| Schneider, Martin Benno Erik : Implantation ballonexpandierbarer Stents zur Therapie von Gefäßstenosen im Kindesalter: Indikationen, Nachsorge und Limitationen |
Zur Erlangung der Lehrbefähigung für das Fach
Pädiatrie
Vorgelegt dem Fakultätsrat der Medizinischen Fakultät Charité
Präsident: Prof. Dr. rer. nat. J. Mlynek
Dekan: Prof. Dr. med. J.W. Dudenhausen
Eingereicht: Dezember 2001
öffentlich-wissenschaftlicher Vortrag: 2. Juli 2002
Gutachter:
1. Prof. Dr. med. A. Lindinger
2. Prof. Dr. med A. Schmaltz
Inhaltsverzeichnis | |
| Titelseite | Implantation ballonexpandierbarer Stents zur Therapie von Gefäßstenosen im Kindesalter: Indikationen, Nachsorge und Limitationen |
| 1 | Einleitung |
| 1.1 | Historischer Rückblick zur Entwicklung der Stents |
| 1.2 | Die klinische Anwendung von Stents bei erwachsenen Patienten |
| 1.2.1 | Periphere Stents |
| 1.2.2 | Koronarstents |
| 1.3 | Stents in der interventionellen Kinderkardiologie |
| 1.4 | Indikationen zur Stent-Implantation im Kindesalter |
| 2 | Zielsetzung |
| 3 | Patienten und Methode |
| 3.1 | Gesamtzahl der Patienten und Stents |
| 3.1.1 | Indikationen zur Stent-Implantation |
| 3.1.2 | Methoden der Stent-Implantation |
| 3.1.3 | Methoden der Nachbeobachtung und Reintervention |
| 3.1.4 | Gruppeneinteilung nach verschiedenen Lokalisationen |
| 3.2 | Stents in Pulmonalarterienstenosen |
| 3.2.1 | Patienten und Stents |
| 3.2.2 | Indikationen zur Stent-Implantation |
| 3.2.3 | Methode der Stent-Implantation |
| 3.2.4 | Methode der Nachbeobachtung und Reintervention |
| 3.3 | Stents in Aortenisthmusstenosen |
| 3.3.1 | Patienten und Stents |
| 3.3.2 | Indikationen zur Stent-Implantation |
| 3.3.3 | Methode der Stent-Implantation |
| 3.3.4 | Methoden der Nachbeobachtung und Reintervention |
| 3.4 | Stents im Ductus arteriosus |
| 3.4.1 | Patienten und Stents |
| 3.4.2 | Indikationen zur Stent-Implantation |
| 3.4.3 | Methoden der Stent-Implantation |
| 3.4.4 | Methoden der Nachbeobachtung und Redilatation |
| 3.5 | Stents in Systemvenenstenosen |
| 3.5.1 | Patienten und Stents |
| 3.5.2 | Indikationen zur Stent-Implantation |
| 3.5.3 | Methode der Stent-Implantation |
| 3.5.4 | Methoden der Nachbeobachtung und Reintervention |
| 3.6 | Stents in Pulmonalvenenstenosen |
| 3.6.1 | Patienten und Stents |
| 3.6.2 | Indikationen zur Stent-Implantation |
| 3.6.3 | Methoden der Stent-Implantation |
| 3.6.4 | Methoden der Nachbeobachtung und Reintervention |
| 4 | Ergebnisse |
| 4.1 | Gesamtergebnisse |
| 4.1.2 | Komplikationen |
| 4.1.3 | Verlauf |
| 4.2 | Ergebnisse der Stent-Implantationen in Pulmonalarterienstenosen |
| 4.2.1 | Akute Komplikationen |
| 4.2.2 | Späte Komplikationen |
| 4.2.3 | Verlauf |
| 4.2.4 | Gründe für die Redilatationen |
| 4.3 | Ergebnisse der Stent-Implantationen in Aortenisthmusstenosen |
| 4.3.2 | Stent-Implantation in native Aortenisthmusstenosen |
| 4.3.3 | Stent-Implantation in postoperative Reaortenisthmusstenosen |
| 4.3.4 | Akute Komplikationen |
| 4.3.5 | Späte Komplikationen |
| 4.3.6 | Verlauf |
| 4.3.7 | Gründe für Redilatationen |
