Schneider, Martin Benno Erik : Implantation ballonexpandierbarer Stents zur Therapie von Gefäßstenosen im Kindesalter: Indikationen, Nachsorge und Limitationen

18

Kapitel 3. Patienten und Methode

3.1 Gesamtzahl der Patienten und Stents

In der Zeit zwischen Januar 1994 und Juni 2001 wurden in der Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Kardiologie an der Humboldt Universität zu Berlin, Charité 149 Stents in 115 Gefäßstenosen, respektive Ductus arteriosis, bei 103 Patienten implantiert.

Es wurden ausschließlich ballon-expandierbare Stents implantiert. Diese Stents bestehen aus chirurgischem Edelstahl 316 L, dessen Legierung einen 14%igen Nickelanteil, 4 %igen Chromanteil sowie Spurenanteile von Molybdän und Schwefel enthalten.

Bei den implantierten Stents handelt es sich um Palmaz Stents, Johnson & Johnson, Interventional Systems Co, Warren, New Jersey 07059 USA; Corinthian Stents, Fa. Cordis, NL 930 LJ Roden, The Netherlands, Oostende 8, Cordis Europa NV; ACS Multi Link Stents, Fa. Guidant, Europe NV, Park Lane Culligalan 2B, 1831 Diegem, Belgium; Nir Stent, Fa. Scimed, Boston Scientific, Ireland Ltd., Ballybril Business Park, Galway, Ireland; Jo/Sito Stent, Fa. JoMed Implantate GmbH, Deutschland, 72414 Rangendingen

Die einzelnen Typenbezeichnungen und Anzahl der implantierten Stents sind in Tabelle 2 aufgeführt.


19

Tabelle 2: Stent Typen und Anzahl der jeweils implantierten Stents

Stent Typen

Anzahl

7 mm Palmaz Koronarstent

22

8 mm Palmaz Koronarstent

2

15 mm Palmaz-Schatz Koronarstent

18

10 mm P 104 Palmaz

15

12 mm P 128 Palmaz

42

18 mm P 118 Palmaz

23

30 mm P 3008 Palmaz

9

40 mm P 4014 Palmaz

3

Corinthian 11 mm

4

Corinthian 13 mm

1

ACS Multi Link Tristar 8 mm

4

ACS Multi Link Tetra 8 mm

2

ACS Multi Link Tetra 13 mm

1

ACS Multi Link Tetra 18 mm

1

Nir Stent 9 mm

1

Jo/Sito Stent 9 mm

1

3.1.1 Indikationen zur Stent-Implantation

Grundsätzlich gilt für alle Arten von hämodynamisch relevanten Stenosen, dass eine Stent-Implantation dann indiziert ist, wenn eine herkömmliche Ballon-Dilatation nicht zum gewünschten Erfolg geführt hat oder führen kann. Hierzu zählen Restenosen und Gefäßhypoplasien, die aufgrund erneuter Narbenbildung oder der elastischen Rückstellkräfte der Gefäße nach vorangegangener Operation oder Dilatation entstanden sind (Bild 1); Restenosen, die durch versprengtes Ductus Gewebe verursacht wurden (Bild 2); Gefäßeinengungen, die durch ein Abknicken eines Gefäßes, ein sogenanntes „Kinking“ bedingt sind (Bild 3); Stenosen durch das Gefäß umgebende Strukturen (Bild 4) und chirurgische Stenosen die bewußt durch ein palliatives „Banding“ angelegt wurden (Bild 5).


20

Dies bedeutet, dass vor jeder geplanten Stent-Implantation eine Ballon-Dilatation entweder bei einer vorangegangenen Herzkatheteruntersuchung oder unmittelbar vor der Implantation durchgeführt wurde. Eine Ausnahme dieser Strategie in dem vorgestellten Patientenkollektiv bilden die Stent-Implantationen in Notfallsituationen, zum Beispiel bei früh post-operativen kritischen Anastomosen-Stenosen, bei denen wegen der Gefahr einer Nahtruptur auf Manipulationen im Bereich der Stenose vor der Stent-Implantation weitgehend verzichtet werden mußte (Bild 6).

Jeder dieser Stent-Implantationen, die ein zum Teil nicht unerhebliches prozeduales Risiko in sich bergen, wurden chirurgische Interventionsmöglichkeiten und die damit verbundenen Erfolgsaussichten und Risiken alternativ gegenübergestellt. Bei sehr jungen Patienten wurde die technische Durchführbarkeit und der mittel- bis langfristige Nutzen für die sich noch im Wachstum befindlichen Patienten in die Entscheidung für eine interventionelle Therapie einbezogen.

Die unterschiedlichen Indikationen bei verschiedenen Lokalisationen und zugrundeliegenden Strukturen der Stenosen werden in Untergruppen getrennt dargestellt.

Abb. 1 (links): Restenosen durch restriktives Narbengewebe nach vorangegangener Ballondilatation
Abb. 2 (rechts): Restenose durch Ductusgewebe


21

Abb. 3 (links): Stenose durch Kinking
Abb. 4 (rechts): Restenose durch Kompression von außen

Abb. 5 (links): Chirurgische Stenose durch Banding
Abb. 6 (rechts): Akute (1 Stunde) postoperative Stenose


22

3.1.2 Methoden der Stent-Implantation

Alle Implantationen wurden in Einvernehmen mit den Kardiochirurgen und nach ausführlicher Aufklärung der Patienten und/oder deren Eltern durchgeführt. Wenige Notfall-Interventionen bilden hier eine Ausnahme.

Für alle Stent Implantationen im Kindesalter war die Auswahl der Stents von entscheidender Bedeutung. Hierbei war die exakte Darstellung der Läsion, ihrer Länge und dem minimalen Durchmesser der Stenose sowie maximalem Durchmesser des angrenzenden Gefäßes vorrangig. Eigene Erfahrungen haben gezeigt, dass die selektive angiographische Darstellung, besonders im Bereich pulmonalarterieller Stenosen, der Echokardiographie überlegen ist. Für die Auswahl des geeigneten Stents und der Durchführung der Implantation ist jedoch auch die selektive Angiographie oft unzureichend. Die Methode des sogenannten „Ballon-Sizing“ bot hier die nötigen Informationen und Sicherheiten für die Implantation selbst. Bei dieser Methode wurde der Dilatationsballon, der letztlich nach den vorangegangenen angiographischen Darstellungen für die Implantation gewählt wurde, vorerst ohne den Stent in der Stenose inflatiert, wobei der Inflationsdruck so niedrig gehalten wurde, dass keine gezielte Dilatation der Läsion resultierten, sondern die Stenose durch die in dem Ballon entstehende Kerbe als „Ausguß-Präparat“ auf dem Bildschirm erschien. Dies bot die Möglichkeit, durch die auf den Dilatationsballons befindlichen Marker eine exakte Kalibration vor Ort vorzunehmen und die Läsion in ihrer genauen Ausdehnung zu bestimmen. Darüber hinaus konnte eine korrekte Positionierung des Ballons und dessen stabiler Halt im fließenden Blutstrom getestet werden. Besonders bei Isthmusstenosen war die Einschätzung des Verhaltens der Ballonkatheter während der Inflation wichtig. Bei der Inflation wurden die Ballons entgegen eines suprasystemischen Blutdruckes geöffnet. Schon bei einer geringen Lageänderung während der Inflation konnte es zu einer Stent Dislokation in Richtung des Blutstromes kommen. Eine „Probe-Inflation" hatte demgegenüber keine klinische Konsequenzen für den Patienten und erlaubte es dem Untersucher, einen ausreichend starren Führungsdraht zu wählen, um eine stabile Positionierung des „Ballon/Stent Ensembles“ zu gewährleisten.

