Schön, Michael R. : Transplantation von Lebern Nicht-Herzschlagender Spender im Schweineleber-Transplantationsmodell

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Kapitel 3. Ergebnisse

3.1 Evaluierung der Perfusatdialyse während NELP

3.1.1 Makroskopischer Aspekt der Lebern nach Perfusion

Innerhalb von 10 min nach Anschluß an die Perfusionsapparatur nahmen die Lebern eine rosa Färbung an. Weniger gut perfundierte Areale, durch eine dunkelrote bis violette Färbung gekennzeichnet, verloren sich innerhalb dieses Zeitintervalls. Ein Unterschied zwischen dem makroskopischen Erscheinungsbild der beiden Gruppen konnte nicht festgestellt werden.

3.1.2 Elektrolytkonzentrationen und pH-Werte im Vergleich

3.1.2.1 Natrium

Die Natriumkonzentration im Perfusat beider Gruppen lag zwischen 142 und 145 mmol/l und damit im Referenzbereich. Im Dialysat der Gruppe 2 stieg die Natriumkonzentration von 140±1 mmol/l auf 143±1 mmol/l an ( Abbildung 12 ). Die Konzentrationsänderungen während der Perfusion waren in keiner Gruppe statistisch signifikant.

Abbildung 12: Die Natriumkonzentrationen im Perfusat der Gruppen 1 und 2 unterschieden sich nicht signifikant während der dreistündigen Perfusion. Die Natriumkonzentration im Dialysat von Gruppe 2 erhöhte sich leicht von 140 auf 142 mmol/l.


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3.1.2.2 Kalium

In Gruppe 1 erhöhte sich die Kaliumkonzentration im Perfusat nach 30 min von 5,0±0,1 auf 6,8±0,6 mmol/l und nach 180 min weiter bis auf 7,9±0,7 mmol/l. In Gruppe 2 kam es zu einer geringen Abnahme der Kaliumkonzentration im Perfusat von 5,0±0,1 auf 4,8±0,5 mmol/l nach 30 min. Ein stabiles Niveau der Kaliumkonzentration wurde mit 4,1±0,2 mmol/l nach 60 min erreicht. Dieser Wert, wie auch die folgenden lagen damit weiterhin im Referenzbereich. Im Dialysat der Gruppe 2 stieg Kalium vom Ausgangswert mit 3,0±0,1 mmol/l auf 4,0±0,2 mmol/l nach 180 min an und erreichte damit das Konzentrationsniveau des Perfusats. Zu allen Zeitpunkten nach Perfusionsbeginn unterschieden sich die Kaliumkonzentrationen im Perfusat beider Gruppen signifikant (p=0,004 für t=30 min und p<0,0001 für t> 30 min). Die Standardabweichungen der Kaliumkonzentration im Perfusat waren in Gruppe 1 höher als in Gruppe 2. Ein weiterer Unterschied bestand in der im Verlauf der Kaliumkonzentration: während in Gruppe 1 ein kontinuierlicher Anstieg gemessen wurde, war die Kaliumkonzentration in Gruppe 2 nach 60 Minuten praktisch konstant ( Abbildung 13 ). Dies hatte Auswirkungen auf die Kaliumbilanz.

Abbildung 13: Es wurde ein Konzentrationsanstieg für Kalium im Perfusat der Gruppe 1 und eine Konzentrationsabnahme für Gruppe 2 (p=0,004 für t=30 min und p<0,0001 für t>30 min) gemessen. Im Dialysat von Gruppe 2 erhöhte sich die Kaliumkonzentration während der dreistündigen Perfusionszeit von 3 auf 4mmol/l.


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Der Gesamtgehalt an Kalium, einschließlich des Kaliums im Dialysat der Gruppe 2, stieg in beiden Gruppen über den Ausgangswert im Perfusat an. In Gruppe 1 wurden in den ersten 90 min der Perfusion 10,6±3,1 mmol Kalium, im Gegensatz zu 3,4±2,0 mmol in Gruppe 2 freigesetzt. Mit einer Menge von 13,1±3,4 mmol Kalium in Gruppe 1 im Verlauf der gesamten Perfusion lag die Freisetzung damit signifikant über der in Gruppe 2 mit 4,9±2,2 mmol (p<0,05) ( Abbildung 14 ).

Abbildung 14: Die Kaliumfreisetzung während der Perfusion lag in Gruppe 1 zwischen Beginn und der 90sten Minute und zwischen der 90sten bis 180sten Minute über der von Gruppe 2. In der Gesamtbilanz wurde in Gruppe 1 signifikant mehr Kalium freigesetzt als in Gruppe 2.


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3.1.2.3 pH-Werte

In Gruppe 1 fiel der pH-Wert von 7,40±0,09 in den ersten 30 min der Reperfusion auf 7,06±0,05. Im weiteren Verlauf sank der pH-Wert weiter bis auf 6,86±0,04 nach 180 min. In Gruppe 2 nahm der pH-Wert im Perfusat von 7,40±0,06 auf 7,24±0,02 nach 30 min ab und stieg im weiteren Verlauf wieder auf Werte von 7,32±0,02 nach 90 min und 7,35±0,02 nach 180 min an. Im Dialysat der Gruppe 2 fiel der pH-Wert von 7,46±0,01 auf 7,31±0,02 nach 90 min und betrug nach 180 min 7,33±0,03. Insgesamt zeigte sich im direkten Vergleich beider Gruppen zu jedem Zeitpunkt nach Perfusionsbeginn ein signifikanter Unterschied ( Abbildung 15 ).

Abbildung 15: Der pH-Wert der Gruppe 1 fiel kontinuierlich mit dem Perfusionsbeginn während in Gruppe 2 nur in den ersten 30 Minuten ein pH Abfall gemessen wurde. Eine statistische Signifikanz von p<0,05 wurde für den Meßzeitpunkt 30 min und von p<0,0001 für die Meßzeitpunkte 60, 90, 120, 150 und 180 min nach Perfusionsbeginn berechnet.


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3.1.3 Die Enzymaktivitäten im Vergleich

Bei allen Versuchen der Gruppe 2 wurde am Ende der Perfusion die Aktivität der Transaminasen im Dialysat. Bei keiner Messung konnten Transaminasen nachgewiesen werden. Dies war zu erwarten, da auf Grund des Molekulargewichts der GOT, GPT und LDH von M=93.000, 110.000 bzw. 134.000 ein Übertritt durch die Dialysatormembran nicht möglich ist.

3.1.3.1 GOT (AST)

In Gruppe 1 stieg die Aktivität der GOT von dem Ausgangswert 9,0±2,4 U/l pro 100g Lebergewicht in den ersten 30 min der Perfusion auf 81±12 U/l pro 100g Lebergewicht. Im weiteren Verlauf nahm die GOT-Aktivität kontinuierlich weiter zu bis auf 120±17 U/l pro 100g Lebergewicht nach 180 min. In Gruppe 2 stieg die GOT von 2,0±0,3 U/l pro 100g Lebergewicht auf 50±8 U/l pro 100g Lebergewicht nach 30 min und 82±12 U/l pro 100g Lebergewicht nach 180 min. Der Aktivitätsunterschied der GOT im direkten Vergleich beider Gruppen war für die Meßpunkte 30, 60 und 90 min statistisch signifikant (p<0,05). Der größte Unterschied fand sich für den 30 min Wert. Die Zunahme der GOT-Aktivität nach 30 min verlief weitgehend parallel ( Abbildung 16 ).

Abbildung 16: Die höchste Zunahme der GOT-Aktivität fand sich in den ersten 3 min nach Reperfusion. Die weitere Zunahme der GOT-Aktivität beider Gruppen verlief weitgehend parallel. Eine statistische Signifikanz von p<0,05 wurde für die Meßpunkte 30, 60 und 90 min berechnet.


