Schneider, Martin Benno Erik : Implantation ballonexpandierbarer Stents zur Therapie von Gefäßstenosen im Kindesalter: Indikationen, Nachsorge und Limitationen

5

Kapitel 1. Einleitung

1.1 Historischer Rückblick zur Entwicklung der Stents

Im Gefäßsystem zählen angeborene Stenosen oder lumenverringernde Prozesse, die durch Akkumulation von Geweben oder durch Druck von außen bedingt sind, zu den häufigsten Indikationen für eine interventionelle Therapie. Nach der ersten diagnostischen „Herzkatheteruntersuchung“ von Forßmann im Jahr 1929 (56) wurden perkutane interventionelle Techniken als Therapieverfahren 1964 von Dotter (45) und 1976 von Grüntzig (65) entwickelt und durchgeführt. Seither wurde die Entwicklung interventioneller Techniken zur Behandlung gefäßverengender Prozesse kontinuierlich weitergeführt. Hierbei hat der Einsatz permanenter mechanische Gefäßstützen, sogenannter Stents, eine ständig wachsende Bedeutung erlangt.

Die Bedeutung des Wortes Stent liegt ursprünglich im 14. Jahrhundert. Es beschrieb damals einen Pfahl, mit dessen Hilfe Fischer ihre Netze über Flüsse aufspannten.

Der medizinische Ursprung des Wortes wird hingegen einem Londoner Zahnarzt namens Charles Stent zugesprochen. Dieser lebte zwischen 1807 und 1885 und entwickelte ein Kunststoffmaterial, das in Abhängigkeit von Temperatur seine Festigkeit änderte (120).

Der Einsatz permanenter Gefäßstützen in Blutgefäßen wurde erstmals 1912 von A. Carrel am Tiermodel erprobt (23). Er implantierte Glasröhren in arterielle Gefäße von Hunden. Wenngleich diese Technik in der Praxis nicht umzusetzen war, war doch der zugrunde liegende Gedanke für diese Zeit visionär und ist als gedankliche Grundlage für die weitere Entwicklung von intravaskulären Gefäßstützen zu sehen. Carrell beschrieb das Prinzip der dauerhaften mechanischen Stütze von großen Arterien als unkompliziert und durchaus praktikabel für die Chirurgie am Menschen. Vor allem aufgrund fehlender flexibler Materialien wurde dieses Konzept jedoch erst ein halbes Jahrhundert später wieder aufgegriffen. Charles Dotter begann 1964 mit der Implantation von Plastikröhrchen in Arterien (45). Er beschäftigte sich vor allem mit dem Problem der Dissektion und der nachfolgenden Reintimalisierung. Dotters anfängliche Versuche, Silastic-Röhrchen zu


6

implantieren, waren aufgrund häufiger Dislokationen und Thrombosen nicht erfolgreich. Er erkannte schnell, dass die Implantation von durchgängigen, nicht unterbrochenen Strukturen technisch problematisch war und entwickelte Metallspiralen, die er in Arterien von Hunden einsetzte. Die Implantation unbeschichteter Drahtspiralen aus medizinischen Edelstahl oder Nickeltitanium waren vielversprechender. Dotter fand, dass die „offene Coil-Konstruktion“ ein sofortiges Anhaften von Fibroblasten und damit die schnelle Ausbildung einer stabilen, geraden Oberfläche mit dauerhafter Beständigkeit erlaubte. 1969 führte Dotter die erste kathetergestützte Implantation dieser Stents unter Fluoroskopie durch (46). Er prägte das Wort „Stent“ für den klinischen Gebrauch. Die weitere Entwicklung von unterschiedlichen Gefäßstützen wurde in den folgenden Jahren durch mehrere Untersucher experimentell weitergeführt. Cragg et al. berichteten über die Implantation von Nitinol Spiralen in die Aorta von Hunden (37). Die Implantation erfolgte unter kontinuierlicher Kühlung auf 10°C, wobei sich die temperaturabhängige Eigenschaft des Metalls zunutze gemacht wurde. Durch die Kühlung und die erst nach der vollständigen Implantation des Stents erfolgte Erwärmung mit daraus resultierender Ausdehnung des Stents war es möglich, kleinere Einführungsschleusen zu verwenden. Sämtliche Stents blieben ohne Antikoagulation vier Wochen lang bis zu ihrer Explantation durchgängig.