Die Implantationsprozedur richtete sich nach den derzeit erhältlichen Stents. Heute gibt es von einigen Herstellern maschinell vormontierte Stents, die fest auf den Dilatationskatheter


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befestigt sind und die dem Untersucher das manuelle Aufbringen der Stents auf den Ballon ersparen. Da die Variationsbreite kindlicher Stenosen bezüglich ihrer anatomischen Lokalisation und Größenausdehnung sehr groß ist, und vormontierte Stents zurecht geschnitten auf die Bedürfnisse erwachsener Patienten nur in ausgesuchten Längen und Durchmessern zur Verfügung stehen, werden auch heute noch die meisten Stents, die in der Kinderkadiologie eingesetzt werden, manuell auf dem jeweiligen Ballonkatheter montiert. Hierbei muß der Stent so fest aufgebracht werden, dass er während der Positionierung im Körper nicht auf dem Ballon verrutschen kann. Dieses wurde erreicht, indem bei der „Entlüftung“ des Ballonkatheter ein permanenter Sog auf den Ballon gegeben wurde. Nach dem Montieren der Stents wurde der Sog entfernt, wodurch es zu einem noch festeren Halt der Stents auf den Ballonkathetern kam. Die Stents wurden durch Schleusen, die aufgrund der Größe der Stents in aller Regel ein French größer waren als für die Ballonkatheter allein benötigt wurde, in den Körper des Patienten eingeführt. Über Führungsdrähte, die zuvor durch die stenosierten Gefäße hindurch geführt wurden, wurden die Stents auf Höhe der Stenosen positioniert. Grundsätzlich kann dies durch eine lange Schleuse geschehen, die zuvor auf dem Draht über die Stenose hinweg geschoben wird. Diese Methode wurde bis 1998 in unserer Klinik angewandt und wird auch heute noch weltweit bevorzugt. Als Alternative hierzu kann der Stent direkt durch eine kurze Schleuse, nur von dem Draht geführt, zu der Läsion vorgeschoben werden. Dies hat bei kleinen Patienten mit Gefäßeinengungen, die nur über einen kurvigen Verlauf zu erreichen sind, zum Beispiel Stenosen der linken Arteria pulmonalis den Vorteil, dass die Ballonkatheter leichter zu manövrieren sind und somit kleinere Implantationsschleusen benutzt werden konnten.

Zur Positionierung des Stents wurde das Bild des Ballonkatheters während des „Ballon sizings“ als „Landmarke“ hinzugezogen. Alternativ hierzu kann über einen zusätzlichen Zugang ein zweiter Katheter in die Nähe der Stenose gebracht werden, über den unmittelbar vor der Implantation Kontroll-Angiographien zur Positionskontrolle des Stents durchgeführt werden kann.

Nach den Implantationen wurden die Ballonkatheter gegen angiographische Katheter über die noch liegenden Führungsdrähte ausgetauscht und über diese Katheter angiographische Kontrollen der implantierten Stents sowie eine Bestimmung der Rest-Druckgradienten durchgeführt.

Während der Intervention wurden 50 IE Heparin/kg Körpergewicht als Bolus gegeben. Eine kontinuierliche Heparin Gabe wurde über die nachfolgenden 48 Stunden fortgesetzt. Dabei wurden am ersten post-interventionellen Tag 400 IE Heparin/kg Körpergewicht gefolgt von


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200 IE Heparin/kg Körpergewicht am zweiten Tag verabreicht. Am zweiten Tag wurde gleichzeitig eine orale Medikation mit 2-3 mg Aspirin/kg Körpergewicht begonnen und für die folgenden 6 Monate beibehalten. Eine Antibiotika-Prophylaxe in Form von 100 mg Ceftazidim/kg Körpergewicht wurde peri-interventionell in drei Einzeldosen verabreicht.

Grundsätzlich wurde dieses Regime bei allen Stent Implantationen und Stent Redilatationen angewandt. Unterschiede gab es lediglich bei der Gabe von Acetylsalisylsäure. Bei Patienten, bei denen Stents in den Ductus arteriosus oder in Isthmusstenosen bei Neugeborenen implantiert wurden, in denen ebenfalls Ductusgewebe zu einer potentiellen Re-Stenose führen konnte, wurde aufgrund der Gefahr einer durch die Acetylsalisylsäure bedingten Kontraktion des Ductusgewebes auf diese Medikation verzichtet.

Im Gegensatz hierzu wurde bei Patienten, bei denen ein Stent im venösen Gefäßsystem eingesetzt wurde, Aspirin zur Hemmung der Thrombozytenaggregation über den Zeitraum von 6 Monaten hinaus verabreicht. Dies galt besonders bei Patienten mit einer Fontan Zirkulation, bei denen eine lebenslange Medikation mit einem Thrombozytenagregeationshemmer in unserer Klinik durchgeführt wird.

3.1.3 Methoden der Nachbeobachtung und Reintervention

Der Nachbeobachtung und „Nachsorge“ der Stents, die bei den vorgestellten pädiatrischen Patienten implantiert wurden, kam aufgrund des zu erwartenden Größenwachstums der Patienten eine besondere Bedeutung zu. Restenosen durch Intima-Proliferation oder einer möglichen Kompression von außen wurden aufgrund der Erfahrungen, die bei Stent Implantationen im Erwachsenenalter bereits gemacht wurden, zusätzlich (185) erwartet. Relative Restenosen durch das Größenwachstum der Patienten gegenüber dem fest definierten Durchmesser der implantierten Stents waren und sind dem gegenüber mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorauszusetzen.

Redilatationen sind, zumindest bis zum Abschluß des Größenwachstums der Patienten, Teil der Routine in der Nachsorge dieser Implantate.


25

3.1.4 Gruppeneinteilung nach verschiedenen Lokalisationen

Aufgrund der oben dargelegten unterschiedlichen Lokalisation und Qualität der Gefäßwand Strukturen werden die hier aufgeführten Läsionen nach ihrer anatomischen Zugehörigkeit in 5 Gruppen unterteilt.

Implantationen in arterielle Gefäße:

Gruppe 1: Pulmonalarterienstenosen

Gruppe 2: Aortenisthmusstenosen

Implantationen in den Ductus arteriosus:

Gruppe 3. Persistierender Ductus arteriosus

Implantationen in venöse Gefäße:

Gruppe 4: Systemvenenstenosen

Gruppe 5: Pulmonalvenenstenosen

Innerhalb der einzelnen Gruppen, mit Ausnahme der Gruppe 3, werden jeweils native und post-operative Läsionen unterschieden. Zudem werden die verschiedenen Therapieziele wie palliative oder kurative Stent Implantation, getrennt voneinander betrachtet. Lediglich bei den Stent Implantationen in den Ductus arteriosus (Gruppe 3) handelte es sich ausschließlich um eine passagere Therapie, bei der für einen Zeitraum von einigen Wochen bis Monaten eine ausreichende Perfusion der Lungengefäße sichergestellt wurde.


26

3.2 Stents in Pulmonalarterienstenosen

3.2.1 Patienten und Stents

Bei 38 Patienten, 18 weiblichen und 20 männlichen Patienten, mit 47 Läsionen wurden insgesamt 59 Stents implantiert. Das Alter der Patienten lag zwischen 3 Tagen und 34 Jahren (ein erwachsener Patient), im Mittel 6,2 Jahre, Median 2,6 Jahre, das Gewicht zwischen 2,5 kg und 75 kg, im Mittel 20,8 kg. Alle Interventionen wurden in Intubationsnarkose durchgeführt. 41 Stents wurden in post-operative Restenosen implantiert, 18 Stents in native Gefäßeinengungen. Die Diagnosen der Patienten und Lokalisationen der Stents sind in Tabelle 3 aufgeführt, die verschiedenen Stent Typen und Stent Längen in Tabelle 4.

