Schneider, Martin Benno Erik : Implantation ballonexpandierbarer Stents zur Therapie von Gefäßstenosen im Kindesalter: Indikationen, Nachsorge und Limitationen

Kapitel 4. Ergebnisse

4.1 Gesamtergebnisse

Es wurden 149 Stents in 115 Gefäßstenosen respektive Ductus arteriosi, bei 103 Patienten, 53 Mädchen und 50 Knaben mit angeborenen Herzfehlern und Gefäßstenosen implantiert. Das Alter der Patienten bei der Implantation lag zwischen einem Tag und 34 Jahren (ein erwachsener Patient), im Mittel 4 Jahre (Median 1,1 Jahr), das Gewicht der Patienten betrug zu diesem Zeitpunkt 1,75 Kg-75 Kg, im Mittel 14,4 Kg (Median 7,2 kg).

Von den 149 Stents wurden 146 erfolgreich implantiert. Die Durchleuchtungszeit für die Stent Implantationen betrug 3 Minuten - 99 Minuten, im Mittel 23,6 Minuten (Median 17,6 Minuten). Besonders hohe Durchleuchtungszeiten wurden bei Patienten benötigt, bei denen neben der Stent Implantation noch zusätzliche Interventionen durchgeführt wurden.

Die zugrunde liegenden Stenosen waren in ihren strukturellen Merkmalen unterschiedlich. Stents wurden in Gefäßeinengungen implantiert, die aufgrund der elastischen Rückstellkräfte der Gefäßwand, Kompression von außen, chirurgisch angelegten Gefäß-„Banding“, Gefäß


49

„Kinking“, kontrahierendem Ductusgewebe und hypoplastisch angelegten Gefäßen einer Ballondilatation nicht zugänglich waren (Tab.10).

Tabelle 10: Zugrundeliegende strukturelle Gefäßveränderungen an verschiedenen Lokalisationen, die für das Versagen herkömmlicher Ballondilatationen verantwortlich sind:

 

PPS

CoA

PDA

SVS

PVS

gesamt

Elastisches „Recoil"

41

18

 

4

9

72

Kontrahierendes Ductusgewebe

4

5

42

 

 

51

Chirurgisches Banding

9

 

 

 

 

9

„Kinking“

7

 

 

 

 

7

Kompression von außen

5

 

 

 

 

5

Gefäßhypoplasie

2

3

 

 

 

5

Legende: CoA: Aortenisthmusstenose; PDA: Ductus arteriosus; PPS: periphere Pulmonalstenosen; PVS: pulmonalvenöse Stenose; SVS systemvenöse Stenose

Von den 149 Stents wurden 57 Stents (38,3%) palliativ implantiert. 89 Gefäßstützen wurden kurativ, dass heißt für einen geplant dauerhaften Verbleib eingesetzt. Diese Stents können auf ausreichende Durchmessern überdilatiert werden (Bild Nr. 10).


50

Abb. 10: Palmaz P128 Stent nach maximaler Dilatation mit einem 23 mm Durchmesser „Christal“ Dilatationsballon

Die potentielle Überdehnbarkeit ist in Abhängigkeit des individuellen Körperwachstums der Patienten und der Lokalisation des „gestenteten“ Gefäßes bei den folgenden Stenttypen möglicherweise nicht ausreichend. Es handelt sich um P104 Palmaz Stents mit einem maximalen Durchmesser von 12 mm, (Bild Nr. 11); Corinthian Stent mit einem maximalen Durchmesser von 13 mm, (Bild Nr. 12) und einem Palmaz Koronarstent, der bis zu einem Durchmesser von 6 mm (BILD Nr. 13:) aufgedehnt werden kann. Diese Stents wurden bei Säuglingen und Kleinkindern mit peripheren Pulmonalstenosen, Isthmusstenosen und einer Pulmonalvenenstenose implantiert. Bei diesen Patienten war aus technischen und anatomischen Gründen eine Implantation größerer Stents nicht durchführbar. Sollten nach Redilatationen bis zum maximalen Stent Durchmesser hämodynamisch relevante Restenosen verbleiben, die eine chirurgische Explantation notwendig erscheinen lassen, muß hier von mittel - bis langfristiger Palliation gesprochen werden. Dies ist bei den „gestenteten“ Aortenisthmusstenosen und dem Koronarstent, der in eine Pulmonalvenenstenose implantiert wurde, zu erwarten.


51

Abb. 11 (links): Maximal, auf einen Durchmesser von 11 mm dilatierter Palmaz P 104 Stent
Abb. 12 (rechts): Maximal, auf einen Durchmesser von 13 mm dilatierter Corinthian Stent


52

Abb. 13: Maximale Redilatation eines Palmaz 7 mm Koronarstent 4 Jahre nach der Implantation in eine Lungenvenenstenose

4.1.2 Komplikationen

Von 149 Stents embolisierten 3 Stents während der Intervention. Zwei dieser Stents wurden in einer Notfallsituation während Reanimationsmaßnahmen in einen Ductus arteriosus eingesetzt. Der andere Stent dislozierte während der Implantation in eine rechtsseitige Pulmonalstenose aufgrund einer Ruptur des Ballons, auf dem der Stent montiert war, und verblieb im Apex des rechten Ventrikels.

Zu späten Dislokationen kam es bei 2/146 Stents 24 Stunden und 4 Monate nach Implantationen in einer Stenose der oberen Hohlvene und einer Aortenisthmusstenose. Der Patient mit der Isthmusstenose wurde aufgrund dieser Komplikationen operiert und der Stent dabei entfernt. Die zweite Stent embolisierte in die rechte Pulmonalarterie. Er wurde mit Hilfe eines Dilatationsballons in diesem Gefäß fixiert und dort belassen. Die embolisierten Stents, die im Körper belassen wurden, verursachten bei den Patienten keinerlei hämodynamische Beeinträchtigungen.

Drei Patienten zeigten innerhalb einer Woche nach Stent-Implantation in den Ductus arteriosus Restenosen kurzer, nicht „gestenteter“ Ductus Abschnitte aufgrund kontrahierenden Ductus-Gewebes. Zwei Restenosen wurden durch erneute Stent-Implantation erweitert, bei einem Patienten wurde eine aorto-pulmonale Shunt-Operation durchgeführt, da eine Reintervention zu risikoreich erschien.

Eine Oberlappenaterie der Arteria pulmonalis distal eines aufgrund von Intima-Proliferation restenosierten Stents zeigte sich nach 2 Jahren komplett verschlossen. Dieses Gefäß wurde


53

interventionell rekanalisiert und durch die Implantation eines weiteren Stents versorgt (siehe Abb. 15 und 16).

Ein erwachsener Patient mit verkalktem stenosierten Homograft in Pulmonalisposition wurde sukzessiv durch Implantation dreier Stents behandelt. Bei der Implantation des dritten Stents 14 Monate nach Implantation des ersten zeigte sich, dass der erste in seiner Längsrichtung gebrochen war, ohne klinische Konsequenzen zu verursachen.

Bei einem dreijährigen Patienten mit d-Transposition der großen Arterien, der im Rahmen einer arteriellen Switch-Operation mit einem Homograft in Pulmonalisposition versorgt worden war, wurde eine hochgradige Stenose innerhalb dieses Homografts mit einem Stent erweitert. Drei Monate später zeigte sich bei einer erneuten elektiven Katheteruntersuchung ein Aneurysma am Oberrand des Stents. Es wurde auf eine Redilatation des Stents verzichtet und ein operativer Homograft-Wechsel durchgeführt (Abb. 14).

Arterielle Gefäßverschlüsse wurden bei 6 Patienten an der Punktionsstelle beobachtet, bei drei Patienten nach Stent Implantation in den Ductus arteriosus, bei den übrigen drei Patienten nach Stent Implantation in eine Aortenisthmusstenose. Eine Lyse-Therapie mit rTPA blieb bei diesen Patienten erfolglos.

Venöse Gefäßverschlüsse wurden nicht registriert, sind jedoch nicht ausgeschlossen, da sie in aller Regel klinisch unbemerkt bleiben.

4.1.3 Verlauf

Von 103 Patienten verstarben 13 Patienten, bei denen 25/146 Stents erfolgreich implantiert wurden, 4 Tage bis 11 Monate, im Mittel 3,5 Monate nach Intervention. Bei 9 dieser 13 Patienten war zuvor eine Stent-Implantation in den Ductus arteriosus erfolgt. Bei einem Patienten waren zwei Stents in periphere Pulmonalstenosen eingesetzt worden. Ein Patient erhielt zwei Stents in den pulmonalarteriellen Hauptstamm nach interventioneller Eröffnung einer Pulmonalatresie, und bei einem Patienten mit komplexem Herzfehler war eine palliative Stent Implantation in eine Isthmusstenose durchgeführt worden. Ein Patienten erhielt 7 Stents in 4 Pulmonalvenenstenosen nach operativer Korrektur einer totalen Lungenvenenfehlmündung.

Ein unmittelbarer Zusammenhang zu den interventionellen Eingriffen bestand nicht. Ein mittelbarer Zusammenhang muß jedoch bei zwei der dreizehn Kinder gesehen werden. Ein


54

Kind verstarb nach operativer Anlage eines aorto-pulmonalen Shunts. Diese Operation war notwendig geworden, weil eine zuvor durchgeführte Stent Implantation in den Ductus arteriosus ineffektiv war. Der zweite Patient verstarb nach Stent Implantation in vier Pulmonalvenenstenosen aufgrund rezidivierender Restenosen durch Intima Proliferationen.

Die übrigen 11 Patienten mit komplexen Herzfehlern verstarben im weiteren Verlauf, 8 von ihnen nach operativen Maßnahmen, drei bevor eine Operation durchgeführt werden konnte. Eines von diesen drei Kindern verstarb im Rahmen einer Sepsis im Neugeborenenalter, ein Säugling mit einem hypoplastischem Linksherzsyndrom verstarb unmittelbar nach einer Ballonatrioseptostomie, die 6 Wochen nach Stent-Implantation durchgeführt wurde. Der dritte Patient verstarb plötzlich im Alter von 6 ½ Monaten, 6 Monate nach der Intervention während eines Aufenthaltes in der Türkei.

