Schielke, Eva: Akute Enzephalitiden im Erwachsenenalter: Klinisches und ätiologisches Spektrum und Langzeitverlauf

35

Kapitel 4. Ergebnisse

Von 1992 bis 2000 waren 111 Patienten mit der Diagnose oder dem dringenden Verdacht auf eine akute Enzephalitis in stationärer Behandlung der Charité. Sie waren 15 bis 91 Jahre alt, im Median 38 Jahre (Mittelwert 41,5 J.; SD 17,9 J.). Das Durchschnittsalter der 52 Männer betrug 43,4 Jahre, das der 59 Frauen 39,8 Jahre; der Unterschied war statistisch nicht signifikant.

Abb. 4-1: Alters- und Geschlechtsverteilung von 111 Patienten mit akuter Enzephalitis (Charité 1992-2000)

4.1 Ätiologie

Die Ursache der Enzephalitis konnte bei 31 Patienten (28 %) geklärt werden, dabei handelte es sich in 27 Fällen um eine erregerbedingte Erkrankung, in zwei Fällen um eine akute demyelinisierende Enzephalomyelitis (ADEM), in einem Fall um die zerebrale Manifestation eines bis dahin nicht diagnostizierten Sjögren-Syndroms und in einem Fall um eine paraneoplastische Enzephalitis (Tab. 4-1).


36

Tab. 4-1: Ursachen bei 31 Enzephalitiden mit gesicherter Ätiologie

Erreger/Ursache

n

%

Diagnosesicherung

Herpes-simplex-Virus-1

6

5,4

PCR im Liquor (6)

Varizella-zoster-Virus

8

7,2

PCR im Liquor (3)

spezif. Liquor-Serum-Antikörperindex > 2,5 (3)

Zoster (2)

FSME

4

3,6

Serologie* und Zeckenexposition**

Herpes-simplex-Virus-2

1

0,9

PCR im Liquor

Cytomegalie-Virus

2

1,8

PCR im Liquor

Epstein-Barr-Virus***

1

0,9

PCR im Liquor, Serologie*

Influenza-A-Virus

1

0,9

Serologie*

Masern-Virus

1

0,9

typisches Exanthem und Serologie*

Mycoplasma pneumoniae

2

1,8

Serologie*

M. tuberculosis

1

0,9

Expositionsanamnese und PCR im Liquor

ADEM

2

1,8

Hirnbiopsie

Sjögren-Syndrom

1

0,9

Sicca-Syndrom, SS-A-/Ro-Antikörper

paraneoplastisch

1

0,9

8 Mon. nach Erkrankungsbeginn Manifestation einer Melanommetastase (7 J. zuvor kurativ reseziertes malignes Melanom)

Abkürzungen: PCR: Polymerase chain reaction; Mon: Monate; J: Jahre
* Serologische Befunde wurden als eindeutig gewertet, wenn es zu einem vierfachen Titeranstieg für IgG-
Antikörper und/oder einem eindeutigen Nachweis von IgM-Antikörpern kam
** Expositionsorte: Niederbayern, Polen, Tschechien, südl. Brandenburg
***Bei positivem EBV-Genom-Nachweis im Liquor wurde eine erregerbedingte Enzephalitis diagnostiziert.
Später entwickelte der Pat. jedoch eine klinisch sichere MS

Bei 39 Patienten (35 %) ergab sich aufgrund klinischer Aspekte, des Ansprechens auf eine kalkulierte Therapie oder grenzwertiger serologischer Befunde ein gezielter Verdacht, der jedoch nicht eindeutig belegt werden konnte (Tab. 4-2). Während in der Regel die in den Entlassungsberichten geäußerten Verdachtsdiagnosen bei Aktenlektüre wohlbegründet erschienen, bildet die Verdachtsdiagnose „Herpes-simplex-Enzephalitis“ eine Ausnahme: In elf von 13 Fällen wurde sie allein aufgrund der Symptomkonstellation Fieber/Verwirrtheit/epileptischer Anfall geäußert, ohne daß ein temporaler Herdbefund im cMRT, ein Genomnachweis im Liquor, ein erhöhter spezifischer Liquor-Serum-Antikörper-Index oder auch nur eine deutliche Titerbewegung gefunden wurden.

Die Erstmanifestation einer Multiplen Sklerose (MS) wurde in den Arztbriefen bei elf Patienten als Differentialdiagnose diskutiert, bei denen ein fokales Defizit aufgetreten war, im cMRT zwei oder mehr Marklagerläsionen und im Liquor oligoklonale IgG-Banden nachweisbar waren, bei denen anamnestisch, klinisch und neurophysiologisch aber keine Mehrzeitigkeit und Mehrortigkeit der Erkrankung nachweisbar war.


37

Tab. 4-2: Vermutete Ursachen bei 39 Fällen akuter Enzephalitis

vermuteter Erreger/

vermutete Ursache

n

%

hinweisende Befunde

Herpes-simplex-Virus-I

13

11,7

Klinik (Fieber, Verwirrtheit, epilept. Anfälle) (13)

temporaler Herd im cMRT (2)

Varizella-zoster-Virus

2

1,8

Serologie*

Cytomegalie-Virus

1

0,9

Serologie*

Epstein-Barr-Virus

2

1,8

Serologie*

Masern-Virus

1

0,9

Serologie*

Listeria monocytogenes

3

2,7

Klinik (Hirnstammenzephalitis)

und Besserung unter Ampicillin

Mycoplasma pneumoniae

3

2,7

Serologie*

und Besserung unter Makrolid-Antibiotika

Borrelia burgdorferi**

1

0,9

Serologie*

postvakzinal

1

0,9

Anamnese und Klinik

parainfektiös dd Erst-manifestation einer klinisch möglichen MS***

11

9,9

Infekt in der Vorgeschichte (6)

WML im MRT (11)

oligoklonale IgG-Banden im Liquor (11)

paraneoplastisch****

1

0,9

Klinik (limbische Enzephalitis)

Abkürzungen: Erreger siehe Anhang; WML: white matter lesions
* Die Serologie wurde als nicht eindeutig beweisend bewertet, wenn es zwar zu Titerbewegungen kam, aber
nicht zu einem vierfachen Anstieg und nicht zu einem erhöhten Antikörperindex und wenn kein direkter
Erregernachweis gelang
** In der Katamnese ergab sich die Entwicklung einer klinisch sicheren MS
*** Die Katamnese ergab bei 4 Patienten im Verlauf eine klinisch sichere MS, ein Patient war symptomfrei
geblieben, bei 6 konnte der Verlauf nicht geklärt werden.
**** in der Katamnese kein Hinweis auf Entwicklung eines Malignoms innerhalb von drei Jahren

Bei 41 Patienten (37 %) gelang es trotz zum Teil vielfältiger diagnostischer Bemühungen nicht, die Ursache näher einzugrenzen (Abb. 3-2).

Abb. 4-2: Ätiologie von 111 akuten Enzephalitiden
(Charité 1992-2000)


38

4.2 Klinisches Bild

Prodromi und Krankheitsbeginn

41 Patienten (36,9 %) erkrankten aus voller Gesundheit, bei 70 Patienten (63,1 %) ließen sich Prodromi eruieren. Am häufigsten waren grippeartige Beschwerden mit Abgeschlagenheit und Gliederschmerzen (43,2 %), gefolgt von gastrointestinalen Beschwerden (13,5 %). Bei 6,3 % der Patienten gingen der Erkrankung Hautveränderungen voraus, dabei handelte es sich in fünf von sieben Fällen um zosterische Effloreszenzen mit nachfolgender Varizella-zoster-Enzephalitis, in einem Fall um ein fleckiges Exanthem bei Masern-Enzephalitis; ein Fall blieb ätiologisch unklar. Die neurologische Symptomatik hatte im Median 4 Tage vor Aufnahme in das erstversorgende Krankenhaus begonnen.

Vorerkrankungen

Relevante Vorerkrankungen waren: bei 3 Patienten (2,7 %) ein nicht-meta-stasierendes, kurativ behandeltes Malignom in der Vorgeschichte, bei 8 Patienten (7,2 %) ein Alkoholabusus, bei 5 Patienten (4,5 %) ein Diabetes mellitus, bei einer Patientin (0,9 %) eine langjährige rheumatoide Arthritis.

Leitsymptome bei Aufnahme

Die Häufigkeit der bei Aufnahme bestehenden Leitsymptome ist in Abb. 4-3 dargestellt.

Abb.4-3:Initiale Leitsymptome bei 111 Patienten mit akuter Enzephalitis


39

Bewußtseinsstörungen

Bei Aufnahme waren 86 Patienten (77,5 %) wach, 18 Patienten (16,2 %) waren somnolent, fünf (4,5 %) waren soporös und zwei (1,8 %) komatös. Im weiteren Krankheitsverlauf verschlechterte sich die Vigilanz bei 19 Patienten. Das maximale Ausmaß der Vigilanzstörung in Zusammenschau mit dem Maximum psychopathologischer Veränderungen zeigt Abb. 3-4. Patienten mit einer schweren Vigilanzstörung (Sopor oder Koma) hatten signifikant häufiger Fieber (95 % vs. 34 %, p < 0,001) und auch epileptische Anfälle (84 % vs. 25 %, p < 0,001) als wache oder allenfalls somnolente Patienten. Fokalneurologische Zeichen fanden sich bei ihnen jedoch signifikant seltener als bei Patienten ohne schwere Vigilanzstörung (26 % vs. 64 %, p < 0,01).

Abb. 4-4: Schwerste Ausprägung von Vigilanzsstörung und psychopathologischen Symptomen im Krankheitsverlauf bei 111 Patienten mit akuter Enzephalitis

52 Patienten (46,8 %) waren psychopathologisch unauffällig. Drei bereits bei Aufnahme hochgradig bewußtseinsgetrübte Patienten (2,7 %) waren zu keinem Zeitpunkt psychopathologisch beurteilbar, da zwei von ihnen starben, ohne zwischenzeitlich einen Zustand der Kommunikationsfähigkeit erreicht zu haben; der dritte Patient behielt so hochgradige motorische Defizite, daß nur eine sehr eingeschränkte Kommunikation möglich war. Bei 43 Patienten (38,7 %) fand sich ein nicht-psychotisches organisches Psychosyndrom (F08.9 nach ICD 10), das sich vorwiegend als temporäre Verwirrtheit, Desorientiertheit und Auf


40

merksamkeitsstörung äußerte und in 24 Fällen mit einer zeitweiligen Vigilanzstörung einherging.

Bei 13 Patienten (11,7 %) bestand das Vollbild einer akuten exogenen Psychose, davon trübten zwei delirante Patienten bis zum Sopor/Koma ein, ferner war eine katatone Patientin zeitweilig soporös. Keiner dieser Patienten hatte anamnestisch eine psychiatrische Erkrankung oder einen Drogenabusus; ein Patient mit einem schweren amnestischen Syndrom hatte einen hohen Alkoholkonsum gehabt. Interessanterweise handelte es sich in allen sechs Fällen eines katatonen Syndroms um junge Frauen; bei den anders ausgestalteten Psychosen waren unterschiedliche Altersgruppen und beide Geschlechter betroffen (Tab.4-4).

Fokalneurologie

Bei 64 Patienten (57,7 %) ergab die neurologische Untersuchung unterschiedlich schwere fokalneurologische Zeichen. Darunter waren 20 Patienten (18,0 %) mit einer reinen Hirnstammsymptomatik; sieben Patienten (6,3 %) mit einem zerebellären Syndrom und 37 Patienten (33,3 %) mit einer ausschließlich oder führend supratentoriellen Fokalneurologie (Tab. 4-3). Patienten mit neurologischen Herdzeichen hatten seltener Fieber (p < 0,05), seltener eine schwere Bewußt-seinstrübung (p < 0,05) und seltener epileptische Anfälle (p < 0,05) als Patienten ohne fokales Defizit. (Die Signifikanz dieses Unterschiedes ändert sich auch nicht, wenn man all jene Patienten, bei denen differentialdiagnostisch die Erstmanifestation einer MS erwogen wurde, aus der Berechnung herausnimmt.)

Tab. 4-3: Fokalneurologische Zeichen bei 64 von 111 Patienten
mit akuter Enzephalitis

Fokalneurologie

n

Supratentorielle fokale Zeichen*

37

„mildes“ sensibles und/oder motorisches Hemisyndrom

(Gehfähigkeit erhalten)

- 26

deutliches sensomotorisches Hemisyndrom

(selbständiges Gehen nicht möglich)

- 3

- Dysphasie

- 7

- Sonstige fokale Zeichen

- 6

Hirnstammsyndrome

20

- „mild“ (Gehfähigkeit erhalten, keine Schluckstörung)

- 15

- schwer (selbständiges Gehen nicht möglich und/oder erhebliche Schluckstörung)

- 5

zerebelläres Syndrom

7

- „mild“ (Gehfähigkeit erhalten)

- 2

- schwer (selbständiges Gehen nicht möglich)

- 5

*Mehrfachnennungen möglich (z.B., wenn Hemiparese und Dysphasie vorlagen)


41

Tab. 4-4: Akute exogene Psychosen im Rahmen einer Enzephalitis bei 13 Patienten

Klassifikation

(ICD-10)37

Alter

Geschl.

Fieber

epilept.

Anfälle

Fokalneurologie

MRT

Ätiologie der

Enzephalitis

katatones Syndrom

(F06-1)

17 w

-

2 kf

-

normal

unklar

32 w

-

-

milde Dysphasie

Hemihypästhesie re

li parietal meningeale KM-Aufnahme und hyperintenses Rindenband

unklar

28 w

+

-

Schluckstörung

winzige pontine

Signalanhebungen

unklar

16 w

-

Serien (kf)

-

normal

Mycoplasmen

15 w

+

Serien (kf)

-

normal

isolierte Tbc des ZNS

27 w

+

Serien

(kf u. GM)

zerebelläre Ataxie

mehrere supratentorielle

Marklagerläsionen

ADEM

delirantes Syndrom

(F05.0)

63 m

+

1GM

-

normal

V.a. Mycoplasmen

59 m

+

1 GM

-

diskretes KM-enhancement in den Basalganglien bds.

unklar

37 m

+

-

-

normal

unklar*

23 w

+

2 kf

milde Dysphasie

normal

unklar**

inkohärentes amentielles Syndrom (F09)

25 w

+

-

-

Signalanhebung und punktförmige KM-Aufnahme in den Basalganglien bds.

V.a. Mycoplasmen

74 m

+

-

-

normal

unklar

amnestisches Syndrom

(F04)

60 m

-

-

-

temporomesiale Signalanhebungen bds.

unklar ***

Abkürzungen: Geschl.: Geschlecht; kf: komplex-fokal; GM: Grand mal
* und **: Bei beiden Patienten wurde der V.a. eine Herpes-simplex-Enzephalitis geäußert und mit Aciclovir behandelt, die infektiologischen Befunde unterstützen diesen Verdacht aber nicht hinreichend
*** Bei diesem Patienten wurde - wegen der einer limbischen Enzephalitis gleichenden Klinik - ein paraneoplastisches Syndrom vermutet, die Katamnese ergab aber kein Tumorleiden


42

Epileptische Anfälle

Eine vorbestehende Epilepsie war bei keinem Patienten bekannt. In 31 Fällen (27,9 %) war ein erster epileptischer Anfall Anlaß zur Aufnahme. Im Verlauf des Klinikaufenthaltes kam es bei weiteren acht Patienten zu mindestens einem Anfall, so daß insgesamt 39 Patienten (35,1 %) epileptische Anfälle erlitten (Abb. 4-5). Bei 23 Patienten blieb es bei ein oder zwei Anfällen. Dementsprechend erfolgte auch nicht in allen Fällen eine antikonvulsive Therapie; diese wurde nur bei 32 Patienten eingeleitet (eine prophylaktische Antiepileptika-Gabe wurde in keinem Fall durchgeführt). Neun Patienten hatten zahlreiche Anfälle. Sieben Patienten entwickelten einen Status epilepticus, der in fünf Fällen non-konvulsiv verlief und über Tage hinweg äußerst schwer zu durchbrechen war. (Tabelle 4-5).

Abb. 4-5: Häufigkeit epileptischer Anfälle im Krankheitsverlauf bei 111 Patienten mit akuter Enzephalitis

Patienten, die einen status epilepticus entwickelten, hatten signifikant seltener fokalneurologische Defizite (p < 0,001; Abb. 4-6) und signifikant häufiger Fieber (p < 0,001, Abb. 4-7) als Patienten, die während der Enzephalitis anfallsfrei blieben.


43

Tab. 4-5: Klinische Daten von sieben Enzephalitispatienten mit Status epilepticus

Alter

Geschl.

Fieber

Beginn

Art des Status

Dauer

des Status

durchbrochen mit

Fokal-

neuro-

logie

erstes cMRT (1.o.2.Kliniktag)

Ätiologie

der

Enzephalitis

Folge-cMRT (7.-14. Kliniktag)

35 w

+

GM

non-konvulsiv

~ 60 d

Barbituratkoma

+ 4 AE

nein

temporomesiale Signalanhebung bds. (TIRM)

unklar**

idem

23 w

+

GM-Serie

non-konvulsiv

~ 30 d

Barbituratkoma

+ 4 AE

nein

normal

CMV

temporomesiales Ödem bds.

