Schneider, Martin Benno Erik : Implantation ballonexpandierbarer Stents zur Therapie von Gefäßstenosen im Kindesalter: Indikationen, Nachsorge und Limitationen
Implantation ballonexpandierbarer Stents zur Therapie von Gefäßstenosen im Kindesalter:
Indikationen, Nachsorge und Limitationen

Habilitationsschrift

Zur Erlangung der Lehrbefähigung für das Fach
Pädiatrie

Vorgelegt dem Fakultätsrat der Medizinischen Fakultät Charité

der Humboldt-Universität zu Berlin

von
Herrn Dr. med. Martin Benno Erik Schneider
Geboren am 27.10.1961 in Hannover

Präsident: Prof. Dr. rer. nat. J. Mlynek

Dekan: Prof. Dr. med. J.W. Dudenhausen

Eingereicht: Dezember 2001
öffentlich-wissenschaftlicher Vortrag: 2. Juli 2002

Gutachter:
1. Prof. Dr. med. A. Lindinger
2. Prof. Dr. med A. Schmaltz


Seiten: [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108] [109] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116] [117] [118] [119] [120] [121] [122] [123] [124] [125] [126] [127] [128] [129] [130] [131] [132] [133] [134] [135] [136] [137] [138] [139] [140] [141] [142] [143] [144] [145] [146] [147] [148] [149] [150] [151] [152] [153] [154] [155] [156] [157] [158] [159] [160] [161] [162] [163] [164] [165] [166]

Inhaltsverzeichnis

TitelseiteImplantation ballonexpandierbarer Stents zur Therapie von Gefäßstenosen im Kindesalter: Indikationen, Nachsorge und Limitationen
1 Einleitung
1.1Historischer Rückblick zur Entwicklung der Stents
1.2Die klinische Anwendung von Stents bei erwachsenen Patienten
1.2.1Periphere Stents
1.2.2Koronarstents
1.3Stents in der interventionellen Kinderkardiologie
1.4Indikationen zur Stent-Implantation im Kindesalter
2 Zielsetzung
3 Patienten und Methode
3.1Gesamtzahl der Patienten und Stents
3.1.1Indikationen zur Stent-Implantation
3.1.2Methoden der Stent-Implantation
3.1.3Methoden der Nachbeobachtung und Reintervention
3.1.4Gruppeneinteilung nach verschiedenen Lokalisationen
3.2Stents in Pulmonalarterienstenosen
3.2.1Patienten und Stents
3.2.2Indikationen zur Stent-Implantation
3.2.3Methode der Stent-Implantation
3.2.4Methode der Nachbeobachtung und Reintervention
3.3Stents in Aortenisthmusstenosen
3.3.1Patienten und Stents
3.3.2Indikationen zur Stent-Implantation
3.3.3Methode der Stent-Implantation
3.3.4Methoden der Nachbeobachtung und Reintervention
3.4Stents im Ductus arteriosus
3.4.1Patienten und Stents
3.4.2Indikationen zur Stent-Implantation
3.4.3Methoden der Stent-Implantation
3.4.4Methoden der Nachbeobachtung und Redilatation
3.5Stents in Systemvenenstenosen
3.5.1Patienten und Stents
3.5.2Indikationen zur Stent-Implantation
3.5.3Methode der Stent-Implantation
3.5.4Methoden der Nachbeobachtung und Reintervention
3.6Stents in Pulmonalvenenstenosen
3.6.1Patienten und Stents
3.6.2Indikationen zur Stent-Implantation
3.6.3Methoden der Stent-Implantation
3.6.4Methoden der Nachbeobachtung und Reintervention
4 Ergebnisse
4.1Gesamtergebnisse
4.1.2Komplikationen
4.1.3Verlauf
4.2Ergebnisse der Stent-Implantationen in Pulmonalarterienstenosen
4.2.1Akute Komplikationen
4.2.2Späte Komplikationen
4.2.3Verlauf
4.2.4Gründe für die Redilatationen
4.3Ergebnisse der Stent-Implantationen in Aortenisthmusstenosen
4.3.2Stent-Implantation in native Aortenisthmusstenosen
4.3.3Stent-Implantation in postoperative Reaortenisthmusstenosen
4.3.4Akute Komplikationen
4.3.5Späte Komplikationen
4.3.6Verlauf
4.3.7Gründe für Redilatationen
4.3.8Ergebnisse palliativer Stent Implantation in Aortenisthmusstenosen bei Neugeborenen und Säuglingen mit komplexen Begleitherzfehlern
4.4Ergebnisse der Stent-Implantation in den Ductus arteriosus
4.4.1Akute Komplikationen
4.4.2Späte Komplikationen
4.4.3Verlauf
4.4.4Gründe für Redilatationen
4.5Ergebnisse der Stent-Implantation in Systemvenenstenosen
4.5.1Akute Komplikationen
4.5.2Späte Komplikationen
4.5.3Verlauf
4.5.4Gründe für die Redilatationen
4.6Ergebnisse nach Stent-Implantation in Pulmonalvenenstenosen
4.6.1Akute Komplikationen
4.6.2Späte Komplikationen
4.6.3Verlauf
4.6.4Gründe für Redilatationen
4.7Übersicht der bisherigen und geplanten Verläufe der implantierten Stents
5 Diskussion
5.1Stents bei angeborenen Herzfehlern
5.2Stents in Pulmonalarterienstenosen
5.3Stents in Aortenisthmusstenosen
5.3.1Kurative Stent-Implantation in Aortenisthmusstenosen
5.3.2Palliative Stent-Implantation in Aortenisthmusstenosen
5.4Stent-Implantation in den Ductus arteriosus
5.5Stent-Implantationen in Systemvenenstenosen
5.6Stent-Implantationen in Pulmonalvenenstenosen
6 Schlußfolgerung
7 Zukunftsaussichten
8 Zusammenfassung
Bibliographie Literatur
Danksagung
Selbständigkeitserklärung