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3.1.3.2 GPT (ALT)

Die GPT stieg in den ersten 30 min der Reperfusion in Gruppe 1 von 2,0±0,3 U/l pro 100g Lebergewicht auf 5,8±0,8 U/l pro 100g Lebergewicht und weiter auf 7,6±1,2 U/l pro 100g Lebergewicht nach 180 min. In Gruppe 2 erhöhten sich die Werte von 0,9±0,2 U/l pro 100g Lebergewicht auf 4,3±0,7 U/l pro 100g Lebergewicht nach 30 min und auf 5,5±0,8 U/l pro 100g Lebergewicht nach 180 min. Zu keinem Zeitpunkt waren die Unterschiede der GPT-Aktivitäten beider Gruppen statistisch signifikant.

Abbildung 17: Zunahme der GPT-Aktivität beider Gruppen während der dreistündigen Perfusion. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen wurde zu keinem Zeitpunkt berechnet


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3.1.3.3 LDH

Innerhalb der ersten 30 min der Reperfusion stieg die LDH in Gruppe 1 von 20±2 U/l auf 80±8 U/l pro 100g Lebergewicht, in Gruppe 2 von 19±2 U/l auf 63±6 U/l pro 100g Lebergewicht. Im weiteren Verlauf erhöhten sich die Werte nach 180 min in Gruppe 1 auf 115±9 U/l und in Gruppe 2 auf 88±7 U/l pro 100g Lebergewicht. Damit lag die LDH-Aktivität in Gruppe 1 signifikant höher als in Gruppe 2 (p<0,05) nach 180 min.

Abbildung 18: Zunahme der GPT-Aktivität beider Gruppen während der dreistündigen Perfusion. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen wurde zu keinem Zeitpunkt berechnet


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3.1.4 Sauerstoffverbrauch, Galle- und Harnstoffproduktion

3.1.4.1 Sauerstoffverbrauch

Der Sauerstoffverbrauch in Gruppe 1 betrug nach 30 min 12,3±1,2 ml/min pro 100g Lebergewicht, in Gruppe 2 zum selben Meßpunkt 11,8±1,3 ml/min pro 100g Lebergewicht. Im weiteren Verlauf der Perfusion sank der Sauerstoffverbrauch in beiden Gruppen ab und erreichte in Gruppe 1 nach 180 min Werte von 2,3±0,5 ml/min pro 100g Lebergewicht. In Gruppe 2 wurden nach 180 min 3,6±0,5 ml/min Sauerstoff pro 100g Lebergewicht verbraucht. Zu diesem Zeitpunkt überschritt der Unterschied im Sauerstoffverbrauch beider Gruppen das Signifikanzniveau (p=0,0437).

Abbildung 19: Sauerstoffverbrauch in beiden Gruppen während der dreistündigen Perfusion mit statistisch signifikantem Unterschied nach 3 h Perfusion.


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3.1.4.2 Galleproduktion

Die Galleproduktion setzte in beiden Gruppen ca. 20 min nach Reperfusion ein und dauerte über den gesamten Perfusionszeitraum an. In Gruppe 1 wurden pro 100g Lebergewicht 1,1±0,1 ml Galle während der dreistündigen Perfusion gebildet. Dem gegenüber steht eine signifikant (p=0,016) höhere Galleproduktion in Gruppe 2 mit 1,9±0,3 ml/3h pro 100g Lebergewicht ( Abbildung 20 ).

Abbildung 20: Die Gallegesamtproduktion nach 3 h Perfusion lag in Gruppe 2 signifikant über der Galleproduktion in Gruppe 1.


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3.1.4.3 Harnstoffproduktion

Die Harnstoffkonzentration stieg in Gruppe 1 in den ersten 30 min der Perfusion von 1,4±0,3 mg/dl auf 2,6±0,4 mg/dl pro 100g Lebergewicht. Nach 180 min Perfusion betrug die Harnstoffkonzentration 3,4±0,5 mg/dl pro 100g Lebergewicht. Nach 30 Minuten nahm die Harnstoffkonzentration im Perfusat der Gruppe 1 praktisch kontinuierlich zu. In Gruppe 2 veränderten sich die Ausgangswerte von 1,1±0,2 mg/dl pro 100g Lebergewicht während der gesamten Perfusion nur unwesentlich. Nach 180 min betrug die Harnstoffkonzentration im Perfusat 1,2±0,1 mg/dl.

Zur Äquilibrierung wurde ca. 10 Minuten vor Reperfusion der Leber mit der Dialyse des Perfusats begonnen. Zum Zeitpunkt 0 betrug deshalb die Harnstoffkonzentration im Dialysat 0,07±0,03 mg/dl. Im weiteren Verlauf stieg die Harnstoffkonzentration nach 90 min auf 0,9±0,1 mg/dl pro 100 g Lebergewicht und 1,1±0,1 mg/dl pro 100 g Lebergewicht nach 180 min an, was einer signifikanten Zunahme entsprach (p<0,0001). Im direkten Vergleich ist die Perfusatkonzentration für Harnstoff in Gruppe 1 zu allen Zeitpunkten während der Perfusion signifikant höher als in Gruppe 2 ( Abbildung 21 ).

Die Berechnung der Harnstoffproduktion in Gruppe 1 beruht auf der Konzentrationszunahme im Perfusat. Während die Harnstoffkonzentration im Perfusat der Gruppe 2 weitgehend konstant blieb, stieg sie im Dialysat signifikant an und wurde für die Berechnung der Harnstoffbilanz addiert.

In Gruppe 1 wurden innerhalb der ersten 90 min 7,4±1,3 mg Harnstoff pro 100g Lebergewicht synthetisiert verglichen mit 8,0±1,0 mg/100g Lebergewicht in Gruppe 2. In den folgenden 90 min wurden in Gruppe 1 weitere 1,5±0,4 mg Harnstoff pro 100g Lebergewicht, in Gruppe 2 weitere 2,9±0,7 mg/100g produziert ( Abbildung 22 ). In der Gesamtbilanz lag der Harnstoff in Gruppe 1 bei 8,9±1,3 mg/100g Lebergewicht, und in Gruppe 2 bei 10,9±1,4 mg/100g Lebergewicht. Zu allen Zeitpunkten produzierten die Lebern in Gruppe 2 mehr Harnstoff als in Gruppe 1. Jedoch wurde das Signifikanzniveau von p<0,05 nicht erreicht.


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Abbildung 21: Die Harnstoffkonzentration beider Gruppen während der dreistündigen Perfusion zeigt zu allen Meßpunkten einen statistisch signifikanten (p<0,05) Unterschied zwischen den Gruppen 1 und 2.

Abbildung 22: Die Harnstoffproduktion während der Perfusion war in Gruppe 2 zu allen Zeitpunkten höher als in Gruppe 1, erreicht aber keine statistische Signifikanz.


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3.2 Lebertransplantation nach vorausgegangener NELP

3.2.1 Chirurgisches Modell

Die Arterialisierung des Transplantats über die Anastomose des Truncus coeliacus des Spenders mit der Bifurkation A. duodenalis / A. hepatica communis des Empfängers erwies sich als geeignet, um eine zuverlässige Leberdurchblutung zu ermöglichen. Nur in einem Fall wurde post mortem eine Thrombose der A. hepatica communis nach Transplantation in Gruppe 6 beobachtet. Dieser Versuch wurde aus der Wertung genommen und wiederholt, da es sich um eine chirurgisch technische Ursache handelte.