Basierend auf Sennings Vorstellungen beschrieben Maass et al. 1983 die experimentelle Anwendung von selbst-expandierenden Stents aus medizinischem Edelstahl (108, 109). Es zeigten sich bei Stents mit einem einfachen Spiralaufbau eine Thromboserate von 10% und eine Migrationsrate von 5%. Aufgrund dessen wurde die Geometrie modifiziert. Ein „Doppel-Helix“ Design zeigte sich stabiler und die Thromboserate sank signifikant.

Gianturco und Wright entwickelte 1985 einen spiralenförmigen „ZigZag Stent“ aus medizinischem Edelstahl (197). Er wandte diesen Stent ausschließlich in kurzen Segmenten großer Gefäße an. In einigen Fällen wurden auch hier Stentmigrationen beobachtet.

Rousseau beschrieb 1987 einen neuartigen selbst-expandierbaren Stent. Dieser periphere Stent wies ein gitternetzartiges Design auf, vergleichbar mit dem sogenannten „Wallstent“, und ebnete hiermit gleichzeitig den Weg für die Entwicklung beschichteter „Stent-Grafts“ (159).


7

1.2 Die klinische Anwendung von Stents bei erwachsenen Patienten

Die klinische Ära von Stents begann mit dem Gebrauch von selbst-expandierbaren Maschen- Stents, die später „Wallstents“ genannt wurden. Nach der experimentellen Phase an Hunden erfolgte 1986 die Genehmigung zur Implantation im Menschen für die folgenden drei Indikationen in Koronararterien und peripheren Arterien: plötzlicher Gefäßverschluß nach Angioplastie, Restenosierung nach Angioplastie und Läsionen an Koronarbypässen (172). Zeitgleich wurde die Entwicklung ballon-expandierbarer Stents mit dem „stainless steel slotted tube design“ von Palmaz vorangetrieben (134). Beide Stent-Techniken sind bis zum heutigen Zeitpunkt in der klinischen Anwendung. Die Unterschiede zwischen beiden Stentarten bestehen vorrangig in den radialen Kräften, die diese Gefäßstützen den verengten Gefäßen entgegenbringen, und der Flexibilität der Stents. Während ballon-expandierbare Stents in aller Regel über eine größere radiale Stabilität verfügen, und damit ihr Einsatz besonders effektiv bei stark verkalkten Stenosen oder rigiden Gefäßwandstrukturen ist, weisen selbst-expandierbare Stents eine höhere Flexibilität auf. Dies kommt einem Einsatz bei stark gewundenen, stenosierten Gefäßen und bei Läsionen, die interventionell schwer erreichbar sind, zugute. Ein zusätzlicher Unterschied besteht in der Größenvariabilität der Durchmesser von ballon-expandierbaren Stents im Vergleich zu den festgelegten Durchmessern der selbst-expandierbaren.

1.2.1 Periphere Stents

Die meisten Tierversuche, die seit 1912 zur Erprobung implantierbarer Gefäßstützen durchgeführt wurden, beschreiben ihren Einsatz in peripheren Gefäßen (23, 37, 45, 46, 47, 109, 135, 136). Mit der Zulassung von Gefäßstützen für die klinische Anwendung erfolgte ab 1986 der Einsatz von Stents in peripheren Gefäßen am Patienten. Die ersten Ergebnisse über die klinische Anwendung peripherer Stents veröffentlichte Palmaz et al. 1988 in einer der ersten Multizenterstudien über ihren Einsatz in arteriosklerotisch verengten Arteriae iliacae (137). Seit dem Einsatz der Palmaz Stents oder der Wallstents als Prototypen ballon- und selbst-expandierbarer Stents wurde eine Vielzahl neuer Stent entwickelt (Tabelle 1). Um eine Erhöhung der Flexibilität bei gleichzeitiger Verringerung einer potentiellen Gefahr von


8

Gefäßwandverletzungen und eine Herabsetzung der Thrombogenität zu erreichen, wurden Veränderungen an Design, Material und Oberflächenbeschaffenheit vorgenommen.