30 w

+

kf-Serie

non-konvulsiv

~ 10 d

Barbituratkoma

+ 4 AE

nein

normal

V.a. CMV

KM-Anreichunger re parietal

39 w

+

unklar*

non-konvulsiv

~ 7 d

Propofolnarkose

+ 3 AE

nein

nomal

unklar

temporomesiale Signalanhebung re

18 m

+

GM-Serie

non-konvulsiv

~ 6 d

4 AE

nein

normal

unklar

idem

17 w

+

GM

GM

< 1 d

Barbituratkoma

+ 1 AE

nein

Signalanhebungen in Basalganglien bds.

unklar**

idem

61 w

+

mf

mf, im Verlauf 1x GM

in 3 W. mehrfach für 1-2 d

Midazolamnarkose

+ 1 AE

Todd‘sche Parese

Signalanhebung Ncl. caudatus u. Capsula int.li

unklar**

idem

Abkürzungen: Geschl.: Geschlecht; mf: einfach-fokal motorisch, kf: komplex-fokal; GM: Grand mal, AE: Antiepilepticum
* keine Fremdanamnese, Pat. wurde komatös in ihrer Wohnung aufgefunden
** bei diesen Patienten wurde der V.a. eine Herpes-simplex-Enzephalitis geäußert, der sich infektiologisch aber nicht begründen ließ


44

Abb. 4-6: Prozentuale Häufigkeit fokalneurologischer Defizite bei Enzephalitispatienten mit und ohne epileptische Anfälle

Abb. 4-7: Prozentuale Häufigkeit von Fieber > 38° C bei Enzephalitispatienten mit und ohne epileptische Anfälle

4.3 Entzündungszeichen in Blut und Liquor

Entzündungszeichen im Blut

Das C-reaktive Protein (CRP) war bei Krankheitsbeginn bei 67 Patienten (60,4 %) im Normbereich und bei 44 Patienten (39,6 %) erhöht. Die Leukozytenzahl im Blut lag bei 77 Patienten (69,4 %) im Normbereich (3,1-9,5/nl); bei zwei Patienten (1,8 %) war sie geringfügig erniedrigt, bei 32 Patienten (28,8 %) erhöht, jedoch nur bei drei Patienten > 20/nl.


45

Liquorbefunde

Die initiale Liquoruntersuchung erbrachte Zellzahlen von 0-1.195/µl (Median 28/µl, Mittelwert 103/µl, SD 195/µl). Bei 18 Patienten (16,2 %) zeigte der erste Liquor keine Pleozytose (Zellzahl = 5/µl). Bei acht dieser Patienten erbrachte die zweite Punktion eine Pleozytose, so daß insgesamt zehn Patienten mit normaler Zellzahl bleiben. Von diesen hatten sieben oligoklonale IgG-Banden im Liquor und als entzündlich interpretierte Veränderungen im cMRT. Nur drei Patienten hatten einen in allen Parametern unauffälligen Liquor, bei diesen dreien stützte sich die Diagnose einer entzündlichen ZNS-Erkrankung auf KM-aufnehmende Läsionen im MRT-Befunde. 89 Patienten hatten eine vorwiegend lymphozytäre Pleozytose (mind. 70 % lymphozytäre Zellen), sieben hatten eine vorwiegend granulozytäre Pleozytose (mind. 60 % neutrophile Granulozyten), fünf hatten eine gemischtzellige Pleozytose. Das Ausmaß der Pleozytose stand in keinem erkennbaren Zusammenhang mit der Schwere des Krankheitsbildes, beispielhaft sei dies anhand der Schwere einer Bewußtseinsstörung dargestellt (Abb. 4-8).

Abb. 4-8: Mittlere Zellzahl (links) und mittleres Gesamteiweiß (rechts) im Liquor bei Patienten mit unterschiedlich schwerer Bewußtseinsstörung

Das Liquorgesamteiweiß lag zwischen 210 und 5.060 mg/l (Median 630 mg/l, Mittelwert 792 mg/l, SD 663 mg/l); bei 74 Patienten (66,7 %) lag der Wert > 500 mg/l. Der Liquor-Serum-Albumin-Quotient, der als genaueres Maß für eine Blut-Liquor-Schrankenfunktionsstörung gilt (40), wurde nur bei 91 Patienten bestimmt und lag mit einer weiten Streubreite von 2,1-354 x 10-3 im Median bei 14,5 x 10-3. Schwerkranke Patienten (Sopor oder Koma) hatten zwar im Mittel signifikant höhere Gesamteiweißwerte (Abb.3-8) bzw. Albumin-Quotienten (p < 0,05); die Schwankungsbreite ist aber so hoch, daß sich kein für eine Einteilung verwertbarer cut-off-Wert ergibt.


46

Mittels isoelektrischer Fokussierung waren liquorspezifische oligoklonale IgG-Banden bei 36 Patienten (32,4 %) nachweisbar; ein Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung ergab sich nicht. Lactat wurde bei 107 Patienten bestimmt und betrug 0,56-5,2 mmol/l, im Mittel 2,0 mmol/l; bei 31/107 Patienten (30,0 %) war der Wert erhöht (> 2,1 mmol/l). Bei soporösen/komatösen Patienten war der Lactatwert signifikant höher als bei Patienten ohne schwere Bewußt-seinstrübung (p < 0,05); auch hier läßt sich jedoch kein klarer Grenzwert definieren.

4.4 Elektroenzephalographische Befunde

Bei 85 Patienten wurde mindestens ein EEG durchgeführt. Davon hatten 15 (17,6 %) einen unauffälligen Befund, 70 Patienten hatten pathologische Befunde. Eine Allgemeinveränderung fand sich bei 61/85 Patienten (71,8 %). Bilateral synchronisierte langsame Wellen - eine sogenannte subkortikale Funktionsstörung - waren bei 24/85 Patienten (28,2 %) nachweisbar (Abb. 4-9). Einen Herdbefund wiesen 29/85 Patienten (34,1 %) auf. Fokale oder generalisierte epilepsietypische Potentiale fanden sich lediglich bei 13/85 Patienten (15,3 %).

Abb. 4-9: Allgemeinveränderung und bilateral synchronisierte langsame Wellen im EEG bei 85 Patienten mit akuter Enzephalitis


47

Erwartungsgemäß war das EEG immer pathologisch bei Patienten mit schweren Vigilanzsstörungen (immer mittelschwere oder schwere AV, in 37 % auch Nachweis von Spitzenpotentialen); desgleichen bei Patienten mit einem Status epilepticus oder Serien epileptischer Anfälle. Nur drei von 23 Patienten, die ein bis zwei Anfälle erlitten, hatten ein unauffälliges EEG. Ein pathologisches EEG hatten auch alle Patienten mit exogener Psychose; ein einheitliches Befundmuster läßt sich aber nicht ausmachen.

4.5 Akutverlauf und Letalität

Liegedauer

70 Patienten (63,1 %) wurden direkt in die Charité aufgenommen; 41 Patienten (36, 9 %) wurden vor Zuverlegung in die Charité in anderen Krankenhäuser behandelt, und zwar im Median 8 Tage lang (1-98 Tage). Die Liegedauer in der Charité betrug zwischen 4 und 235 Tagen (Median 23 Tage; Mittelwert 33 Tage; SD 34 Tage; Abb. 3-19). 83 Patienten (75,7 %) wurden von der Charité in die häusliche Umgebung entlassen, 27 Patienten (24,3 %) wurden in ein anderes Krankenhaus oder in eine Rehabilitationsklinik verlegt.

Abb. 4-10: Liegedauer von 111 Patienten mit akuter Enzephalitis

Intensivstation

36 Patienten (32,4 %) mußten zeitweilig auf der Intensivstation behandelt werden; die Liegedauer auf der Intensivstation lag zwischen 2 und 157 Tagen (Median 16 Tage, Mittelwert 26 Tage, SD 30 Tage). Bewußtseinsstörungen quantitativer oder qualitativer Art waren die häufigste Ursache für intensivmedizinische Behandlungsbedürftigkeit, gefolgt von


48

Serien bzw. Status epileptischer Anfälle (Tab. 4-6). 20 Patienten mußten intubiert und beatmet werden.

Tab. 4-6: Indikation zur intensivmedizinischen Behandlung

Indikation

n

% (von 36)

Bewußtseinsstörung

20

55,6

Epileptische Anfälle

8

22,2

Schluck- oder Atemantriebsstörung

6

16,0

extrazerebrale Komplikationen

2

5,6

Therapie

Eine kausal orientierte medikamentöse Therapie erfolgte bei 64 Patienten (Tab. 4-7). Nach Durchsicht der Krankenakte und der Epikrise wurde die Indikation als begründet (typisches klinisches Bild und/oder hin- oder beweisende Laborbefunde) oder polypragmatisch (Indikation nicht nachvollziehbar) gewertet. Auffällig ist, daß insbesondere bei fulminantem und schwerem Krankheitsverlauf gehäuft eine polypragmatische Therapie mit Aciclovir, zum Teil mehreren Antibiotika und dazu noch Glucocorticoiden durchgeführt wurde.

Tab. 4-7: Kausal orientierte medikamentöse Therapie bei 64 Patienten mit Enzephalitis (Mehrfachnennungen möglich, da manche Patienten mehr als ein Medikament bekamen)

Medikament

n

%

Indikation

Aciclovir

44

39,6

gesicherte HSV-1-Enzephalitis (6)

gesicherte VZV-Enzephalitis (7)

gesicherte HSV-2-Enzephalitis (1)

V.a. HSV-1-Enzephalitis (13)

V.a. VZV-Enzephalitis (2)

Polypragmasie (15)

Foscarnet

4

3,6

gesicherte CMV-Enzephalitis (1)

V.a. CMV-Enzephalitis (2)

V.a. Aciclovir-Resistenz bei HSV-1-Enzephalitis (1)

Ganciclovir

1

0,9

V.a. CMV-Enzephalitis (1)

Antibiotika

28*

25,2

gesicherte oder vermutete bakterielle Genese
(Mycoplasmen, Listerien, Borrelien) (13)

Polypragmasie (15)

Tuberkulostatika

1

0,9

gesicherte ZNS-Tuberkulose (1)

Glucocorticoide

17**

15,3

gesicherte oder vermutete Autoimmungenese (9)

adjuvant zu tuberkulostat. Therapie (1)

V.a. Begleitvaskulitis bei VZV-Enzephalitis (1)

Polypragmasie (6)

* Weitere 19 Patienten erhielten im Krankheitsverlauf Antibiotika aufgrund extrazerebraler Komplikationen
(Pneumonie, Harnwegsinfekt)
** eine weitere Patientin stand bereits zu Krankheitsbeginn wegen einer rheumatoiden Arthritis unter Steroiden


49

Letalität und Morbidität

Bei Entlassung bzw. Verlegung in eine andere Einrichtung waren 75 Patienten (67,6 %) in einem funktionell guten oder befriedigenden Zustand (modifizierte Rankin Scale 0-2), 34 Patienten (30,6 %) waren partiell oder vollständig hilfsbedürftig (modifizierte Rankin Scale 3-5). 2 Patienten (1,8 %) starben (Abb.4-11).

Abb.4-11: Zustand von 111 Enzephalitispatienten bei Entlassung/Verlegung (modifizierte Rankin Scale)

Kein Patient starb aus unmittelbar zerebraler Ursache. Bei den beiden Verstorbenen handelt es sich um zwei ältere Patientinnen (> 60 Jahre) mit gesicherter Herpes-simplex-Enzephalitis, bei denen im erstversorgenden Krankenhaus viele Tage lang nur mit der Hälfte der Richtdosis Aciclovir bzw. gar nicht mit Aciclovir behandelt worden war. Unmittelbare Todesursachen waren in einem Fall pulmonale Komplikationen bei vorbestehender Lungenfibrose, im anderen Fall - eine Woche nach Rückverlegung ins zuweisende Krankenhaus - Herz-Kreislauf-Versagen bei kardialer Vorerkrankung. Eine weitere Patientin mit - zum Entlassungszeitpunkt nur vermuteter paraneoplastischer Enzephalitis und Rankin Scale 2 - wurde wenige Wochen später mit rasch progredientem dementiellen und zerebellären Syndrom wieder aufgenommen und starb acht Monate später an den Folgen einer sich erst dann manifestierenden zerebralen Metastase bei sieben Jahre zuvor kurativ reseziertem malignem Melanom.

Da die Patienten zum Teil nach Hause entlassen, zum Teil aber auch als weiterhin akut Kranke in andere Einrichtungen verlegt wurden, also die Umstände bei Entlassung/Verlegung sehr heterogen waren, erscheint es nicht sinnvoll, en detail Einflußfaktoren auf das „outcome“ zum Entlassungs- oder Verlegungszeitpunkt zu untersuchen. Eine


50

Analyse lediglich bezüglich des Endpunktes „Tod“ macht aufgrund der geringen Letalität kaum Sinn. Die Auswertung bezüglich prognoserelevanter Faktoren erfolgt daher nur für Patienten, bei denen nach mindestens einem halben Jahr eine Nachuntersuchung möglich war.

4.6 Klinisches Outcome

Informationen zum Langzeitverlauf konnten bei 80 Patienten erhoben werden. Bei sechs ergab die Katamnese die Entwicklung einer Multiplen Sklerose, eine Patientin hatte ein chronisch verlaufendes Sjögren-Syndrom mit zerebraler Beteilung. Somit blieben 73 Patienten mit Zustand nach akuter monophasischer Enzephalitis. 57 dieser Patienten wurden in der Charité nachuntersucht, 6 Patienten wurden bei einem Haus- bzw. Heimbesuch untersucht, in 10 Fällen wurde ein Telefon-Interview durchgeführt. Bei allen 73 Patienten erfolgte ein strukturiertes Interview - in sieben Fällen mit Unterstützung durch die Angehörigen - und bei 63 Patienten eine neurologische Untersuchung.

Ein Vergleich der Daten derjenigen Patienten, die an der Nachuntersuchung teilnahmen, mit jenen, die keine Lust hatten oder unbekannt verzogen waren, ergab keine nennenswerte Unterschiede bezüglich Alter und Geschlecht sowie bezüglich verschiedener Labordaten. Hingegen zeigten sich signifikante Unterschiede bezüglich der Liegedauer, der Behandlungsbedürftigkeit auf einer Intensivstation, der Häufigkeit und Schwere quantitativer und qualitativer Bewußtseinsstörungen, sowie bezüglich der modifizierten Rankin-Scale und des Barthel-Index zum Entlassungs-/Verlegungszeitpunkt: Die nicht zur Nachuntersuchung erschienenen Patienten hatten in allen Items die günstigeren Werte. Somit ergibt sich ein Selektionsbias zugunsten der schwerer verlaufenden Enzephalitiden in der Nachuntersuchungsgruppe. Vermutlich hatten die schwerer Kranken eine stärkere emotionale Bindung zu unserer Klinik und damit eine höhere Bereitschaft, an einer Nachuntersuchung teilzunehmen. Wahrscheinlich bestand auch bei den leichter Kranken eine höhere soziale Mobilität, weshalb sie häufiger unbekannt verzogen waren oder aufgrund vollzeitiger beruflicher Tätigkeit den Zeitaufwand der Nachuntersuchung scheuten.

Um eine Redundanz gegenüber dem vorigen Kapitel zu vermeiden, seien die Daten aus der Akutphase der 73 nachuntersuchten Patienten nur kurz zusammengefaßt.


51

Es handelt sich um 34 Frauen und 39 Männer, die zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 17 bis 92 Jahre alt waren (Median 43 Jahre) und aufgrund der Enzephalitis im Median 26 Tage (5-235 Tage) lang stationär behandelt worden waren, davon in 30 Fällen (41,1 %) zeitweilig auf der Intensivstation. Die Latenz zwischen der akuten Erkrankung und der Nachuntersuchung betrug 6-93 Monate, im Mittel 37 Monate (SD 25 Monate).

In der Akutphase der Enzephalitis hatten 39 Patienten (53,4 %) Fieber gehabt und 41 (56,2 %) Kopfschmerzen. Eine schwere Vigilanzstörung (Sopor oder Koma) war im Verlauf bei 16 Patienten (21,9 %), mindestens ein epileptischer Anfall bei 27 Patienten (37,0 %) aufgetreten. Das führende klinische Bild war gewesen:

- in 27 Fällen ein supratentorielles fokalneurologisches Defizit, das in vier Fällen mit einer schweren Vigilanzstörung vergesellschaftet war

- in elf Fällen ein Hirnstammsyndrom ohne schwere Bewußtseinsstörung

- in drei Fällen ein zerebelläres Syndrom ohne Bewußtseinsstörung

- in 14 Fällen ein nicht-psychotisches akutes organisches Psychosyndrom ohne fokalneurologische Defizite, das in vier Fällen mit einer schweren Vigilanzstörungen vergesellschaftet war

- in elf Fällen eine akute exogene Psychose

- und in sieben Fällen ein Status epilepticus.

