Schmidt, Wolfgang Andreas : Duplex-Sonographie in der Diagnostik der Arteriitis temporalis und anderer Vaskulitiden

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Kapitel 2. Eigene Arbeiten

2.1 Duplex-Sonographie der Temporalarterien bei Arteriitis temporalis

Mit handelsüblichen, allerdings hochwertigen, Farbdoppler-Ultraschallgeräten lassen sich die Temporalarterien gut untersuchen. Die Gefäße sind zwar sehr klein, aber oberflächlich gelegen und damit sehr gut zugänglich. Die Untersuchung dauert etwa 15 bis 20 Minuten.

Wir haben 1993 mit der Untersuchung der Temporalarterien durch die Farbdoppler-Duplex-Sonographie begonnen und als erste diese Methode 1995 im Lancet beschrieben (97). Zwei Jahre später veröffentlichten wir die Ergebnisse einer kontrollierten Studie an unseren ersten 30 konsekutiven Patienten mit akuter Arteriitis temporalis im New England Journal of Medicine (98).

Drei für die Diagnosestellung relevante pathologische Befunde können mit der Farb-Duplex- Sonographie an den Temporalarterien dargestellt werden:

  1. entzündliches Wandoedem („Halo-Phänomen“)
  2. Stenosen
  3. akute entzündliche Verschlüsse.

Ad 1: Charakteristisches Merkmal einer akuten Arteriitis temporalis ist ein echoarmer (dunkler), in der Regel zirkulärer Saum um das perfundierte Lumen der Arterien (Halo-Phänomen; 66, 97, 98, 102, 103). Das Halo-Phänomen ist auf Seite 1339 des Artikels im New England Journal of Medicine abgebildet (siehe Abschnitt 3.1.2.). Dieses Phänomen lässt sich durch ein Oedem der Arterienwand erklären (9) und verschwindet unter Therapie mit Kortikosteroiden.

Ad 2: Zusätzlich kommt es bei aktiver Arteriitis temporalis häufig zu Stenosen. Durch die höhere Strömungsgeschwindigkeit in der Stenose wird die Farbe im Farb-Doppler Sonographiebild heller, wie in der Abbildung auf Seite 1339 (siehe Abschnitt 3.1.2.) in der Nähe des Pfeils zu erkennen ist. Außerdem kann durch Turbulenzen oder Übersteuerung (Aliasing-Phänomen) ein buntes Farbmuster entstehen. Im bewegten Bild stellt sich zusätzlich ein verstärktes diastolisches Strömungssignal dar. In der dann durchgeführten pw-Doppler Sonographie (Duplex-Sonographie) hört man ein höherfrequentes, zischendes Geräusch und sieht Strömungskurven, die sowohl eine erhöhte systolische als auch eine erhöhte diastolische Geschwindigkeit anzeigen (siehe Seite 1341 in Abschnitt 3.1.2.). Da zuvor keine Definition für die Beschreibung von Stenosen sehr kleiner Gefäße mit der Duplex-Sonographie existierte, haben wir definiert, dass die maximale Geschwindigkeit in dem Areal der vermuteten Stenose mehr als doppelt so groß ist wie im Gefäßverlauf davor. Diese Definition


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hat sich für die praktische Diagnostik an den Temporalarterien bewährt. Stenosen verschwinden mit der Behandlung der Arteriitis ebenso wie das Halo-Phänomen.

Ad 3: Gefäßverschlüsse können wie die entzündliche Wandschwellung nur mit Hilfe der Farbdoppler-Sonographie und nicht mit der konventionellen cw-Doppler Sonographie nachgewiesen werden. Dabei findet man im nicht farbigen B-Bild die Struktur einer Temporalarterie mit dunklem Zentrum und heller, umgebender Fascia temporalis. Im dunklen Zentrum kann jedoch kein Farbsignal dargestellt werden. Es existiert somit nur noch entzündliches Substrat ohne vorhandenes Lumen. Unter Therapie können sich Gefäße wieder öffnen, oder es kommt zur kompletten Obliteration mit fehlender Darstellbarkeit der entsprechenden Arterie.

2.1.1 Beschreibung der Sono-Morphologie bei Arteriitis temporalis (97)

In der ersten Veröffentlichung beschrieben wir den entzündlichen Saum um das perfundierte Lumen der Temporalarterien (Halo-Phänomen), dessen hohe Spezifität für die Diagnosestellung bei akuter Arteriitis temporalis und das Verschwinden des Halo-Phänomens unter Therapie mit Kortikosteroiden. Die in der Arbeit erwähnte verminderte Pulsation der Temporalarterien verfolgten wir nicht weiter. Sie erscheint relativ subjektiv und wurde deshalb von uns nicht in die Auswertung mit einbezogen. Über die Ursache des Halo-Phänomens waren wir uns damals noch unsicher. Im folgenden Literaturstudium und in den Diskussionen mit den wichtigsten Experten auf nationalen und internationalen Kongressen (unter anderem Annual National Meetings of the American College of Rheumatology, First International Conference on Polymyalgia rheumatica and Giant cell arteritis) kristallisierte sich immer mehr die Theorie heraus, dass es sich bei diesem Phänomen um ein Wandoedem handelt (9). Diese Theorie wird inzwischen allgemein akzeptiert.