Die Verwendung eines veno-venösen Bypasses der zur anhepatischen Phase in die V. jugularis interna, V. cava inf. und V. portae gelegt wurde, führte in keinem Fall zu Komplikationen. Zwar ist dessen Anlage nicht zwingend erforderlich, erleichtert jedoch das anästhesiologische Management erheblich, da die hämodynamischen Druckschwankungen während der Transplantation weniger hoch ausfallen 82 . Dies war insbesondere bei den von uns genutzten Masttieren, die über eine nur geringe cardiopulmonale Reserve verfügten, da sie auf maximalen Fleischzuwachs hin gezüchtet wurden, besonders wichtig 83 .

Die Anastomosierung der suprahepatischen und infrahepatischen V. cava inf. sowie der V. portae waren problemlos. In keinem Fall kam es zu Blutungen oder Thrombosen. Der Ductus choledochus ist beim Schwein vergleichsweise großlumig. Entsprechend unkompliziert war dessen Anastomose. In fünf Fällen wurde die Anastomose über einem Röhrchen durch Ligaturen durchgeführt. In 2 Fällen führte diese zu einer Stenosierung durch Slutge mit anschließender Cholestase ab dem fünften Tag. Da die sonstige Leberfunktion unauffällig war, wurden die Ergebnisse beider Versuche in den Gruppen 2 und 6 ausgewertet.

3.2.2 Primäre Organ-Nicht-Funktion nach Lebertransplantation

In den Gruppen 1, 2 und 3 kam es direkt nach Transplantation zu einer guten primären Leberfunktion. Nach 103 Minuten warmer Ischämie in Gruppe 4 nahmen sofort 5 von 6 transplantierte Lebern die Funktion auf. In einem Fall kam es nach Transplantation zu einer primären Nichtfunktion. In Gruppe 5 nahm keine der transplantierten Lebern ihre Funktion auf. Innerhalb der ersten 24 Stunden nach Transplantation verstarben alle Schweine. Bereits die Reperfusion unterschied sich von der in den anderen Gruppen, bis auf jene, die in Gruppe 4 zum Leberausfall führte, dadurch, daß sie sehr inhomogen war. Es zeigten sich zahlreiche hypoperfundierten Areale.

Der Leberausfall war gekennzeichnet durch eine diffuse Blutungsneigung, eine nicht einsetzende Spontanatmung und das Erlöschen der Corneal- und Schmerzreflexe.


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Im Endstadium waren eine Beatmung mit 100 % O2 und hoch dosierte Noradrenalingaben zur Aufrechterhaltung des systemischen Blutdruckes erforderlich.

In jedem Schwein, daß nach 60 Minuten warmer Ischämie und 4 Stunden normothermer extrakorporaler Leberperfusion transplantiert wurde (Gruppe 6), nahm die Leber sofort ihre Funktion auf.

3.2.3 Überleben

Ein Schwein in Gruppe 1 entwickelte ab dem 5 Tag nach Transplantation Fieber, eine Cholestase und zeigte ansteigende Transaminasen, trotz Immunsuppression und Antibiose. Aus diesem Grund erfolgte entsprechend den tierschutzrechtlichen Auflagen die Tötung am 7. Tag. Als Ursache fand sich histologisch eine schwere Abstoßung. Einen pathologischen Hinweis auf eine generalisierte Infektion gab es nicht. Die Anastomosen waren unauffällig.

In Gruppe 3 verstarb am 4. Tag ein Schwein an einer eitrigen Pneumonie und in Gruppe 4 am 6. Tag. Trotz einer Ulkus Prophylaxe mit Omeprazol kam es bei einem Schwein aus Gruppe 3 am 7. Tag zu einer letalen gastrointestinalen Blutung bei guter Leberfunktion. Ursache waren ein 4cm messendes Magenulkus sowie begleitend eine erosive Gastritis. Der gesamte Magen-Darmtrakt war mit Blut gefüllt. Ein Schwein in Gruppe 6 dislozierte den arteriellen Katheter am 3. postoperativen Tag und verblutete in Folge. Die gesamte klinische Situation insbesondere die Leberfunktion waren unauffällig.

3.2.4 Biochemische Parameter nach Lebertransplantation

Die postoperativen Zeitpunkte beziehen sich auf die portalvenöse Reperfusion. Die Werte nach portalvenöser Reperfusion wurden mit den jeweiligen präoperativen Laborparameter verglichen.

3.2.4.1 alpha-GST

In allen 6 Versuchsgruppen stieg die Konzentration der alpha-GST nach Reperfusion an. In Gruppe 1 und 2 wurden mit 54±10 bzw. 58±18 µg/l bereits nach 15 min die höchsten Konzentrationen gemessen. 12h nach Reperfusion waren die Werte wieder auf das Ausgangsniveau gesunken. In Gruppe 3 wurde der Maximalwert 6h nach Reperfusion und der Ausgangswert nach 24h erreicht. Zu keinem Zeitpunkt gab es zwischen den Gruppen 1 bis 3 signifikante Unterschiede in den Konzentrationen der alpha-GST.


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In den Gruppen 4 bis 6 war der Konzentrationsanstieg nach Reperfusion signifikant höher. In Gruppe 4 stieg die alpha-GST bis auf 513±148 µg/l 3h nach Reperfusion und erreichte nach 24h Ausgangswerte. In Gruppe 5 setzte sich der Konzentrationsanstieg

bis 12h nach Reperfusion fort und betrug maximal 597±79 µg/l. Die alpha-GST der Gruppe 6 erreichte 15 min nach Reperfusion mit 154±42 µg/l ihren Höchstwert. Nach 1h und nach 6h war die alpha-GST-Konzentration der Gruppe 6 signifikant niedriger als in den Gruppen 5 und 6.

Abbildung 23: Prä- und postoperative Serumkonzentrationen der alpha-GST.


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3.2.4.2 GOT

Die GOT-Aktivität betrug präoperativ 26±1 U/l. Wie auch die alpha-GST stieg die Aktivität der GOT in allen Gruppen 15 min nach Reperfusion an. Die Aktivitätszunahme war in den Gruppen 4 - 6 stärker als in den Gruppen 1 - 3.

Der Maximalwert in Gruppe 1 betrug 409±132 U/l 6h nach Reperfusion. In Gruppe 2 betrug das Maximum 373±84 U/l 12h nach Reperfusion. In den Gruppen 1 und 2 wurden die Ausgangswerte bereits am 3. postoperativen Tag erreicht. Der Aktivitätsanstieg in den Gruppen 3 und 4 erreichte am 1. postoperativen Tag einen Maximalwert von 734±366 bzw. 1627±506 U/l. In Gruppe 3 lag die GOT-Aktivität erst am 6. postoperativen Tag wieder im Bereich der Ausgangswerte, in Gruppe 4 am 4. Tag. In Gruppe 5 erreichte die GOT-Aktivität 12h nach Reperfusion 1570±171 U/l. Der Aktivitätszunahme in Gruppe 6 setzte sich bis zum 1. postoperativen Tag fort und erreichte einen Wert von 603±141 U/l. Am 7. postoperativen Tag blieb die GOT mit 165±48 U/l erhöht.

Abbildung 24: Prä- und postoperative Serumkonzentrationen der GOT.


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3.2.4.3 GPT

Im Unterschied zu alpha-GST und GOT stieg die GPT 15 min nach Reperfusion nur in den Gruppen 4 und 5 an. Der Maximalwert in Gruppe 4 war nach 3h erreicht, und fiel dann kontinuierlich bis zum 7. Tag. Die Zunahme der GPT Aktivität in Gruppe 5 erreichte nach 12h einen Maximalwert von 61±16 U/l ( Abbildung 25 ). Sowohl in den Gruppen 1,2 und 3 als auch in der Gruppe 6 wurden die höchsten Aktivitäten der GPT 24 h nach LTX gemessen. In diesen Gruppen fanden sich keine signifikanten Unterschiede zu den Ausgangswerten.

