Schönborn, Ines: Der Einfluß von Ovulationshemmern auf die Tumorbiologie und die Prognose des Mammakarzinoms

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Kapitel 3. Diskussion

Nach der Einnahme von Ovulationshemmern (OH) zeigten sich signifikante Veränderungen in der Tumorbiologie des Mammakarzinoms. Die nachgewiesenen Unterschiede in der Ausprägung histomorphologischer und insbesondere zellulär exprimierter Faktoren in Abhängigkeit von der OH-Einnahme lassen vermuten, daß die exogene Hormonzufuhr wesentliche Regulationsmechanismen des Mammakarzinoms beeinflußt.

Der Zusammenhang zwischen der Einnahme von OH und tumorassoziierten Prognosefaktoren wurde bisher nicht häufig untersucht und vorliegende Studien zu dieser Thematik beschränkten sich in der Regel auf die Erfassung nur weniger etablierter Faktoren (UK 1989, Schlesselmann et al. 1992, Collborative Group 1996, Hulman et al. 1992, Stalsberg et al. 1989, Miller N et al. 1989, Romieu et al. 1989). Studien, die neuere molekularbiologische Faktoren in Abhängigkeit von der OH-Einnahme untersucht haben, sind noch seltener und beziehen sich meist auf kleine Patientenzahlen (Olsson et al. 1991a, Olsson et al 1991b, van der Kooy et al. 1996, Treurniet et al. 1992). Die Komplexität möglicher Wechselwirkungen zwischen der Einnahme von OH und der Biologie des Mammakarzinoms wurde daher durch die bekannten Studien nur sehr eingeschränkt erfaßt.

Tumorcharakteristika

Histomorphologische Faktoren

Die überwiegende Anzahl aller Patientinnen wurde an einem duktal invasiven Karzinom operiert. Neben diesen 327 duktal invasiven Tumoren (69.4%), wurden 67 lobulär invasive Karzinome (14.2%) und 77 Tumoren anderer Typen (16.3%) histologisch gesichert. Das duktal invasive Karzinom ist das am häufigsten diagnostizierte Karzinom der Mamma (Bässler et al. 1978, Berg and Hutter 1995, Stegner 1996). Die Häufigkeit lobulärer Karzinome einschließlich ihrer Subtypen wird in der Literatur mit 14% bis 20% beschrieben (Donegan et al. 1972, Fisher et al. 1973, Martinez et al. 1979, Stalsberg et al. 1989, Querzoli et al. 1998). Dabei ist in den entwickelten westlichen Ländern die Häufigkeit des Auftretens lobulärer Karzinome gegenüber der in weniger entwickelten Ländern Afrikas und Asiens offenbar höher (Rosen et al. 1977, Correa and Johnson 1978, Black et al. 1979, Stalsberg et al. 1989). Vermutet wird, daß hormonelle Faktoren wie Pubarche und Geburtsverhalten die Größe des lobulären Zellpools und damit die Zahl der Zellen, die verstärkt auf karzinogene Einflüsse reagieren,verringern (Moolgavkar et al. 1980, Thomas 1984). Lobuläre Zellen reagieren am deutlichsten auf hormonelle Stimuli im menstruellen Zyklus, während der Schwangerschaft oder menopausal (Longrace and Bartow 1986). In westlichen Ländern kommt nach relativ früher Menarche der differenzierungsfördernde Einfluß von Schwangerschaft und Stillen später zum Tragen. Auch die Menopause mit konsekutiver Obliteration lobulärer Strukturen hat sich zum höheren Lebensalter verschoben. Diese Differenzen in den hormonell wirksamen Ereignissen zwischen Patientinnen westlicher Länder und denen weniger entwickelter Staaten könnten für die beschriebenen Unterschiede in den histologischen Typen verantwortlich sein (Stalsberg et al. 1989).

Die Mehrzahl der Mammakarzinome (39.7%) zeigte eine mittlere histologische Differenzierung, 28.2% der Tumoren waren gut- und 32.1% der Tumoren schlecht differenziert. Diese Verteilung entspricht im wesentlichen den in der Originaluntersuchung von Bloom und Richardson (1957) dargestellten Häufigkeiten. Die relativ hohe Anzahl von gut differenzierten Mammakarzinomen könnte auf die oben beschriebene Häufigkeit lobulär invasiver Karzinome zurückzuführen sein, die in der Regel ein günstiges Grading aufweisen.

Zum Zeitpunkt der Diagnose waren die Tumoren in 71% der Fälle größer als 2 cm im Durchmessser und in 54% der Fälle handelte es sich um LK-positive Mammakarzinome. Diese Häufigkeitsverteilung ist für den Rekrutierungszeitraum der Studie repräsentativ und resultiert aus der überwiegend klinischen Diagnosestellung vor der verbreiteten Nutzung der Mammographie im Rahmen der Diagnostik und Vorsorge. Andere Studien, die über die gleichen Zeiträume angelegt waren, zeigen ähnliche Verteilungen der histopathologischen Befunde (Nicholson et al. 1991, Lipponen et al. 1992, Noguchi et al. 1993, Pujol et al. 1994, Gasparini et


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al. 1998, Molina et al. 1998).

Zellulär exprimierte Faktoren

ER/PR - Expression: In der vorliegenden Studie waren 72% der Tumoren ER-positiv und 68% waren PR-positiv. In großen Studien liegen prozentuale Angaben zum Anteil rezeptorpositiver Tumoren zwischen 50%-79% für die ER-Expression und 50%-68% für die PR-Expression (Rosner and Lane 1986, Granata et al. 1991, Wyss et al. 1992, Aaltomaa et al. 1993, Pujol et al. 1994, Haerslev et al. 1996). Der Anteil rezeptorpositiver Mammakarzinome ist prämenopausal geringer als postmenopausal. Dabei sind Mammakarzinome in westlichen Ländern offenbar häufiger ER-positiv als in fernöstlichen Ländern (Nomura et al. 1977). Prämenopausal werden ER-positive Tumoren abhängig von der Studienpopulation in 49% bis 71% der Fälle diagnostiziert, während in den zitierten Untersuchungen die Angaben für die ER-Expression postmenopausal zwischen 73% und 83% lagen. PR-positive Mammakarzinome wurden prämenopausal in 39%-69% und postmenopausal in 41%-78% der Fälle beschrieben (Vihko and Isotalo 1981, Chevallier et al. 1988, Brocklehurst et al. 1989, Clark and McGuire 1989, Wyss et a. 1992, Pujol et al. 1998).

Verschiedene Studien haben auf eine Zunahme der ER-positiven Mammakarzinome in den letzten 20 Jahren hingewiesen (Glass and Hoover 1990, Di Fronzo et al. 1990, Harris et al. 1992, Pujol et al. 1994). Die umfangreichste dieser Untersuchungen wies nicht nur eine Zunahme des prozentualen Anteils ER-positiver Tumoren sondern aucheine Erhöhung der ER-Expression des einzelnen Mammakarzinoms nach (Pujol et al. 1994). Die Autoren waren der Meinung, daß es sich dabei um eine echte Zunahme handelt, wobei die Ursache am ehesten in Änderungen der Tumorbiologie durch hormonelle Schlüsselereignisse in der Karzinogenese zu suchen sein soll. Diese Tatsache ist in Anbetracht der Einführung von OH in den 60iger Jahren und der zunehmenden Verbreitung der hormonellen Substitutionstherapie in der Perimenopause und Menopause von besonderem Interesse.

PCNA-Expression: Die hier untersuchten Tumoren zeigten in 26.3% aller Fälle eine geringe, in 60.3% eine mäßige und in 13.4% der Fälle eine hohe PCNA-Expression. Wie auch durch andere Autoren beschrieben, waren stark PCNA-exprimierende Tumoren signifikant häufiger ER/PR-negativ und schlecht differenziert (Gasparini et al. 1993, Narita et al 1993, Siitonen et al. 1993, Montesco et al. 1995, Haerslev et al. 1996, Sheen et al. 1997). PCNA ist ein DNA delta-Polymerase assoziiertes Antigen, das hauptsächlich in der G1/S-Phase der Zelle exprimiert wird und eng mit der Proliferationsaktivität der Zelle verknüpft ist. Die PCNA-Expression erlangte auch beim Mammakarzinom Bedeutung zur Charakterisierung der Proliferationsfraktion (Leonardi et al. 1992, Shrestha et al. 1992, Aaltomaa et al.1993, Narita et al. 1993, Noguchi et

al. 1993, ,Siitonen et al. 1993) und wurde in zahlreichen Studien als Prognosefaktor verifiziert (Aaltomaa et al.1993, Siitonen et al. 1993, Montesco et al. 1995, Schönborn et al. 1995, Sheen et al. 1997, Yu et al. 1995). Andere Arbeitsgruppen konnten diese Ergebnisse in ihren Serien nicht nachvollziehen, wobei die Studien insgesamt sehr unterschiedliche Follow-up Perioden überblickten (Schmitt et al. 1994, Haerslev et al. 1996).

EGF-R-Expression: Die hier untersuchten Mammakarzinome zeigten in 47.3% eine positive Expression des EGF-R. Publizierte Angaben zur EGF-R-Positivität beim Mammakarzinom haben eine große Schwankungsbreite und reichen von 22% bis 67% der Fälle in Abhängigkeit von der Zusammensetzung der Studie, von der Preservation des untersuchten Materials und der angewandten Methodik (Möller et al. 1989, Gasparini et al. 1992, Dittadi et al. 1993, Murray et al. 1993, Gompel et al. 1996, Walker and Dearing 1999).

Der EGF-R gehört zur erbB-Familie der Tyrosinkinase-Rezeptoren und spielt als transmembranärer Rezeptor eine wesentliche Rolle für die Wachstumsregulation der Zelle. Es handelt sich beim EGF-R um ein 170kD Glycoprotein, dessen intrazelluläre Domäne eine hohe Sequenzhomologie zum c-erbB-2-Protein aufweist (Bargmann et al. 1986). In-vitro Studien an Mammakarzinom-Zellinien haben EGF-R und seinen Liganden eine wesentliche Rolle im Transformationsprozeß zugeschrieben (Pierce et al. 1991). Eine erhöhte EGF-R-Expression kann durch Genamplifikation mit oder ohne Beeinflussung von Transkriptionsvorgängen und auch durch Überexpression der EGF-R ohne Genamplifikation hervorgerufen werden, wobei die


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Genamplifikation beim Mammakarzinom eher selten zu sein scheint (Gullick 1991a). Die Bedeutung des EGF-R als prognostischer Faktor für das Mammakarzinom wurde vielfach untersucht und wird noch immer kontrovers beurteilt (Klijn et al. 1992, Gasparini et al. 1994a, Fox et al. 1994, Beckmann et al. 1996, Pirinen et al. 1995).

C-erbB-2-Protein: In der vorliegenden Studie zeigten 21% der Mammakarzinome eine Überexpression des c-erbB-2-Proteins. In representativen Studien wird die Häufigkeit der c-erbB-2-Proteinüberexpressionen mit 20%-30% der Tumoren angegeben (Slamon et al. 1987, Gullick et al. 1991b, O‘Reilly et al.1991, Perren 1991, Hynes et al. 1993, Molina et al. 1998, Révillion et al. 1998).

Das c-erbB-2-Protein gehört wie auch der EGF-R zur erbB-Familie der Tyrosinkinase-Rezeptoren. Seine Überexpression erfolgt entweder über eine c-erbB-2 Amplifikation und/oder über die Überexpression seiner mRNA, die eine erhöhte und unregulierte Aktivität der c-erbB-2 Tyrosinkinase zur Folge hat (Slamon et al. 1988, De Bortoli 1992). Die Rolle des c-erbB-2 im Prozeß der Karzinogenese ist jedoch trotz umfangreicher Untersuchungen bis heute nicht erschöpfend geklärt (Reese and Slamon 1997, Rohan et al. 1998). Neben seiner Bedeutung für die Proliferations- und Differenzierungsregulation wurde dem c-erbB-2 Gen eine regulatorische Funktion für die Zellmotilität und damit für alle Invasions-und Metastasierungsprozesse zugeschrieben (De Potter 1995). Seit der ersten größeren klinischen Studie zur prognostischen Bedeutung des Protoonkogens und seines kodierten Rezeptors (Slamon et al. 1987), hat sich c-erbB-2 als anerkannter Prognosefaktor insbesondere für das LK-positive Mammakarzinom durchgesetzt (Gullick 1991b, Seshradi et al. 1993, Lonn et al. 1996, Eissa et al. 1997, Sjögren et al. 1998). Dennoch ergeben die publizierten Ergebnisse kein homogenes Bild, was unter anderem den unterschiedlichen Follow-up Perioden oder dem Einfluß sich ändernder adjuvanter Therapiemodalitäten zugeschrieben wird (Révillion et al. 1998). Auch für das LK-negative Mammakarzinom konnte c-erbB-2 inzwischen in einigen Studien mit genügend hoher Fallzahl und entsprechendem Follow-up seine Wertigkeit als Prognosefaktor nachweisen (Quenel et al. 1995, Andrulis 1998). Allerdings sind die Diskussionen um die prognostische Bedeutung des c-erbB-2 für das LK-negative Mammakarzinom noch immer kontrovers (Hartmann et al. 1992, Gasparini et al. 1994b, Haerslev et al. 1995, Rosen et al. 1995a, Révillion et al. 1998).

p53-Protein: In der vorliegenden Untersuchung waren 29.7% der Tumoren p53-Protein positiv. Eine publizierte Studie zur p53-Expression bei prämenopausalen Patientinnen mit ähnlicher Altersstruktur beschrieb identische Expressionsraten zu den hier vorgestellten Ergebnissen (Pratap and Shousha 1998). P53-Mutationen treten in bis zu 58% aller Mammakarzinome bei Patientinnen mit familiärer Belastung und in 30%-50% aller sporadischen Mammakarzinome auf (Elledge and Allred 1994, Norberg 1996, Gasparini et al. 1998, Merchant et al. 1999). Möglicherweise gibt es rassenspezifische Unterschiede in den betroffenen Genloci und auch in der p53-Proteinexpression, die zu noch höheren Expressionsraten in unterschiedlich zusammengesetzten Populationen führen können (Sommer et al. 1992, Shiao et al. 1995, Nayak et al. 1996). In verschiedenen Studien reichen die Angaben zur p53-Protein-Expression beim Mammakarzinom von 23%-82% abhängig vom verwendetem Material, verschiedenen AK und der angewandten Methodik (Bosari et al. 1992, Barnes et al. 1993, Silvestrini et al. 1993, Pratap and Shousha 1998).