2.1.2 Prospektive, kontrollierte Studie an konsekutiven Patienten (98)

Patienten und Methoden: 112 Patienten wurden untersucht. Nach Abschluss der Diagnostik konnten sie in 4 Gruppen eingeteilt werden: 1. 30 konsekutive Patienten mit aktiver Arteriitis temporalis (21 durch Biopsie bestätigt, klinische Diagnose von jeweils 2 Rheumatologen bestätigt), 2. 30 alters- und geschlechtsgleiche Patienten mit Rheumatoider Arthritis als Kontrollen, 3. 37 konsekutive Patienten mit Polymyalgia rheumatica und 4. 15 konsekutive Patienten mit negativer Histologie und anderer Diagnose als einer Arteriitis temporalis. Patienten mit inaktiver Arteriitis temporalis oder mit bereits durchgeführter Biopsie der Temporalarterien wurden nicht in die Studie eingeschlossen.


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Die sonographische Untersuchung wurde mit einem handelsüblichen Farbdoppler-Sonographiegerät durchgeführt: ATL Ultramark 9 HDI mit dem Schallkopf L10-5 (10-5 MHz, Länge des Schallkopfes: 38 mm; Baujahr: 1993). Dabei wurde die Farbdoppler- und die pw-Doppler-Sonographie (Duplex-Sonographie) wie auch bei anderen Gefäßen üblich, angewandt. Sie erfolgte beidseits, beginnend an der Arteria temporalis superficialis communis. Anschließend wurde der Ramus frontalis und parietalis jeweils soweit wie möglich nach distal verfolgt. Die Untersuchung wurde in 2 Ebenen, longitudinal und transversal, durchgeführt.

Zunächst wurde auf die Morphologie des Gefäßes geachtet und nach einem echoarmen Saum um das perfundierte Lumen (Halo-Phänomen) gesucht. Zusätzlich wurde auf typische Muster in der Farbdoppler-Sonographie geachtet, die Stenosen oder Verschlüsse, wie oben unter 2.1. beschrieben, anzeigen. In der Farbdoppler-Sonographie vermutete Stenosen wurden mittels pw-Doppler Sonographie, wie unter 2.1 beschrieben, bestätigt.

Schließlich wurden der Durchmesser von Lumen und Gefäßwand und die Strömungsgeschwindigkeit an 8 definierten Punkten gemessen: Arteria temporalis superficialis communis, 8 mm unter der Hautoberfläche, Ramus parietalis, 15 mm distal der Bifurkation, Ramus frontalis, 10 mm und 25 mm distal der Bifurkation, jeweils auf der linken und rechten Seite. Fand sich ein Halo-Phänomen, so wurde der Durchmesser des echoarmen Saumes gemessen. Bei der sonographisch sichtbaren Wandstruktur handelt es sich um die Intima, die Media, die Adventitia und zusätzlich um die Fascia temporalis, die die Temporalarterien von beiden Seiten umfasst. Diese Wandstruktur ist nicht in der proximalen Arteria temporalis superficialis communis darstellbar, da sich diese nicht mehr im Bereich der Fascia temporalis befindet.

Die Ergebnisse zweier unabhängiger Untersucher wurden verglichen. Beide Untersucher (Wolfgang Schmidt, Arzt für Innere Medizin/Rheumatologie und Lutz Völker, Arzt für Radiologie) haben jahrelange Erfahrung in der Ultraschalldiagnostik einschließlich der Duplexsonographie. Bei Unstimmigkeiten wurde gemeinsam untersucht und ein Konsensus erreicht.

Die Biopsien der Temporalarterien wurden bilateral durchgeführt und von einem in der Diagnostik der Arteriitis temporalis sehr erfahrenen Arzt für Pathologie (Klaus Vorpahl) untersucht.

Alle Patienten mit Riesenzellarteriitis wurden zusätzlich in der Akutphase ihrer Erkrankung durch eine mit der Arteriitis temporalis jahrelang vertraute, erfahrene Augenärztin (Helga Kraft), untersucht.


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Bei Patienten mit nachgewiesenem Halo-Phänomen wurde die Sonographie in drei- bis viertägigen Abständen wiederholt, bis die entzündliche Wandschwellung nicht mehr erkennbar war.