| 4.3.8 | Ergebnisse palliativer Stent Implantation in Aortenisthmusstenosen bei Neugeborenen und Säuglingen mit komplexen Begleitherzfehlern |
| 4.4 | Ergebnisse der Stent-Implantation in den Ductus arteriosus |
| 4.4.1 | Akute Komplikationen |
| 4.4.2 | Späte Komplikationen |
| 4.4.3 | Verlauf |
| 4.4.4 | Gründe für Redilatationen |
| 4.5 | Ergebnisse der Stent-Implantation in Systemvenenstenosen |
| 4.5.1 | Akute Komplikationen |
| 4.5.2 | Späte Komplikationen |
| 4.5.3 | Verlauf |
| 4.5.4 | Gründe für die Redilatationen |
| 4.6 | Ergebnisse nach Stent-Implantation in Pulmonalvenenstenosen |
| 4.6.1 | Akute Komplikationen |
| 4.6.2 | Späte Komplikationen |
| 4.6.3 | Verlauf |
| 4.6.4 | Gründe für Redilatationen |
| 4.7 | Übersicht der bisherigen und geplanten Verläufe der implantierten Stents |
| 5 | Diskussion |
| 5.1 | Stents bei angeborenen Herzfehlern |
| 5.2 | Stents in Pulmonalarterienstenosen |
| 5.3 | Stents in Aortenisthmusstenosen |
| 5.3.1 | Kurative Stent-Implantation in Aortenisthmusstenosen |
| 5.3.2 | Palliative Stent-Implantation in Aortenisthmusstenosen |
| 5.4 | Stent-Implantation in den Ductus arteriosus |
| 5.5 | Stent-Implantationen in Systemvenenstenosen |
| 5.6 | Stent-Implantationen in Pulmonalvenenstenosen |
| 6 | Schlußfolgerung |
| 7 | Zukunftsaussichten |
| 8 | Zusammenfassung |
| Bibliographie | Literatur |
| Danksagung | |
| Selbständigkeitserklärung | |
Tabellenverzeichnis | |
| Tabelle 1: | Bisher entwickelte Stents mit unterschiedlichem Material, Mechanik und Design |
| Tabelle 2: | Stent Typen und Anzahl der jeweils implantierten Stents |
| Tabelle 3: | Diagnosen, Alter und Gewicht der Patienten bei Implantation und Lokalisation der Stents |
| Tabelle 4: | Anzahl der verschiedenen Stents in pulmonalarterieller Position |
| Tabelle 5: | Alter und Gewicht der Patienten; Anzahl der implantierten Stents |
| Tabelle 6: | Anzahl und Art der Stents, die in Aortenisthmusstenosen implantiert wurden |
| Tabelle 7: | Anzahl und Art der Stents, die in den Ductus arteriosus implantiert wurden |
| Tabelle 8: | Diagnosen der Patienten mit ductusabhängigen Vitien |
| Tabelle 9: | Diagnosen der Patienten, bei denen eine Fontan Zirkulation interventionell etabliert wurde |
| Tabelle 10: | Zugrundeliegende strukturelle Gefäßveränderungen an verschiedenen Lokalisationen, die für das Versagen herkömmlicher Ballondilatationen verantwortlich sind: |
| Tabelle 11: | Der Dilatationseffekt, dargestellt als Quotient aus den Durchmessern der implantierten Stents und den Durchmessern der Stenosen im pulmonalarteriellen Gefäßsystem |
| Tabelle 12: | Quotienten zwischen den Durchmessern der Stents und den Durchmessern der angrenzenden, nicht stenosierten Pulmonalarterien: |
| Tabelle 13: | Redilatationen bei Stents in der Arteria pumonalis: Zeitintervall, Gewichtszunahme und Ratio der Durchmesser von Stent/Ballon. |
| Tabelle 14: | Stent-Implantationen bei nativen und post-operativen Aortenisthmusstenosen: Quotienten zwischen den Durchmessern der implantierten Stents und - der Isthmusstenose (CoA), der descendierenden Aorta (Ao desc.) und dem Aortenbogen (Ao-Bogen). |
