Schielke, Eva: Akute Enzephalitiden im Erwachsenenalter: Klinisches und ätiologisches Spektrum und Langzeitverlauf

105

Kapitel 5. Diskussion

Erregerspektrum

Während in der Literatur zu Enzephalitiden im Erwachsenenalter (16, 25, 50, 58, 61, 80, 93, 165, 172, 183) HSV-1 mit durchschnittlich 18,9 % mit Abstand der am häufigsten genannte Erreger ist, war HSV-1 in dieser Studie nur in 5,4 % der Fälle nachweisbar. Diese scheinbare Diskrepanz löst sich aber auf, wenn man bedenkt, daß nach unseren Kriterien die Diagnose nur bei positivem Genom-Nachweis im Liquor oder einem spezifischen Antikörper-Index > 2,0 als gesichert galt. Rechnet man jene Patienten hinzu, in deren Entlassungsbericht der Verdacht auf eine HSE geäußert wurde (11,7 %), so nähern sich unsere Zahlen stark denen anderer Fallserien an, deren Goldstandard oft nicht genannt wird oder auf anderen, weniger sicheren Methoden basierte. Anzunehmen ist, daß ein beträchtlicher Teil unserer Verdachtsfälle bzw. jener in der Literatur als sicher dargestellten Herpes-Enzephalitiden tatsächlich anderer Genese war. Hier sei auf die bahnbrechende Arbeit von Whitley und Mitarbeitern (199) verwiesen, die zeigen konnten, daß von 202 unter dem Verdacht auf eine HSE hirnbioptierten Patienten nur 113 (56 %) eindeutig eine solche hatten (belegt durch Virusanzucht aus dem Biopsat).

In unserem Kollektiv war der häufigste sicher nachweisbare Erreger Varizella-zoster-Virus mit 7,3 %; hier decken sich unsere Zahlen mit jenen anderer Autoren (kumuliert 7,8 %). Andere Viren waren mit einer Frequenz von 9,1 % nachweisbar (Literatur 12,2 %); Verdacht auf ein bestimmtes Virus (außer HSV-1) bestand in 5,5 % der Fälle. Der Anteil ätiologisch unklarer Fälle bzw. ungesicherter Verdachtsdiagnosen (außer HSE-Verdacht) liegt mit zusammengenommen 60,3 % in einem ähnlichen Bereich wie in früher publizierten Studien (Abb.5-1).

Immerhin 4,5 % unserer Patienten hatten eine gesicherte (2 Fälle) bzw. höchstwahrscheinliche (3 Fälle) Mycoplasmen-Enzephalitis. Dies erscheint hervorhebenswert, weil es sich dabei um eine antibiotisch gut behandelbare Krankheit handelt, nach der aufgrund der weitverbreiteten, unkritischen Gleichsetzung des Begriffes „Enzephalitis“ mit „Viruskrankheit“ möglicherweise zu selten gefahndet wird. Erst jüngst wurde eine Serie von 13 Patienten mit gesicherter Mycoplasmen-Infektion des ZNS (Genomnachweis im Liquor, in


106

neun Fällen zusätzlich kultureller Nachweis) publiziert, die innerhalb von 3½ Jahren in einer einzigen Klinik gesehen wurden (175).

Auch eine isolierte Tuberkulose des ZNS manifestierte sich als fieberhafte Enzephalitis mit symptomatischer Psychose, eine Konstellation, die kasuistisch immer wieder berichtet wird (32, 56, 91, 101).

Abb. 5-1: Ursache akuter Enzephalitiden im Erwachsenenalter bei 111 Charité-Patienten und bei 907 Fällen aus der Literatur

Nicht-infektiöse Ursachen und Fehleinschätzungen

In zwei Fällen (1,8 %) manifestierten sich systemische und chronisch-progredient verlaufende Autoimmun-Erkrankungen unter dem Bild einer akut beginnenden Enzephalitis: ein bis dahin nicht diagnostiziertes Sjögren-Syndrom sowie eine paraneoplastische Enzephalomyelitis mit zu Erkrankungsbeginn noch okkultem Malignom und fehlendem Nachweis paraneoplastischer Antikörper. Der zweite Verdacht auf eine paraneoplastische - limbische - Enzephalitis, der aufgrund der Symptomtrias Amnesie/Pleozytose/bilaterale temporomesiale Läsionen (48) wohlbegründet gestellt wurdewurde vom Verlauf widerlegt; die Ätiologie blieb unklar.