Tabelle 3: Diagnosen, Alter und Gewicht der Patienten bei Implantation und Lokalisation der Stents

Diagnosen

Alter (J)

Gewicht (kg)

Anzahl Stents

LPS

RPS

MPS

nativ/ postop

TOF+/-Patr

0,6-15,3, m=6,9

6,2-70, m=21,7

28

14

12

2

3/25

Patr.mit komplexem Vitium

0,01-5,5, m=2,3

2,5-16,5, m=10,5

11

4

2

5

6/5

Nach Glenn/Fontan Operation

0,9-14,5, m=5,4

6,6-75, m=25,8

10

7

3

 

4/6

Periphere Pulmonal-stenosen

5

0,5

2

 

2

 

2/0

RV-PA Conduit Obstruktion

2,8-34, m=25,7

11-65, m=50,3

4

 

 

4

0/4

sonstige

0,25-2,8, m=1,5

3,8-15,3, m=8,5

4

2

2

0

3/1

Legende: J: Jahre; kg: Kilogramm; LPS: linksseitige Pulmonalarterienstenose; MPS: Pulmonalarterien-Stammstenose; PA: Pulmonalarterie; Patr: Pulmonalatresie; postop: postoperativ; RPS: rechtsseitige Pulmonalarterienstenose; RV: rechter Ventrikel; TOF: Fallotsche Tetralogie


27

Tabelle 4: Anzahl der verschiedenen Stents in pulmonalarterieller Position

Länge der Stents (mm)

7
Palmaz

8
ACS

10
Palmaz

11
Corinthian

12
Palmaz

13
Jupiter

18
Palmaz

30
Palmaz

40
Palmaz

Anzahl der implantierten Stents

2

1

9

4

22

1

16

3

1

Legende: Palmaz TM: Johnson and Johnson Interventional Systems, Sommerville, NJ; Corinthian: Palmaz, Corinthian peripheral PC 125 PPS, 930 LJ, Roden, Netherlands; Jupiter: Palmaz, Corinthian IQ Jupiter, 930 LJ Roden, Netherlands; ACS:

3.2.2 Indikationen zur Stent-Implantation

Resistenz gegenüber Ballon-Dilatation: Wie bei fast allen Stenosen im Kindesalter war die Ballon Dilatation Mittel der ersten Wahl. Eine Stent Implantation wurde in aller Regel erst bei deren Versagen durchgeführt. Gefäßstenosen mit starken elastischen Rückstellkräften oder einer zu hohe Rigidität zeigten neben kontrahierendem Ductusgewebe oder abknickenden Gefäßverläufen ungenügende Dilatationsergebnisse. Auch bei Stenosen, die durch Kompression von außen entstanden waren, blieb die Ballondilatation allein ineffektiv.

Druckgradienten: Die an Pulmonalarterienstenosen entstandenen Druckgradienten waren bei Läsionen im Kindesalter in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Hämodynamik und Funktion des rechten Ventrikels nur bedingt als Indikation heranzuziehen. Bei normaler Funktion des rechten Ventrikels und biventrikulärer Hämodynamik, also zum Beispiel bei isolierten Pulmonalstenosen, war der Druckgradient ein aussagekräftiges Kriterium. Eine Therapieindikation in solcher Situation wurde bei Gradienten über 25 mmHg gestellt. Weniger aussagekräftig waren Druckgradienten bei eingeschränkter Ventrikelfunktion, da der rechte Ventrikel grundsätzlich gar nicht mehr in der Lage war, einen erhöhten Druck und damit einen Druckgradienten an den nachgeschalteten Stenosen aufzubauen. Auch bei Patienten, bei denen eine Fontanhämodynamik mit damit verbundenen Niederdruck im pulmonalareriellen Gefäßsystem operativ teilweise oder bereits vollständig etabliert worden war, konnten Druckgradienten nicht zur Indikationsstellung herangezogen werden. Die hier


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entstehenden niedrigen Druckunterschiede treten schon als Begleiterscheinung der normalen Atmung der Patienten auf und haben daher keine Aussagekraft für die Indikationsstellung.

Klinik: Zu den klinischen Zeichen der rechtsventrikulären Insuffizienz waren neben allgemeiner Leistungseinschränkung und Stauung des venösen Blutes eine zunehmende Zyanose von Bedeutung für die Indikationsstellung.

Durchmesser: Die nach zweidimensionalen, angiographischen Bildern ausgemessenen Durchmesser der Stenosen, verglichen mit dem Durchmesser des angrenzenden Gefäßes stellten, gerade in Situationen, in denen Druckunterschiede keine oder wenig Aussagekraft besaßen, waren eine wesentliche Grundlage bei der Indikationsstellung zur Stent-Implantation bei verengten Pulmonalarterien. Bei Stenosen, die in ihrem Durchmesser unter 75% des angrenzenden Gefäßes maßen, wurden Stent-Implantationen als therapeutische Option erwogen und durchgeführt.

Alter und Größe der Patienten: Die Entscheidung zur palliativen oder kurativen Stent-Implantation war von der Stent-Technik und der Größe des Patienten abhängig.

Bei Stents, die mit dem Ziel, als Gefäßstütze lebenslang im Körper zu verbleiben, implantiert wurden, waren das Alter und das Gewicht der Patienten zum Zeitpunkt der Intervention von Relevanz.

Stent-Implantationen, die in einer Notfallsituation als Palliation notwendig waren, wurden auch bei Früh - oder Neugeborenen durchgeführt. Der vorübergehende Verbleib im Körper erlaubte auch den Einsatz von sehr kleinen Koronarstents, die durch miniaturisierte Schleusensysteme eingeführt werden können. Eine Begrenzung durch ein niedriges Körpergewicht von Patienten im Neugeborenenalter gab es bei diesen Stent-Systemen nicht.

Grundsätzlich werden drei Indikationen zur Stent-Implantation in Pulmonalarterienstenosen unterschieden.

1. Palliative Stent-Implantationen: Diese können bei Säuglingen mit hypoplastischen Pulmonalgefäßen, zum Beispiel nach interventioneller Hochfrequenzeröffnung einer Pulmonalatresie mit hypoplastischem Pulmonalarterienstamm oder bei älteren Patienten mit Einengungen eines chirurgisch zwischen dem rechten Ventrikel und der Pulmonalarterie implantierten Homografts vorübergehend für eine Druckentlastung des vorgeschalteten


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Ventrikels sorgen. Zum einen erfolgt die Stent-Implantation als Alternative zu einer palliativen aorto-pulmonalen Shunt Operation. Häufig wurden hierbei Koronarstents verwandt. Zum anderen kann durch die Stent-Implantation eine zeitliche Verzögerung eines operativen Homograft Wechsels erreicht werden.

2. Kurative Stent-Implantation in native Pulmonalarterienstenosen: Es handelt sich um eher seltene Läsionen, die häufig aufgrund von versprengtem Ductusgewebe in der linken Pulmonalarterie entstehen. In der Klinik sind rechtssventrikuläre Hypertrophie, Funktion und der Druckgradient für die Indikation von entscheidender Bedeutung. Der Durchmesser der Stenose und das Alter und die Größe des Patienten bestimmen letztlich die Durchführbarkeit der Intervention.

3. Kurative Stent-Implantation in postoperative Pulmonalarterienstenosen: Diese werden häufig nach korrigierenden Operationen der Fallotschen Tetralogien beobachtet. Die Kriterien zur Indikation sind vergleichbar mit denen bei nativen Pulmonalarterienstenosen. Alter und Größe der Patienten sind hier jedoch häufig von untergeordneter Relevanz, da es sich bei den Patienten nach vorangegangener Therapie zumeist um ältere Kinder handelt, bei denen größere periphere Stents problemlos implantiert werden können.