Die Ätiologie dieser 73 Enzephalitiden ist in Tab. 4-8 zusammengefaßt:

Tabelle 4-8: Ursache der Enzephalitis bei 73 nachuntersuchten Patienten

 

gesichert

Verdacht

unklar

- HSV-1

2

10

 

- HSV-2

1

-

- VZV

7

1

- CMV

2

1

- EBV

-

1

- Influenza A

1

 

- FSME

4

-

- Mycoplasma pneumoniae

2

3

- Listeria monocytogenes

-

3

- M. tuberculosis

1

-

- ADEM

2

-

gesamt

22

19

32


52

Die neurologische Untersuchung ergab die in Abbildung 4-12-15 dargestellten Störungen funktioneller Systeme (Die Angaben beziehen sich auf 62 von 63 untersuchten Patienten, da eine jetzt 85jährige multimorbide Patientin, die 3 ½ Jahre zuvor in befriedigendem Zustand entlassen worden war, wegen einer zwischenzeitlich aufgetretenen schweren vaskulären Demenz nicht mehr hinsichtlich der Enzephalitisfolgen beurteilbar war). Wie die Abbildungen zeigen, hatte der weitaus überwiegende Teil der Patienten keine alltagsrelevanten neurologischen Funktionsstörungen zurückbehalten.

Abb. 4-12: persistierende motorische Defizite bei 62 Patienten mit Z.n. akuter Enzephalitis (KG: Kraftgrad)

Abb. 4-13: persistierende Koordinationsstörungen bei 62 Patienten
mit Z.n. akuter Enzephalitis


53

Abb. 4-14: persistierende Funktionsstörung des Hirnstamms bei 62 Patienten mit Z.n. akuter Enzephalitis

Abb. 4-15: persistierende Sensibilitätsstörungen bei 62 Patienten mit Z.n. akuter Enzephalitis

Das Interview ergab bei 72 Patienten (die multimorbide 85jährige Patientin wurde auch hier aus der Auswertung ausgeschlossen) folgende Behinderungen und Beschwerden:

Die Gehfähigkeit war bei 63 Patienten (87,5 %) voll erhalten, bei zwei (2,8 %) geringfügig beeinträchtigt und bei drei (4,2 %) aufgrund anderer Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, M. Parkinson, Ochronose) eingeschränkt. Rollstuhlpflichtig waren vier Patienten (5,6 %): ein hochgradig tetraparetischer Patient mit Z.n. FSME, zwei Patienten mit ausgeprägter


54

Gangataxie bei Z.n. Zerebellitiden unklarer Genese sowie eine Patientin mit schwerer Demenz und therapierefraktärer Epilepsie nach Enzephalitis unklarer Ätiologie.

Doppelbilder, Unscharfsehen und/oder Schwindel berichteten fünf Patienten. Schluck- und Sprechstörungen bestanden bei zwei Patienten.

Blasen-Mastdarm-Störungen wurden von acht Patienten (11,1 %) berichtet, davon waren drei - demente Patienten - inkontinent. Sexuelle Funktionsstörungen unterschiedlicher Schwere und Art (Erektionsstörungen, Libidoverlust, Anorgasmie) berichteten 15 Patienten (20,8 %).

Neun Patienten (12,5 %) berichteten von häufigen Kopfschmerzen, die sie vor der Enzephalitis in dieser Form nicht gekannt hatten; sieben Patienten (9,7 %) gaben vor der Enzephalitis noch nicht bestehende Schlafstörungen an. Eine vermehrte Ermüdbarkeit gehörte zu den am häufigsten angegebenen Beschwerden, nur etwas mehr als die Hälfte der Patienten (52,8 %) fühlte sich jederzeit so munter wie vor der Enzephalitis (Abb. 4-16).

Abb. 4-16: Vermehrte Ermüdbarkeit (Fatigue) bei 72 Patienten mit Z.n. akuter Enzephalitis

43 Patienten (59,7 %) verneinten affektive Störungen. 19 Patienten (26,4 %) gaben eine vermehrte Neigung zu Stimmungsschwankungen an, die aber kein alltagsrelevantes Problem darstellte. Sechs Patienten (8,4 %) wurden wegen gedrückter Stimmung antidepressiv behandelt. Bei vier Patienten (5,6 %), die auch in ihren kognitiven Fähigkeiten beeinträchtigt waren, bestand eine erhebliche Affektlabilität, weshalb Antidepressiva und/oder Neuroleptica gegeben wurden.


55

Kognitive Leistungsfähigkeit

Bei fünf Patienten (6,9 %) bestand ein dementielles Syndrom, das eine selbständige Lebensführung vollständig unmöglich machte. Zwei weitere Patienten (2,8 %) waren kognitiv erheblich eingeschränkt, so daß sie im Alltag Unterstützung brauchten. Zehn Patienten (13,9 %) gaben Konzentrations-, Auffassungs- und Gedächtnisstörungen an, die zu Berufsunfähigkeit, Schulschwierigkeiten oder Problemen im Alltag führten, aber die Selbständigkeit nicht beeinträchtigten. Für die weitere statistische Auswertung wurden diese 17 Patienten als „kognitiv eindeutig beeinträchtigt“ zusammengefaßt.

18 Patienten (25 %) klagten über subjektiv empfundene vermehrte Vergeßlichkeit und leichte Konzentrationsschwierigkeiten; und 37 Patienten (51,4 %) empfanden ihre kognitive Leistungsfähigkeit als unverändert. Diese 55 Patienten wurden als „kognitiv nicht sicher beeinträchtigt“ zusammengefaßt.

Postenzephalitische Epilepsie

16 Patienten (21,9 %) hatten als Folge der Enzephalitis eine symptomatische Epilepsie zurückbehalten. Davon waren acht anfallsfrei unter antikonvulsiver Medikation (Grad 1 nach Janz); fünf hatten sehr selten oder selten gering bis mäßig beeinträchtigende Anfälle (Grad 2-4 nach Janz), und drei hatten eine pharmakoresistente Epilepsie mit mäßig häufigen bis sehr häufigen beeinträchtigenden Anfällen (Grad 5-7 nach Janz). Abb. 4-17 veranschaulicht den deutlichen Zusammenhang mit der Ausprägung der Anfälle in der akuten Krankheitsphase.

Abb. 4-17: Schwere einer postenzephalitischen Epilepsie in Abhängigkeit von Art und Häufigkeit epileptischer Anfälle in der akuten Krankheitsphase bei 73 Patienten mit Z.n. Enzephalitis

Art und Häufigkeit epileptischer Anfälle in der Akutphase


56

Insgesamt hatte der Großteil der Patienten sich funktionell gut oder befriedigend von der Enzephalitis erholt: 61 Patienten (83,6 %) waren in ihrer selbständigen Lebensführung nicht beeinträchtigt (Rang 0-2 der modifizierten Rankin Scale); und nur elf Patienten (15,1 %) waren partiell oder vollständig auf Hilfe angewiesen (Rang 3-5). Eine weitere pflegebedürftige Patientin war dies aus anderen Gründen (Abb.4-18). Schwere kognitive Beeinträchtigungen waren die häufigste Ursache (73 %) für Hilfsbedürftigkeit, nur bei drei der elf Patienten mit schlechtem Outcome waren körperliche Behinderungen (Tetraparese, zerebelläre Ataxie) führend.

Abb. 4-18: Outcome nach der modifizierten Rankin Scale von 73 Patienten (Zum Vergleich ist auch die Morbidität dieses Kollektivs zum Entlassungs-zeitpunkt dargestellt. Außer der Patientin mit der vaskulären Demenz gab es keinen Fall einer Verschlech
terung.)

Prognostisch relevante Faktoren

Zur statistischen Prüfung prognostisch relevanter Faktoren wurden die 72 beurteilbaren Patienten in die Gruppen „gutes outcome“ (modifizierte Rankin Scale 0-2) und „schlechtes outcome“ (modifizierte Rankin Scale 3-5) eingeteilt. Als statistisch nicht signifikant für die Langzeitprognose erwiesen sich sämtliche Laborwerte (C-reaktives Protein, Leukozytenzahl in Blut und Liquor, Liquorgesamteiweiß, Liquorlactat, Nachweis oligoklonaler IgG-Banden im Liquor). Desgleichen hatten Geschlecht und Alter keine prognostische Bedeutung. Ferner ließ sich kein statistisch signifikanter Vorhersagewert für folgende Faktoren aus der Akutphase feststellen: Fieber, Kopfschmerz, Fokalneurologie, pathologischer EEG-Befund (auch nicht mittelschwere oder schwere Allgemeinveränderung). Als statistisch signifikant erwies sich lediglich das Auftreten einer schweren Vigilanzstörung. Ferner zeigte sich erwartungsgemäß, daß Patienten mit einem schlechten Outcome eine signifikant längere Liegedauer gehabt hatten wie auch signifikant häufiger und länger intensivmedizinisch behandelt worden waren (Tab. 4-9).


57

Tab. 4-9:Faktoren der Akutphase und ihre prognostische Bedeutung

Faktoren der Akutphase

gutes Outcome

(mod. Rankin Scale 0-2)

n = 61

schlechtes Outcome (mod. Rankin Scale 3-5)

n = 11

Signifikanz-

niveau

Alter [Jahre]

15-75

Median 39

Mittelwert 40

23-91

Median 37

Mittelwert 46

n.s.

(p = 0,398)

Serie oder

Status epilepticus

9

4

n.s.

(p = 0,086)

Sopor/Koma

11

5

p < 0,05

Behandlung auf der

Intensivstation

22

8

p < 0,05

Intubation

10

6

p < 0,01

Liegedauer auf der

Intensivstation [Tage]

0-72

Median 0

Mittelwert 6

0-157

Median 26

Mittelwert 38

p < 0,01

Gesamtliegedauer [Tage]

5-132

Median 25

Mittelwert 33

11-235

Median 67

Mittelwert 82

p < 0,01

Trotz statistischer Signifikanz gestattet das Vorhandensein dieser Faktoren im Individualfall aber keine pessimistische Haltung, hatten doch 22 von 30 intensivpflichtigen Patienten (73 %) ein gutes Outcome. Desgleichen war der Verlauf bei 11 der 16 Patienten (also 69 %) mit schwerer Vigilanzstörung letztendlich günstig. Auch waren Sopor/Koma keine signifikanten Prädiktoren einer bleibenden eindeutigen kognitiven Beeinträchtigung (p = 0,183).

Da also selbst Faktoren mit statistischer Signifikanz wenig zur individuellen Prognoseeinschätzung beitragen können, erscheint es sinnvoller (und entspricht der Intention dieser Arbeit), bestimmte Syndrome genauer zu betrachten. Aufgrund der geringen Fallzahlen in den einzelnen Subgruppen erfolgt dies vorwiegend deskriptiv.

Status epilepticus

Das serien- oder statushafte Auftreten epileptischer Anfälle erreichte kein Signifikanzniveau als Prädiktor eines schlechten Outcome, wenn man die modifizierte Rankin Scale (die


58

kognitive und motorische Behinderungen gleichberechtigt erfaßt) als Berechnungsgrundlage wählte (p = 0,086). Untersucht man aber den prädiktiven Wert gehäufter epileptischer Anfälle bezüglich persistierender kognitiver Defizite, so ergibt sich ein hochsignifikanter Zusammenhang (p = 0,01): Von 13 Patienten mit Serien oder Status epileptici während der Enzephalitis waren sieben (54 %) kognitiv eindeutig beeinträchtigt, wohingegen von den 59 Patienten, die keine oder maximal zwei Anfälle gehabt hatten, nur zehn (17 %) kognitiv eindeutig beeinträchtigt waren. Für die sieben Patienten, die einen Status epilepticus erlitten hatten, ergibt sich ein fast linear zu nennender Zusammenhang zwischen der Dauer des Status und dem kognitiven Outcome (Tab. 4-10).

Tab. 4-10: Kognitives Outcome von sieben Patienten mit Status epilepticus im Rahmen einer akuten Enzephalitis

Art des Status

Dauer

[Tage]

Latenz*

[Monate]

jetzt kognitiv

beeinträchtigt?

Beschreibung

non-konvulsiv

~ 60

36

eindeutig

schwere Demenz

non-konvulsiv

~ 30

74

eindeutig

schweres amnestisches Syndrom

non-konvulsiv

~ 10

48

eindeutig

mildes kognitives Defizit

(selbständig, berufsunfähig)

non-konvulsiv

~ 7

6

eindeutig

mildes kognitives Defizit

(selbständig, berufsunfähig)

non-konvulsiv

~ 6

11

eindeutig

mildes kognitives Defizit (selbständig,

erhebliche Schulschwierigkeiten)

Grand mal

< 1

81

nicht sicher

anfangs Versagen in der Ausbildung, jetzt selbständige Haushaltsführung und Betreuung des Kindes

einfach-fokal

motorisch

1-2 (mehr-

fach)

61

nicht sicher

selbständig, subjektiv vermehrte Vergeßlichkeit

* Latenz: Zeitraum zwischen akuter Erkrankung und Nachuntersuchung

Akute exogene Psychose

Von elf Patienten mit einer exogenen Psychose hatten sich acht exzellent erholt (Rang 0 der modifizierten Rankin-Scale). Eine Patientin, bei der im Rahmen einer ADEM ein katatones Syndrom aufgetreten war, hatte nach guter Erholung ein Rezidiv durchgemacht (daher nun Klassifikation als MDEM (33)) und klagte nun noch über milde Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, entsprechend Rang 1 der modifizierten Rankin-Scale. Ein Patient mit plötzlich aufgetretenem ausgestanzten, schweren amnestischen Syndrom hatte mäßige Gedächtnis- und Antriebsstörungen zurückbehalten, die ihn im Alltag gering beeinträchtigten, aber eine Rückkehr ins Berufsleben verunmöglichten (Rang 2). Lediglich


59

bei einem Patienten mit Enzephalitis unklarer Ätiologie hatte sich aus einem inkohärenten amentiellen Syndrom (nach ICD 10: F09) eine schwere Demenz entwickelt, die eine Heimunterbringung erforderlich machte (Rang 4). Körperliche Behinderungen bestanden bei keinem dieser Patienten. Zusammengefaßt nahmen also zumindest diejenigen akut-psychotischen Syndrome, die sich überwiegend produktiv äußerten, einen sehr günstigen Verlauf.

Nicht-psychotische akute organische Psychosyndrome ohne fokales Defizit und ohne Status epilepticus

Unter diesen 14 Patienten war die alte Dame mit vaskulärer Demenz, es waren also 13 bezüglich der Langzeitfolgen einer Enzephalitis beurteilbar, davon waren vier während der Enzephalitis zeitweilig soporös oder komatös gewesen. Nur eine - langzeitbeatmete - Patientin dieser Gruppe hatte ein vergleichsweise schlechtes Outcome: Infolge einer Myositis ossificans und einer Trachealstenose war bei ihr neben einem milden kognitiven Defizit eine leichte körperliche Behinderung nicht unmittelbar neurologischer Genese zurückgeblieben (Rang 3 der modifizierten Rankin Scale). Ansonsten bestanden bei keinem Patienten körperliche Behinderungen. Alltagsrelevante kognitive Defizite ohne Beeinträchtigung der Selbständigkeit hatten außer der genannten Patientin drei weitere (Rang 2). Neun von 13 Patienten (70 %) hatten sich komplett oder weitestgehend erholt (Rang 0-1).

Supratentorielle fokalneurologische Defizite

Diese Gruppe von 27 Patienten ist recht heterogen, da hier fokale Defizite unterschiedlicher Schwere und unterschiedlicher topologischer Zuordnung zusammengefaßt sind. 22 Patienten (81 %) erholten sich vollständig oder weitgehend (Rang 0-2 der modifizierten Rankin Scale), fünf Patienten (19 %) blieben partiell oder vollständig pflegebedürftig (Rang 3-5). Eindeutige kognitive Beeinträchtigungen blieben bei sieben dieser Patienten (26 %) zurück. Innerhalb dieser Patientengruppe waren Sopor oder Koma hochsignifikant (p < 0,01) mit einem schlechten Langzeit-Outcome assoziiert (für das Gesamtkollektiv erreichten Sopor/Koma nur ein Signifikanzniveau von p < 0,05). Darüberhinaus war eine mittelschwere bis schwere Allgemeinveränderung im EEG - welche für das Gesamtkollektiv statistisch ohne prognostische Relevanz war - in dieser Subgruppe deutlich gehäuft mit einem schlechten Outcome assoziiert (p = 0,01), ebenso Fieber > 38,0° C (p < 0,05).


60

Hirnstamm- und zerebelläre Syndrome

Alle elf Patienten mit einer Hirnstammenzephalitis hatten ein gutes Outcome erreicht: Acht waren ohne nennenswerte Beschwerden (Rang 0-1 der modifizierten Rankin Scale), drei klagten über unangenehme, bleibende Augenbewegungsstörungen oder Schwindel, waren dadurch aber nicht in ihrer Selbständigkeit beeinträchtigt (Rang 2). Von den drei Patienten mit zerebellärem Syndrom hatte sich eine Patientin mit unilateraler neozerebellärer Symptomatik und einem korrespondierenden Herd im cMRT vollständig erholt (Rang 0). Hingegen hatten zwei ältere Männer, die - bei unauffälligem cMRT - ein panzerebelläres Syndrom entwickelt hatten, schwere ataktische Störungen zurückbehalten (Rang 3 bzw. 4). Kein Patient mit infratentorieller Symptomatik in der Akutphase hatte bei der Nachuntersuchung eindeutige kognitive Defizite, desgleichen hatte - wenig überraschend - keiner eine postenzephalitische Epilepsie.

4.7 Neuropsychologie

55 Patienten wurden neuropsychologisch getestet. Zum Vergleich wurden 58 Kontrollpersonen untersucht; dabei handelte es sich um 40 gesunde Probanden und um 18 stationäre Patienten der Neurologischen, Kardiologischen oder Infektiologischen Kliniken der Charité, die weder in der Vorgeschichte noch akut eine zentralnervöse Erkrankung und keine internistische Erkrankung oder Medikation mit Einfluß auf das ZNS hatten (Tab. 4-11).