Abbildung 25: Prä- und postoperative Serumkonzentrationen der GPT.


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3.2.4.4 LDH

Die LDH-Aktivität von Schweinen liegt mit einem Mittel von ca. 545 U/l (S. 18) wesentlich über jenem Wert der humanen Bestimmungen. Präoperativ wurde in der Vergleichsgruppe ein Wert von 610±18 U/l gemessen. In allen Gruppen begann der Aktivitätsanstieg innerhalb der ersten 3h nach Reperfusion. Der Maximalwert wurde mit Ausnahme von Gruppe 5 24h nach LTX gemessen. Er betrug für die Gruppen 1, 2, 3 und 6 2867±1404, 2105±848, 3845±1030 bzw. 2239±507 U/l. Am 3. postoperativen Tag lag die LDH-Aktivität wieder im Bereich des Ausgangswertes. Zu keinem gegebenen Zeitpunkt gab es zwischen den Gruppen 1, 2, 3 und 6 signifikante Unterschiede in der LDH-Aktivität.

Die LDH der Gruppe 4 stieg 15 min nach Reperfusion auf 2470±493 U/l und erreichte nach 24h ein Maximum von 6383±1546 U/l. Mit 1750±197 U/l bliebt LDH bis zum 7. postoperativen Tag erhöht. In Gruppe 5 stieg die LDH-Aktivität bis zu 12h nach Reperfusion auf 4520±299 U/l an.

Abbildung 26: Prä- und postoperative Serumkonzentrationen der LDH.


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3.2.4.5 gammaGT und Bilirubin

Die Aktivitäten der gammaGT lagen für alle Gruppen nach Transplantation zwischen 10 und 45 U/l. Zu keinem Zeitpunkt unterschieden sich die gammaGT Aktivitäten weder innerhalb der Gruppen vor oder nach Reperfusion, noch zwischen den Gruppen signifikant.

Auch für das Bilirubin traten postoperativ keine signifikanten Schwankungen innerhalb oder zwischen den Gruppen auf. Die medianen Konzentrationen innerhalb der Gruppen differierten zwischen 0.25 und 1,4 mg/dl bis zum 4. postoperativen Tag. Als Folge einer Abstoßungsreaktion (Gruppe 1), sowie zweier Ductus choledochus Stenosierungen (Gruppe 2 und 6) kam es in diesen Gruppen zu einem Anstieg der Bilirubinkonzentration auf 2,5 mg/dl am siebten postoperativen Tag, ohne daß der Unterschied zu den anderen Gruppen statistisch signifikant wurde.

3.2.4.6 Hyaluronsäure

Die Hyaluronsäurekonzentration in Gruppe 1 nahm am Ende der anhepatischen Phase auf 1406±279 µg/l zu, erreichte 60 min nach Reperfusion ein Maximum von 1548±278 µg/l und fiel 12h nach Reperfusion auf 419±55 µg/l ab. Bereits nach 3h war der anhepatische Wert unterschritten. In Gruppe 2 stieg die Hyaluronsäure am Ende der anhepatischen Phase auf 1668±112 µg/l und erreichte 3h nach Reperfusion ein Maximum von 2371±392 µg/l. Erst 12h nach Reperfusion wurde der Wert der anhepatischen Phase unterschritten.

Am Ende der anhepatischen Phase betrug die Hyaluronsäurekonzentration in Gruppe 3 1172±181 µg/l, erreichte 60 min nach Reperfusion den Maximalwert von 1552±266 µg/l, unterschritt den anhepatischen Wert nach 6h und war 12h nach Reperfusion auf 754±232 µg/l abgefallen. Die Hyaluronsäurekonzentration der Gruppe 4 stieg am Ende der anhepatischen Phase auf 1700±227 µg/l an und erreichte 3h nach Reperfusion den Maximalwert von 1864±214 µg/l. Die anhepatische Hyaluronsäurekonzentration war in Gruppe 4 bereits nach 6h deutlich unterschritten. Die höchsten Hyaluronsäurekonzentrationen wurden nach 3, 6 und 12 Stunden in Gruppe 5 gemessen. Der Höchstwert von 2737±899 µg/l wurde nach 6 Stunden erreicht. Am Ende der anhepatischen Phase in Gruppe 6 betrug die Hyaluronsäurekonzentration 1177±94 µg/l. Bereits der erste Meßwert 1h nach Reperfusion lag niedriger als der anhepatische Wert. Die Hyaluronsäurekonzentration in Gruppe 6 fiel 12h nach Reperfusion auf 418±120 µg/l ab.


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Abbildung 27: Die Hyaluronsäurekonzentration steigt während der anhepatischen Phase an. Nach Reperfusion sinken die Hyaluronsäurespiegel innerhalb der ersten 6h unter die anhepatischen Werte für die Gruppe 1, 3, 4 und 6 ab. Wurde die Leber kalter Ischämie ausgesetzt (Gruppen 2 und 6) lagen die Hyaluronsäurekonzentrationen bis zum ersten postoperativen Tag über denen der anderen Gruppen. Die Gruppen 2 zeigte einen vergleichsweise verzögerten Abbau der Hyaluronsäure in den Stunden nach Reperfusion.


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3.2.4.7 Gesamtprotein und Albumin

Die Gesamtproteinverläufe der Versuchsgruppen unterscheiden sich nicht signifikant. Präoperativ lag das Gesamtprotein zwischen 4,5±0,1 g/dl in Gruppe 1 und 5,6±0,3 g/dl in Gruppe 4. 15 min nach Reperfusion fielen die Proteinkonzentrationen auf Werte zwischen 2,2±0,2 g/dl in Gruppe 1 und 2,6±0,3 g/dl in Gruppe 5 als Folge der Volumensubstitution ab. Anschließend stiegen die Konzentrationen bis zum 7. Tag. In den anderen Gruppen erreichten die Proteinkonzentrationen am 7. Tag nahezu den Ausgangsbereich: Gruppe 1 3,9±0,3 g/dl, Gruppe 2 5,0±0,3 g/dl, Gruppe 3 4,3±0,2 g/dl, Gruppe 4 5,1±0,3 g/dl und in Gruppe 6 4,5±0,4 g/dl.

Abbildung 28: Prä- und postoperative Serumkonzentrationen der Proteine.

Der Konzentrationsverlauf des Albumins entsprach weitgehend dem des Gesamtproteins. Präoperativ lagen die Werte zwischen 2,3 bis 2,9 g/dl, fielen nach Reperfusion um ca. die Hälfte ab und bewegten sich ab dem 2. postoperativen Tag nahe der Ausgangswerte, mit steigender Tendenz. Auch für das Albumin gab es zwischen den Gruppen zu keinem Zeitpunkt statistisch signifikante Unterschiede.


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3.2.4.8 Thromboplastinzeit (TPZ, Quick)

Die präoperativen Werte der TPZ lagen zwischen 85 und 115%. Während der frühen postoperativen Phase nahm die TPZ in allen Gruppen ab. Von dem ersten Tag nach LTX stieg sie deutlich an und lag bei allen Gruppen zu diesem Zeitpunkt bei über 65%. Signifikante Unterschiede ließen sich zwischen den Gruppen nicht berechnen.

Abbildung 29: Prä- und postoperative Serumkonzentrationen der TPZ nach ReperfusionHarnstoff


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Der Verlauf des Harnstoffs war in allen Gruppen ähnlich und lag präoperativ in allen Gruppen zwischen 16±1 mg/dl und 19±2 mg/dl. Nach Reperfusion stieg die Harnstoffkonzentration bis zum 1. Tag und fluktuiert zwischen 25 und 50 mg/dl ohne statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen.