Ergebnisse: Das Lumen der Arteria temporalis superficialis communis hat normalerweise einen durchschnittlichen Durchmesser von 1,5 bis 1,9 mm, das des Ramus frontalis und parietalis von jeweils nur 0,7 bis 0,8 mm. Die Dicke der Arterienwand einschließlich der Fascia temporalis beträgt ebenfalls ca. 0,7 mm. Die Messwerte sind vergleichbar mit denen anatomischer Untersuchungen (117). Die maximale systolische Strömungsgeschwindigkeit beträgt durchschnittlich 50 bis 60 cm/s, womit eine gute Darstellbarkeit durch die Farbdoppler-Sonographie ermöglicht wird.

Es zeigte sich allerdings, dass Gefäßlumen und Geschwindigkeit außerhalb von Stenosen für die Diagnosestellung der Arteriitis temporalis irrelevant sind. Allerdings hatten Patienten mit akuter Arteriitis temporalis eine signifikant größere Wanddicke, wenn ein Halo-Phänomen vorlag.

Entscheidend für die Diagnosestellung einer Arteriitis temporalis sind die drei bereits oben erwähnten Charakteristika „echoarmer Saum (Halo-Phänomen), Stenose und Verschluss“. Tabelle 6 gibt die Sensitivität und Spezifität der Sonographie gegenüber der klinischen und der histologischen Diagnosestellung an.


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Tabelle 6: Sensitivität und Spezifität der Farbdoppler-Sonographie der Temporalarterien bezüglich der klinischen Diagnosestellung einer akuten Arteriitis temporalis und gegenüber der histologischen Bestätigung

 

klinische Diagnose einer akuten Arteriitis temporalis

histologische Bestätigung einer akuten Arteriitis temporalis

 

Sensitivität

Spezifität

Sensitivität

Spezifität

 

N

N

N

N

Halo

22/30 (73 %)

82/82 (100 %)

16/21 (76 %)

24/26 (92 %)

Stenose oder Verschluss

24/30 (80 %)

76/82 (93 %)

18/21 (86 %)

23/26 (88 %)

Halo, Stenose oder Verschluss

28/30 (93 %)

76/82 (93 %)

20/21 (95 %)

22/26 (85 %)

Der Befall der Temporalarterien war bei vielen Patienten eindrucksvoll segmental. Teilt man die Temporalarterien in 8 Segmente ein (Arteria temporalis superficialis communis, Ramus parietalis, proximaler Ramus frontalis, distaler Ramus frontalis; jeweils rechts und links), so waren alle Segmente nur bei fünf Patienten im Sinne einer entzündlichen Wandschwellung (Halo-Phänomen) betroffen. 7 Segmente waren bei einem Patienten betroffen, 6 Segmente bei vier, 5 Segmente bei einem, 4 Segmente bei drei, 3 Segmente bei einem, 2 Segmente bei drei, und 1 Segment bei vier Patienten. Bei 17 von 22 Patienten trat ein Halo-Phänomen bilateral auf. Die obengenannten Segmente waren jeweils etwa gleich häufig betroffen.

Bei zwei Patienten mit klinisch eindeutiger Arteriitis temporalis fanden wir ein charakteristisches Halo-Phänomen am proximalen Ramus frontalis trotz negativem histologischem Befund. In beiden Fällen musste die Biopsie an einer anderen Stelle durchgeführt werden, da die Gefahr einer Verletzung des Nervus facialis im proximalen Bereich des Ramus frontalis zu hoch ist.

Im Verlauf unter Therapie mit Kortikosteroiden verschwand das Halo-Phänomen innerhalb von durchschnittlich 16 (7 bis 56) Tagen.


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2.1.3 Beschreibung einer größeren Anzahl von Patienten

In dieser Arbeit wurden die Ergebnisse an einer größeren Anzahl von Patienten dargestellt. Von Ende 1993 bis Mai 1999 wurden vom Autor der Habilitationsschrift 517 Untersuchungen der Temporalarterien an 420 Patienten durchgeführt. 56 Patienten hatten eine aktive Arteriitis temporalis und 77 andere Patienten hatten eine aktive Polymyalgia rheumatica. Die Werte für Sensitivität und Spezifität sind in Tabelle 7 aufgeführt (siehe Abschnitt 2.1.4.). Sie sind vergleichbar mit denen der Studie, die im vorigen Abschnitt erwähnt ist.

Zusätzlich werden praktische Ratschläge für die Untersuchung gegeben:

  1. Wegen der lokal unterschiedlich ausgeprägten Aktivität der Arteriitis ist unbedingt die ganze, sonographisch erfassbare Region der Temporalarterien auf beiden Seiten zu untersuchen.
  2. Auf die begleitende Vena temporalis superficialis communis muss geachtet werden. Da die venöse Strömung langsamer ist, kann das Farbsignal fehlen. Daraus würde ein spiegeleiförmiges Halo resultieren, das nicht mit einer Vaskulitis zu verwechseln ist.
  3. Das Halo ist allerdings in der Regel zirkulär. Pathologische Veränderungen müssen, wie sonst auch in der Ultraschalldiagnostik üblich, immer in zwei Ebenen dargestellt werden.
  4. Die Farbintensität darf nicht zu stark sein. So kann die Farbe das eigentlich perfundierte Lumen überstrahlen und die entzündliche Wandschwellung verdecken, womit die Sensitivität der Methode eingeschränkt würde.
  5. Adäquate Ultraschallgeräte sind erforderlich. Erst seit 1993 existieren Schallköpfe, die eine ausreichende Auflösung im Nahbereich von 3 bis 5 mm subcutan haben, um so kleine Strukturen wie die Temporalarterien mittels Farbdoppler-Sonographie adäquat darzustellen. Eine Liste der nach eigener Erfahrung verwendbaren Geräte findet sich in Tabelle 8 (siehe Abschnitt 2.1.4.).