107

Eine mit multiplen Marklagerläsionen einhergehende entzündliche ZNS-Erkrankung wurde aufgrund des Nachweises von EBV-Genom im Liquor und der serologischen Konstellation einer akuten EBV-Infektion als virale Enzephalitis eingeordnet; später entwickelte der Patient eine klinisch sichere MS. Zwar weisen mehrere epidemiologische Studien darauf hin, daß die Seroprävalenz von Anti-EBV-Antikörpern bei MS-Patienten mit 100 % deutlich höher ist als in der gesunden Durchschnittspopulation (7, 123, 195), und eine infektiöse Mononukleose in der Vorgeschichte soll mit einem 5,5fach höheren Risiko, eine MS zu entwickeln, einhergehen (110), weshalb eine kausale Rolle von EBV in der Pathogenese der MS vermutet wird (120). Andererseits wurde EBV-Genom in den Gehirnen Verstorbener nur bei 27 % der MS-Fälle, aber bei 38 % der Kontrollfälle gefunden (158); und in einer Untersuchung von 115 Liquores von MS-Patienten war EBV-Genom in keinem Fall nachweisbar (111). Die Entwicklung einer MS im Anschluß an eine primäre EBV-Infektion mit neurologischen Komplikationen ist in der Literatur nur für vier Patienten einer Fallserie beschrieben (23). Ob bei unserem Patienten die EBV-Infektion des ZNS eine MS getriggert hat oder ob der erste MS-Schub eine EBV-Reaktivierung bewirkt hat, muß daher offen bleiben.

Der zweite Fall, in dem eine vermutete Infektionskrankheit sich retrospektiv als erster MS-Schub entpuppte, ist einfacher zu erklären: Hier wurde bei fehlendem Nachweis einer spezifischen intrathekalen Antikörper-Synthese lediglich aufgrund eines positiven Anti-Borrelien-IgG-Westernblots im Serum eine Neuroborreliose vermutet. Da die Seroprävalenz der gesunden Normalbevölkerung aber bei ca. 10 % liegt (147), war die Annahme dieser Diagnose von vornherein fragwürdig.

Bei weiteren elf Patienten wurde die Erstmanifestation einer MS differentialdiagnostisch erwogen. Leider konnte nur für fünf der Verlauf ermittelt werden (nach 32-95, im Mittel 51 Monaten), davon bestätigte sich in vier Fällen (80 %) dieser Verdacht. Dies entspricht den Ergebnissen einer weitaus größeren prospektiven Studie, in der von 163 Patienten mit möglicher Erstmanifestation einer MS (bei mindestens drei demyelinisierenden Läsionen im cMRT) in einem Nachbeobachtungszeitraum von durchschnittlich 42 Monaten 83 % eine klinisch sichere MS entwickelten (2). Andererseits bleibt festzuhalten, daß eben nicht jede akute entzündliche ZNS-Erkrankung, die mit Marklagerläsionen und oligoklonalen


108

IgG-Banden im Liquor einhergeht, zwangsläufig innerhalb der folgenden Jahre in eine MS münden muß.

Wertigkeit von Liquorbefunden und Elektroenzephalographie

Die Untersuchung des Liquors ist mit Sicherheit die sensitivste Methode zum Nachweis einer akuten entzündlichen ZNS-Erkrankung: 84 % unserer Patienten hatten bereits im ersten untersuchten Liquor eine Pleozytose; und nur 2,7 % wiesen auch in Kontrolluntersuchungen einen in allen Parametern unauffälligen Befund auf. Andererseits ist hervorzuheben, daß eine normale Zellzahl eine akute Enzephalitis nicht ausschließt. Dies entspricht der Erfahrung aus vielen anderen Studien (25, 58, 85, 117, 173).

Das EEG zeigte mit 86 % pathologischer Befunde eine ähnlich hohe Sensitivität wie sie in der Literatur berichtet wird (25, 58, 173); auch korrespondiert die Schwere einer Allgemeinveränderung gut mit der klinischen Schwere der Bewußtseinstrübung; der Beitrag zur Artdiagnose ist freilich gering.