Abbildung 30: Prä- und postoperative Serumkonzentrationen von Harnstoff


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3.2.4.9 Kreatinin

Das Kreatinin lag präoperativ zwischen 1,2±0,1 mg/dl und 1,7±0,1 mg/dl. Es war zu keinem Zeitpunkt nach Transplantation erhöht und blieb bis zum 7. Tag in allen Gruppen im Bereich der Ausgangswerte.

Abbildung 31: Prä- und postoperative Serumkonzentrationen von Kreatinin


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3.2.5 Parameter während der vierstündigen NELP in Gruppe 3 und 6

3.2.5.1 Natrium

In beiden Gruppen lag die Natriumkonzentration zu allen Meßzeitpunkten innerhalb der physiologischen Werte von 132 und 144 mmol/l.

Abbildung 32: Natriumkonzentration in Perfusat und Dialysat der Gruppen 3 und 6 während der vier stündigen NELP.


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3.2.5.2 Kalium

Vor der Reperfusion betrug die Kaliumkonzentration im Perfusat 4,8±0,9 mmol/l in Gruppe 3 und 4,1±0,5 mmol/l in Gruppe 6. Bis zum Ende der Perfusion fiel sie in beiden Gruppen ab auf 3,2±0,2 mmol/l. Im Dialysat lag die Kaliumkonzentration in Gruppe 3 bei 2,1±0,1 mmol/l und in Gruppe 6 bei 2,3±0,1 mmol/l vor Reperfusion und nach 240 min bei 3,3±0,1 mmol/l. Die Konzentration des Kaliums war während der Perfusion zwischen beiden Gruppen sehr ausgeglichen. Ebenso unterschieden sich die Konzentrationen zwischen dem Perfusat und Dialysat bereits nach 5 min nur noch marginal.

Abbildung 33: Kaliumkonzentration in Perfusat und Dialysat der Gruppen 3 und 6 während NELP


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3.2.5.3 alpha-GST

In Gruppe 3 betrug die alpha-GST im Perfusat vor Reperfusion 2,2±1,0 µg/l pro 100g/LG und stieg 5 Minuten nach Reperfusion auf 5,2±2,1 µg/l pro 100g LG an. Bis zum Ende der Perfusion kam es zu keiner weiteren Zunahme der Aktivität. In Gruppe 6 betrug die alpha-GST-Konzentration vor der Reperfusion 2,4±0,42 µg/l pro 100g LG. Sie stieg 5 Minuten nach Reperfusion auf 22±4,96 µg/l an und erreichte nach 180 min ein Maximum von 51±8,7 µg/l pro 100g LG. Am Ende der Perfusion nach 240 Minuten lag der Wert bei 45±8,2 µg/l pro 100g LG. Die alpha-GST, wie auch die Transaminasen GOT,GPT und LDH konnten im Dialysat beider Gruppen nicht nachgewiesen werden (vergleiche Kapitel 3.1.3).

Abbildung 34: alpha-GST im Perfusat der Gruppen 3 und 6 während NELP


76

3.2.5.4 GOT

Vor Reperfusion betrug die GOT-Aktivität im Perfusat der Gruppen 3 und 6 3,2±1,0 bzw. 4,5±0,69 U/l pro 100g LG. In Gruppe 3 stieg die GOT nach 60 min auf 8,73 U/l pro 100g LG an. In Gruppe 6 war 5 min nach Reperfusion ein Anstieg auf 37±8,1 U/l pro 100g LG zu verzeichnen. Ab der 30. Minute nach Reperfusion stieg GOT weiter an und erreichte 180 min nach Reperfusion ein Maximum von 78±18 U/l pro 100g LG. Am Ende der Reperfusion nach 240 Minuten fiel es ab auf 75±16 U/l pro 100g LG.

Abbildung 35: GOT im Perfusat der Gruppen 3 und 6 während NELP


77

3.2.5.5 GPT

In Gruppe 3 wurde während der vierstündigen Perfusion praktisch keine Aktivitätsänderung der GPT gemessen. In Gruppe 6 stieg die GPT nach 5 min Perfusion von 2,7+0,3 auf 4,6±0,75 U/l pro 100g LG an. Nach 120 Minuten wurde ein Maximum von 6,0±0,94 U/l pro 100g LG erreicht. Am Ende der Perfusion fiel die Aktivität der GPT auf 5,3±0,67 U/l pro 100g LG ab.

Abbildung 36: GPT im Perfusat der Gruppen 3 und 6 während NELP


78

3.2.5.6 LDH

In Gruppe 3 betrug die LDH-Aktivität vor Reperfusion 81±25 U/l pro 100g LG und 5 Minuten nach Reperfusion 102±33 U/l pro 100g LG. Nach 240 Minuten Perfusion war ein Wert von 143±43 U/l pro 100g LG erreicht. In Gruppe 6 stieg die LDH 5 min nach Reperfusion auf 155±17 und bis zur 120. Minute auf 253±23 U/l pro 100g LG. Im weiteren Verlauf kam es zu keiner weiteren nennenswerten Aktivitätszunahme der LDH.

Abbildung 37: LDH im Perfusat der Gruppen 3 und 6 während NELP

3.2.5.7 Vergleich von alpha-GST, GOT, GPT und LDH untereinander

In Gruppe 3 zeigte die alpha-GST 5 min nach der Reperfusion einen 2,4-fachen Anstieg und blieb bis zum Ende der Perfusion nahezu unverändert hoch, während die GOT 5 min nach Reperfusion nach einer 1,2-fachen Zunahme weiter anstieg und am Ende der Perfusion das 1,7-fache erreichte. Die GPT wurde durch die Reperfusion nicht beeinflußt und lag während der gesamten Perfusion im Bereich des Ausgangswertes. Die LDH-Aktivität nahm 5 min nach der Reperfusion um das 1,1-fache zu und zeigte im Verlauf keinen weiteren wesentlichen Anstieg.


79

In Gruppe 6 zeigten alpha-GST, GOT, GPT und LDH während der Perfusion einen ähnlichen Verlauf. Alle Enzyme zeigten nach Reperfusion eine Zunahme der Aktivitäten. Die alpha-GST stieg 5 min nach Reperfusion auf das 9-fache, die GOT auf das 10-fache, die GPT auf das 2-fache und die LDH auf das 1,6-fache. Dem Konzentrations- und Aktivitätsverlauf aller Enzyme war gemeinsam, daß es ab der 2. Perfusionsstunde praktisch zu keiner weiteren Zunahme kam.

3.2.5.8 Galleproduktion

Die Bildung von Galle setzte in beiden Gruppen ca. 20 min nach Reperfusion ein und dauerte über den gesamten Perfusionszeitraum an. In Gruppe 3 wurden pro 100g Lebergewicht 4,3±0,5 ml Galle während der vierstündigen Perfusion produziert. Dem gegenüber steht eine signifikant (p=0,00081) niedrigere Gallebildung in Gruppe 6 mit 1,8±0,2 ml/4h pro 100g Lebergewicht ( Abbildung 38 ).

Abbildung 38: Die Gesamtproduktion der Galle in Gruppe 3 nach 4 Stunden NELP lag signifikant über der Gallegesamtproduktion in Gruppe 6 (p<0,00081).


80

3.2.5.9 Gesamtprotein und Albumin

der Gesamtproteingehalt des Perfusats änderte sich während der Perfusion nicht signifikant ( Abbildung 39 ). Es fanden sich nur geringe Unterschied zwischen beiden Gruppen. Gleiches traf für die Albuminkonzentration im Perfusat zu, die vor Reperfusion bei 2,4 g/dl in der Gruppe 3 und 2,6 g/dl in Gruppe 6 lag. Nach vier Stunden Perfusion betrug die Albuminkonzentration in Gruppe 3 2,2 und in Gruppe 6 2,4 g/dl. Proteine ließen sich nicht im Dialysat nachweisen.