| Tabelle 15: | Stent-Implantation in native Aortenisthmusstenosen: Quotienten der Durchmesser der implantierten Stents und den Isthmusstenosen, der descendierenden Aorta und dem Aortenbogen |
| Tabelle 16: | Stent-Implantationen in postoperative Reisthmusstenosen: Quotienten der Durchmesser der implantierten Stents und - den Isthmusstenosen (CoA), der descendierenden Aorta (Ao desc.) und dem Aortenbogen (Ao-Bogen). |
| Tabelle 17: | Redilatationen bei Stents in Aortenposition: Zeitintervall, Gewichtszunahme und Ratio der Durchmesser von Stent/Ballon. |
| Tabelle 18: | Palliative Stent-Implantation in Aortenisthmusstenosen bei Neugeborenen und Säuglingen: Quotienten der Durchmesser der implantierten Stents und den Isthmusstenosen (CoA), der descendierenden Aorta (Ao desc.) und dem Aortenbogen (Ao-Bogen). |
| Tabelle 19: | Zeitpunkt und Art durchgeführter Operationen nach Stent-Implantation in den Ductus arteriosus. |
| Tabelle 20: | Ursachen für den Ausschluß aus der klinischen Nachbeobachtung von Patienten, bei denen Stents implantiert wurden. |
| Tabelle 21: | Ursachen für den Ausschluß von Stents aus der klinischen Nachbeobachtung |
| Tabelle 22: | Bisheriger und geplanter Verlauf für Patienten, bei denen Stents in verschiedene Läsionen implantiert wurden und sich weiterhin in klinischer Nachbeobachtung befinden |
| Tabelle 23: | Bisheriger und geplanter Verlauf der Stents, die in unterschiedliche Läsionen implantiert wurden |
| Tabelle 24: | |
Abbildungsverzeichnis | |
| Abb. 1 | (links): Restenosen durch restriktives Narbengewebe nach vorangegangener Ballondilatation Abb. 2 (rechts): Restenose durch Ductusgewebe |
| Abb. 3 | (links): Stenose durch Kinking Abb. 4 (rechts): Restenose durch Kompression von außen |
| Abb. 5 | (links): Chirurgische Stenose durch Banding Abb. 6 (rechts): Akute (1 Stunde) postoperative Stenose |
| Abb. 7 | und Abb. 8: Implantation eines 12 mm langen P128 Stents in eine umschriebene Pulmonalarterien-Abgangsstenose |
| Abb. 9: | Etablierung einer arterio-venösen Führungsdrahtverbindung durch den Ductus arteriosus nach interventioneller Eröffnung einer Pulmonalklappenatresie |
| Abb. 10: | Palmaz P128 Stent nach maximaler Dilatation mit einem 23 mm Durchmesser „Christal“ Dilatationsballon |
| Abb. 11 | (links): Maximal, auf einen Durchmesser von 11 mm dilatierter Palmaz P 104 Stent Abb. 12 (rechts): Maximal, auf einen Durchmesser von 13 mm dilatierter Corinthian Stent |
| Abb. 13: | Maximale Redilatation eines Palmaz 7 mm Koronarstent 4 Jahre nach der Implantation in eine Lungenvenenstenose |
| Grafik 1: | |
| Grafik 2: | |
| Abb. 14: | Aneurysma an der ventralen Stentseite drei Monate nach Implantation in ein verengtes Homograft zwischen dem rechten Ventrikel und der Pulmonalarterie |
| Abb. 15: | Intima-Proliferation nach Stent-Implantation in eine rechtsseitige Pulmonalarterienstenose. Über einen Restshunt nach operativem Verschluß einer Waterston Anastomose färbt sich die Aorta ascendens an. |
| Abb. 16: | Ergebnis nach Redilatation und erneuter Stent Implantation sowie Rekanalisierung der rechten Oberlappenarterie. |