3.2.3 Methode der Stent-Implantation

Nach vorangegangenem „Ballon-sizing“ wurde der Stenttyp und die Stentlänge ausgewählt. Hierbei wurde darauf geachtet, dass der Stent so kurz wie möglich war, um gerade die gesamte Läge der Einengung zu überbrücken, ohne dass viel Fremdmaterial über die Stenose hinaus in das Gefäßlumen hinein ragte (Bild 7 und 8).


30

Abb. 7 und Abb. 8: Implantation eines 12 mm langen P128 Stents in eine umschriebene Pulmonalarterien-Abgangsstenose

Bei kurativen Implantationen wurde zudem bei der Auswahl der Stents darauf geachtet, dass sie über ausreichend Potential verfügten, durch Nachdilatation dem Wachstum der Patienten bis ins Erwachsenenalter angepaßt werden zu können.

Nach Sondierung der Stenose mittels eines End-offenen Katheters wurde das harte Ende eines überlangen Führungsdrahtes distal der Einengung in der Peripherie des pulmonalarteriellen Gefäßsystems positioniert. Beim Vorschieben dieses Drahtes, wurde darauf geachtet, dass mit dem scharfen Drahtende keine Verletzungen des Lungengewebes hervorgerufen wurde. Über diesen Draht wurde der auf dem Ballon befestigte Stent in Position gebracht. Bis 1998 wurden lange Schleusen, sogenannte „long sheaths“ verwandt, um die Stents vorzuschieben. Da besonders bei kleinen Patienten mit linksseitiger Pulmonalarterienstenose der Zugang durch den rechten Ventrikel für die Katheter durch mehrere, relativ akute Winkel (Übergang untere Hohlvene/Trikuspidalklappe; rechter Ventrikel/rechtsventrikulärer Ausflußtrakt; Pulmonalarterienstamm/Abgang der linken Pulmonalarterie) erschwert ist, kam es häufig zu so starken Biegungen der „long sheaths“ beziehungsweise deren Abknicken, dass ein Vorschieben eines starren, geraden Stents nicht möglich war. Es zeigte sich, dass dieses Problem durch den Gebrauch kurzer Schleusen umgangen werden konnte. Diese Methode wurde seit 1998 ausschließlich angewandt, wenngleich sie in der Literatur noch nicht beschrieben ist. Zum Manövrieren der Stents bleibt hierbei nur der starre Führungsdraht der


31

durch vorsichtiges gegeneinander Schieben von Draht und Ballonkatheter dem Ballon-Stent Ensembles eine ausreichende Bewegungsfreiheit verleiht.

3.2.4 Methode der Nachbeobachtung und Reintervention

Halbjährliche echokardiographische Verlaufskontrollen nehmen in der Nachbeobachtung eine zentrale Rolle ein. Besonders bei peripher gelegenen Stents ist jedoch eine direkte Aussage zu Restenosen im Bereich der Stents aufgrund überlagernden Lungengewebes im Allgemeinen nicht möglich. Bei gleichzeitig bestehenden Trikuspidalklappeninsuffizienzen können durch die Abschätzung des rechtsventikulären Druckes indirekt Aussagen über mögliche Restenosierungen getroffen werden. Neben Restenosen aufgrund von Intima Proliferation oder durch Kompression von Stent umgebendem Gewebe ist eine relative Restenose hervorgerufen durch das Größenwachstum der pädiatrischen Patienten ein regelhafter Grund für Redilatationen. Hierfür ist ausschließlich der Gewichtsverlauf und die Wachstumskurve der Patienten ausschlaggebend.

Grundsätzlich wurden Re-Interventionen bei einem meßbaren Gradienten oder meßbaren Anstieg eines Restgradienten um 20 mmHg durchgeführt. Bei Patienten, bei denen eine echokardiograpische Darstellung der Stents oder die Beurteilung des rechtsventrikulären Druckanstieges anhand einer Trikuspidalinsuffizienz nicht möglich war, war der Wachstumsverlauf der Patienten ausschlggebend für die Indikation für eine erneute Intervention.

Die Art der Intervention war abhängig von der Ursache der Restenose. Besonders bei Restenosen, die aufgrund von Kompression durch rigide, den Stent umgebende Strukturen auftraten, wurden zusätzliche Stent Implantationen einfachen Re-Dilatationen häufig vorgezogen. Hierdurch wurde den initial implantatierten Stents eine größere Stabilität gegeben um den komprimierenden Strukturen ein effektiveren Widerstand zu leisten.


32

3.3 Stents in Aortenisthmusstenosen

3.3.1 Patienten und Stents

Bei 22 Patienten, 17 weibliche und 5 männliche, mit nativer Aortenisthmusstenose (n=12), postoperativer Reaortenisthmusstenose (n=10), bei denen teilweise hypoplastische Aortenbögen bestanden, wurden 26 Stents implantiert. Das Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Implantation lag zwischen 2 Tagen und 18 Jahren, im Mittel 5,7 Jahre (Median 2,4 Jahre), das Körpergewicht zwischen 2,8 kg und 66 kg, im Mittel 19 kg (Median 12,4 kg). Alter und Gewicht sind in Tabelle 5 dargestellt. Die verschiedenen Stent Typen und Stent Längen sind in Tabelle 6 aufgeführt.

Tabelle 5: Alter und Gewicht der Patienten; Anzahl der implantierten Stents

Patienten

Kg

Alter (Jahre)

Anzahl der implantierten Stents

FW

9,7

1,1

1

AN

34

11

2

JG

3,5

11

2

SK

4

0,2

1

FS

7,5

0,2

1

AK

3

0,13

2

AW

15

0,37

1

JG

6,1

0,005

1

KS

3,2

0,005

1

SG

16

3,75

2

PS

3,8

0,84

1

SN

63

0,13

1

AS

17,5

7,3

1

RN

3,1

9,6

1

AS

25,6

0,3

1

TH

44

16,5

1

UG

16

6,6

1

SB

15,5

0,03

1

SW

2,8

7,6

1

JV

46

14

1

MM

66

12,5

1

AS

18

8

1


33

Tabelle 6: Anzahl und Art der Stents, die in Aortenisthmusstenosen implantiert wurden

Länge der Stents (mm)

7
Palmaz

8
ACS

10
Palmaz

12
Palmaz

15
Palmaz

18
Palmaz

30
Palmaz

40
Palmaz

Anzahl der implantierten Stents

5

1

3

5

1

6

3

2

Von den 22 Patienten wurden bei 8 Kindern Begleitherzfehler diagnostiziert. Bei den übrigen 14 Kindern mit isolierter Isthmusstenose wurden bei 8 Kinder postoperativ Stents implantiert, bei 6 Kindern wurden native Stenosen durch Stent Implantation therapiert.

Insgesamt wurden native Aortenisthmusstenosen oder hypoplastische Aortenbögen bei 14/22 Kindern durch Implantation von 16 Stents behandelt. Acht Kinder entwickelten postoperativ Restenosen, bei denen insgesamt 10 Stents implantiert wurden.

3.3.2 Indikationen zur Stent-Implantation

Resistenz gegenüber Ballon-Dilatation: Neben Restenosen nach vorangegangener Dilatation von Aortenisthmusstenosen aufgrund von proliferierendem Narbengewebe lassen sich in dieser anatomischen Region mehrere Ursachen für das Versagen herkömmlicher Ballon-Dilatationen und damit Indikationen zur Stent-Implantation nennen. Hierzu gehören „Gefäß-Kinking“, versprengtes Ductus Gewebe, das zur Kontraktion neigt, und langstreckige angeborene Hypoplasien einzelner Gefäßabschnitte. Als Aortenbogenhypoplasie wurde ein Durchmesser des proximalen Aortenbogens unterhalb von 60%, ein Durchmesser des distalen Aortenbogens unterhalb von 50% und der Durchmesser des Isthmus unterhalb 40% des Durchmessers der Aorta ascendens definiert (32).