Von den verbleibenden 121 erfolgreich bei 90 Patienten implantierten Stents wurden 15 operativ entfernt. Dreizehn von diesen Stents wurden elektiv entfernt.

Fünf Stents wurden nach Implantation in Aortenisthmusstenosen explantiert. Vier der sieben palliativ in eine Isthmusstenose implantierten Stents wurden elektiv bei einer korrigierenden Operation entfernt, ein im Isthmus dislozierter Stent mußte 4 Monate nach der Implantation chirurgisch entfernt werden. Zehn Stents in Pulmonalisposition wurden bei 9 Patienten 3 Monate bis 6,9 Jahre, im Mittel 1,4 Jahre nach Implantation operativ entfernt und die betreffenden Pulmonalgefäße dabei plastisch erweitert.

Von den übrigen 106 Stents wurden 97 nach einem Monat bis 7,5 Jahren, im Mittel 2,14 Jahren erneut invasiv untersucht. Es wurden 60/97 Stents insgesamt 79 mal redilatiert. 15 Stents wurden ein zweites Mal redilatiert, 4 Stents wurden dreimal redilatiert. Diese Redilatationen wurden 1 Monat bis 6 Jahre, im Mittel 1,15 Jahre nach vorhergegangenem interventionellen Eingriff durchgeführt.

Bei den folgenden, in die einzelnen Gruppen getrennten Ergebnissen werden statistische Analysen nur in der Gruppe der Pulmonalarterienstenosen und der Aortenisthmusstenosen angewandt. Aufgrund der geringen Fallzahl in der Gruppe der Systemvenenstenosen und Pulmonalvenenstenosen und aufgrund der sehr heterogenen Gruppe der Patienten, bei denen ein Stent in den Ductus arteriosus implantiert wurde, konnten statistisch keine relevanten Aussagen gemacht werden oder erschienen nicht sinnvoll.


55

4.2 Ergebnisse der Stent-Implantationen in Pulmonalarterienstenosen

Es wurden 59 Stents in 47 Stenosen bei 38 Patienten, 20 weibliche und 18 männliche, implantiert. 13/59 Stents wurden geplant palliativ implantiert. Die Durchleuchtungszeit während der Stent Implantationen betrug 6 - 99 Minuten, im Mittel 25,3 Minuten.

Statistische Analysen: Alle Daten werden als Mittelwerte mit der jeweiligen Standardabweichung (+/- SD) angegeben. Zum Vergleich der minimalen Gefäßdurchmesser und der systolischen Druckgradienten vor und nach den Stent-Implantationen wird der gepaarte T Test angewandt. Die Ergebnisse zeigen bei einem p-Wert von < 0,001 ein hohes Signifikanzniveau.

Bei 6 Patienten wurden 11 Stents palliativ in den Pulmonalarterienstamm und Conduits im rechtsventrikulären Ausflußtrakt eingesetzt. Sieben dieser Stents bei vier Patienten mit „nativen“ Stenosen wurden alternativ zu einer palliativen aorto-pulmonalen Shunt-Operation implantiert. Drei der Patienten hatten eine Pulmonalatresie, die zuvor interventionell durch Hochfrequenzperforation eröffnet worden war; der vierte hatte eine kritische Pulmonalstenose mit hypoplastischem Lungengefäßsystem. Zwei Patienten hatten Conduit-Stenosen, in die insgesamt 4 Stents implantiert wurden. Bei einem der beiden Patienten, dem einzigen Erwachsenen, waren drei ineinander gesetzte Stents notwendig, um ausgeprägte Verkalkungen im Bereich des Conduits und Kompression von außen zu überwinden.

Zwei weitere Stents wurden palliativ in eine hypoplastische linke und rechte Pulmonalarterie bei einem 3,8 kg schweren Säugling nach operativer Korrektur eines Truncus arteriosus communis implantiert. Das Kind hatte postoperativ deutliche Zeichen der rechtsventrikulären Dekompensation, die durch die Implantation zweier 11 mm langer Corinthian Stents therapiert werden konnte. Da diese Stents nicht über einen Durchmesser von 13 mm hinaus redilatierbar sind, ist dieser Eingriff als Palliation zu werten.

Insgesamt 22 linksseitige Pulmonalarterien-Abgangsstenosen wurden durch den Einsatz von 27 Stents therapiert. Bei vier der 22 Einengungen handelte es sich um native Stenosen. Diese wurden durch 5/27 Stents erweitert.


56

In 19 rechtsseitige Pulmonalarterienstenosen wurden 21 Stents implantiert, 6/19 in native Stenosen. Von den 19 Stenosen waren 3 im peripheren Gefäßsystem und 16 zentral im Bereich des Abganges gelegen.

Eine rechtsseitige Oberlappenarterie, deren Abgang unmittelbar eines 2 Jahre zuvor implantierten Stents lag, war komplett verschlossen und mußte rekanalisiert werden, bevor auch dieses Gefäß mit einem Stent erweitert und gestützt wurde.

Die Quotienten zwischen dem Durchmesser der gestenteten Gefäße und den engsten Durchmessern der Stenosen vor den Stent-Implantationen sind in Tabelle 11 dargestellt.

Tabelle 11: Der Dilatationseffekt, dargestellt als Quotient aus den Durchmessern der implantierten Stents und den Durchmessern der Stenosen im pulmonalarteriellen Gefäßsystem

 

Minimaler Wert

Maximaler Wert

Mittelwert

+/-SD

Linksseitige Pulmonalstenose

1,3

7

3,6

1,56

Rechtsseitige Pulmonalstenose

1,5

8

3,03

1,86

Pulmonalarterien Stammstenose

1,25

12

3,3

4,26

Gesamtzahl der Stenosen

1,3

12

3,15

2,06

Bei den Patienten, bei denen eine Pulmonalatresie bestand, die zuvor interventionell eröffnet wurde, wurden diese Quotienten nicht erhoben.

Der Faktor der mittleren Größenzunahme der Gefäße lag bei allen Stenosen zwischen 3 und 3,6. Die Größenzunahmen der Gefäße nach Stent-Implantation im Vergleich zu den ursprünglichen Stenosen sind sowohl für die postoperativen (Gruppe 1) als auch nativen Stenosen (Gruppe 2) hoch signifikant (p<0,001). Grafik 1 stellt die Ergebnisse dieser beiden Gruppen dar.


57

Grafik 1:

Die Zunahme der Gefäßdurchmesser nach Stent Implantation ist bei beiden Gruppen vergleichbar. Dargestellt ist jeweils der Median und die Verteilung der übrigen Gefäßdurchmesser anhand von Boxplots. Die unterschiedlichen Stentdurchmesser in den Gruppen erklärt sich durch das Alter der Patienten. Bei den Patienten mit nativer Stenose lag das mittlere Alter bei 1,88 Jahren, bei den Patienten mit postoperativen Stenosen bei 8,1 Jahren,

Die Quotienten zwischen dem Durchmesser der Stents und dem Durchmesser der behandelten Gefäße in unmittelbarer Nachbarschaft der Stenosen sind in Tabelle 12 aufgeführt.


58

Tabelle 12: Quotienten zwischen den Durchmessern der Stents und den Durchmessern der angrenzenden, nicht stenosierten Pulmonalarterien:

 

Minimaler Wert

Maximaler Wert

Mittelwert

+/-SD

Linksseitige Pulmonalstenose

0,8

2,4

1,1

0,28

Rechtsseitige Pulmonalstenose

1

3

1,2

0,52

Pulmonalarterien Stammstenose

0,8

1

0,93

0,08

Gesamtzahl

0,8

3

1,1

0,38

Die mittleren Durchmesser der Stents nach der Implantation entsprachen annähernd den mittleren Durchmessern in der benachbarten Gefäßregion dieser Gefäße.

Die Druckgradienten wurden vor und nach der Implantation von 50/59 Stents ermittelt. Bei den Patienten, bei denen eine Pulmonalatresie oder ein kompletter Gefäßverschluß vorlagen (9/59 Stent Implantationen), konnten Druckgradienten nicht erhoben werden. Vor dem Einsatz der Stents wurde der Gradient über den Stenosen zwischen 2 und 100 mmHg, im Mittel 38 mmHg (Median 38 mmHg) gemessen. Nach Stent Implantation wurden diese Gradienten um 2 bis 75 mmHg, im Mittel 21,6 mmHg (Median 19,5 mmHg) reduziert.

Die Druckgradienten der linksseitigen Stenosen betrug zwischen 2 mmHg und 100 mmHg, im Mittel 34,7 mmHg und wurden um 2 mmHg bis 75 mmHg, im Mittel um 18,7 mmHg durch die Stent Implantation reduziert. Rechtsseitig lagen die gemessenen Gradienten zwischen 2 mmHg und 75 mmHg, im Mittel 35,4 mmHg. Diese wurden um 2 mmHg bis 54 mmHg, im Mittel 23,6 mmHg reduziert. Im Pulmonalarterienstamm und innerhalb von rechtsventrikulären Conduits, betrugen die Gradienten bei Patienten ohne Pulmonalatresie zwischen 50 mmHg bis 100 mmHg, im Mittel 71,3 mmHg und wurden auf 15 mmHg bis 44 mmHg, im Mittel 31,5 mmHg reduziert.

Die Reduktion der Druckgradienten veranschaulicht Grafik 2.


59

Grafik 2:

Auch die Reduktion der Druckgradienten, in der Grafik als Boxplots dargestellt, war sowohl nach den postoperativen Stent Implantationen, als auch bei den nativ gestenteten Pulmonalarterienstenosen hoch signifikant (p<0,001).

4.2.1 Akute Komplikationen

Eine akute Komplikation hatte keine klinischen Konsequenzen. Ein Stent öffnete sich während der Implantation in eine rechtsseitige Pulmonalarterienstenose nicht in seinem mittleren Segment. Dies führte zu einer Ruptur des Ballons, hervorgerufen durch die scharfen Kanten des Mittelteiles des Stents. Beim Entfernen des Ballons wurde der Stent in den rechten Ventrikel zurückgezogen, von wo es nicht möglich war, ihn weiter über die Trikuspidalklappe in den rechten Vorhof und die untere Hohlvene zu manövrieren. Er wurde schließlich im Apex des rechten Ventrikels positioniert und dort belassen, ohne dass es zu Rhythmusstörungen oder anderen, hämodynamisch wirksamen Störungen der Ventrikelfunktion kam. Sechs Jahre nach dieser Komplikation ist der Stent in unveränderter Position. Ein weiterer interventioneller oder chirurgischer Versuch diesen zu entfernen wurde nicht unternommen.


