Schmidt, Wolfgang Andreas : Duplex-Sonographie in der Diagnostik der Arteriitis temporalis und anderer Vaskulitiden

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Kapitel 1. Einleitung

1.1 Krankheitsbild und bisherige Diagnostik der Arteriitis temporalis

Die primären Vaskulitiden werden gemäß der Chapel-Hill Klassifikation (62) nach der Größe vorwiegend befallenen Gefäße eingeteilt (Tabelle 1).

Tabelle 1: Einteilung der primären Vaskulitiden entsprechend der Chapel-Hill Klassifikation

Vaskulitis großer Gefäße

Takayasu-Arteriitis
Arteriitis temporalis

Vaskulitis mittelgroßer Gefäße

klassische Panarteriitis nodosa
Kawasaki-Syndrom

Vaskulitis kleiner Gefäße

Wegener`sche Granulomatose
Churg-Strauss Syndrom
mikroskopische Polyangiitis
Purpura Schönlein-Henoch
essentielle kryoglobulinämische Vaskulitis
kutane leukozytoklastische Vaskulitis

Der Begriff “Arteriitis temporalis“ geht darauf ein, dass augenscheinlich die Temporalarterien am häufigsten betroffen sind. Allerdings können auch viele andere Arterien involviert sein, wie später noch beschrieben wird. Deshalb wird synonym der Begriff "Riesenzellarteriitis" verwendet. Allerdings kann die Diagnose histologisch auch ohne Nachweis von Riesenzellen gestellt werden (56), und Riesenzellen können ebenso bei anderen Vaskulitiden wie der Takayasu Arteriitis vorkommen. Die Verwendung der Bezeichnung “Morbus Horton“ zu Ehren von Bayhart T. Horton, der Klinik und Histologie der Erkrankung ausführlich, aber nicht als erster, beschrieb (51), ist in der deutsch- und englischsprachigen Literatur nicht mehr üblich.

Ätiologie und Pathogenese der Arteriitis temporalis sind weitgehend unbekannt. HLA DR-4 kommt gehäuft vor. Das entzündliche Infiltrat besteht neben den Riesenzellen vorwiegend aus Lymphozyten und Makrophagen, wobei es zu einer gesteigerten Zytokinproduktion kommt. Unter anderem konnte Chlamydia pneumoniae in den Biopsaten unserer Patienten mit Arteriitis temporalis im Gegensatz zu den Kontrollen nachgewiesen werden (124).


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Die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR) empfehlen 3 positive von 5 möglichen Parametern für die Klassifikation einer Arteriitis temporalis: 1. Alter > 50 Jahre, 2. neu aufgetretener, lokalisierter Kopfschmerz, 3. Berührungsschmerz oder verminderter Puls der Temporalarterien, 4. Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) > 50 mm/h und 5. pathologische histologische Untersuchung der Temporalarterien mit Nachweis einer Vaskulitis aus vorwiegend mononukleären Zellinfiltraten oder granulomatöser Entzündung mit oder ohne Riesenzellen (56).

Die Erkrankung tritt fast ausschließlich erst ab dem 50. Lebensjahr auf. Bei unseren 80 Patienten mit akuter Erkrankung, die wir zwischen dem 1. 1. 1994 und dem 15. 4. 2001 gesehen haben, waren alle mindestens 50 Jahre alt (50-88 Jahre, Mittelwert: 73 Jahre). Diese Werte sind vergleichbar mit bekannten, großen Studien: Hunder, et al.: 69 Jahre (56), Duhaut, et al.: 75 Jahre (31). Frauen sind häufiger als Männer betroffen. Das Verhältnis bei unseren Patienten beträgt 2,5:1. Andere Studien fanden eine Ratio von 3:1 (56), 2,8:1 (31) oder 2,1:1 (12). Bei Weißen kommt die Erkrankung häufiger vor als bei Angehörigen anderer Rassen.

Typisch ist ein Kopfschmerz, der von einem auf den nächsten Tag oder zumindest im Verlauf weniger Tage auftritt und vor allem temporal lokalisiert ist. Die Region ist häufig berührungsempfindlich. Die Temporalarterien sind derb, die Pulsation ist vermindert. Der Allgemeinzustand ist reduziert. Die Patienten berichten von Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme. Das Kauen kann schmerzhaft sein (Claudicatio-Symptomatik). Ein Kauschmerz fand sich bei 49 % der eigenen Patienten, in der ACR-Kohorte bei 39 % (56), in einer anderen Studie bei 41 % (31). Fieber kann vorkommen.