Sensitivität der cranialen Magnetresonanztomographie

Die cMRT ergab bei 52 % unserer Patienten pathologische Befunde; ihre Sensitivität war in dieser Studie mehr als doppelt so hoch wie die der Computertomographie und auch höher als die der Computertomographie in historischen Fallserien (ca. 30-39 %) (16, 160, 173), aber deutlich geringer als bei einer funktionell orientierten Methode wie der Elektroenzephalographie. Der fehlende Nachweis struktureller Läsionen war keineswegs mit einem weniger schweren Krankheitsbild gleichzusetzen; und bei weitem nicht jedes fokale Defizit hatte ein morphologisch nachweisbares Korrelat. Eine weitere Verbesserung der Sensitivität des MRT darf aber erwartet werden: So zeigten einige unserer Patienten, bei denen außer T1- und T2-gewichteten spin-echo Sequenzen auch die als besonders sensitiv für entzündliche Prozesse geltende TIRM-Sequenz (51, 125) angewandt wurde, nur in dieser sicher zu diagnostizierende Befunde. Andere Autoren berichten ebenfalls von einer Erhöhung der Ausbeute pathologischer Befunde bei Enzephalitiden mit der TIRM- bzw. FLAIR-Sequenz (186). Auch andere Methoden können möglicherweise, insbesondere in der Frühdiagnostik, zu einer weiteren Optimierung der MRT-Diagnostik beitragen: So fanden Tsuchiya und Mitarbeiter eine Überlegenheit der diffusionsgewichteten Bildgebung im


109

Nachweis pathologischer Veränderungen gegenüber T2-gewichteten Sequenzen in neun von 13 Fällen akuter Enzephalitiden (187).

Letalität

Die Letalität war in unserem Krankengut mit 1,8 % erfreulich gering. Auch wenn man jene acht Fälle, die sich im Verlauf als chronische entzündliche Erkrankungen entpuppten (MS, Sjögren-Syndrom, paraneoplastisches Syndrom) vom Gesamtkollektiv (111 Patienten) abzieht, bleibt sie für monophasische akute Enzephalitiden unter 2 %, was zu einem gewissen Teil sicher auch der konsequenten Behandlung schwer kranker Patienten auf der neurologischen Intensivstation zuzuschreiben ist, welche in jedem dritten Fall erfolgte. Auch die einzigen zwei Todesfälle - beide bei HSE - wären möglicherweise vermeidbar gewesen, da beiden ärztliche Behandlungsfehler vorangingen. So aber starben ein Drittel aller Patienten mit gesicherter Herpes-Enzephalitis! Dies deckt sich mit der durch mehrere Studien belegten Erfahrung, daß die Prognose der Aciclovir-behandelten HSE entscheidend von einem frühzeitigen Therapiebeginn bestimmt wird (113, 174, 200).


[]

Langzeitmorbidität und Prognose enzephalitischer Syndrome

Die katamnestische Untersuchung von 73 Patienten mit im Mittel ca. drei Jahre zurückliegender akuter Enzephalitis ergab bei 86 % der Patienten einen günstigen Verlauf mit vollständiger oder weitgehender funktioneller Erholung und erhaltener Selbständigkeit. Bei den ungünstig verlaufenden Fällen dominierten kognitive Behinderungen, hochgradige körperliche Behinderungen blieben nur bei 4 % zurück. Diese Ergebnisse befinden sich in Übereinstimmung mit den wenigen vorliegenden follow-up-Studien, in denen bei ca. 70-90 % überlebender Enzephalitispatienten ein gutes bis befriedigendes Langzeitergebnis beschrieben wird und in denen - soweit angegeben - kognitive Defizite ebenfalls die Hauptursache bleibender Morbidität darstellen (16, 25, 63, 160, 165).