60

4.2.2 Späte Komplikationen

Späte Komplikationen führten zu einem chirurgischen und einem interventionellen Eingriff. Bei einem dreijährigen Patienten mit d-Transposition der großen Arterien, der eine Homograftobstruktion nach arterieller Switch Operation mit Conduit Implantation zwischen dem rechten Ventrikel und der Pulmonalarterie entwickelte hatte, zeigte sich nach Stent Implantation in den Homograft ein Aneurysma. Dieses wurde nach drei Monaten bei einer geplanten Redilatation angiographisch als umschriebenes Paravasat ventral des oberen Stent Anteils dargestellt. Anstelle der geplanten Redilatation wurde der Homograft operativ ersetzt (Bild Nr. 14).

Abb. 14: Aneurysma an der ventralen Stentseite drei Monate nach Implantation in ein verengtes Homograft zwischen dem rechten Ventrikel und der Pulmonalarterie


61

Ein kompletter Verschluß der rechten Oberlappenarterie zeigte sich bei einem jugendlichen Patienten zwei Jahre nach Implantation eines Stents proximal des Abganges der Oberlappenarterie in eine proximale rechtsseitige Pulmonalarterienstenose. Die Stenose war nach operativer Anlage einer rechtsseitigen Waterston Anastomose entstanden. Der Stent zeigte eine ausgeprägte Intima Proliferation. Ein Rest-Shunt über die Waterson-Anastomose, der einen „jetartigen“, auf den Stent gerichteten Fluß zur Folge hatte, wurde gleichzeitig dargestellt (Bild Nr. 15).

Abb. 15: Intima-Proliferation nach Stent-Implantation in eine rechtsseitige Pulmonalarterienstenose. Über einen Restshunt nach operativem Verschluß einer Waterston Anastomose färbt sich die Aorta ascendens an.


62

Der durch die Intima-Proliferation deutlich in seinem Lumen eingeengte Stent wurde redilatiert und durch die Implantation eines zweiten Stents versorgt. Danach wurde mit Hilfe des harten Endes eines Führungsdrahtes die verschlossene Oberlappenarterie sondiert und durch Ballondilatationen und Implantation eines Koronarstents rekanalisiert (Bild Nr. 16).

Abb. 16: Ergebnis nach Redilatation und erneuter Stent Implantation sowie Rekanalisierung der rechten Oberlappenarterie.

Bei dem erwachsenen Patienten, bei dem drei Stents ineinander implantiert wurden um einen verkalkten Homograft, der durch Kompression von außen eingeengt war, zu erweitern (Bild Nr. 4), zeigte sich nach dem Einsetzen des dritten Stents, dass der äußere erste Stent in seiner Längsrichtung gebrochen war. Dies war in der Durchleuchtung erkennbar, führte jedoch zu keinen klinischen Konsequenzen.

Eine Patientin verstarb an einer Sepsis 4 Wochen nach operativer Glenn Anastomose und 2 Wochen nach Implantation zweier Stents in eine linksseitige Pulmonalarterienstenose.

Venöse Gefäßverschlüsse nach den Interventionen traten nicht auf oder wurden nicht erkannt.


63

4.2.3 Verlauf

Während einer Nachbeobachtung von einem Monat bis 6,9 Jahren, im Mittel 2,14 Jahren verstarben 2 Patienten, bei denen 4 Stents implantiert wurden, unabhängig von der Stent Implantation. Eine 14,5 Jahre alte Patientin verstarb 4 Wochen nach Glenn Operation an einer Sepsis. Ein Säugling mit komplexem Herzfehler starb 6 Monate nach interventioneller Eröffnung einer Pulmonalatresie und Stent Implantation in den pulmonalarterien Stamm plötzlich zu Hause. Eine Obduktion wurde von den Eltern abgelehnt. Ein Stent embolisierte während der Implantation aufgrund einer Ballon Ruptur.

Von den übrigen 54 Stents erfolgreich implantierten Stents wurden 10 Stents chirurgisch explantiert. 8/10 Stents wurden bei Kindern mit Fallotscher Tetralogie mit oder ohne Pulmonalatresie im Rahmen eines Homograft Wechsels oder einer rechtsventrikulären Ausflußtrakt Erweiterung explantiert. Die Stents wurden aus dem Hauptstamm der Arteria pulmonalis (n=3), der linken Pulmonalarterie (n=4) und der rechten Pulmonalarterie (n=1) entfernt. Die chirurgischen Explantationen waren nach Aussagen der Kinderherzchirurgen unproblematisch. Ein Stent in einem Homograft im rechtsventrikulären Ausflußtrakt wurde während eines Homograft Wechsels bei einem Patienten mit d-Transposition der Großen Gefäße nach arterieller Switch Operation chirurgisch entfernt, ein anderer, der in eine rechtsseitige Pulmonalstenose nach Glenn-Operation eingesetzt wurde, wurde während einer Herztransplantation explantiert.

Nachuntersuchungen im Katheterlabor wurden an 44 Stents bei 20 Patienten durchgeführt. 31 Stents erfuhren insgesamt 44 Redilatationen. Hiervon wurden 9 Stents zweimal und 4 Stents dreimal durch Ballon Dilatationen erweitert. Die mittlere Zeitspanne zwischen Implantation und Redilatation betrug 15 Monate (Range: 1-72 Monate). Die mittlere Gewichtszunahme aufgrund des Wachstums der Kinder lag während dieses Zeitraumes bei 3 Kilogramm (Range: 0-13,8 Kg).

Die Details der Redilatationen sind in Tabelle 13 dargestellt.


64

Tabelle 13: Redilatationen bei Stents in der Arteria pumonalis: Zeitintervall, Gewichtszunahme und Ratio der Durchmesser von Stent/Ballon.

 

Anzahl der Stents

Zeitintervalle in Monaten

Gewichtszunahme in Kilogramm

Ratio: Stent/Ballon

1. Re-dilation

31

1 - 72 ; Mittel 15,7

0 - 13.8; Mittel 3.5

1 - 1.8; Mittel 1.3

2. Re- dilation

9

3 - 30 ; Mittel 11,3

0 - 5; Mittel 2.5

0.9 - 1.5; Mittel 1.1

3. Re- dilation

4

3 - 14,4; Mittel 15,6

3 - 3.5; Mittel 3.3

0.9 - 1.3; Mittel 1.1

4.2.4 Gründe für die Redilatationen

Es zeigten sich drei verschiedene Ursachen für Restenosen, die eine Redilatation erforderlich machten:

  1. Anpassung an das Größenwachstum der Patienten
  2. In-Stent Stenosen aufgrund von Intima Proliferation
  3. Kompression von außen

Die Mehrzahl der Redilatationen, 23/44 (52,3%), wurden dem Größenwachstum der Patienten entsprechend durchgeführt. Sechsmal wurden Stents in der rechten Pulmonalarterie, 14 mal in der linken Pulmonalarterie und dreimal Stents im Hauptstamm der Arteria pulmonalis nach - beziehungsweise überdilatiert.

Intima Proliferationen führten bei 8/44 (18,2%) Stents zu In-Stent Stenosen, die eine erneute Dilatation notwendig machten. Einer dieser Stents wurde zweimal, ein weiterer dreimal redilatiert. 7/8 Stents waren im Abgang der linken Pulmonalarterie positioniert, ein Stent in der rechten Pulmonalarterie.

Dreizehn der 44 Redilatationen (29,5%) waren notwendig weil Kompression durch rigide Strukturen von außen die gestenteten Gefäße komprimierten. Zwei Stents, die nach interventioneller Eröffnung einer Pulmonalatresie in den Hauptstamm der Arteria pulmonalis


65

implantiert wurden, wurden jeweils zweimal redilatiert, ein Kind mit Fallotscher Tetralogie, kritischer Pulmonalstenose und hypoplastischem Pulmonalisstamm benötigte sukzessive zwei Stents, die insgesamt dreimal redilatiert wurden, um den Pulmonalisstamm suffizient zu erweitern. Bei einem jungen Erwachsenen mit verkalktem stenosierten Conduit zwischen dem rechten Ventrikel und der Pulmonalarterie waren drei Stents, die nacheinander in gleicher Position implantiert wurden und insgesamt 6 mal redilatiert wurden, notwendig, um einen ausreichenden Durchmesser des Conduits zu erreichen.

Die mittlere Zeitspanne zwischen Implantation und den Reinterventionen lag bei 20,5 Monaten bei Patienten, bei denen aufgrund ihres Größenwachstums der Durchmesser der Stents vergrößert werden mußten. Bei den Patienten, bei denen sich Intima Proliferation in den Stents zeigte, war die Zeitspanne 15,4 Monate; Kompressionen außerhalb der Stents führten im Durchschnitt nach 4,7 Monaten zu erneuten Interventionen.

Die Ratio zwischen dem gewählten Ballondurchmesser und dem Durchmesser des an den Stent angrenzenden Gefäßes lag bei den Redilatationen aufgrund von Größenwachstum zwischen 1 - 1,5, im Mittel 1,24. Redilatationen aufgrund von Intima Proliferation wurden etwas aggressiver durchgeführt. Hier betrug diese Ratio zwischen 3 und 1,3, im Mittel 1,26. Bei den Reinterventionen von Stents, die durch Kompression von außen ein verengtes Lumen aufwiesen, war diese Ratio 1 bis 1,5, im Mittel 1,06.

4.3 Ergebnisse der Stent-Implantationen in Aortenisthmusstenosen

Zweiundzwanzig Patienten mit Aortenisthmusstenosen oder hypoplastischen Aortenbögen erhielten insgesamt 26 Stents (Tabelle 5). Die Durchleuchtungszeit während der Stent Implantationen betrug 3 - 38 Minuten, im Mittel 15,9 Minuten.