Aufgrund der ermutigenden Ergebnisse erweiterte sich das Spektrum der Anwendung von Stents in peripheren Gefäßstenosen bald auf andere Regionen des Gefäßsystems. Neben Stenosen in infrapoplitealen, femoro-poplitealen und iliacalen Arterien werden heute Nierenarterienstenosen (44) und Stenosen der Arteria carotis (194) in zunehmendem Maße durch die Implantation dauerhafter Gefäßstützen behandelt. Gefürchtete Komplikationen sind besonders bei der Stent-Implantation in die Arteria carotis, zerbrale Embolien von arteriosklerotischen Plaques, die während der Intervention abgelöst werden können. Sogenannte „Protecting“ Systeme wurden daraufhin entwickelt, um durch passagere Ballon-Okklusionen (182, 183) oder durch passager aufgespannte Filterschirme embolisierte Partikel zu bergen (193).

In der Beschreibung neuer Stent-Technologien für den Einsatz im peripheren Gefäßsystem dürfen beschichtete Stents, sogenannte „Stent-Grafts“ nicht unerwähnt bleiben. Diese Systeme dienen dem Ausschalten arterieller Dissektionen oder Gefäßwandaneurysmen, insbesondere im Bereich der Aorta abdominalis. Die erste erfolgreiche operative Implantation eines solchen „Stent-Grafts“ wurde schon 1991 von Parodi beschrieben (139). Es folgten transarterielle Implantationstechniken (111, 192), die sogar den Einsatz von Bifurkationsstents zwischen Aorta abdominalis und den Arteriae iliacae communes unter weitgehendem Verzicht auf operative Techniken zuließen.

Bezeichnend für das große medizinische Engagement in der Behandlung koronarer Herzerkrankungen ist es, dass derartige technische Raffinements wie das „Protecting“ System oder beschichtete „Stent-Grafts“ in miniaturisierter Form simultan auch für den Einsatz in Koronararterien entwickelt wurden.

1.2.2 Koronarstents

Zeitgleich mit der Zulassung von Gefäßstützen für die klinische Anwendung in peripheren Gefäßenstenosen erfolgte 1986 auch die Zulassung für deren Implantation in Koronararterien und Bypässen. Diese zunächst für den Einsatz bei Koronarstenosen klinisch nicht gesicherte Technik erlangte ihren Durchbruch, als bei einer Live-Demonstration einer Angioplastie die


9

Patientin plötzlich 15 Minuten nach Zweigefäßangioplastie starke Brustschmerzen entwickelte (172). Als ein totaler Verschluß der linken Koronararterie auftrat, erfolgte als Noteingriff eine Stentimplantation in das verschlossene Gefäß. Dieser erfolgreiche Eingriff zeigte erstmals, dass Komplikationen intravaskulärer Eingriffe durch Gefäßstützen beherrscht werden können.

In der folgenden Anwendung von Stents stellte sich heraus, dass diese der Ballonangioplastie hinsichtlich zweier Hauptindikationen, dem akuten Koronarverschluß und der Restenosierung, deutlich überlegen war. Nach erfolgreicher Ballonangioplastie kann eine Stentimplantation den elastischen Rückstellkräften („recoil“), die im wesentlichen für Restenosierungen verantwortlich gemacht werden, effektiv entgegenwirken. Dieser Vorteil der Stent Implantation wurde erstmals 1994 in zwei großen, randomisierten Studien demonstriert (54, 166).

Neben hohen Thromboseraten zeigte sich bald in der Intimaproliferation ein zusätzliches Problem nach Stent Implantation im Koronargefäßsystem, das eine Restenosierung im Stent bedingte (185). Aufgrund dessen lag bereits Anfang der 90er Jahre mit der Entwicklung der zweiten Generation von Koronarstents das Hauptinteresse in der Herstellung von Stents, die eine möglichst geringe Neointimalisierung und Thrombogenität aufweisen (40, 87). Bis heute lassen sich eine große Anzahl von Studien über Stents, die mit verschiedensten Materialien behaftet sind, zu dieser bisher nicht vollständig gelösten Problematik aufzählen (9, 24, 187, 191). Ein vielversprechender Ansatz zur Reduktion der Zellproliferation nach Stent Implantation liegt in der Erforschung und Testung radioaktiver Stents und intraluminaler Strahlentherapie nach Stent Implantation (5, 188).

