Schröder, Ralf-Jürgen: Hochauflösende farbkodierte Duplexsonographie von Hauttumoren In-vitro-, tierexperimentelle und klinische Studien zur Signalverstärkung durch d-galaktosehaltige Ultraschallkontrastmittel

30

Kapitel 6. Tierexperimentelle Untersuchungen zur Kontrastgebung von d-Galaktose in der Farbduplexsonographie von Hauttumoren

6.1. Problemstellung

Der neben dem allgemeinen Inzidenzanstieg mittelfristig festgestellte Anstieg der frühzeitig bei noch kleiner Tumorgröße unter 0,75 mm erstdiagnostizierten malignen Melanome ( 159 ) läßt eine Steigerung der diagnostischen Treffsicherheit unter Berücksichtigung neuer diagnostischer Aspekte, z. B. der Angioneogenese unabdingbar erscheinen. Auch im Hinblick auf Prognose und Therapieplanung und aus kosmetischen Gründen ist eine treffsichere praeoperative Diagnostik wünschenswert. Da der in der vorliegenden Untersuchung im Zentrum der Betrachtung stehende Angioneogeneseaspekt als Malignitätskriterium in Wechselwirkung zur Tumorgröße steht, werden in dieser tierexperimentellen Untersuchung unterschiedlich große Raumforderungen des gleichen histologischen Zellmaterials bezüglich ihrer Vaskularisation analysiert.

Da die Beurteilung der Tumorvaskularisation insbesondere bei kleinen Raumforderungen kaum möglich war und bisher in der Regel subjektiv qualitativ erfolgte, soll in der vorliegenden Studie die signalverstärkte farbkodierte Duplexsonographie hinsichtlich ihrer Aussagekraft bei der Angioneogeneseanalyse geprüft werden, wobei ein neu entwickeltes Softwareprogramm der objektiven Quantifizierung dienen soll, welches eventuell in der späteren Routinediagnostik beim Menschen eingesetzt werden könnte. Diese Methode könnte neben Breslow-Index und Clark-Level über die Angioneogeneseanalyse zur Dignitätsbestimmung, Prognoseevaluierung sowie Therapieplanung und -erfolgskontrolle beitragen.

6.2. Material und Methodik

6.2.1. Tierspezies

Untersucht wurden immundefiziente männliche Mäuse des Stammes Charles-River Deutschland (C57BL/6) mit einem Alter zwischen 50 und 60 Tagen ( 110 , 111 ). Jeweils vor Beginn der sonographischen Untersuchungen betrug das durchschnittliche Körpergewicht 20 bis 25 g. Für die Versuchsreihe lag eine behördliche Genehmigung vor.

6.2.2. Zelltyp

Melanomzellen des Typs B16 werden immundefizienten Mäusen des Typs C57BL/6J intravenös appliziert und nach Koloniebildung im Lungenparenchym als neue Generation B16-F1 entnommen. Durch laufende Wiederholung dieses Vorgangs mit der jeweils neu gewonnenen Zelllinie entstehen weitere B16-Linien wie beispielsweise B16-F5, B16-F10 oder B16-F11 ( Abbildung 6-1 ). Die Kultivierung der Zellen erfolgt in Monolayern. Intravenös injizierte B16-F1-Zellen lassen eine erheblich geringere Aggressivität bei der Lungenmetastasenbildung mit einer geringeren Zahl von Filiae in einem bestimmten Zeitraum erkennen als z.B. der Typ B16-F10. Als mögliche Erklärungen werden die raschere Thrombozytenaggregation mit stärkerer Lungengefäßembolisierung bei den aggressiveren jüngeren Zelllinien angeführt ( 44 ) bzw. deren gesteigerte Zelladhäsionskräfte ( 112 ). Die B15-F1-Linie ist wegen ihrer niedrigeren Aggressivität und Lungenmetastasierungsrate für die


31

Hauttumoruntersuchung sehr gut geeignet, da diese lokal sub- oder intrakutan ohne übermäßige systemische Belastung der Mäuse injiziert und kultiviert werden kann.

Abbildung 6-1: Schematische Darstellung von Kultur und Transplantation der B16-Melanom-Zellen.

6.2.3. Zellaufbereitung und -implantation

Tumorzellen wurden gewonnen durch Entnahme aus einem Tumor nach dessen Freipräparation und Zerkleinerung in einer mit Hanks-Medium gefüllten Petrischale. Nach Auskratzen der Petrischale und Restzerkleinerung mittels einer Schere wurden die Tumorzellen über einen mit einem Sieb versehenen Trichter unter tropfenweiser Zugabe von Hanks-Medium in Zentrifugenröhrchen à 50 ml überführt und drei bis fünf Minuten bei 1.000 Umdrehungen pro


32

Minute in einer Minifuge RF (Fa. Heraeus Sepatech) zentrifugiert. Zur Tumorinduktion in immundefizienten Mäusen wurden die Zellen dreimal mit jeweils 30 ml Dulbeccos Phosphate-Buffered-Saline (= Ca2+- und Mg2+-haltiges PBS) gewaschen. Anschließend wurden 2 - 3 ml Trypsin-Ethylen-Glykol-bi-N,N’-tetraactic-Säure (EDTA)-Gebrauchslösung, welche 0,2 % Trypsin und 0,08 % EDTA enthält, über den Zellen verteilt und sofort wieder abgezogen. Nach einer einminütigen Inkubationszeit bei ca. 20 - 22oC und nach mikroskopisch kontrolliertem Abrunden der Zellen wurden diese durch Schlagen der Kulturflasche gegen die Handfläche abgelöst. Durch Hinzufügen von 5 ml Kulturmedium (= Ca2+- und Mg2+-haltiges PBS) wurden auch eventuell noch adhärente Zellen abgelöst und eine eventuelle Kohärenz durch mehrmaliges Füllen und Entleeren einer 10-ml-Pipette beseitigt. Die Zelldichtebestimmung erfolgte in einer Neubauer-Zählkammer durch mikroskopische Zellauszählung.

Zur Differenzierung der vitalen und avitalen Zellen wurden je 50 µl Trypanblau und Tumorzellsuspension vermischt und nach zweiminütiger Inkubationszeit unter einem Mikroskop des Typs Axiovert 135 das Verhältnis der Trypanblau aufnehmenden zu den nicht aufnehmenden Zellen bestimmt. Gemäß der Formel

Vitalitätsquote = n * 2.000 / 0,4 µl [Zellen / ml] (n = Anzahl der ausgezählten Zellen)

wurde der Anteil der vitalen Zellen errechnet. Die Zellsuspension wurde anschließend mittels Kulturmediumzusatzes auf eine Konzentration von 106 Zellen / ml eingestellt.

Für die Zelleinsaat wurden 1 ml Zellsuspension und 29 ml Kulturmedium in die Kulturflaschen pipettiert entsprechend einer Zelldichte von 3,3 * 104 Zellen / ml. Die nicht humanpathogenen, murinen, melanotischen Melanomzellen der Linie B16-F1 ( 17 , 43 , 45 , 52 , 165 ), deren Linie B16 erstmals 1973 beschrieben wurde, wurden in den Kulturflaschen à 75 cm3 in Dulbeccos modifiziertem Eagle-Nährmedium des Typs Minimum essential medium eagle mit Zusätzen von 100µg/ml Gentamycin, 1 % Glutamin, 5 % FCS (Fa. Sigma, St. Louis, USA) in einem Brutschrank bei 37oC in einer Athmosphäre von 5 % CO2-Gehalt und dampfgesättigter Umluft kultiviert. Einmal pro Woche mußte unter diesen Bedingungen eine Umsetzung der Zellen erfolgen. Diese wöchentliche Umsetzung entfiel bei Zelleinfrierung nach Abzentrifugieren (120 g, 5 Minuten) und Resuspension in ein Kulturmedium bei einer Konzentration von 106 Zellen / ml mit anschließender Verfüllung in Kryoröhrchen und Vermischung von jeweils 1,3 ml Zellsuspension mit 100 µl DMSO. Das Einfrieren erfolgte dann in einem vorgefüllten Freezing container (4oC), der für mindestens 48 Stunden bei -70oC inkubiert und anschließend in flüssigem Stickstoff verwahrt wurde. Das Auftauen erfolgte bei einer zweiminütigen Erwärmung bei 37oC mit nachfolgender Aufnahme der Zellen in 30 ml Kulturmedium und fünfminütiger Abzentrifugation bei 120 g. Nach Resuspension in Kulturmedium konnte die Einsaat in Kulturflaschen erfolgen.

Anschließend erfolgte die Implantation der sich in Suspension befindlichen Zellen mittels einer 27G-Kanüle mit einem Durchmesser von 0,42 mm sowohl intra- als auch subkutan paravertebral ca. 7 mm von der Schwanzwurzel entfernt. Es wurden für jedes Tier jeweils 100 µl Suspension mit 2 * 105 Zellen zur Applikation bereitgehalten..

Die für die Implantation und die sonographische Untersuchung notwendige Narkotisierung der Tiere erfolgte nach veterinärmedizinischer Beratung durch Injektion von 2,5 mg / ml Nembutal® in einer 1:10-NaCl-Verdünnung in einer Gesamtmenge von 1 ml / kg Körpergewicht intraperitoneal.

Nach der Rasur der Mäuse zwischen dem Nieren- und Oberschenkelbereich beidseits erfolgte die Tumorinduktion linksseitig subkutan (1 Injektion von 50 µl bei 25 Mäusen) und rechtsseitig intrakutan (3 Injektionen von je 10 µl bei 4, 2 Injektionen von je 20 µl bei 11 und 3 Injektionen von je 20 µl bei 10 Mäusen) mit der oben beschriebenen Zellsuspension.


33

Tabelle 6-1 zeigt das Induktionsschema im Überblick.

Tabelle 6-1: Induktionsschema

Induktionsvarianten

Anzahl der Mäuse mit intrakutaner Induktion

Anzahl der Mäuse mit

subkutaner Induktion

1 * 50 µl

0

25

3 * 10 µl

4

0

2 * 20 µl

11

0

3 * 20 µl

10

0

6.2.4. Vorbereitung der Versuchstiere

Unmittelbar nach Eintritt der Narkosewirkung vor dem Beginn der sonographischen Untersuchung wurden die Versuchstiere mit einer digitalen Waage des Typs Mettler PM 2500 Delta Range® gewogen. Nach einer erneuten Rasur erfolgte die Lagerung des zu untersuchenden Tieres auf dem durch ein externes Wärmesystem zum Schutz der Mäuse vor Auskühlung erwärmten Untersuchungstisch. Auf die seitlich gelagerten Mäuse wurde vorgewärmtes Ultraschallgel aufgebracht und der Schallkopf mit Hilfe einer Schraubzwingenhalterung derartig positioniert, daß der Tumor zentral auf dem Monitorbild des Ultraschallgerätes zu erkennen war. Durch die mechanische Halterung war eine wesentliche Änderung der sonographischen Tumorschnittebene ausgeschlossen.