In der neuropsychologischen Testung, die bei einer Subgruppe von 55 überwiegend weniger schwer behinderten Patienten durchgeführt wurde, unterschieden sich die Enzephalitispatienten als Kollektiv in den meisten Testergebnissen nicht signifikant von einer alters-, geschlechts- und bildungsgematchten Kontrollgruppe, nur die Konzentrationsfähigkeit (gemessen mit dem d2-Test) und das figurale Gedächtnis (gemessen mit dem Spätabruf der


110

Rey-Osterrieth Complex Figure) lagen unter dem Niveau gesunder Personen. Auch die Latenzen der akustisch-ereigniskorrelierten Potentiale, die als elektrophysiologisches Korrelat zerebraler Informationsverarbeitung gelten, unterschieden sich nicht zwischen den beiden Kollektiven. Diese Ergebnisse differieren deutlich von denen der einzigen publizierten Studie zum neuropsychologischen Outcome von Enzephalitispatienten (61), in der 54 % aller Patienten mit nicht-herpetischen Enzephalitiden kognitive Defizite aufwiesen. Freilich wurden jene Patienten nur einen Monat nach akuter Enzephalitis untersucht, die unseren im Mittel 37 Monate danach. In einer anderen Studie fand Hokkanen nach ebenfalls durchschnittlich 37 Monaten bei acht von zwölf initial deutlich kognitiv beeinträchtigten Patienten eine Besserung (63). Die Frage, wie lange nach einer Enzephalitis noch mit einer weiteren Besserung gerechnet werden darf, ist nicht ganz klar zu beantworten. Zwar fanden wir keinen statistisch signifikanten Unterschied in den Testergebnissen von Patienten mit weniger als ein Jahr bzw. mehr als 4 ½ Jahre zurückliegender Enzephalitis. Es wäre aber fatal, wenn aufgrund dieser, anhand vergleichsweise kleiner Fallzahlen berechneten Daten der Schluß gezogen würde, spätestens zwölf Monate nach einer durchgemachten Enzephalitis sei jedwedes Erholungspotential ausgeschöpft! So berichteten im Interview fünf (akut schwer erkrankte) der 17 neuropsychologisch getesteten Patienten, bei denen die Enzephalitis mehr als 4 ½ Jahre zurücklag, von einem Erholungszeitraum, der sich über eineinhalb bis drei Jahren erstreckt hatte; erst danach erlebten sie keine weitere Besserung mehr.

Ältere Patienten unterschieden sich zwar in mehreren Testergebnissen von jüngeren Patienten; zu einem größeren Teil schien dies aber ein physiologischer Alterseffekt (54, 148) zu sein. Nur in wenigen Subtests unterschieden ältere Patienten sich auch von älteren Kontrollpersonen. Alltagsrelevant dürften diese Defizite nicht sein, denn bezüglich des globalen Outcomes konnte definitiv nicht festgestellt werden, daß ein höheres Lebensalter eine ungünstigere Prognose bedingt. Dies ist hervorzuheben, weil einzelne Studien (160, 172) Assoziationen zwischen höherem Alter und schlechterer Prognose erwähnen. Aus unserer Sicht ergibt sich aber keinerlei Anlaß für therapeutischen Nihilismus gegenüber älteren Enzephalitispatienten.

Den deutlichsten negativen Einfluß auf neuropsychologische Testergebnisse hatte eine postenzephalitische Epilepsie. Zwar mag diskutiert werden, ob dies im Einzelfall auch dem


111

bekannten negativ psychotropen Effekt vieler Antikonvulsiva zugeschrieben werden kann. Wir fanden aber eine derartige Fülle ungünstigerer Befunde bei Epilepsie-Kranken, daß dies kaum allein unerwünschten Medikamentenwirkungen angelastet werden kann.