Statistische Analysen: Alle Daten wurden als Mittelwerte mit der jeweiligen Standardabweichung (+/- SD) angegeben. Zum Vergleich der minimalen Gefäßdurchmesser und der systolischen Druckgradienten vor und nach den Stent-Implantationen wurde der gepaarte T Test angewandt. Die Ergebnisse zeigen bei einem p-Wert von < 0,001 ein hohes Signifikanzniveau.


66

Siebzehn Patienten wurden alternativ zu einer chirurgischen Korrektur durch Implantation von 19 Stents interventionell behandelt. Hierbei wurden sowohl post-operative als auch native Stenosen „gestentet“. Das Alter dieser Patienten zum Zeitpunkt der Intervention lag zwischen einem Monat und 18 Jahren, im Mittel bei 7,7 Jahren mit einem Gewicht von 3,2 kg bis 66 kg, im Mittel 18,9 kg. Der Druckgradient lag vor Stent Implantation zwischen 5 mmHg (ein Patient mit Kardiomyopathie) und 106 mmHg, im Mittel 52 mmHg. Nach der Stent Implantation betrug der Rest-Gradient 0 - 16 mmHg, im Mittel 6 mmHg. Diese Reduktion der Druckgradienten war hoch signifikant (p<0,001). Da der Druckgradient theoretisch jedoch nicht immer den Erfolg der Behandlung dieser Stenosen widerspiegelt, wird hier auf die Veränderung der Durchmesser der Stenosen und der umgebenden Gefäße detailiert eingegangen. Die gewählten Durchmesser der 19 Stents bei der Implantation im Verhältnis zu den Durchmessern der Stenose, der descendierenden Aorta und dem Aortenbogen sind in Tabelle 14 dargestellt.

Tabelle 14: Stent-Implantationen bei nativen und post-operativen Aortenisthmusstenosen: Quotienten zwischen den Durchmessern der implantierten Stents und - der Isthmusstenose (CoA), der descendierenden Aorta (Ao desc.) und dem Aortenbogen (Ao-Bogen).

 

Minimaler Wert

Maximaler Wert

Mittelwert

+/-SD

Stent/CoA

1,6

4,4

2,63

0.8

Stent/Ao desc.

0,6

1

0,82

6.1

Stent/Ao-Bogen

0,83

1,4

0,98

5.0

Legende: CoA: Aortenisthmusstenose, Ao desc.: Aorta descendens, Ao-Bogen: Aortenbogen


67

Die minimalen Durchmesser der Isthmusstenosen vor und nach Stent Implantation sind in der Grafik 3 den Gefäßdurchmessern der Aorta descendens und des Aortenbogens gegenübergestellt.

Grafik 3:

Die Durchmesser der implantierten Stents liegen deutlich über den der Stenosen. Im Bezug zur Aorta descendens sind sie kleiner und bezogen auf den Durchmesser der Aortenbögen etwa gleich groß.

Lediglich bei zwei Patienten bestand nach der interventionellen Behandlung ein „borderline“ Hypertonus der medikamentös durch die Verabreichu g eines ACE-Hemmers beherrschbar war.

Bei fünf Neugeborenen und Säuglingen wurden 7 Koronarstents palliativ, einen kurzen Zeitraum überbrückend, eingesetzt. Diese 5 Patienten werden gesondert am Ende dieses Abschnittes vorgestellt.


68

4.3.2 Stent-Implantation in native Aortenisthmusstenosen

Neun Patienten mit nativer Isthmusstenose wurden im Alter von 8 Wochen bis 18 Jahren, im Mittel 5,5 Jahre und einem Körpergewicht von 3,2 kg bis 66 kg, im Mittel 16,8 kg durch Implantation von 9 Palmaz Stents (10 und 40 mm Länge) behandelt. Der Druckgradient der Stenosen lag zwischen 5 mmHg (Patient mit Kardiomyopathie) und 106 mmHg, im Mittel 48,7 mmHg. Bei drei Mädchen und drei Knaben im Alter von 2 Monaten, 4 Monaten, 4, 5, 6 und 18 Jahren wurden nach vorangegangener frustraner Ballondilatation Stents implantiert. Bei einem 8 jährigen Mädchen mit dilatativer Kardiomyopathie wurde eine moderate Isthmusstenose direkt nach „Ballon sizing“ durch Implantation eines 18 mm langen Palmaz Stents behandelt. Zwei Kinder entwickelten 2 und 3 Monate nach korrigierenden Herzoperationen mit kompliziertem postoperativen Verlauf Isthmusstenosen und wurden ebenfalls direkt durch Implantation eines Stents behandelt. Bei einem der Kinder wurde zuvor ein kompletter AV-Kanal Defekt operativ verschlossen; bei dem zweiten Kind wurde eine Mitralklappenstenose durch Rekonstruktion behandelt und gleichzeitig ein Ventrikelseptum Defekt verschlossen.

Die Quotienten zwischen den Durchmessern der implantierten Stents und den umgebenden Gefäßen sind in Tabelle 15 dargestellt.

Tabelle 15: Stent-Implantation in native Aortenisthmusstenosen:
Quotienten der Durchmesser der implantierten Stents und den Isthmusstenosen, der descendierenden Aorta und dem Aortenbogen

 

Minimaler Wert

Maximaler Wert

Mittelwert

+/-SD

Stent/CoA

2,5

4,4

2,9

0,73

Stent/Ao desc.

0,8

1

0,8

6,7

Stent/Ao-Bogen

0,8

1

0,97

5,2

Legende: CoA: Aortenisthmusstenose, Ao desc.: Aorta descendens, Ao-Bogen: Aortenbogen


69

Die minimalen Durchmesser der Isthmusstenosen vor und nach Stent-Implantation sind in der Grafik 4 den Gefäßdurchmessern der Aorta descendens und des Aortenbogens gegenübergestellt.

Grafik 4:

Die Durchmesser der implantierten Stents liegen auch in dieser Untergru ppe deutlich über denen der Stenosen. Im Bezug zur Aorta descendens sind sie kleiner und bezogen auf den Durchmesser der Aortenbögen etwa gleich groß.


70

4.3.3 Stent-Implantation in postoperative Reaortenisthmusstenosen

Acht Patienten im Alter von 13 Monaten bis 16,6 Jahren, im Mittel 9,6 Jahren und einem Körpergewicht von 9,7 kg bis 62,9 kg, im Mittel 32 kg entwickelten postoperativ Reisthmusstenosen und wurden durch Implantation von 10 Palmaz Stents behandelt (Bild Nr. 17: Postoperative Reaortenisthmusstenose vor und nach Stent Implantation). Der Druckgradient über dem Aortenisthmus lag zwischen 20 mmHg und 89 mmHg, im Mittel 49 mmHg und wurde auf einen mittleren Gradienten von 1 mmHg reduziert (p<0,001). Vier Patienten wurden zuvor chirurgisch durch End-zu-End Anastomosen behandelt; 3 Patienten durch Waldhausen Plastiken und ein Patient hatte ein 10 mm Gore-Tex Graft-Interponat erhalten. Dieser Patient entwickelte an beiden Anastomosen Restenosen, die beide durch je einen Stent erweitert wurden. Ein anderer Patient mit langstreckiger Restenose nach Waldhausen Plastik wurde ebenfalls durch Implantation zweier Stents behandelt. Diese wurden dicht hintereinander, teilweise überlappend eingesetzt, um die gesamte Länge der Stenose zu überbrücken. Stentdurchmesser und die Durchmesser der angrenzenden Gefäße sind in Tabelle 16 aufgeführt.

Tabelle 16: Stent-Implantationen in postoperative Reisthmusstenosen:
Quotienten der Durchmesser der implantierten Stents und - den Isthmusstenosen (CoA), der descendierenden Aorta (Ao desc.) und dem Aortenbogen (Ao-Bogen).

 

Minimaler Wert

Maximaler Wert

Mittelwert

+/-SD

Stent/CoA

1,6

3,6

2,35

0,72

Stent/Ao decendens

0,6

1

0,8

5,5

Stent/Ao-Bogen

0,7

1

0,8

4,4

Legende: CoA: Aortenisthmusstenose, Ao desc.: Aorta descendens, Ao-Bogen: Aortenbogen


71

Die minimalen Durchmesser der Isthmusstenosen vor und nach Stent-Implantation sind in der Grafik 5 den Gefäßdurchmessern der Aorta descendens und des Aortenbogens gegenübergestellt.

Grafik 5:

Die dargestellten Durchmesser entsprechen weitgehend denen der postoperativen Ergebnisse in Grafik 4. Die Durchmesser der implantierten Stents liegen auch hier deutlich über denen der Stenosen. Im Bezug zur Aorta descendens sind sie kleiner und bezogen auf den Durchmesser der Aortenbögen etwa gleich groß (Bild 17).


72

Abb. 17: Stent Implantation in eine post-operative Re-Aortenisthmusstenose. Der Durchmesser des implantierten Stents ist kleiner als der Durchmesser der Aorta descendens gewählt

4.3.4 Akute Komplikationen

Komplikationen während der Stent-Implantationen in Aortenisthmusstenosen traten nicht auf.

4.3.5 Späte Komplikationen

Verschlüsse arterieller Gefäße wurden bei drei Patienten beobachtet (22). Bei einem Patienten kam es zum Verschluß der linken Arteria femoralis aufgrund eines lang liegenden arteriellen Katheters bei einem intensivmedizinischen „Monitoring“ nach kardiochirurgischem Eingriff in der Säuglingszeit. Nach Implantation eines Stents in eine spät aufgetretene native Isthmusstenose bei dem gleichen Patienten kam es auch zum Verschluß der kontralateralen Arteria femoralis. Zwei weitere Patienten hatten Verschlüsse der rechten Arteria femoralis oder Arteria iliaca, die zuvor für die Stent Implantation in den Isthmus genutzt wurden.


73

Ein Stent, der bei einem 9 Monate alten Kind mit Trisomie 21 nach operativer Korrektur eines AV Kanals mit kompliziertem post-operativem Verlauf und spät aufgetretener nativer Isthmusstenose implantiert wurde, dislozierte nach 4 Monaten nach distal. Dadurch kam es zu einer Restenose. Der Stent wurde elektiv operativ entfernt und die Isthmusstenose durch End -zu-End Anastomose korrigiert.