Tab. 4-11: Demographische Daten von Patienten und Kontrollpersonen

 

Enzephalitisgruppe (EG)

(n = 55)

Kontrollgruppe (KG)

(n = 58)

Geschlecht

26 Frauen

29 Männer

30 Frauen

28 Männer

Alter (in Jahren)

17-92 (Median 40)

Mittelwert 42,6 (SD 18)

18-84 (Median 37)

Mittelwert 42,4 (SD 18 )

Schulbildung*

kein Abschluß

8. Klasse

10. Klasse

Hochschulreife

1 (1,8 %)

12 (21,8 %)

25 (45,5 %)

17 (30,9 %)

-

15 (25,9 %)

22 (37,9 %)

21 (36,2 %)

nicht-zerebrale Erkrankungen

10**

18***

* Weder in der Enzephalitis- noch in der Kontrollgruppe bestanden Geschlechtsunterschiede im Ausbildungsniveau
** Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, rheumatoide Arthritis, Ochronose
*** nicht behindernde Polyneuropathien (12), abklingende Infektionskrankheiten (3), kardiovaskuläre Erkrankungen (3)


61

Abb. 4-19 veranschaulicht die Ergebnisse des Mini-Mental-Status-Testes (MMST), der als einziger Test bei allen Personen durchführbar war Wie man sieht, gibt es in der Enzephalitisgruppe drei schwer demente Patienten mit sehr schlechten Testergebnissen; ihr Anteil am Gesamtkollektiv war aber so gering, daß sich kein statistisch signifikanter Unterschied der MMST-Scores zwischen der Enzephalitis- und der Kontrollgruppe ergab.

Abb. 4-19: Prozentuale Häufigkeit der erzielten MMST-Scores in der Enzephalitisgruppe (EG) und der Kontrollgruppe (KG)

Keine statistisch signifikanten Unterschiede beim Vergleich der neuropsychologischen Testergebnisse der Enzephalitisgruppe (EG) und der Kontrollgruppe (KG) fanden sich ferner im Wortscatztest, in der Rey-Wortliste, in der Rey-Figuren-liste, in der Zahlenspanne, im S-Test und im Uhrentest nach Shulman. Dabei ist zu berücksichtigen, daß bei den drei schwer dementen Patienten lediglich der MMST durchführbar war. Insofern kann eine gewisse Datenverzerrung zugunsten der weniger schwer betroffenen Enzephalitispatienten vermutet werden. Allerdings ist die Zahl jener kognitiv hochgradig eingeschränkten Patienten so gering, daß selbst sehr schlechte Testergebnisse wahrscheinlich keinen nennenswerten Einfluß auf die Statistik gehabt hätten. Die Unterschiede zwischen den Gruppen in den genannten, nicht signifikant differierenden Tests sind hierfür nicht groß genug.

Signifikante Unterschiede fanden sich hingegen im d2-Aufmerksamkeitsbela-stungstest (Abb. 4-20), im Farbe-Wort-Interferenztest (Tab. 4-12) sowie in Kopie und Spätabruf der Rey-Osterrieth-Figur (Abb.4-21). Der Übersicht halber werden nur die signifikanten bzw. tendenziell signifikanten Variablen der genannten Tests dargestellt.


62

Abb. 4-20: Ergebnisse der Enzephalitisgruppe (EG) und der Kontrollgruppe (KG) im d2-Test: Signifikant (p < 0,001) schlechteres Abschneiden der Enzephalitispatienten in Tempo (GZ) und Gesamtleistungswert (GZ-F) GZ: Gesamtzahl der in 14x20 Sekunden bearbeiteten Zeichen (Geschwindigkeit); theore tisch maximal erreichbarer Score: 940 GZ-F: Gesamtzahl der in 14x20 Sekunden bearbeiteten Zeichen minus Zahl fehlerhaft be arbeiteter Zeichen (Gesamtleistungswert, Maß für die Konzentration); theoretisch maximal erreichbarer Score: 940

Im Farbe-Wort-Interferenz-Test ergab sich ein signifikanter Unterschied zuungunsten der Enzephalitispatienten nur in der Geschwindigkeit des Farbwortlesens (FWL); bezüglich der Interferenzanfälligkeit (INT) als solcher gab es einen deutlichen Trend zuungunsten der Enzephalitisgruppe, der aber kein Signifikanzniveau erreichte (Tab. 4-12).

Tab. 4-12: Ergebnisse des Farbe-Wort-Interferenz-Tests bei Enzephalitispatienten und Kontrollpersonen

 

Enzephalitisgruppe

(n = 49)

Kontrollgruppe

(n = 57)

Signifikanz

FWL (in sec)

Mittelwert

Min-Max

31,0 (SD 6)

21-47

29,0 (SD 6)

23-55

p = 0,028

FSB (in sec)

Mittelwert

Min-Max

45,7 (SD 9)

28-69

43,1 (SD 7)

31-70

p = 0,105

INT (in sec)

Mittelwert

Min-Max

80,7 (SD 18)

46-126

73,9 (SD 18)

49-162

p = 0,058

Abkürzungen: FWL: Farbwortlesen; FSB: Farbstrichebenennen; INT: Interferenzversuch


63

Bei der Kopie der Rey-Osterrieth Complex Figure erzielten die Enzephalitispatienten mit im Mittel 33 Punkten (maximal erreichbar: 36 Punkte) zwar relativ gute Testergebnisse, waren im Vergleich zur Kontrollgruppe (mittlere Punktzahl 34,5) aber signifikant schlechter (p < 0,05). Deutlicher war der Unterschied im Spätabruf, also dem Zeichnen der Figur aus dem Gedächtnis (p = 0,001; Abb. 4-21).

Abb. 4-21: Mittlere Punktzahl in Kopie (oben) und Spätabruf (unten) der Rey-Osterrieth Complex Figure: Enzephalitispatienten erzielen im Vergleich zu Kontrollpersonen eine signifikant geringere Punktzahl in Kopie (p < 0,05) und Spätabruf (p = 0,001)
maximal erreichbarer Score jeweils 36 Punkte

Der Antrieb wurde bei zehn der 55 Enzephalitispatienten (19 %) als leicht und bei vieren (7 %) als schwer gestört eingeschätzt; bei einem Patienten (Z.n. enzephalomyeloradikulitischer Verlaufsform einer FSME) war der Antrieb aufgrund schwerster motorischer Defizite nicht zu beurteilen. Demgegenüber hatte in der Kontrollgruppe nur ein einziger von 58 (2 %) eine leichte Antriebsstörung. Eine leichte Störung der Exekutivfunktionen bestand bei sieben Enzephalitispatienten (13 %) und bei drei Kontrollpersonen (7 %); eine schwere Störung der Exekutivfunktionen wiesen vier Enzephalitispatienten (7 %) auf; der Patient mit Z.n. FSME war diesbezüglich wiederum nicht beurteilbar.

Abhängigkeit des neuropsychologischen Erholungspotentials vom Alter

Um zu prüfen, ob jüngere Patienten sich in ihren neuropsychologischen Leistungen nach einer Enzephalitis besser erholen als ältere, wurden die Patienten bzw. Kontrollpersonen der unteren und oberen Altersquartile verglichen (Tab. 4-13). Weder in der Enzephalitis- noch in der Kontrollgruppe bestand ein bedeutsamer Unterschied bezüglich des Bildungs


64

grades zwischen den äußeren Quartilen; innerhalb der Enzephalitisgruppe konnte kein Unterschied zwischen alten und jungen Patienten hinsichtlich des Bestehens einer Epilepsie oder bezüglich der Latenz zur akuten Erkrankung festgestellt werden.

Tab. 4-13: Teilstichproben der unteren und oberen Altersquartilen von Enzephalitis- und Kontrollgruppe

 

Enzephalitisgruppe

Kontrollgruppe

Äußere

Altersquartilen

< 28 Jahre

(n = 14)

> 56 Jahre

(n = 14)

< 28 Jahre

(n = 14)

> 56 Jahre

(n = 14)

Geschlecht

6 Frauen

8 Männer

6 Frauen

8 Männer

8 Frauen

6 Männer

10 Frauen

4 Männer

MittelwertAlter [J]

20,9 (SD 3,2)

67,1 (SD 9,5)

22,1 (SD 3,1)

68,1 (10,4)

Zunächst wurden die äußeren Altersquartilen innerhalb der Enzephalitisgruppe und innerhalb der Kontrollgruppe bezüglich ihrer testpsychologischen Leistungen verglichen. Nachfolgend sind diejenigen Testergebnisse tabellarisch zusammengefaßt, bei denen sich signifikante Unterschiede zwischen den Altersgruppen fanden; aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde immer nur beispielhaft eine Variable des jeweiligen Testes aufgeführt (Tab. 4-14).

Tab. 4-14: Unterschiede im Testergebnis zwischen der oberen und unteren Altersquartile innerhalb der Enzephalitis- und der Kontrollgruppe

Test (Variable)

Signifikanz des Unterschiedes

zwischen oberer und unterer Altersquartile*

 

Enzephalitisgruppe

Kontrollgruppe

d2 (Tempo)

p= 0,006

p= 0,052

Rey-Osterrieth-Figur (Spätabruf)

p= 0,037

p= 0,073

Stroop (FWL)

p= 0,006

p= 0,408

Rey-Wortliste (Summe A1-A5)

p= 0,002

p= 0,003

Rey-Figurenliste (Summe A1-A5)

p= 0,004

p= 0,01

MMST (Score)

p= 0,014

p= 0,007

* Der Unterschied fiel in allen Tests zuungunsten der älteren Patienten aus

Da sich also auch innerhalb der Kontrollgruppe bedeutsame Altersunterschiede zeigten, muß ein physiologisches Nachlassen bestimmter kognitiver Leistungen mit dem Alter angenommen werden. Um festzustellen, ob bestimmte Leistungsminderungen eher ein Alters- oder eher ein Enzephaltiseffekt sind, wurden nun die äußeren Altersquartilen der Enzephalitisgruppe mit jenen der Kontrollgruppe verglichen.


65

Die älteren Enzephalitispatienten zeigten im Vergleich zu älteren Kontrollpersonen tendenziell schlechtere Ergebnisse bei der Kopie der Rey-Osterrieth-Figur und im Farbe-Wort-Interferenz-Test nach Stroop. Signifikant schlechter schnitten die älteren Enzephalitispatienten lediglich im d2-Test ab (Abb. 4-22).

Abb. 4-22: d2-Aufmerksamkeitsbelastungstest: Ältere Enzephalitispatienten schneiden in Tempo (p < 0,01) und Gesamtleistungswert GZ-F (p <0,05) signifikant schlechter ab als ältere Kontrollpersonen

Sowohl Störungen des Antriebs als auch der Exekutivfunktionen waren in der älteren Enzephalitisgruppe im Vergleich zu den Kontrollpersonen überrepräsentiert (Abb. 4-23 und 4-24).

Abb. 4-23: Prozentuale Häufigkeit einer Antriebsstörung in den äußeren Altersquartilen (jeweils n = 14) der Enzephalitis- und Kontrollgruppe


66

Abb. 4-24: Prozentuale Häufigkeit einer Störung der Exekutivfunktionen in den äußeren Altersquartilen (jeweils n = 14) der Enzephalitis- und Kontrollgruppe

Jüngere Enzephalitispatienten und Kontrollpersonen unterschieden sich in keinem Testergebnis signifikant. Allerdings hatten drei der jungen Enzephalitispatienten (21 %) eine leichte Antriebsstörung, was in der Kontrollgruppe in keinem Fall festgestellt werden konnte (Abb. 4-23).

Abhängigkeit des neuropsychologischen Erholungspotentials von der Zeit

Da der zeitliche Abstand zwischen akuter Erkrankung und Nachuntersuchung zwischen 6 und 84 Monaten (Mittelwert 37; SD 24,3) lag, sollte geprüft werden, ob Patienten, bei denen die Enzephalitis schon länger zurücklag, sich in ihren kognitiven Funktionen eindrücklicher erholt hatten als Patienten mit kürzlich durchgemachter Erkrankung. Hierzu wurde wieder auf den Vergleich des ersten und vierten Quartiles zurückgegriffen. Verglichen wurden 14 Patienten mit einer Krankheitslatenz von weniger als 13 Monaten (Mittelwert 8,5 Monate) mit 17 Patienten mit einer Krankheitslatenz von mehr als 56 Monaten (Mittelwert 66,2 Monate). Unter den Patienten mit kurz zurückliegender Erkrankung waren fünf Frauen und neun Männer (Durchschnittsalter 39,2 Jahre; SD 22,1 Jahre); in der anderen Gruppe waren neun Frauen und acht Männer (Durchschnittsalter 45,1 Jahre; SD 15,7 Jahre). Die Gruppen unterschieden sich nicht signifikant bezüglich Alter, Geschlecht und Bildungsjahren und auch nicht bezüglich der Schwere der Behinderung (nach der modifizierten Rankin Scale) zum Zeitpunkt ihrer Entlassung oder Verlegung. Bei der statistischen Prüfung der neuropsychologischen Testergebnisse ergaben sich für keinen Test signifikante Unterschiede im Vergleich zwischen den beiden Quartilen.


67

Einfluß einer Epilepsie auf das kognitive Leistungsniveau

Von den 55 neuropsychologisch getesteten Enzephalitispatienten waren elf von einer Epilepsie betroffen (davon hatten in der Akutphase neun Serien oder Status epileptici gehabt; die beiden anderen jeweils nur zwei Anfälle). Sechs Patienten waren unter Medikation anfallsfrei (Grad 1 nach Janz), fünf Patienten erlitten selten bis häufig Anfälle (Grad 2-7 nach Janz). In der Gruppe ohne Epilepsie waren lediglich zwei Patienten, die in der Akutphase Serien komplex-fokaler Anfälle erlitten hatten.

Die Epilepsie-Patienten schnitten signifikant schlechter ab im Wortflüssigkeits-Test, im Uhrentest nach Shulman und im MMST (Tab. 4-15). Signifikant schlechter waren sie auch im Wortschatztest (WST), der ja eigentlich das prämorbide Intelligenzniveau erfassen soll. Da aber hinsichtlich des Bildungsgrades kein nennenswerter Unterschied zwischen Patienten mit und ohne Epilepsie bestand, muß angenommen werden, daß damit eine unterschiedlich ausgeprägte Beeinträchtigung der verbalen Intelligenz und nicht eine Differenz des prämorbiden Intelligenzquotienten abgebildet wurde. Darüberhinaus waren die Epilepsiepatienten häufiger und deutlicher antriebsgemindert (Abb. 4-25).

Abb. 4-25: Prozentuale Häufigkeit einer Antriebsstörung bei Enzephalitispatienten mit und ohne Epilepsie * Bei einem Patienten (Z.n. FSME) war der Antrieb wegen schwerster motorischer Defizite nicht beurteilbar


68

Tab. 4-15: Testergebnisse von Enzephalitispatienten mit und ohne Epilepsie

Test

Epilepsie

(n = 11)

keine Epilepsie

(n = 44)

Signifikanz-

niveau

 

G: E = 3:8

G: E = 26:18

 

 

M 36,7J (SD 16 J)

17-67 Jahre

M 44,1J (SD 19 J)

17-92 Jahre

 

MMST (Score)

(n = 11)

(n = 44)

p <0,05

Mittelwert

Min-Max

23,1 (SD 9,6)

0-30

27,9 (SD 4,5)

0-30

S-Test

(n = 9)

(n = 42)

 

Wörter nach 1 Min

Mittelwert

Min-Max

11,1 (SD 4,8)

6-21

14,4 (SD 4,3)

5-23

p <0,05

Wörter nach 2 Min

Mittelwert

Min-Max

17,4 (SD 7,8)

7-32

23,6 (SD 7)

11-38

p <0,05

Wörter nach 3 Min

Mittelwert

Min-Max

23,7 (SD 11,8)

10-45

31,4 (SD 8,8)

16-52

p <0,05

Uhrentest (Score)

(n = 9)

(n = 41)

p <0,05

Mittelwert

Min-Max

2,0 (SD 1,0)

1-4

1,3 (SD 0,7)

1-3

WST („prämorbider IQ“)

(n = 8)

(n = 40)

p <0,05

Mittelwert

Min-Max

92,9 (SD 10,8)

84-112

104,2 (SD 10,7)

85-129

Einfluß der topographischen Prädilektion der Enzephalitis

Unter der Vorstellung, daß Patienten, bei denen klinisch ausschließlich eine Hirnstammsymptomatik bestanden hatte, möglicherweise geringere kognitive Defizite davontragen als Patienten mit supratentorieller oder diffuser Affektion des Gehirns, wurde geprüft, ob sich diesbezüglich Unterschiede in den Testergebnissen finden. Zehn Patienten mit einem reinen Hirnstammsyndrom in der Akutphase (Durchschnittsalter 42,8 Jahre) wurden daher mit den restlichen 45 Patienten verglichen. Es fand sich aber in keinem einzigen Testergebnis eine signifikante Differenz.