Eine Polymyalgia rheumatica - Symptomatik mit Schultergürtel- und/oder Beckengürtelschmerz tritt ebenfalls in etwa der Hälfte der Patienten auf (siehe Tabelle 2). Es gibt verschiedene Klassifikationskriterien der Polymyalgia rheumatica. Zu den bedeutendsten gehört diejenige von Bird, nach der unsere Patienten beschrieben werden (15). Dabei müssen mindestens 3 von 7 möglichen Kriterien positiv sein: 1. bilateraler Schulterschmerz, 2. Eskalation < 2 Wochen, 3. BSG > 40 mm/h, 4. Morgensteifigkeit > 1 Stunde, 5. Alter > 65 Jahre, 6. Depression oder Gewichtsverlust, 7. bilateraler Oberarmdruckschmerz.


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Tabelle 2: Häufigkeit der Polymyalgia rheumatica bei Patienten mit Arteriitis temporalis

Autor

Jahr

Land

N

Prozent

Salvarani (95)

1999

USA

53/128

41 %

Paulley (90)

1960

Großbritannien

32/76

42 %

Gonzalez-Gay (43)

1998

Spanien

45/108

42 %

Schmidt (eigene)

2001

Deutschland

34/80

43 %

Duhaut (31)

1999

Frankreich

139/292

48 %

Hunder (56)

1990

USA

111/210

53 %

Gefürchtet sind die Komplikationen. Tabelle 3 schildert die Komplikationen bei unseren 80 Patienten.

Tabelle 3: Komplikationen in der Akutphase bei 80 konsekutiven Patienten mit Riesenzellarteriitis

Komplikation

N

Prozent

Augenbeteiligung

32

40 %

Arm-Claudicatio

3

4 %

Apoplektischer Insult

2

3 %

Myokardinfarkt

2

3 %

thorakales Aortenaneurysma

2

3 %

Am häufigsten sind die Augen betroffen, meistens in Form einer akuten ischaemischen Optikusneuropathie (siehe Tabelle 4). In der rheumatologischen Literatur wird die Augenbeteiligung seltener beschrieben als bei unseren Patienten (ACR-Kohorte: 28 % (56), in der ophthalmologischen Literatur etwas höher (Hayreh: 50 % (49). Es gibt folgende Gründe für den relativ hohen Anteil von ophthalmologischen Komplikationen bei unseren Patienten: 1. Etwa 40 % unserer Zuweisungen von Patienten mit Arteriitis temporalis kommen von Augenärzten, 2. alle Patienten mit akuter Arteriitis temporalis wurden augenärztlich untersucht, so dass auch kleinere Veränderungen einbezogen werden konnten.


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Tabelle 4: Form der Augenbeteiligung bei 32 konsekutiven Patienten mit akuter Riesenzellarteriitis

augenärztliche Diagnose

N

Prozent

anteriore ischaemische Optikusneuropathie

18

56 %

Amaurosis fugax

7*

22 %

Cotton-wool Exsudate ohne sonstigen Befund am Auge

3

9 %

Abduzens-Parese

3*

9 %

Zentralarterienverschluss

1

3 %

Astverschluss

1

3 %

* ein Patient hatte sowohl eine Amaurosis fugax als auch eine Abduzensparese

Die BSG ist in der Regel deutlich erhöht. Patienten mit normaler oder nur leicht erhöhter BSG sind jedoch immer wieder in der Literatur beschrieben worden (80, 85). Die BSG betrug bei unseren Patienten durchschnittlich 78 mm/h (8-130 mm/h). Eine Patientin mit histologischer Sicherung der Diagnose hatte eine normale BSG, 3 Patienten hatten eine BSG von 38 mm/h, 5 Patienten eine BSG von 40 bis 49 mm/h.

Die Diagnose kann bei manchen Patienten aufgrund des typischen klinischen Bildes gestellt werden. Da es jedoch bisher außer der histologischen Untersuchung der Temporalarterien keine weiteren beweisenden diagnostischen Maßnahmen gab, wurde die Biopsie von den international führenden Meinungsbildnern für die Diagnosestellung gefordert. Allerdings wird diskutiert, ob die in dieser Habilitationsschrift vorgestellte Methode zumindest für manche Patienten die Biopsie ablösen kann (57, 59).

Die histologische Untersuchung bioptierter Temporalarterien ist nicht in allen Fällen einer Arteriitis temporalis positiv. Tabelle 5 zeigt die Ergebnisse von größeren Studien. Dabei schwankt die Sensitivität für die klinische Diagnose zwischen 56 % und 91 % (eigene Ergebnisse: 83 %). Die Biopsie erlaubt nur die Beurteilung eines kleinen Abschnittes der Temporalarterien. Die Vaskulitis ist jedoch in verschiedenen Regionen der Temporalarterien unterschiedlich stark ausgeprägt, so dass entzündliche Areale von der Biopsie verpasst werden können. Außerdem ist es möglich, dass die Riesenzellarteriitis die Temporalarterien ganz ausspart, wie es bei der unten erwähnten peripheren Riesenzellarteriitis der Fall sein kann. Bei 42 % von 74 Patienten mit dieser Sonderform der Arteriitis temporalis war die Histologie der Temporalarterien negativ (18). Manche Patienten lehnen die Biopsie ab. Selten kann es zu Komplikationen kommen wie der Verletzung des Nervus facialis (13, 109),


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Hautnekrosen (111) oder apoplektischem Insult (44, 126), indem ein Kollateralkreislauf vom Stromgebiet der Arteria carotis externa zur Arteria carotis interna durchtrennt wird. Die letztgenannte Komplikation kann (und muss!) durch eine Untersuchung der Flussrichtung der Aa. supratrochleares mittels cw-Doppler Sonographie vor der Biopsie ausgeschlossen werden.