4.3.6 Verlauf

Während eines Nachbeobachtungszeitraumes von 0,25 Jahren und 5,3 Jahren, im Mittel 2,37 Jahre wurden bei 12/17 Patienten invasive Verlaufsuntersuchungen unternommen. Bei 9 Patienten wurden 10 Stents 14 mal dilatiert. Die Gewichtszunahme der Patienten während dieses Zeitraumes betrug 1 kg bis 24 kg, im Mittel 8,1 kg.

Die Zeit zwischen Implantation und erster Redilatation und zweiter Redilatation, die Gewichtszunahme und der Quotient Stent/Ballon bei diesen Redilatationen sind in Tabelle 17 dargestellt.

Tabelle 17: Redilatationen bei Stents in Aortenposition: Zeitintervall, Gewichtszunahme und Ratio der Durchmesser von Stent/Ballon.

 

Anzahl der Stents

Zeit Intervalle in Monaten

Gewichtszunahme in Kilogramm

Ratio: Stent/Ballon

1. Re-dilation

8

1 - 72; Mittel 19,8

0 - 13.8; Mittel 6.3

1,1 - 1.75; Mittel 1.3

2. Re- dilation

4

3 - 30; Mittel 23,6

3,5 - 13,7; Mittel 6,8

1,1 - 1,25; Mittel 1.1


74

4.3.7 Gründe für Redilatationen

Bei zwei Patienten wurde 3 Monate nach Implantationen, nachdem die Stents durch Endothelialisierung fest im Isthmus verankert waren, elektiv redilatiert. Diese erneuten Dilatationen wurden durchgeführt, um die Stents der Anatomie des Aortenbogens anzupassen und den Isthmus zu erweitern. Ursprünglich waren diese beiden Stents nur mit einem geringen Ballondurchmesser eingesetzt worden, um die Gefahr einer Dissektion zu verringern. Die übrigen Nachdilatationen wurden bei einer Zunahme des Druckgradienten über 20 mmHg aufgrund des Körperwachstums der Patienten durchgeführt

4.3.8 Ergebnisse palliativer Stent Implantation in Aortenisthmusstenosen bei Neugeborenen und Säuglingen mit komplexen Begleitherzfehlern

Es wurden bei 5 Säuglingen im Alter von 2 Tagen bis 10 Wochen, im Mittel 3,7 Wochen und einem Körpergewicht von 2,8 kg bis 4 kg, im Mittel 3,27 kg 7 Koronarstents implantiert. Hierzu gehörten 5 x 7 mm Palmaz Stents, ein 15 mm Palmaz Stent und ein 8 mm ACS Multi-link Tetra Stent. Bei diesen Patienten wurden Stents als Palliation in einer Notfallsituation implantiert. 4/5 Kinder hatten einen hypoplastischen Aortenbogen. Bei zwei von ihnen bestand zusätzlich ein hypoplastischer linker Ventrikel mit Ventrikelseptumdefekt, ein Patient hatte eine Mitralklappenstenose und ein weiteres Kind wies einen großen Ventrikelseptum - und Vorhofseptumdefekt auf. Der fünfte Patient hatte einen kompletten AV-Septum Defekt mit einen unterbrochenen Aortenbogen.

Bei zwei Kindern wurden die Stents kurz post-operativ implantiert. Der Patient mit dem unterbrochenen Aortenbogen erhielt 2 Stunden nach der korrigierenden Operation einen Stent in eine Anastomosenstenose bei subtotalem Verschluß (Bild Nr. 18).


75

Abb. 18: Subtotaler Verschluß einer Anastomosenstenose 2 Stunden nach operativer Korrektur eines unterbrochenen Aortenbogens vor und nach Notfall Implantation eines Koronarstents

Ein Patient mit hypoplastischem linken Ventrikel entwickelte 2 Tage nach modifizierter Norwood I Operation eine kritische Aortenisthmusstenose, Nierenversagen und eine Peritonitis nach Peritonealdialyse. Diese Isthmusstenose war offenbar aufgrund restlichen Ductusgewebes entstanden und wurde durch Implantation eines 8 mm ACS Koronarstent im Bereich der Anastomose zwischen Pulmonalarterie und Aorta descendens palliiert (Bild Nr. 19).


76

Abb. 19: Aortenisthmusstenose 2 Tage nach palliativer Norwood I Operation vor und nach Notfall Implantation eines Koronarstents

Die übrigen 3 Kinder mit hypoplastischen Aortenbögen und Isthmusstenosen wurden palliativ durch die Implantation von 5 Stents in den Aortenbogen und den Isthmus versorgt. Alle drei Patienten waren in einem „low cardiac output“, so dass zum Zeitpunkt der Intervention das Risiko eines operativen Eingriffes zu hoch erschien. Bei diesen Patienten sind Angaben zur Reduktion von Druckgradienten nicht sinnvoll, da die Ventrikelfunktionen der Patienten zu schlecht waren, um einen adäquaten Druckgradienten aufbauen zu können. Auch hier wird daher speziell auf die Veränderung der Durchmesser der stenotischen Gefäßabschnitte durch die Stent-Implantation in Bezug zu ihre benachbarten Gefäße eingegangen (Tabelle 18).


77

Tabelle 18: Palliative Stent-Implantation in Aortenisthmusstenosen bei Neugeborenen und Säuglingen:
Quotienten der Durchmesser der implantierten Stents und den Isthmusstenosen (CoA), der descendierenden Aorta (Ao desc.) und dem Aortenbogen (Ao-Bogen).

 

Minimaler Wert

Maximaler Wert

Mittelwert

+/-SD

Stent/CoA

2

4

2,7

0,8

Stent/Ao decendens

0,3

0,6

0,45

1,1

Stent/Ao-Bogen

0,66

1

0,85

0,7

Legende: CoA: Aortenisthmusstenose, Ao desc.: Aorta descendens, Ao-Bogen: Aortenbogen

Die minimalen Durchmesser der Isthmusstenosen vor und nach Stent Implantation sind auch in dieser Gruppe in einer Grafik (Grafik 6) aufgeführt und den Gefäßdurchmessern der Aorta descendens und des Aortenbogens gegenübergestellt.


78

Grafik 6:

Wie bei den kurativ implantierten Stents wurde auch hier ein hoch signifikanter Anstieg des Durchmessers verzeichnet (p=0,001). Die verhältnismäßig weiten Durchmesser im Bereich der Aorta descendens erklären sich durch die andererseits hypoplastischen Aortenbögen der Patienten in dieser Gruppe.

Akute Komplikationen traten nicht auf.

Späte Komplikationen: Ein Patient verstarb 3 Monate nach Implantation zweier Stents an einer Sepsis nach einer Herzoperation. Ein Ventrikelseptumdefekt war operativ verschlossen worden.

Nachbeobachtungszeit: Die Nachbeobachtungszeit der 7 Stents bei 5 Patienten betrug 1 Monat, 2,5 Monate, 3 Monate (Patient verstarb), 4,4 Monate und 13 Monate. Drei von fünf Stents bei den überlebenden Patienten wurden in diesem Zeitraum redilatiert, einer davon zweimal. Bei drei der vier überlebenden Patienten wurden im weiteren Verlauf 4/5 Stents elektiv chirurgisch entfernt. Bei einem Patienten mit univentrikulärem Herzen wurden zwei Stents, die in eine Isthmusstenose und einen hypoplastischen Aortenbogen implantiert wurden, im Alter von 4 Wochen im Rahmen einer modifizierten Norwood I Operation


79

entfernt. Vier Jahre später wurde bei diesem Patienten chirurgisch erfolgreich eine Fontan Zirkulation etabliert. Eine Patientin mit hypoplastischem Aortenbogen, Isthmusstenose und Mitralklappenstenose wurde 13 Monate nach Implantation operiert. Der Stent wurde explantiert und der Isthmus mit einer GoreTex Patchplastik versorgt. Der Stent war zuvor, 6 Wochen nach Implantation, redilatiert und damit dem Durchmesser des Aortenbogen angepaßt worden.

Bei den verbleibenden zwei Patienten waren die Stents früh postoperativ in Restenosen implantiert worden. Bei einem Patienten mit Norwood I Operation wurde der Stent nach 2,5 Monaten, eine Woche vor Glenn Operation, explantiert und der Isthmus durch eine Patchplastik erweitert. Bei dem zweiten Patienten, bei dem der Stent nach operativer Korrektur eines unterbrochenen Aortenbogens durch End-zu-Seit Anastomose zwischen der linken Arteria carotis und der Aorta descendens in die Arteria carotis implantiert war, wurde nach 1,4 und 4,4 Monaten eine Redilatation durchgeführt. Die Redilatationen erfolgten, um den Stent über den Durchmesser dieses Gefäßes zu erweitern und eine suffiziente Durchblutung der unteren Extremitäten zu gewährleisten. Eine chirurgische Explantation wurde bei diesem Patienten bislang noch nicht durchgeführt.

4.4 Ergebnisse der Stent-Implantation in den Ductus arteriosus

Von 42 Stents wurden 40 erfolgreich in den Ductus arteriosus bei 28 Neugeborenen und Säuglingen mit ductusabhängigen Vitien eingesetzt. Ein Anstieg der arteriellen Sauerstoffsättigungen wurde im Fall einer ductusabhängigen Perfusion der Pulmonalarterie letztlich nicht verzeichnet, da die Patienten vor der Intervention medikamentös mit Prostaglandin E1 behandelt wurden. Der Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung, der durch die Unterbrechung der Prostaglandin-Zufuhr kurz vor der Implantation provoziert worden war, wurde somit durch die Implantation kompensiert.

Die Durchleuchtungszeit während der Stent Implantationen betrug 7,5 - 60 Minuten, im Mittel 20,6 Minuten. Zusätzliche Interventionen, die während dieser Kathetereingriffe durchgeführt werden mußten, trugen zu einer Verlängerung dieser Durchleuchtungszeiten bei.

Bei den meisten Kindern handelte es sich um Neugeborene. Das Alter betrug einen Tag bis 126 Tage, im Mittel 15 Tage, das Körpergewicht 1,76 kg bis 4 kg, im Mittel 3,14 kg. Die Stents wurden mit einem Durchmesser von 3 mm bis 12 mm, im Mittel 4,2 mm implantiert.