Eine statistische Analyse weiterer Teilstichproben mit unterschiedlicher topographischer Betonung der Enzephalitis war aufgrund des heterogenen Krankengutes und der kleinen Fallzahlen nicht möglich. Bemerkenswert ist allerdings, daß die drei Patienten, die während ihrer Enzephalitis bilaterale temporomesiale Signalanhebungen im cMRT gezeigt hatten (s. Tab. 3-11), katastrophal schlechte bzw. deutlich unterdurchschnittliche kognitive


69

Leistungen boten: Eine Patientin war völlig dement (MMST 1 Punkt), eine weitere hatte ein insgesamt mildes dementielles (MMST 22 Punkte), aber schwerstes amnestisches Syndrom; der dritte Patient war nicht dement, zeigte aber in den Gedächtnistests deutlich unterdurchschnittliche Leistungen, die in keiner Weise seinem anzunehmenden prämorbiden Niveau entsprachen.

Ein meßbarer Zusammenhang mit dem Ausmaß an Hirnvolumenverlust ließ sich nicht belegen (siehe Abschnitt 4.5.2.b.).

Einfluß des Erregertyps

Aufgrund der jeweils sehr geringen Fallzahlen war es nicht möglich und sinnvoll, den Einfluß bestimmter Erregertypen auf das neuropsychologische Outcome zu untersuchen.

4.8 Akustisch ereignis-korrelierte Potentiale

Die Latenz der P300 zeigte bei den Patienten zwar eine etwas größere Schwankungsbreite, unterschied sich aber nicht signifikant von den Befunden der Kontrollpersonen (Tab. 4-16).

Tabelle 4-16: Demographische Daten und Latenz der P300 von Enzephalitispatienten und Kontrollpersonen

 

Patienten

(n = 50)

Kontrollgruppe

(n = 39)

Unterschied

Geschlecht

24 Frauen

26 Männer

24 Frauen

15 Männer

n.s.

Alter

(in Jahren)

17-75 (Median 42,5)

Mittelwert 42,0 (SD 16,7)

18-78 (Median 37)

Mittelwert 42,4 (17,0)

n.s.

P300

(in ms)

250-453 (Median 353)

Mittelwert 359 (SD 46)

297-431 (Median 344)

Mittelwert 347 (SD 30)

n.s.

(p = 0,167)

Da die Latenz der P300 physiologischerweise stark altersabhängig ist, war es aufgrund der begrenzten Größe der Kontrollgruppe nicht statthaft, einen cut-off-Wert zu bestimmen, oberhalb dessen eine Latenz als sicher pathologisch zu bewerten ist. Abb. 4-26 veranschaulicht die hochsignifikante Korrelation der Latenz der P300 mit dem Lebensalter sowohl in der Kontroll- wie auch der Enzephalitisgruppe (in beiden p < 0,01) und zeigt, daß es innerhalb der Enzephalitisgruppe nur vereinzelt deutliche Abweichungen nach oben gab.


70

Abb. 4-26: Latenz der P300 im Vergleich zum Lebensalter bei 50 Enzephalitispatienten und 39 Kontrollpersonen

In der Enzephalitisgruppe zeigten sich darüberhinaus deutliche Zusammenhänge mit verschiedenen neuropsychologischen Testergebnissen, vorwiegend bei jenen Tests, bei denen Aufmerksamkeit, Konzentrationsvermögen und Antrieb eine Rolle spielten (Tab. 4-17). Beispielhaft ist dies in Abb. 4-27 für die Korrelation der P300-Latenz mit dem Ergebnis des d2-Aufmerksamkeitsbelastungstests dargestellt: Je schlechter ein Patient im d2-Test abschnitt, desto langsamer war tendenziell auch die Latenz der P300 bei ihm. Für die Kontrollgruppe konnten keine Korrelationen berechnet werden, da die personelle Zusammensetzung der EKP-Kontrollgruppe sich nur partiell mit jener der Neuropsychologie-Kontrollgruppe überlappte.

Abb. 4-27: Zusammenhang zwischen P300-Latenz und GZ-F-Punktwert (Maß für die Konzentration) aus dem d2-Aufmerksamkeitsbelastungstest bei Enzephalitispatienten


71

Tab. 4-17: Korrelation der P300-Latenz mit ausgewählten Ergebnissen der neuropsychologischen Testung bei 50 Patienten mit Z.n. Enzephalitis

neuropsychologischer Test (Variable)

Korrelations-

koeffizient

nach Pearson

Signifikanz-

niveau

d2-Aufmerksamkeitsbelastungstest (GZ-F)

- 0,452

p < 0,01

Rey-Wortliste (Summe A1-A5)

- 0,450

p < 0,01

Rey-Figurenliste (Summe A1-A5)

- 0,484

p < 0,01

Farbe-Wort-Interferenztest (Interferenztest)

- 0,529

p < 0,01

Rey-Osterrieth Complex Figure (Kopie)

- 0,355

p < 0,05

S-Test (Wörter nach 3 Minuten)

- 0,338

p < 0,05

Mini-Mental-Status Test

- 0,340

p < 0,05

Rey-Osterrieth Complex Figure (Spätabruf)

- 0,278

n.s.

Uhrentest nach Shulman

0,153

n.s.

Zahlenspanne (rückwärts)

0,043

n.s.

Wortschatztest (IQ)

0,233

n.s.

Darüberhinaus ergab die Berechnung des Korrelationskoeffizienten nach Spearman einen hochsignifikanten Zusammenhang (p < 0,01) mit dem geschätzten Grad an Antriebsstörung, hingegen nicht mit einer Störung der Exekutivfunktionen.

4.9 Craniale Magnetresonanztomographie akut
und im Langzeitverlauf

Sensitivität der Methode

Bei 104 Patienten wurde in der akuten Krankheitsphase ein cMRT durchgeführt (in allen Fällen mit T2-Wichtung, meist auch mit T1-Wichtung, in 89 Fällen mit Kontrastmittelgabe, nur unregelmäßig mit TIRM-Sequenz). Davon hatten 51 (49%) initial einen pathologischen Befund, der höchstwahrscheinlich durch die Enzephalitis bedingt war. Bei 24 Patienten (23%) fanden sich unspezifische Veränderungen, die mit Sicherheit oder großer Wahrscheinlichkeit in keinem Kausalzusammenhang mit der Enzephalitis standen, wie Zufallsbefunde (z.B. venöses Angiom), Großhirnatrophie und Marklagerveränderungen, die mutmaßlich mikroangiopathischer Genese waren. 29 Patienten (28%) hatten einen Normalbefund (Abb. 4-28).


72

Abb. 4-28: Initiale cMRT-Befunde von 104 Patienten mit Enzephalitis

Bei neun der 33 Patienten, bei denen innerhalb von drei Wochen ein zweites cMRT durchgeführt worden war, fand sich eine Befundverschlechterung. Drei dieser neun Patienten hatten anfangs einen Normalbefund gehabt und zeigten erst in der Folgeuntersuchung pathologische Veränderungen.

Von 81 mit cranialer MRT und Computertomographie (cCT) untersuchten Patienten hatten 41 (51 %) einen auf die Enzephalitis bezogenen pathologischen Befund im cMRT, aber nur 18 (22 %) einen pathologischen Befund im cCT.

Art der Befunde

Die pathologischen cMRT-Befunde wurden in vier Kategorien eingeteilt. Tabelle 3-7 zeigt die Häufigkeiten der entsprechenden Befunde.

Tab. 4-18: Art des pathologischen Befundes im cMRT

Art des pathologischen Befundes

n

leptomeningeale KM-Aufnahme ohne eindeutige Parenchymläsion

2

multiple Marklagerläsionen

19

fokale supratentorielle Läsionen

24*

fokale infratentorielle Läsionen

9

gesamt

54

*Drei dieser Patienten hatten im initialen cMRT einen normalen, ein bis drei Wochen später aber einen pathologischen Befund


73

Leptomeningeale Kontrastmittelaufnahme ohne eindeutige Parenchymläsion

Zwei Patientinnen wiesen lediglich eine leptomeningeale KM-Aufnahme auf (Tab.4-19). Zwar war bei beiden wenige Tage zuvor eine Lumbalpunktion durchgeführt worden; wegen der fokalen Akzentuierung in beiden Fällen sowie des über Wochen persistierenden Befundes in einem Fall (Pat. L-2) erscheint ein ursächlicher Zusammenhang mit der Enzephalitis aber wahrscheinlich.

Tab. 4-19: cMRT-Befunde und klinische Daten der Patienten mit isoliert leptomeningealer KM-Aufnahme ohne eindeutige Parenchymläsion

ID

Alter [J]

Geschlecht

Ätiologie

Klinik

cMRT-Befund

L-1

34 w

CMV

Anfälle, Psychosyndrom

re frontal deutlich betonte leptomeningeale KM-Anreicherung

L-2

32 w

unklar (trotz Hirnbiopsie)

Psychose, Dysphasie, Hemihypästhesie re

li parieto-okzipital verstärkte

leptomeningeale KM-Anreicherung

Abkürzungen: KM: Kontrastmittel; ID: Identifikations-Nummer; J: Jahre; w: weiblich; re: rechts; li: links

Multiple Marklagerläsionen

19 Patienten wiesen multiple supratentorielle Marklagerläsionen auf; in vier Fällen zwei bis vier, in den übrigen 15 Fällen multiple (mindestens fünf) Läsionen. In elf Fällen reicherten diese zumindest teilweise Kontrastmittel an; bei zwei Patienten war kein Kontrastmittel appliziert worden. Bei acht Patienten zeigten sich periventrikuläre Läsionen, bei zwei Affektionen des Balkens und bei einem Patienten fanden sich Läsionen sowohl periventrikulär als auch im Balken. Sieben Patienten wiesen zusätzlich infratentorielle Marklagerläsionen auf (Tab. 4-20). Der erste Schub einer klinisch möglichen Multiplen Sklerose wurde bei elf Patienten, die im Liquor oligoklonale IgG-Banden hatten, als Differentialdiagnose erwogen. In vier Fällen bestätigte die Katamnese diese Diagnose, in einem Fall hingegen nicht; für sechs weitere konnten keine Verlaufsdaten erhoben werden. Bei einem Patienten mit EBV-Genom-Nachweis im Liquor sicherte überraschenderweise der Verlauf ebenfalls die Diagnose MS, desgleichen ergab der Verlauf bei einer Patientin mit vermuteter Borrelien-Enzephalitis eine MS. Bei zwei Patienten wurde klinisch und durch Hirnbiopsie eine ADEM (Abb.4-29) diagnostiziert. Bei zwei Patienten bestand eine durch PCR bzw. spezifischen Antikörper-Index gesicherte Varizella-zoster-Enzephalitis. Bemerkenswerterweise fanden sich periventrikuläre (Pat. M-18) oder Balken-Affektionen (Pat. M-15 und M-19) auch bei drei Patienten, bei denen eine MS bereits akut bzw. katamnestisch weitestgehend ausgeschlossen werden konnte.


74

Tab. 4-20: cMRT-Befunde und klinische Daten der Patienten mit multiplen Marklagerläsionen

ID

Alter[J]

Geschlecht

WML

Erreger-nachweis

OKB

MS als DD erwo-gen

Katamnese

Zahl

KM-

Auf-

nahme

Lokalisation

   

Latenz

[M]

MS im Verlauf bestätigt

M-1

29 w

mult.

z.T.

S

nein

ja

ja

95

ja

M-2

28 w

mult.

z.T.

S, incl. pv

nein

ja

ja

34

ja

M-3

38 w

mult.

z.T.

S, incl. pv

nein

ja

ja

41

ja

M-4

37 m

mult.

n.d.

S, incl. pv

nein

ja

ja

32

ja

M-5

36 w

mult.

z.T.

S, incl. pv

nein, aber pos. Borrelien-Serologie

ja

nein

25

ja

M-6

25 m

mult.

z.T.

I+S, incl. pv

ja, EBV

ja

nein

57

ja

M-7

54 w

2

z.T.

I+S

nein

ja

ja

Verlauf nicht bekannt

M-8

41 w

mult.

nein

I+S

nein

ja

ja

Verlauf nicht bekannt

M-9

23 m

2

n.d.

S pv

nein

ja

ja

Verlauf nicht bekannt

M-10

51 w

mult.

z.T.

I+S

nein

ja

ja

Verlauf nicht bekannt

M-11

34 m

mult.

z.T.

S pv+B

nein

ja

ja

Verlauf nicht bekannt

M-12

23 m

4

nein

S pv

nein

nein

nein

Verlauf nicht bekannt

M-13

49 m

mult.

z.T.

I+S

nein

ja

ja

unklar, verstorben

M-14

57 w

mult.

nein

S

nein

ja

ja

55

nein

M-15

20 m

3

nein

I+S, incl. B

nein

nein

nein

7

nein

M-16

27 w

mult.

nein

S

nein,

ADEM

nein

nein

6

nein*

(MDEM)

M-17

17 m

mult.

ja

I+S

nein,

ADEM

nein

nein

10

nein

M-18

67 m

mult.

nein

S, incl. pv

ja, VZV

n.d.

nein

42

nein

M-19

91 w

mult.

ja

S, incl. B

ja, VZV

nein

nein

11

nein

Abkürzungen: ID: Identifikations-Nummer; J: Jahre; m: männlich; w: weiblich; M: Monate; WML: white matter lesions = Marklagerläsionen; mult.: multipel (> 4); z.T.: zum Teil; n.d.: nicht durchgeführt; I: infratentoriell; S: supratentoriell; incl.: inclusive; pv: periventrikulär; B: Balken; OKB: oligoklonale IgG-Banden; DD: Differentialdiagnose
* Pat. M-16 erlitt innerhalb von vier Monaten ein Rezidiv mit zur Erstmanifestation weitgehend identischer, aber
schwächer ausgeprägter Symptomatik, so daß die Erkrankung als multiphasische disseminierte Enzephalo-
myelitis (MDEM) eingeordnet werden muß

Abb. 4-29: cMRT transversal (T2) 17jähriger Patient Diagnose: ADEM 4. Kliniktag: bihemisphärielle supratentorielle und zerebelläre hyperintense Läsionen des subkortikalen Marklagers mit Aussparung des Rindenbandes, diffuses Hirnödem


75

Fokale supratentorielle Läsionen

Für die 24 Patienten mit fokalen supratentoriellen Läsionen im ersten oder spätestens zweiten cMRT wurden vier Untergruppen gebildet:

- temporale Läsionen und HSV-1-Nachweis oder -Verdacht

- temporomesiale Hyperintensitäten in T2-Wichtung

- Läsionen in den Basalganglien oder Thalami

- andere supratentorielle Läsionen

Ausgedehnte Temporallappenläsionen fanden sich bei acht Patienten (Tab. 4-21), bei sechs von ihnen wurde HSV-1-Genom im Liquor nachgewiesen, bei zwei Patienten bestand starker Verdacht auf eine Herpes-simplex-Enzephalitis (HSE), die Klinik war in allen Fällen typisch (Fieber und akutes Verwirrtheitssyndrom, z.T. mit Anfällen und Fokalneurologie). Bei einer Patientin war keine Kontrastmittelgabe erfolgt; bei einer weiteren zeigte sich keine KM-Aufnahme; bei den übrigen sechs reicherten die temporalen Läsionen Kontrastmittel an (Abb. 4-30). In fünf Fällen waren beide Hemisphären betroffen (Abb.4-31).

Tab. 4-21: Daten der Patienten mit temporalen Läsionen im cMRT und nachgewiesener HSV-1-Enzephalitis oder starkem Verdacht darauf

ID

Alter [J]

Geschlecht

Ätiologie

Lokalisation und Ausdehnung der cMRT-Läsionen (hyperintens in T2, falls nicht anders angegeben)

KM-Aufnahme

St-1

47 w

HSV 1

PCR +

a)fast gesamter li Temporallappen

b) multiple Herde re temporal

a) gering

b) gering

St-2

35 w

HSV 1

PCR +

Re temporo-medio-basal, raumfordernd, incl. Stammganglien, Thalamus und Mittelhirn re

n.d.

St-3

61 w

HSV 1

PCR +

bitemporal (bis Stammganglienbereich), biparietal, frontobasal, innere Mantelkante

ja

 

St-4

37 m

HSV 1

PCR +

bitemporal bis Inselzisterne, Mantelkante u. Gyrus parahippocampalis

ja

St-5

47 w

HSV 1

PCR +

a) re temporal bis Inselregion (sehr ausgedehnt)

b)li dorsale Inselregion

a) diskret, randständig

b) diskret, randständig

St-6

74 w

HSV 1

PCR +

temporopolar u. -mesial bds. mit links-betontem Ödem, bis Inselregion

diffus, unscharf begrenzt

St-7

22 m

V.a. HSV-1*

re temporal

ja

St-8

52 w

V.a. HSV-1**

re temporal u. frontobasal mit deutlichem fokalem Ödem

nein

Abkürzungen: ID: Identifikations-Nummer; J: Jahre; KM: Kontrastmittel; n.d.: nicht durchgeführt; m: männlich; w: weiblich; re: rechts; li: links; bds.: beidseits; V.a.: Verdacht auf
* PCR negativ, Liquor aber erstmals 7 Tage nach Behandlungsbeginn mit Aciclovir untersucht
** PCR negativ, KBR im Liquor erhöht


76

Abb. 4-30: cMRT transversal (links T2, rechts T1 mit KM) 22jähriger Patient Diagnose: dringender V.a. HSE (PCR negativ bei erst 7 Tage nach Beginn der Aciclovir-Therapie untersuchtem Liquor) 9. Kliniktag: hyperintense Läsion rechts temporal (T2), die deutlich KM anreichert (T1), auch deutliche leptomeningeale KM-Anreicherung (2 Tage zuvor LP)

Abb. 4-31: cMRT transversal (TIRM) 37jähriger Patient Diagnose: HSE 4. Kliniktag: ausgedehnte bitemporale Signalanhebungen, die sich bis zur Inselzisterne und dem Gyrus parahippocampalis erstrecken

Temporomesiale Hyperintensitäten ohne KM-Aufnahme wiesen fünf Patienten auf (Tab. 4-22). In zwei Fällen war das initiale cMRT noch unauffällig gewesen. In drei Fällen wurde das klinische Bild von einem schweren Status epilepticus beherrscht (Abb. 4-32), in zwei Fällen von einer akuten exogenen Psychose (Abb.4-33).