Das p-53 Tumorsupressorgen spielt eine wesentliche Rolle für die Proliferationsregulation und Apoptoseinduktion der Zelle. P53-Mutationen führen zum Verlust seiner Supressorfunktion und haben in einem hohen Prozentsatz die Expression eines veränderten Proteinproduktes zur Folge, welches in der Zelle akkumuliert und dem immunhistochemischen Nachweis zugänglich ist (Nigro et al. 1989, Rodrigues et al. 1990, Nayak et al. 1996, Norberg et al. 1996, Levine 1997, Rohan et al. 1998, Kaelin 1999, Prives and Hall 1999). Im Prozeß der Karzinogenese sind p53-Mutationen die am häufigsten beobachteten genetischen Alterationen beim Mammakarzinom (Nigro et al. 1989, Levine 1997, Rohan et al. 1998). Die Bedeutung des p53 als Prognosefaktor wird unterschiedlich beurteilt, wobei dem p53 jedoch eine wesentliche Rolle für die Progression des Mammakarzinoms zugeschrieben wird (Elledge et al. 1993, Rosen et al. 1995b, Bianchi et al. 1997, Eissa et al. 1997, Kristen et al. 1997, Gasparini et al. 1998, Levesque et al. 1998, Bertheau et al. 1998, Elledge and Allred 1998, Segui et al. 1998)


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OH und Tumorcharakteristika

Es ist bekannt, daß Steroide in Abhängigkeit davon, ob sie vor der Tumorinduktion oder danach eingesetzt werden, völlig gegensätzliche Wirkungen haben können (Rutteman 1992, King et al. 1993). In tierexperimentellen Studien verdoppelte sich die Inzidenz des Mammakarzinoms bei Einwirkung von MPA kurz vor der Tumorinduktion. Wurde das MPA länger vor der Initiierung gegeben, kam es zu einer Inzidenzabnahme. Dieser Effekt war offenbar von dem erreichten Differenzierungsstadium der Mamma abhängig (Russo et al. 1989, Guzman et al. 1999). Unabhängig davon ist anzunehmen, daß sich vorhandene hormonelle Regelkreise im Prozeß der Karzinogenese verändern oder sogar zum Erliegen kommen (Darbre and King 1987, Markopoulos et al 1988, Poulin et al. 1990, Fuqua et al. 1991, Rutteman 1992, Freiss et al. 1993, Fuqua 1993, Horwitz 1993, King et al. 1993). Der biologische Effekt eines einwirkenden Agens wird somit nicht nur vom Agens selbst bestimmt sondern hängt in gleichem Maße vom Zeitpunkt der Exposition ab.

Zur Charakterisierung der Expositionsdauer und des Expositionszeitraumes wurde in der vorliegenden Studie die OH-Einnahme und ihr Einfluß auf prognostische Faktoren durch vier Einnahme-Kriterien genauer beschrieben. Untersucht wurden Veränderungen in Abhängigkeit

- von der Dauer der Einnahme,

- vom Abstand der letzten Einnahme,

- vom Abstand der ersten Einnahme und

- von der Bedeutung definierter Einnahmezeiten.

OH und histomorphologische Faktoren

Signifikante Unterschiede histomorphologischer Befunde traten nur nach OH- Einnahme bis zum Zeitpunkt der Diagnose des Mammakarzinoms auf und betrafen den LK-Status und das histologische Grading. Dabei hatten Patientinnen, die OH bis zur Diagnose eingenommen hatten, gegenüber denen ohne OH-Einnahme ein zweifach erhöhtes Risiko, an einem schlecht differenzierten oder LK-positiven Mammakarzinom zu erkranken (OR 2.01). Auch nach OH-Langzeiteinnahme fand sich noch ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines schlecht differenzierten Mammakarzinoms (OR 1.7). Allerdings verfehlte dieses Ergebnis knapp die Signifikanzgrenze. Die OH-Einnahme zu allen anderen Zeitpunkten hatte keinen signifikanten Einfluß auf die Ausprägung histomorphologischer Faktoren.

Auch in der prospektiven „Nurses‘ Health Study“ wurden bei Patientinnen, die OH zum Zeitpunkt der Diagnose eingenommen hatten im Vergleich zu Patientinnen ohne OH-Einnahme, häufiger größere und LK-positive Mammakarzinome diagnostiziert (Romieu et al. 1989). Zwei weitere Studien beschrieben ebenfalls einen Zusammenhang zwischen OH-Einnahme und ungünstigeren Tumorstadien, ohne jedoch die OH-Einnahme genauer zu spezifizieren. In diesen Untersuchungen waren die Mammakarzinome nach OH-Einnahme signifikant häufiger LK-positiv und hatten einen größeren Durchmesser (Royal College of General Practitioners 1981, Olsson and Ranstam 1989).

Im Gegensatz dazu zeigte sich in der Metaanalyse der „Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer“ eine bessere Stadienvereilung der Mammakarzinome nach OH-Einnahme (Collaborative Group 1996). Dieses günstige Ergebnis spiegelt sich in einer Reihe von Einzelstudien wieder (Spencer et al. 1978, Vessey et al. 1979, Rosner and Lane 1986, Schlesselmann et al. 1992, Sauerbrei et al. 1998). Nach OH-Einnahme wurden dabei signifikant häufiger kleinere (Vessey et al. 1979, Matthews et al. 1981, UK 1989, Schlesselmann et al. 1992, Sauerbrei et al. 1998), LK-negative (Vessey et al. 1979, Matthews et al. 1981) und besser differenzierte Tumoren gefunden (Matthews et al. 1981). Eine Beinflussung der Histomorphologie des Mammakarzinoms wurde ebenso nach Hormonsubstitution in der Peri-und Postmenopause beschrieben. Bei diesen Patientinnen soll es zu einer Häufung von Tumoren mit prognostisch günstigem histologischen Typ kommen (Gapstur et al. 1999). In der „WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives“ kam es nach OH-Einnahme im Vergleich zur Nichteinnahme häufiger zur Entwicklung tubulolobulärer und lobulärer Mammakarzinome, wobei die Differenz die Signifikanzgrenze jedoch knapp verfehlte (Stalsberg et al. 1989). Andere Studien wiederum erbrachten keinerlei signifikante Unterschiede


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in den histomorphologischen Befunden von Tumoren in Abhängigkeit von der OH-Einnahme (Fechner 1970, Rosner et al. 1985, McPherson et al. 1987, Millard et al. 1987, Potten et al.1988, Miller N et al. 1989, Stalsberg et al. 1989, Hulman et al. 1992). Die relativ hohe Anzahl lobulärer Karzinome in der vorliegenden Studie war ein allgemeiner Befund ohne Bezug zur Einnahme von OH.

Eine günstigere Stadienverteilung der Mammakarzinome bei Patientinnen, die OH verwendet haben, könnte die Folge einer engmaschigeren Kontrolle von Frauen sein, die OH einnehmen. Damit würde es sich um eine Vorverschiebung der Diagnose durch einen Früherkennungseffekt infolge besserer ärztlicher Betreuung handeln (surveillance bias). Es ist jedoch bekannt, daß selbst bei engmaschiger ärztlicher Kontrolle 85% aller Tumoren unabhängig von der OH-Einnahme von den Patientinnen selbst oder ihren Partnern festgestellt werden (Vessey et al. 1979). Auf den fehlenden oder verschwindend geringen Einfluß einer engeren ärztlichen Überwachung oder der häufigeren Selbstuntersuchung auf den Diagnosezeitpunkt wiesen auch andere Studien hin (UK 1989, Schlesselman et al. 1992, Holmberg et al. 1994, Auvinen et al. 1996, Richards et al. 1999).

In der vorliegenden Untersuchung fanden sich für die Gesamtgruppe keine Unterschiede in der Tumorgröße oder dem LK-Status zugunsten der Patientinnen, die OH eingenommen hatten, so daß hier ein Vorliegen eines surveillance bias unwahrscheinlich erscheint. Darüberhinaus war eine echte Früherkennung wie sie heute durch den Einsatz der Mammographie möglich ist, aufgrund der überwiegend klinischen Diagnosestellung zum Zeitpunkt der Patientenrekrutierung kaum möglich. Auch andere Studien, die zu diesem Zeitpunkt ihre Patientinnen rekrutiert haben, weisen eine ähnliche Stadienverteilung auf (Nicholson et al. 1991, Lipponen et al. 1992, Noguchi et al. 1993, Pujol et al. 1994, Gasparini et al. 1998, Molina et al. 1998).

Während die Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen der OH-Einnahme und histomorphologischen Befunden eher spärlich und widersprüchlich sind, nehmen in letzter Zeit die Berichte zur Wirkung der peri- und postmenopausalen Hormonsubstitution auf das Mammakarzinom zu. Hier sind die Ergebnisse überwiegend positiv und homogener als sie sich für den Effekt der OH-Einnahme auf das Mammakarzinom darstellen. So präsentieren sich Mammakarzinome unter Hormonsubstitution signifikant häufiger mit günstigeren Stadien und besserem histologischen Grading als Tumoren von Frauen ohne hormonelle Substitutionstherapie (Bergkvist et al. 1989, Strickland et al. 1992, Squitieri et al. 1994, Bonnier et al. 1995, Magnusson et al. 1996, Reid et al. 1996). Dieser günstige Effekt ist möglicherweise eher der kombinierten Östrogen/Gestagentherapie als der alleinigen Östrogentherapie zuzuschreiben (Magnusson et al. 1996). Als Ursache der besseren Stadienverteilung werden sowohl biologische Wirkungen durch die exogene Hormonzufuhr als auch surveillance bias diskutiert.

OH und zellulär exprimierte Faktoren

ER/PR-Expression: Nach OH-Einnahme wurden für alle unterschiedlichen Einnahmecharakteristika mit Ausnahme von nur einer Untergruppe signifikant häufiger hoch ER-positive Tumoren gefunden. Lediglich bei OH-Einnahme bis zum Zeitpunkt der Diagnose fanden sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Steroidrezeptoren im Vergleich zur Gruppe ohne OH-Einnahme. Die PR-Expression zeigte dagegen keinerlei signifikante Veränderungen in Abhängigkeit von der OH-Einnahme.

Ein genereller Anstieg in der Häufigkeit ER-positiver Mammakarzinome während der vergangenen zwei Jahrzehnte, möglicherweise infolge sich ändernder endogener und exogener hormoneller Einflüsse, wurde bereits durch verschiedene Autoren beschrieben (Glass and Hoover 1990, Di Fronzo et al. 1990, Harris et al. 1992, Pujol et al. 1994).

Die ER-Expression beim Mammakarzinom ist eines der wenigen Tumorcharakteristika, die im Zusammenhang mit der OH-Einnahme ausführlicher untersucht worden sind. In der Regel wurde bei der Untersuchung dieser Fragestellung keine Differenzierung der OH-Einnahmecharakteristika vorgenommen. Auch in der „Nurses‘ Health Study“ war die OH-Einnahme vor der Diagnose mit einer Zunahme der Anzahl ER-positiver Tumoren verbunden (Romieu et al. 1989). Angaben zur ER-Expression bei Patientinnen, die OH bis zur Diagnose eingenommen hatten, wurden nicht gemacht.


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Eine prospektive Studie zur Steroidrezeptorexpression nach OH-Einnahme beschrieb eine Häufung von ER(+)/PR(-) und ER(-)/PR(-) Tumoren nicht jedoch von ER(+)/PR(+) Mammakarzinomen nach OH-Einnahme (Potter et al. 1995). Dieses Ergebnis befindet sich in Übereinstimmung mit der in der vorliegenden Studie beschriebenen hohen Anzahl stark ER-positiver Mammakarzinome ohne gleichzeitige Zunahme der PR-Expression der Tumoren nach OH-Einnahme.

Die überwiegende Zahl der Studien zu dieser Thematik erbrachte jedoch keine Differenzen in der ER-Expression der Tumoren nach OH-Einnahme im Vergleich zu denen von Patientinnen ohne OH-Einnahme (Elwood et al. 1980, Hulka et al. 1984, McTiernan et al. 1986, Stanford et al. 1987, GIVIO 1988). Andere Untersuchungen wiederum beschrieben eine höhere Wahrscheinlichkeit für die Diagnose ER-negativer Tumoren nach OH-Einnahme (Lesser et al. 1981, Osborne et al. 1983, Cooper et al. 1998).

Das häufigere Vorkommen hoch ER-positiver Mammakarzinome nach OH-Einnahme in der vorliegenden Studie steht im Gegensatz zu der für das normale Mammagewebe oder für Mammakarzinom-Zellinien beschriebenen Suppression der ER-Expression unter OH (Mauvais-Jarvis et al. 1987, Makropoulos et al. 1988, Williams et al. 1991, Battersby et al. 1992, Soderquist et al. 1993). Das Ergebnis steht ebensowenig im Einklang mit der durch andere Untersucher beobachteten gleichbleibenden ER-Expression des Mammakarzinoms unter OH-Einnahme. Allerdings trifft dies nicht für die Untergruppe der Patientinnen mit OH-Einnahme bis zur Diagnose zu, bei denen in der vorliegenden Untersuchung keine Unterschiede in der ER-Expression gegenüber Patientinnen ohne OH-Einnahme zu verzeichnen waren. Es kam jedoch auch dann nicht zu einer Downregulation der ER im Tumor wie sie durch andere Untersucher beschrieben worden ist (Williams et al. 1991).

Möglicherweiser erfolgte die beobachtete Zunahme der Häufigkeit stark ER-positiver Tumoren bei länger zurückliegender OH-Einnahme erst nach Beendigung der Einnahme als Ausdruck einer Anpassungsreaktion des Tumors. Andererseits könnte es sich um eine frühe hormonelle Prägung des Tumors handeln (Shoker et al. 1999), die bei späterer OH-Einnahme in einem anderen Stadium der Tumorentwicklung nicht stattfindet. Die PR-Expression der Tumoren zeigte hingegen keine signifikanten Unterschiede in Abhängigkeit von der OH-Einnahme. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit denen anderer Untersuchungen zu dieser Problematik (Williams et al. 1991, Potter et al. 1995).

Die ER-Expression im Mammakarzinom unterliegt äußerst komplexen Regulationsmechanismen. So kann eine ausgeprägte Steroidrezeptor-Positivität Ausdruck des sich verändernden Phenotyps des Tumors bei Verlust seiner Hormonsensitivität sein (Darbre and King 1987, Encarnacion et al. 1993, Thorpe et al. 1993). Offenbar kann der Übergang vom hormonsensiblen zum hormonresistenten Tumor trotz Vorhandenseins eines funktionellen Steroidrezeptors stattfinden und ist über längere Zeiträume reversibel.

Der tatsächliche Rezeptorverlust folgt möglicherweise viel später und erst nachdem es irreversibel zum Verlust der Hormonsensibilität gekommen ist. Somit ist der alleinige Rezeptornachweis weder ein Indikator für das endokrine Milieu noch ein zwingender Hinweis auf die Hormonsensitivität des Tumors.

In Übereinstimmung mit dieser Hypothese konnte an Zellkulturen nachgewiesen werden, daß MCF-7 Zellinien, die nach langer Östrogendeprivation hormonunabhängiges Wachstum zeigten, dennoch hohe ER-Spiegel exprimierten und ihre Sensitivität gegenüber Antiöstrogenen behalten hatten (Katzenellenbogen et al. 1987, Welshons et al. 1987, Pink and Jordan 1996). Andererseits waren Östrogen-unabhängige ER-negative T47D-Zellinien unter Östrogeneinfluß wieder in der Lage, ER zu exprimieren und eine gewisse Östrogen-Sensitivität zu entwickeln (Pink and Jordan 1996).

Tumoren sind klonal heterogen, wobei das hormonelle Milieu, in das sich die Zellen hineinbegeben, die Tumorentwicklung beeinflußt (Bulbrook and Thomas 1989, Jordan et al. 1992). Hormone können so die Proliferation von Tumoren durch klonale Selektion beeinflussen, womit die häufige Hormonresistenz der Mammakarzinome in den ersten fünf Jahren der Menopause erklärt wird (Bulbrook and Thomas 1989).