80

Hierbei wurden 37 mit einem Durchmesser von 3,5 bis 4,4 mm implantiert. Das entsprach, in Abhängigkeit des Körpergewichtes der Patienten, dem Durchmesser eines aorto-pulmonalen Shunts. Bei einem älteren Patienten wurde im Alter von 69 Tagen ein Stent mit einem Durchmesser von 6 mm implantiert. Bei zwei Patienten bestand eine ductusabhängige Systemzirkulation. Bei einem von ihnen mit hypoplastischem Linksherzsyndrom wurde der Stent auf 12 mm dilatiert, bei dem zweiten Patienten mit unterbrochenen Aortenbogen auf 5 mm.

In Abhängigkeit des aortalen Ursprungs des Ductus wurden die Stents von der Arteria oder Vena femoralis oder nach Arteria sectio von der Arteria axillaris implantiert. Von den 42 Stents wurden sechszehn über die linke oder rechte Arteria axillaris implantiert. Bei diesen Patienten war der aortale Ursprung des Ductus weit cranial im Aortenbogen und ein antegrader Zugang über die Pulmonalarterie nicht möglich. 16 Stents wurden über die Vena femoralis, 10 Stents über die Arteria femoralis eingesetzt.

4.4.1 Akute Komplikationen

Zwei 8 Millimeter lange ACS Stents embolisierten unmittelbar nach Implantation in die linke Pulmonalarterie bei einem Patienten mit Pulmonalatresie, intaktem Ventrikelseptum und Myokardsinusoiden. Die kurz zuvor durchgeführte angiographische Darstellung des Ductus zeigte einen langen, sehr kurvigen Ductus, so dass die Entscheidung zu einer operativen Shunt-Anlage gefällt wurde. Der klinische Zustand des Kindes verschlechterte sich jedoch akut aufgrund einer Kontraktion des Ductusgewebes. Die arterielle Sauerstoffsättigung fiel unter 35%, und es wurde eine Bradykardie mit ST-Streck Senkung beobachtet. Nach Rücksprache mit dem hinzugezogenen Kardiochirurgen wurde ein Transport in den Operationssaal für zu riskant erachtet. Eine Arteriae sectio der rechten Arteria axillaris wurde sofort durchgeführt und der Versuch der Stent Implantation unternommen. Nachdem die ersten zwei Stents in die linke Arteria pulmonalis embolisierten, gelang es, einen dritten Stent erfolgreich in den Ductus zu implantiert. Drei Monate nach dieser Intervention wurde der Ductus chirurgisch ligiert und eine Glenn Anastomose angelegt. Die Stents wurden in der linken Arteria pulmonalis belassen, ohne eine Obstruktion oder Behinderung des Blutflusses zu verursachen.


81

Bei einem anderen Patienten mit komplexem Herzfehler kam es während der Katheter Intervention kurzfristig zu einer drittgradigen AV-Blockierung, welche nach wenigen Minuten sistierte.

4.4.2 Späte Komplikationen

Drei Patienten erlitten nach dem Herzkatheter einen arteriellen Verschluß an der Seite des punktierten Gefäßes, zwei Arteriae femorales und eine Arteria subclavia. Diese Gefäße blieben auch nach mediamentöser Lyse-Therapie verschlossen. Dies führte jedoch bei keinem der Patienten zu einer klinischen Beeinträchtigung.

Bei drei Patienten wurde innerhalb der ersten Woche nach Stent-Implantation ein Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung beobachtet. Bei einer erneuten Katheteruntersuchung zeigten sich Restenosierungen der nicht vollständig durch die Stents überbrückten Ductus arteriosi. Zusätzliche Stents wurden implantiert, um die Ductus komplett durch die Stents zu schienen. Ein vierter Patient mit Pulmonalatresie, intaktem Ventrikelseptum und extrem hypoplastischem, rechten Ventrikel zeigte ebenfalls einen Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung. Aufgrund eines sehr kurvigen Ductus arteriosus, der ebenfalls nicht vollständig durch den Stent ausgekleidet war, wurde entschieden, operativ einen aorto-pulmonalen Shunt anzulegen. Zwei Tage nach dieser Operation verstarb der Patient nach einer massiven Hirnblutung an einem „low cardiac output“ Syndrom.

Insgesamt verstarben von den 28 Patienten 9, bei denen 12 Stents in den Ductus arteriosus eingesetzt wurden während eines Zeitraumes von 3 Tagen bis 11 Monaten, im Mittel 3,6 Monate.

Ein Patient mit hypoplastischem Linksherzsyndrom und Isthmusstenose verstarb 6 Wochen nach Stent Implantation unmittelbar nach einer „scharfen“ Ballonatrioseptostomie; ein Patient mit unterbrochenem Aortenbogen, Truncus arteriosus communis, Ventrikelseptumdefekt und partieller Lungenvenenfehlmündung 10 Wochen nach Implantation an einer Sepsis, die zu einer nicht beherrschbaren Herzinsuffizienz führte. Drei Patienten verstarben 2 Wochen, 2 Wochen und 3 Monate nach Ductus „stenting“ an einem „low cardiac output“ Syndrom. Aufgrund der Schwere der zugrundeliegenden Herzfehler (Pulmonalatresie mit atrio-ventrikulärem Septumdefekt und totaler Lungenvenenfehlmündung, Pulmonalatresie mit


82

Morbus „Ebstein“ bei „unguarded tricuspid valve“ und „Gerbode“ Ventrikelseptumdefekt und Transposition der großen Gefäße mit Pulmonalatresie und Ventrikelseptumdefekt) und des geringen Körpergewichts der Patienten war eine operative Korrektur bis zu diesem Zeitpunkt als zu risikoreich eingeschätzt worden. Drei Patienten verstarben 4, 9 und 11 Monate nach der Stent Implantation, nachdem korrigierende oder palliative Operationen wie Korrektur einer Fallotschen Tetralogie mit hypoplastischen Lungengefäßen, Korrektur einer d-Transposition der großen Gefäße mit subpulmonalem Ventrikelseptumdefekt bei atrio-ventrikulärem Septumdefekt und eine modifizierte Fontan-Operation bei einem ehemaligen Frühgeborenen mit Pulmonalatresie und atrio-ventrikulärem Septumdefekt durchgeführt worden waren.

4.4.3 Verlauf

Bei 22/28 Patienten betrug der Nachbeobachtungszeitraum der einzelnen Stents 1 bis 90 Monaten, im Mittel 33 Monate. Bei invasiven Kontrolluntersuchungen an 31/42 Stents zeigte sich bei 21 Stents (75,6%) Intima-Proliferationen 3 bis 21 Monate nach der Implantation. Diese Intima-Proliferationen führten zu einer Verringerung des Stent Lumens um 10% bis 100%, im Mittel 62,4%.

Eine chirurgische Explantation erfolgte bei keinem der Patienten. Im Fall eines kardiochirurgischen Eingriffs wurden die Stents (n=16) durch eine Ligatur verschlossen.

Bei 10 Patienten mit Pulmonalatresie oder kritischer Pulmonalstenose, intaktem Ventrikelseptum und hypoplastischem rechten Ventrikel wurde neben der Stent-Implantation in den Ductus arteriosus auch eine Dilatation der Pulmonalarterie durchgeführt. Bei 6 Patienten verschlossen sich die Stents aufgrund von Intima-Proliferation vollständig nach 4-21 Monaten, im Mittel 8,5 Monaten. Ein Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung wurde bei diesen Patienten nicht beobachtet, da sich im gleichen Zeitraum der hypoplastische Ventrikel soweit entwickelt hatte, dass er in der Lage war, die pulmonale Zirkulation antegrad zu versorgen. Jegliche operativen Eingriffe, letztlich auf eine Fontan-Zirkulation hinauslaufend, konnten vermieden werden.

Zwei Patienten kamen aus anderen Zentren in St. Augustin und Innsbruck und wurden dorthin zurückverlegt. Von Ihnen fehlen „follow up“ Daten. Ein Patient verstarb.


83

Bei 1/9 Patienten zeigte sich 2 Monate nach Intervention weiterhin ein hypoplastischer rechter Ventrikel. Die eröffnete Pulmonalklappe wurde redilatiert, um eine Größenzunahme des rechten Ventrikels zu provozieren. Der Stent zeigte zu diesem Zeitpunkt keine Obstruktion aufgrund vom Intima-Proliferation. Bei diesem Patienten ist ein palliativer Glenn Shunt mit dem Ziel einer „one-and-half-ventricle“ Korrektur geplant.

Von den verbleibenden 18 Patienten mit komplexen angeborenen Herzfehlern überlebten 10 Kinder. Von 10 Patienten konnten die implantierten Stents bei 9 Kindern invasiv nachuntersucht werden. Ein Kind wurde nach der Intervention in sein Heimatland zurück verlegt. Der Nachbeobachtungszeitraum bei diesen 9 Patienten, bei denen 17 Stents implantiert wurden, lag zwischen 2,5 und 90 Monaten, im Mittel 38,5 Monate.

Redilatationen wurden nur bei Patienten durchgeführt, bei denen die Stents als Alternative zu einem aorto-pulmonalen Shunt eingesetzt wurden. Von diesen 18 Patienten wurden bei 6 Patienten 7 Redilatationen 3 bis 18 Monate, im Mittel 4,6 Monate nach Stent-Implantation durchgeführt. Ein Stent wurde nach 9 und 18 Monaten redilatiert. Bei den Redilatationen kam es zu einem mittleren Anstieg der arteriellen Sauerstoffsättigung um 13%.

Patienten, bei den Stents alternativ zu einer aorto-pulmonalen Shunt-Operation nach 1997 implantiert wurde, erhielten keine Redilatation, da die folgenden operativen Eingriffe schon nach 3-4 Monaten geplant und durchgeführt wurden.