2.1.4 Aktuelle Erfahrungen mit der Methode an 630 Patienten

Bis zum 15. April 2001 hat der Autor dieser Schrift 742 Untersuchungen an 630 Patienten durchgeführt. 80 Patienten hatten eine akute Arteriitis temporalis. Eine Polymyalgia rheumatica ohne Arteriitis temporalis wurde bei 104 weiteren Patienten diagnostiziert. Die Patienten mit Arteriitis temporalis waren durchschnittlich 73 Jahre alt (50-88 Jahre). Es waren 57 Frauen und 23 Männer. Die BSG betrug durchschnittlich 78 mm/h (8-130 mm/h). 32 Patienten (40 %) hatten eine Augenbeteiligung, 34 (43%) eine begleitende Polymyalgia


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rheumatica und 39 (49 %) einen Kauschmerz. Die Biopsie der Temporalarterien wurde bei 64 Patienten (80 %) durchgeführt und war bei 53 Patienten (83 %) positiv.

Die Diagnose einer Arteriitis temporalis wurde angenommen, wenn

  1. Klinisch mindestens 3 der 5 Klassifikationskriterien des ACR positiv waren (56) und die Diagnose durch mindestens 2 Rheumatologen oder durch mindestens einen Rheumatologen und einen Augenarzt gestellt worden war,
  2. weniger als 3 Klassifikationskriterien des ACR positiv waren, die Histologie der Temporalarterien aber den positiven Befund einer Riesenzellarteriitis ergab. Diese Definition betraf 2 Patienten,
  3. eine typische, angiographisch oder MR-angiographisch gesicherte periphere Riesenzellarteriitis vorlag. Diese Definition betraf 3 Patienten, davon hatte einer eine positive Histologie der Temporalarterien, eine Patientin 3 und die andere 2 positive Klassifikationskriterien des ACR.

Alle 104 Patienten mit der Diagnose einer aktiven Polymyalgia rheumatica hatten mindestens 3 positive Kriterien der Bird-Klassifikation. Sie erfüllten < 3 ACR-Klassifikationskriterien einer Arteriitis temporalis oder hatten ein negatives Ergebnis der Temporalarterien-Biopsie. Abschnitt 2.3. beschreibt die Patienten mit Polymyalgia rheumatica näher, die bis Ende 2000 untersucht wurden.

Alle Untersuchungen wurden mit demselben Ultraschallgerät wie oben beschrieben vom Autor dieser Schrift durchgeführt.

Tabelle 7 zeigt die Sensitivität und Spezifität der Methode bei den bisher untersuchten Patienten.


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Tabelle 7: Sensitivität und Spezifität der Farbdoppler-Sonographie der Temporalarterien bezüglich der klinischen Diagnosestellung einer akuten Arteriitis temporalis und gegenüber der histologischen Bestätigung. Vergleich der Ergebnisse von 1996 (Arbeit im New England Journal of Medicine (98), von 1999 (Arbeit in Clinical and Experimental Rheumatology (102) und aktuell bis zum 15. 4. 2001

 

klinische Diagnose einer akuten Arteriitis temporalis

histologische Bestätigung einer akuten Arteriitis temporalis

 

Sensitivität

Spezifität

Sensitivität

Spezifität

Jahr

1996

1999

2001

1996

1999

2001

1996

1999

2001

1996

1999

2001

N

30

56

80

82

364

550

21

39

53

26

47

60

Halo

73%

71%

75%

100%

99%

99%

76%

80%

83%

92%

91%

90%

Stenose oder Verschluss

80%

80%

78%

93%

97%

97%

86%

91%

87%

88%

86%

82%

Halo, Stenose oder Verschluss

93%

93%

88%

93%

97%

97%

95%

97%

98%

85%

84%

80%

Für das Halo-Phänomen beträgt der positive prädiktive Wert gegenüber der klinischen Diagnose 95%, gegenüber dem histologischen Ergebnis 88 %. Der negative prädiktive Wert liegt bei 96 % bzw. 86 %.

Bei 3 % der untersuchten Personen fand sich eine Aplasie entweder des Ramus frontalis oder des Ramus parietalis. Dieses Ergebnis stimmt mit Autopsie-Studien überein (28, 79, 117).