Tabelle 5: Sensitivität der Temporalarterien-Histologie im Vergleich zur klinischen Diagnosestellung einer Riesenzellarteritis

Autor

Jahr

Land

N

Prozent

Allsop (5)

1981

Großbritannien

31/55

56 %

Duhaut (31)

1999

Frankreich

207/292

71 %

Hamrin (47)

1972

Schweden

30/40

75 %

Chmelewski (23)

1992

USA

54/68

79 %

Schmidt (eigene)

2001

Deutschland

53/64

83 %

Hall (45)

1983

USA

46/54

85 %

Bengtsson (12)

1982

Schweden

53/59

90 %

Fauchald (35)

1972

Norwegen

36/40

90 %

Salvarani (95)

1999

USA

116/128

91 %

1.2 Sonderformen der Arteriitis temporalis und Overlap-Syndrome bei Vaskulitis

Im Verlauf der Riesenzellarteriitis treten trotz Therapie 17,3 mal häufiger Aneurysmen der thorakalen Aorta und 2,4 mal häufiger abdominelle Aortenaneurysmen auf (34). Eine Sonderform der Arteriitis temporalis ist die periphere Riesenzellarteritis (“large-vessel giant cell arteritis“). Dabei sind vorwiegend die distale Arteria subclavia, die Arteria axillaris und die proximale Arteria brachialis involviert, was zu einer Claudicatio-Symptomatik der Arme und Raynaud-Phänomen führt. In einer Beschreibung von 74 Patienten mit dieser Erkrankung, die innerhalb von 36 Jahren an der Mayo-Clinic gesehen wurden, zeigte sich, dass besonders viele Frauen betroffen waren (88%). Die Patienten hatten häufiger eine Arm-Claudicatio (51 %), Kopfschmerzen waren seltener (14 %) als bei Patienten mit klassischer Arteriitis temporalis. 42 % der Patienten hatten eine negative Histologie der Temporalarterien (18). Entsprechend einer Metaanalyse von 8 Studien mit 837 Patienten tritt diese Sonderform


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bei 6 % (3-15 %) der Patienten mit Riesenzellarteriitis auf (86). 3 von unseren 80 Patienten (4 %) hatten klinisch diese Sonderform. Sie lässt sich von der Takayasu-Arteriitis dadurch unterscheiden, dass die Patienten deutlich älter sind und häufiger Kopfschmerzen sowie eine positive Histologie der Temporalarterien haben (83). Außerdem unterscheidet sich das sonographische Bild der entzündlichen Wandschwellung zwischen beiden Entitäten, wie später noch ausführlich berichtet wird.

Die Takayasu Arteriitis ist eine Vaskulitis, die in den meisten Fällen die Aorta und ihre primären Äste befällt. Betroffen sind meistens Frauen. Der Krankheitsbeginn liegt in der Regel vor dem 40. Lebensjahr. Die Klassifikationskriterien des ACR beschreiben außer dem Alter bei Krankheitsbeginn Befunde, die auf arterielle Stenosen zurückzuführen sind: 1. Alter < 40 Jahre, 2. Claudicatio der Extremitäten, 3. verminderter Puls der Arteria brachialis, 4. Blutdruckdifferenz von > 10 mmHg an den Armen, 5. Strömungsgeräusche über der Arteria subclavia oder über der abdominellen Aorta und 6. ein angiographischer Befund, der Stenosen oder Verschlüsse großer Arterien zeigt, ohne dass sich Hinweise auf eine Arteriosklerose ergeben. Die Erkrankung wird als solche klassifiziert, wenn mindestens 3 positive Kriterien vorliegen (7).

Auch andere Vaskulitiden, wie die Wegener`sche Granulomatose, können in seltenen Fällen mit einer Vaskulitis großer Gefäße einhergehen.

In dieser Habilitationsschrift wird eine neue Methode vorgestellt, die Farb-Duplex- Sonographie, mit deren Hilfe die Arteriitis temporalis nicht-invasiv diagnostiziert werden kann. Es wird zusätzlich auf die Bedeutung der Sonographie bei Vaskulitis-Overlap Syndromen und bei der Frühdiagnostik der Takayasu-Arteriitis eingegangen.


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Fri Jan 10 18:37:16 2003