22 % unserer Patienten behielten als Residuum eine postenzephalitische Epilepsie. Hokkanen und Launes (63) berichten über vier Fälle therapierefraktärer Epilepsie in ihrer Gruppe von zwölf kognitiv beeinträchtigten Enzephalitispatienten. In einer Verlaufsuntersuchung von 42 Patienten mit Herpes-simplex-Enzephalitis fand sich bei 24 % eine Epilepsie (113). Bemerkenswerterweise findet sich ansonsten in der gesamten, gründlich gesichteten Literatur nur noch eine einzige Arbeit mit Aussagen zur Häufigkeit postenzephalitischer Epilepsien; dabei handelt es sich um das englische Abstract einer japanischen Arbeitsgruppe, die eine postenzephalitische Epilepsie bei 23 von 60 Patienten (38 %) beschreibt (124). Diese geringe Beachtung der Epilepsien ist umso erstaunlicher, als nach unseren Ergebnissen eine postenzephalitische Epilepsie ganz entscheidend zur Langzeitmorbidität beiträgt: So hatten in dieser Studie Enzephalitispatienten mit Epilepsie signifikant häufiger erfragbare eindeutige kognitive Defizite, schnitten, wie erwähnt, in diversen neuropsychologischen Tests signifikant schlechter ab als Enzephalitispatienten ohne Epilepsie und waren deutlich häufiger depressiv. Sowohl die Häufigkeit und Schwere einer postenzephalitischen Epilepsie wie auch einer bleibenden kognitiven Beeinträchtigung standen in einem klaren Zusammenhang mit epileptischen Anfällen während der Akutphase: Patienten, die Status oder Serien epileptischer Anfälle erlitten hatten, waren eindeutig häufiger betroffen. Dem Auftreten von lediglich ein oder zwei Anfällen in der akuten Krankheitsphase kam hingegen keinerlei prognostische Bedeutung zu.

Auch waren eine symptomatische Epilepsie bzw. das serien- oder statushafte Auftreten epileptischer Anfälle in der Akutphase - neben ITS-Aufenthalt, was sich partiell natürlich überlappt - die einzigen Faktoren, für die sich ein signifikanter Zusammenhang mit der planimetrisch meßbaren Veränderung der ventricle-brain-ratio ergab: Alles deutet darauf hin, daß es bei diesen Patienten überproportional häufig zu einer allgemeinen Hirnatrophie kam. Methodenkritisch ist hier anzumerken, daß wir mittels des von uns bestimmten „VBR-Delta“ lediglich eine Veränderung der Großhirnfläche in einer bestimmten Schnitt-


112

ebene messen und somit prinzipiell nicht unterscheiden können, ob ein in der Akutphase ödematös geschwollenes Gehirn wieder ein altersgemäßes Volumen erreicht oder ein ehedem normal großes Gehirn einen über den physiologischen Alterungsprozeß hinausgehenden Volumenverlust erlitten hat. Letzteres wäre eindeutig nur dann möglich, wenn wir auf VBR-Normwerte verschiedener Altersgruppen Bezug nehmen könnten, beziehungsweise Normwerte für ein physiologisches VBR-Delta innerhalb unterschiedlicher Zeitspannen zur Verfügung hätten. Zwar gibt es eine Reihe von Studien zu Größe und Größenverlust des Gehirns über die Zeit bei gesunden Personen (18, 34, 68, 139), da sie aber methodisch anders aufgebaut waren, (beispielsweise Computertomographie, Volumetrie) können wir uns nicht unmittelbar darauf beziehen. Eigene Normwerte zu erstellen, hätte die im Rahmen dieser Studie bestehenden zeitlichen und personellen Möglichkeiten überschritten. Dennoch halten wir es für legitim, aus unseren Daten auf eine diffuse strukturelle Hirnschädigung durch häufig oder statushaft auftretende epileptische Anfälle zu schließen. Auch kommen prospektive Einzelfallbeobachtungen (114, 202), neuropathologische Studien an verstorbenen Epilepsiepatienten (35) und zahlreiche tierexperimentelle Arbeiten (30, 115, 128, Übersicht bei 197) ebenfalls zu dem Ergebnis, daß ein Status epilepticus zu einem meßbaren Neuronenverlust führt, vorzugsweise im Hippocampus, aber auch in anderen Hirnregionen.

Sehr günstige Verläufe mit Restitutio ad integrum ergaben sich für 82 % der Fälle, die unter dem oft dramatischen Bild einer produktiven Psychose verlaufen waren. In einigen Fallserien wird zwar erwähnt, daß 5-15 % der Enzephalitiden sich als Psychosen manifestierten; auf deren Prognose im Einzelnen wird aber nicht eingegangen (25, 50, 160, 173). Kasuistisch liegen einzelne Berichte zu psychotischen Krankheitsbildern bei tuberkulöser Enzephalitis (32, 91, 101) und katatonen Syndromen bei Borrelien-Enzephalitis im jugendlichen Lebensalter vor (126, 140), ebenfalls überwiegend mit günstiger Prognose. Auch Enzephalitiden, die sich als nicht-psychotische akute organische Psychosyndrome ohne fokales Defizit (und ohne Entwicklung eines Status epilepticus) äußerten, nahmen ganz überwiegend einen günstigen Verlauf.