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Bisher entwickelte Stents mit unterschiedlichem Material, Mechanik und Design
Tabelle 2: Stent Typen und Anzahl der jeweils implantierten Stents
Tabelle 3: Diagnosen, Alter und Gewicht der Patienten bei Implantation und Lokalisation der Stents
Tabelle 4: Anzahl der verschiedenen Stents in pulmonalarterieller Position
Tabelle 5: Alter und Gewicht der Patienten; Anzahl der implantierten Stents
Tabelle 6: Anzahl und Art der Stents, die in Aortenisthmusstenosen implantiert wurden
Tabelle 7: Anzahl und Art der Stents, die in den Ductus arteriosus implantiert wurden
Tabelle 8: Diagnosen der Patienten mit ductusabhängigen Vitien
Tabelle 9: Diagnosen der Patienten, bei denen eine Fontan Zirkulation interventionell etabliert wurde
Tabelle 10: Zugrundeliegende strukturelle Gefäßveränderungen an verschiedenen Lokalisationen, die für das Versagen herkömmlicher Ballondilatationen verantwortlich sind:
Tabelle 11: Der Dilatationseffekt, dargestellt als Quotient aus den Durchmessern der implantierten Stents und den Durchmessern der Stenosen im pulmonalarteriellen Gefäßsystem
Tabelle 12: Quotienten zwischen den Durchmessern der Stents und den Durchmessern der angrenzenden, nicht stenosierten Pulmonalarterien:
Tabelle 13: Redilatationen bei Stents in der Arteria pumonalis: Zeitintervall, Gewichtszunahme und Ratio der Durchmesser von Stent/Ballon.
Tabelle 14: Stent-Implantationen bei nativen und post-operativen Aortenisthmusstenosen: Quotienten zwischen den Durchmessern der implantierten Stents und - der Isthmusstenose (CoA), der descendierenden Aorta (Ao desc.) und dem Aortenbogen (Ao-Bogen).
Tabelle 15: Stent-Implantation in native Aortenisthmusstenosen:
Quotienten der Durchmesser der implantierten Stents und den Isthmusstenosen, der descendierenden Aorta und dem Aortenbogen
Tabelle 16: Stent-Implantationen in postoperative Reisthmusstenosen:
Quotienten der Durchmesser der implantierten Stents und - den Isthmusstenosen (CoA), der descendierenden Aorta (Ao desc.) und dem Aortenbogen (Ao-Bogen).
Tabelle 17: Redilatationen bei Stents in Aortenposition: Zeitintervall, Gewichtszunahme und Ratio der Durchmesser von Stent/Ballon.
Tabelle 18: Palliative Stent-Implantation in Aortenisthmusstenosen bei Neugeborenen und Säuglingen:
Quotienten der Durchmesser der implantierten Stents und den Isthmusstenosen (CoA), der descendierenden Aorta (Ao desc.) und dem Aortenbogen (Ao-Bogen).
Tabelle 19: Zeitpunkt und Art durchgeführter Operationen nach Stent-Implantation in den Ductus arteriosus.
Tabelle 20: Ursachen für den Ausschluß aus der klinischen Nachbeobachtung von Patienten, bei denen Stents implantiert wurden.
Tabelle 21: Ursachen für den Ausschluß von Stents aus der klinischen Nachbeobachtung
Tabelle 22: Bisheriger und geplanter Verlauf für Patienten, bei denen Stents in verschiedene Läsionen implantiert wurden und sich weiterhin in klinischer Nachbeobachtung befinden
Tabelle 23: Bisheriger und geplanter Verlauf der Stents, die in unterschiedliche Läsionen implantiert wurden
Tabelle 24:

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1 (links): Restenosen durch restriktives Narbengewebe nach vorangegangener Ballondilatation
Abb. 2 (rechts): Restenose durch Ductusgewebe
Abb. 3 (links): Stenose durch Kinking
Abb. 4 (rechts): Restenose durch Kompression von außen
Abb. 5 (links): Chirurgische Stenose durch Banding
Abb. 6 (rechts): Akute (1 Stunde) postoperative Stenose
Abb. 7 und Abb. 8: Implantation eines 12 mm langen P128 Stents in eine umschriebene Pulmonalarterien-Abgangsstenose
Abb. 9: Etablierung einer arterio-venösen Führungsdrahtverbindung durch den Ductus arteriosus nach interventioneller Eröffnung einer Pulmonalklappenatresie
Abb. 10: Palmaz P128 Stent nach maximaler Dilatation mit einem 23 mm Durchmesser „Christal“ Dilatationsballon
Abb. 11 (links): Maximal, auf einen Durchmesser von 11 mm dilatierter Palmaz P 104 Stent
Abb. 12 (rechts): Maximal, auf einen Durchmesser von 13 mm dilatierter Corinthian Stent
Abb. 13: Maximale Redilatation eines Palmaz 7 mm Koronarstent 4 Jahre nach der Implantation in eine Lungenvenenstenose
Grafik 1:
Grafik 2:
Abb. 14: Aneurysma an der ventralen Stentseite drei Monate nach Implantation in ein verengtes Homograft zwischen dem rechten Ventrikel und der Pulmonalarterie
Abb. 15: Intima-Proliferation nach Stent-Implantation in eine rechtsseitige Pulmonalarterienstenose. Über einen Restshunt nach operativem Verschluß einer Waterston Anastomose färbt sich die Aorta ascendens an.
Abb. 16: Ergebnis nach Redilatation und erneuter Stent Implantation sowie Rekanalisierung der rechten Oberlappenarterie.
Grafik 3:
Grafik 4:
Grafik 5:
Abb. 17: Stent Implantation in eine post-operative Re-Aortenisthmusstenose. Der Durchmesser des implantierten Stents ist kleiner als der Durchmesser der Aorta descendens gewählt
Abb. 18: Subtotaler Verschluß einer Anastomosenstenose 2 Stunden nach operativer Korrektur eines unterbrochenen Aortenbogens vor und nach Notfall Implantation eines Koronarstents
Abb. 19: Aortenisthmusstenose 2 Tage nach palliativer Norwood I Operation vor und nach Notfall Implantation eines Koronarstents
Grafik 6:
Schema 1:
Schema 1 enthält eine zusammenfassende Darstellung des bisherigen und geplanten Verlaufs der palliativ implantierten Stents.
Schema 2:
Schema 2 stellt den bisherigen und geplanten Verlauf der kurativ implantierten Stents zusammenfassend dar.
Abb. 20: Implantation eines möglichst kurzen P 128 Stents in eine umschriebene linksseitige Pulmonalarterienstenose
Abb. 21: Intima-Proliferation 8 Monate nach Stent-Implantation in eine linksseitige Pulmonalarterienstenose
Abb. 22: Hypoplastischer rechter Ventrikel unmittelbar nach interventioneller Eröffnung einer Pulmonalklappenatresie (oben) und 4 Monate nach Atresieeröffnung und Stent-Implantation in den Ductus arteriosus (unten)
Abb. 23: Der gleiche Patient unmittelbar nach Stent-Implantation in den Ductus arteriosus (oben) bei rechtsdescendierendem Aortenbogen. Nach 4 Monaten ist der Stent durch Intima-Proliferation deutlich in seinem Lumen verringert
Abb. 24: Schemazeichnung der chirurgischen Vorbereitung für eine interventionelle Fontan-Komplettierung
Abb. 25: Angiograpische Darstellung nach chirurgischer Fontan Vorbereitung (links) und nach interventioneller Fontankomplettierung (rechts).
Abb. 26: PFM Baby-Stent, aus zwei Segmenten bestehend, auf einem Dilatationsballon montiert (links) und bei einem Durchmesser von 14 mm (rechts).
Abb. 27: PFM Stent nach maximaler Aufdehnung auf einen Durchmesser von 23 mm.
Abb. 28: Nach erfolgreicher Implantation eines PFM-Baby Stent in die Aorta descendens positionieren eines zweiten Stents (jeweils drei Segmente), der auf einem 3,5 French Ballonkatheter montiert ist
Abb. 29: Schematische Zeichnung des Osypka-Baby Stents. Die Stents haben in Längsrichtung eine Sollbruchstelle. Beide Seiten an der Sollbruchstelle haben Ösen und können darüber mit einer chirurgischen Naht verbunden werden. Auch bei diesem Stent können mehrere Segmente zusammengesetzt werden, um den Stent flexibel durch Nahtverbindungen zu verlängern
Abb. 30: Nach Implantation in die Arteria Carotis und die Arteria Subclavia wurde die Naht an der Sollbruchstelle (linkes Bild: Pfeile) eines der beiden Stents durch Redilatation gesprengt (rechtes Bild: Pfeile)
Abb. 31:
Bild Nr. 31: Nach Entnahme des Präparates zeigt sich bei dem redilatierten Stent, dass die Sollbruchstelle weit auseinander klafft

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Wed Oct 23 14:51:24 2002