Für die intravenöse Applikation des Ultraschallsignalverstärkers wurde vor Untersuchungsbeginn eine Schwanzvene mit einer mit NaCl-Lösng gefüllten Butterflykanüle (Butterfly 625, Fa. Abbott, Irland) punktiert und diese Kanüle mittels Klebeband fixiert. Der Schlauch der Butterflykanüle wurde mit einer Schere auf ca. 5 cm Länge gekürzt. In dieses freie Ende wurde jeweils für die Levovistapplikation eine Tuberkulinspritze eingeführt und das Kontrastmittel bzw. nach Spritzenwechsel die Lösung zum Freispülen des Schlauches von verbliebenen Signalverstärkerresten injiziert. Der Versuchsaufbau ist in Abbildung 6-2 wiedergegeben.


34

Abbildung 6-2: Versuchsaufbau: Versuchstier (4) auf dem beheizten Untersuchungstisch (3) mit aufgesetzter Schallsonde (5) und Sondenhalterungsstativ (6) sowie über eine Butterflykanüle (2) an eine Schwanzvene angeschlossenem Ultraschallkontrastmittelinjektionssystem (1).

6.2.5. Ultraschallgerät

Verwendet wurde ein Ultraschallgerät des Typs HDI 3000 der Fa.. ATL (Advanced Technologies in Laboratories, Abbildung 2-3 ) mit einer 10-MHz-Linear-Array-Schallsonde des Typs L 10-5. Die maximale Eindringtiefe betrug 38 mm, die Dopplerfrequenz 6 MHz, die maximal meßbare Geschwindigkeit 2,90 m/s. Zur Bilddokumentation wurde ein an das Monitormodul angeschlossener Videorekorder des Typs Panasonic AG-MD 830 eingesetzt. Zur Untersuchung wurde das Programm “Small parts / Breast“ gewählt, welches in Verbindung mit dem oben beschriebenen Schallkopf eine hohe Bildaufbaufrequenz zwischen 14 und 16 Hz aufweist und somit bei nur geringer Eindringtiefe zu einer hohen Bildauflösung führt. Die Dokumentation der Untersuchungen erfolgte mittels eines S-VHS-Video-Systems.

6.2.6. Signalverstärkerapplikation

Über die intravenös liegende Butterflykanüle wurde Levovist per Hand im Bolus in Einzeldosen à 40 µl entsprechend 12 mg Levovist in einer Konzentration von 300 mg / ml appliziert. Die Injektion wurde bei Bedarf mehrfach wiederholt und die Suspension bei sichtbarer Entmischung resuspensiert. Spätestens 15 Minuten nach dem ersten Ansetzen wurde die Suspension jedoch endgültig verworfen, da die kontrastgebenden Eigenschaften zu stark reduziert waren.


35

6.2.7. Untersuchungsablauf

Gemäß eigenen Vorversuchen und Literatur sind maligne Melanome im Ultraschallbild in der Regel als homogene, spindelförmige bis rundliche, echoarme Raumforderungen erkennbar. Da die normalen Hautschichten der Maus des Stammes C57BL/6 mit dem eingesetzten Linear-Array-Schallkopf L 10-5 des oben beschriebenen Ultraschallgerätes ebenfalls gut differenzierbar waren, erschien eine sonographische Analyse von malignen Melanomen an den gewählten Versuchstieren prizipiell möglich und sinnvoll.

Die Untersuchung der einzelnen Tumoren erfolgte bei jedem Versuchstier sequentiell, d. h. erst nach vollständigem Abschluß aller Untersuchungen an einem Tumor wurde der nächste analysiert. Zunächst wurde jeweils die sonographische Analyse mit der Darstellung und Vermessung des vertikalen und transversalen Tumordurchmessers sowie der Beurteilung der Binnenstruktur und des Grenzechos im B-Modus begonnen. Anschließend erfolgte vor Levovistgabe die farbdopplersonographische Untersuchung zunächst im konventionellen frequenzkodierten Modus, dann im amplitudenkodierten Power-Modus bezüglich der Vaskularisation des Tumors und seiner Umgebung. Nach Abschluß der nativen Untersuchung in sämtlichen gewünschten Modalitäten. erfolgte die intravenöse Signalverstärkerapplikation. Es wurde jeweils die minimal mögliche Pulsrepetitionsfrequenz und die maximal ohne farbiges Hintergrundrauschen mögliche Verstärkung gewählt. Von jedem aufgefundenen intratumorösen pulsierenden Farbpixel wurde eine Spektraldopplerkurve abgeleitet , soweit dieses möglich war. Dieses wurde nach Signalverstärkergabe im farbkodierten Dopplermodus sowie im Duplexmodus mit Ableitung von Spektraldopplerkurven aus denselben Gefäßen wiederholt und aus eventuell neu erkennbaren pulsierenden intratumorösen Farbpixeln zusätzlich vorgenommen. Die Pulsrepetitionsfrequenz und die Verstärkung der Farbdopplersonographie wurden wiederum auf den gerätetechnisch sensitivsten Level nachkorrigiert, soweit keine übermäßigen Farbartefakte auftraten. Die Unterscheidung zwischen Gefäßen entsprechenden, pulsierenden Farbpixeln und Farbartefakten erfolgte jeweils durch längere Beobachtung der Konstanz der Farbpulsation und durch Ableitung einer Spektraldopplerkurve, so daß gleichzeitig eine Unterscheidung zwischen arteriellen und venösen Gefäßen möglich war. Auch die peritumorösen arteriellen Gefäße wurden in gleicher Weise analysiert.

6.2.8. B-Modus-sonographische Analyse

Das native B-Modus-Ultraschallbild erlaubte aufgrund des klaren Echogenitätsunterschiedes zwischen dem Tumor und seiner Umgebung eine Messung des Abstandes der echoreichen epidermalen Tumoroberfläche zum in der Tiefe liegenden dorsalen Grenzecho zur Subkutis mittels Cursorpositionierung im Monitorbild. Der Cursorabstand in vertikaler und anschließend im 90o-Winkel dazu in transversaler Richtung wurde bei Zugrundelegung einer Schallausbreitungsgeschwindigkeit von 1540 cm/s automatisch errechnet. Desweiteren wurden die Tumorposition innerhalb der Hautschichtung, seine Form, die Binnen- und Grenzechomorphologie sowie die Beziehung zu Nachbarstrukturen begutachtet.

6.2.8.1. Sonographische Binnenstrukturanalyse

Die Binnenstruktur wurde zunächst im Hinblick auf das Vorliegen von nekrotischen Arealen, nicht


36

jedoch bezüglich deren Größe analysiert. Es kam die folgende Bewertungsskala mit den Graden 1 bis 3 zur Anwendung:

Grad 1 = homogene Binnenstruktur

Grad 2 = inhomogene Binnenstruktur ohne Nachweis von Nekrosen

Grad 3 = inhomogene Binnenstruktur mit Nachweis von Nekrosen

6.2.8.2. Sonographische Binnenechogenitätsanalyse

Für die Beurteilung der Binnenechogenität wurde folgende bereits von Mehraein ( 102 ) erstellte Bewertungsskala verwendet (s. a. Kapitel 7.4.3.3.):

Grad 0 = weitestgehend echofrei: Binnenechos kommen nicht zur Darstellung, so daß die Struktur der des bindegewebsfreien subkutanen Fettgewebes entspricht.

Grad 1 = echoarm: Vereinzelte diffuse oder lokalisierte, zahlenmäßig jedoch geringe Binnenechos lassen sich nachweisen, jedoch ist die Gesamtstruktur immer noch dem subkutanen Fettgewebe sehr ähnlich.

Grad 2 = mittelgradig echogen: Die Binnenstruktur entspricht dem Mittelwert zwischen den Echogenitätsgraden 0 und 4. Es finden sich zahlreichere Binnenechos als beim Grad 1.

Grad 3 = echoreich: Die Binnenechozahl ist jetzt sehr zahlreich, so daß das Erscheinungsbild fast dem der normalen Cutis entspricht.

Grad 4 = echodicht: Der Binnenechostruktur entspricht nunmehr der normalen Cutis.

6.2.8.3. Grenzechoanalyse

Die Beurteilung der Abgrenzbarkeit der Raumforderung zur Umgebung erfolgte nach folgendem Schema (s. a. Kapitel 7.4.3.4.)::

Grad 0 = kein Grenzecho: Es läßt sich kein eindeutiges Grenzecho zwischen der Raumforderung und der Umgebung ausmachen. Es findet sich somit keine scharfe Grenzlinie, sondern eine unscharf berandete Grenzzone.

Grad 1 = partielles Grenzecho: Es besteht partiell eine scharfe Abgrenzbarkeit der. Raumforderung zur Umgebung, jedoch ist diese nicht an allen Stellen des Läsionsrandes nachweisbar.

Grad 2 = komplettes Grenzecho: Die Raumforderung ist an jeder oder nahezu jeder Stelle ihres Randes scharf und eindeutig von ihrer Umgebung abgegrenzt.


37

6.2.9. Spektraldopplersonographische Analyse

Nach Ablesung der mittels der Gerätesoftware aus dem Dopplersignal der evaluierten Gefäße bestimmten Werte für die maximale systolische und die minimale diastolische Strömungsgeschwindigkeit vom Monitor des Sonographiegerätes wurden das Integral unter der Dopplerkurve entsprechend der mittleren Strömungsgeschwindigkeit sowie der Pulsatilitäts- und der Widerstandsindex (s. Kap. 3.3 ) berechnet. In jedem untersuchten Gefäß erfolgten diese Messungen jeweils dreimal zur Vermeidung zufälliger Schwankungen. Sämtliche Werte wurden, soweit möglich, sowohl vor als auch nach Levovistapplikation gewonnen.

Die jeweiligen Wertegruppen wurden nach der Lokalisation (intratumorös oder peritumorös) separiert und jeweils Gruppenmittelwerte und Standardabweichungen berechnet.