Weitere Probleme, hervorgerufen durch komplexe Stenosen an venösen Koronarbypässen, bifurkationsnahen Stenosen oder Gefäßdissektionen haben 15 Jahre nach Einführung der Stent Implantation in Koronararterien ebenfalls die Anzahl verschiedener Stentmodelle (Tabelle 1) stetig ansteigen lassen (75, 163). So wurden unter anderem Stents aus nicht-metallischen Materialien entwickelt und solche, die mit Polytetrafluoxoethylene beschichtet sind oder auch autologe Venen-Grafts (20, 176).

Die Vielzahl neu entwickelter Stents und „Stent-Grafts“ für den Einsatz bei der koronaren Herzkrankheit weist darauf hin, dass ideale Lösungen der genannten Probleme bei dem Einsatz mechanischer Gefäßstützen in koronararteriellen Läsionen bislang noch nicht gefunden wurden.

In dem raschen Fortschritt bei der Entwicklung von Koronarstents, die ursprünglich von der Entwicklung peripherer Stents profitiert hat, liegt heute jedoch im Umkehrschluß auch eine


10

Chance bei der gleichzeitigen Weiterentwicklung peripherer Stent-Systeme, insbesondere für den Einsatz im Bereich eines so breiten und komplexen Anwendungsgebiet wie dem der angeborenen Herzfehler.


11

Tabelle 1: Bisher entwickelte Stents mit unterschiedlichem Material, Mechanik und Design

 

 

Selbstexpandierende Stents:

Ballonexpandierbare Stents (geschlitzte Röhre):

  • · Dynalink/Megalink (Indianapolis, IN, USA)

  • · ACS Multi-Link (Guidant-Advanced Cardiovascular, Inc., Santa-Clara, CA, USA

  • · Gianturco-RoschZ (Cook Inc., Bloomington, Indiana, USA)

  • · BeStent Brava (Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA)

  • · Intracoil (IntraTherapeutics, St. Paul, MN, USA)

  • · BioDiamond (PlasmaChem GmbH, Mainz, Germany)

  • · Memotherm (Bard Access Systems, Salt Lake City, UT)

  • · BiodivYsio PC Stent (Biocompatibles Ltd, Farnham, Surrey, UK)

  • · Radius (SciMED Live Systems, Maple Grove, MN, USA)

  • · BX Stent (Cordis, A J&J Company, Warren, NJ, USA)

  • · Smart (Cordis, Fremont, CA)

  • · Corinthian (J&J/Cordis, 42755 Haan, Germany)

  • · Strecker Stent (Boston Scientific, Natick, MA, USA)

  • · Coroflex Coronary Stent (B Braun Melsungen AG, Berlin, Germany)

  • · Symphony (Bostson Scientific, Watertown, MA, USA)

  • · Genic Stent (Blue Medical, Helmond, The Netherlands)

  • · Wallstent (Boston Scientific/Scimed, Maple Grove, MN, USA)

  • · Genius Coronary Stent (EuroCor Interventional, Bonn, Germany)

 

  • · Inflow Stent (Inflow Dynamics, 80807 München, Germany

 

  • · Iris Stent (Uni-Cath Inc., Saddle Brook, NJ, USA)

 

  • · JoStent (Jomed AB, Helsingborg, Sweden)

 

  • · LC Stent (Cordis, A J&J Company, Warren, NJ, USA)

Ballonexpandierbare „Draht-Ring“ und Coil Stents:

  • · LP Stent (Interventional Technologies Europe Ltd, Republic of Ireland)

  • · Angiostent (Angio Dynamics, Glens Falls NY, USA)

  • · MAC/Omega (amg GmbH, Raesfeld-Erle, Germany)

  • · Ave GFX (Medtronic/Ave, Santa Rosa, CA, USA)

  • · Medex Coronary C1 Stent (Medex Medical GmbH & Co.KG, Klein-Winternheim, Germany)

  • · Bard WT (Bard Ireland Ltd, Galway, Ireland)

  • · Med-X Stent (Med-Xcor, Paris, France)

  • · Crossflex (Cordis A J&J Company, Warren NJ, USA)

  • · Mini Stent (Cordis, A J&J Company, Warren, NJ, USA)

  • · Freedom (Global Therapeutics Inc, a Cook Company, Broomfield CO, USA)

  • · MSM-BMS Coronary Stent (Micro Science Medical AG, Pforzheim, Germany)

  • · Gianturco Roubin II (Cook Inc., Bloomington IN, USA)

  • · Multi Link (Guidant, Santa Clara, CA 95054-2807 USA)