Druckgradienten: Ähnlich wie bei den Pulmonalstenosen waren Messungen von Druckgradienten im Aortenisthmus von sehr uneinheitlicher Aussagekraft. Falsch niedrig waren Gradienten bei Patienten mit eingeschränkter Funktion des vorgeschalteten linken Ventrikels oder mit über einen langen Zeitraum bestehender Stenose, wobei die Aorta descendens durch zusätzliche arterielle Kollateralgefäße versorgt wird. Bei Neugeborenen mit offenem Ductus arteriosus, der bei kritischer Aortenisthmusstenose die Perfusion der Aorta descendens annähernd vollständig übernimmt, ist ein Druckgradient meistens


34

dopplerechokardiographisch nicht meßbar oder zumindest ohne Bedeutung für die Entscheidung über mögliche Therapieverfahren.

Aussagekraft hingegen hat die dopplerechokardiographische Messung von Druckgradienten bei Verlaufsuntersuchungen nach zuvor durchgeführter interventioneller oder chirurgischer Therapie. Diese kann der Indikationsstellung zu weiteren invasiven therapeutischen Maßnahmen wertvolle Hilfe bieten. Im allgemeinen waren invasiv gemessene Druckgradienten im Vergleich zu echokardiographisch erhobenen Werten häufig niedriger, insbesondere da die Patienten während Herzkatheteruntersuchungen tief sediert waren. Unter diesen Bedingungen wurden Indikationen zur Stent-Implantation in Aortenisthmusstenosen bei einem Gradienten von 20 mmHg und mehr gestellt. Aufgrund der oben aufgeführten Fehlermöglichkeiten wurden neben den Druckgradienten folgende weitere Kriterien zur Indikationsstellung für eine Stent-Implantation herangezogen.

Die linksventrikuläre Hypertrophie, gemessen in den Brustwandableitungen des Oberflächen-Elektrokardiogramms und echokardiographisch im M-Mode, ist ein wichtiges zusätzliches Kriterium für die Indikationsstellung zur Stent-Implantation.

Der Durchmesser der Stenose im Vergleich zum Durchmesser des angrenzenden Gefäßes ist ebenfalls von erheblicher Bedeutung für die Indikation zur Stent-Implantation. In unserem Kollektiv wurden Stent-Implantationen durchgeführt, wenn die minimalen Durchmesser der Stenosen dargestellt in zweidimensionalen angiographischen Messungen mehr als 50% unterhalb des Durchmessers des Aortenbogens lagen.

Alter und Größe der Patienten: Besonders bei der Indikationsstellung zur Stent-Implantation in die Aorta sind das Alter und die Körpergröße der Patienten von entscheidender Bedeutung. Stents, die in einer Notfallsituation bei Neugeborenen mit schwerwiegenden Begleitherzfehlern implantiert wurden, entziehen sich diesen Kriterien. Hier wurden palliativ Koronarstents implantiert, bei denen aufgrund der Größe ihrer Einführungsschleusen keine Begrenzungen oberhalb eines Körpergewichtes von 1,5 Kg der Patienten besteht.


35

Grundsätzlich werden drei Indikationen zur Stent-Implantation in die Aorta unterschieden.

1. Stent-Implantation in native Aortenisthmusstenosen: In der Klinik sind linksventrikuläre Hypertrophie und Druckgradient für die Indikation von entscheidender Bedeutung. Der Durchmesser der Stenose und das Alter und die Größe des Patienten bestimmen letztlich die Durchführbarkeit der Intervention.

2. Stent-Implantation in postoperative Reaortenisthmusstenosen: Die Kriterien zur Indikation sind vergleichbar mit denen bei der nativen Aortenisthmusstenose. Alter und Größe der Patienten sind hier jedoch häufig von untergeordneter Relevanz, da es sich bei den Patienten nach vorangegangener Therapie zumeist um ältere Kinder handelt, bei denen auch größere periphere Stents problemlos implantiert werden können.

3. Palliative Stent-Implantation bei Neugeborenen und Säuglingen mit komplexen Begleitherzfehlern: Die klinische Situation, der anatomische Durchmesser der Stenose und des angrenzenden Gefäßes sind hier allein für die Indikation und die Durchführung der Implantation ausschlaggebend.

3.3.3 Methode der Stent-Implantation

Für die Auswahl der Stents und der Ballondurchmesser wurden vor den Implantationen echokardiographisch und angiographisch die Durchmesser der Aorta im Bereich des Bogens, der Stenose und der Aorta descendens auf Höhe des Zwerchfells ermittelt. Um eine zu ausgedehnte Dilatation und damit das Risiko einer Gefäßverletzung mit Aneurysmabildung oder eine Ruptur zu vermeiden (110, 123), wurde der Ballondurchmesser nicht größer als der Durchmesser des Aortenbogens und kleiner als der Durchmesser der Aorta descendens auf Höhe des Zwerchfells gewählt.

Die Implantationsmethode bei Stenosen in der Aorta gleicht der Methode der Stent Implantation bei Pulmonalstenosen. Die Stents wurden nach vorangegangenem „Ballon sizing“ über eine kurze Schleuse eingeführt und auf einem starren Führungsdraht von der Arteria femoralis im Bereich der Stenose positioniert und implantiert. Durch die Steifheit der Führungsdrähte wurde ein Verrutschen der auf dem Ballon montierten Stents während der


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Inflation vermieden. Je nach Größe der Ballons wurden 0.014 inch „Floppy-Drähte“ („Europa“, Guidant, Excelsiorlaan 37, 1930 Zarentem, Belgium) oder 0.035 inch Amplatzer „superstiff“ (Boston scientific Corporation, 480 Pleasant Street, Watertown, MA 02472, USA) für die Stent Implantation benutzt. Eine Ausnahme bildet die Gruppe der 5 Patienten, bei denen in Notfallsituationen Koronarstents als Palliation implantiert wurden. Aufgrund des kritischen klinischen Zustandes dieser Patienten wurde auf ein „Ballon sizing“ verzichtet. Die Größenbestimmung der Stenosen und des angrenzenden Gefäßes wurde ausschließlich nach Kallibration mit Hilfe des diagnostischen Katheters und digitaler Bildgebung im Katheterlabor berechnet.

Bei 18/22 Patienten wurden die Implantationen in Intubationsnarkose durchgeführt.

3.3.4 Methoden der Nachbeobachtung und Reintervention

Bei Patienten, bei denen der Durchmesser der Stents unterhalb des Durchmessers des Aortenbogens bei der Implantation gewählt wurde, um eine Gefäßverletzung bei früh postoperativen Stenosen zu vermeiden, wurde der Stent elektiv innerhalb der ersten drei Monate nach Implantation redilatiert. Die übrigen Redilatationen erfolgten bei Zunahme des Druckgradienten über 20 mmHg und in Abhängigkeit des Wachstums und der Größenzunahme der Patienten.

3.4 Stents im Ductus arteriosus

3.4.1 Patienten und Stents

42 Stents wurden bei 28 Neugeborenen und Säuglingen mit ductusabhängigen Vitien im Alter von 1 Tag bis 126 Tage, im Mittel 15 Tage und einem Körpergewicht von 1,76 kg bis 4 kg, im Mittel 3,14 kg implantiert. Die Stents wurden mit einem Durchmesser von 3 mm bis 12 mm, im Mittel 4,2 mm implantiert. Die verschiedenen Stent-Typen und Längen der Stents sind in Tabelle 7 dargestellt.