Im Abschnitt 2.1.3 wurde erwähnt, dass die Verwendung eines geeigneten Ultraschallgerätes Voraussetzung für die Untersuchung der Temporalarterien ist. Tabelle 8 schildert die Geräte, die nach Ansicht des Autors für die Untersuchung geeignet sind. Dabei hat der Autor systematisch seit 1997 alle Geräte der Industrieausstellung im Rahmen der jährlich stattfindenden „Dreiländertreffen“ (dem Kongress der Ultraschallgesellschaften Deutschlands, der Schweiz und Österreichs) getestet. Die Angaben sind somit im Wesentlichen auf dem Stand von September 2001 (letztes „Dreiländertreffen“ in Nürnberg). Verschiedene Geräte wurden mehrfach getestet, andere auch vom Autor bei Kursen oder Probestellungen über eine Zeit von bis zu 5 Tagen verwendet (Acuson 128-Serie, Agilent


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Sonos 5500, Aloka 5000 und 5500, ATL HDI 3000, 3500 und 5000 SonoCT, Esaote AU-4, GE 500 MR 3 sowie Siemens Elegra). Die Ergebnisse sind selbstverständlich hochgradig subjektiv. Sie sind auch abhängig von den Models sowie den Fähigkeiten der jeweiligen Firmenvertreter, die Geräte optimal einzustellen. Dennoch ist diese Auflistung für die Praxis sehr relevant. Definitiv bestehen keine finanziellen Interessen des Autors, bestimmte Geräte zu bevorzugen! Bei manchen Geräten ist die Auflösung der Strukturen nicht ausreichend (z.B. Acuson 128-Serie), das Farbsignal ungenügend (z.B. Esaote AU-4, Agilent Sonos 5500), das Bild zu klein (mehrere ältere Toshiba-Geräte), oder das Farbsignal wird im Nahbereich nicht auf das perfundierte Gefäßlumen projiziert (GE Vingmed System Five). Die beste Abbildungsqualität liefern derzeit gemäß dem eigenen Eindruck die Geräte „ATL HDI 5000, Siemens Elegra, Siemens Antares und Toshiba Aplio“.

Verwendet werden können Schallköpfe, die eine Frequenz ab ca. 7,5 MHz leisten. Höhere Frequenzen (z.B. 12-15 MHz) erzielen bei Verwendung desselben Gerätes eine bessere Abbildungsqualität. Grundsätzlich ist dennoch die Qualität des gesamten Gerätes entscheidend und nicht allein die absolute Höhe der verwendeten Frequenz. Bei allen Schallköpfen handelt es sich um Linear-Schallköpfe.


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Tabelle 8: Ultraschallgeräte, die nach den Erfahrungen des Autors für die Farb-Duplex-Sonographie der Temporalarterien geeignet sind.

Firma

Gerät

Acuson

Sequoia
Aspen

Aloka

5500
5000

ATL

HDI 5000
HDI 3500
HDI 3000
Ultramark 9 HDI

Esaote

Technos

GE

700 MR
500 MR3

Kretz

Voluson 530
Voluson 730

Siemens

Antares
Elegra
Omnia
Sienna

Toshiba

Aplio
6000

2.2 Duplex-Sonographie bei Vaskulitis-Overlap-Syndromen

2.2.1 Periphere Riesenzellarteriitis

Wir haben zwischen 1994 und April 2001 drei Patienten, zwei Frauen und einen Mann, mit dieser Sonderform der Riesenzellarteriitis gesehen. Alle hatten eine Ischaemie-Symptomatik der Arme. Der männliche Patient hatte sonographisch darstellbare Stenosen der Temporalarterien und eine positive Temporalarterien-Histologie. Bei den beiden Patientinnen waren die Temporalarterien sonographisch unauffällig, bei einer Patientin wurde eine Biopsie durchgeführt, die ebenfalls einen Normalbefund ergab.

Wie sieht der sonographische Befund an den betroffenen Gefäßen bei peripherer Riesenzellarteriitis aus? Die Beschreibung unserer ersten Patientin findet sich unter 3.2.1. (101), die beiden anderen Patienten werden im Manuskript unter 3.2.2. beschrieben (108).


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Das sonographische Bild zeigt wie bei der klassischen Arteriitis temporalis eine echoarme Wandschwellung, die wir ebenfalls auf ein Wandoedem zurückführen. Diese Wandschwellung kann Stenosen hervorrufen. Unter Therapie mit Kortikosteroiden wird die Wandschwellung innerhalb von Monaten echoreicher (heller), vermutlich durch Abnahme des Oedems und zunehmende Fibrose. Betaei den Patienten mit Stenose bildete sich diese trotz konservativer Therapie nicht zurück, aber es entwickelten sich suffiziente Kollateralen. Der männliche Patient wurde mit Stents versorgt. Das sonographische Bild in der akuten Krankheitsphase unterscheidet sich von dem der Takayasu-Arteriitis. Bei diesen Patienten hat die Wandschwellung in der Regel eine mittlere Echogenität (21, 70, 78, 104, 107, 120; siehe auch Manuskript 3.4.1.).