6.2.10. Farbdopplersonographische Analyse

6.2.10.1. Intratumoröse Gefäßzahl

Subjektiv-optisch wurde im jeweiligen auf dem Monitor dargestellten farbkodierten duplexsonographischen Schnittbild die Anzahl der erkennbaren Tumorgefäße ausgezählt, wobei Kaliber und Längen der einzelnen Gefäße unberücksichtigt blieben (s. a.. Kap. 7.4.5 ). Die sonographisch erkennbare Tumorgefäßzahl wurde anhand folgender Bewertungsskala beurteilt:

Grad 0 = kein Gefäß: Es ist kein intratumoröses Gefäß erkennbar.

Grad 1 = 1 - 2 Gefäße: Es sind ein bis zwei intratumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar.

Grad 2 = 3 - 5 Gefäße: Es sind drei bis fünf intratumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar.

Grad 3 = mehr als 5 Gefäße: Es sind mehr als fünf intratumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar.

6.2.10.2. Peritumoröse Gefäßzahl

DieVaskularisation der Tumorumgebung wurde nach einem ähnlichen Bewertungsschema analysiert:


38

Grad 0 = kein Gefäß: Es ist kein peritumoröses Gefäß erkennbar.

Grad 1 = 1 - 2 Gefäße: Es sind ein bis zwei peritumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar.

Grad 2 = mehr als 2 Gefäße: Es sind mehr als zwei peritumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar oder die Hypervaskularisation ist derartig ausgeprägt, daß die Unterscheidung einzelner Gefäße voneinander nicht mehr gelingt.

6.2.10.3. Gefäßarchitektur

Die intratumoröse Gefäßdarstellung war sehr unterschiedlich mit teilweise baumartigen Verzweigungen, jedoch teilweise auch nur punktuellen oder singulär längerstreckigen Gefäßverläufen. Während einige Gefäße den Tumorrand penetrierten, waren andere ausschließlich zentral ohne erkennbare Verbindung zum Tumorrand oder zu einem anderen Gefäß erkennbar. Teilweise war die Vaskularisation jedoch auch so dicht, daß ein netzartiges Vaskularisationsmuster imponierte.

Zur Beurteilung der Gefäßarchitektur wurde daher folgende Bewertungsskala verwendet:

Grad 0 = Fehlende Gefäßarchitektur: Der Nachweis intratumoröser Gefäße mittels der Farbdopplersono-graphie gelingt nicht.

Grad 1 = Inkohärente Gefäßarchitektur: Der Nachweis zumindest eines intratumorösen Gefäßes (nicht artefizieller Farbpunkt) gelingt zwar, nicht jedoch die zusammenhängende Darstellung eines Gefäßverlaufs.

Grad 2 = Kohärente Gefäßarchitektur: Es gelingt der Nachweis zumindest eines intratumorösen Gefäßes und die zusammenhängende Darstellung seines Verlaufs (z. B. als nicht mehr punktförmiger, längerstreckiger Verlauf, als Verzweigung oder als Gefäßbaum).

Grad 3 = Konfluierende Gefäßarchitektur: Die dicht beieinanderliegenden, bezüglich ihres Kalibers und Flusses kräftigen netzartigen Gefäße sind wegen des zumindest partiellen Konfluierens der dicht beieinanderliegenden Farbdopplersignale nicht mehr singulär darstellbar.

6.2.10.4. 6.2.10.4 Gefäßflächenanteil an der Tumorquerschnittsfläche

Um die Ausdehnung der in der Farbdoppleruntersuchung darstellbaren intratumorösen Gefäße vor und nach Signalverstärkerapplikation quantitativ unter Berücksichtigung der Tumorgröße, des Gefäßkalibers und der darstellbaren Länge der Gefäßes erfassen zu können, wurde die Zahl der intratumorösen Farbpixel mittels des Aldus-Photo-Styler®-Programmes ( 11 ), eines speziellen Graphiksoftwareprogrammes zur Bearbeitung von Graustufen- und Farbbildern, sowie eines Sono.Exe-Programmes von C. Hartmann für die Auszählung von Pixeln unterschiedlicher Graustufen ins Verhältnis zur Gesamtzahl der intratumorösen Pixel in einem zweidimensionalen Schnittbild gesetzt und der prozentuale Flächenanteil der Gefäße an der Gesamttumorquerschnittsfläche bestimmt. Dieses erfolgte jeweils nach sorgfältiger Auswahl von vier unmittelbar aufeinanderfolgenden Schnittbildern mit anschließender Wertemittelung sowohl in der frequenz- und amplitudenkodierten Farbduplexsonographie. Die gewählten Schnittebenen, die


39

optisch den größten Farbanteil von allen aufwiesen, wurden auch nach der Signalverstärkerapplikation beibehalten.

Zur Bestimmung des prozentualen Flächenanteils der Gefäße an der Gesamttumorquerschnittsfläche wurde das jeweilige Ultraschallbild mittels eines Flachbettscanners in einen Personalcomputer eingescannt. Anschließend wurde es mit Hilfe des EDV-Programmes “Aldus Photo Styler“ in folgender Weise bearbeitet und analysiert:

1. Zunächst wurde der Tumor mittels eines Cursors umfahren und der tumorumgebende Hintergrund mit einer Farbe überblendet, die im Tumorbinnenraum in der Farbdopplersonographie bisher nicht existierte, im vorliegenden Fall “Saftgrün“ ( Abbildung 6-3 ).

Abbildung 6-3

2. Mittels einer 16-Farben-Palette wurden die vorhandenen Bilder in 16-Farben-Bilder konvertiert, wobei die Tumorumgebung “saftgrün“ und die nicht Gefäßen entsprechende Tumorbinnenstruktur in “weiß“ umdefiniert wurden ( Abbildung 6-4 ).

Abbildung 6-4

3. Anschließend erfolgte die Umwandlung in ein Dreifarbbild, wobei die Tumorumgebung in “saftgrün“, die die Gefäße definierenden Farben in “schwarz“ und die übrige Tumorbinnenstruktur in “weiß“ umdefiniert wurden ( Abbildung 6-5 ).


40

Abbildung 6-5

4. Hieraus ergab sich ein 8-Bit-Graustufenbild mit 3 Tönen (schwarz = farbdoppler-sonographisch erkennbare intratumoröse Gefäße, weiß = farbdopplersonographisch extravaskuläres intratumoröses Gewebe, grau = farbdopplersonographisch extratumoröses Gewebe) ( Abbildung 6-6 ).

Abbildung 6-6

5. Die Anzahl der Pixel mit den Graustufen 0 (weiß), 153 (grau, ehemals saftgrün) und 255 (schwarz) wurde nun mit Hilfe eines zweiten Softwareprogrammes “Sono.exe von C. Hartmann aus einer Grauskala von 255 Stufen ausgewählt und ausgezählt. Aufgrund der vorhergehenden graphischen Bearbeitung lagen die Grauwerte 1 bis 152 und 154 bis 254 in dieser Studie nicht vor.

6. Gemäß der mathematischen Formel

x [%] = s * 100 / g.pix (x = Anteil der Gefäßfläche an der Gesamttumorquerschnittsfläche = percentage vessel area, s = Anzahl der “schwarz“ kodierten Pixel = Gefäßfläche, Summe der “weiß“ und der “schwarz“ kodierten Pixel = Gesamttumorquerschnittsfläche)

7. Durch diese Verhältnisberechnung der Gefäße repräsentierenden zu den nicht Gefäßen zuzuordnenden, jedoch innerhalb der Tumorumrandung gelegenen Pixel ergab sich der prozentuale Gefäßflächenanteil am Tumorquerschnitt (= percentage vessel area).

8. Zuletzt wurden die Mittelwerte und Standardabweichungen der betrachteten Parameter nach folgenden Gleichungen berechnet:


41

¯x = 1 / n * Sigmani=1 xi (¯x = arithmetischer Mittelwert, Sigmani=1 = Summe aller Meßwerte x1 bis
xn, n = Stichprobenumfang, xi = jeweiliger Einzelmeßwert)

s2 = 1 / (n -1) * Sigmani=1 (xi -¯x)2 (¯x = arithmetischer Mittelwert, s = Standardabweichung,
Sigmani=1 = Summe aller Quadrate der Differenzen xi -¯x mit i = 1 bis
i = n, n = Stichprobenumfang, xi = jeweiliger Einzelmeßwert)

6.2.11. Histologische Analyse

Soweit der Tod des Versuchstieres nicht während der sonographischen Untersuchung eingetreten war, wurde die Tötung des Tiere durch Genickbruch zwischen dem ersten und zweiten Halswirbel durchgeführt. Anschließend wurden die Tumoren vorsichtig vom umgebenden Gewebe freipräpariert und in vierprozentigem Formalin bis zur histologischen Untersuchung aufbewahrt. Es wurden ausschließlich Tumoren der histologischen Untersuchung zugeführt, welche sonographisch abschließend evaluiert worden waren.

Für die Größenbestimmung wurde nach vorsichtigem Abtropfen der in Formalin aufbewahrten Tumoren mittels einer Schiebelehre der horizontale und vertikale Durchmesser festgestellt und protokolliert. Die Größenbestimmung erfolgte nach folgender Formel:

V = W * I2 / 2 (V = Tumorvolumen, W = vertikaler Durchmesser, I = horizontaler Durchmesser)

Protokolliert wurden im Rahmen der histologischen Untersuchung die kutane oder subkutane Lokalisation der Tumoren, Ulzerationen, Muskelinfiltrationen, Zellvarianten wie beispielsweise melaninreiche Zellen oder Typenvarianten mit stärker mesenchymaler Prägung.

Die Vaskularisation wurde gemäß folgendem Schema analysiert:

Grad 0 = Niedriger Vaskularisationgrad

Grad 1 = Mittlerer Vaskularisationgrad

Grad 2 = Hoher Vaskularisationgrad

Der Nekrotisierungsgrad wurde in fünf Stadien eingeteilt:

Grad 0 = Kein Nekrosenachweis

Grad 1 = Geringer Nekroseanteil (< 20 % des Tumorvolumens)

Grad 2 = Mittelgradiger Nekroseanteil (20 - 40 % des Tumorvolumens)

Grad 3 = Hoher Nekroseanteil (40 - 60 % des Tumorvolumens)

Grad 4 = Sehr hoher Nekroseanteil (> 60 % des Tumorvolumens)

Die histologische Analyse erfolgte durch einen erfahrenen, an den übrigen Untersuchungen in keiner Weise beteilgten und über die bisherigen Ergebnisse vollständig verblindeten Veterinärpathologen.