  • · Wiktor & Wiktor i (Medtronic Interventional Vascular-Europe, Kerkrade, The Netherlands)

  • · Nexus Coronary Stent (Occam International BC, Eindhoven, The Netherlands)

Beschichtete Stent Grafts:

  • · Nir (Boston Scientific, 40880 Ratingen, Germany)

  • · AneuRx (Medtronic AVE, Santa Rosa, California, USA)

  • · Palmaz-Schatz PS-153 Serie (J&J Cordis, Miami, FL., USA)

  • · ASpire covered Stent (Vascular Architects, San Jose, CA, USA)

  • · Palmaz Schatz Crown (J&J Cordis, Miami, FL., USA)

  • · Cragg Endopro System 1 Polyester covered

  • · Palmaz Schatz Spiral (J&J Cordis, Miami, FL., USA)

  • · Corvita Endoluminal Graft (Corvita Corporation, Miami, FL, USA)

  • · Paragon (Progressive Angioplasty Systems Inc., Menlo Park, CA, USA)

  • · EPTFE covered Palmaz Stent (J&J Cordis, Miami, FL., USA)

  • · Parallel-Serial Jang (InVent Technologies, Redlands CA, USA)

  • · EVT bifurcated Graft & aortoiliac Graft

  • · Perflex (J&J/Cordis, 42755 Haan, Germany)

  • · Hemobahn PA (W.L. Gore, Flagstaff, AZ, USA)

  • · Pura (Devon Medical, 20097 Hamburg, Germany)

  • · JoStent Stent Graft (Jomed AB, Helsingborg, Sweden)

  • · R-StentTM (Orbus Medical Technologies, Inc., Ft Lauderdale, FL, USA

 

 


12

  • · Parodi Stent Polyester covered

  • · Radius Scimed (Boston Scientific, Natick, MA, USA)

  • · Polyurethan covered Palmaz Stent Montefiore Graft (J&J Cordis, Miami, FL., USA)

  • · Saint-Côme Stent (Saint-Côme, Marseille, France)

  • · Talent bifurcated Graft (Medtronic AVE, Santa Rosa, California, USA)

  • · SeaquenceTM Stent (Nycomed Amersham Medical Systems, Paris, France)

  • · Vanguard bifurcated Graft

  • · Sorin Carbostent (Sorin Biomedica S.p.A., Saluggia (VC), Italy)

  • · Wallgraft (Boston Scientific, Natick, MA, USA)

  • · StentTech Stent (Stent Tech, Paris, France)

Andere:

  • · Tenax (Biotronic GmbH, Berlin, Germany)

  • · Igaki-Tamai Stent (Igaki Medical Planning, Kyoto, Japan)

  • · Tensum (Biotronic GmbH, Berlin, Germany)

  • · Navius Stent (Navius Corporation, San Diego, CA, USA)

  • · Terumo Stent (Terumo Corporation, Tokyo, Japan)

 

  • · V-Flex (Cook Group Inc., Broomfield, CO, USA)