2.2.2 Vaskulitis anderer Arterien bei Arteriitis temporalis

Angeregt durch den sonographischen Nachweis einer peripheren Riesenzellarteriitis bei unserer ersten Patientin (101; siehe 3.2.1.), untersuchten wir periphere Arterien von 33 konsekutiven Patienten mit akuter Riesenzellarteriitis und verglichen die Ergebnisse mit 33 alters- und geschlechtsgleichen Kontrollpersonen (108).

31 Patienten erfüllten mindestens 3 Kriterien des ACR für die Klassifikation der Arteriitis temporalis, eine Patientin mit 2 positiven Kriterien hatte einen positiven histologischen Befund der Temporalarterien, die andere Patientin mit 2 positiven Kriterien hatte eine klinisch und angiographisch gesicherte periphere Riesenzellarteriitis. Bei 23 Patienten war die Erkrankung histologisch gesichert. Patienten und Kontrollpersonen unterschieden sich nicht hinsichtlich Risikofaktoren für eine Arteriosklerose.

Wir untersuchten die Arteria occipitalis, facialis, vertebralis (extracranial), carotis communis, carotis interna (extracranial), carotis externa, subclavia, axillaris, brachialis, radialis, ulnaris, femoralis, poplitea, tibialis posterior und dorsalis pedis beidseits sowie die Aorta abdominalis so komplett wie möglich in 2 Ebenen. Verwendet wurde die gleiche Ultraschall-Ausrüstung wie in 2.1.2. beschrieben. Die Untersuchungen wurden alle von Dr. Wolfgang Schmidt durchgeführt, 19 Untersuchungen an Patienten mit Arteriitis temporalis zusätzlich von Dr. Alexander Natusch, Arzt für Innere Medizin und Rheumatologie. Bei widersprüchlichen Befunden wurde ein Konsens durch gemeinsame Untersuchung erzielt.

10 der 33 Patienten mit akuter Riesenzellarteriitis (30 %) hatten ein Halo-Phänomen an anderen Arterien als der Arteria temporalis, jedoch keiner der Kontrollpersonen. Dabei hatten jeweils 4 Patienten ein Halo-Phänomen an der Arteria subclavia, der Arteria carotis externa


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und/oder der Arteria facialis, jeweils 3 Patienten eine Beteiligung der Arteria occipitalis und/oder der Arteria axillaris, jeweils 2 Patienten eine Beteiligung der Arteria brachialis und/oder der Arteria ulnaris und je 1 Patient eine Beteiligung der Arteria carotis communis, der Arteria vertebralis, der Arteria poplitea und/oder der Arteria radialis. Teilweise führten die entzündlichen Veränderungen zu Stenosen, jeweils bei zwei Patienten an der Arteria axillaris und an der Arteria brachialis und bei je einem Patienten an der Arteria facialis, subclavia, vertebralis, radialis, ulnaris und poplitea. Die beiden Patienten mit Stenosen der Arteria axillaris hatten klinisch eine typische periphere Riesenzellarteriitis. 3 der 4 Patienten mit Vaskulitis der Arteria facialis hatten Schmerzen beim Kauen. Ansonsten waren die sonographisch gefundenen vaskulitischen Veränderungen an anderen Arterien als den Temporalarterien klinisch stumm. Zusätzlich fanden wir bei 3 Patienten einen Verschluss der Arteria ulnaris, bei 2 Patienten einen Verschluss der Arteria tibialis posterior und bei jeweils einem Patienten einen Verschluss der Arteria dorsalis pedis oder der Arteria vertebralis. Die Verschlüsse waren asymptomatisch. Bei den Kontrollpatienten fanden sich keine Verschlüsse. Mehr Patienten mit einem Halo-Phänomen im Bereich peripherer Arterien hatten einen entzündlichen Verschluss der Temporalarterien (60 % versus 26 %). Waren große Arterien (Arteria subclavia, axillaris, brachialis), stenosiert, so persistierte der Befund. Bei kleineren und nicht stenosierten Arterien, verschwand das Halo-Phänomen unter Therapie mit Kortikosteroiden innerhalb von 9 bis 21 Tagen. Eine Stenose der Arteria radialis verschwand nach 12 Tagen. Bei einer Patientin war die anfangs entzündete linke Arteria facialis nach 12 Tagen verschlossen.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine Vaskulitis peripherer Arterien häufiger auftritt als bisher angenommen, und dass die Farbdoppler Sonographie eine geeignete Methode ist, diese Veränderungen darzustellen. In dieser Arbeit wird erstmals die Beteiligung der Arteria ulnaris sowie das sonographische Bild einer Riesenzellarteriitis der Arteria facialis, occipitalis, carotis externa, radialis, ulnaris, femoralis und poplitea beschrieben.