Abbildung 39: Proteine im Perfusat der Gruppen 3 und 6 während NELP


81

3.2.5.10 Hyaluronsäure

In Gruppe 3 wurde als Ausgangswert der Hyaluronsäure vor Reperfusion eine Konzentration von 113±29 µg/l gemessen. Sie nahm kontinuierlich zum Ende der Perfusion bis auf 48±27 µg/l ab. In Gruppe 6 betrug die Hyaluronsäure vor Reperfusion 93±7 µg/l und fiel 15 min nach Reperfusion auf 61±14 µg/l ab und erreichte 240 min nach Reperfusion einen Wert von 16±5 µg/l. Die Konzentrationsunterschiede der Hyaluronsäure, wie auch die Abbauraten zwischen beiden Gruppen, waren statistisch nicht signifikant. Innerhalb der ersten halben Stunde hatte sich die anfängliche Hyaluronsäurekonzentration in den Gruppen 3 und 6 halbiert. Im Dialysat war Hyaluronsäure in beiden Gruppen nicht nachweisbar.

Abbildung 40: Hyaluronsäurekonzentration im Perfusat der Gruppen 3 und 6 während NELP


82

3.2.5.11 Harnstoff

Durch den Anschluß der Dialyse an den Perfusionskreislauf sank die Konzentration des Harnstoffs im gleichen Ausmaß innerhalb beider Gruppen. In Gruppe 3 lag die Harnstoffkonzentration im Perfusat vor Reperfusion bei 16±5 mg/dl, sank innerhalb von 5 min nach Reperfusion auf 11±1 mg/dl und blieb bis zum Ende der Perfusion konstant. Im Dialysat stieg die Harnstoffkonzentration von 0,8±0,6 mg/dl vor Reperfusion bis auf 9,7±0,7 mg/dl nach 240 min. In Gruppe 6 nahm die Harnstoffkonzentration im Perfusat von 13,0±0,6 mg/dl auf 36±2 mg/dl 240 min nach Reperfusion zu. Die Dialysatkonzentration erreichte nach 240 min einen Wert von 29±1,4 mg/dl.

Abbildung 41: Harnstoff in Perfusat und Dialysat der Gruppen 3 und 6 während NELP


83

3.2.5.12 Ammoniak

Die Perfusatkonzentration von Ammoniak nahm in beiden Gruppen bereits durch den Anschluß an den Dialysekreislauf ab. Die Ausgangskonzentration an Ammoniak im Perfusat war trotz Gleichbehandlung des Bluts mit 259 µmol/l in Gruppe 6 höher als mit 162 µmol/l in Gruppe 3. Die Ursache hierfür ist unklar. Bei Reperfusion unterschieden sich die Ammoniakkonzentrationen beider Perfusate kaum. Nach 15 min blieb die Konzentration bis zum Ende der Perfusion in Gruppe 3 konstant bei 22±7 µmol/l. Die Ammoniakkonzentration in Gruppe 6 betrug nach vier Stunden 37±6,0 µmol/l. Im Dialysat der Gruppe 3 stieg der Wert von 17±6 µmol/l vor Reperfusion auf 42±8,5 µmol/l nach 5 min an. Am Ende der Perfusion nach 240 min lag die Ammoniakkonzentration bei 29±13 µmol/l. In Gruppe 6 betrug die Konzentration des Ammoniaks im Dialysat vor Reperfusion 46±12 µmol/l, stieg 5 min nach Reperfusion auf 89±12 µmol/l an und nahm im weiteren Verlauf nach 240 min auf 61±5,6 mg/dl wieder ab.

Abbildung 42: Ammoniak in Perfusat und Dialysat der Gruppen 3 und 6 während NELP


84

3.2.5.13 Leukozyten

Die Leukozytenkonzentration nahm in Gruppe 3 von 11±1 nl-1 auf 3,0±0,4 nl-1 und in Gruppe 6 von 12±1 nl-1 auf 4,6±0,4 nl-1 5 min nach Reperfusion ab und blieb bis zum Ende der Perfusion unverändert.

Abbildung 43: Leukozyten im Perfusat der Gruppen 3 und 6 während NELP


85

3.2.5.14 Thrombozyten

Die Thrombozytenzahl nahm während der vierstündigen Perfusion kontinuierlich leicht ab ohne statistische Signifikanz zu erreichen. In Gruppe 3 lag die Thrombozytenzahl zwischen 252±24 nl-1 und 216±13 nl-1 und in Gruppe 6 zwischen 209±38 nl-1 und 152±35 nl-1 ( Abbildung 44 ).

Abbildung 44: Thrombozyten im Perfusat der Gruppen 3 und 6 während NELP


86

3.2.6 Morphologische Ergebnisse nach licht- und elektronenmikroskopischen Untersuchungen

Abbildung 45: Lichtmikroskopie Gruppe 1

Paraffinschnitt: Homogene Anfärbbarkeit des Zytoplasmas der Leberzellen im gesamten Läppchen. Periportal betonte Kongestion. Panlobuläre Erweiterung der Sinus.

Semidünnschnitt: Geordnete Leberzellbalken. Periportal Einzelzellnekrosen. Sinus perizentral gut abgrenzbar. Periportal schlechtere Abgrenzbarkeit der Sinus. In der Sinuslichtung Zellfragmente und pyknotische Kerne. Nur vereinzelt Zellkerne von Sinusuferzellen erkennbar. Granuläres Zytoplasma unmittelbar perizentral gelegener Hepatozyten. Im übrigen Läppchen homogenes Zytoplasma. Vereinzelt zytoplasmatische kugelförmige teils osmiophile, teils optisch leere Einschlüsse in den Hepatozyten. Regelhafte Leberzellkerne.


87

Abbildung 46: Elektronenmikroskopie Gruppe 1

Leberzellverbände mit gut abgrenzbaren Zytomembranen und typischen Gallekanalikuli. Intakte Desmosomen. Perizentral keine wesentlichen Normabweichungen der Hepatozyten, im Vergleich zu Biopsie 2 zurückgehende hydropische Schwellung. Periportal betont diskrete Schwellung des Zytoplasmas der Hepatozyten und fokal leichte Schwellung der Mitochondrien. Cristae erkennbar. Lysosomen und Peroxysomen gut abgrenzbar. Regelhafte Leberzellkerne. Sinusuferzellen deutlich geschwollen. Fokal Kontinuitätsunterbrechungen in der Sinusauskleidung. Sinuslichtung insbesondere periportal ausgefüllt von „Blebs“ und Blutzellen. Diese sind membranbegrenzt teils granulär substrukturiert, teils enthalten sie verzweigte Membranen.


88

Abbildung 47: Lichtmikroskopie Gruppe 2

Paraffinschnitt: Perizentral reduzierte Anfärbbarkeit des Zytoplasmas der Leberzellen und deutliche Erweiterung der Sinus. Periportal intensivere Anfärbbarkeit des Zytoplasmas der Leberzellen.

Semidünnschnitt: Normale Leberzellbalken. Weite leere Sinus. Vereinzelt erkennbare Kerne von Sinusuferzellen. Verstärkte Granulierung des Zytoplasmas der Hepatozyten unmittelbar perizentral. Im gesamten Läppchen Vakuolisierung des Zytoplasmas. Normale Leberzellkerne.