42

6.2.12. Statistische Analyse

Für die Berechnung der Korrelationen zwischen den einzelnen Parametern und der Signifikanzniveaus wurde das Softwareprogamm SPSS für Windows 95 / NT Version 8.01 verwendet. Die Signifikanzniveaus der Korrelationen wurden nach Pearson bestimmt. Die paarigen Parameter (z. B. sowohl vor als auch nach Signalverstärkergabe gemessenen Werte) wurden bezüglich der Signifikanz des Unterschiedes ihrer Verteilung bzw. Rangsummen mittels des Wilcoxontests beurteilt.

6.3. Ergebnisse

6.3.1. Anzahl der ausgewerteten Tumoren

Die 25 in die Versuchsreihe involvierten Mäuse im Alter zwischen 50 und 60 Tagen hatten ein Gewicht zwischen 20 und 25 g. Keines der Versuchstiere verstarb vor Beginn der Ultraschalluntersuchung. Während dieser Untersuchung verstarben neun Mäuse, wobei jedoch nur bei einer Maus keiner der implantierten Tumoren zuvor untersucht werden konnte. Die restlichen Mäuse wurden unmittelbar im Anschluß an die sonographische Untersuchung getötet. Von den inplantierten 25 subkutanen und 64 intrakutanen Tumoren (n = 89 Tumoren) konnten in Abhängigkeit von der Vitalität und der Konzentration der Tumorzellen nach 11 bis 22 Tagen 15 subkutane und 39 intrakutane Tumoren (n = 54 Tumoren) sonographisch evaluiert werden.

6.3.2. Tumorgröße

Der Durchmesser der 33 auch mittels Schiebelehre evaluierten intrakutanen Tumoren betrug bei der sonographischen Vermessung vertikal 5,0 ± 1,9 mm und horizontal 8,4 ± 3,3 mm. Vier Tumoren (Nr. 21, 22, 37a, 37b) wurden nach der ersten sonographischen Untersuchung ein zweites Mal nach einigen weiteren Inkubationstagen untersucht und als Nr. 13, 14, 38 und 39 ein weiteres Mal ausgewertet. Die Tumoren Nr. 38 und 39 waren bei der ersten sonographischen Untersuchung wegen ihrer geringen Größe und Erhabenheit sowie ihres engen Kontaktes zueinander als ein einziger Tumor (Nr. 37) ausgewertet worden, da eine zuverlässige Trennung nicht möglich erschien. Diese Unterscheidung gelang jedoch nach weiterem Tumorwachstum einige Tage später.

Das Volumen von 33 der 39 intrakutanen Tumoren konnte zuverlässig verwertbar mittels der Schiebelehre bestimmt werden. Die Tumoren hatten meist eine ellipsoide Form. 29 von 33 Tumoren waren frei gegenüber dem subkutanen Fettgewebe verschieblich. Ein Tumor war mit der Faszie verwachsen. Ulzerierend präsentierten sich 3 Tumoren. Die meisten Tumoren wiesen eine glatte Oberfläche und eine weiche bis mittelharte Konsistenz auf. Letztere fand sich vornehmlich bei palpatorisch leicht buckliger Oberfläche. Der vertikale Durchmesser der Tumoren betrug 3,9 ± 1,7 mm, der horizontale 6,7 ± 2,7 mm.

Die 10 auch mittels Schiebelehre ausgewerteten subkutanen Tumoren hatten einen sonographisch bestimmten Durchmesser von 6,7 ± 3,2 mm vertikal und 11,3 ± 4,6 mm horizontal. Bei den subkutanen Tumoren wurde nur ein Tumor ein zweites Mal nach erneuter mehrtägiger


43

Wartezeit untersucht.

Bei 10 von 15 subkutanen Tumoren wurde mittels Schiebelehre das Volumen bestimmt. Wie bei den intrakutanen Tumoren war die Form der Tumoren meist ellipsoid. Frei verschieblich gegenüber Kutis und Fettgewebe waren sechs Tumoren. Drei wiesen Ulzerationen auf, einer war mit der Muskelfaszie verwachsen. Der vertikale Durchmesser der Tumoren betrug 5,7 ± 2,9 mm, der horizontale 9,0 ± 3,8 mm.

Vergleicht man die sonographisch ermittelten mit den mittels Schiebelehre gemessenen Durchmessern, so lagen sämtliche sonographischen Meßwerte höher. Eine mögliche Erklärung könnte in der sonographisch schwierigen Abgrenzung der Tumoren von der infiltrativ oder reaktiv-entzündlich involvierten unmittelbaren Tumorumgebung zu finden sein. Dieser Umgebungssaum stellt sich sonographisch nahezu isoechogen zur Tumorbinnenstruktur und hypoechogen zur sonstigen Tumorumgebung dar, wie auch bereits frühere Untersuchungen gezeigt haben ( 56 ). Die durchschnittlichen sonographisch ermittelten Werte überstiegen die mittels Schiebelehre gemessenen vertikal um 18 % und horizontal um 26 % bei den subkutanen und 28 % bzw. 25 % bei den intrakutanen Tumoren ( Tabelle 6-2 ). In früheren Studien wurde eine Korrelation bis zu r = 0,90 zwischen histometrischer und sonographischer Tumorgrößenbestimmung festgestellt, wobei ebenfalls die sonographische Größenbestimmung eher zu höheren Durchmessern führte ( 11 , 12 , 69 , 76 , 102 , 139 , 141 ). Die Ergebnisse der jetzigen Untersuchung sind in Tabelle 6-2 wiedergegeben.

Tabelle 6-2: Tumorgröße

 

Mittlerer vertikaler Durchmesser

Mittlerer horizontaler Durchmesser

 

Sonographi-sche Messung

Messung mittels Schiebelehre

Sonographi-sche Messung

Messung mittels Schiebelehre

Intrakutane Tumoren

(n = 33)

5,0 ± 1,9 mm

3,9 ± 1,7 mm

8,4 ± 3,3 mm

6,7 ± 2,7 mm

Subkutane Tumoren

(n = 10)

6,7 ± 3,2 mm

5,7 ± 2,9 mm

11,3 ± 4,6mm

9,0 ± 3,8 mm

Sämtliche Tumoren

(n = 43)

5,4 ± 2,2 mm

4,3 ± 2,0 mm

9,1 ± 3,6 mm

7,2 ± 3,0 mm

Die intrakutanen Tumoren waren somit trotz gleichlanger Inkubationszeiten im Mittel kleiner als die subkutanen Tumoren. Dieser Umstand dürfte vornehmlich auf das geringere Injektionsvolumen und die folglich geringere Zellmenge bei der Tumorimplantation und desweiteren auf die im Vergleich zur Kutis physiologisch deutlich bessere Vaskularisation der Subkutis, welche als Basis für Tumorneovaskularisation, Nutrition und Wachstum in der Kutis fehlt, zurückzuführen sein. Aufgrund der fehlenden Vaskularisation der Kutis ist bei intrakutanen Tumoren also zunächst nur eine Ernährung per diffusionem bis zum Durchbruch durch die Basalmembran und zum Anschluß an das Gefäßsystem möglich, während diese Phase bei subkutan implantierten Tumoren entfällt.


44

6.3.3. Tumorbinnenstruktur

Keiner der Tumoren wies wesentliche Binnenstrukturinhomogenitäten auf, soweit nicht gleichzeitig bereits sonographisch Nekrosen erkennbar waren. Mehr als drei Viertel der Tumoren erschienen bezüglich der Binnenstruktur sowohl bei intra- als auch bei sukkutaner Lokalisation homogen. Die sonographisch erkennbaren Nekrosen waren nahezu stets zentral lokalisiert, wo sich auch farbdopplersonographisch eine reduzierte Vaskularisation beobachten ließ (s. Kap. 6.3.6 ). Die Tabelle 6-3 gibt eine Übersicht über die Ergebnisse der B-modus-sonographischen Binnenstrukturanalyse:

Tabelle 6-3: Binnenstruktur der Tumoren in der B-Modus-Sonographie

 

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Intrakutane

Tumoren

(n = 39)

30

(76,9 %)

0

(0,0 %)

9

(23,1 %)

Subkutane

Tumoren

(n = 15)

12

(80,0 %)

0

(0,0 %)

3

(20,0 %)

Sämtliche

Tumoren

(n = 54)

42

(77,8 %)

0

(0,0 %)

12

(22,2 %)

Grad 1 = homogene Binnenstruktur.

Grad 2 = inhomogene Binnenstruktur ohne Nachweis von Nekrosen.

Grad 3 = inhomogene Binnenstruktur mit Nachweis von Nekrosen.

6.3.4. 6.3.4 Tumorbinnenechogenität

Zwei Drittel aller intra- und mehr als vier Fünftel aller subkutanen Tumoren erschienen mittelgradig echogen (Grad 2), während die übrigen vornehmlich mit ihrer echoarmen Binnenstruktur (Grad 1) dem subkutanen Fettgewebe ähnelten. Weitgehende Echofreiheit oder Echodichte (Grade 0 bzw. 4) wurden nicht beobachtet. Eine Übersicht vermittelt Tabelle 6-4 .


45

Tabelle 6-4: Binnenechogenität der Tumoren in der B-Modus-Sonographie

Grad 0

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Grad 4

Intrakutane Tumoren

(n = 39)

0

(0,0 %)

12

(30,8 %)

26

(66,7 %)

1

(2,6 %)

0

(0,0 %)

Subkutane

Tumoren

(n = 15)

0

(0,0 %)

2

(13,3 %)

13

(86,7 %)

0

(0,0 %)

0

(0,0 %)

Sämtliche

Tumoren

(n = 54)

0

(0,0 %)

14

(25,9 %)

39

(72,2 %)

1

(1,9 %)

0

(0,0 %)

Grad 0 = weitestgehend echofrei: Binnenechos kommen nicht zur Darstellung, so daß die Struktur der des bindegewebsfreien subkutanen Fettgewebes entspricht.

Grad 1 = echoarm: Vereinzelte diffuse oder lokalisierte, zahlenmäßig jedoch geringe Binnenechos lassen sich nachweisen, jedoch ist die Gesamtstruktur immer noch dem subkutanen Fettgewebe sehr ähnlich.

Grad 2 = mittelgradig echogen: Die Binnenstruktur entspricht dem Mittelwert zwischen den Echogenitätsgraden 0 und 4. Es finden sich zahlreichere Binnenechos als bei Grad 1.

Grad 3 = echoreich: Die Binnenechozahl ist jetzt sehr zahlreich, so daß das Erscheinungsbild fast dem der normalen Cutis entspricht.

Grad 4 = echodicht: Der Binnenechostruktur entspricht nunmehr der normalen Cutis.