13

1.3 Stents in der interventionellen Kinderkardiologie

Die erste für die klinische Anwendung relevante Veröffentlichung über interventionelle Eingriffe bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern erschien 25 Jahre vor dem ersten Bericht über Stent Implantationen in diesem Patientenkollektiv (129). Rashkind und Miller berichteten 1966 erstmals über eine interventionelle Vergrößerung einer Vorhofkommunikation ohne Thorakotomie (148). Während 1967 der erste interventionelle Verschluß eines persistiernden Ductus arteriosus (141) und schon 1976 die erste interventionelle Implantation eines Schirmokkluders zum Verschluß eines Vorhofseptumdefektes (90) folgten, blieb die Therapie von Gefäßstenosen im Rahmen angeborener Herzfehler lange ein ungelöstes Problem. Obwohl die Ergebnisse von Ballonangioplastien bei Dilatation arteriosklerotisch bedingter Stenosen seit Mitte der 70er Jahre ein anerkanntes Therapieverfahren mit guten Ergebnissen war (65), erfolgte der Einsatz der ersten Ballondilaltation bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern mit einer auffälligen Verzögerung. Diese Zurückhaltung erklärt sich vor allem aus der Angst der damaligen Untersucher, im Wachstum befindliche Gefäße durch Narbenentstehung in ihrem weiteren Wachstum zu behindern. Im Gegensatz zu arterosklerotisch veränderten Gefäßen war es nicht das Ziel, ein Gefäß zu rekanalisieren sondern zu klein angelegte Gefäße zu erweitern. Die Tatsache, dass ein Großteil der angeborenen Herzfehler, wie zum Beispiel der Morbus Fallot, mit hypoplastisch angelegten Gefäßen einher geht und gleichzeitig aufgrund des operativen Fortschrittes dementsprechend mehr postoperative Stenosen auftraten, ließ interventionelle Techniken für diese Patienten zunehmend attraktiv erscheinen (112). Nach vereinzelten Fallbeschreibungen postmortem (101, 175) und tierexperimentellen Studien (25, 88, 99, 100) folgte 1983 die erste klinische Studie über Ballonangioplastien bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern (104). Es wurden bewußt hypoplastische Pulmonalarterien oder bereits chirurgisch behandelte Restenosen für die ersten Ballondilatationen gewählt, da diese bekanntermaßen chirurgisch schlecht oder gar nicht zu therapieren sind. Die interventionellen Ergebnisse waren zufriedenstellend, vor allem traten keine katheterinduzierten Komplikationen auf. Es folgten Ballondilatationen an stenotischen Pulmonalklappen (89), Aortenisthmusstenosen (173) und Aortenklappenstenosen (93).

Es zeigte sich jedoch, dass mit der Ballonangioplastie eine deutliche Restenoserate einher ging. Bei Pulmonalstenosen ergab sich nur in 40-60% der Fälle eine anatomische Verbesserung und sogar nur in 35% eine klinische Besserung (78, 158). Diese Ergebnisse


14

wurden vor allem auf die elastischen Rückstellkräfte der Gefäße zurückgeführt, was sich auch durch mehrmaliges Dilatieren und Überdilatieren, mit teilweise 3-4fachem Durchmesser des stenotischen Gefäßes nicht änderte (14, 152). Da auch die chirurgischen Ergebnisse keine besseren Ergebnisse aufwiesen (196) und Reoperationen mit einem erhöhten Risiko behaftet sind, hielt die Therapie mit peripheren ballon-expandierbaren Stents 1989 Einzug in die interventionelle Kinderkardiologie (129). Diese ersten klinischen Stent Implantationen basieren auf einer tierexperimentellen Studie zur Testung von Stents in Pulmonal- und Systemvenen, die 1986 von Mullins et al. durchgeführt wurde (125). Aufgrund der Größe der stenosierten Gefäße wurden und werden in der Behandlung von Patienten mit angeborenen Herzfehlern bevorzugt periphere Stents eingesetzt. Bei Kindern und jugendlichen Patienten genießen ballon-expandierbare Stents gegenüber selbst-expandierbaren den Vorzug, dem Körperwachstum entsprechend in ihrem Durchmesser vergrößerbar zu sein.

In den letzten 2 Jahrzehnte wurde parallel zu der Entwicklung auf dem Gebiet der Herzchirurgie, durch die zum Beispiel das Operationsalter bei komplizierten, operativen Eingriffen kontinuierlich vom jungen Erwachsenenalter über das Schul- und Kleinkindesalter bis in die Neugeborenen Periode vorverlagert wurde, auch Stent Implantationen bei immer jüngeren Patienten durchgeführt (68, 124). Mittlerweile werden auch Koronarstents zur Palliation Neugeborener mit angeborenen Herzfehlern in der Routine eingesetzt (165).

Mit der interventionellen Kinderkardiologie ist ein Zweig der Medizin entstanden, der die Erfolge der Chirurgie unterstützt und diese in einigen Fällen sogar ersetzen kann. Hierdurch wurde nicht nur die therapeutische Bandbreite auf dem Gebiet angeborener Herzfehler erweitert, sondern auch die Mortalität und Morbidität, unter anderem durch Einsparung operativer Eingriffe, gesenkt (71, 91, 171).

Durch die große Variabilität angeborener Herzfehler sind auch die Indikationen für die Implantation von Stents vielfältig.

1.4 Indikationen zur Stent-Implantation im Kindesalter

Die unterschiedlichen Indikationen zur Stent Implantation im Kindesalter ergeben sich aus der Lokalisation und der Beschaffenheit der Läsionen, der Körpergröße der Patienten, vor allem aber dem beabsichtigten Therapieziel.