89

Abbildung 48: Elektronenmikroskopie Gruppe 2

Zusammenhalt der Hepatozyten intakt und Zytomembranen gut abgrenzbar. Weite offene Gallekanalikuli. Im Vergleich zu Biopsie 2 Rückgang der Schwellung und Normalisierung des Zytoplasmas der Hepatozyten panlobulär. Periportal noch residuale kugelförmige intrazytoplasmatische Vesikel und marginal betonte Cristae der Mitochondrien sichtbar. Normale Leberzellkerne. Kontinuierliche Auskleidung der Sinus durch das eindeutig abgrenzbare Endothel mit leichten Kontinuitätsunterbrechungen. Periportal leichte Schwellung des Endothels. Sinus perizentral fast ohne Inhalt. Periportal intrasinusoidal feingranuläres Material.


90

Abbildung 49: Lichtmikroskopie Gruppe 3, Biopsie2

Paraffinschnitt: Meist perizentral betont intensivere Anfärbbarkeit des Zytoplasmas der Leberzellen. Perizentral mäßige Erweiterung der Sinus. Im übrigen Läppchen sehr enge Sinus.

Semidünnschnitt: Intakte Leberzellbalken. Weite mit Blut gefüllte Sinus. Wenige Kerne von Sinusuferzellen erkennbar. Zytoplasma der Hepatozyten perizentral verstärkt granuliert und geringfügig fokal vakuolisiert. Normale Leberzellkerne.


91

Abbildung 50: Elektronenmikroskopie Gruppe 3, Biopsie 2

Zusammenhalt der Hepatozyten erhalten. Erweiterte Disse`sche Räume. Perizentral weite Gallekanalikuli mit reduzierten Mikrovilli. Normales Zytoplasma der Hepatozyten. Mitochondrien mit deutlich elektronendichter Matrix und einzelnen Lysosomen. Normale Leberzellkerne. Sinusuferzellen mit hochgradiger Verschmälerung der Zytoplasmaausläufer sowie Kontinuitätsunterbrechungen. Periportal regelhafte Hepatozyten mit intakten Zytomembranen und englumigen Gallekanalikuli. Diffus geringfügig Glykogen im Zytoplasma sichtbar. Fokal diskrete feinvakuoläre Dilatation des endoplasmatischen Retikulums. Normal große Mitochondrien mit Überwiegen der Matrixkomponente und marginalen Cristae. Intakte Begrenzung der engen Sinus. Schwellung der Sinusuferzellen. Panlobulär deutliche Blutfülle der Sinus.


92

Abbildung 51: Lichtmikroskopie Gruppe 3, Biopsie 3

Paraffinschnitt: Panlobulär gleichförmige Anfärbbarkeit des Zytoplasmas der Leberzellen. Vereinzelt hellere Areale. Fokale Kongestionen. Normale Sinus.

Semidünnschnitt: Sinus perizentral normal weit. Im übrigen Läppchen enger. Im Sinuslumen vermehrt Granulozyten und freie mononukleäre Zellen. Sinusuferzellen nur vereinzelt abgrenzbar. Homogenes Zytoplasma der Hepatozyten mit spärlich disseminierten Vakuolen. Normale Leberzellkerne.


93

Abbildung 52: Elektronenmikroskopie Gruppe 3, Biopsie 3

Gleichartige Veränderungen in der perizentralen und in der periportalen Region. Zusammenhang der Hepatozyten intakt, mit im Vergleich zu Biopsie 2 jedoch schlechter abgrenzbaren Zytomembranen. Englumige Gallekanalikuli mit erkennbaren Desmosomen. Diffuse Schwellung des Zytoplasmas der Hepatozyten. Große intrazytoplasmatische Vakuolen, zum Teil in Konfluenz mit Lysosomen. Fokale feinvesikuläre Dilatation des endoplasmatischen Retikulums. Schwellung der Mitochondrien mit deutlicher Abnahme der Matrixkomponente. Cristae nicht erkennbar. Deutliches Hervortreten der Peroxysomen. Normale Leberzellkerne. Sinusuferzellen geschwollen. Betont periportal viele Blutzellen und Zellfragmente im Sinuslumen.


94

Abbildung 53: Lichtmikroskopie Gruppe 4

Paraffinschnitt: Ausgedehnte Areale mit Destruktion der Architektur in den Leberläppchen bei intakter lobulärer Grundarchitektur. Teilweise Auflösung der Leberzellbalken. Kongestionen. Sehr weite und blutreiche Sinus.

Semidünnschnitt: Unterschiedlich weit fortgeschrittene Zerstörung der Leberzellbalken. Fokal kompletter Zusammenbruch der Architektur. Gruppenzellnekrosen. Periportal betonte Dilatation und Konfluenz der Sinus mit Zellresten. Kerne von Sinusuferzellen selten nachweisbar. Deutliche panlobuläre Vakuolisierung des Zytoplasmas der Hepatozyten. Pyknotische Leberzellkerne.


95

Abbildung 54: Elektronenmikroskopie Gruppe 4

Areale mit zerstörter Balkenarchitektur. Konfluenz der Hepatozyten. Auflösung der Begrenzung der Sinus und der Zytomembranen der Hepatozyten. Viele Blutzellen sichtbar. Keine Sinusuferzellen mehr abgrenzbar. Vereinzelt noch zusammenhängende Leberzellen mit feinvakuolärer Entmischung des Zytoplasmas. Mitochondrien mit teils starker Schwellung, teils mit elektronendichter Matrix. In den noch erhaltenen Arealen kohärente Leberzellverbände mit vereinzelten Zytolyseerscheinungen von Hepatozyten. Insbesondere periportal kaum erkennbare Begrenzung der Sinus vom Disse`schen Raum. Perizentral gute, periportal schlechte Abgrenzbarkeit der Zytomembranen der Hepatozyten. Enge offene Gallekanalikuli. Perizentral leichte diffuse Schwellung des Zytoplasmas der Hepatozyten mit vereinzelten Vakuolen. Mitochondrien mit marginalen Cristae. Normale Leberzellkerne. Sinusbegrenzung lückenhaft. Stark geschwollene Sinusuferzellen erkennbar. Periportal stärker ausgeprägte Schwellung des Zytoplasmas der Hepatozyten. Im Vergleich zu Biopsie 2 deutliche Steigerung der vesikulären Dilatation des REM. Normale Mitochondrien mit marginalen Cristae. Sinus ausgefüllt mit sogenannten „Blebs“ und Zellresten. Sinusbegrenzung nicht mehr linear darstellbar.


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Abbildung 55: Lichtmikroskopie Gruppe 5

Paraffinschnitt: Erhaltene lobuläre Grundarchitektur. Intralobulär weitestgehende Destruktion der Leberzellbalken. Fehlende Abgrenzbarkeit der Sinus. Periportal engerer Zusammenhang der Leberzellen. Kongestionen und Einblutungen.

Semidünnschnitt: Fokal Reste der Läppchenarchitektur erhalten. Zwischen den residualen Verbänden der Hepatozyten Massen von Erythrozyten, vereinzelte Granulozyten und nicht näher zuzuordnende Zellkerne. Weder Sinusbegrenzung noch Kerne von Sinusuferzellen erkennbar. Einzel- und Gruppenzellnekrosen. Pyknotische Leberzellkerne.