77

Tab 4-22: Klinische Daten der Patienten mit temporomesialen Hyperintensitäten in der T2-Wichtung

ID

Alter [J]

Gschlecht

Ätiologie

Klinik

Lokalisation und

Ausdehnung der

Läsionen

KM-

Aufnah

me

STm-1

35 w

unklar*

non-konvulsiver

Status epilepticus

temporomesial bds.

nein

STm-2

23 w

CMV

non-konvulsiver

Status epilepticus

1. MRT normal

2. MRT: (7. Tag):

temporomesial bds.plus Inselregion rechts

nein

nein

STm-3

39 w

unklar

non-konvulsiver

Status epilepticus

1. MRT normal

2. MRT (15. Tag):

temporomesial re

nein

nein

STm-4

63 m

V.a. Mykoplasmen

exogene Psychose (Halluzinose),

nur 1-2 epilept. Anfälle

temporomesial links

nein

STm-5

60 m

unklar

exogene Psychose (amnestisches Syndrom), keine Anfälle

temporomesial bds.

 

nein

Abkürzungen: ID: Identifikations-Nummer; J: Jahre; KM: Kontrastmittel; m: männlich; w: weiblich; re: rechts; li: links; bds.: beidseits; V.a. : Verdacht auf
* lt. Entlassungsbericht V.a. HSE, jedoch PCR negativ, spezifischer Antikörper-Index im Verlauf max. 1,8

Abb. 4-32: cMRT transversal (TIRM) 35jährige Patientin Diagnose: Enzephalitis unklarer Ätiologie Klinik: therapeutisch äußerst schwer beherrschbarer Status epilepticus. 18. Kliniktag: bilaterale temporomesiale Signalanhebungen

Abb. 4-33: cMRT transversal (TIRM), 60jähriger Patient Diagnose:limbische Enzephalitis unklarer Ätiologie Klinik: schweres amnestisches Syndrom 5. Kliniktag: bilaterale temporomesiale Signalanhebungen


78

Ein Patient mit einer sehr schwer verlaufenden FSME zeigte ausgeprägte thalamische Veränderungen (Abb. 4-34). Sechs Patienten zeigten Veränderungen der Basalganglien (Abb. 4-35), die Ätiologie blieb in allen Fällen unklar.

Abb. 4-34:cMRT transversal (T2), 31jähriger Patient Diagnose: FSME 9. Kliniktag (links): hyperintense Läsionen in beiden Thalami 85. Kliniktag (rechts): Regredienz der Thalamusläsionen, deutliche Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume

Tab. 4-23: Klinische Daten der Patienten mit Läsionen in den Basalganglien oder Thalami

ID

Alter [J]

Geschlecht

Ätiologie

Klinik

Lokalisation und Ausdehnung der Läsionen (hyperintens in T2)

KM-Aufnahme

Sb-1

59 m

unklar

delirantes Syndrom

nativ kein patholog. Befund in T1 und T2

leicht, in Basalganglien bds.

Sb-2

26 m

unklar

mildes Psychosyndrom, milde li-betonte Tetraparese

Basalganglien und Capsula interna bds. mit perifokalem Ödem

nein

Sb-3

25 w

V.a.Myco-plasmen

Psychose

Basalganglien und diencephal bds.

ja

Sb-4

17 w

unklar*

Status epilepticus, mildes Psychosyndrom

Basalganglien bds.

nein

Sb-5

61 w

unklar*

fokaler Status motor. Anfälle, mildes Psychosyndrom

Caput nuclei caudati und Capsula int. li

nein

Sb-6

51 m

unklar

mildes Psychosyndrom, re-seitiges extrapyramidales Syndrom

Caput nuclei caudati li

ja

Sb-7

31 m

FSME

Koma, hochgradige Tetraparese

disseminierte Läsionen in beiden Thalami

nein

Abkürzungen: ID: Identifikations-Nummer; J: Jahre; m: männlich; w: weiblich; re: rechts; li: links; bds.: beidseits; V.a.: Verdacht auf
* lt. Entlassungsbericht V.a. HSE, jedoch kein Genomnachweis, kein erhöhter spezif. AK-Index, kein signifikanter Titeranstieg


79

Abb. 4-35: cMRT transversal (oben: T2) (unten: T1, mit KM) 25jährige Patientin Diagnose: V.a. Mycoplasmen-Enzephalitis Klinik: Psychose 5. Kliniktag: deutliche Signalanhebungen der ödematösen Basalganglien bds., vorwiegend Caput nuclei caudati, punktförmig KM-anreichernd

Vier Patienten zeigten umschriebene unilaterale supratentorielle Läsionen mit unterschiedlichem KM-Verhalten, welche nicht in die obigen Kategorien einzuordnen waren.

Fokale infratentorielle Läsionen

In sieben Fällen fanden sich fokale Hirnstammläsionen, davon war bei vieren je ein Kleinhirnschenkel und bei einem beide Kleinhirnhemisphären mitbetro ffen; bei zwei Patienten bestanden ausschließlich fokale Kleinhirnläsionen. Mit zwei Ausnahmen zeigten alle Befunde eine KM-Aufnahme. Bei allen neun Patienten blieb die Ätiologie unklar, bei dreien bestand allerding der Verdacht auf eine ZNS-Listeriose (Abb. 4-36). Klinisch boten alle Patienten ein mit der Lokalisation der Läsionen korrespondierendes Hirnstamm- bzw. zerebelläres Syndrom.


80

Abb. 4-36: 38jähriger Patient Diagnose: dringender V.a. Listerien-Enzephalitis (klinisch gute Remission unter Therapie mit Ampicillin) links: cMRT coronar (T1, mit KM) 10. Kliniktag: mehrere KM-anreichernde Läsionen mesenzephal und pontinrechts: cMRT transversal (T1, mit KM) 38. Kliniktag: weiterhin nachweisbare KM-anreichernde Läsion rechts pontin

Mithilfe des Chi-Quadrat-Tests wurde geprüft, ob sich Patienten mit pathologischem initialen cMRT-Befund in bestimmten klinischen Merkmalen von Patienten mit Normalbefund unterscheiden (hierfür wurden Patienten mit unspezifischen Veränderungen aus der Berechnung ausgeschlossen). Weder für das Merkmal „Behandlungsbedürftigkeit auf der Intensivstation“ noch für „Sopor/Koma", „Serie/Status epilepticus“, fokalneurologische Syndrome insgesamt oder reine Hirnstammsyndrome noch für pathologische EEG-Befunde ergab sich ein signifikanter Zusammenhang.

cMRT im Verlauf

Von 41 Patienten, von denen verwertbare Voraufnahmen vorlagen, wurde bei der Nachuntersuchung ein Verlaufs-MRTangefertigt. Die Ätiologie der Enzephalitis in dieser Subgruppe ist in Tab. 4-24 zusammengefaßt.

Tabelle 4-24: Ursache der Enzephalitis
bei 41 im cMRT nachuntersuchten Patienten

 

gesichert

Verdacht

unklar

- HSV-1

-

8

 

- VZV

3

-

- CMV

2

-

- Influenza A

1

 

- Mycoplasma pneumoniae

2

1

- Listeria monocytogenes

-

3

- M. tuberculosis

1

-

- ADEM

2

-

gesamt

11 (26,8 %)

12 (29,3 %)

18 (43,9 %)


81

Da schwerbehinderte Enzephalitispatienten in aller Regel nur im Rahmen eines Hausbesuches untersucht werden konnten, war es lediglich bei vier Patienten mit schlechtem Outcome (Rang 3-5 der modifizierten Rankin Scale) möglich, im Rahmen der Studie ein cMRT anzufertigen.

19 der 41 Patienten (46 %) hatten in der akuten Krankheitsphase einen pathologischen Befund gehabt, sechs (15 %) unspezifische Veränderungen und 16 (39%) einen Normalbefund. Bei der Nachuntersuchung fanden sich bei 14 Patienten Parenchymläsionen, das entspricht 74 % der Patienten mit pathologischem Befund in der Akutphase und 34 % aller nachuntersuchten Patienten. Bei den übrigen 27 (66 %) fanden sich keine lokalen Defekte bzw. z.T. die bekannten unspezifischen Veränderungen (Tab. 4-25).

Tab. 4-25: Anzahl pathologischer cMRT-Befunde in der Akutphase und bei der Nachuntersuchung von 41 Enzephalitispatienten

cMRT-Befund (Akutphase)

cMRT-Befund (Nachuntersuchung)

 

Parenchymläsion

keine

Parenchymläsion*

pathologisch (19)

13

6

leptomeningeale KM-Aufnahme (2)

0

2

multiple Marklagerläsionen (3)

2

1

supratentorielle Läsionen (8)

6

2

infratentorielle Läsionen (6)

5

1

unspezifische Veränderungen (6)

0

6

normal (16)

0

16

*bzw. unverändert unspezifischer Befund

Bei der Mehrzahl (11/14) der Patienten mit supra-oder infratentoriellen fokalen Läsionen in der Akutphase fanden sich residuale Parenchymveränderungen, überwiegend als Gliose eingeordnet, z.T. bestanden auch fokale Erweiterungen der inneren oder äußeren Liquorräume; bei zwei Patienten mit fokalen Temporallappenläsionen und dringendem Verdacht auf stattgehabte Herpes-simplex-Enzephalitis bestanden allerdings deutliche (Abb. 4-37) bzw. riesige Parenchymdefekte (Abb 4-38)


82

Abb 4-37: cMRT (transversal, T2) zum Erkrankungszeitpunkt 22jähriger Patient mit V.a, HSE links (9. Kliniktag): relativ diskrete hyperintense Läsion rechts temporal rechts (8 Monate später): großer zystisch umgewandelter Parenchymdefekt mit Atrophie rechts temporal

Abb. 4-38: cMRT (transversal, T2) zum Erkrankungszeitpunkt 52jährige Patientin mit V.a. HSE obere Reihe (3. Kliniktag): deutliches Ödem recht temporal und in der Inselregion untere Reihe (64 Monate später): riesiger Parenchymdefekt rechts temporal bis parietal mit Erweiterung beider Seitenventrikel, ausgeprägte Leukenzephalopathie

Von den drei Patienten mit Marklagerläsionen in der Akutphase zeigte ein Patient mit einer ADEM eine komplette Regredienz (Abb. 4-39); eine Patientin mit Frührezidiv nach ADEM (daher nun als MDEM - multiphasische demyelinisierende Enzephalitis - klassifiziert) wies weitgehend unveränderte Befunde und zusätzlich eine Hirnatrophie auf; eine weitere Patientin mit Enzephalitis unklarer Ätiologie zeigte weder eine Zu- noch eine Abnahme multipler Marklagerläsionen.


83

Abb. 4-39: cMRT (transversal, T2) zum Erkrankungszeitpunkt 17jähriger Patient mit ADEM links (4. Kliniktag). bilateral ausgedehnte hyperintense Läsionen des subkortikalen Marklagers mit Aussparung des Rindenbandes rechts (10 Monate später): Normalbefund

Bei einigen Patienten fiel zusätzlich zu residualen Parenchymdefekten (Abb.4-40) oder auch als einziger pathologischer Befund (Abb. 4-41) eine Hirnatrophie auf. Da die Einschätzung „Atrophie“ aber der Subjektivität des Befunders unterliegt, soll darauf nur bei den Ergebnissen der VBR-Bestimmung eingegangen werden.

Abb. 4-40: cMRT (transversal, T2), zum Erkrankungszeitpunkt 36jähriger Patient mit V.a. Mycoplasmen-Enzephalitis obere Reihe (5. Kliniktag): großflächige Läsion rechts temporoparietal mit geringer Mittellinienverlagerung nach links untere Reihe (27 Monate später): als einziges Residuum deutliche Erweiterung beider Seitenventrikel, etwas rechts betont


84

Abb. 4-41: cMRT (transversal, T2) zum Erkrankungszeitpunkt 18jähriger Patient mit Enzephalitis unklarer Ätiologie, schwer beherrschbarer Status epilepticus links (1. Kliniktag) Normalbefund rechts (11 Monate später): deutliche Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume

Zwischen dem Vorliegen von Parenchymveränderungen im Nachuntersuchungs-cMRT und dem Befund bei der ersten cMRT-Untersuchung ergab sich erwartungsgemäß ein hoch signifikanter Zusammenhang (Chi-Quadrat-Test, p < 0,001). Hingegen fand sich kein signifikanter Zusammenhang mit dem Outcome oder dem Vorhandensein einer postenzephalitischen Epilepsie.

4.10 Veränderung der ventricle-brain-ratio (VBR)

Die Werte der VBR aus der akuten Krankheitsphase schwankten zwischen 0,047 und 0,164, der Median betrug 0,075. Die Messung zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (im Mittel 36 Monate später) ergab Werte zwischen 0,047 und 0,254. Da es uns in erster Linie darum ging, auch subtilere Veränderungen quantifiziert zu erfassen, wurde die Patientin mit dem extremen „Ausreißerwert“ 0,254 bei massivem rechts hemisphäriellen Parenchymdefekt (Abb. 4-42), soweit nicht explizit anders angegeben, von der weiteren Auswertung ausgeschlossen. Für die übrigen Patienten lag der Median bei 0,087. Die Zunahme der VBR dieser Patienten gegenüber dem Ausgangswert war höchst signifikant (p < 0,001, Wilcoxon-Test). Die prozentuale Änderung des VBR-Wertes gegenüber dem Akutbefund („VBR-Delta“) lag zwischen -5 % und 102 %; der Median betrug 5,93 %. Tabelle 4-26 faßt die VBR-Messergebnisse zusammen.

Tab. 4-26: Ergebnisse der VBR-Messungen von 40 Patienten (ohne Pat. St-8)

 

VBRAkutphase

VBRNachunter

suchung

„VBR-Delta“ (%)

Mittelwert

0,078 (SD 0,021)

0,090 (SD 0,028)

14,43 (SD 23,75)

Median

0,075

0,087

5,93

Min-Max

0,047-0,164

0,047-0,177

-5,0-102,0

25. Perzentile

0,063

0,071

1,8

75. Perzentile

0,09

0,101

14,55


85

Abb. 4-42: Histogramm der“VBR-Delta“-Werte von 41 Enzephalitispatienten Zur Veranschaulichung der extremen Abweichung wurde der Wert (338 %) der aus der weiteren Analyse ausgeschlossenen Patientin in diese Darstellung mitaufgenommen

Da keine Normwerte einer physiologischen Größenzunahme der VBR verfügbar waren, kann kein cut-off-Wert bestimmt werden, oberhalb dessen ein Meßwert als sicher pathologisch zu werten ist. Jedoch wiesen fünf Patienten VBR-Delta-Werte auf, die ganz erheblich größer waren (> 40 %) als jene der restlichen Patienten (Abb.4-42):

- Zwei davon hatten während der akuten Erkrankung ausgedehnte Parenchymläsionen gehabt, nämlich die aus der statistischen Analyse ausgeschlossene Patientin (VBR-Delta 338 %, vgl. Abb.4-38) und ein Patient mit vermuteter Mycoplasmen-Enzephalitis (VBR-Delta 102 %, vgl. Abb. 4-40).

- Eine Patientin (VBR-Delta 73 %) mit akut multiplen und auch jetzt noch nachweisbaren Marklagerläsionen hatte wahrscheinlich eine MDEM

- Zwei dieser Patienten hatten keine umschriebenen Parenchymdefekte. Beide hatten in der Akutphase initial einen normalem MRT-Befund gehabt, eine davon im Krankheitsverlauf dann temporomesiale Signalanhebungen entwickelt. Beide Patienten hatten einen therapeutisch extrem schwer beherrschbaren, langdauernden Status epilepticus durchgemacht. Ihr VBR-Delta lag bei 91 % bzw. 48 % (vgl. Abb. 4-41).


86

Bei zwei Patienten lag das VBR-Delta im negativen Bereich. Bei einem Patienten (VBR-Delta -1 %) mit früher hohem Alkoholkonsum könnte dies möglicherweise durch Alkoholabstinenz seit der Enzephalitis erklärt werden. Bei der anderen Patientin (VBR-Delta -5%) findet sich keine medizinisch plausible Erklärung, so daß dies der Meßunschärfe der Methode zugeschrieben werden muß.

In der Summe unterschieden Patienten mit im cMRT nachweisbaren Parenchymdefekten sich im VBR-Delta nicht signifikant von Patienten ohne umschriebene Läsionen (p = 0,09).