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Für die Expression und Regulation des ER durch Östrogene sind zwei in vitro Modelle nach Studien an Mammakarzinom-Zellinien postuliert worden (Pink and Jordan 1996). Im Model I kommt es nach Östrogenzufuhr zu einer Hemmung der ER-mRNA-Level in Form eines negativen Feedback. Diese Form der Regulation führt zu einer Zunahme der ER bei Östrogenmangel und gestattet damit bei erneuter Östrogenzufuhr eine sehr schnelle und ausgeprägte Reaktion wie sie bei der Uterusschleimhaut beobachtet werden kann. In diesem Falle würde die Östrogen/Gestagen induzierte Downregulation des ER eine unkontrollierte Proliferation verhindern (Shupnik et al. 1989, Medlock et al. 1991). Im Modell II kommt es nach Östrogeneinfluß zu einer Zunahme der ER-mRNA-Synthese. Diese Form der Regulation würde lange Expositionszeiten erfordern, ehe eine maximale ER-Synthese und entsprechende Reaktion erfolgt wäre. Diese Art der Reaktion wäre mit Differenzierungsprozessen vereinbar. Somit könnte ein langjähriger hormoneller Stimulus beim Mammakarzinom in Abhängigkeit vom vorherrschenden Regulationsmechanismus sowohl mit einer hohen als auch mit einer reduzierten ER-Expression einhergehen.

Die hier beschriebene Zunahme stark ER-positiver Mammakarzinome nach OH-Einnahme, wenn die Hormonzufuhr bereits vor der Diagnosestellung beendet wurde, könnte durch die Beendigung der Einnahme induziert worden sein. In Anlehnung an Modell I käme es durch einen Östrogenabfall zu einer Induktion der ER-Expression. Diese Art der Regulation würde erklären, warum bei OH-Einnahme bis zur Diagnose keine derartigen Differenzen in der ER-Expression nachweisbar waren.

Wie bereits diskutiert, kommt es daneben auch beim Übergang eines Tumors vom hormonsensitiven zum hormonresistenten Status zur temporären Expression von ER auf hohem Niveau (Darbre and King 1987, Thorpe et al. 1993). Diese Reaktionsweise wurde für die Resistenzentwicklung unter Hormondeprivation beschrieben, somit unter Bedingungen wie sie in Abhängigkeit vom hormonellen Status der Patientin analog nach Absetzen von OH vorliegen könnten (Cullen and Lippman 1989).

Es bleibt offen, in welchem Maße diese umfangreichen Untersuchungen an Zellkulturen den Rückschluß auf hormonelle Regulationsmechanismen beim Mammakarzinom in vivo zulassen. Somit kann nicht abschließend beurteilt werden, inwieweit biologische Merkmale eines Tumors zum Zeitpunkt der Diagnose das hormonelle Milieu zum Zeitpunkt der Induktion und Transformation oder aber andere Einflüsse während des okkulten Tumorwachstums presentieren (Nandi et al. 1995).

PCNA-Expression: Nur Patientinnen, die OH bis zur Diagnose genommen hatten, zeigten ein stark erhöhtes Risiko (OR 2.13) für das Auftreten extrem hoch proliferierender Tumoren (PCNA-Expression >50%). Allerdings war auch die OH-Einnahme generell mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für die Diagnose von Tumoren mit mittlerer PCNA-Expression (PCNA 20%-50%) verbunden. Dieser Effekt zeigte sich deutlich sowohl für verschiedene Einnahme-Zeiträume als auch unabhängig von der Einnahmedauer. Für die Einnahmedauer bis zu fünf Jahren, die Ersteinnahme vor mehr als acht Jahren als auch die Einnahme im 5. bis 8. Jahr vor der Diagnose erreichte das Ergebnis statistische Signifikanz. In den anderen beiden Gruppen (Langzeiteinnahme und Einnahme außerhalb des 5. bis 8. Jahres vor Diagnose) verfehlte das Ergebnis die Signifikanzgrenze nur sehr knapp. Damit zeigte sich nach OH-Einnahme ein genereller proliferationsstimuliernder Effekt, der allerdings bei Einnahme bis zur Diagnose wesentlich deutlicher zum Tragen kam, als bei der Einnahme zu anderen Zeiten.

Klinische Studien, die die Proliferationsraten beim Mammakarzinom nach OH-Einnahme untersucht haben, gibt es kaum. In einer skandinavischen Studie, die die Proliferationsaktivität beim prämenopausalen Mammakarzinom durch Bestimmung des Anteils der Zellen in der S-Phase erfaßt hat, sind signifikant höhere Proliferationsraten bei OH-Einnahme vor dem 25. Lebensjahr nachgewiesen worden (Olsson et al. 1991a). Eine Erhöhung der S-Phasen-Fraktion wurde ebenso bei Patientinnen mit postmenopausalem Mammakarzinom unter Hormonsubstitution beschrieben (Cobleigh et al. 1999). Diese erhöhte Proliferationsaktivität war nur bei ER-positiven nicht jedoch bei ER-negativen Mammakarzinomen zu beobachten.

In der Eingangs erwähnten skandinavischen Studie zeigten die Proliferationsraten eine signifikante umgekehrte Korrelation zum Alter bei der Diagnose. Wurden die Patientinnen, die OH über mehr als 2 Jahre bereits vor dem 20. Lebensjahr eingenommen hatten, aus der


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Analyse ausgeschlossen, verschwand der ungünstige Effekt. Das geschilderte Ergebnis unterstreicht die Bedeutung dieser relativ kleinen Gruppe sehr junger Frauen für die Gesamtanalyse. Möglicherweise bleibt nach einer Tumorinduktion in Phasen hoher Proliferation, wie der Pubertät, diese Proliferationspotenz erhalten und könnte durch die Wirkung endogener und exogener Hormone auf die Biologie des Tumors weiter verstärkt werden (Olsson 1989). Die Studie erlaubte jedoch keine weiteren Aussagen zum Einfluß einer OH-Einnahme über definierte Zeiten während des okkulten Tumorwachstums oder aber zum Zeitpunkt der Diagnose. In der erwähnten skandinavischen Studie wurde für die Patientinnen, die OH vor dem 20. Lebensjahr eingenommen hatten, das Durchschnittsalter bei Diagnose mit 36.5 Jahren und bei OH-Einnahme zwischen dem 20. und 25. Lebensjahr mit 46 Jahren angegeben. Bezogen auf das Alter bei Diagnose würde die Latenzzeit nach OH-Ersteinnahme damit im Durchschnitt 15 bis 20 Jahre betragen, was mit den in der Literatur diskutierten Angaben übereinstimmt (von Fournier et al. 1980, Koscielny et al. 1985, Bulbrook et al. 1989, Miller AB et al. 1989).

In der hier vorliegenden Studie mit einem Durchschnittsalter von 45 Jahren bei Diagnose war eine länger zurückliegende OH-Ersteinnahme (>8 Jahre) ebenso mit einer signifikanten Risikoerhöhung für das Auftreten von Tumoren mit mittlerer Proliferationsaktivität verbunden. Zum Einfluß der OH-Einnahme vor dem 20. Lebensjahr kann allerdings aufgrund der kleinen Untergruppe, die nur 2.4% aller Patientinnen mit OH-Einnahme umfaßte, keine Aussage gemacht werden.

Eine andere klinische Studie zum Proliferationsverhalten der normalen Mamma nach kombinierter Gabe von Estradiol und Progesteron beschrieb dagegen signifikant geringere PCNA-Proliferationsraten im Vergleich zur alleinigen Estradiol- oder Progesterongabe. Die PCNA-Proliferationsraten unter der Östrogen/Gestagen-Kombination waren dabei vergleichbar mit denen unter Plazebogabe (Chang et al. 1995).

Aus zahlreichen in vitro und in vivo Untersuchungen ist der direkte proliferationsfördernde Effekt von Östrogenen auf das Mammagewebe allgemein bekannt und akzeptiert (Jordan et al. 1992, Rutteman 1992, Freiss et al. 1993, King 1993). Große Diskrepanzen bestehen dagegen noch immer hinsichtlich der Wirkung der Gestagene (Clarke and Sutherland 1990, King 1991, Rutteman 1992, Stewart et al. 1992, Freiss et al. 1993, King 1993, Schindler 1997, Thijssen 1997).

Unter OH-Einnahme kommt es im menstruellen Zyklus der Frau zu einer deutlichen Erhöhung der Proliferationsaktivität des normalen Mammagewebes (Anderson et al. 1989, Williams et al. 1991, Soderquist et al. 1998, von Schoultz et al. 1998). Dabei stellt sich das Proliferationsmaximum offenbar bereits vor Zyklusmitte ein, ohne daß sich die Proliferationsfraktion absolut erhöht (Williams et al. 1991). Bei Nulliparae unter OH wurde eine konstant höhere basale Proliferationsfraktion mit einem deutlichen Anstieg in der späten Lutealphase beobachtet (Anderson 1989, Olsson et al. 1996). Der Anstieg der Proliferationsaktivität ist jedoch auch mit einer gesteigerten Apoptoserate verbunden, die im Gegensatz zur Proliferation nicht zum Zyklusende hin abnimmt (Anderson et al. 1982, Anderson et al. 1989, Sitruk-Ware 1996). Damit soll der Anstieg der Apoptoserate in der Lutealphase den der Proliferationsrate übersteigen, wobei ähnliche Effekte nach Einwirkung verschiedener Gestagene beschrieben worden sind (Sitruk-Ware 1996). Diese Tatsache spricht wiederum für einen kontrollierenden, antiproliferativen und differenzierenden Effekt der Gestagene, wie er auch durch andere Autoren beschrieben worden ist (Sutherland et al. 1988, Clarke and Sutherland 1990, Sutherland et al. 1995). Für den eher antiproliferativen Effekt spricht ebenfalls das verminderte Auftreten benigner proliferativer Veränderungen der Mamma unter

OH-Einnahme (Cole 1977, Wingrave et al. 1982, Pastides et al. 1983, Hsieh et al. 1984, Hulman et al. 1992, Di Lieto et al. 1994).

Durch in vitro Untersuchungen wurde bekannt, daß Gestagene zu einer intialen Stimulation der Proliferation führen, bevor es bei Erreichen der G1 Phase zur Arretierung der Zellen kommt (Clarke and Sutherland 1990, Musgrove et al. 1991, Hulman et al. 1992). Bevor die antiproliferative Wirkung der Gestagene zum Tragen kommen kann, müßte in diesem Falle nahezu eine Verdopplung der Zellen vorangegangen sein. Weiterhin kann man davon ausgehen, daß das Mammagewebe erst nach einiger Zeit auf die Gestagenwirkung reagiert. Damit wäre der initiale Anstieg der Proliferation in der Lutealphase durch den erst verzögert einsetzenden antiproliferativen Gestageneffekt erklärbar (Chang et al. 1995, Wren et al. 1995).


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Daß die Veränderungen des Östrogen- und Gestagenspiegels während des normalen Zyklus der Frau auch potentielle Bedeutung für das klinisch manifeste Mammakarzinom haben, wird an der kontroversen Diskussion zur Bedeutung des Operationszeitpunktes für den Erkrankungsverlauf deutlich.

Aufsehenerregend war dabei eine Studie, die Differenzen der 10-Jahresüberlebensraten von 30% zugunsten der prä-und perimenstruell operierten Patientinnen mit LK-positiven Mammakarzinomen beschrieb (Badwe et al. 1991). Vorangegangen waren einige tierexperimentelle und kleinere klinische Studien, die auf dieses Problem erstmals aufmerksam gemacht hatten (Ratajczak et al. 1988, Hrushesky et al. 1989). Inzwischen gibt es im Verlauf verschiedene Arbeiten, die ähnliche Überlebensvorteile oder aber Vorteile für die Dauer des krankheitsfreien Intervalls insbesondere für LK-positive Mammakarzinome beschreiben (Senie et al. 1991, Fentiman and Gregory 1993, Veronesi et al. 1994, von Minckwitz et al. 1994, Kurebayashi et al. 1995, Lemon and Rodriguez-Sierra 1996, Goldhirsch et al. 1997, Vanek et al. 1997, Chang et al. 1997). Allerdings konnten einige auch größere Studien diese Ergebnisse nicht nachvollziehen (Gelber and Goldhirsch 1989, Ville et al. 1990, Low et al. 1991, Powles and Smith 1991, Mondini et al. 1997, Harlap et al. 1998). Eine 1994 publizierte Metaanalyse hatte bereits auf die Heterogenität der Ergebnisse hingewiesen, fand jedoch insgesamt einen günstigen Effekt bei Operation in der Lutelphase des Zyklus (Fentiman et al. 1994).

Basierend auf der "Unopposed Estrogen Hypothesis" befindet sich der Tumor in der Follikelphase in einem die Proliferation und Metastasierung fördernden östrogenbetonten Milieu. Östrogene induzieren die Bildung von lokalen Wachstumsfaktoren und Proteasen (Lippman et al. 1986, Clarke and Sutherland 1990, Manni et al. 1990, Dickson and Lippman 1995, Oliver and Ingram 1995, Reid et al. 1996). Bei Endometriumzellinien wurde unter Östrogeneinfluß eine Abnahme der Adhäsivität beobachtet (Moyer et al. 1979), welche wiederum eine Voraussetzung für die Metastasierung von Tumoren darstellt. Durch die Bildung proteolytischer Enzyme könnte dabei neben dem Proliferationsstimulus die Stromainvasion und damit eine Implantation von metastatischen Tumorzellen begünstigt werden (Cullen and Lippman 1989, Fisher et al. 1989, McGuire 1991). Andererseits supprimieren Östrogene in Zellinien offenbar die Aktivität von Killer-Zellen und erleichtern auf diese Weise die Metastasierung (Hanna et al. 1982).

Die Heterogenität der Ergebnisse zum optimalen Operationszeitpunkt wird mit Differenzen im Studiendesign und Therapiemanagement erklärt. Nach biologischen Gesichtspunkten scheint eine Beeinflussung des Metastasierungsgeschehens durch ein östrogenbetontes hormonelles Milieu zum Zeitpunkt einer potentiellen Dissemination von Tumorzellen während der Operation denkbar (Astrow 1994, McCulloch and Choy 1994, Reid et al. 1996). Eine abschließende Beurteilung dieser Problematik wird jedoch erst nach Vorlage prospektiver Untersuchungen möglich sein.

EGF-R, c-erbB-2, p53-Proteinexpression: Die Tumorentstehung und -progression sind durch die Dysregulation von Wachstumsfaktoren, Protoonkogenen und Tumorsupressorgenen gekennzeichnet. Steroidhormone sind eng in die Regulation dieser Prozesse einbezogen (Fernandez-Pol 1991, Olsson et al. 1991b, Schuchard et al. 1993, Chrysogelos et al. 1994, Dickson and Lippman 1995, Schneider and Jackisch 1998, Hurd et al. 1999). Die hormonelle Kontrolle der Protoonkogen-Expression kann über direkte Interaktionenen des Hormon-Rezeptor-Komplexes mit dem Protoonkogen über HRE‘s (hormone responsive elements) verlaufen, die direkt auf den hormonregulierten Genen plaziert sind. Steroidhormone entfalten ihre Wirkung dabei im Sinne der Tumorpromotion durch die physiologische hormonabhängige Regulation von durch Mutation veränderten Protoonkogenen. Weiterhin könnten genetische Veränderungen im Rahmen der Tumorinitiierung durch die gemeinsame Ausrichtung von Protoonkogenen und HRE‘s zu einer unphysiologischen hormonellen Kontrolle dieser Protoonkogene durch Steroidhormone führen. Außerdem ist die Möglichkeit der Insertion viraler HRE‘s durch Retroviren diskutiert worden. Viele Retroviren, die in Tiermodellen zur Tumorinduktion führen und auch humane Retroviren wie das HPV-16 haben HRE‘s in ihrem Genom (Pater 1988). Diese viralen Sequenzen könnten nach Integration in das Genom der Zelle der hormonellen Tumorpromotion dienen. Über die gleichen Regulationsketten ist neben der hormonell regulativen Stimulation auch die Unterbrechung der inhibitorischen Funktion von Tumorsupressorgenen durch Steroidhormone möglich (Sekeris et al. 1991).