Insgesamt wurden bisher 11 palliative oder korrigierende Operationen 0,5 Monate bis 34 Monate im Mittel 11,5 Monate nach Stent Implantation durchgeführt (Tab. 19). Die Stents wurden während der Operationen im Körper belassen und durch eine Ligatur verschlossen. Die sechs Patienten, be denen eine palliative Glenn-Operation oder eine modifizierte Fontan-Operation durchgeführt wurde hatten komplexe, zugrunde liegende Herzfehler. Zu diesen gehörten Trikuspidalatresien (n=2), eine Pulmonalatresie mit hypoplastischem rechten Ventrikel und ohne Anlage eines pulmonalarteriellen Hauptstammes, eine Pulmonalatresie mit totaler Lungenvenenfehlmündung und komplettem atrioventrikulären Septumdefekt, ein „double inlet left ventricle“ mit Pulmonalstenose und ein „double inlet right ventricle“ mit hypoplastischem linken Ventrikel, Pulmonalatresie und Transpositionsstellung der Aorta.


84

Tabelle 19: Zeitpunkt und Art durchgeführter Operationen nach Stent-Implantation in den Ductus arteriosus.

Univentrikuläre Zirkulation

Zeitraum nach Stent Implantation

Biventrikuläre Zirkulation

Zeitraum nach Stent Implantation

Glenn Anastomose

3 Monate

Arterieller Switch

0,5 Monate

Glenn Anastomose

5 Monate

Mustard Operation

2 Monate

Glenn Anastomose

8 Monate

TOF Korrektur (Homograft)

34 Monate

Modifizierter Fontan

11 Monate +

TOF Korrektur

5 Monate +

Modifizierter Fontan

11 Monate

Arterieller Switch, VSD OP

4 Monate +

Modifizierter Fontan

30 Monate

 

 

Legende: OP: Operation; TOF: Fallotsche Tetralogie; VSD: Ventrikelseptumdefekt; +: verstorben

4.4.4 Gründe für Redilatationen

Eine Redilatation war aufgrund des Wachstums bei einem Patienten drei Monate nach Implantation notwendig. Bei den übrigen 5 Patienten zeigten sich während insgesamt 6 Redilatationen im Stent Einengungen des Lumens durch Intima Proliferation zwischen 32% und 75%, im Mittel 52%.

4.5 Ergebnisse der Stent-Implantation in Systemvenenstenosen

Bei 12 Patienten wurden 12/13 Stents erfolgreich implantiert. Das Alter der Patienten lag zwischen 2,2 Jahren und 14,4 Jahren, im Mittel 6,4 Jahren; das Gewicht der Patienten bei der Intervention 10 kg bis 35,3 kg, im Mittel 18,5 kg. Ein 18 mm langer Stent, der bei dem Patienten mit der Stenose nach zentraler Shuntableitung implantiert worden war, embolisierte 2 Tage nach Implantation in die rechte Pulmonalarterie und wurde dort peripher dilatiert und belassen. Er wurde durch Implantation eines 30 mm langen Stents ersetzt. Palliative Stent Implantationen wurden nicht durchgeführt. Die Durchleuchtungszeit während der Stent


85

Implantationen betrug 21 - 69 Minuten, im Mittel 32,3 Minuten. Diese Durchleuchtungszeiten schließen insgesamt 26 Implantationen von Schirmsystemen bei 9/12 Patienten ein.

Die Palmaz Stents wurden mit einem Durchmesser von 8 mm bis 15 mm, im Mittel 11,3 mm eingesetzt. Der Quotient Stenose/Stent Durchmesser wurde mit 2 bis 6, im Mittel 4,4 berechnet. Dieser Quotient ist durch die 9 Patienten, bei denen ein chirurgisches Banding durch Stent Implantation geweitet wurde, in seiner Höhe erklärt. Der Quotient obere Hohlvene/Stent betrug bei allen Patienten 1.

Die Druckgradienten an den Stenosen, die durch thrombosierte Katheter oder eine narbige Anastomosenstenose verursacht wurden, betrugen 4, 5 und 7 und mmHg. Nach der Implantation war kein Gradient meßbar. Bei den 9 Patienten, bei denen durch Stent Implantation eine Fontan Zirkulation etabliert wurde, war kein Gradient gemessen. Ausschlag gebend für die Therapie war der mittlere pulmonalarterielle Druck. Er lag bei allen Patienten deutlich unter 20 mmHg zwischen 7 und 13 mmHg, im Mittel 10 mmHg.

4.5.1 Akute Komplikationen

Es kam zu keinen akuten Komplikationen. Sieben von neun Patienten, bei denen interventionell eine Fontan Komplettierung erfolgte, wurden ohne Intubationsnarkose behandelt. Es kam nicht zu einem befürchteten Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung nach der Erweiterung der Verbindung zwischen dem rechten Vorhof und der rechten Arteria pulmonalis und vor den Schirm-Verschlüssen der Fenestrationen im „Vorhof-Baffle“.

4.5.2 Späte Komplikationen

Ein 18 mm langer Stent, der in eine durch einen thrombosierten zentralen Katheter verengte obere Hohlvene implantiert wurde, embolisierte 24 Stunden nach Implantation in die rechte Pulmonalarterie. Er wurde dort belassen und durch einen Ballonkatheter in diesem Gefäß fixiert. Retrospektiv war der Stent zu kurz gewählt und zu nah an den Übergang zwischen rechten Vorhof und oberer Hohlvene positioniert.


86

4.5.3 Verlauf

Während eines mittleren Nachbeobachtungszeitraumes von 3 Jahren, „Range“ 0,9, bis 4,3 Jahre und einer mittleren Körpergewichtszunahme von 8 kg, „Range“ 1 - 14,4 kg wurden 7/13 Stents dem Wachstum der Patienten durch Redilatation angepaßt. Die Ratio der Durchmesser von Ballon / obere Hohlvene betrug 1.

Eine chirurgische Explantation wurde bei keinem der Stents durchgeführt.

4.5.4 Gründe für die Redilatationen

Redilatationen wurden ausschließlich aufgrund des Körperwachstums der Patienten durchgeführt. Intima Proliferationen oder Kompression von Gewebestrukturen außerhalb der Stents wurden nicht beobachtet.

4.6 Ergebnisse nach Stent-Implantation in Pulmonalvenenstenosen

Bei drei Patienten mit insgesamt 6 Pulmonalvenenstenosen wurden insgesamt 9 Stents im Alter von 5 Wochen bis 7 Monaten, im Mittel 5,5 Monaten, und einem Körpergewicht von 3,5 kg bis 5,9 kg, im Mittel 5,4 kg implantiert. Die Durchleuchtungszeit während der Implantationen von 4/9 Stents betrug 35 - 73 Minuten, im Mittel 48,5 Minuten. Die übrigen 5 Stents wurden intraoperativ eingesetzt. Es wurden 5 Palmaz P 128, 1 Palmaz 106, 2 Palmaz Koronarstents (7 mm Länge) und ein 9 mm langer Nir Stent eingesetzt. Der Quotient der Durchmesser von Stenosen/Stent betrug zwischen 2 und 3,5, im Mittel 2,65, der Quotient der Durchmesser von benachbarten Pulmonalvenen/Stent lag bei den einzelnen Implantationen bei 1.


87

4.6.1 Akute Komplikationen

Komplikationen während der Interventionen kamen nicht vor

4.6.2 Späte Komplikationen

Der Patient, bei dem alle vier Pulmonalvenen-Ostien „gestentet“ wurden, verstarb zwei Wochen nach Implantation von insgesamt 7 Stents aufgrund rezidivierender Restenosen oder kompletter Stent Verschlüsse, verursacht durch Intima Proliferation.

4.6.3 Verlauf

Die Nachbeobachtungszeit bei den drei Patient betrug 1, 10 und 49 Monate. Der Patient, bei dem intraoperativ 5 Stents in jedes der vier Pulmonalvenen Ostien implantiert worden war, zeigte nach einem Monat einen vollständigen Verschluß der beiden in die linke Oberlappenvene implantierten Stents sowie eine 75%ige Einengung der Stents in der rechten Oberlappenvene und linken Unterlappen Vene. Diese stenosierten Stents wurden durch die Implantation zweier weiterer Stents erneut erweitert. Drei Wochen nach dieser letzten Intervention verstarb der Patient akut unter den Zeichen eines Lungenödems mit größter Wahrscheinlichkeit an den Folgen erneuter In-Stent Stenosen aufgrund rasch progredienter Intima Proliferation. Eine Autopsie wurde von den Eltern abgelehnt.

Bei dem Patienten mit partieller Lungenvenenfehlmündung links cranial in eine Vena verticalis wurde nach 2 und 4 Monaten eine Redilatation mit dem Ziel, einen Verschluß des Stents zu verhindern, durchgeführt. Sechs Monate später wurde angiographisch auch bei diesem Patienten ein kompletter Verschluß des Stents festgestellt. Dieser Verschluß hatte klinisch keine Konsequenzen für den Patienten.

Der dritte Patient, bei dem ein Koronarstent in eine singuläre Stenose der linken Oberlappenvene nach operativer Korrektur einer totalen Lungenvenenfehleinmündung implantiert worden war, wurde während eines Nachbeobachtungszeitraum von 4,1 Jahren


88

zweimal interventionell behandelt. Bei beiden Redilatationen zeigte sich eine 35-40%ige In-Stent Stenose aufgrund von Intima Proliferation. Die erste Redilatation wurde 4 Monate nach Implantation, die Zweite nach weiteren 45 Monaten durchgeführt. Die Gewichtszunahme des Patienten in diesem Zeitraum betrug 10 kg. Zur Durchführung der Redilatation mußte jeweils eine transseptale Punktion durch einen Patch, der operativ zum Verschluß des Vorhofseptumefektes eingenäht worden war, durchgeführt werden. Die zweite Redilatation erfolgte mit einem Hochdruckballon (15 Atmosphären) mit 8 mm Durchmesser. Hierbei kam es aufgrund des starren Materials des Koronarstents nicht zu einer vollständigen Entfaltung des Ballons. Der Stent verkürzte sich jedoch von seiner ursprünglichen Länge von 7 mm auf eine Länge von 2,5 mm. Eine Unterbrechung der circumferenziellen Integrität des Stents war auch durch den Einsatz eines außerordentlich hohen Inflationsdruckes nicht möglich.