Zusammenhänge zwischen den VBR-Werten, Alter und Latenz

Der VBR-Wert der Akutphase korrelierte mit dem damaligen Alter (Korrelationskoeffizient nach Spearman 0,362; p < 0,05). Der Zusammenhang ist in Abb. 4-43 graphisch dargestellt. Signifikante Geschlechtsunterschiede bestanden nicht.

Abb. 4-43: Streudiagramm VBRAkutphase im Vergleich mit LebensalterAkutphase * Der Patient mit der auffallend hohen VBR (und auch optisch deutlich erkennbaren Hirn- atrophie) war seit Jahren alkoholabhängig.

Zwischen dem VBR-Wert zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung und dem jetzigen Alter war dagegen kein Zusammenhang mehr erkennbar. Auch zwischen dem „VBR-Delta“ und dem jetzigen Alter ergab sich kein Zusammenhang, ebensowenig zwischen dem „VBR-Delta“ und der Latenz zwischen Akutphase und Nachuntersuchung (Tab.4-27).


87

Tabelle 4-27: Korrelationen von VBR bzw. VBR-Delta mit Alter und Latenz

 

Korrelations-

koeffizient r

Signifikanz

(p-Wert)

VBRAkutphase - damaliges Alter

0,362

0,022

VBRNachuntersuchung - jetziges Alter

0,286

0,074

VBR-Delta (%) - jetziges Alter

0,109

0,502

VBR-Delta (%) - Latenz

0,130

0,423

Zusammenhang mit Schwere und Erscheinungsbild der Enzephalitis

Um die Bedeutung bestimmter klinischer Parameter für die Entwicklung einer zerebralen Atrophie oder - vorsichtiger gesagt - eines Verlustes planimetrisch meßbaren Hirnparenchyms abzuschätzen, wurde das VBR-Delta bestimmter Teilstichproben mittels U-Test jeweils mit dem VBR-Delta der restlichen Patienten verglichen.

Diejenigen Patienten, die aufgrund der Enzephalitis auf der Intensivstation behandelt werden mußten, unterschieden sich im VBR-Delta signifikant von der Gruppe derjenigen, die keiner intensivmedizinischen Therapie bedurft hatten, wobei erstere die größeren Werte aufwiesen, also tendenziell eher einen Parenchymverlust erlitten hatten. Signifikante Unterschiede bestanden ferner zwischen Patienten, die Serien epileptischer Anfälle oder Status epileptici erlitten hatten, und jenen, die keinen oder höchstens zwei Anfälle gehabt hatten. Desgleichen ging das Vorhandensein einer postenzephalitischen Epilepsie mit einem signifikant höheren VBR-Delta einher.

Tab. 4-28: VBR-Delta bestimmter Teilstichproben im Vergleich

klinisches Merkmal

 

n

=40

range

Median

Mittel-

wert

SD

p-Wert

ITS-Aufenthalt

ja

16

0-102

12,42

26,40

33,54

0,027

nein

24

-5-26

4,40

6,45

7,55

Anfälle (Akutphase)

Serie/Status

9

0-91

26,03

32,23

32,09

0,021

0-2

31

-5-102

4,65

9,27

18,33

Epilepsie jetzt

ja

8

0-91

26,6

35,55

32,62

0,017

nein

32

-5-102

5,07

9,16

18,04

Keine Signifikanz ergab sich für folgende Parameter aus der Akutphase: pathologisches initiales EEG; schwere oder mittelschwere Allgemeinveränderungen im EEG; Herdbefund im EEG; erster cMRT-Befund pathologisch (unspezifische Befunde ausgeschlossen); Verdachtsdiagnose HSV-1; schwere Vigilanzstörung (Sopor oder Koma); reine Hirnstammsymptomatik.


88

Aufgrund der geringen Fallzahl von im MRT untersuchten Patienten mit schlechtem Outcome war eine Signifikanzanalyse hinsichtlich möglicher Unterschiede des VBR-Delta zwischen Patienten mit gutem und mit schlechtem Outcome nicht möglich. Abbildung 4-44 läßt aber erkennen, daß Patienten mit gutem Outcome in aller Regel eine deutlich geringere Veränderung ihrer VBR aufwiesen.

Abb. 4-44: Prozentuale Veränderung der ventricle-brain-ratio (VBR) bei Enzephalitispatienten mit unterschiedlichem Outcome links: Daten der 40 in die statistische Analyse eingeschlossenen Patienten rechts: Daten aller 41 im MRT nachuntersuchten Patienten einschließlich der Patientin mit dem riesigen Parenchymdefekt Man beachte die unterschiedliche Skalierung!

Korrelation mit neuropsychologischen Testergebnissen und EKP

Für alle bei der Nachuntersuchung durchgeführten neuropsychologischen Tests wurde mittels bivariater Korrelationen geprüft, ob ein Zusammenhang zwischen den Werten der neuropsychologischen Tests und dem VBR-Delta der jeweiligen Patienten besteht. Bei den Korrelationsprüfungen ergaben sich Korrelationskoeffizienten zwischen -0,294 und 0,201; ein signifikanter Zusammenhang ergab sich mit keinem einzigen Testergebnis. Für die aktuelle VBR, nicht jedoch für das VBR-Delta, ergab sich eine geringe Korrelation (Korrelationskoeffizient 0,378) mit der Latenz der P300 in den EKP.

4.11 Soziale Krankheitsfolgen (Handicap)

Arbeitsfähigkeit

Zum Zeitpunkt der Enzephalitis waren 13 der 73 Patienten bereits berentet gewesen und zwei waren Asylbewerber ohne Arbeitserlaubnis. 58 Patienten waren berufstätig, in Ausbildung oder arbeitslos gewesen. 35 dieser 58 Patienten (60 %) waren in ihren Beruf bzw.


89

ihre Ausbildung zurückgekehrt, vier (7 %) konnten nur einer Teilzeitbeschäftigung nachgehen, drei (5 %) waren prinzipiell arbeitsfähig, aber arbeitslos. 16 Patienten (28 %) blieben arbeitsunfähig; darunter waren allerdings zwei Patientinnen, bei denen die akute Erkrankung jeweils erst sechs Monate zurücklag und bei denen eine Rückkehr ins Berufsleben geplant war. Dauerhafte Arbeitsunfähigkeit ist daher für 14 der zuvor arbeitsfähigen Patienten (24 %) anzunehmen.

Ökonomische Nachteile

Zwar waren 18 Patienten (25 %) aufgrund von Krankheitsfolgen auf staatliche Unterstützung in Form von Berufsunfähigkeitsrente, Wohngeld oder Sozialhilfe angewiesen. Eine für sie unangenehme krankheitsbedingte Einschränkung ihres finanziellen Spielraums beklagten aber lediglich sieben Patienten (10 %).

Wohnsituation

60 Patienten (82,2 %) lebten in unveränderten Wohnverhältnissen, zwei (2,7 %) hatten ihre Wohnung umbauen müssen, sieben (9,6 %) hatten aufgrund ihrer Behinderung in eine andere Wohnung umziehen müssen. Drei Patienten (4,1 %) mußten als Folge der Enzephalitis in einem Pflegeheim leben; eine weitere Patientin lebte mittlerweile ebenfalls im Pflegeheim, ursächlich hierfür war aber eine von der Enzephalitis unabhängige schwere vaskuläre Demenz.

Abhängigkeit von fremder Hilfe

58 Patienten (79,4 %) waren weitestgehend unabhängig, fünf (6,8 %) benötigten häufige oder tägliche Hilfsleistungen, drei (4,1 %) brauchten in den meisten Alltagstätigkeiten Hilfe , vier (5,5 %) waren völlig pflegebedürftig. Bei drei älteren Patientinnen (74-92 Jahre) war wegen anderer Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, M. Parkinson, vaskuläre Demenz) eine diesbezügliche Beurteilung der Enzephalitisfolgen nicht möglich.

Mobilität

Bei drei Patienten war die Mobilität (Autofahren, Benutzen öffentlicher Verkehrsmittel etc.) aufgrund anderer Erkrankungen eingeschränkt. Von den restlichen gaben 9 (12,3 %) Einschränkungen bei erhaltener Selbständigkeit an, bei zehn Patienten (13,7 %) hatte die Enzephalitis zu einem Verlust unabhängiger Fortbewegung geführt.


90

Gesellschaftliche Aktivität

18 Patienten (24,7 %) gaben eine krankheitsbedingte Reduktion (12 Patienten) oder einen völligen Verlust (6 Patienten) gesellschaftlicher Aktivitäten an; bei einer Patientin war eine Beurteilung aufgrund einer anderen Erkrankung nicht möglich.

Partnerschaftsprobleme

54 Patienten hatten zum Zeitpunkt der Enzephalitis in einer festen Partnerschaft gelebt. Die Erkrankung war bei der Mehrheit (77,8 %) ohne negativen Einfluß auf die Partnerschaft geblieben. 13 % berichteten über Probleme, die zu bewältigen waren. Eine Patientin (1,9 %) gab massive Probleme an, vier Patienten (7,4 %) waren von ihren Partnern bzw. Partnerinnen verlassen worden.

4.12 Subjektive Lebensqualität und psychosoziale Faktoren

51 Patienten waren willens und fähig, Fragebögen zur Lebensqualität und Le-benseinstellung auszufüllen. Naturgemäß ergibt sich hierbei ein gewisser Selektionsbias, da kognitiv oder motorisch schwer beeinträchtigte Patienten (modifizierte Rankin Scale 4-5) hierzu nur vereinzelt in der Lage waren. Zum Vergleich wurden 57 gematchte gesunde Kontrollpersonen untersucht.

Tab. 4-29: Demographische Daten von Patienten und Kontrollpersonen

 

Enzephalitisgruppe

(n = 51)

Kontrollgruppe

(n = 57)

Geschlecht

26 Frauen

25 Männer

30 Frauen

27 Männer

Alter (in Jahren)

17-92

Median 42

Mittelwert 42,6 (SD 18)

18-84

Median 37

Mittelwert 42,3 (SD 18)

Schulbildung*

- 8. Klasse

- 10. Klasse

- Hochschulreife

12 (23,5 %)

23 (45,1 %)

16 (31,4 %)

11 (19,3 %)

25 (43,9 %)

21 (36,8 %)

* Kein Geschlechtsunterschied im Ausbildungsniveau innerhalb der Enzephalitis -
und der Kontrollgruppe

Subjektive Lebensqualität (Lancashire Quality of Life Profile)

Insgesamt sind sowohl Kontroll- als auch Enzephalitisgruppe recht zufrieden mit ihrem Leben (Tab. 4-30). Signifikante Unterschiede ergeben sich zuungunsten der Enzephalitispatienten lediglich in den Bereichen „Unabhängigkeit zu Hause“ (p<0,005) und „psychische Gesundheit“ (p<0,05).


91

Tab.4-30: Rangordnung der mittleren Zufriedenheit mit verschiedenen Lebensbereichen [jeweils 1 = völlig unzufrieden, 7 = völlig zufrieden)]

Enzephalitispatienten (n = 51)

Kontrollpersonen (n = 57)

Zufriedenheit mit...

Mittelwert

Zufriedenheit mit...

Mittelwert

1. Freunden

6,06± 0,6

1. Kindern

6,28 ± 0,7

2. persönlicher Sicherheit

6,06 ± 0,8

2. Zusammenleben

mit Mitbewohnern

6,23 ±0,8

3. Kindern

5,78 ± 1,3

3. persönlicher Sicherheit

6,12 ± 0,9

4. Auskommen

mit anderen Menschen

5,71 ± 1,1

4. Unabhängigkeit

zu Hause

6,09 ± 1,1

5. Ehe/fester Beziehung

5,62 ± 1,5

5. Freunden

5,93 ± 0,9

6. Zusammenleben

mit Mitbewohnern

5,60 ± 1,4

6. sonstiger Familie

5,84 ± 1,0

7. Wohnsituation

5,51 ± 1,5

7. Wohnsituation

5,84 ± 1,3

8. sonstiger Familie

5,43 ± 1,5

8. Auskommen mit anderen Menschen

5,79 ± 0,9

9. Unabhängigkeit zu Hause

5,27 ± 1,5

9. Ehe/fester Beziehung

5,61 ± 1,8

10. Freizeit zu Hause

5,08 ± 1,4

10. psychischer Gesundheit

5,28 ± 1,3

11. finanzieller Lage

4,94 ± 1,7

11. beruflicher Tätigkeit

5,25 ± 1,3

12. beruflicher Tätigkeit

4,73 ± 1,7

12. finanzieller Lage

5,19 ± 1,4

13. Freizeit außer Haus

4,72 ± 1,5

13. allgemeiner Gesundheit

5,03 ± 1,6

14. psychischer Gesundheit

4,62 ± 1,6

14. Freizeit außer Haus

5,00 ± 1,4

15. allgemeiner Gesundheit

4,46 ± 1,8

15. Freizeit zu Hause

4,91 ± 1,8

dem Leben insgesamt

5,23 ± 1,3

dem Leben insgesamt

5,51 ± 1,1

Abhängigkeit der Zufriedenheit vom Geschlecht

In der Enzephalitisgruppe unterscheiden sich die Geschlechter deutlich in ihrer Zufriedenheit. Außer in den Bereichen „Kinder“ und „Freunde“ weisen männliche Patienten in allen Items eine höhere Zufriedenheit auf. Diese Unterschiede erreichen Signifikanz bei den Items „Freizeit außer Haus“ (p<0,05), „finanzielle Lage“ (p<0,05), „Unabhängigkeit zu Hause“ (p<0,05) und „Zufriedenheit mit dem Leben insgesamt“ (p<0,01; Abb. 4-35).


92

Abb. 4-45: Mittelwerte der Zufriedenheit mit dem Leben insgesamt bei weiblichen und männlichen Enzephalitispatienten (Maximalwert jeweils 7 Punkte)

In der Kontrollgruppe hingegen sind die Frauen in 12 der 16 Items zufriedener, in drei signifikant: „Familie“ (p<0,05), „Auskommen mit anderen Menschen“ (p<0,01) und „Freunde“ (p<0,05). Männliche Kontrollpersonen sind (statistisch nicht signifikant) zufriedener mit ihrem Beruf, mit ihrer allgemeinen und psychischen Gesundheit und mit dem Leben insgesamt.

Sowohl in der Enzephalitis- wie in der Kontrollgruppe korreliert die generelle Zufriedenheit mit dem Kohärenzsinn (SOC), ebenso mit dem Selbstkonzept eigener Fähigkeiten (SK). In der Enzephalitisgruppe (EG) besteht ein deutlicher Zusammenhang mit der Depressivität, mit Partnerschaftsproblemen und mit weiblichem Geschlecht. Dagegen besteht nur in der Kontrollgruppe (KG) ein Zusammenhang zum Einkommen: je geringer dieses ist, desto unzufriedener sind die Befragten.


93

Abb.4-46: Faktoren, die signifikant mit der Lebenszufriedenheit korrelieren (Korrelationskoeffizienten nach Spearman)

Kohärenzsinn (Sense of Coherence, SOC)

Die Kontrollgruppe erreicht in allen Bereichen des Kohärenzsinnes (Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Bedeutsamkeit) höhere Werte als die Enzephalitisgruppe (Abb. 4-47), ein signifikanter Unterschied ergibt sich aber nur für die „Verstehbarkeit“ (p < 0,05).

Abb. 4-47: Kohärenzsinn bei Enzephalitispatienten und Kontrollpersonen (Mittelwerte der Scores; maximal erreichbarer Summenscore für Kohärenzsinn: 84 Punkte)


94

Kohärenzsinn und Geschlecht

In der Kontrollgruppe unterscheiden die Geschlechter sich in der Ausprägung des Kohärenzsinnes nicht. In der Enzephalitisgruppe aber haben Frauen einen signifikant geringeren Kohärenzsinn als Männer (Abb. 4-48), und auch von den weiblichen Kontrollpersonen unterscheiden sie sich hochsignifikant (p < 0,01). Dagegen besteht kein Unterschied zwischen den Männern der Kontroll- und der Enzephalitisgruppe.

Abb. 4-48: Kohärenzsinn bei Männern und Frauen in Enzephalitis- und Kontrollgruppe (mittlerer Summenscore SOC, max. erreichbarer Wert 84 Punkte)

Kohärenzsinn und Alter

Mit zunehmendem Lebensalter scheint in der Kontrollgruppe der Kohärenzsinn anzusteigen; in der Enzephalitisgruppe hingegen läßt sich diese Beobachtung nicht reproduzieren. Der Vergleich zwischen einzelnen Altersgruppen in Patienten- und Kontrollgruppe erbringt allerdings keinen signifikanten Unterschied (Tab.4-31).

Tab.4-31: Kohärenzsinn in Abhängigkeit vom Alter bei Kontrollgruppe
und Enzephalitisgruppe

Altersbereich

Quartile

n

Mittelwert

SD

Signifikanz

Enzephalitisgruppe

17-24 Jahre

25-59 Jahre

60-92 Jahre

1. Quartile

2.-3. Quartile

4. Quartile

10

32

9

57,6

59,4

63,1

10,3

12,6

7,8

0,569

Kontrollgruppe

17-24 Jahre

25-59 Jahre

60-92 Jahre

1. Quartile

2.-3. Quartile

4. Quartile

11

35

11

59,9

62,7

69,5

6,8

8,0

8,3

0,016*

* signifikanter Unterschied der 17-24Jährigen und der 25-59Jährigen von den ältesten Kontrollpersonen


95

Kohärenzsinn und Behinderung

Die Berechnung des Korrelationskoeffizienten nach Spearman erbrachte keinen signifikanten Zusammenhang zwischen SOC-Wert und dem globalen Outcome (gut/schlecht), dem Barthel-Index, der Mobilität und der Selbständigkeit (Angewiesensein auf Hilfe). Jedoch zeigte sich, daß eine postenzephalitische Epilepsie offenbar einen deutlich negativen Einfluß auf den Kohärenzsinn hat (Abb. 4-49): Dieser ist bei Epilepsiepatienten signifikant geringer ausgeprägt (p < 0,01).