| Grafik 3: | |
| Grafik 4: | |
| Grafik 5: | |
| Abb. 17: | Stent Implantation in eine post-operative Re-Aortenisthmusstenose. Der Durchmesser des implantierten Stents ist kleiner als der Durchmesser der Aorta descendens gewählt |
| Abb. 18: | Subtotaler Verschluß einer Anastomosenstenose 2 Stunden nach operativer Korrektur eines unterbrochenen Aortenbogens vor und nach Notfall Implantation eines Koronarstents |
| Abb. 19: | Aortenisthmusstenose 2 Tage nach palliativer Norwood I Operation vor und nach Notfall Implantation eines Koronarstents |
| Grafik 6: | |
| Schema 1: | Schema 1 enthält eine zusammenfassende Darstellung des bisherigen und geplanten Verlaufs der palliativ implantierten Stents. |
| Schema 2: | Schema 2 stellt den bisherigen und geplanten Verlauf der kurativ implantierten Stents zusammenfassend dar. |
| Abb. 20: | Implantation eines möglichst kurzen P 128 Stents in eine umschriebene linksseitige Pulmonalarterienstenose |
| Abb. 21: | Intima-Proliferation 8 Monate nach Stent-Implantation in eine linksseitige Pulmonalarterienstenose |
| Abb. 22: | Hypoplastischer rechter Ventrikel unmittelbar nach interventioneller Eröffnung einer Pulmonalklappenatresie (oben) und 4 Monate nach Atresieeröffnung und Stent-Implantation in den Ductus arteriosus (unten) |
| Abb. 23: | Der gleiche Patient unmittelbar nach Stent-Implantation in den Ductus arteriosus (oben) bei rechtsdescendierendem Aortenbogen. Nach 4 Monaten ist der Stent durch Intima-Proliferation deutlich in seinem Lumen verringert |
| Abb. 24: | Schemazeichnung der chirurgischen Vorbereitung für eine interventionelle Fontan-Komplettierung |
| Abb. 25: | Angiograpische Darstellung nach chirurgischer Fontan Vorbereitung (links) und nach interventioneller Fontankomplettierung (rechts). |
| Abb. 26: | PFM Baby-Stent, aus zwei Segmenten bestehend, auf einem Dilatationsballon montiert (links) und bei einem Durchmesser von 14 mm (rechts). |
| Abb. 27: | PFM Stent nach maximaler Aufdehnung auf einen Durchmesser von 23 mm. |
| Abb. 28: | Nach erfolgreicher Implantation eines PFM-Baby Stent in die Aorta descendens positionieren eines zweiten Stents (jeweils drei Segmente), der auf einem 3,5 French Ballonkatheter montiert ist |
| Abb. 29: | Schematische Zeichnung des Osypka-Baby Stents. Die Stents haben in Längsrichtung eine Sollbruchstelle. Beide Seiten an der Sollbruchstelle haben Ösen und können darüber mit einer chirurgischen Naht verbunden werden. Auch bei diesem Stent können mehrere Segmente zusammengesetzt werden, um den Stent flexibel durch Nahtverbindungen zu verlängern |
| Abb. 30: | Nach Implantation in die Arteria Carotis und die Arteria Subclavia wurde die Naht an der Sollbruchstelle (linkes Bild: Pfeile) eines der beiden Stents durch Redilatation gesprengt (rechtes Bild: Pfeile) |
| Abb. 31: | Bild Nr. 31: Nach Entnahme des Präparates zeigt sich bei dem redilatierten Stent, dass die Sollbruchstelle weit auseinander klafft |
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HTML - Version erstellt am: Wed Oct 23 14:51:24 2002 |