2.2.3 Vaskulitis großer Gefäße bei Wegener`scher Granulomatose

Wie in Tabelle 1 (Kapitel 1.1.) erwähnt, werden die primären Vaskulitiden nach der Größe der betroffenen Arterien eingeteilt. Bei einigen Patienten kommt es dennoch zu einer Überlappung der betroffenen Gefäßregionen. So wurden bisher 12 Patienten mit dem klinischen Bild einer Arteriitis temporalis und histologischem Nachweis einer Wegener`schen Granulomatose der Temporalarterien (25, 39, 53, 87, 88, 112, 135) und 2 Patienten mit einer Vaskulitis der Arteria carotis bei Wegener`scher Granulomatose beschrieben (77, 133). Wir


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berichteten über einen dritten Patienten, bei dem wir zusätzlich das sonographische Erscheinungsbild im Vergleich mit der Angiographie und der Magnetresonanztomographie (MRT) beschrieben (105).

Der 37-jährige Patient hatte eine erste, akute Manifestation der Wegener`schen Granulomatose mit histologisch gesicherter, segmentaler, nekrotisierender, extrakapillärer, proliferativer und sklerosierender Glomerulonephritis, Sinusitis, Konjunktivitis, Arthralgien und positiven cANCA einschließlich anti-PR3 Antikörpern. Dabei fiel klinisch eine Raumforderung im linksseitgen Halsbereich auf. Sonographisch stellte sich eine Wandverbreiterung mittlerer Echogenität der proximalen Arteria carotis interna dar, die dem Bild der Takayasu Arteriitis ähnelt. Sie führte zu einer 30-prozentigen Stenose. Zusätzlich fand sich eine echoarme Raumforderung um das Gefäß herum, die wir als Perivaskulitis deuteten und die sich unter Therapie mit Kortikosteroiden und Cyclophosphamid innerhalb von mehreren Monaten zurückbildete.

In der Angiographie ließ sich die Stenose, nicht aber die Wandschwellung und die Perivaskulitis darstellen. Die MRT einschließlich MR-Angiographie zeigte primär weder die Wandschwellung noch die Perivaskulitis. Dieser Befund ließ sich erst in einer Kontrolluntersuchung bei Kenntnis des sonographischen Befundes nachweisen.

Zusammenfassend stellte sich die Vaskulitis im Rahmen einer Wegener`schen Granulomatose sonographisch als Wandverbreiterung mittlerer Echogenität wie bei Takayasu-Arteriitis, jedoch mit zusätzlichem echoarmem paravaskulärem Infiltrat, dar.

2.3 Duplex-Sonographie bei Polymyalgia rheumatica

Arteriitis temporalis und Polymyalgia rheumatica treten bei vielen Patienten gemeinsam auf. Wir untersuchten bei 102 konsekutiven Patienten mit aktiver, neu diagnostizierter Polymyalgia rheumatica ohne klinische Zeichen einer Arteriitis temporalis („pure Polymyalgia rheumatica“), zusätzlich bei 25 konsekutiven Patienten mit aktiver, neu diagnostizierter Polymyalgia rheumatica und klinischen Zeichen einer Arteriitis temporalis sowie bei 127 alters- und geschlechtsgleichen Kontrollpersonen ohne Anamnese einer Arteriitis temporalis oder Polymyalgia rheumatica die Temporalarterien mittels Farbdoppler-Sonographie (106) wie oben beschrieben.

Alle Patienten erfüllten mindestens 3 der 7 Kriterien der Bird-Klassifikation (15; siehe Kapitel 1.1.). Die Diagnose wurde von mindestens 2 Rheumatologen bestätigt, die die Patienten untersuchten.


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Von den 102 Patienten mit „purer Polymyalgia rheumatica“ hatten 8 sonographische Befunde, die eine Arteriitis temporalis möglich erscheinen ließen: 6 Patienten hatten ein Halo-Phänomen und gleichzeitig Stenosen und/oder Verschlüsse, 2 Patienten hatten nur Stenosen. Bei allen 8 Patienten wurde eine Biopsie der Temporalarterien durchgeführt. Sie war bei 3 der 6 Patienten mit Halo-Phänomen positiv und bei einer Patientin, die ausschließlich Stenosen hatte. Die 3 Patienten mit Halo-Phänomen und negativer Biopsie hatten die sonographisch sichtbaren entzündlichen Veränderungen in Regionen, die nicht der Biopsie zugänglich waren, und zwar im Bereich der Arteria temporalis superficialis communis und im proximalen Ramus frontalis. Bei allen diesen 3 Patienten war somit die Region, in der die Biopsie durchgeführt wurde, sonographisch normal. Eine Patientin mit sonographisch nachweisbaren Stenosen ohne Halo hatte einen negativen histologischen Befund. Insofern nahmen wir bei 7 der 102 Patienten mit „purer Polymyalgia rheumatica“ eine begleitende Arteriitis temporalis an, bei 4 Patienten durch histologische Sicherung und einen pathologischen Sonographiebefund, bei 3 zusätzlichen Patienten durch einen charakteristischen sonographischen Befund im Sinne des Halo-Phänomens, kombiniert mit Stenosen und / oder akuten Verschlüssen der Temporalarterien.