Günstige Verläufe ergaben sich für sämtliche Hirnstammenzephalitiden. Eine Medline-Recherche von 1980-2000 zeigt zwar 96 Treffer unter dem Suchwort „brainstem encephalitis“ an, dabei handelt es sich aber ausnahmslos um Kasuistiken (am häufigsten Bicker


113

staff-Enzephalitiden und Listerien-Rhombence-phalitiden); ein Vergleich mit anderen Daten kann daher nicht erfolgen.

Zerebellitiden machten nur einen sehr kleinen Teil des nachuntersuchten Kollektivs aus (drei Fälle unklarer Ätiologie), hinterließen aber bei zwei Männern von je ca. 60 Jahren eine schwere Ataxie. Im pädiatrischen Krankengut, in dem Zerebellitiden sehr viel häufiger als bei Erwachsenen sind und meist para- oder post-infektiös nach Varizellen, Masern oder Mumps auftreten, dominieren benigne Verläufe mit guter Spontanremission (82, 198). Im adulten Krankengut ist nur eine Fallserie (mit elf Patienten) beschrieben; ähnlich wie in unseren Fällen persistierten bei zwei älteren Patienten erhebliche ataktische Störungen (86).

Patienten mit supratentoriellen fokalen Defiziten lassen sich, im Gegensatz zu den bisher genannten enzephalitischen Krankheitsbildern, nur mit einer gewissen Forciertheit zu einem Syndrom zusammenfassen. Wirft man sie denn in einen Topf, so zeigt sich, daß fokale supratentorielle Defizite, die in Kombination mit Fieber, schwerer Vigilanzminderung und schwerer Allgemeinveränderung im EEG auftreten, eine deutlich schlechtere Prognose haben als fokale Enzephalitiden, die ohne derartigen Zeichen einer begleitenden diffusen Affektion des Gehirns auftreten. Hier bestätigt sich die Beobachtung des ungünstigen prädiktiven Charakters eines Komas aus mehreren anderen Studien (16, 25, 160, 173).

Hypothese zur Pathophysiologie enzephalitischer Syndrome

Die Analyse der enzephalitischen Symptome in ihrer Beziehung zueinander läßt, stark abstrahiert, zwei große Gruppen von Krankheitsbildern erkennen:

Auf der einen Seite stehen Enzephalitiden mit vorherrschender „Minus-Symptomatik“: Dies sind vor allem Enzephalitiden mit fokalneurologischem Defizit, die signifikant seltener mit Fieber, Bewußtseinsstörungen und epileptischen Anfällen einhergehen. Hier scheint ein umschriebener neuronaler Funktionsausfall vorzuliegen, der durch eine im weitesten Sinne mechanische Deafferentierung des betroffenen Areals aufgrund lokaler entzündlicher Prozesse hervorgerufen wird. Je nach Größe (und strategischer Bedeutung) des betroffenen Areals wird es zur funktionellen Regeneration oder zur lokalen Degeneration von Neuronen mit nachfolgender plastischer Adaptation kommen (9).