15

Zu den unterschiedlichen anatomischen Lokalisationen respektive Gefäßeinengungen gehören:

  1. systemarterielle Stenosen
  2. pulmonalarterielle Stenosen
  3. systemvenöse Stenosen
  4. pulmonalvenöse Stenosen
  5. Stenosen des Ductus arteriosus

Bei der Indikationsstellung ist es wichtig, die anatomische Form und den strukturellen Aufbau der stenosierten Gefäße zu berücksichtigen. Die unterschiedliche Beschaffenheit der Gefäßstenosen hängt nicht nur mit deren unterschiedlichen Aufbau der Gefäßwand zusammen. Es werden

unterschieden.

Bedeutsam für eine geplante Stent Implantation ist hierbei der elastische oder nicht-elastische Widerstand, den diese unterschiedlichen Gefäßwandstrukturen aufweisen. So ist grundsätzlich bei venösen im Vergleich mit arteriellen Stenosen mit einem geringerem Widerstand zu rechnen. Der Widerstand postoperativer Stenosen verglichen mit angeborenen Stenosen ist hingegen individuell abhängig von der Menge und Qualität für die Einengung verantwortlicher fibröser oder fibroelastischer Strukturen.

Eine Sonderstellung haben Stenosen, die im Bereich von Ductusgewebe entstanden sind inne. Diese bieten in der Regel wenig Widerstand, haben aufgrund ihrer Kontraktionsfähigkeit jedoch einen dynamischen, oft schwer einzuschätzenden Charakter.


16

Der mittelfristige Verlauf und Therapieerfolg ist auch in der Kinderkardiologie nicht unwesentlich von potentiellen „In-Stent Stenosen“ aufgrund von Intima-Proliferationen geprägt. Im Vergleich zur Häufigkeit von Restenosen im Bereich gestenteter Koronararterien bei erworbener, koronarer Herzerkrankung ist hier noch wenig bekannt (54, 185). Versprengtes Ductusgewebe oder auch nicht laminare, turbulente Strömungsverhältnisse könnten hier eine Rolle spielen und sollten vor Implantation bei der Indikationsstellung mit ins Kalkül gezogen werden.

Der Wachstumsprozeß der pädiatrischen Patienten spielt eine erhebliche Rolle für die geplante therapeutische Strategie. Die Limitationen für eine Stent-Implantationen im Kindesalter ergeben sich zum einen aus der Körpergröße der Patienten und ihrem erwarteten Größenwachstum, zum anderen verbietet sich die Implantation von einigen der derzeit verfügbaren Stent-Typen aufgrund ihrer eingeschränkten „Über-Dilatierbarkeit“ und der Größe der Einführungskatheter, die für die Implantation dieser Stents notwendig sind. Nicht zuletzt aufgrund dieser Limitationen ergeben sich derzeit unterschiedliche Indikationen für die Stent Implantation im Kindesalter:

  1. palliative Stent-Implantation
  2. kurative Stent-Implantation

Bei der kurativen Stent-Implantation ist in aller Regel ein lebenslanger Verbleib des Stents geplant. Das Stentmaterial, das Alter und die Körpergröße der Patienten sind hier von entscheidender Bedeutung. Die Stents müssen klein genug sein, um über die kleinen Gefäße der Patienten eingeführt werden zu können, ohne diese zu zerstören. Zudem müssen sie durch Nach - und Überdilatationen bis ins Erwachsenenalter der Patienten ihre Funktion erfüllen. Ballonexpandierbare Stents, die zumeist aus medizinischem Edelstahl hergestellt werden, können solche Voraussetzungen bieten. Im Gegensatz hierzu haben selbst-expandierbare Stents, häufig aus Nitinol bestehend, einen fixierten maximalen Durchmesser, der bei ihrer Herstellung festgesetzt wird.

Bei palliativen Stent-Implantationen werden Stents nur für einen passageren Zeitraum genutzt. Dies macht häufig eine spätere chirurgische Explantation notwendig. Bei der Indikationsstellung muß dies streng einer chirurgischen Palliation gegenübergestellt werden. Die palliative Stent-Implantation bietet jedoch besonders in Notfallsituationen eine schonende, wenngleich zeitlich begrenzte Alternative zur Chirurgie.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Wed Oct 23 14:51:24 2002