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Tabelle 7: Anzahl und Art der Stents, die in den Ductus arteriosus implantiert wurden

Länge der Stents (mm)

7
Palmaz

8
Palmaz

8
ACS

13
ACS

18
ACS

15
Palmaz

9
Sito

10
Palmaz renal

12
Palmaz iliac

Anzahl der implantierten Stents

13

2

4

1

1

17

1

2

1

Allen Patienten gemeinsam war ein zugrundeliegender Herzfehler mit ductusabhängiger, pulmonaler oder systemischer Perfusion. Zumeist handelte es sich um komplexe angeborene Herzfehler. Die Diagnosen der Patienten sind in Tabelle 8 aufgeführt.


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Tabelle 8: Diagnosen der Patienten mit ductusabhängigen Vitien

Diagnose

Anzahl der Patienten/Stents

Patr/krit.PS, IVS und hypoplastischer rechter Ventrikel

9/12

Patr, IVS und hypoplastischer rechter Ventrikel und Myokardsinusoide

1/1

Patr ohne Hauptstamm IVS und hypoplastischer rechter Ventrikel

1/3

Patr und AVSD

1/2

Patr, VSD (Gerbode) und Trikuspidalklappendysplasie (Ebstein)

1/1

Patr und VSD

2/2

Patr, AVSD und TAPVD

1/2

Patr, TGA und VSD

1/2

Patr, TGA, DIRV, VSD und hypoplastischer linker Ventrikel

1/2

Patr und Myokardsinusoide

1/3

Truncus arteriosus, VSD, PAPVD und IAA

1/1

Tatr, VSD und PS/sub PS

1/3

TOF mit hypoplastischen Pulmonalarterien

1/1

HLHS

1/1

TGA

2/3

TGA, AVSD (Taussig Bing)

1/1

TOF, AVSD und Dextrocardie

1/1

DILV, MGA und PS

1/1

Legende: AVSD: atrio-ventrikulärer Septumdefekt, DIRV: „double inlet right ventricle“, DILV: „double inlet left ventricle“, HLHS: hypoplastisches Linksherzsyndrom, IVS: intaktes Ventrikelseptum, MAG: Malposition der großen Arterien; PAPVD: partielle Lungenvenenfehlmündung, Patr: Pulmonalatresie, PS: Pulmonalstenose, TAPVD: totale Lungenvenenfehlmündung, Tatr: Tricuspidalklappenatresie, TGA: Transposition der Großen Gefäße, TOF: „Fallotsche Tetralogie“.


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3.4.2 Indikationen zur Stent-Implantation

Die Indikationen sind individuell abhängig von dem zugrundeliegenden Herzfehler. Es lassen sich jedoch 3 verschiedene Untergruppen bilden:

  1. Palliative Stent Implantation zum Erhalt einer pulmonalarteriellen Zirkulation alternativ zu einer aorto-pulmonalen Shunt Operation bei komplexen Vitien.
  2. Stent Implantation bei Pulmonalatresie oder kritischer Pulmonalstenose mit intaktem Ventrikelseptum und hypoplastischem rechten Ventrikel nach interventioneller Eröffnung und Dilatation einer atretischen Pulmonalklappe oder Dilatation einer kritischen Pulmonalstenose. Bei diesen Patienten wurden die Stents zur vorübergehenden zusätzlichen Lungenperfusion über den Ductus arteriosus und Förderung der Entwicklung eines hypoplastischen Lungengefäßsystemes und eines hypoplastischen rechten Ventrikels alternativ zu mehreren palliativen Operationen zur schrittweisen Schaffung einer Fontan Zirkulation eingesetzt.
  3. Stent Implantation zur passageren Aufrechterhaltung eines Systemkreislaufes bei Patienten mit hypoplastischem Linksherzsyndrom oder unterbrochenem Aortenbogen.

3.4.3 Methoden der Stent-Implantation

Die Stent-Implantationen in den Ductus arteriosus erfolgten bei 21/28 Patienten in Intubationsnarkose. Die anatomischen Strukturen sind hier verhältnismäßig klein und die prä-interventionelle angiographische Darstellung häufig durch Kontrastmittelüberlagerung der Aorta oder der Pulmonalarterie schwierig zu interpretieren. Die Patienten sollten sich dabei möglichst nicht bewegen.

Bei allen Patienten wurde direkt nach echokardiographischer Bestätigung der zumeist pränatal gestellten Diagnose eine medikamentöse Therapie mit Prostaglandin E1 zur Sicherstellung der Perfusion über den Ductus arteriosus begonnen.


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Kurz vor der Implantation wurde diese Medikation beendet (98), um eine Stenose im Ductus arteriosus zu provozieren und damit einen sicheren Halt der Stents im Ductus arteriosus zu gewährleisten. Die Prostaglandin Therapie wurde erst dann beendet, wenn einem kompletten Verschluß des Ductus sofort mit dessen interventioneller Rekanalisierung durch eine Stent-Implantation begegnet werden konnte, und der auf dem Ballon befestigte Stent bereits im Bereich des Ductus positioniert war.

Die Methoden der Implantation sind unterschiedlich in Abhängigkeit der zugrundeliegenden anatomischen Voraussetzungen. Bei der Gruppe der Patienten mit Pulmonalatresie oder kritischer Pulmonalstenose in Kombination mit intaktem Ventrikelseptum wurde durch interventionelle Hochfrequenz-Eröffnung und Ballondilatation vorerst eine antegrade Perfusion der Pulmonalarterie geschaffen. Bei diesen Patienten konnte danach vorübergehend die Prostglandin-Medikation gestoppt werden. Aufgrund des hypoplastischen rechten Ventrikels reichte die antegrade Lungenperfusion jedoch nicht aus, so dass die Patienten innerhalb der nächsten 24 Stunden erneut prostaglandinpflichtig wurden. Am Tag nach der ersten Intervention wurde dann die Stent-Implantation in den Ductus arteriosus durchgeführt. Hierbei konnte dann der Ductus von der venösen Seite durch die „Pulmonalklappe“ sondiert und ein Führungsdraht (0,014 inch) in der Aorta descendens positioniert werden. Nach Punktion einer Arteria femoralis (4 French) wurde mit Hilfe einer Fangschlaufe (Amplatz „Goose Neck“ Snare Kit; Microvena Corporation; 1861 Buerkle Road; White Bear Lake; MN 55110-5246; USA) dieser Draht gefangen und aus der arteriellen Schleuse nach außen gezogen. Hierdurch wurde eine stabile Drahtverbindung von der Vena femoralis zu der Arteria femoralis via Ductus arteriosus etabliert (Bild Nr. 9).


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Abb. 9: Etablierung einer arterio-venösen Führungsdrahtverbindung durch den Ductus arteriosus nach interventioneller Eröffnung einer Pulmonalklappenatresie

Die Positionierung des Stents entweder von der arteriellen oder von der venösen Seite ist auf diese Weise vereinfacht und sicherer. Der Ballon mit dem Stent kann nicht nur vorgeschoben werden sondern im Fall von mechanischen Barrieren, zum Beispiel einer möglichen infundibulären Stenose auf dem venösen Weg, von dem jeweils anderen Ende des Führungsdrahtes in den verengten Ductus hinein gezogen werden.

Diese Technik der venös-arteriellen Verbindung durch einen Führungsdraht wurde auch bei den beiden Patienten mit unterbrochenem Aortenbogen und mit hypoplastischem Linksherzsyndrom zur Aufrechterhaltung ihrer systemarteriellen Zirkulation angewandt.