97

Abbildung 56: Elektronenmikroskopie Gruppe 5

Fehlender Zusammenhalt der Hepatozyten. Periportal und perizentral gleichartige Veränderungen mit teilweise vollständiger Auflösung der Leberzellverbände. Abgerundete Zytomembranen der residualen Hepatozyten abgrenzbar. Englumige desmosomal begrenzte Gallekanalikuli nur zwischen aneinander grenzenden Hepatozyten erkennbar. Hochgradige Schwellung des Zytoplasmas. Diffuse feinvesikuläre Dilatation des REM. Kleine Mitochondrien mit elektronendichter Matrix ohne erkennbare Cristae. Normale Leberzellkerne. Neben diesen residualen Hepatozyten Zusammenbrüche von Zytomembranen untergehender Hepatozyten (Zytolyse) mit Auflösung und Entleerung der Zellen in die Sinus. Sehr starke Vakuolisierung des Zytoplasmas dieser Hepatozyten. Pyknotische Leberzellkerne. Fehlende Abgrenzbarkeit der Sinusbegrenzung. Vereinzelt flache residuale Strukturen noch vorhandener Sinus. Extravasation von Erythrozyten und Einblutungen in die interepithelialen Räume. Kein eindeutiger Nachweis des Endothels oder der Ito-Zellen möglich.


98

Abbildung 57: Lichtmikroskopie Gruppe 6, Biopsie 2

Paraffinschnitt: Lobuläre Läppchenarchitektur intakt. Unterschiedliche Anfärbbarkeit des Zytoplasmas der Leberzellen ohne Bezug zur Läppchenarchitektur. Vereinzelte Destruktionen von Leberzellbalken. Gruppenzellnekrosen. Panlobulär weite Sinus. Periportal betonte Kongestionen. Starke Blutfülle in einem angrenzenden Leberläppchen.

Semidünnschnitt: Intakte Leberzellbalken. Weite Sinus mit intrasinusoidal auffällig vielen osmiophilen Zellkernen und zellulärem Inhalt. Vereinzelt Kerne von Sinusuferzellen erkennbar. Vereinzelt Einzelzellnekrosen. Unterschiedliche Anfärbbarkeit des Zytoplasmas der Hepatozyten. Perizentral helleres granuliertes Zytoplasma, periportal osmiophileres granuliertes Zytoplasma der Hepatozyten. Vergröberung und Kondensation des Kernchromatins der Leberzellkerne.


99

Abbildung 58: Elektronenmikroskopie Gruppe 6, Biopsie 2

Zusammenhalt der Hepatozyten und ihrer Zytomembranen gut erkennbar. Normale, teils weite Gallekanalikuli mit desmosomaler Begrenzung. Perizentral diffuse Schwellung des Zytoplasmas der Hepatozyten. Vereinzelte Lysosomen mit granulärem Inhalt und Peroxysomen sichtbar. Normal große Mitochondrien mit relativem Überwiegen der Matrixkomponente und marginal erhaltenen Cristae. Periportal mit normalem Zytosol der Hepatozyten. Kleine Mitochondrien mit elektronendichter Matrix und marginalen Cristae. Normale Leberzellkerne mit marginaler Verdichtung des Heterochromatins. Vereinzelte Prämitosen. Perizentral flache Auskleidung der leeren weiten Sinus durch Sinusuferzellen. Periportal Begrenzung der Sinus zum Disse`schen Raum nicht erkennbar. Starke Schwellung der Sinusuferzellen. Desquamationen. Sinuslumen durch granulierte Masse, Zellfragmente und vermehrt Granulozyten gefüllt. Sinusuferzellen enthalten auffällig viele intrazytoplasmatische Einschlüsse. Leukopedese von Granulozyten.


100

Abbildung 59: Lichtmikroskopie Gruppe 6, Biopsie 3

Paraffinschnitt: Erhaltene lobuläre Grundarchitektur. Vielfach fehlende Abgrenzbarkeit und Kontinuitätsunterbrechungen der Leberzellbalken. Fokal periportal Areale mit intensiver Anfärbbarkeit des Zytoplasmas. Perizentral betont weite und teils blutgefüllte Sinus.

Semidünnschnitt: Intralobuläre Läppchenarchitektur schwer durch die sehr engen Sinus nachvollziehbar. Intrasinusoidal viele Zellreste. Kerne von Sinusuferzellen nicht erkennbar. Einzelzellnekrosen. Vereinzelte Hepatozyten mit osmiophilem Zytoplasma und pyknotischen Kernen. Granuliertes Zytoplasma der Hepatozyten. Große osmiophile intrazytoplasmatische Einschlüsse und Kondensation des Heterochromatins der Leberzellkerne.


101

Abbildung 60: Elektronenmikroskopie Gruppe 6, Biopsie 3

Gleichartige Veränderungen in der perizentralen und periportalen Region. Sehr enger Zusammenhalt der Hepatozyten. Zytomembranen der Hepatozyten deutlich sichtbar. Sehr enge, desmosomal begrenzte Gallekanalikuli. Begrenzung der Sinus zum Disse`schen Raum nicht erkennbar. Wenige Mikrovilli am Sinuspol der Hepatozyten. Leichte diffuse Schwellung des Zytoplasmas der Hepatozyten mit vereinzelten, riesigen, intrazytoplasmatischen elektronendichten Einschlüssen (große Lysosomen). Einige Lysosomen und betont periportal viele Peroxysomen erkennbar. Teilweise beginnende Neuordnung der Zellorganellen in den Hepatozyten (Mitochondrien - feingranuläres Material). Leicht geschwollene Mitochondrien mit vereinzelt randständigen Cristae. Normale Leberzellkerne. Vereinzelt Hepatozyten mit homogenem, elektronendichtem Zytoplasma und ohne nachweisbarem Zellkern. Zytomembraneinbrüche von Hepatozyten sichtbar. Leukopedese von Granulozyten. Starke Schwellung der Sinusuferzellen. Durch die engen Sinus schlechte Abgrenzbarkeit der Sinusuferzellen. Lumen der Sinus mit Zellfragmenten, elektronendichter Masse und Granulozyten gefüllt.


102

Zusammengefaßt zeigten in der Biopsie 3 -eine Stunde nach Reperfusion im Empfängertier-, jene Gruppen die größten Veränderungen der intralobulären Architektur, deren Lebern zuvor einer Stunde warmer Ischämie ausgesetzt wurden (Gruppen 4-6). Am stärksten betroffen war Gruppe 5, auch was die Extravasation von Erythrozyten, als Ausdruck beginnender Auflösung der intraendothelialen-hepatozellulären Verbände, betrifft ( Tabelle 9 ). Für eine weitere Beurteilung der morphologischen Ergebnisse, ist eine Unterteilung in endotheliale und hepatozelluläre Schäden zweckmäßig. Die Schwellung der Hepatozyten war in Gruppe 4 und 5 am stärksten ausgeprägt während die Mitochondrien in Gruppe 5 weniger stark geschwollen waren.

Den größten morphologischen Schaden wies jedoch das Endothel der Gruppe 5 auf. Es war eine Stunde nach Reperfusion in praktisch allen Schnitten nicht mehr nachweisbar.

Tabelle 9: Zusammenfassung der morphologischen Ergebnisse nach Lebertransplantation in den Gruppen 1 bis 6 (Biopsie 3). Keine Veränderungen: 0, geringe Veränderungen: -, mittlere Veränderungen: - -, ausgeprägte Veränderungen: - - -, n.d.: nicht differenzierbar

 

Gruppe 1

Gruppe 2

Gruppe 3

Gruppe 4

Gruppe 5

Gruppe 6

Vollständigkeit der intralobulären Architektur

0

0

0

- -

- - -

-

Extravasation von Erythrozyten

0

0

0

- -

- - -

0

Schwellung der

Hepatozyten

-

-

- / - -

- - -

- - -

- / - -

Schwellung der

Mitochondrien

-

0

-

- - -

-

-

Desquamation des

Sinusendothels

0

0

0

- -

n.d..

0

Schwellung des

Sinusendothels

- -

-

- -

- - -

n.d..

- -


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Thu Aug 15 18:39:25 2002