6.3.5. Tumorabgrenzung

Die intrakutanen Tumoren wiesen mit 25,6 % der Fälle häufiger als die subkutanen Tumoren einen kompletten oder nahezu kompletten Grenzechoverlust auf. In beiden Gruppen war jedoch der Hauptteil der Tumoren dem Grad 1 mit einem partiellen Grenzecho zuzuordnen (intrakutan 48,7 %, subkutan 66,7 %). Ungefähr ein Viertel aller Tumoren wies in beiden Gruppen, also unabhängig von der Lokalisation, ein komplettes oder nahezu komplettes Grenzecho auf. Interessant ist, daß in nahezu allen Fällen des Grades 1 insbesondere an der inferioren Grenzfläche des Tumors eine Störung des Grenzechos zu beobachten, während die dem Schallkopf nähere Tumoroberfläche scharf begrenzt erschien. Bei zwei Tumoren mit oberflächlich unterbochenem Grenzecho lag eine Ulzeration vor. Die Tatsache, daß die inferiore Grenzfläche unscharf erschien, deutet möglicherweise u.a. auf streuungs- und absorptionsbedingte Schallphänomene hin, die auch bei Einsatz höherfrequenter und somit höher auflösender Schallsonden nicht ausgeglichen werden können, da diese Schallsonden von derartigen Phänomenen aufgrund ihrer geringeren Eindringtiefe noch stärker betroffen wären. Aufgrund der breiten Verteilung der vorliegenden Ergebnisse und der diesbezüglichen Angaben in der Literatur erscheint eine differentialdiagnostische Verwertung des Parameters “Tumorabgrenzbarkeit zur Umgebung“ zumindest in der Sonographie nicht sinnvoll. In Tabelle 6-5 sind die Ergebnisse der Tumorgrenzechoanalyse übersichtlich aufgelistet.


46

Tabelle 6-5: Abgrenzbarkeit der Tumoren vom umgebenden Gewebe in der B-Modus-Sonographie

 

Grad 0

Grad 1

Grad 2

Intrakutane Tumoren

(n = 39)

10

(25,6 %)

19

(48,7 %)

10

(25,6 %)

Subkutane Tumoren

(n = 15)

1

(6,7 %)

10

(66,7 %)

4

(26,7 %)

Sämtliche Tumoren

(n = 54)

11

(20,4 %)

29

(53,7 %)

14

(25,9 %)

Grad 0 = kein Grenzecho: Es läßt sich kein eindeutiges Grenzecho zwischen der Raumforderung und der Umgebung ausmachen. Es findet sich somit keine scharfe Grenzlinie, sondern eine unscharf berandete Grenzzone.

Grad 1 = partielles Grenzecho: Es besteht partiell eine scharfe Abgrenzbarkeit der. Raumforderung zur Umgebung, jedoch ist diese nicht an allen Stellen des Läsionsrandes nachweisbar.

Grad 2 = komplettes Grenzecho: Die Raumforderung ist an jeder oder nahezu jeder Stelle ihres Randes scharf und eindeutig von ihrer Umgebung abgegrenzt.

6.3.6. 6.3.6 Vaskularisationsanalyse

6.3.6.1. 6.3.6.1 Intratumoröse Gefäßzahl

Bei keinem der Tumoren gelang farbdopplersonographisch vor Signalverstärkerapplikation die Darstellung von mehr als zwei intratumorösen Gefäßen. Trotz des durchschnittlich höheren Volumens der subkutanen Tumoren war der Anteil der Tumoren mit darstellbaren Tumorgefäßen vor Signalverstärkerapplikation nicht höher als bei den intrakutanen Tumoren. Nach Levovistapplikation gelang die Darstellung von mehr als zwei intratumorösen Gefäßen bei acht Tumoren, davon fünf intra- und drei subkutanen. Bei einem intrakutanen Tumor konnten sogar mehr als fünf intratumoröse Gefäße dargestellt werden. Auch nach Signalverstärkergabe war die Vaskularisation der subkutanen Tumoren nicht wesentlich höher als bei den intrakutanen Tumoren trotz ihrer Lokalisation in der gefäßreicheren Subkutis und ihres größeren durchschnittlichen Volumens. Die farbdopplersonographisch erkennbaren Gefäße waren fast nie im Tumorzentrum, sondern allenfalls parazentral zu beobachten. Diese Beobachtung korreliert gut mit der B-modus-sonographisch festgestellten zentralen Nektrotisierungstendenz der Tumoren (s. Kap. 6.3.3 ). Die Tabelle 6-6 zeigt die Tumorgefäßzahl vor und nach Signalverstärkergabe bei intra- und subkutanen Tumoren im einzelnen.


47

Tabelle 6-6: Farbdopplersonographisch in einem repräsentativen Schnitt erkennbare intratumoröse Gefäßzahl

 

Grad 0

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Intrakutane Tumoren vor Signalverstär-kergabe (n = 39)

29

(74,4 %)

10

(25,6 %)

0

(0,0 %)

0

(0,0 %)

Intrakutane Tumoren nach Signalverstär-kergabe (n = 39)

7

(17,9 %)

27

(69,1 %)

4

(10,3 %)

1

(2,6 %)

Subkutane Tumoren vor Signalverstär-kergabe (n = 15)

12

(80,0 %)

3

(20,0 %)

0

(0,0 %)

0

(0,0 %)

Subkutane Tumoren nach Signalverstär-kergabe (n = 15)

2

(13,3 %)

10

(66,7 %)

3

(20,0 %)

0

(0,0 %)

Sämtliche Tumoren vor Signalverstär-kergabe (n = 54)

41

(75,9 %)

13

(24,1 %)

0

(0,0 %)

0

(0,0 %)

Sämtliche Tumoren nach Signalverstär-kergabe (n = 54)

9

(16,7 %)

37

(68,5 %)

7

(13,0 %)

1

(1,9 %)

Grad 0 = kein Gefäß: Es ist kein intratumoröses Gefäß erkennbar.

Grad 1 = 1 - 2 Gefäße: Es sind ein bis zwei intratumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar.

Grad 2 = 3 - 5 Gefäße: Es sind drei bis fünf intratumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar.

Grad 3 = mehr als 5 Gefäße: Es sind mehr als fünf intratumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar.

6.3.6.2. Gefäßarchitektur

Die Gefäßarchitektur wurde vor Signalverstärkerapplikation haupsächlich dem Grad 0 zugeordnet (75,9 %), wobei sich nur geringe Unterschiede zwischen intra- und subkutanen Tumoren fanden (74,4 % bzw. 80,0 %). Sämtliche verbliebenen Tumoren (24,1 %) wiesen nativ eine Gefäßarchitektur des Grades 1 auf. Erst nach Signalverstärkerapplikation konnte eine Architektur der Grade 2 (37,0 %) und 3 (16,7 %) festgestellt werden. Der Grad 0 wurde nur noch bei 16,7 % der Tumoren beobachtet, und zwar bei 17,9 % der intra- und 13,3 % der subkutanen Tumoren. Insgesamt war der Grad 3 ausschließlich bei intrakutanen (23,1 %), die Grade 2 und 3 zusammen häufiger bei intra- (56,4 %) als bei subkutanen Tumoren (46,7 %) anzutreffen. Es ist somit festzustellen, daß die intrakutanen Tumoren im Durchschnitt eine dichtere Gefäßarchitektur als die


48

subkutanen aufwiesen. Diese war jedoch in beiden Gruppen erst nach Levovistgabe und erst nach Abklingen des “Bloomings“ suffizient beurteilbar. Die Tabelle 6-7 stellt die Ergebnisse im einzelnen gegenüber.

Tabelle 6-7: Farbdopplersonographische Beurteilung der Gefäßarchitektur

 

Grad 0

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Intrakutane Tumoren vor Signalverstär-kergabe (n = 39)

29

(74,4 %)

10

(25,6 %)

0

(0,0 %)

0

(0,0 %)

Intrakutane Tumoren nach Signalverstär-kergabe (n = 39)

7

(17,9 %)

10

(25,6 %)

13

(33,3 %)

9

(23,1 %)

Subkutane Tumoren vor Signalverstär-kergabe (n = 15)

12

(80,0 %)

3

(20,0 %)

0

(0,0 %)

0

(0,0 %)

Subkutane Tumoren nach Signalverstär-kergabe (n = 15)

2

(13,3 %)

6

(40,0 %)

7

(46,7 %)

0

(0,0 %)

Sämtliche Tumoren vor Signalverstär-kergabe (n = 54)

41

(75,9 %)

13

(24,1 %)

0

(0,0 %)

0

(0,0 %)

Sämtliche Tumoren nach Signalverstär-kergabe (n = 54)

9

(16,7 %)

16

(29,6 %)

20

(37,0 %)

9

(16,7 %)

Grad 0 = Fehlende Gefäßarchitektur: Der Nachweis intratumoröser Gefäße mittels der Farbdopplersonographie gelingt nicht.

Grad 1 = Inkohärente Gefäßarchitektur: Der Nachweis zumindest eines intratumorösen Gefäßes (nicht artefizieller Farbpunkt) gelingt zwar, nicht jedoch die zusammenhängende Darstellung eines Gefäßverlaufs.

Grad 2 = Kohärente Gefäßarchitektur: Es gelingt der Nachweis zumindest eines intratumorösen Gefäßes und die zusammenhängende Darstellung seines Verlaufs (z. B. als nicht mehr punktförmiger längerstreckiger Verlauf, als Verzweigung oder als Gefäßbaum).

Grad 3 = Konfluierende Gefäßarchitektur: Die dicht beieinanderliegenden, bezüglich ihres Kalibers und Flusses kräftigen, netzartigen Gefäße sind wegen des zumindest partiellen Konfluierens der dicht beieinanderliegenden Farbdopplersignale nicht mehr singulär darstellbar.