Bei den übrigen Patienten, wie zum Beispiel Patienten mit einer langstreckigen Pulmonalatresie bei denen ausschließlich die Aorta einen möglichen Zugang zum Ductus arteriosus bot, mußte die Implantation der Stents von der aortalen Seite erfolgen. Der benötigte Zugangsweg ist von der Anatomie des Ductus und der Lokalisation seines aortalen Ursprungs diktiert (165). Wenn der Ductus distal in „typischer“ Position der Aorta descendens entsprang, konnte die Stent-Implantation in aller Regel von der Arteria femoralis durchgeführt werden. Bei Ductus, die dem Aortenbogen entsprangen, war der für eine Stent-


42

Implantation benötigte Winkel von der Femoralarterie zu kurz. Bei diesen Patienten erfolgte eine Stent-Implantation von der linken oder rechten Arteria axillaris nach Arteriae sectio.

3.4.4 Methoden der Nachbeobachtung und Redilatation

Bei Patienten mit Pulmonalatresie oder kritischer Pulmonalstenose, intaktem Ventrikelseptum und hypoplastischem rechten Ventrikel sollte durch die interventionelle Erweiterung der Pulmonalklappe in Kombination mit der Stent Implantation in den Ductus arteriosus ein Wachstum der hypoplastischen rechten Ventrikel provoziert werden. Ein Spontanverschluß der Stents im Ductus durch Intima Proliferation war bei diesen Patienten kalkuliert. Bei ungenügender Größenzunahme des rechten Ventrikels war operativ die Anlage einer Glenn Anastomose und der Verschluß des Vorhofseptumdefektes als alternative Therapieform vorgesehen, um eine „eineinhalb Ventrikel Zirkulation“ zu etablieren.

Bei Patienten mit komplexen Herzfehlern, bei denen die Stent Implantation alternativ zu einer chirurgischen Shunt Operation durchgeführt wurde, sollten die Stents eine ausreichende pulmonale Perfusion bis zu einer korrigierenden, biventrikulären Operation oder einer palliativen Glenn Operation vor geplanter Fontan Operation gewährleisten. Intima Proliferationen innerhalb dieser Stents, die zu einer Abnahme der Durchblutung und infolgedessen der arteriellen Sauerstoffsättigung führten, wurde durch Redilatationen begegnet, um geplante Operationen zu einem möglichst günstigen Zeitpunkt hinauszuzögern, und die Patienten unter bestmöglichen Voraussetzungen dem operativen Eingriff zuzuführen.

Der wichtigste Parameter bei den Nachbeobachtungen war die arterielle Sauerstoffsättigung der Patienten. Bei einem Abfall der Sättigung um mehr als 5% wurde bei Patienten, bei denen noch kein weiterer operativer Schritt geplant war die Indikation für eine Re-Dilatation gestellt. Bei Patienten, bei denen ein weiterer operativer Schritt innerhalb der folgenden Wochen geplant war wurde bei einem vergleichbaren Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung keine Re-Dilatation durchgeführt.


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3.5 Stents in Systemvenenstenosen

3.5.1 Patienten und Stents

Bei 12 Patienten mit postoperativen Stenosen in der Vena cava superior wurden insgesamt 13 Stents implantiert. Das Alter der Patienten lag zwischen 2,2 Jahren und 14,4 Jahren, im Mittel 6,4 Jahren; das Gewicht der Patienten bei der Intervention 10 kg bis 35,3 kg, im Mittel 18,5 kg. Es wurden ausschließlich Palmaz Stents implantiert: Palmaz P128: n = 9; Palmaz P188: n = 1 und Palmaz P308: n = 3.

Zwei der Kinder hatten Stenosen der oberen Hohlvene aufgrund von thrombotischen Einengungen durch ein intravenöses Herzschrittmacherkabel und einem zentralen ventrikulo-atrialem Shunt. Ein Kind hatte eine Obstruktion am cranialen Baffle-Anteil nach Mustard Operation bei d-Transposition der großen Gefäße.

Bei neun Kindern waren Einengungen der oberen Hohlvene chirurgisch durch ein Banding geschaffen worden. Diese Kinder hatten komplexe Herzfehler (Tabelle 9), bei denen eine Fontan-Zirkulation kombiniert chirurgisch und interventionell etabliert und auf diese Weise chirurgisch vorbereitet wurde (71, 91, 171). Bei der interventionellen „Fontan-Komplettierung“ wurden zusätzlich zu der Stent Implantation zur Erweiterung der chirurgisch geschaffenen Stenose zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Pulmonalarterie insgesamt 26 Baffle Fenestrationen mit 26 Schirmokkludern verschlossen.

Tabelle 9: Diagnosen der Patienten, bei denen eine Fontan Zirkulation interventionell etabliert wurde

Diagnosen

Anzahl der Patienten

Trikuspidalatresie

2

Trikuspidalatresie mit Pulmonalstenose

3

Trikuspidalatresie mit Pulmonalatresie

2

Trikuspidalatresie mit Transposition der großen Arterien

1

Transposition der großen Arterien, swiss cheese VSD, PS/subPS

1

Legende: PS: valvuläre Pulmonalstenose; subPS: rechtsventrikuläre Ausflußtraktobstruktion.


44

3.5.2 Indikationen zur Stent-Implantation

Es werden zwei unterschiedliche post-chirurgische Indikationen aufgeführt. Bei der einen handelt es sich im weitesten Sinn um post-chirurgische Komplikationen, bei denen nach Implantation von Fremdmaterialien (Schrittmacherkabel, zentrale Shuntableitungen oder Baffle-Material) langstreckige Stenosen aufgrund thrombotischer oder narbiger Verwachsungen entstanden. Drei Patienten hatten klinische Zeichen der oberen Einflußstauung, welche bei dem Patienten mit zentraler Shuntableitung besonders gravierend war.

Die zweite Indikation ist nicht als Erweiterung einer herkömmlichen Stenose zu verstehen. Diese Stenose wurde bewußt als „Banding“ chirurgisch geschaffen. Durch dieses chirurgische „Prä-Konditionieren“ wurde die Möglichkeit geschaffen, eine Fontan Zirkulation interventionell zu etablieren, indem die Fenestrationen interventionell durch Implantationen von Schirm-Okkludern verschlossen und das „Banding“ interventionell durch Implantation eines Stents erweitert wurde. Die Indikation zur Stent Implantation bei diesen Patienten ist also gleichzusetzen mit der Indikation zur Fontan Zirkulation. Ausschlaggebend war der pulmonalarterielle Druck der im Mittel 20 mmHg nicht überschreiten sollte. Bei den 9 Patienten lag dieser Druckwert zwischen 7 und 13 mmHg, im Mittel 10 mmHg.

3.5.3 Methode der Stent-Implantation

Alle Implantationen wurden von der Vena femoralis ausgeführt. Es wurde wie bei den Implantationen in der Aorta und einem Großteil der Implantationen in Pulmonalstenosen auf den Gebrauch von „long sheaths“ verzichtet und lediglich kurze Schleusen verwandt. Bei den drei Patienten, bei denen Stenosen aufgrund thrombosierender Schrittmacherkabel, zentraler Katheter oder proliferierenden Narbengewebes entstanden waren, wurden Länge und Durchmesser durch „Ballon sizing“ ermittelt. Diese Interventionen wurden in Intubationsnarkose durchgeführt.

Bei den anderen Patienten, bei denen die Vena cava superior operativ subtotal verschlossen wurde, wurde nach angiographischer Lokalisation der Enge das Banding an seinen


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Nahtstellen durch einen 6 mm Durchmesser Hochdruckballon (10 Atmosphären) gesprengt. In die dadurch entstandene kurzstreckige Stenose wurde dann ein möglichst kurzer Stent, der sich jedoch auf einen Durchmesser von 20 mm aufdilatieren läßt, implantiert. Die Stents wurden in der Mitte der Einengung eingesetzt, so dass ein nur kurzer Teil der Stents cranial in das Lumen der rechten Pulmonalarterie hinein ragte. Die Durchmesser der Ballons, mit denen die Stents implantiert wurden, waren in Abhängigkeit der Körpergröße der Patienten mit 8 mm, 10 mm und 12 mm weiter als der Durchmesser der Ballons, die zur Sprengung des Bandings benutzt wurden. Hierdurch konnte gewährleistet werden, dass die Stents an der Stelle der Implantation fixiert werden konnten und ein ungehinderter Abfluß des venösen Blutes aus der unteren Hohlvene in die Pulmonalarterie entstehen konnte.