Bei 11 der Patienten mit „purer Polymyalgia rheumatica“ und negativem sonographischen Befund wurde eine Biopsie der Temporalarterien durchgeführt, die einen negativen histologischen Befund bezüglich einer Vaskulitis ergab.

Bei 22 der 25 Patienten mit klinischer Symptomatik sowohl der Polymyalgia rheumatica als auch der Arteriitis temporalis ergab die Sonographie einen pathologischen Befund. Die 3 Patienten mit negativem sonographischen Befund hatten auch eine negative Histologie. Sie wurden als histologisch und sonographisch negative Arteriitis temporalis eingestuft (31, 95; zur Sensitivität der histologischen Untersuchung der Temporalarterien siehe auch Tabelle 5 in Abschnitt 1.1.). Bei 17 weiteren dieser 25 Patienten wurde eine Biopsie entnommen, die positiv war.

Insgesamt wurde mit Unterstützung der Sonographie bei 7 von 102 Patienten eine begleitende Arteriitis temporalis bei klinisch „purer Polymyalgia rheumatica“ diagnostiziert.


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2.4 Duplex-Sonographie in der Frühdiagnostik der Takayasu-Arteriitis

Wie oben beschrieben (1.2.), wird die Takayasu-Arteriitis vorwiegend über Befunde, die auf Stenosen zurückzuführen sind, definiert. Diese Befunde entsprechen 5 von 6 ACR-Klassifikationskriterien (7). Problematisch ist die Frühdiagnose der Takayasu-Arteriits. Es gibt ein prästenotisches Frühstadium, das Monate bis Jahre besteht (118). In diesem Stadium klagen die Patienten über Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Arthralgien und subfebrile Temperaturen. Entzündungsparameter wie BSG und C-reaktives Protein (CRP) sind erhöht.

Die Takayasu-Arteriitis ist in Deutschland eine seltene Krankheit. Sie kommt häufiger bei der asiatischen Bevölkerung vor. Dennoch sahen wir in den Jahren 1994 bis 2001 12 deutsche Patientinnen mit Takayasu-Arteriitis. Bei 3 dieser 12 Patientinnen konnten wir die Diagnose im prästenotischen Stadium stellen. Die 12 Patientinnen werden im Manuskript beschrieben, dass sich unter 3.4.1 befindet (107).

Ähnlich wie bei der Arteriitis temporalis findet sich, wie oben bereits beschrieben, bei der Takayasu-Arteriitis eine Wandschwellung, die jedoch in der Regel echoreicher (heller) ist als bei der Arteriitis temporalis (101, 104). Sie wurde mit dem Begriff „Makkaroni-Phänomen“ bezeichnet (78). Bei allen 12 Patientinnen ließ sich dieses Phänomen entweder an der Arteria carotis communis und/oder an der Arteria subclavia darstellen. Interessant sind die 3 Patientinnen, die wir im „prästenotischen“ Stadium mit Hilfe der Sonographie der Halsgefäße diagnostizieren konnten. Sie hatten alle keine hämodynamisch relevanten Stenosen und verfehlten somit die obengenannten Klassifikationskriterien der Takayasu-Arteriitis. Sie klagten über Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit und Arthralgien. BSG und CRP waren deutlich erhöht. Die Diagnose war unklar, bis die sonographische Untersuchung durchgeführt wurde. Dabei zeigte sich die oben beschriebene charakteristische entzündliche Wandschwellung.

Die Angiographie zeigte bei allen Patientinnen Veränderungen, die mit dem Sonographiebefund übereinstimmten. Sichere angiographische Veränderungen im Sinne einer Takayasu-Arteriitis zeigten sich aber nur bei einer der drei Patientinnen, da mit dieser Methode die Gefäßwand nicht abgebildet werden kann.

Unter Therapie mit Kortikosteroiden und Immunsuppressiva nahm die Wandschwellung bei zwei Patientinnen zuerst zu, bei allen Patientinnen dann insgesamt ab. Eine Patientin hatte zwischenzeitlich hämodynamisch wirksame Stenosen mit entsprechendem Auskultationsbefund.

Fazit dieser Arbeit ist, dass bei jungen Patienten, insbesondere bei jungen Patientinnen, mit Allgemeinsymptomen wie Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Arthralgien und subfebrilen


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Temperaturen sowie laborchemischen Hinweisen auf eine Entzündung, die Halsarterien sonographisch untersucht werden sollten, um nach einer Takayasu-Arteriitis zu forschen.


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Fri Jan 10 18:37:16 2003