49

6.3.6.3. Gefäßflächenanteil an der Tumorquerschnittsfläche

Der Gefäßflächenanteil an der Tumorquerschnittsfläche (= percentage vessel area) lag vor Signalverstärkergabe im Mittel unter 5,0 % sowohl bei den intra- als auch bei den subkutanen Tumoren. Während vor Signalverstärkergabe ein sub- und sieben intrakutane Tumoren eine percentage vessel area von 0,0 % erkennen ließen, war es nach Levovistapplikation nur noch jeweils ein Tumor. Farbartefakte, welche nicht vollständig bei den gewählten Farbdopplerparametern eliminiert werden konnten, führten nativ bei 11 sub- und 22 intrakutanen Tumoren und signalverstärkt bei einem sub- und sechs intrakutanen Tumoren zu einer artefiziellen Erhöhung der Percentage vessel area um maximal 0,5 %, wodurch sich die Differenz zwischen der höheren Anzahl der in den Kapiteln 6.3.6.1. und 6.3.6.2. farbdopplersonographisch avaskulär erscheinenden Tumoren und der geringeren Anzahl von Tumoren mit einer Percentage vessel area von 0,0 % erklärt. Diese Artefakte wurden bewußt nicht eliminiert, um ihre relative Bedeutungslosigkeit für die Vaskularisations- und somit Dignitätsbestimmung in der praktischen Anwendung aufzuzeigen. Die durchschnittliche Percentage vessel area aller Tumoren stieg um 462 % an nach Signalverstärkergabe, wobei bei den intrakutanen dieser Anstieg mit 483 % höher als bei den subkutanen mit 373 % ausfiel. Die maximale Steigerung der Percentage vessel area durch die Signalverstärkerapplikation betrug 54,8 % (4,5 % auf 59,3 %) bei den intra- und 28,0 % (5,1 % auf 33,1 %) bei den subkutanen Tumoren, die minimale jeweils 0,0 %. Eine Übersicht vermittelt Tabelle 6-8 .

Tabelle 6-8: Farbdopplersonographisch in repräsentativen Schnitten erkennbarer Gefäßflächenanteil an der Tumorquerschnittsfläche (PVA = percentage vessel area, MW = Mittelwerte, SA = Standardabweichungen)

 

MW + SA vor Signalver-stärkergabe

MW +SA nach Signalver-stärkergabe

Wertebereich vor Signal-verstärker-gabe

Wertebereich nach Signal-verstärker-gabe

Intrakutane Tumoren

(n = 39)

3,6

+ 5,9 %

21,0

+ 15,5 %

0,0 - 19,5 %

0,0 - 59,3 %

Subkutane Tumoren

(n = 15)

3,0

+ 5,9 %

14,2

+ 8,7 %

0,0 - 17,9 %

0,0 - 33,1 %

Sämtliche Tumoren

(n = 54)

3,4

+ 5,9 %

19,1

+ 14,3 %

0,0 - 19,5 %

0,0 - 59,3 %

6.3.6.4. Peritumoröse Gefäßzahl

Wie bereits die intratumoröse Gefäßzahl stieg auch die farbdopplersonographisch erkennbare peritumoröse Gefäßzahl nach Signalverstärkerapplikation deutlich an. Während nativ nur bei sieben von 39 (17,9 %) intra- und bei keinem (0,0 %) von 15 subkutanen Tumoren die Darstellung von mehr als zwei peritumorösen Gefäßen gelang, war dieser Vaskularisationsgrad nach Levovistgabe bei 28 von 39 (71,8 %) intra- und bei sieben von 15 (46,7 %) subkutanen Tumoren feststellbar. Vor Levovistgabe erschien die Umgebung von sieben (17,9 %) intra- und vier (26,7 %) subkutanen Tumoren ohne erkennbares Gefäß. Nach Signalverstärkergabe war dieses nur noch bei drei (20,0 %) subkutanen, jedoch bei keinem (0,0 %) intrakutanen Tumor der Fall. Noch deutlicher als bei der intratumorösen Vaskularisation war also trotz ihres durchschnittlich höheren


50

Volumens der Anteil der subkutanen Tumoren mit darstellbaren peritumorösen Gefäßen sowohl vor als auch nach Signalverstärkerapplikation geringer als bei den intrakutanen Tumoren. Auch war vor und nach Signalverstärkergabe die peritumoröse Vaskularisation der subkutanen Tumoren im Durchschnitt niedriger als die der intrakutanen Tumoren trotz ihrer Lokalisation in der gefäßreicheren Subkutis und ihres größeren durchschnittlichen Volumens. Eine Gegenüberstellung der Werte erfolgt in der Tabelle 6-9 .

Tabelle 6-9: Farbdopplersonographisch in einem repräsentativen Schnitt erkennbare peritumoröse Gefäßzahl

 

Grad 0

Grad 1

Grad 2

Intrakutane Tumoren vor Signalverstärkergabe

(n = 39)

7

(17,9 %)

25

(64,1 %)

7

(17,9 %)

Intrakutane Tumoren nach Signalverstärkergabe

(n = 39)

0

(0,0 %)

11

(28,2 %)

28

(71,8 %)

Subkutane Tumoren vor Signalverstärkergabe

(n = 15)

4

(26,7 %)

11

(73,3 %)

0

(0,0 %)

Subkutane Tumoren nach Signalverstärkergabe

(n = 15)

3

(20,0 %)

5

(33,3 %)

7

(46,7 %)

Sämtliche Tumoren vor Signalverstärkergabe

(n = 54)

11

(20,4 %)

36

(66,7 %)

7

(13,0 %)

Sämtliche Tumoren nach Signalverstärkergabe

(n = 54)

3

(5,6 %)

16

(29,6 %)

35

(64,8 %)

Grad 0 = kein Gefäß: Es ist kein peritumoröses Gefäß erkennbar.

Grad 1 = 1 - 2 Gefäße: Es sind ein bis zwei peritumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar.

Grad 2 = mehr als 2 Gefäße: Es sind mehr als zwei peritumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar oder die Hypervaskularisation ist derartig ausgeprägt, daß die Unterscheidung einzelner Gefäße voneinander nicht mehr gelingt.

6.3.6.5. Spektraldopplersonographische Analyse

Analysiert wurden insgesamt 57 intra- und 236 peritumoröse Gefäße vor und 195 bzw. 334 nach Levovistgabe. Wie die Tabelle 6-10 zeigt, bewirkte die Levovistapplikation nur geringgradige


51

Änderungen der mittleren Strömungsgeschwindigkeiten sowie der Pulsatilitäts- und Widerstandsindizes. Eine einheitliche Tendenz ergab sich nicht. Während die Durchschnittswerte der mittleren Strömungsgeschwindigkeit bei intratumorösen Gefäßen intrakutaner Tumoren sowie bei peritumorösen Gefäßen subkutaner Tumoren zwischen 2,9 % und 14,3 % abnahmen, stiegen alle übrigen Parameter zwischen 0,4 % und 19,7 % an.

Tabelle 6-10: Spektraldopplersonographische Perfusionsindizes (vmean = mittlere Flußgeschwindigkeit in cm/sec, RI = Widerstandsindizes, PI = Pulsatilitätsindizes, MW = Mittelwerte, SA = Standardabweichungen)

 

MW + SA vor Signalver-stärkergabe

MW +SA nach Signalver-stärkergabe

Wertebereich vor Signal-verstärker-gabe

Wertebereich nach Signal-verstärker-gabe

vmean der intratumorösen Gefäße bei intrakutanen Tumoren

4,47 + 1,51 cm/s

3,83 + 2,03 cm/s

1,50 - 8,70
cm/s

0,33 - 8,95 %
cm/s

vmean der peritumorösen Gefäße bei intrakutanen Tumoren

4,95 + 1,75 cm/s

4,97 + 1,90 cm/s

0,70 - 9,50 %
cm/s

0,75 - 9,50 %
cm/s

vmean der intratumorösen Gefäße bei subkutanen Tumoren

3,83 + 1,12 cm/s

4,30 + 1,88 cm/s

2,60 - 5,38
cm/s

1,60 - 10,60
cm/s

vmean der peritumorösen Gefäße bei subkutanen Tumoren

4,11 + 1,75 cm/s

3,99 + 1,70 cm/s

0,80 - 7,65
cm/s

0,80 - 7,50
cm/s

RI der intratumorösen Gefäße bei intrakutanen Tumoren

0,47 + 0,08

0,53 + 0,12

0,37 - 0,60

0,38 - 0,78

RI der peritumorösen Gefäße bei intrakutanen Tumoren

0,57 + 0,19

0,62 + 0,17

0,22 - 0,96

0,39 - 0,93

RI der intratumorösen Gefäße bei subkutanen Tumoren

0,48 + 0,08

0,56 + 0,17

0,31 - 0,65

0,36 - 0,79

RI der peritumorösen Gefäße bei subkutanen Tumoren

0,62 + 0,17

0,68 + 0,12

0,29 - 0,90

0,53 - 0,94

PI der intratumorösen Gefäße bei intrakutanen Tumoren

0,61 + 0,13

0,73 + 0,39

0,45 - 0,86

0,47 - 1,06

PI der peritumorösen Gefäße bei intrakutanen Tumoren

0,82 + 0,38

0,94 + 0,38

0,40 - 1,37

0,42 - 1,74

PI der intratumorösen Gefäße bei subkutanen Tumoren

0,64 + 0,16

0,73 + 0,22

0,37 - 0,86

0,44 - 1,11

PI der peritumorösen Gefäße bei subkutanen Tumoren

0,95 + 0,38

1,04 + 0,30

0,34 - 1,72

0,62 - 1,58


52

6.3.7. Histologische Ergebnisse

Von den 54 sonographisch untersuchten Tumoren wurden randomisiert 43 (33 intra-, 10 subkutan lokalisiert) histologisch hinsichtlich ihres Nekrosegrades und 37 (27 intra-, 10 subkutan lokalisiert) hinsichtlich ihrer Vaskularisation aufgearbeitet. Zwei weitere histologisch analysierte Tumoren mußten wegen inzwischen eingetretener Autolyse bzw. nicht eindeutig zuzuordnender Lokalisation aus der Gesamtstatistik ausgeschlossen werden.

6.3.7.1. Ergebnisse der histologischen Vaskularisations- und Nekrotisierungsanalyse

Die histologische Vaskularisationsanalyse erbrachte die in Tabelle 6-11 aufgelisteten Ergebnisse:

Tabelle 6-11:Histologisch bestimmter Vaskularisationsgrad

Vaskularisationsgrad

Intrakutane Tumoren

(n = 27)

Subkutane Tumoren

(n = 10)

Grad 0

4

(14,8 %)

2

(20,0 %)

Grad 1

10

(37,0 %)

3

(30,0 %)

Grad 2

13

(48,1 %)

5

(50,0 %)

Grad 0 = Niedriger Vaskularisationsgrad

Grad 1 = Mittlerer Vaskularisationsgrad

Grad 2 = Hoher Vaskularisationsgrad

Die histologische semiquantitative Nekrotisierungsbeurteilung erbrachte die in Tabelle 6-12 aufgeführten Resultate.