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Bisher ist vorwiegend der Einfluß der Östrogene auf hormonelle Regulationsmechanismen der EGF-R- und c-erbB-2-Expression des Mammakarzinoms untersucht worden. Zur Bedeutung der Gestagene für diese Regulationsvorgänge ist hingegen noch immer wenig bekannt (Press et al. 1990, Read et al. 1990, Fernandez-Pol 1991, Gompel et al. 1996).

EGF-R-Expression: In der vorliegenden Studie wurden nach OH-Einnahme signifikant häufiger EGF-R-positive Mammakarzinome diagnostiziert. Die Anzahl EGF-R-positiver Mammakarzinome war dann signifikant höher, wenn der Beginn der OH-Einnahme mindestens 8 Jahre zurücklag und die Einnahme spätestens 5 Jahre vor der Diagnose beendet wurde.

Es ist bekannt, daß Östrogene beim Mammakarzinom die Expression zahlreicher Wachstumsfaktoren wie IGF-II, TGFalpha, PDGF (Rozengurt et al. 1985, Dickson et al. 1986a, Dickson et al. 1986b, Bates et al. 1988, Yee et al. 1988, Osborne et al. 1989) und von deren Rezeptoren wie EGF-R oder IGF-II/IGF-I-R (Mukku et al. 1985, Ghahary and Murphy 1989) erhöhen. Östrogene können dabei durch direkte ER-vermittelte Interaktionen mit den entsprechenden Wachstumsfaktorgenen Einfluß auf spezifische Transkriptionsprozesse nehmen und führen auf diesem Wege zur Proliferationsstimulation (Dickson et al. 1986b, Bates et al. 1988, Osborne et al. 1989, Stewart 1992).

An Karzinomzellinien wurde unter Gestagenen eine Stimulation der EGF-R-Expression bei gleichzeitiger antiproliferativer Wirkung beobachtet (Murphy et al. 1986). Auch im normalen Mammagewebe wurde zyklusabhängig eine höhere EGF-R-Expression in der lutealen Phase beobachtet. Gestagene sollen ihre in vitro beobachteten wachstumshemmenden Effekte auf Mammakarzinomzellen ebenfalls durch die Modulation der Expression von Wachstumsfaktoren und deren Rezeptoren auf transkriptioneller Ebene ausüben (Murphy et al. 1986, Koga et al. 1989, Gompel et al. 1996).

Im Gegensatz zu malignen Zellen kommt es im normalen Gewebe in der Regel zur positiven EGF-R-Expression bei erhaltener Steroidrezeptorexpression (Dittadi et al. 1993). Das Mammakarzinom zeigt dagegen überwiegend eine umgekehrte Korrelation zwischen ER- und EGF-R- Expression. Mammatumoren, die keine inverse Korrelation zwischen ER und EGF-R aufweisen, sind zumeist ER- und EGF-R-positiv nicht jedoch negativ für beide Rezeptoren. Diese Konstellation läßt vermuten, daß es vor Verlust der Hormonsensibilität zu einer Stimulation der EGF-R-Expression kommt oder aber, daß es sich dabei um eine klonale Selektion EGF-R-positiver Zellen im Rahmen der Tumorprogression handelt (Chrysogelos et al. 1994).

Die hier beobachtete signifikante Zunahme EGF-R-positiver Mammakarzinome ging mit einem signifikanten Anstieg der Häufigkeit stark ER-positiver Tumoren einher. Dieses Ergebnis ist mit der in vitro beschriebenen EGF-R Stimulation bei erhaltener oder erhöhter ER-Expression vergleichbar und könnte Ausdruck eines durch Gestagene ausgelösten Differenzierungsprozesses sein. Allerdings spricht die mäßig erhöhte Proliferationsrate der Tumoren eher gegen eine differenzierungsfördernde und proliferationshemmende Wirkung. Unter diesem Aspekt scheint eine Stimulation der EGF-R-Expression bei erhaltener ER-Expression vor Verlust der hormonellen Abhängigkeit des Tumors wahrscheinlicher zu sein.

C-erbB-2-Proteinüberexpression: In der vorliegenden Studie fanden sich keine signifikanten Differenzen in der Häufigkeit von c-erbB-2-positiven Tumoren in Abhängigkeit von der OH-Einnahme. Dieses Ergebnis änderte sich auch unter Berücksichtigung der verschiedenen Einnahmecharakteristika nicht.

Eine Studie mit ähnlicher Fragestellung beschrieb eine signifikant höhere Zahl von Amplifikationen des c-erbB-2 Gens bei Patientinnen, die frühzeitig vor Abschluß des 20. Lebensjahres OH eingenommen hatten. Für alle anderen Altersgruppen zeigten sich keine Veränderungen der c-erbB-2 Amplifikation nach OH-Einnahme. Die Dauer der Einnahme hatte als einziges erfaßtes Einnahmekriterium ebenfalls keinen Einfluß auf das Ergebnis (Olsson et al. 1991b).


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Steroidhormone sind in der Lage die Expression von Protoonkogenen zu regulieren (Schuchard et al. 1993). Mit 40%-50% ist eine beträchtliche Zahl der c-erbB-2 exprimierenden Mammakarzinome auch ER-positiv (McCann et al. 1991). Nach unseren Ergebnissen waren 58.6% (58/99) der c-erbB-2-Protein überexprimierenden Tumoren sowohl ER-positiv als auch c-erbB-2-positiv. Estradiol beeinflußt in ER-positiven Zellinien die Expression spezifischer Gene und ihrer Genprodukte wie TGFalpha, IGF I, PDGF, c-myc oder c-fos , die an der Proliferationsregulation beteiligt sind (Dickson and Lippman 1986, Lamph et al. 1988, Cowley et al. 1989, Sekeris et al. 1991, Hurd et al. 1997). In Zellkulturen hemmt Estradiol die c-erbB-2-Expression durch Beeinflussung von Transkriptionsvorgängen, was zur Reduktion der mRNA und Proteinexpression führt (Dati et al.1990, Read et al. 1990, De Bortoli et al. 1992, Russell et al. 1992, Antoniotti et al. 1994). Umgekehrt führt die Liganden-spezifische Aktivierung des c-erbB-2 zur Downregulation des ER und ist mit einer Proliferationshemmung und Differenzierungsinduktion verbunden (Dati et al. 1990, Peles et al. 1992, Lupu and Lippman 1993).

Die physiologische Rolle des c-erbB-2 besteht wahrscheinlich in der Proliferationsregulation und Differenzierungsinduktion (Dati et al. 1990, Marth et al. 1992, Lupu and Lippman 1993). Bei Überexpression des c-erbB-2 kommt es dagegen zur Proliferations-und Transformationsinduktion (Bradbury et al. 1993, Dougall et al. 1993). Möglicherweise besitzen ER-positive Tumoren in diesem Prozeß noch eine gewisse Fähigkeit, ihre c-erbB-2-Expression zu regulieren (Lupu and Lippman 1993). Zellen mit ER-und c-erbB-2-Expression stehen somit zwei alternative Mechanismen zur Proliferationsregulation zur Verfügung. Eine Downregulation der ER-mRNA und der Estradiolbindung am ER bei Tumoren mit c-erbB-2-Proteinüberexpression kann zum Verlust der Abhängigigkeit von östrogenen Regulationsmechanismen und zu einem Wachstumsvorteil im östrogenfreien Medium führen. Diese c-erbB-2-positiven Tumoren besitzen damit ein hohes Maß an Flexibilität bei Änderungen des hormonellen Tumormilieus (Dati et al. 1990, Lupu and Lippman 1993, Pietras et al. 1995)

Gestagene sollen im Gegensatz zu Östrogenen zu einer Zunahme der c-erbB-2-Proteinexpression durch Aktivierung von Transkriptionsprozessen führen (Taverna et al. 1994). Allerdings sind auch gegensätzliche Untersuchungen bekannt, nach denen Gestagene keinen Effekt auf die c-erbB-2 mRNA- und Proteinexpression in Mammakarzinom-Zellinien haben (Read et al. 1990)

Auch physiologische Spiegel endogener Steroidhormone beeinflussen möglicherweise die c-erbB-2-Expression im normalen Mammagewebe. So wurde eine stärkere

c-erbB-2-Expression während der lutealen Phase des Zyklus im Vergleich zur follikulären Phase beobachtet (Gompel et al. 1996). In anderen Untersuchungen fanden sich jedoch keine Veränderungen der c-erbB-2-Proteinexpression in Abhängigkeit von zyklusbedingten endogenen Hormonschwankungen (Press et al. 1990).

p53-Proteinexpression: Nach den hier vorliegenden Ergebnissen ergab sich kein Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen der OH-Einnahme und der

p53-Proteinexpression beim Mammakarzinom in vivo.

Eine andere Arbeitsgruppe fand nach kürzerem Follow-up signifikant höhere

p53-Expressionsraten in Tumoren von Patientinnen, die OH bis zur Diagnose eingenommen hatten. Auch bei länger zurückliegender OH-Einnahme war diese Korrelation noch nachweisbar (van der Kooy et al. 1996).

Die Rolle der Steroidhormone für die Regulation der Expression des Tumorsupressorgens p53 ist noch immer weitestgehend unklar (Hurd et al. 1995, van der Kooy 96, Hurd et al. 1997). In vitro Untersuchungen haben gezeigt, daß normale

p53-Spiegel in T47D Zellen nur unter Estradioleinfluß aufrechterhalten werden. Die Behandlung der Zellen mit synthetischen Gestagenen führte dagegen zu einer Downregulation von p53 begleitet von einer Abnahme der PR (Hurd et al. 1995). Die beobachtete p53-Expression in Zellkulturen korrelierte dabei mit der Proliferationsaktivität der untersuchten Zellen (Hurd et al. 1997).


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Gestagenkomponenten und Tumorcharakteristika

Die biologische Wirkung synthetischer Gestagene regelt sich über eine Vielzahl von Steroidrezeptoren. In Abhängigkeit vom Gestagen kommt dabei deren unterschiedliche Affinität gegenüber Androgen-, Progesteron-, Östrogen- und Glucocorticoidrezeptoren zum Tragen. Die organspezifische Wirkung der Gestagene unterliegt somit einer komplexen Regulation verschiedener Rezeptoren, wobei bei einigen synthetischen Gestagenen die Affinität gegenüber dem eigenen Rezeptor geringer ist als gegenüber anderen Steroidrezeptoren (Luthy et al. 1988, Poulin et al. 1990, Hackenberg et al. 1993). In den 70iger Jahren hatte die Tatsache, daß Chlormadinonacetat (CMA) als 17alpha-Hydroxyprogesteronabkömmling nicht jedoch die 19-Nortestosteronderivate bei Beagle-Hunden eine Stimulation des Wachstums von benignen und auch malignen Mammatumoren verursachte, dazu geführt, daß CMA in zahlreichen Ländern vom Markt genommen wurde. Diese Ergebnisse konnten jedoch durch nachfolgende epidemiologische und experimentelle Studien nicht nachvollzogen werden (Nischan et al. 1984, Inano et al. 1999). Dennoch bleiben noch immer offene Fragen zur differenzierten Wirkung unterschiedlicher Gestagenkomponenten auf biologische Regulationsmechanismen des Mammakarzinoms.

Gestagenkomponenten und histomorphologische Faktoren

In der vorliegenden Studie fanden sich keine signifikanten Unterschiede in den histologischen Tumortypen von Patientinnen, die OH mit unterschiedlichen Gestagenkomponenten verwendet hatten. Auch hinsichtlich der Tumorgröße und des LK-Status gab es keine signifikanten Unterschiede in Abhängigkeit vom eingenommenen Präparat. Allerdings hatten Patientinnen nach überwiegender und Ersteinnahme von NETA-haltigen kombinierten OH und auch nach Einnahme von CMA-haltigen OH signifikant häufiger schlecht differenzierte Tumoren.

Tierexperimentelle Untersuchungen haben gezeigt, daß eine hormonelle Exposition in Abhängigkeit vom eingesetzten Gestagen zur Induktion von Tumoren mit unterschiedlicher Histologie und Hormonsensitivität führen kann. So kam es in einer entsprechenden Untersuchung bei der Applikation von Progesteron fast ausschließlich zur Induktion lobulärer Mammakarzinome, während nach MPA überwiegend duktale Karzinome auftraten (Kordon et al. 1993).

Über eine Häufung schlecht differenzierter Karzinome nach OH-Einnahme wurde in nur einer Studie berichtet, allerdings verschwand dieses Ergebnis nach Altersstandardisierung. Es wurden keine Angaben zum Präparat oder zu den OH-Einnahmekriterien gemacht (Miller N et al. 1989). Umfassende Studien zu dieser Thematik wurden bisher nicht publiziert.

Der negative Einfluß von nur zwei OH-Untergruppen auf das histologische Grading könnte ebenso ein zufälliges Ergebnis darstellen, wobei die häufig diskutierte Subjektivität und eingeschränkte Reproduzierbarkeit des histologischen Gradings als zusätzlicher Faktor in Erwägung gezogen werden sollte (Stenkvist et al. 1979, Bässler et. al. 1992, Dalton et al. 1994, Kronqvist et al. 1995, Kronqvist et al. 1997).

Gestagenkomponenten und zellulär exprimierte Faktoren

ER/PR-Expression: Nach OH-Einnahme wurde eine signifikante Zunahme der Häufikeit stark ER-positiver Mammakarzinome beobachtet. Diese Zunahme der ER-Expression war unabhängig von der Einnahme verschiedener Gestagenkomponenten zu verzeichnen.

Es fand sich keine signifikante Veränderung der PR-Expression in Abhängigkeit von der Einnahme unterschiedlicher Gestagenkomponenten. Nach der Einnahme von LNG- und NETA-haltigen kombinierten OH zeigte sich eine deutliche Zunahme stark PR-positiver Tumoren in je einer Untergruppe, ohne daß dieses Ergebnis statistische Signifikanz erlangte.

Der Gestagenanteil kombinierter OH bewirkt am Mammakarzinom möglicherweise eine Downregulation der ER bei gleichbleibender PR-Expression (Williams et al. 1991). Insbesondere 19-Nortestosteronderivaten wird jedoch neben ihrer gestagenen Wirkung auch eine gewisse östrogene Aktivität zugeschrieben (Jeng and Jordan 1991, Jeng et al. 1992, Catherino et al.


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1993, Kloosterboer et al. 1994, Schoonen et al. 1995). LNG und NETA haben durch Interaktionen mit dem ER die Potenz, in hormonelle Regulationsmechanismen einzugreifen. Sie können somit über den ER wiederum eine Induktion der östrogenabhängigen Synthese des PR-Proteins bewirken und ihre gestagenen Effekte an der Mamma und anderen Geweben aufrecht erhalten. Dieser Mechanismus wird insbesondere für die kontrazeptive Wirkung der reinen Gestagenpräparate beschrieben (Jordan et al. 1992 , Catherino et al. 1993).

