173).

Während zur geistigen Leistungsfähigkeit nach Herpes-simplex-Enzephalitis (HSE) mehrere Studien (28, 78, 79, 189) vorliegen und immerhin auch eine bei FSME-Patienten (73) durchgeführt wurde, gibt es nur eine Arbeitsgruppe, die sich mit dem neuropsychologischen Outcome von Patienten mit Enzephalitiden jedweder Genese befaßt, obwohl offensichtlich auch in diesen gemischten Kollektiven bleibende kognitive Beeinträchtigungen das Hauptproblem darstellen. Hokkanen und Mitarbeiter untersuchten jeweils einen Monat nach Beginn der Symptomatik 77 Enzephalitispatienten und fanden in der neuropsychologischen Testung bei 88 % der Patienten mit HSE, aber auch bei 56 % der Patienten mit Enzephalitiden anderer Genese kognitive Defizite (61, 62). In einer weiteren, prospektiven Untersuchung von elf Patienten mit initial erheblichen kognitiven Defiziten fanden sie nach durchschnittlich drei Jahren in acht Fällen eine deutliche Besserung (63).

In der einzigen Langzeituntersuchung pädiätrischer Patienten (149) waren 46 von 70 Kindern (65,7 %), die 2-13 Jahre nach überlebter Enzephalitis neurologisch und neuropsycho-


18

logisch nachuntersucht wurden, frei von Residuen, 22 (31,4 %) boten geringe, nicht-behindernde Residuen und nur 2 (2,9 %) waren schwer behindert. Im Vergleich zu einer altersgematchten Kontrollgruppe hatten die Kinder zwar das gleiche Schulniveau, jedoch schlechtere schulische Leistungen.

1.6 Prognostisch relevante Faktoren bei akuten Enzephalitiden

Art des Erregers

Wie Abbildung 1-5 exemplarisch veranschaulicht, hängt die Prognose einer akuten Enzephalitis in entscheidendem Maße vom Typ des auslösenden Erregers ab. Unter den in Mitteleuropa relevanten Enzephalitiserregern ist unzweifelhaft Herpes-simplex-Virus Typ I (HSV-1) mit der höchsten Letalität und auch Morbidität behaftet: Auch bei Patienten, die mit dem spezifisch wirksamen Virustaticum Aciclovir behandelt werden, beträgt die Letalität weiterhin ca.20 % (174, 200, 201) und ein großer Teil der Überlebenden behält leichte bis schwerste kognitive Defizite zurück (79, 113, 189).

Abb. 1-5: Prognose akuter Enzephalitiden in Abhängigkeit vom Erregertyp (Angaben modifiziert nach 145, 159, 163)

Andere Faktoren

Da ein Erregernachweis oft nicht gelingt, ist die Frage nach anderen Verlaufs-prädiktoren von großer praktischer Bedeutung. In mehreren Studien hatten Patienten, die bei Aufnah-


19

me oder im Krankheitsverlauf komatös waren, eine geringere Überlebenswahrscheinlichkeit und behielten - falls sie überlebten - häufiger Defizite zurück (25, 58, 84, 151, 173). Deutliche neurologische Herdzeichen werden in drei Studien als negative Prädiktoren genannt (25, 84, 165), Herdbefunde im cranialen Computertomogramm ebenfalls in drei Studien (84, 160, 165), Herdbefunde oder periodische Komplexe im EEG in zwei Studien (165, 172). Zwei Autoren fanden, daß der Nachweis einer intrathekalen IgG-Synthese im Liquor vermehrt mit einer ungünstigeren Prognose einherging (160, 165). Bei Erwachsenen gibt es - allerdings eher schwache - Hinweise darauf, daß ein höheres Lebensalter gehäuft mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert ist (93, 160, 172), während im pädiatrischen Krankengut Patienten im Säuglingsalter (< 1 Jahr) einem höheren Risiko, zu sterben bzw. Defekte zurückzubehalten, unterliegen (151).

© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Fri Sep 20 15:25:54 2002