Nach Implantation der Stents wurden Teile der chirurgisch geschaffenen Fenestrationen in dem Vorhof-Baffle durch Schirm Okkluder (17 mm Raskind PDA Okkluder) verschlossen und somit die Fontan Hämodynamik unter Beibehaltung einiger Rest-Baffle-Defekte etabliert. Für diese bei allen 9 Patienten auf gleiche Weise durchgeführten relativ komplexen Interventionen wurden bei 7/9 Patienten keine Intubationsnarkosen sondern lediglich Analgosedierungen benötigt. Dies ist für Patienten, bei denen eine Kreislaufumstellung hin zur Fontan Hämodynamik etabliert wird, von erheblicher Bedeutung (86).

3.5.4 Methoden der Nachbeobachtung und Reintervention

Sechs der 12/13 erfolgreich in der Vena cava positionierten Stents wurden entsprechend dem Größenwachstum der Patienten nach 12 bis 45 Monaten, im Mittel 26,7 Monaten und einer Gewichtszunahme von 1 bis 11 kg, im Mittel 4,9 kg nachdilatiert. Die Indikation zur Re-Dilatation wurde bei diesen Patienten nicht von Druckgradienten an den Stents abhängig gemacht, da diese in einem Niederdrucksystem keine Relevanz haben. Insbesondere wurden die Stents, die bei Patienten mit einer Fontan-Zirkulation implantiert wurden, relativ agressiv erweitert um einen optimalen passiven venösen Blutfluß aus der unteren Hohlvene zur Pulmonlarterie während des Körperwachstums der Patienten zu gewährleisten.


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3.6 Stents in Pulmonalvenenstenosen

3.6.1 Patienten und Stents

Bei 3 Patienten wurden im Alter von 5 Wochen bis 7 Monaten, im Mittel 5,5 Monaten, und einem Körpergewicht von 3,5 kg bis 5,9 kg, im Mittel 5,4 kg 9 Stents in stenosierte Pulmonalvenen implantiert. Es wurden 8 Palmaz Stents implantiert-, 2 x 7 mm Palmaz Koronarstents, ein P 104 Palmaz renal Stent, 5 x P128 Palmaz iliac Stents und ein 9 mm langer NIR Stent wurden eingesetzt. Bei einem Patienten wurden 7 Stents in vier Pulmonalvenen implantiert. Die beiden anderen Patienten erhielten jeweils einen Stent.

Zwei Patienten hatten eine totale Lungenvenenfehlmündung vom kardialen Typ, die vor der Stent-Implantation operativ korrigiert worden war. Der dritte Patient mit komplexem Vitium cordis bei Pulmonalatresie mit multiplen aorto-pulmonalen Kollateralgefäßen, einer hypoplastischen linksseitigen Pulmonalarterie, einem Ventrikelseptumdefekt und einer partiellen Lungenvenenfehlmündung der linken oberen Lungenvene in eine Vena verticalis wurde prä-operativ interventionell durch Stent-Implantation in die Einmündung der Vena verticalis zum linken Vorhof palliativ therapiert.

3.6.2 Indikationen zur Stent-Implantation

Bei dem Patient mit linksseitiger pulmonalarterieller Hypoplasie wurde palliativ ein Stent in den stenosierten Abstrom der linksseitigen partiell fehlmündenden Lungenvene implantiert. Hierdurch sollte der reduzierte arterielle Fluß in der hypoplastischen linksseitigen Pulmonalarterie verbessert werden und ein Spontanverschluß dieses venösen Gefäßes verhindert werden.

Bei den anderen beiden Patienten handelte es sich um Lungenvenenstenosen 7 und 11 Wochen nach operativer Korrektur einer totalen Lungenvenenfehlmündung vom kardialen Typ. Einer der beiden Patienten wies eine isolierte Stenose der linken oberen Pulmonalvene an ihrem Eintritt in den linken Vorhof auf. Die Stent Implantation wurde prophylaktisch durchgeführt, um einem möglichen kompletten Verschluß dieser Lungenvene entgegen zu


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wirken. Der zweite Patient hatte Stenosen an allen vier pulmonalvenösen Ostien am Übergang zum linken Vorhof. Klinisch bestand bei diesem Patienten ein schweres Lungenödem, das nur unter forcierter mechanischer Beatmung zu beherrschen waren.

3.6.3 Methoden der Stent-Implantation

Bei dem Patienten mit linksseitiger partiell fehlmündender Lungenvene zur Vena verticalis wurde der Stent nach vorangegangenem „Ballon sizing“ von der Vena femoralis via Vena anonyma implantiert.

Die Interventionen bei den beiden Patienten mit totaler Lungenvenenfehlmündung waren aufgrund der Voroperationen komplexer. Bei dem Patienten mit singulärer linksseitiger Pulmonalvenenstenose war nach operativ verschlossenem Vorhofseptum eine transseptale Punktion notwendig, um die Läsion zu erreichen. Ein „Ballon sizing“ wurde nicht durchgeführt. Hier wurde die Länge und der Durchmesser der Enge nach Kalibrierung im Anschluß einer selektiven pulmonalarteriellen Wedge Angiographie in die linke obere Pulmonalarterie digital ermittelt. Der zweite der beiden Patienten, bei dem das Vorhofseptum ebenfalls während der korrigierenden Operation mit einem Patch verschlossen wurde, zeigte bei selektiven pulmonalarteriellen Wedge-Angiographien in alle vier Quadranten schwere Stenosen aller vier Lungenvenenostien. Dieser Patient wurde reoperiert und alle vier Pulmonalvenenstenosen intraoperativ unter Sicht durch die Implantation von 5 Stents erweitert. Hierbei wurde eine langstreckige Stenose der linken oberen Lungenvene durch zwei teleskopartig ineinander gesetzte Stents versorgt. Das Vorhofseptum wurde danach operativ erneut verschlossen. Es wurde jedoch eine Fenestration in den Patch eingebracht, um eine mögliche erneute Katheterintervention in der Zukunft zu erleichtern.

3.6.4 Methoden der Nachbeobachtung und Reintervention

Die ersten Redilatationen wurden frühzeitig durchgeführt. Hierdurch sollten einerseits früh entstehenden Intima Proliferationen entgegen gewirkt werden. Andererseits wurden die Folgen früh entstehender Intima Proliferationen wie einseitige oder beidseitige


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pulmonalarterielle Stauungen direkt therapiert. Bei erfolgreicher Redilatation wurden weitere Reinterventionen in Abhängigkeit des Größenwachstums der Patienten durchgeführt oder bei klinischem Verdacht auf eine erneute Stenose aufgrund neu entstehender Intima Proliferation.

Patienten, bei denen zuvor im Rahmen einer operativen Korrektur einer Lungenvenenfehlmündung ein Patchverschluß eines Vorhofseptumdefektes durchgeführt wurde, war eine interventionelle Perforation des operativ verschlossenen Vorhofes notwendig um einen Zugang zu dem restenosierten Stent zu ermöglichen. Für die Perforationen dieser vernarbten und fibrös verdickten Vorhofsepten waren speziell geschliffene transseptale Nadeln notwendig.

Für die Redilatation der aufgrund von Intima Proliferationen restenosierten Stents zeigten sich reguläre Dilatationsballons ineffektiv. Hier zeigte nur der Einsatz von Hochdruckballons mit einem Inflationsdruck von mehr als 15 Atmosphären den gewünschten Dilatationseffekt.


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