Die Exposition gegenüber östrogen wirkenden Substanzen kann nach in vitro Untersuchungen sowohl zur Downregulation des ER als auch zu einer prolongierten Stimulation der ER-Expression über einen längeren Expositionszeitraum führen (Pink and Jordan 1996).

Aus den vorliegenden Ergebnissen ergab sich jedoch kein Anhalt für eine differenzierte Wirkung einzelner Präparate auf die ER-Expression. Ebensowenig war ein spezifischer Einfluß verschiedener Gestagenkomponenten auf die PR-Expression beim Mammakarzinom zu beobachten. Die Erhöhung der PR-Expression in vereinzelten Untergruppen war nicht signifikant und scheint am ehesten ein zufälliges Ergebnis darzustellen. Insgesamt sind diese Beobachtungen mit der in vitro und in vivo von verschiedenen Untersuchern beobachteten konstanten PR-Expression am Mammakarzinom unter OH vereinbar (Williams et al. 1991).

Auch im normalen Zyklus der Frau bleibt die PR-Expression über den gesamten Zyklus relativ konstant und zeigt keine Abhängigkeit von endogenen Hormonspiegeln (Williams et al. 1991, Battersby et al. 1992, Soderquist et al. 1993).

Handelt es sich bei der Zunahme hoch PR-positiver Mammakarzinome in einigen Untergruppen allerdings um einen echten Effekt, so könnte dieser durch eine PR-Stimulation infolge der östrogenen Potenz der verwendeten 19-Nortestosteronderivate verursacht sein. Für CMA dagegen ist ein entsprechender Wirkungsmechanismus aufgrund des unterschiedlichen Metabolismus nicht zu erwarten.

PCNA-Expression: Nach der Einnahme von CMA-, LNG- und auch NETA-haltigen Kombinations- und Sequenzpräparaten wurde in mindestens einer Untergruppe pro Präparat eine signifikante Zunahme des Risikos für das Auftreten mäßig proliferierender Tumoren gefunden. Ähnliche Untersuchungen zum Einfluß verschiedener Gestagenkomponenten auf die Proliferation des Mammakarzinoms in vivo sind bisher nicht publiziert worden. Eine Studie zur Wirkung von Levonorgestrel- und Desogestrel-haltigen OH auf das normale Mammagewebe, beschrieb signifikant höhere Ki67-Proliferationsraten unter OH-Einnahme. Ein Unterschied in den Proliferationsraten zwischen beiden Gestagenkomponenten konnte dagegen nicht aufgezeigt werden (Soderquist et al. 1998).

Sowohl für 19-Nortestosteronderivate als auch für Progesteronabkömmlinge sind sowohl proliferationsfördernde als auch proliferationshemmende Effekte auf das Mammakarzinom beschrieben worden (Clarke and Sutherland 1990, Coletta et al. 1991, Jeng and Jordan 1991, Jeng et al. 1992, van der Burg et al. 1992). In vitro Studien an etablierten Mammakarzinom-Zellinien zeigten, daß 19-Nortestosteronderivate in der Lage sind, ER-vermittelte proliferationsstimulierende Effekte auszulösen (Jeng et al. 1992, Catherino et al. 1993, Jordan et al. 1993, Schoonen et al. 1995). In einer der Untersuchungen wurden dabei für Norethinodrel und Norethindron stärker proliferationsfördernde Effekte beschrieben als für Norgestrel (Jeng et al. 1992). Norethisteron zeigte in Displacement-Untersuchungen eine höhere Bindungsaffinität am ER als LNG, was mit dessen stärkerer Potenz zur Proliferationsstimulation in vitro übereinstimmt (Schoonen et al. 1995). Häufig wurde jedoch in experimentellen Studien mit unphysiologisch hohen Gestagendosierungen gearbeitet, was die Übertragbarkeit dieser Ergebnisse auf die in vivo Situation erschwert (Rutteman 1992, Kloosterboer et al. 1994, Schoonen et al. 1995, Hargreaves et al. 1998).

Im Gegensatz dazu haben Studien zum Östrogenmetabolismus am normalen Mammagewebe gezeigt, daß 19-Nortestosteronderivate die Estronsulfatase und damit die Bildung von Estradiol hemmen. Progesteron dagegen stimuliert die Aktivität des Enzyms (Prost-Avalet et al. 1991, Soderquist et al. 1994). Nach diesen Ergebnissen könnte den 19-Nortestosteronderivaten ein gewisser proliferationshemmender Effekt durch die Supression der Estradiolsynthese zugeschrieben werden.

Übereinstimmend damit soll die Kombinationstherapie mit Östrogenen und Gestagenen an Mammakarzinomzellinien im Gegensatz zur Gestagenmonotherapie überwiegend proliferationshemmende Wirkung haben. Dieser Effekt wurde für die meisten


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19-Nortestosteronderivate mit Ausnahme des Norethisterons beobachtet (Schoonen et al. 1995), konnte jedoch anhand der vorliegenden Ergebnisse in vivo nicht nachvollzogen werden.

EGF-R, c-erbB-2, p53-Proteinexpression: Nach OH-Einnahme war das Risiko für das Auftreten EGF-R-positiver Tumoren signifikant erhöht. Dieser Effekt zeigte keine Abhängigkeit von der Einnahme spezifischer Gestagenkomponenten.

Es zeigten sich keine Veränderungen in der c-erbB-2- und der p53-Proteinexpression in Abhängigkeit von der Einnahme verschiedener Gestagenkomponenten.

Somit ergibt sich aus dieser Untersuchung kein Hinweis auf eine selektive Wirkung verschiedener Präparate auf die Expression der analysierten zellulär exprimierten Proteine. Publizierte Studien zur spezifischen Wirkung verschiedener Gestagene auf das normale Mammagewebe und auf prognostische Faktoren beim Mammakarzinom beschränkten sich bisher auf die Untersuchung der Steroidrezeptoren und Proliferationsregulation, so daß zur Problematik der Wachstumsfaktoren und Protoonkogene keine vergleichbaren Analysen vorliegen.

Zusammenfassend war die OH-Einnahme, sofern sie bereits vor der Diagnose des Mammakarzinoms beendet wurde, mit einer signifikanten Zunahme der Anzahl stark ER-positiver Tumoren verbunden. Allerdings war auch das Risiko für das Auftreten von Tumoren mit mittlerer Proliferationstendenz und positiver EGF-R-Expression nach OH-Einnahme erhöht. Dieser Einfluß auf die Expression der ER, des PCNA und EGF-R war nicht vom verwendeten Präparat abhängig.

Erfolgte die OH-Einnahme dagegen bis zur Diagnose des Karzinoms wurden häufiger Mammakarzinome mit LK-Befall und ungünstigem histologischen Grading diagnostiziert. Außerdem war auch das Risiko für die Diagnose sehr hoch proliferierender Tumoren deutlich erhöht. Der oben beschriebene positive Effekt auf die ER-Expression war für diese Patientengruppe nicht nachweisbar.

Ursächlich könnte die Exposition zu einem biologisch sensitiven Zeitpunkt eine klonale Selektion von Mammakarzinomzellen mit Ausprägung eines bestimmten Phänotyps bewirkt haben, dessen Merkmale auch bei Progression des Karzinoms erhalten bleiben. Die Stimulation der EGF-R-Expression bei erhaltener oder erhöhter ER-Expression könnte allerdings auch eine Reaktion der Karzinomzellen auf die Veränderung des hormonellen Milieus nach Beendigung der OH-Einnahme darstellen.

OH und Prognose

OH-Einnahmedauer

Die OH-Einnahme führte bei einer Einnahmedauer von mehr als fünf Jahren zu einer signifikanten Verbesserung der Prognose der Patientinnen mit Mammakarzinom. Noch zehn Jahre nach Beendigung der Einnahme war für diese Patientinnen, das Risiko am Mammakarzinom zu sterben, um 40% geringer als für Patientinnen, die niemals OH eingenommen hatten (HR 0.60). Dieser Effekt war unabhängig von allen histomorphologischen und tumorbiologischen Prognosefaktoren nachweisbar.

Die günstigere Prognose der Patientinnen, die OH eingenommen haben, legt die Vermutung nahe, daß die exogene Hormonzufuhr zur Beeinflussung von pathogenetischen Regulationsmechanismen führt, deren Auswirkungen am Erkrankungsverlauf sichtbar werden. Eine Vorverschiebung des Diagnosezeitpunktes durch eine engmaschigere ärztliche Betreuung der Patientinnen mit OH-Einnahme kann dagegen weitgehend ausgeschlossen werden, da keine signifikanten Unterschiede in der Tumorgröße und im LK-Status zugunsten der Patientinnen, die OH eingenommen hatten, nachweisbar waren.

Einige der ersten Studien zum Einfluß von OH auf die Prognose des Mammakarzinoms beschrieben bessere Überlebensraten für Patientinnen, die vor der Diagnose des Tumors OH eingenommen hatten (Spencer et al. 1978, Vessey et al. 1979, Matthews et al. 1981, Rosner and Lane 1986). Dabei verschwand der Überlebensvorteil nach OH-Einnahme in einer Studie, nachdem die Patientinnen ein längeres Follow-up durchlaufen hatten (Vessey et al. 1983,


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Greenberg et al. 1985). Auch in späteren Untersuchungen zeigte die OH-Einnahme zumeist keinen signifikanten Einfluß auf die Prognose des Mammakarzinoms (Millard et al. 1987, Kay and Hannaford 1988, Lees et al. 1989, Vessey et al. 1989, Sauerbrei et al. 1998). In einer skandinavischen Studie hatten Patientinnen, die vor der ersten Lebendgeburt OH eingenommen hatten, schlechtere Überlebensraten gegenüber anderen Patientinnen (Ranstam et al. 1991).

Bessere Überlebensraten nach OH-Einnahme wurden in nur zwei aktuelleren Studien beschrieben, allerdings beschränkte sich der Überlebensvorteil in diesen Untersuchungen auf kleinere Untergruppen (Holmberg et al. 1994, Wingo et al. 1996).

Die überwiegende Anzahl der bisher durchgeführten Untersuchungen war jedoch aufgrund der relativ kleinen Fallzahlen nur eingeschränkt aussagefähig.

Die Studien mit einer Fallzahl von mehr als 300 Patientinnen und einem Follow-up zwischen 4 und 5 Jahren fanden entweder keine signifikante Beziehung zwischen OH-Einnahme und Prognose des Mammakarzinoms (Sauerbrei et al. 1998) oder beschrieben eine bessere Prognose für Patientinnen mit kurzer OH-Einnahmedauer oder langem Abstand der letzten Einnahme zur Diagnose (Holmberg et al. 1994, Wingo et al. 1996). Eine Verlängerung der Dauer der OH-Einnahme zeigte in den erwähnten Arbeiten keinen Einfluß auf den Verlauf der Erkrankung (Rosner and Lane 1986, Holmberg et al. 1994, Wingo et al. 1996). Die „ Royal College of General Practitioners Oral Contraceptive Study“ zeigte auch nach 25jährigem Follow-up keine Differenzen in den Mortalitätsraten für das Mammakarzinom in Abhängigkeit von der OH-Einnahme und verschiedenen erfaßten Einnahmekriterien (Beral et al. 1999).

Abstand der OH-Einnahme

Der zeitliche Bezug zwischen OH-Einnahme und Diagnose gibt wichtige Anhaltspunkte für die Untersuchung des Einflusses von OH auf die Biologie des Mammakarzinoms.

In der vorliegenden Studie hatte der Abstand der ersten OH-Einnahme zur Diagnose einen signifikanten Einfluß auf die Prognose des Mammakarzinoms. So war bei erstmaliger OH-Einnahme im 9. bis 11. Jahr vor der Diagnose, das Risiko am Mammakarzinom zu sterben, um mehr als 50% reduziert (HR 0.49). Auch bei noch früherer Einnahme war das Sterberisiko signifikant geringer, wobei der günstige Effekt mit der Zunahme des Zeitintervalls wieder abnahm. Dagegen zeigte der Abstand der letzten OH-Einnahme zur Diagnose keinen signifikanten Einfluß auf die Prognose.

Der Zusammenhang zwischen dem Abstand der OH-Einnahme zur Diagnose und der Prognose der Erkrankung wurde in nur drei früheren Studien untersucht (Rosner and Lane 1986, Holmberg et al. 1994, Wingo et al. 1996). Das Follow-up in diesen Untersuchungen erreichte maximal 5 Jahre. Zwei dieser Studien berichteten über einen ähnlich positiven, aber statistisch nicht signifikanten, Einfluß von OH auf die Prognose des Mammakarzinoms bei OH-Einnahme lange vor der Diagnose (Holmberg et al.1994, Wingo et al. 1996). Dabei war die Reduktion des Sterberisikos am deutlichsten, wenn die erste Einnahme 10 bis 14 Jahre vor der Diagnose stattgefunden hatte (Holmberg et al. 1994) oder wenn der Abstand zur Diagnose bei erster Einnahme mindestens 20 Jahre oder bei letzter Einnahme mindestens 15 Jahre betrug (Wingo et al. 1996).

Zeitraum der OH-Einnahme

Patientinnen, die OH über einen kürzeren Zeitraum (3 bis 5 Jahre) eingenommen und die Einnahme erst innerhalb der letzten 2 Jahre vor der Diagnose beendet hatten, zeigten eine signifikant schlechtere Prognose (HR 2.3 bis 3.8) als Patientinnen, die niemals OH eingenommen hatten. Keine der Studien, die den prognostischen Einfluß der OH-Einnahme in Abhängigkeit vom Abstand der Einnahme untersucht haben, beschrieb bisher eine solche Beeinflussung der Prognose des Mammakarzinoms bei zeitlich begrenzter OH-Einnahme bis zur Diagnose oder unmittelbar zuvor (Rosner and Lane 1986, Holmberg et al. 1994, Wingo et al. 1996).

Bei einer OH-Einnahmedauer von mehr als 5 Jahren war unabhängig davon, ob die Einnahme bis zur Diagnose oder bereits früher erfolgt war, erneut der beschriebene günstige Effekt der OH-Einnahme auf die Prognose des Mammakarzinoms nachweisbar. Darüberhinaus war die OH-Einnahme jedoch auch bei einer kurzen Einnahmedauer von bis zu 2 Jahren mit einer


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signifikanten Reduktion des Sterberisikos verbunden, sofern die Einnahme mehr als 5 Jahre vor der Diagnose erfolgt war.

Diese Ergebnisse deuten darauf hin, daß möglicherweise die OH-Einnahme zu einem bestimmten biologisch sensiblen Zeitpunkt bedeutender für die Prognose des Mammakarzinoms ist, als die Dauer der Einnahme. Nach den beschriebenen Ergebnissen müßte dieser Zeitpunkt mehr als 5 Jahre vor der Diagnose des Mammakarzinoms liegen.

Eine weitere Eingrenzung der möglichen Einnahmezeiten zeigte, daß der beobachtete Effekt der OH-Einnahme am deutlichsten war, wenn die OH-Einnahme den 4 Jahre umfassenden Zeitraum vom 5.-8. Jahr vor der Diagnose einschloß. Generell hatten alle Patientinnen, die OH über mehrere Jahre in irgendeinem zeitlichen Zusammenhang zu dieser genannten Kernzeit genommen hatten, eine signifikant bessere Prognose als Patientinnen, die keine OH eingenommen hatten.