53

Tabelle 6-12: Histologisch bestimmter Nekrotisierungsgrad

Nekrotisierungsgrad

Intrakutane Tumoren

(n = 33)

Subkutane Tumoren

(n = 10)

Grad 0

0

(0,0 %)

1

(10,0 %)

Grad 1

6

(18,2 %)

2

(20,0 %)

Grad 2

8

(24,2 %)

1

(10,0 %)

Grad 3

14

(42,4 %)

4

(40,0 %)

Grad 4

5

(15,2 %)

2

(20,0 %)

Grad 0 = Kein Nekrosenachweis

Grad 1 = Geringer Nekroseanteil (< 20 % des Tumorvolumens)

Grad 2 = Mittelgradiger Nekroseanteil (20 - 40 % des Tumorvolumens)

Grad 3 = Hoher Nekroseanteil (40 - 60 % des Tumorvolumens)

Grad 4 = Sehr hoher Nekroseanteil (> 60 % des Tumorvolumens)

6.3.7.2. Qualitative morphologische Auswertung

Zytologisch erschien die Struktur der Tumoren insgesamt weitgehend monomorph. Nur in einem Fall lag ein epitheloider Zelltyp vor. Das Zytolplasma war häufig vakuolisiert sowie deutlich basophil. Höhere Nekroseraten waren bei Tumoren mit stärker vakuolisiertem Zytoplasma zu beobachten. Die Zellkerne stellten sich große, polymorph, rundlich bis oval und chromatinreich mit prominenten Nukleolen dar. Die Mitoserate der Zellen war erhöht.

Histologisch stellten sich die Zellen weniger als adenoide, sondern eher als solide Strukturen dar. Es zeigte sich ein hoher Gefäß- bei insgesamt geringem Stromaanteil. Der Melaningehalt der einzelnen Zellen war relativ gering. Es zeigten sich vereinzelte pigmenthaltige Zellen. Die meisten melaninhaltigen Zellen befanden sich in unmittelbarer Gefäßnähe. Auch innerhalb der zahlreichen Nekroseareale war der relative Melaningehalt erhöht. Die oft kavernenartig erweiterten Gefäße waren von konzentrisch gruppierten Zellen umgeben, wobei die Nekrosen bevorzugt perivaskulär anzutreffen waren. Eine zytologische Zuordnung zum epitheloiden Melanom war möglich, jedoch keine Einordnung gemäß der humanmedizinischen Klassifikation.


54

6.3.7.3. Vergleichende histologische Betrachtung der intra- und subkutanen Tumoren

Histologisch erscheint die Vaskularisation der intrakutanen Tumoren diskret ausgeprägter als die der subkutanen Raumforderungen ( Tabelle 6-11 ). Andererseits ist der Nekrotisierungsgrad der intrakutanen Tumoren leicht höher ( Tabelle 6-12 ). Histologisch scheinen die Nekrosezonen mit den Gefäßen assoziiert zu sein und von diesen auszugehen. Dieses Faktum würde die höhere Nekroserate der stärker vaskularisierten intrakutanen Tumoren erklären. Als mögliche Ursache kommen einerseits die vermehrte Zirkulation von TNF und Interferon, welche die Integrine von Endothelzellen alterieren und konsekutiv zu Nekrosen führen, in hypervaskularisierten Arealen, andererseits die Fragilität der intratumorösen, im Rahmen der Angioneogenese ausgebildeten Gefäße, welche wesentlich dünnere Gefäßwände als physiologisch entstandene Gefäße ausbilden, in Betracht. Der relativ hohe Melaningehalt unmittelbar perivaskulärer Tumorzellen könnte auf eine bessere Ausdifferenzierung aufgrund einer besseren nutritiven Situation im Vergleich zu den gefäßferneren Zellen zurückzuführen sein.

6.3.7.4. 6.3.7.4 Vergleichende Betrachtung der sonographischen intratumorösen Gefäßzahl und der histologischen Vaskularisation

Wie Tabelle 6-13 zeigt, entsprach dem histologischen Tumorvaskularisationsgrad 0 (= wenige intratumoröse Gefäße) zwar vor Levovistgabe meistens (83,3 %) der sonographische Vaskularisationsgrad 0 (= keine intratumoröse Gefäße in der gewählten sonographischen Schnittebene erkennbar), nach Levovistapplikation hingegen nur noch in zwei von sechs Fällen (33,3 %), während vier Tumoren (66,7 %) nunmehr dem Grad 1 (= zumindest ein, höchstens jedoch zwei intratumoröse Gefäße in der gewählten sonographischen Schnittebene erkennbar) zuzurechnen waren. Der histologische Grad 1 entsprach vor Levovistgabe in mehr als neun Zehnteln der Fälle (92,3 %) dem sonographischen Grad 0 und in 7,7 % dem Grad 1, nach Signalverstärkergabe hingegen in elf von dreizehn Fällen (84,6 %) dem Grad 1 und nur in je einem Fall (7,7 %) den Graden 0 bzw. 2. Der histologische Vaskularisationsgrad 2 entsprach nativ zu 50,0 % immer noch dem sonographischen Grad 0 und überschritt nie Grad 1, während nach Levovistgabe 15 von 18 Fällen (83,3 %) dem sonographischen Grad 1, drei von 18 (16,7 %) dem Grad 2 und kein Fall mehr dem Grad 0 zuzuordnen waren.

Es ist also festzustellen, daß vor Levovistgabe Tumoren aller histologischer Vaskularisationsgrade mehrheitlich dem sonographischen Vaskularisationsgrad 0 entsprechen und somit eine suffiziente farbdopplersonographische Vaskularisationsgraddifferenzierung nicht möglich ist, wenn als Kriterium die intratumoröse Gefäßzahl verwendet wird. Bei Verwendung dieses Kriteriums für die Dignitätsbestimmung käme es sogar zu mehrheitlich falsch negativen, also falsch benignen Einschätzungen der Dignität. Nach Signalverstärkerapplikation gelingt farbdopplersonographisch wesentlich häufiger ein intratumoröser Vaskularisationsnachweis (meist Grad 1) und die sonographische Vaskularisationsanalyse zeigt einen geringgradig besseren Zusammenhang mit den histologischen Graden. Eine korrektere Dignitätseinschätzung wäre signalverstärkt also möglich. Allerdings läßt der immer noch sehr große Überlappungsbereich der sonographischen Ergebnisse einen zuverlässigen Rückschluß auf den histologischen Vaskularisationsgrad auch signalverstärkt nicht zu, was für die farbdopplersonographische Dignitätseinschätzung jedoch nur von untergeordneter Bedeutung ist.


55

Tabelle 6-13: Vergleich von histologischem und sonographischem Tumorvaskularisationsgrad (intratumoröse Gefäßzahl)

Histolo-

gischer

Sonographischer Vaskularisationsgrad

Vaskula-risations-

Vor Signalverstärkergabe

Nach Signalverstärkergabe

grad

Grad 0

(n = 26)

Grad 1

(n = 11)

Grad 2

(n = 0)

Grad 3

(n = 0)

Grad 0

(n = 3)

Grad 1

(n = 30)

Grad 2

(n = 4)

Grad 3

(n = 0)

Grad 0

(n = 6)

5

(83,3 %)

1

(16,7 %)

0

(0,0 %)

0

(0,0 %)

2

(33,3 %)

4

(66,7 %)

0

(0,0 %)

0

(0,0 %)

Grad 1

(n = 13)

12

(92,3 %)

1

(7,7 %)

0

(0,0 %)

0

(0,0 %)

1

(7,7 %)

11

(84,6 %)

1

(7,7 %)

0

(0,0 %)

Grad 2

(n = 18)

9

(50,0 %)

9

(50,0 %)

0

(0,0 %)

0

(0,0 %)

0

(0,0 %)

15

(83,3 %)

3

(16,7 %)

0

(0,0 %)

Histologie:

Grad 0 = Niedriger Vaskularisationgrad

Grad 1 = Mittlerer Vaskularisationgrad

Grad 2 = Hoher Vaskularisationgrad

Sonographie:

Grad 0 = kein Gefäß: Es ist kein intratumoröses Gefäß erkennbar.

Grad 1 = 1 - 2 Gefäße: Es sind ein bis zwei intratumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar.

Grad 2 = 3 - 5 Gefäße: Es sind drei bis fünf intratumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar.

Grad 3 = mehr als 5 Gefäße: Es sind mehr als fünf intratumoröse Gefäße in der gewählten Schnittebene erkennbar

6.3.7.5. Vergleichende Betrachtung des sonographischen Gefäßflächenanteils an der Tumorquerschnittsfläche und der histologischen Vaskularisation

Die Tabelle 6-14 gibt eine Übersicht über den farbdopplersonographisch ermittelten Gefäßflächenanteil an der Tumorquerschnittsfläche (percentage vessel area) im Verhältnis zur histologisch ermittelten Vaskularisation. Während vor Levovistapplikation keine direkte Korrelation zwischen der farbdopplersongraphisch ermittelten Percentage vessel area und dem histologischen Vaskularisationsgrad festzustellen ist, zeigt sich nach Signalverstärkergabe mit zunehmender histologisch feststellbarer Vaskularisation auch ein höherer Gefäßflächenanteil an der


56

Tumorquerschnittsfläche in der Farbdopplersonographie. Bezüglich der Dignitätseinschätzung gilt auch hier die bereits im Kapitel 6.3.7.4 beschriebene Überlegenheit der Farbdopplersonographie nach Signalverstärkerapplikation im Vergleich zur nativen Untersuchung.