114

Auf der anderen Seite finden sich Enzephalitiden mit einer „Plus-Symptomatik“: Dies sind überwiegend fieberhaft verlaufende Enzephalitiden ohne fokalneurologisches Defizit, bei denen gehäuft qualitative oder quantitative Bewußtseinsstörungen auftreten sowie - im schlimmsten Falle - Serien oder Status epileptischer Anfälle, also Symptome, die nicht dem Funktionsverlust eines umschriebenen Hirnareals zugeordnet werden können, sondern die auf eine diffuse pathologisch vermehrte Erregbarkeit neuronaler Schaltkreise hindeuten. Vermutlich führen hier sowohl exogene wie auch sekundär freigesetzte endogene Entzündungsmediatoren zu einer fulminanten Störung der Homöostase exzitatorischer Aminosäuren mit vermehrter Exzitabilität bestimmter Neuronenpopulationen. Im günstigen Falle gelingt es dem Organismus, diesen Prozeß zu limitieren, der sich klinisch dann als transiente Bewußtseinsstörung mit vollständiger funktioneller Erholung äußern wird. Im weniger günstigen Falle wird es zum Funktionsausfall und eventuell auch zytotoxischen Neuronentod kommen, klinisch manifest als Koma mit unterschiedlich guter nachfolgender Erholung. Im schlimmsten Szenario führt der Überschuß exzitatorischer Mediatoren zu energiekonsumierenden repetitiven neuronalen Entladungen, aufgrund des dabei entstehenden massiven Energiedefizits kommt es zum Untergang zahlreicher Nervenzellen, die wiederum zytotoxische exzitatorische Aminosäuren freisetzen. Die aufgrund dieses Neuronenverlustes erforderliche Reorganisation von Schaltkreisen umgeht inhibitorische Interneurone, so daß es immer wieder leicht zu neuerlich schädigenden synchronen Entladungswellen kommt. Das klinische Pendant ist der schwer zu durchbrechende Status epilepticus, der einen schlecht kompensierbaren Verlust an Hirnparenchym und eine bleibende pharmakoresistente Epilepsie hinterläßt (9, 44, 197).

Es darf im Übrigen vermutet werden, daß die Entwicklung im Einzelfall nicht allein vom auslösenden Agens, sondern ebenso von der - möglicherweise genetisch prädeterminierten - jeweiligen Suszeptibilität des betroffenen Individuums abhängt.

Selbstverständlich ist dies ein äußerst schematisiertes Konzept, und es bestehen zweifelsohne Mischformen von fokalen Entzündungsprozessen und diffuser Exzitotoxizität, so etwa höchstwahrscheinlich bei der Herpes-simplex-Enzephalitis. Dennoch meine ich, daß dieses Modell hilfreich sein könnte, um die unterschiedlichen Erscheinungsformen akuter Enzephalitiden mitsamt ihrem differenten Langzeitverlauf besser zu verstehen. Langfristig


115

könnten sich daraus auch therapeutische Strategien entwickeln lassen, die nicht mehr die Hemmung oder Eradikation eines vermutlich am Anfang einer Kaskade schädigender Mechanismen stehenden - häufig nicht identifizierbaren - infektiösen Agens zum Ziel haben, sondern die eine Unterbrechung des exzitotoxischen Circulus vitiosus anstreben, der die gemeinsame Endstrecke schwer verlaufender Enzephalitiden unterschiedlicher Ätiologie zu sein scheint.

Krankheitsverarbeitung (Coping)

Eines der auffälligsten Ergebnisse dieser Studie war der äußerst negative Effekt, den eine postenzephalitische Epilepsie auf das Selbstbewußtsein, die Lebenseinstellung und die Stimmung hat. Zwar zeigte sich, daß bleibende Behinderung generell mit vermehrter Depressivität und einem eher passiven und dependenten Selbstkonzept einhergeht; kein anderer Faktor aber zeigte in sämtlichen Evaluationsskalen einen derart ungünstigen Einfluß wie eine Epilepsie. Daß bei Epilepsie-Patienten eine deutlich erhöhte Depressivitätsrate, die oftmals mit der Anfallsfrequenz korreliert, besteht, und ebenso ein deutlich unterdurchschnittliches Selbstwertgefühl, wurde in etlichen Untersuchungen festgestellt; als Vergleichsgröße wurde aber meist eine gesunde Durchschnittspopulation herangezogen (59, 102, 103, 150, 188). In einer Studie, in der Epilepsiekranke mit MS-Patienten und Diabetikern verglichen wurden, fanden sich für Epilepsie und MS, also chronische neurologische Erkrankungen, deutlich unterdurchschnittliche Werte auf verschiedenen Skalen zur subjektiven Lebensqualität (55). Letzten Endes erscheint dies plausibel: Während Enzephalitispatienten ohne Epilepsie - auch bei bleibender Behinderung - ein schweres Lebensereignis bewältigen und gegebenenfalls als Folge mit einem stabilen oder sich mittelfristig bessernden Defizit leben müssen, sind Epileptiker oft einer permanenten Unsicherheit, wann und in welcher Situation möglicherweise wieder ein Anfall auftritt, ausgesetzt. In der Nachsorge von Enzephalitispatienten mit symptomatischer Epilepsie sollte diesem Aspekt Beachtung geschenkt werden. Immerhin zeigen einige Untersuchungen, daß durch eine gezielte Aufklärung über die Krankheit Depressivität und Selbstunsicherheit günstig beeinflußt werden können (59, 203).