Die wenigen bisher publizierten Studien zu dieser Problematik beschränken sich in ihrer Darstellung auf Untersuchungen zur Einnahmedauer und zum Abstand der letzten und ersten OH-Einnahme. Die beiden Untersuchungen, die im Ansatz ähnlich komplexe Zusammenhänge vermuten lassen, verzichteten aufgrund ihres begrenzten Datenmaterials auf die Erarbeitung einer biologischen Hypothese (Holmberg et al. 1994, Wingo et al. 1996).

Eine kürzlich publizierte Studie zur Prognose des postmenopausalen Mammakarzinoms nach Östrogen-Replacementtherapie beschrieb nach 12 Jahren Follow-up eine signifikant bessere Prognose für LK-positive Patientinnen, die bis zur Diagnose eine Hormonsubstitution erhalten hatten (Schairer et al. 1999). Eine länger zurückliegende Hormonsubstitution hatte keinen Einfluß auf das Überleben. Angaben zur Dauer der Hormontherapie bei Substitution bis zur Diagnose wurden nicht gemacht.

OH, Tumorbiologie und Prognose

Zusammenfassend war die Prognose für Patientinnen, die OH eingenommen hatten, gegenüber der von Patientinnen ohne OH-Einnahme signifikant besser:

wenn OH über mehr als 5 Jahre eingenommen wurden und/oder

wenn die erste Einnahme vor mehr als 8 Jahren erfolgte und/oder

wenn die OH-Einnahme den Kernzeitraum vom 5. bis 8. Jahr vor der Diagnose erreichte.

Der Überlebensvorteil war dann am deutlichsten wenn die OH-Einnahme diesen Zeitraum vollständig umfaßte. Dagegen war die Prognose der Patientinnen nach

OH-Einnahme signifikant schlechter wenn die Einnahme nur 2 bis 5 Jahre umfaßte und bis zur Diagnose erfolgte.

Diese Ergebnisse finden ihre Widerspiegelung in der Ausprägung einiger der histomorphologischen und tumorbiologischen Charakteristika der untersuchten Karzinome.

Die Tumoren waren nur bei OH-Einnahme bis zur Diagnose signifikant häufiger

LK-positiv, schlecht differenziert und zeigten eine sehr hohe Proliferationsaktivität.

Alle anderen Patientinnen hatten nach OH-Einnahme im Vergleich zu denen ohne

OH-Einnahme signifikant häufiger stark ER-positive Tumoren. Allerdings waren diese Tumoren auch signifikant häufiger EGF-R-positiv und zeigten eine mäßig erhöhte Proliferationstendenz im Vergleich zu Tumoren, die bei Patientinnen ohne

OH-Einnahme auftraten.

Eine so deutliche prognostische Differenzierung zwischen Unterguppen mit unterschiedlicher Einnahmedauer oder verschieden langen Abständen der Einnahme zur Diagnose, wie sie in Abhängigkeit von der OH-Einnahme getroffen werden konnte, war aus der Verteilung der Tumorcharakteristika nicht ersichtlich. Die Ursache liegt vermutlich in der unvermeidbaren Überschneidung verschiedener Untergruppen. So können Patientinnen, die OH nur über einen kurzen Zeitraum eingenommen haben, diese OH erstmalig/letztmalig sowohl lange als auch kurz vor der Diagnose verwendet haben. Damit würde ein Teil dieser Patientinnen der prognostisch günstigeren und der andere Teil der prognostisch ungünstigeren Gruppe zugehörig sein.

Zur weiteren Klärung dieser Zusammenhänge wäre eine noch subtilere Aufschlüsselung nach Zeitintervallen der OH-Einnahme erforderlich. Aufgrund der sehr kleinen Fallzahl in diesen


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Untergruppen, ist jedoch eine Aussage hinsichtlich der Tumorcharakteristika in dieser Aufschlüsselung nicht mehr möglich.

Die prognostische Bedeutung der OH-Einnahme im 5.-8. Jahr vor der Diagnose läßt auf eine frühzeitige hormonelle Beeinflussung bestimmter Regulationsmechanismen mit entsprechender Bedeutung für die Phase des okkulten Tumorwachstums und die beginnende Metastasierung schließen. Auch Patientinnen, die OH über mehr als 5 oder sogar mehr als 10 Jahre eingenommen und die Einnahme erst bei Diagnosestellung beendet hatten, wiesen ganz im Gegensatz zu Patientinnen mit Kurzzeiteinnahme bis zur Diagnose, eine bessere Prognose auf als die ohne OH-Einnahme.

Der hoch positive ER-Status dieser Tumoren spricht für deren erhaltene Sensibilität gegenüber Steroidhormonen. Möglicherweise führt der hormonelle Stimulus in einer biologisch sensiblen Phase der Tumorentstehung zur Ausprägung bestimmter biologischer Charakteristika, die bis zur Karzinomdiagnose aufrecht erhalten werden. Eine solche Selektion eines definierten Phänotyps durch das biologische Milieu, in welchem sich der Tumor entwickelt, wurde bereits durch andere Arbeitsgruppen als experimentelle Hypothese diskutiert (Olsson 1989).

Andererseits könnte auch die Beendigung der Hormonzufuhr zur Verschiebung des Tumormilieus führen, was bei hormonabhängigen Tumoren zunächst durch eine Reduktion des bisherigen Proliferationsstimulus gekennzeichnet wäre. Dieser Einschnitt wirkt möglicherweise hemmend auf die Metastasierungspotenz der Tumoren oder die Ausbreitung bereits gesetzter Metastasen. Damit könnte der Hormonentzug durch eine Beeinflussung des lokalen und peripheren Tumorwachstums zur Verbesserung der Prognose des Mammakarzinoms beitragen. Dieses Phänomen ist als Rebound Effekt aus der adjuvanten hormonellen Therapie bekannt (Howell et al. 1992, Reid et al. 1996).

Gestagenkomponenten und Prognose

Bei Differenzierung der OH-Einnahme hinsichtlich der in den Präparaten enthaltenen Gestagenkomponenten, zeigte es sich, daß der beobachtete positive Effekt auf die Prognose des Mammakarzinoms im wesentlichen auf die Einnahme NETA-haltiger OH beschränkt war. Der Anteil von NETA-haltigen unter den übrigen OH war allerdings im 5.-8. Jahr vor der Diagnose signifikant höher als für alle anderen Einnahmezeiten (p<0.01). Patientinnen, die NETA-haltige OH verwendet hatten, wiesen signifikant bessere Überlebensraten auf, unabhängig davon ob das Präparat zuerst, ausschließlich, überwiegend oder jemals eingenommen wurde. Diese Wirkung auf die Prognose war unabhängig von allen anderen prognostischen Faktoren nachweisbar. Das Ergebnis war auch nicht durch die Verteilung der histomorphologischen Befunde erklärbar. Nach der Einnahme NETA-haltiger OH waren die Tumoren sogar häufiger schlecht differenziert und LK-positiv. Dieses scheinbar paradoxe Phänomen, das bessere Überlebensraten für schlecht differenzierte Tumoren nach OH-Einnahme beschreibt, wurde schon in anderen Untersuchungen beschrieben (Wingo et al. 1996). Möglicherweise reagieren diese hoch proliferativen Tumoren besser auf eine adjuvante Therapie, wie es für den Effekt der adjuvanten Chemotherapie bei schlecht differenzierten Ovarialkarzinomen bekannt ist (Hartmann et al. 1992). Für die Gesamtgruppe der Patientinnen erlangte die adjuvante Chemotherapie jedoch keine Bedeutung für die Prognose der Erkrankung.

Der starke antigonadotrope Effekt der 19-Nortestestosteronderivate führt zur Hemmung der ovariellen Östrogensekretion (Kuttenn et al. 1978). Nach therapeutischer Gestagengabe bei benignen Mammaveränderungen oder Mastodynien wurde nur für Patientinnen, die 19-Nortestosteronderivate eingenommen hatten, eine Reduktion des Mammakarzinomrisikos beschrieben (Plu-Bureau et al. 1994). Im Gegensatz dazu war nach MPA ein geringer Risikoanstieg in einigen Untergruppen der „WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives“ zu verzeichnen (WHO 1991).

Veränderungen des Mammakarzinomrisikos nach Einnahme verschiedener Gestagenderivate könnten durchaus Ausdruck spezifischer gestagener Einflüsse auf die Tumorbiologie sein. Eine solche Beeinflussung des biologischen Verhaltens der Tumoren würde sich potentiell im Verlauf der Erkrankung niederschlagen. Untersuchungen der „UK National Case-Control Study Group“


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zum Thema OH und Mammakarzinomrisiko zeigten ebenfalls einen protektiven Effekt von reinen Gestagenpräparaten (UK 1989). Insgesamt jedoch erlauben die Ergebnisse der wenigen Studien, die umfangreich genug waren, um spezifische Angaben für einzelne Präparate zu machen, bisher keine schlüssige Interpretation zur Gestagenwirkung im Hinblick auf die Prognose des Mammakarzinoms (Vessey et al. 1983, Staffa et al. 1992).

Biologisch sind 19-Nortestosteronderivate durch ihre hohe Affinität zu Progesteron- und Androgenrezeptoren gekennzeichnet (Staffa et al. 1992). Außerdem vermitteln sie über ihre Metabolisierungsprodukte östrogene Wirkungen am ER (Reed et al. 1990, Catherino et al. 1993), wobei die östrogene Partialwirkung speziell für NETA auch klinisch nachgewiesen werden konnte (Reed et al. 1990). Dennoch ist gegenwärtig nicht eindeutig zu klären, warum sich nach der Einnahme NETA-haltiger OH eine so deutliche Vebesserung der Prognose des Mammakarzinoms zeigt, während nach der Ersteinnahme und überwiegenden Einnahme LNG-haltiger OH eher eine Erhöhung des Risikos für den Tod am Mammakarzinom zu beobachten war, die allerdings keine statistische Signifikanz erreichte. Möglicherweise ist die bessere Prognose nach der Einnahme NETA-haltiger OH zumindest teilweise Ausdruck des günstigen Effekts der OH-Einnahme allgemein, da diese Untergruppe unter den Patientinnen mit

OH-Einnahme im 5.-8. Jahr vor der Diagnose die zahlenmäßig größte Fraktion bildet.

Epidemiologische Risikofaktoren und Prognose

Reproduktive Faktoren und Prognose (Schwangerschaft, Geburt, Stillen)

Hormonelle Veränderungen durch Schwangerschaft und Stillen können ebenso wie die Einnahme von OH potentiell jedes Stadium der Karzinogenese bis zur Tumorprogression beeinflussen und so mit der biologischen Wirkung von OH interferieren. Aus diesem Grunde wäre es wünschenswert, daß Studien zur Untersuchung des Einflusses von OH immer auch hormonell-reproduktive Variablen berücksichtigen (Grant et al. 1996). Aus methodischen Gründen wird diese Forderung jedoch nur selten erfüllt.

Zur Charakterisierung des Reproduktionsverhaltens wurde der Einfluß von Schwangerschaft, Geburten und Stillen untersucht. Alle der hier analysierten Faktoren hatten einen signifikanten Einfluß auf die Prognose des Mammakarzinoms, der sich unabhängig von den etablierten histomorphologischen und tumorbiologischen Faktoren darstellen ließ. Die Variablen zu Schwangerschaften und Stillen zeigen dabei naturgemäß enge Korrelationen. Das Alter bei der 1. Lebendgeburt/1. Stillen

(HR 0.50/0.48) hatte einen stärkeren Einfluß auf die Prognose der Patientinnen mit Mammakarzinom als die Anzahl der Lebendgeburten/gestillten Kinder. Dabei wurde die biologische Wirkung der Schwangerschaften/Geburten offenbar durch das Stillen verstärkt.

Interessanterweise ergab sich hinsichtlich des prognostischen Einflusses der Parität eine Teilung in 2 Gruppen unterschiedlicher Prognose. Patientinnen mit 1 bis

3 Lebendgeburten hatten eine bessere und solche mit 4 und mehr Lebendgeburten eine schlechtere Prognose als Patientinnen ohne Lebendgeburt (HR 0.70; HR 1.92). Dieser Effekt war für beide Gruppen deutlicher nachweisbar, wenn die Anzahl der Kinder, die nach der Geburt auch gestillt wurden, in der Analyse berücksichtigt wurde. Der günstige prognostische Einfluß von bis zu 3 Lebendgeburten wurde sogar erst bei Berücksichtigung des Stillverhaltens signifikant. In der hier diskutierten Studie zeigte sich eine Verstärkung sowohl des positiven (bis 3 Lebendgeburten) als auch des negativen Effekts (4 und mehr Lebendgeburten) durch das Stillen nach der Geburt

(HR 0.69; HR 2.88). Auch andere Autoren berichteten über eine solche Verstärkung des von ihnen analysierten negativen Effekts bei Multiparität, wenn die Patientinnen gestillt hatten (Lees et al. 1989).

Mehrere Studien zum prognostischen Einfluß von Schwangerschaft und Geburt beschrieben ungünstigere Prognosen für Mehrgebärende im Vergleich zu Nulliparae (Black et al 1983, Mohle-Boetani et al. 1988, Lees et al. 1989, Lehrer et al. 1992, Korzeniowski and Dyba 1994, Orr et al. 1995). Untersuchungen, die die Anzahl der Schwangerschaften/Lebendgeburten erfaßt hatten, fanden häufig eine Verschlechterung der Prognose mit Zunahme dieser Ereignisse


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(Lehrer et al. 1992, Korzeniowski and Dyba 1994, Orr et al. 1995). In anderen, auch umfangreicheren, Studien konnten diese Ergebnisse wiederum nicht nachvollzogen werden (Ewertz et al. 1991, Nair et al. 1993, Kroman et al. 1998). Gegensätzliche Ergebnisse, wie sie hier für Patientinnen mit bis zu 3 Lebendgeburten und denen mit 4 und mehr Lebendgeburten beschrieben wurden, sind durch andere Untersucher bisher nicht beobachtet worden. Lediglich eine sehr frühe Untersuchung fand univariat eine schlechtere Prognose bei Patientinnen mit 5 und mehr Geburten, wogegen sich die Prognose der anderen Patientinnen nicht voneinander unterschied (McMahon et al. 1968).

In Übereinstimmung mit anderen Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen Alter bei erster Lebendgeburt und Prognose des Mammakarzinoms (Kroman et al. 1998) zeigte sich hier ein signifikant positiver prognostischer Effekt für Patientinnen, die ihr erstes Kind im Alter von 20 bis 29 Jahren geboren hatten. Aus Studien zum Mammakarzinomrisiko nach OH-Einnahme ist die protektive Wirkung von frühzeitigen Schwangerschaften/Lebendgeburten hinreichend bekannt (Kelsey et al. 1993, McCredie et al. 1998). Warum nun dieser protektive Effekt seinen Ausdruck in der Prognose des Mammakarzinoms findet, könnte in den grundlegenden biologisch-morphologischen Umwandlungen des Mammagewebes durch die Schwangerschaft begründet sein. Morphologisch zeigen die terminalen ductulolobulären Drüsenstrukturen der Mamma bis zu fünf Jahre nach der Geburt ein deutlich atrophisches Aussehen (Battersby and Anderson 1989). Brustwarzenaspirate zeigten über den gleichen Zeitraum einen geringeren Östrogengehalt (Petrakis et al. 1987). Diese hormonellen Veränderungen nach der ersten Schwangerschaft/Lebendgeburt sind langanhaltend und haben offenbar einen bleibenden Effekt auf das Mammagewebe (Musey et al. 1987, Dorgan et

al. 1995). Dieser drückt sich nicht nur in einer veränderten Biologie des normalen Gewebes aus, sondern hat möglicherweise auch Auswirkungen auf die Transformation und Progression des Mammakarzinoms (Russo et al. 1990).