Abb. 4-49: Kohärenzsinn (mittlerer Summenscore SOC) bei Enzephalitispatienten mit (n=9) und ohne Epilepsie (n=42)

Kohärenzsinn und soziale Faktoren

Weder in der Enzephalitis- noch in der Kontrollgruppe hatten das Einkommen oder der Bildungsstand einen nachweisbaren Einfluß auf den SOC. Jedoch war der Kohärenzsinn bei alleinstehenden Enzephalitispatienten signifikant geringer ausgeprägt als bei Patienten, die in einer festen Partnerschaft (Ehe oder nicht-eheliche Lebensgemeinschaft) lebten (p < 0,05), wohingegen dies in der Kontrollgruppe ohne Einfluß auf den Kohärenzsinn blieb (Abb. 4-50).

Abb.4-50: Kohärenzsinn bei Enzephalitispatienten und Kontrollpersonen mit und ohne feste Partnerschaft (Mittelwerte für Summenscore SOC, max. erreichbarer Wert 84 Punkte)


96

Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen

Enzephalitispatienten und Kontrollpersonen unterschieden sich hier deutlich: Die Enzephalitisgruppe erzielte im Mittel signifikant geringere Punktwerte für das Selbstkonzept eigener Fähigkeiten (SK) (p < 0,01), aber höhere Punktwerte für die sozial bedingte Externalität (P) (p < 0,05) als die Kontrollgruppe (Abb. 4-51). Das heißt also, daß die Enzephalitispatienten in stärkerem Maße überzeugt sind, daß ihr Schicksal von anderen bestimmt wird und deutlich weniger an ihre eigene Fähigkeit, ihr Leben in die Hand zu nehmen, glauben.

Abb. 4-51: Mittelwerte der Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen der Enzephalitisgruppe (EG) und der Kontrollgruppe (KG) links: Die Subskalen „Internalität (I)“ und „Selbstkonzept eigener Fähigkeiten (SK“ ergeben zusammen den Wert der Sekundärskala SKI (generalisierte Selbstwirksamkeitsüberzeugung, also der Glaube einer Person, ihr Leben selbst in der Hand zu haben). rechts: Die Subskalen „Sozial bedingte Externalität (P, powerful others orientation)“ und „fatalistische Externalität (C. chance control orientation)“ ergeben zusammen den Wert der Sekundärskala PC (externale Kontrollüberzeugung, also der Glaube einer Person, ihr Leben sei im Wesentlichen dem Einfluß anderer Menschen und des Schicksals unterworfen).

Einfluß von Alter und Geschlecht auf Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen

In der Kontrollgruppe nimmt das Selbstkonzept eigener Fähigkeiten (SK) mit dem Alter zu; in der Enzephalitisgruppe ist dieser Zuwachs nicht zu beobachten. Signifikante Geschlechtsunterschiede bestehen weder innerhalb der Kontroll- noch der Enzephalitisgruppe.


97

Abb. 4-52: Selbstkonzept eigener Fähigkeiten in Abhängigkeit vom Alter (Mittlerer Summenscore des SK in der ersten,zweiten bis dritten und vierten Altersquartile bei Enzephalitispatienten und Kontrollpersonen)

Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen und Behinderung

Zwischen dem Ausmaß der Behinderung und Kompetenzüberzeugungen finden sich - anders als beim Kohärenzsinn - klare Zusammenhänge. Die fatalistische Externalität (C) - also der Glaube, dem Schicksal unterworfen zu sein - und das Selbstkonzept eigener Fähigkeiten (SK) sind die Skalen, in denen dies am deutlichsten wird. Als bedeutsam erwiesen sich insbesondere die Abhängigkeit von fremder Hilfe, das Vorhandensein einer Epilepsie und das globale Ausmaß der Behinderung, beurteilt nach der modifizierten Rankin Scale. Exemplarisch sei dies anhand einiger Variablen in Tabelle 4-32 zusammengefaßt.

Tab.4-32: Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen in verschiedenen Subgruppen bei Enzephalitispatienten

 

Skala

n

Mittelwert

SD

p-Wert

Abhängigkeit von fremder Hilfe

nein

gelegentlich

täglich, aber damit selbständig

C

39

3

6

23,2

19,0

31,67

6,1

6,2

5,0

0,005

Mobilität

volle Mobilität

mit Einschränkungen erhalten

nicht selbständig

C

40

3

5

22,92

23,00

30,60

6,2

5,2

6,0

0,038

Mobilität

volle Mobilität

mit Einschränkungen erhalten

nicht selbständig

SK

40

3

5

32,35

26,33

25,00

6,4

4,0

8,3

0,032

globales Outcome

Rang 0-2 (mod. Rankin Scale)

Rang 3-5 (mod. Rankin Scale)

C

43

7

22,93

29,86

6,1

7,3

0,009


98

Patienten mit einer postenzephalitischen Epilepsie hatten ein signifikant geringeres Selbstkonzept eigener Fähigkeiten (SK) als Patienten ohne Epilepsie (p < 0,01) und einen signifikant ausgeprägteren Glauben an die Macht des Schicksals (C) und ihrer Mitmenschen (P) über ihr Handeln (p < 0,05). Je schwerer die Epilepsie ist, desto deutlicher ist dieser Zusammenhang (Abb.4-53).

Gradierung nach Janz: 0 = keine Epilepsie, 1 = anfallsfrei unter Medikamenten, ..., 7: pharmakoresistente Epilepsie mit zahlreichen beeinträchtigenden Anfällen. Es besteht ein signifikanter Zusammenhang (Korrelationskoeffizient r = - 0,378** zwischen SK und Schwere der Epilepsie)

Einfluß psychosozialer Faktoren

Deutlich unterscheiden sich Enzephalitis- und Kontrollgruppe, was das Wohnen alleine oder zu mehreren betrifft. Während alleinlebende Kontrollpersonen mit einem durchschnittlichen Punktwert von 70,63 ± 8,3 eher im oberen Bereich liegende Werte für die generalisierte Internalität (SKI) haben, erreichen allein lebende Enzephalitispatienten lediglich einen mittleren Punktwert von 54,0 ± 5,2 (p<0,001), haben also deutlich weniger Selbstvertrauen. Vice versa beträgt der Mittelwert für Externalität (PC) bei alleinlebenden Enzephalitispatienten 57,5 ± 10,9, bei alleinlebenden Kontrollpersonen nur 41,0 ± 9,1 (p<0,001). Auch innerhalb der Enzephalitisgruppe zeigen Alleinstehende ein deutlich ungünstigeres Profil ihrer Selbsteinschätzung. Ferner ist ein niedrigeres Ausbildungsniveau mit einer vermehrten Externalität assoziiert (Tab.4-33).


99

Tab. 4-33: Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen in Abhängigkeit von Bildungsgrad und Wohnsituation bei Enzephalitispatienten

 

Skala

n

Mittelwert

SD

p-Wert

Ausbildung

8 Klassen

10 Klassen

13 Klassen

PC

11

23

16

56,09

44,65

45,87

14,6

10,3

12,9

0,038

Ein-oder Mehrpersonenhaushalt

Patient lebt allein

Patient lebt nicht allein

SKI

6

43

54,00

66,37

5,2

9,9

0,004

Ein-oder Mehrpersonenhaushalt

Patient lebt allein

Patient lebt nicht allein

PC

6

43

57,50

46,21

10,9

12,6

0,043

Und schließlich zeigt sich ein Zusammenhang zwischen Partnerschaftsproblemen und/oder sexuellen Funktionsstörungen und einem nur schwach ausgeprägten Selbstkonzept eigener Fähigkeiten (Tab. 4-34)

Tab. 4-34: Selbstkonzept eigener Fähigkeiten in Zusammenhang mit Partnerschaftsproblemen und sexuellen Funktionsstörungen

 

Skala

n

Mittelwert

SD

p-Wert

Partnerschaftsprobleme

keine

ja, aber zu bewältigen

deshalb Trennung

SK

32

3

3

32,37

30,00

21,33

6,7

5,2

8,1

0,032

Sexualleben

unverändert

weniger aktiv

weniger aktiv, deshalb betrübt

inaktiv, deshalb betrübt

inaktiv, desinteressiert

SK

30

3

2

4

2

32,97

26,33

31,50

31,25

18,00

6,7

4,0

2,1

7,6

8,5

0,036

Subjektive Wahrnehmung sozialer Unterstützung (F-SozU)

Kontroll- und Enzephalitisgruppe unterschieden sich nicht bezüglich des subjektiv erlebten Ausmaßes an sozialer Unterstützung.. Der Mittelwert des Patientenkollektivs ist mit 96,1 (SD 13,9; Median 100) marginal niedriger als bei der Kontrollgruppe (98,1; SD 10,3; Median 102).

Perzeption sozialer Unterstützung und Geschlecht

Innerhalb der Enzephalitisgruppe nehmen Männer tendenziell etwas mehr soziale Unterstützung wahr als Frauen. In der Kontrollgruppe hingegen empfanden Frauen ihre soziale Eingebundenheit signifikant deutlicher als Männer (p <0,05). Ein Vergleich nur der Frauen beider Gruppen zeigt, daß die Enzephalitispatientinnen das Ausmaß an Unterstützung durch andere merklich geringer einschätzen als gesunde Frauen (p<0,01).


100

Abb. 4-54: Subjektiv wahrgenommenes Ausmaß sozialer Unterstützung bei männlichen und weiblichen Enzephalitispatienten und Kontrollpersonen (Summenscore des F-SozU)

Perzeption sozialer Unterstützung und Behinderung

Etwaige Behinderungen und funktionelle Einschränkungen ließen keinen Einfluß erkennen. Eine Ausnahme bildete wiederum das Vorhandensein einer Epilepsie; die betroffenen Patienten antizipierten deutlich weniger Unterstützung aus ihrem Umfeld (p < 0,05). Teilt man die Patienten entsprechend ihrem Summenscore im F-SozU in Quartilen ein, so sieht man, daß nicht ein einziger Epilepsie-Kranker in der Gruppe derjenigen mit subjektiv besonders deutlich erlebter sozialer Unterstützung (105-110 Punkte) ist (Abb.4-55).

Abb. 4-55: Wahrnehmung sozialer Unterstützung in drei Kategorien bei Enzephalitispatienten mit und ohne Epilepsie (Summenscores des F-SozU)


101

Depressivität

Enzephalitispatienten erreichten im Summenscore des Beck-Depressions-Inventars (BDI) im Mittel zwar höhere Werte (7,7 Punkte; SD 7,4; Median 4) als die Kontrollpersonen (Mittelwert 4,9 Punkte, SD 4,2; Median 4); der Unterschied war aber statistisch nicht signifikant. Daß jedoch eine höhere Streubreite hin zu ausgeprägterer Depressivität in der Enzephalitisgruppe besteht, zeigt Abb. 4-56.

Abb.4-56: Prozentuale Häufigkeit von Depressivität in der Enzephalitisgruppe (EG) und der Kontrollgruppe (KG) keine Depression: = 10 Punkte, leichte Depression: 11-17 Punkte, mittelschwere Depression: 18-23 Punkte, schwere Depression = 24 Punkte im BDI

Depressivität und Geschlecht

Frauen mit durchgemachter Enzephalitis sind höchst signifikant depressiver als Männer der Patientengruppe (p = 0,001) und auch deutlich depressiver als weibliche Kontrollpersonen (p < 0,01). Hingegen sind die gesunden Frauen - wenn auch nicht signifikant - weniger depressiv als die gesunden Männer. Zwischen männlichen Enzephalitispatienten und Kontrollpersonen findet sich kein bedeutsamer Unterschied (Abb. 4-57).


102

Abb. 4-57: Depressivität (Mittelwerte des BDI-Summenscores) bei Enzephalitispatienten und Kontrollpersonen in Abhängigkeit vom Geschlecht

Depressivität und Behinderung

Patienten mit schlechtem outcome (Rang 3-5 der modifizierten Rankin Scale) sind signifikant depressiver als Patienten mit gutem outcome (mittlerer BDI-Summenscore 13,3 vs. 6,8; p < 0,05). Auch eine postenzephalitische Epilepsie ist mit signifikant stärkerer Depressivität vergesellschaftet (p < 0,05).

Depressivität und soziale Faktoren

Patienten, die durch die Enzephalitis Probleme in ihrer Partnerschaft bekommen haben, sind signifikant depressiver, besonders, wenn daraus eine Trennung resultierte (p < 0,05). Eine aufgehobene Berufstätigkeit durch Arbeitsunfähigkeit ist ein weiterer Faktor, der mit einem höheren Punktwert im BDI einhergeht (p < 0,01). Eine krankheitsbedingte Reduktion der Berufstätigkeit auf Teilzeit- oder stundenweise Arbeit hingegen beinflußt die Depressivität nicht wesentlich.

Persönliche Reifung nach Belastung

Bei einer maximal erreichbaren Punktzahl von 30 (die Erkrankung hat subjektiv sehr stark zur persönlichen Reifung beigetragen) reichen die Punktwerte der Patienten von 0-29; der Mittelwert beträt 11,5 (Median 11; SD 7,0). Männer und Frauen unterscheiden sich hier nicht.


103

Ein entscheidender Faktor scheint der zeitliche Abstand zur akuten Erkrankung zu sein. Die Latenz zwischen akuter Erkrankung und Nachuntersuchung wurde anhand der Quartilen in drei Gruppen aufgeteilt:

 

Latenz in Monaten

n

Quartile

Mittelwert

0-12 Monate

13

1. Quartile

15,85 (SD 6,1)

13-59 Monate

26

2.-3. Quartile

9,92 (SD 7,3)

60-93 Monate

12

4. Quartile

10,33 (SD 5,3)

Diejenigen Patienten, deren Enzephalitis maximal ein Jahr zurückliegt, glauben sehr viel mehr, daß die Krankheit zu ihrer persönlichen Reifung beigetragen hat (p jeweils < 0,05 im Vergleich zu den anderen Gruppen). Mit längerem Abstand zur Erkrankung scheint dieser starke Eindruck deutlich zu verblassen.

Abb. 4-58: Zeitlicher Abstand zur Enzephalitis und subjektiv erlebte krankheitsbedingte persönliche Reifung

Interessanterweise scheint ansonsten weder das Ausmaß an Residuen noch die Schwere des akuten Krankheitsbildes einen Einfluß auf das Gefühl, an der Krankheit gewachsen zu sein, zu haben. So ergab sich kein Unterschied zwischen Patienten mit gutem und mit schlechtem Outcome, mit oder ohne Behandlung auf der Intensivstation, mit oder ohne schwere Bewußtseinstrübung (soporös/komatös versus maximal somnolent; Psychose versus keine Psychose). Eine Ausnahme bilden erneut Patienten mit postenzephalitischer Epilepsie: Sie haben höhere Werte für subjektiv erlebte persönliche Reifung als Patienten ohne Epilepsie (Mittelwert PRB 16,1 vs. 10,6; p < 0,05).


104

Korrelation der Merkmale untereinander

Der Kohärenzsinn weist besonders deutliche Korrelationen zu den Ergebnissen anderer Fragebögen auf, ausgenommen den zur persönlichen Reifung. „Negative“ Scores wie das Beck-Depressions-Inventar und die Sekundärskala „Externalität“ (external orientierte Kontrollüberzeugungen) des Fragebogens zu Kompetenz- und Kontrollüberzeugungen (FKK) korrelieren erwartungsgemäß negativ mit „positiv“ besetzten Skalen, also dem Kohärenzsinn und dem Selbstkonzept eigener Fähigkeiten aus dem FKK. Die Ergebnisse des PRB-Fragebogens zeigen wenig Zusammenhänge mit denen der anderen Fragebögen. Es besteht hier allerdings eine geringe, negative Korrelation zur antizipierten sozialen Unterstützung: Das Empfinden, durch die Erkrankung gereift zu sein, scheint bei subjektiv geringer erlebter sozialer Unterstützung intensiver zu sein (Tab. 4-35).

Tab. 4-35: Korrelationskoeffizienten (nach Spearman) der erzielten Scores der verschiedenen Fragebögen untereinander

 

SOC

F-SozU

SKI

PC

BDI

PRB

Kohärenzsinn

(Summenscore SOC)

1,0

 

 

 

 

 

Soziale Unterstützung

(Summenscore F-SozU)

0,41**

1,0

 

 

 

 

Internalität

(Summenscore SKI)

0,64***

0,39**

1,0

 

 

 

Externalität

(Summenscore PC)

- 0,54**

0,13

- 0,67***

1,0

 

 

Depressivität

(Summenscore BDI)

- 0,45**

- 0,32*

- 0,42**

0,25

1,0

 

Persönliche Reifung

(Summenscore PRB)

- 0,06

- 0,33*

- 0,14

0,13

0,02

1,0

Signifikanzniveau: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001


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Fri Sep 20 15:25:54 2002