Zwei weitere - von der organbezogenen Dysfunktion unabhängige - Variablen erwiesen sich als Faktoren, die einem erfolgreichen Coping offenbar eher entgegenstehen: Zum einen hatten alleinlebende Enzephalitispatienten ein signifikant geringeres Selbstwertgefühl


116

als Patienten, die in Partnerschaft oder Familie lebten, also - zumindest nach traditionellen Vorstellungen - vermehrt auf soziale Ressourcen zurückgreifen können. Speziell an Enzephalitispatienten wurde dies bislang nicht untersucht. Das Ergebnis befindet sich aber in guter Übereinstimmung mit medizinsoziologischen Forschungsarbeiten zu anderen Erkrankungen, die zeigen, daß Ausmaß und Qualität sozialer Netzwerke das Coping nicht unwesentlich beeinflussen (100, 167). Zum anderen zeigte sich, daß Frauen nach einer durchgemachten Enzephalitis stärker in ihren Grundfesten erschüttert sind und häufiger zu depressiver Stimmung neigen als Männer. Die Beobachtung, daß Frauen sich in der Bewältigung von Krankheiten offenbar schwerer tun und vermehrt mit Depressivität reagieren, ist nicht ungewöhnlich (4, 8, 29, 57), wird aber häufig wenig beachtet. Unterstellt werden darf, daß hierfür weniger biologische Komponenten, sondern eher soziale Rollenkonzepte verantwortlich sind (119, 169). Sicher liegt es weder im Aufgaben- noch im Möglichkeitsbereich von Neurologen, auf derartige Faktoren Einfluß zu nehmen. Das Wissen darum mag aber zum besseren Verständnis und einer zielgerichteteren Beratung von Patienten beitragen.

Nach Antonovskys Konzept soll der „sense of coherence“ eine zwar von äußeren Umständen beeinflußte, aber letztlich quasi persönlichkeitsimmanente Befähigung, mit Belastungen umzugehen, darstellen: Ein stark ausgeprägtes Kohärenzgefühl soll zur Salutogenese beitragen (5, 52). In dieser Studie war das Kohärenzgefühl alleinstehender Kranker deutlich geringer als das der in einer Partnerschaft lebenden Patienten, desgleichen war das der Epileptiker wesentlich niedriger als das von Patienten ohne Epilepsie. Da aber in unserer gesunden Kontrollgruppe kein Unterschied im Kohärenzerleben zwischen mit oder ohne Partner Lebenden zu finden war und da eine postenzephalitische Epilepsie wohl unzweifelhaft eine organisch begründbare Krankheit ist, muß man sich fragen, ob mit dem „sense of coherence“ tatsächlich ein präexistenter protektiver Persönlichkeitsfaktor gemessen wird. In unserer Studie bestand eine hohe Korrelation zwischen Depressivität und gering ausgeprägtem Kohärenzsinn. Ähnliches fanden u.a. Korotkov (92) sowie Schmidt-Rathjens und Mitarbeiter (162), die zeigen konnten, daß mit dem Kohärenzsinn im Wesentlichen Depressivität abgebildet wird. Daß aber ein Mensch, der krank und alleine ist, reaktiv depressiv sein kann, erscheint einfühlbar. Aus meiner Sicht deutet einiges darauf hin, daß es sich beim Kohärenzsinn um ein eher fragwürdiges Konstrukt handelt, mit dem post hoc


117

dem Kranken ein individuell in seiner Person begründetes Versagen in der erfolgreichen Krankheitsbewältigung zugeschrieben werden soll. Derartige Vorstellungen aber sollten nicht Eingang in eine empathische ärztliche Grundhaltung finden.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Fri Sep 20 15:25:54 2002