Insgesamt fand sich in unseren Untersuchungen somit ein günstiger prognostischer Effekt nach der Geburt von bis zu 3 Kindern oder der Geburt des ersten Kindes im Alter von 20 bis 29 Jahren und ein ungünstiger Effekt bei der Geburt von vier und mehr Kindern und/oder der Geburt des ersten Kindes bis zum 19. Lebensjahr. Diese zunächst sehr unterschiedlichen Aussagen können biologisch durchaus auf gemeinsame Regulationsmechanismen zurückgeführt werden.

Frauen mit einer höheren Zahl von Lebendgeburten haben mit größerer Wahrscheinlichkeit ihr erstes Kind in einem sehr frühen Alter geboren. Es existieren inzwischen mehrere Studien, die eine Korrelation von früher erster Lebendgeburt und ungünstiger Prognose bei Erkrankung an einem Mammakarzinom beschreiben (Greenberg et al. 1985, Schouten et al. 1997, Kroman et al. 1998). Außerdem wird das Mammakarzinom bei Frauen mit vielen Lebendgeburten mit höherer Wahrscheinlichkeit nur wenige Jahre nach einer Geburt diagnostiziert als es für andere Patientinnen der Fall ist. Der protektive Effekt einer Schwangerschaft tritt mit einer ein- bis zweijährigen zeitlichen Verzögerung auf (McMahon et al. 1993, Guinee et al. 1994, Lambe et al. 1994, Russo and Russo 1995, Kroman et al. 1998). Die Prognose für Patientinnen, die in den ersten zwei Jahren nach der letzten Lebendgeburt an einem Mammakarzinom erkranken, ist scheinbar schlechter als für andere Frauen (Kroman et al. 1997). Andererseits können Frauen mit vielen Lebengeburten auch eine hohe Geburtenfolge haben. Da der protektive Effekt nach Schwangerschaft und Geburt sich erst nach einer gewissen Zeit auch morphologisch und zellkinetisch am Mammagewebe manifestiert (Anderson et al. 1989, Russo et al. 1990), würde mit jeder neuen Schwangerschaft wieder ein immenser hormoneller Stimulus auf das noch immer proliferierationsbereite Mammagewebe treffen. Die mitotische Aktivität des Mammagewebes korreliert mit dem Alter und ist besonders hoch während der Pubertät und Schwangerschaft (Nandi et al. 1995, Olsson et al. 1996, Reid et al. 1996). Die Gefahr des Auftretens chromosomaler Schäden und deren Manifestation ist in Phasen gesteigerter Proliferation erhöht (Russo and Russo 1980). Darüberhinaus wird vermutet, daß die Tumorbiologie manifester Karzinome bereits durch das hormonell-biologische Milieu ihrer Entstehungsphase geprägt wird (Pike et al. 1983a und 1983b, Olsson 1989, Nandi et al. 1995), was die ungünstige Prognose von Tumoren erklärt, deren Induktions-und Transformationsprozeß potentiell in einer Phase erhöhter mitotischer Aktivität stattfand. Andererseits müssen die hormonellen Effekte einer Schwangerschaft nicht schon in der Transformationsphase angreifen, sondern könnten auch durchaus einem bereits existierenden


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Tumor oder dessen Metastasen einen extremen Proliferationsschub vermitteln. Ob hormonelle Stimuli eher einen protektiven oder einen stimulierenden Effekt ausüben ist außerdem vom erreichten Differenzierungsgrad des Mammagewebes abhängig (Russo et al. 1981). Mammakarzinome, die in der Schwangerschaft direkt diagnostiziert werden, haben stadienabhängig keine schlechtere Prognose als solche, die zu einem anderen Zeitpunkt therapiert werden (Nettleton et al. 1996, Berry et al. 1999)

Menarche und Menopause

Menarche und Menopause führen ebenfalls zu morphologisch-biologischen Veränderungen des Mammagewebes mit potentieller Bedeutung für Transformations-und Progressionsprozesse beim Mammakarzinom.

Weder das Alter bei Menarche noch der Menopausenstatus hatten jedoch hier unter Berücksichtigung der etablierten Prognosefaktoren einen Einfluß auf die Prognose des Mammakarzinoms. Andere Autoren konnten ebenso keine Assoziation zwischen Alter bei Menarche und Überleben nachweisen (Greenberg et al. 1985). Allerdings wurden auch schlechtere Überlebensraten für Patientinnen mit sehr früher Menarche

(<11 Jahren) beschrieben (Juret et al. 1976). In Untersuchungen, die den Einfluß der Menopause auf die Prognose des Mammakarzinoms berücksichtigten, sind die Ergebnisse ebenfalls widersprüchlich (Lees et al. 1989, Al-Idrissi et al. 1992, Greenberg et al. 1985).

Der Anteil der postmenopausalen Patientinnen in der vorliegenden Studie war aufgrund der Einschlußkriterien gering. In wissenschaftlichen Studien wurde häufig diskutiert, daß es im Grunde keine übereinstimmende Definition der Menopause gibt, die in vergleichbaren Untersuchungen Anwendung findet (Bulbrook et al. 1976, Jatoi et

al. 1998). Eine nicht unbeträchtliche Anzahl von Untersuchungen bezieht sich in Ermangelung von Angaben zur Menstruationsanamnese auf ein definiertes Durchschnittsalter bei Erreichen der Menopause. Für entwickelte westliche Staaten wird das Durchschnittsalter bei Erreichen der Menopause mit 50 bis 51 Jahren angegeben (Lees et al. 1989, McKinlay et al. 1992).

Diese Altersschwelle hatte auch in der vorliegenden Studie eine wesentlich größere Bedeutung als der Menopausenstatus. Aus Untersuchungen zur Bedeutung des Alters als prognostischer Faktor für das Mammakarzinom ist beschrieben, daß Patientinnen zwischen 40 und 49 Jahren signifikant bessere Überlebensraten haben als jüngere und ältere Patientinnen (Adami et al. 1986, Mohle-Boetani et al. 1986, Lees et al. 1989, Holmberg et al. 1994).

Andererseits wurde postmenopausalen Frauen (Alter über 50 Jahre) von anderen Autoren eine bessere Prognose zugeschrieben (Toikanen et al. 1991, Aaltomaa et

al. 1992, Gasparini et al. 1998 ). Die Ursachen dieser widersprüchlichen Ergebnisse liegen unter anderem in der unterschiedlichen Alterszusammensetzung der Studienpopulationen und der variablen Definition des menopausalen Status.

In der vorliegenden Studie wies die Gruppe der ab 50jährigen Patientinnen mit Mammakarzinom unabhängig vom Menopausenstatus eine signifikant schlechtere Prognose auf als die Gruppe der unter 50jährigen Frauen. Die Überlebensraten einzelner Untergruppen der unter 50jährigen Patientinnen unterschieden sich dagegen nicht signifikant.

Eine mögliche Ursache für die bessere Prognose von Frauen, deren Mammakarzinom zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr diagnostiziert wurde, liegt in dem Umstand, daß diese Patientinnen nach der Diagnose im 10 jährigen Follow-up mit hoher Wahrscheinlichkeit ihre natürliche Menopause durchlaufen. Diese könnte den Effekt einer adjuvanten Therapie verstärken oder aber im Sinne einer hormonellen Ablation wirksam werden.

Dagegen sind Tumoren, die erst perimenopausal diagnostiziert werden, scheinbar häufiger hormonresistent als andere, was möglicherweise die Unterschiede in der Prognose zu anderen Frauen erklärt (Bulbrook and Thomas 1989, Thorpe et al. 1993, Gasparini et al. 1998).

Familienanamnese (FA)

Mammakarzinome von Patientinnen mit positiver FA zeigen in Abhängigkeit vom Umfang der familiären Belastung häufiger genetische Mutationen und werden in einem früheren Alter diagnostiziert als andere (Marcus et al. 1994). Damit stellen diese Patientinnen möglicherweise eine differente biologische Gruppe zur übrigen Population dar, deren Prognose sich potentiell von der anderer Patientinnen unterscheidet.


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Die Aussagen zur Prognose von Patientinnen mit positiver Familienanamnese (FA) sind widersprüchlich (Slattery et al. 1993, Mohammed et al. 1998, Yang et al. 1998).

In der vorliegenden Studie zeigten sich keine Unterschiede in der Prognose des Mammakarzinoms zwischen Patientinnen mit positiver und denen mit negativer FA. Zwei große Studien, darunter eine sehr umfangreiche prospektive Studie zur prädiktiven Bedeutung einer positiven FA für die Prognose des Mammakarzinoms fanden ebenso keine Unterschiede in den krankheitsspezifischen Mortalitätsraten zwischen beiden Gruppen (Schouten et al. 1997, Yang et al. 1998). Eine zahlenmäßig relativ kleine Untersuchung beschrieb eine signifikant bessere Prognose für prämenopausale Patientinnen mit positiver FA gegenüber denen mit leerer FA (Mohammed et al. 1998). Zwei der frühen Untersuchungen zu OH und der Prognose des Mammakarzinoms berichteten über eine höhere Anzahl von Patientinnen mit positiver FA unter denen, die OH eingenommen hatten. Parallel dazu hatten Patientinnen, die OH eingenommen hatten, geringfügig bessere Überlebensraten als andere (Spencer et al. 1978, Matthews et al. 1981). Im Gegensatz dazu wurde von anderen Autoren eine etwa 50%ige Erhöhung des Sterberisikos für unter 50jährige Patientinnen mit positiver FA beschrieben (Slattery et al. 1993).

Benigne Mammaveränderungen

Patientinnen mit benignen Mammaveränderungen unterliegen in Abhängigkeit von der Art der histomorphologischen Befunde einem höheren Risiko, ein invasives Mammakarzinom zu entwickeln (Page et al. 1985, Lakhani 1999). Möglicherweise könnte die Proliferationsbereitschaft des Mammagewebes, die zu diesen Veränderungen führt, bei Transformation und Progression zum Mammakarzinom eine Beeinflusssung prognostisch bedeutsamer Merkmale des Tumors nach sich ziehen.

Die vorliegende Untersuchung erbrachte jedoch keinen Anhalt für eine Veränderung der Prognose von Mammakarzinompatientinnen, bei denen früher Mammabiopsien wegen benigner Mammaveränderungen durchgeführt worden waren.

Es ist bekannt, daß unter OH weniger benigne Mammaveränderungen diagnostiziert werden (Cole 1977, Wingrave et al. 1982, Pastides et al. 1983, Hsieh et al. 1984, Hulman et al. 1992, Di Lieto et al. 1994, Rohan and Miller 1999). Insbesondere in Anbetracht des erhöhten Mammakarzinomrisikos nach OH in manchen Studien wurde allerdings auch postuliert, daß unter OH möglicherweise die benignen Mammaveränderungen ohne Atypien abnehmen, während solche mit Entartungstendenz zunehmen (Cole 1977). Die praktische Bedeutung dieser Frage wird deutlich, wenn man davon ausgeht, daß Patientinnen mit atypischen Läsionen eine Zunahme des Mammakarzinomrisikos um das 4 bis 5fache im Vergleich zur Gesamtbevölkerung aufweisen, was sich bei positiver FA noch verdoppeln kann (Page et al. 1985). Dennoch haben Mammakarzinome, die aus solchen Läsionen entstehen, nicht notwendigerweise eine schlechtere Prognose (Fowble et al. 1998). Möglicherweise haben Patientinnen mit benignen proliferativen Veränderungen bei Entwicklung eines invasiven Mammakarzinoms sogar eine bessere Prognose als andere (Ahmed et al. 1996).

Sozioökonomische Faktoren und Prognose

Insbesondere in ethnisch gemischt zusammengesetzten Studienpopulationen haben Frauen mit einem hohen sozioökonomischen Status offenbar eine bessere Prognose als solche mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status. Begründet wird dies mit der besseren ärztlichen Betreuung und, wenn es sich um ethnisch verschieden zusammengesetzte Populationen handelt, auch mit unterschiedlichen biologischen Charakteristika der diagnostizierten Tumoren (Black 1978, Stalsberg 1989, Fisher 1993, Swanson 1993, Taioli et al. 1996, Lemon and Rodriguez-Sierra 1997).

Andere Studien mit überwiegend kaukasischer Bevölkerung fanden wiederum keine Differenzen in den Überlebensraten zwischen Patientinnen verschiedener sozialer Klassen (Morrison et al. 1972, Greenberg et al. 1985).

Zur Charakterisierung des sozioökonomischen Status wurde die Anzahl der Ausbildungsjahre (Schule/Hochschule) herangezogen. Die Intensität der ärztlichen Betreuung wurde indirekt durch die Anzahl der durchgeführten zytologischen Abstriche erfaßt.

Eine engmaschigere ärztliche Betreuung wäre in der zugrundeliegenden Studie vorrangig


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Ausdruck eines besseren Gesundheitsbewußtseins und könnte potentiell zu einer Verschiebung der Diagnose hin zu Tumoren mit günstigerem Stadium führen. Allerdings führt dieser Effekt in der Praxis offenbar nur zu einer unbedeutenden Vorverlagerung der Diagnose von wenigen Wochen, die prognostisch von untergeordneter Bedeutung ist (Vessey et al. 1979, UK 1989, Schlesselman et al. 1992, Auvinen et al. 1996). Bei den in der vorliegenden Studie untersuchten Patientinnen fanden sich jedoch keine Differenzen in der Stadienverteilung für die Gesamtgruppe in Abhängigkeit von der OH-Einnahme.

Die erzielten Ergebnisse zeigten ebenso keine signifikanten Unterschiede der Prognose der Patientinnen in Abhängigkeit von der Anzahl durchgeführter zytologischer Abstriche. Eine höhere Frequenz von Arztkonsultationen führte damit nicht zu einer Vorverlegung des Diagnosezeitpunktes für eine umschriebene Patientengruppe, die letztlich bei adäquater Therapie eine Verbesserung der Prognose zur Folge haben würde.

Auch die Anzahl der Ausbildungsjahre (Schule/Hochschule) der Frauen und ihrer Partner hatten bis auf eine Ausnahme keinen Einfluß auf die Prognose der Erkrankung. Nur Patientinnen, deren Partner 11-15 Ausbildungsjahre absolviert hatten, wiesen signifikant bessere Überlebensraten auf. Die Prognose aller anderen Patientinnen zeigte dagegen keine signifikanten Unterschiede, unabhängig davon, ob sie selbst oder deren Partner längere oder kürzere Ausbildungszeiten durchlaufen hatten. In Anbetracht dessen scheint es sich bei diesem Ergebnis in nur einer Untergruppe am ehesten um ein zufälliges Resultat zu handeln.

Prognostische Wertigkeit hormonell-reproduktiver Faktoren und des

OH-Einnahmezeitraums

Von allen untersuchten hormonell-reproduktiven- und epidemiologischen Faktoren, die potentiell mit der biologischen Wirkung der OH-Einnahme interferieren könnten, erlangten nur die Variablen zur Geburt und zum Stillen eigene Bedeutung als Prognosefaktoren für das Mammakarzinom.

Diese Faktoren und der Zeitraum der OH-Einnahme wurden nunmehr im multivariaten Ansatz hinsichtlich ihrer prognostischen Wertigkeit verglichen.