4.6.4 Gründe für Redilatationen

Alle vier Stents, die insgesamt sechsmal redilatiert wurden, zeigten Intima Proliferationen, die das Lumen der Gefäßstützen um 35% - 75% einengten. Der Stent mit der geringsten Ausprägung von Intima Proliferation wurde dem Wachstum des Patienten entsprechend 4 und 49 Monate nach Einbau redilatiert.

4.7 Übersicht der bisherigen und geplanten Verläufe der implantierten Stents

Die Zahl der 103 Patienten, bei denen 149 Stents implantiert wurden und sich derzeit in der Nachuntersuchung befinden, hat sich durch weiterführende operative Maßnahmen oder Spontanverschlüsse der Stents und aufgrund verstorbener Patienten verringert. Aktuell befinden sich 62 Patienten und 82 Stents in der klinischen Nachbehandlung. Die Ursachen für das Ausscheiden aus den weiteren Nachbeobachtungen sind in den folgenden beiden Tabellen dargestellt. In Tabelle 20 sind diese Ursachen bezogen auf die Patienten, in Tabelle 21 sind sie in Bezug auf die einzelnen Stents aufgeführt. In beiden Tabellen sind die unterschiedlichen Diagnosen der Patienten und die unterschiedlichen Gründe für ihren Ausschluß aus der weiteren Nachbeobachtung dargestellt.


89

Tabelle 20: Ursachen für den Ausschluß aus der klinischen Nachbeobachtung von Patienten, bei denen Stents implantiert wurden.

Anzahl der Patienten: n = 41

Verstorben

Operativ entfernt

Spontanverschluß geplant

Spontanverschluß nicht geplant

Operativer Verschluß

verzogen

PS

2

7

 

 

 

 

CoA

1

4

 

 

 

 

PDA

9

 

6

 

7

3

PVS

1

 

 

1

 

 

SVS

 

 

 

 

 

 

Gesamtzahl

13

11

6

1

7

3

Legende: PS: Pulmonalarterienstenose; CoA: Aortenisthmusstenose; PDA: Ductus arteriosus; PVS: Pulmonalvenenstenose; SVS: Systemvenenstenose

Tabelle 21: Ursachen für den Ausschluß von Stents aus der klinischen Nachbeobachtung

Anzahl der Stents: n = 67

Verstorben

operativ entfernt

Spontanverschluß geplant

Spontanverschluß nicht geplant

Operativer Verschluß

verzogen

PS

4

10

 

 

 

 

CoA

2

5

 

 

 

 

PDA

9

 

7

 

17

5

PVS

7

 

 

1

 

 

SVS

 

 

 

 

 

 

Gesamtzahl

22

15

7

1

17

5

Legende: PS: Pulmonalarterienstenose; CoA: Aortenisthmusstenose; PDA: Ductus arteriosus; PVS: Pulmonalvenenstenose; SVS: Systemvenenstenose


90

Mit diesen beiden Tabellen korrespondieren zwei weitere Tabellen, Tabelle 22 und Tabelle 23. In Tabelle 22 werden Patienten vorgestellt, die sich in der weiteren klinischen Nachbeobachtung befinden. Es werden die einzelnen zugrundeliegenden Diagnosen dem bisherigen und weiteren Verlauf der implantierten Stents gegenübergestellt. In Tabelle 23 sind diese Verläufe auf die Stents direkt bezogen.

Tabelle 22: Bisheriger und geplanter Verlauf für Patienten, bei denen Stents in verschiedene Läsionen implantiert wurden und sich weiterhin in klinischer Nachbeobachtung befinden

Anzahl der Patienten n = 62

Verbleib im Körper sicher

Verbleib im Körper fraglich

Operative Entfernung geplant

Operativer Verschluß geplant

Embolisiert im Körper belassen

PS

20

6

2

 

1

CoA

13

2

2

 

 

PDA

 

 

 

2

1

PVS

 

1

 

 

 

SVS

12

 

 

 

(1)

gesamt

45

9

4

2

2

Legende: PS: Pulmonalarterienstenose; CoA: Aortenisthmusstenose; PDA: Ductus arteriosus; PVS: Pulmonalvenenstenose; SVS: Systemvenenstenose


91

Tabelle 23: Bisheriger und geplanter Verlauf der Stents, die in unterschiedliche Läsionen implantiert wurden

Anzahl der Stents n = 82

Verbleib im Körper sicher

Verbleib im Körper fraglich

Operative Entfernung geplant

Operativer Verschluß geplant

Embolisiert im Körper belassen

PS

32

8

4

 

1

CoA

14

2

3

 

 

PDA

 

 

 

2

2

PVS

 

1

 

 

 

SVS

12

 

 

 

1

gesamt

58

11

7

2

4

Legende: PS: Pulmonalarterienstenose; CoA: Aortenisthmusstenose; PDA: Ductus arteriosus; PVS: Pulmonalvenenstenose; SVS: Systemvenenstenose

Von den verbleibenden 82 Stents bei 62 Patienten in der Nachbeobachtung sind 4 Stents während und nach der Implantation embolisiert und befinden sich in einem rechten Ventrikel (n=1), einer linken Pulmonalarterie (n=2) und einer rechten Pulmonalarterie (n=1). Zwei Kinder mit ductusabhängigen Vitien, bei denen der Ductus durch jeweils einen Stent versorgt worden war, werden in naher Zukunft eine Glenn Operation und Ligatur dieser Stents erfahren. Zwei Säuglinge und Kleinkinder mit hypoplastischen zentralen Lungengefäßen wurden durch vier palliativ eingesetzten Stents behandelt und erwarten korrigierende chirurgische Eingriffe. Ein früh post-operativ, palliativ in eine Aortenanastomose implantierter Koronarstent wird nach seiner maximalen Dilatation chirurgisch entfernt werden müssen. Zwei Stents, die bei einem Kind in Anastomosenstenosen distal und proximal einer chirurgisch implantierten Rohrprothese in Aortenposition eingesetzt wurden, sind zwar theoretisch ausreichend dem Wachstum des Patienten entsprechend nachdilatierbar, dies gilt jedoch nicht für die Rohrprothese selbst, die in nächster Zukunft ersetzt werden muß.

Von den verbleibenden 69 Stents, die für einen dauerhaften Verbleib geplant sind, verfügen die Mehrzahl (n = 58) über ein ausreichendes Potential, dem Körperwachstum der Patienten entsprechend durch Überdilatationen angepaßt zu werden. Bei diesen Stents ist ein lebenslanger Verbleib in den Läsionen geplant und zu erwarten.


92

Bei 10 Stents ist die potentielle Überdehnbarkeit möglicherweise nicht ausreichend, um den erforderlichen Durchmesser der betroffenen Gefäßen bis zum Abschluß des individuellen Größenwachstums zu gewährleisten. Es handelt sich um 8 P104 Palmaz Stents mit einem maximalen Durchmesser von 14 mm, einem Corinthian Stent mit einem maximalen Durchmesser von 13 mm und einem Palmaz Koronarstent, der bereits zu seinem maximalen Durchmesser von 6 mm aufgedehnt wurde. Diese 10 Stents wurden bei 8 Kindern mit peripheren Pulmonalstenosen (n=6), Aortenisthmusstenosen (n=1) und einer Pulmonalvenenstenose implantiert. Das Alter dieser Kinder war zum Zeitpunkt der Implantation 2 Monate bis 2 Jahre, im Mittel 0,78 Jahre; das Körpergewicht betrug 3,2 kg bis 8,9 kg, im Mittel 6,1 kg. Bei diesen Patienten war aus technischen und anatomischen Gründen eine Implantation größerer Stents nicht durchführbar. Sollten nach Redilatationen bis zum maximalen Stentdurchmesser hämodynamisch relevante Restenosen verbleiben, die chirurgische Explantationen notwendig erscheinen lassen, muß hier eher von mittel - bis langfristigen Palliationen als von kurativen Therapien gesprochen werden.

Einen wichtigen Gesichtspunkt in der Beurteilung des weiteren Schicksals der Stents nach ihrer Implantation stellt die Unterscheidung in palliative und kurative Stent Implantation dar. Diese unterscheiden sich nicht nur hinsichtlich ihrer Indikation und der Auswahl verschiedener Stenttypen sondern auch grundsätzlich hinsichtlich ihres weiteren geplanten Verlaufes.

Die Auswahl der Stenttypen bei einer kurativen Indikation richtet sich in hohem Maße nach dem erwarteten individuellen Körperwachstum der Patienten und dem erwarteten Enddurchmesser des „gestenteten“ Gefäßes ab. Dieses muß bei der Planung einer kurativen Stent Implantation hinsichtlich der stentspezifischen Redilatationsmöglichkeit einkalkuliert werden. Im Gegensatz hierzu spielt bei palliativ implantierten Stents die Auswahl der Stents bezüglich einer potentiellen Überdilatierbarkeit eine zu vernachlässigende Rolle. Der weitere Verlauf dieser Stents ist durch die unterschiedlichen Möglichkeiten geprägt, sie bei einem Übergang von dem palliativen zu einem weiterführenden Therapieschritt funktionell auszuschalten.

Stents, die zur vorübergehenden Sicherstellung eines Gefäßes (Ductus arteriosus) implantiert wurden, und diese Gefäße nach weiterführender Therapie funktionell nicht mehr benötigt werden, können ligiert und im Körper belassen werden. In einigen Fällen konnte hier auch ein Spontanverschluß beobachtet werden, der in aller Regel dann eintrat, wenn durch eine schrittweise günstige Veränderung der hämodynamischen Voraussetzungen der Ductus als


93

zusätzliches Versorgungsgefäß nicht mehr benötigt wurde. Bei palliativer Stent Implantation in solche Gefäße, die zur Aufrechterhaltung der Körperzirkulation lebenslang benötigt werden, ist eine Zerstörung oder Entfernung dieser Stents bei einem weiterführenden chirurgischen Therapieschritt notwendig.

Die folgenden beiden Schemata unterscheiden palliativ implantierte Stents von den kurativ eingesetzten Stents.


94

Schema 1:
Schema 1 enthält eine zusammenfassende Darstellung des bisherigen und geplanten Verlaufs der palliativ implantierten Stents.


95

Schema 2:
Schema 2 stellt den bisherigen und geplanten Verlauf der kurativ implantierten Stents zusammenfassend dar.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Wed Oct 23 14:51:24 2002