Unter den hormonell-reproduktiven Faktoren hatte das Alter beim Stillen des ersten Kindes die größte Bedeutung als Prognosefaktor. Im gemeinsamen Ansatz überwog jedoch der Einfluß der OH-Einnahme im 5.-8. Jahr vor der Diagnose in seiner prädiktiven Wertigkeit für die Prognose des Mammakarzinoms gegenüber dem der Stillvariablen.

Prognostische Wertigkeit der Einnahme NETA-haltiger OH und des

OH-Einnahmezeitraums

Sowohl die OH-Einnahme im 5.-8. Jahr vor der Diagnose des Mammakarzinoms als auch die Einnahme NETA-haltiger OH waren mit einer signifikanten Reduktion des Sterberisikos um etwa zwei Drittel (HR 0.37; HR 0.34) gegenüber anderen Einnahmezeiten oder Präparaten verbunden. Bei Einschluß beider Variablen in die multivariate Analyse erwiesen sich beide als statistisch signifikant. Offenbar waren beide Faktoren von unabhängiger Bedeutung für die Prognose des Mammakarzinoms.

Allerdings verfehlte der eingeführte Wechselwirkungsfaktor zur Analyse eines möglichen Zusammenhanges beider Variablen die statistische Signifikanzgrenze nur knapp. Somit ist auf der Grundlage des vorhandenen Materials eine gewisse Abhängigkeit zwischen beiden Variablen, die letztlich zum gleichen prognostischen Effekt führt, nur bedingt auszuschließen. Die Gruppe der Frauen, die OH im 5.-8. Jahr vor der Diagnose eingenommen hatten, wurde zu 45% durch Patientinnen gebildet, die in ihrem Leben überwiegend NETA-haltige OH verwendet zu hatten. Die Einnahme aller anderen Präparate war dagegen prozentual etwa gleich verteilt. Zumindest ein Teil der prognostisch günstigen Wirkung der NETA-Einnahme könnte durch den allgemeinen Effekt der OH-Einnahme im 5.-8. Jahr vor der Diagnose bedingt sein.

Bedeutung von Prognosefaktoren im Follow-up

Sowohl die Einnahme von OH als auch das Reproduktionsverhalten waren von signifikanter


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Bedeutung für die Prognose des Mammakarzinoms. Diese hormonellen Faktoren setzten ihren Einfluß neben dem der etablierten histomorphologischen Prognosefaktoren durch.

Histomorphologische, zellulär exprimierte und klinische Faktoren

Nach 10jährigem Follow-up hatte sich der LK-Status in der vorliegenden Studie als stärkster unabhängiger Prognosefaktor erwiesen, der durch die anderen histomorphologischen Faktoren ergänzt wurde. Unter den Hormonrezeptoren erlangte nur der PR-Status nicht jedoch der ER-Status Bedeutung als unabhängiger Prognosefaktor. Auch von anderen Autoren wurde dem PR-Status gegenüber dem

ER-Status wiederholt größere prognostische Signifikanz zugeschrieben (Thorpe et

al. 1987, Alexieva-Fiegusch et al. 1988, Chevallier et al. 1988, Bernoux et al. 1998, Collett et al. 1998).

Neben diesen Faktoren erlangte das Alter ebenfalls signifikante Bedeutung für die Prognose des Mammakarzinoms.

Die histomorphologischen Faktoren und der Hormonrezeptorstatus bilden trotz der Einführung und Validierung ständig neuer Prognosefaktoren noch immer die Grundlage für die prognostische und prädiktive Beurteilung eines Mammakarzinoms nach der Diagnose (Hawkins et al. 1996, Possinger et al. 1996, von Kleist 1996). Die Wertigkeit eines jeden potentiellen prognostischen Markers muß daher im Vergleich mit diesen etablierten Prognosefaktoren geprüft werden (Clark et al. 1987, Chapman et al. 1996). Der LK-Status ist unangefochten der stärkste Prognosefaktor für das Mammakarzinom und bildet eine wichtige Entscheidungsgrundlage für die adjuvante Therapie

(Carter et al. 1989, von Kleist 1996; Gasparini et al. 1998, Hilsenbeck et al. 1998). Für das prognostisch heterogene LK-negative Mammakarzinom ist der Bedarf nach neuen Prognosefaktoren, die eine Therapieentscheidung erleichtern würden, dagegen besonders hoch. Keiner der neueren Faktoren hat jedoch bisher die Erwartungen für diese Patientengruppe erfüllt. Das Bedürfnis nach einer Verbesserung dieser Situation wird in der Bildung einer Vielzahl verschiedener prognostischer Indices deutlich (Sigurdsson et al. 1990, Arriagada et al. 1992, Galea et al. 1992, Rosner and Lane 1993, Seshradi et al. 1997, Sauerbrei et al. 1999), die nunmehr auch die Einbeziehung neuerer molekularbiologischer Prognosefaktoren anstreben (Leinster et al. 1998).

Nach unseren Untersuchungen hatte keines der biologischen Tumorcharakteristika (PCNA, EGF-R, c-erbB-2, p53) nach 10 Jahren Follow-up noch einen unabhängigen Einfluß auf die Prognose des Mammakarzinoms. Betrachtet man dieses Resultat im Vergleich zu der Vielzahl publizierter Untersuchungen zu diesem Thema, so fällt auf, daß die Ergebnisse zur prognostischen Bedeutung neuerer Prognosefaktoren aus der Gruppe der Proliferationsmarker, der Wachstumsfaktorrezeptoren, der Protoonkogene oder Tumorsupressorgene äußerst heterogen und kontrovers sind. Die Ursachen liegen in teilweise tiefgehenden methodischen Unterschieden, die sich von der Zusammensetzung der Studie über die experimentelle Methodik bis zur Länge des Follow-up erstrecken und die Vergleichbarkeit der Untersuchungen zum Teil stark einschränken (Clark et al. 1987, Yoshimoto et al. 1993, Chapman et al. 1996)

Auch die prognostische Bedeutung des Alters bei Diagnose wird unterschiedlich beurteilt (Adami et al. 1986, Mohle-Boetani et al. 1986, Lees et al. 1989, Toikanen et

al. 1991, Aaltomaa et al. 1992, Holmberg et al. 1994, Gasparini et al. 1998). Von allen analysierten 5-Jahresgruppen zeigte nur die Gruppe der über 50jährigen Frauen eine signifikant schlechtere Prognose als andere. Einige der Studien zur Bedeutung des Alters als Prognosefaktor, die in der Zusammensetzung der Studienpopulation der vorliegenden Studie ähneln, fanden ebenfalls eine ungünstigere Prognose der über 50jährigen Patientinnen im Vergleich zu der Prognose jüngerer Frauen (Adami et

al. 1986, Mohle-Boetani et al. 1986, Lees et al. 1989, Holmberg et al. 1994).

Das therapeutische Vorgehen ist dagegen ein zusätzlicher Faktor, dessen Bedeutung für die Prognose des Mammakarzinoms unbestritten ist. Eine erst kürzlich publizierte Studie zu dieser Problematik zeigte, daß für prämenopausale Patientinnen die ovarielle Ablation ebenso effektiv


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war wie die Chemotherapie (Nomura et al. 1998).

Aufgrund ihres antigonadotropen Effekts könnte die adjuvante Chemotherapie mit der biologischen Wirkung von OH interferieren, weshalb der prognostischen Bedeutung der Therapiemodalitäten besondere Aufmerksamkeit zukommt (Schmidt-Gollwitzer et

al. 1987, Mehta et al. 1991, Bines et al. 1996).

Die Einnahme von OH führt zur Supression der Ovarialfunktion und damit der endogenen Steroidhormonproduktion. Auch die adjuvante Chemotherapie führt in einem großen Teil der Fälle zur zum Teil reversiblen Supression der ovariellen Hormonproduktion (Mehta et al.1991, Bines et al. 1996). Diesem Effekt wird ein Teil der therapeutischen Wirkung der Chemotherapie bei prämenopausalen Patientinnen mit Mammakarzinom zugeschrieben (Padmanabhan et al. 1986, Schmidt-Gollwitzer

et al. 1987, Tormey et al. 1990, Bianco et al. 1991, Pagani et al. 1998). Patientinnen mit Chemotherapie-bedingter Amenorrhoe haben unabhängig von deren Dauer eine bessere Prognose als andere Patientinnen ohne Amenorrhoe (Schmidt-Gollwitzer et al. 1987). Nunmehr könnten sich OH-Einnahme und adjuvante Chemotherapie in ihren Wirkungen potenzieren, was sich am ehesten in einer verbesserten Prognose nach erfolgter OH-Einnahme bis zur Diagnose darstellen müßte. Die Patientinnen, die OH über mehrere Jahre bis zur Diagnose eingenommen hatten, bildeten jedoch in der vorliegenden Studie eine sehr heterogene Gruppe. Nach Langzeiteinnahme bis zur Diagnose waren die Überlebensraten der Patientinnen signifikant besser als die der Frauen, die niemals OH verwendet hatten. Nach Kurzzeiteinnahme (bis 5 Jahre) bis zur Diagnose dagegen hatten die Patientinnen eine signifikant schlechtere Prognose als Patientinnen, die niemals OH eingenommen hatten.

Das therapeutische Vorgehen als solches erlangte in der vorliegenden Studie keinen Einfluß als unabhängiger Prognosefaktor.

Damit waren der LK-Status, der histologische Tumortyp, das histologische Grading, die Tumorgröße sowie der PR-Status und das Alter die verbleibenden unabhängigen Prognosefaktoren aus einer Vielzahl untersuchter histomorphologischer, zellulär exprimierter und klinischer Variablen.

Die Bedeutung vieler Prognosefaktoren beim Mammakarzinom ändert sich mit der Länge des Follow-up (Clark et al. 1987, Lipponen et al. 1992, Schroeter et al. 1992, Yoshimoto et al. 1993, Hilsenbeck et al. 1998). Manche Faktoren sind offenbar nur für wenige Jahre postoperativ von Bedeutung und verlieren bei einem längeren Follow-up und Zunahme der effektiv auswertbaren Ereignisse an prognostischer Wertigkeit (Ulm et al. 1996, Hilsenbeck et al. 1998). Ein charakteristisches Beispiel hierfür ist der

ER-Status, dessen prognostische Bedeutung bereits nach 3 Jahren stark abnimmt (Collett et al. 1998). Paradoxerweise kann ein positiver ER-Status im weiteren Verlauf sogar prädiktiv für das Risiko von Rezidiverkrankungen sein, da die Wiedererkrankungsrate bei ER-negativen Tumoren in den ersten Jahren nach Diagnose hoch ist und später abfällt, während die der ER-positiven Tumoren erst mit fortgeschrittenem Follow-up zum Tragen kommt (Hilsenbeck et al. 1998). Obwohl die Hormonrezeptoren allgemein von eingeschränkter prognostischer Wertigkeit sind, stellen sie aber den praktisch bedeutendsten prädiktiven Faktor für die Effektivität einer hormonellen Therapie dar (NIH 1991, Winstanley et al. 1991).

Ähnliche zeitabhängige Verläufe der prognostischen Wertigkeit wurden auch für die

c-erbB-2-Proteinexpression und die EGF-R-Expression beschrieben (Schroeter et

al. 1992, Klijn et al. 1994).

Der Einfluß des LK-Status und verschiedener anderer Prognosefaktoren zeigt dagegen eine zeitlich proportionale Entwicklung und bewahrt seine Bedeutung in der Regel noch nach einem 10jährigen Follow-up (Clark et al. 1987, Spyratos et al. 1989, Hilsenbeck et al. 1998).

Eine klinisch relevante und zuverlässige Bewertung dieses Phänomens wurde von verschiedenen Arbeitsgruppen mit unterschiedlicher statistischer Methodik unternommen (Ulm et al. 1996, Hilsenbeck et al. 1998). Unverändert ist jedoch die proportionale Regressionsanalyse nach Cox die bevorzugte Methode zur Charakterisierung des Einflusses von Prognosefaktoren, da sie sowohl praktikabel ist als auch eine für den Kliniker gut verwertbare Aussage liefert (Hilsenbeck et al. 1998, Sauerbrei et al. 1999). Um dennoch dem Phänomen der zeitabhängigen Entwicklung des prognostischen Einflusses verschiedener


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Faktoren gerecht zu werden, wurde von verschiedenen Arbeitsgruppen das proportionale Hazardmodell nach Cox in unterschiedlichen methodischen Ansätzen verwandt (Lipponen et al.1992, Schroeter et al. 1992, Yoshimoto et al. 1993).

In der vorliegenden Studie wurden die multivariaten Überlebensanalysen jeweils für das n-te Jahr nach der Diagnose des Mammakarzinoms durchgeführt. Dabei war der

LK-Status der einzige Faktor, der über den gesamten Beobachtungszeitraum einen signifikanten Einfluß auf die Prognose des Mammakarzinoms hatte. Der Befall der LK zum Zeitpunkt der Diagnose war noch nach 10 Jahren mit einem erhöhten Risiko für den Tod am Mammakarzinom verbunden (HR 2.5). Auch der histologische Tumortyp verlor erst im 7. Jahr nach der Diagnose seinen Einfluß als unabhängiger Prognosefaktor, während das histologische Grading und die Tumorgröße schon

im 4. und 2. Jahr keine prognostische Wertigkeit mehr hatten.

In einer vergleichbaren skandinavischen Studie zur zeitabhängigen Entwicklung der Wertigkeit von Prognosefaktoren zeigte nach 10 Jahren keine der untersuchten Variablen mehr eine signifikante Bedeutung als unabhängiger Faktor. Die stärksten Prognosefaktoren waren der LK-Staus und histologische Charakteristika, die ihren Einfluß zwischen dem 5. und 7. Jahr des Follow-up verloren (Lipponen et al. 1992). Die etablierten histomorphologischen Variablen, in führender Stellung der LK-Befall, haben ihre Bedeutung als die zentralen Prognosefaktoren für das Mammakarzinom auch über längere Follow-up Perioden nicht eingebüßt (Hilsenbeck et al. 1998).

OH-Einnahme

Die OH-Einnahme wurde, sofern sie das 5.-8. Jahr vor der Diagnose umfaßte, in ihrer Bedeutung für die Prognose des Mammakarzinoms nur noch vom LK-Status übertroffen. Der unabhängige prognostische Effekt der OH-Einnahme war über die gesamte auswertbare Follow-up Periode nachweisbar. Nach 8 Jahren wurde die Analyse durch die limitierte Größe der einzelnen Untergruppen und damit der auswertbaren Ereignisse begrenzt. Zu diesem Zeitpunkt waren der LK-Status und die OH-Einnahme im 5.-8. Jahr vor der Diagnose die einzigen signifikanten Prognosefaktoren für die untersuchte Studienpopulation.

Dagegen war die Einnahme NETA-haltiger OH als zweiter starker homoneller Faktor ab dem 5. Jahr nach der Diagnose ohne unabhängige Bedeutung für den Erkrankungsverlauf. Damit hatte die Einnahme NETA-haltiger OH dennoch einen stärkeren prognostischen Einfluß als Tumorgröße, Grading und PR-Status.

Offenbar können exogene hormonelle Einflüsse eine sehr starke und zeitlich proportionale Wirkung auf die Prognose des Mammakarzinoms ausüben, deren Bedeutung in der vorliegenden Untersuchung mit der der LK-Metastasierung vergleichbar war.


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Wed Jun 13 17:25:48 2001