Tabelle 6-14: Vergleich von histologischem und sonographischem Tumorvaskularisationsgrad (percentage vessel area)

 

Sonographischer Vaskularisationsgrad

Histologischer

Vaskularisationsgrad

Percentage vessel area

(= PVA) vor

Signalverstärkergabe

(Mittelwerte = mean)

Percentage vessel area

(= PVA) nach Signalverstärkergabe

(Mittelwerte = mean)

Grad 0 (n = 6)

PVAmean = 2,2 ± 4,1 %

PVAmean = 7,3 ± 5,9 %

Grad 1 (n = 13)

PVAmean = 1,3 ± 3,2 %

PVAmean = 13,9 ± 5,9 %

Grad 2 (n = 18)

PVAmean = 6,9 ± 7,6 %

PVAmean = 30,4 ± 12,3 %

6.3.8. Ergebnisse der Korrelations- und Signifikanzberechnungen

Es fand sich eine signifikante Korrelation (p < 0,01) zwischen den makroskopisch und den sonographisch ermittelten Tumordurchmessern (horizontal: r = 0,918, vertikal: r = 0,964), wobei letztere signifikant höher als erstere waren (p < 0,01). Wurden nur sonographisch nicht erkannte Nekrosen, die histologisch mehr als 40 % des Tumors erfaßten, als falsch negativ gewertet, bestand eine Korrelation zwischen sonographisch erkannter und histologisch verifizierter Nekrotisierung von 0,528 (p < 0,01), während bereits bei einer Grenze für falsch negative Befunde von histologisch 20 % Tumornekroseanteil die Korrelation auf 0,320 (p < 0,05) sank. Die Streudiagrammanalyse der Korrelation zwischen Tumordurchmesser und Percentage vessel area zeigte klar den fehlenden linearen Zusammenhang zwischen diesen beiden Parametern auf (p > 0,05). Der Wilcoxontest für paarige Stichproben ergab einen signifikanten Anstieg (p < 0,01) der sonographisch erkennbaren intratumorösen Gefäßzahl, des Gefäßarchitekturgrades und der Percentage vessel area nach Gabe des Signalverstärkers Levovist®. Eine signifikante Korrelation (p < 0,01) ergab sich zwischen der nach Levovistgabe gemessenen Percentage vessel area und dem histologisch bestimmten Nekrosegrad, während die native Percentage vessel area keine signifikante Korrelation (p > 0,05) mit dem histologischen Nekrotisierungsgrad erkennen ließ. Der histologische Vaskularisationsgrad korrelierte signifikant mit der nativen (p < 0,05) und signalverstärkten (p < 0,01) Percentage vessel area, der intratumorös sonographisch erkennbaren Gefäßzahl sowohl vor (p < 0,05) als auch nach (p < 0,05) Levovistapplikation und mit der nativ (p < 0,05) und signalverstärkt (p < 0,01) sichtbaren intratumorösen Gefäßarchitektur. Die exakten Korrelationen und Signifikanzniveaus sind Tabelle 6-15 bis Tabelle 6-17 . zu entnehmen.


57

Tabelle 6-15: Korrelationen und Signifikanzen (Teil 1)

Variablen

Korrelation

nach

Pearson

Signifikanz

der Korrelation

nach Pearson

Signifikanz

des

Wilcoxontests

Vertik. Durchmesser sonographisch /
makroskopisch

0,964

0,000

0,000

Horiz. Durchmesser sonographisch /
makroskopisch

0,918

0,000

0,000

 

 

 

 

Vertik. Durchmesser sonographisch /
percentage vessel area nativ

0,074

0,637

-

Horiz. Durchmesser sonographisch /
percentage vessel area nativ

0,138

0,377

-

Vertik. Durchmesser makroskopisch /
percentage vessel area nativ

0,074

0,636

-

Horiz. Durchmesser makroskopisch percentage vessel area nativ

0,212

0,173

-

 

 

 

 

Vertik. Durchmesser sonographisch /
percentage vessel area signalverstärkt

0,127

0,417

-

Horiz. Durchmesser sonographisch /
percentage vessel area signalverstärkt

0,151

0,333

-

Vertik. Durchmesser makroskopisch /
percentage vessel area signalverstärkt

0,123

0,433

-

Horiz. Durchmesser makroskopisch percentage vessel area signalverstärkt

0,072

0,646

-


58

Tabelle 6-16: Korrelationen und Signifikanzen (Teil 2)

Variablen

Korrelation

nach Pearson

Signifikanz

der Korrelation

nach Pearson

Signifikanz Wilcoxontest

Intratum. Gefäßzahl sonograph. nativ / histol. Vaskularisat.

0,356

0,031

-

Intratum. Gefäßzahl sonogr. signalverst. / histol. Vaskularisat.

0,395

0,016

-

Intratum. Gefäßarchi-tektur sonogr. nativ / histol. Vaskularisat.

0,356

0,031

-

Intratum. Gefäßarchit. sonogr. signalverst. / histol. Vaskularisat.

0,509

0,001

-

Percentage vessel area nativ / histol. Vaskularisat.

0,347

0,035

-

Percentage vessel area signalverstärkt. / histol. Vaskularisat.

0,686

0,000

-

 

 

 

 

Intratum. Gefäßzahl sonogr. nativ / percentage vessel area nativ

0,927

0,000

-

Intratum. Gefäßzahl sonogr. signalverst. / percentage vessel area signalverstärkt

0,496

0,000

-

Intratum. Gefäßarchi-tektur sonogr. nativ / percentage vessel area nativ

0,927

0,000

-

Intratum. Gefäßarchit. sonogr. signalverst. / percentage vessel area signalverstärkt

0,735

0,000

-

 

 

 

 

percentage vessel area nativ / Nekrosegrad histol.

0,029

0,852

-

percentage vessel area signalverstärkt / Nekrosegrad histol.

0,390

0,010

-


59

Tabelle 6-17: Korrelationen und Signifikanzen (Teil 3)

Variablen

Signifikanz Wilcoxontest

Intratumoröse Gefäßzahl sonographisch.
nativ / signalverstärkt

0,000

Intratumoröse Gefäßarchitektur sonograph. nativ / signalverstärkt

0,000

Percentage vessel area
nativ / signalverstärkt

0,000


60-61

6.3.9. Meßwerte

Tabelle 6-18: Größenbestimmung (intrakutane Tumoren)

Tumor Nr.

Sonographisch bestimmter vertikaler Durchmesser

Makroskopisch bestimmter vertikaler Durchmesser

Sonographisch bestimmter horizontaler Durchmesser

Makroskopisch bestimmter horizontaler Durchmesser

IC 1

5,3

4,5

11,6

6,9

IC 2

9,1

6,5

14,1

7,6

IC 3

2,6

1,5

8,4

5,3

IC 4

3,2

2,1

5,1

2,8

IC 5

5,4

3,0

7,6

4,4

IC 6

2,8

1,8

6,2

5,0

IC 7

5,2

4,6

6,3

5,0

IC 8

5,7

4,7

8,4

6,5

IC 9

9,3

7,4

14,8

9,0

IC 10

6,3

6,0

9,4

8,0

IC 11

7,0

5,3

15,5

11,0

IC 12

5,2

4,5

6,1

5,6

IC 13

3,7

2,8

6,7

6,0

IC 14

3,1

1,7

5,2

4,5

IC 15

8,3

6,2

7,6

7,0

IC 16

4,5

2,7

7,1

7,0

IC 17

3,5

2,7

6,6

3,9

IC 18

6,1

5,5

8,9

7,5

IC 19

4,0

3,4

7,6

7,6

IC 20

7,0

4,5

8,8

8,0

IC 21

2,8

2,2

6,8

5,0

IC 22

6,0

5,3

10,7

10,5

IC 23

4,8

4,5

7,8

7,5

IC 24

3,7

3,0

6,4

4,5

IC 25

5,7

4,6

11,6

10,5

IC 26

4,3

4,2

7,5

7,3

IC 27

2,8

1,2

6,9

5,1

IC 28

2,5

-

4,3

-

IC 29

1,8

-

3,6

-

IC 30

1,3

-

3,4

-

IC 31

3,3

-

5,1

-

IC 32

10,2

-

15,3

-

IC 33

2,8

-

5,6

-

IC 34

7,9

6,8

18,6

16,5

IC 35

4,1

3,1

3,5

3,0

IC 36

2,1

1,7

5,0

4,1

IC 37

2,6

2,0

5,0

4,2

IC 38

7,5

6,1

9,0

7,9

IC 39

3,8

2,7

5,7

5,2

Tabelle 6-19: Größenbestimmung (subkutane Tumoren)

Tumor Nr.

Sonographisch bestimmter vertikaler Durchmesser

Makroskopisch bestimmter vertikaler Durchmesser

Sonographisch bestimmter horizontaler Durchmesser

Makroskopisch bestimmter horizontaler Durchmesser

SC 1

6,6

6,0

9,7

5,0

SC 2

6,6

6,0

13,1

11,1

SC 3

3,2

2,1

6,5

5,8

SC 4

9,8

9,4

16,6

13,0

SC 5

6,4

6,0

10,1

8,8

SC 6

9,2

8,3

14,8

13,0

SC 7

13,8

10,8

20,7

16,1

SC 8

3,5

2,3

6,9

5,0

SC 9

5,2

4,1

7,9

6,7

SC 10

3,1

2,3

6,7

5,7

SC 11

6,4

-

12,3

-

SC 12

4,4

-

9,2

-

SC 13

5,5

-

4,3

-

SC 14

11,2

-

21,3

-

SC 15

2,6

-

4,3

-


62-63

Tabelle 6-20: Morphologische Analyse (intrakutane Tumoren)

Tumor Nr.

Binnenstruktur
sonographisch

Binnenechogen.
sonographisch

Grenzecho
sonographisch

Nekrosegrad
histologisch

IC 1

3

2

1

3

IC 2

3

1

0

4

IC 3

1

2

1

2

IC 4

1

2

1

3

IC 5

1

2

1

2

IC 6

1

1

1

1

IC 7

1

2

0

2

IC 8

1

2

2

1

IC 9

1

2

1

2

IC 10

1

2

1

2

IC 11

3

1

2

4

IC 12

1

1

1

1

IC 13

1

1

2

3

IC 14

1

2

0

1

IC 15

1

2

1

3

IC 16

1

2

2

2

IC 17

3

1

2

4

IC 18

3

1

1

3

IC 19

3

1

2

3

IC 20

1

2

1

3

IC 21

1

1

2

2

IC 22

1

2

1

3

IC 23

3

3

1

4

IC 24

1

2

0

1

IC 25

3

1

1

3

IC 26

1

2

1

2

IC 27

1

1

2

1

IC 28

1

2

0

-

IC 29

1

2

0

-

IC 30

1

2

0

-

IC 31

1

2

1

-

IC 32

1

2

2

-

IC 33

1

2

2

-

IC 34

1

2

1

3

IC 35

1

2

1

3

IC 36

1

2

0

3

IC 37

3

1

0

4

IC 38

1

2

1

3

IC 39

1

2

0

3

Tabelle 6-21: Morphologische Analyse (subkutane Tumoren)

Tumor Nr.

Binnenstruktur
sonographisch

Binnenechogen.
sonographisch

Grenzecho
sonographisch

Nekrosegrad
histologisch

SC 1

1

2

0

3

SC 2

1

2

1

0

SC 3

1

2

2

3

SC 4

3

1

2

4

SC 5

1

2

1

3

SC 6

3

2

1

3

SC 7

3

1

1

4

SC 8

1

2

2

1

SC 9

1

2

1

1

SC 10

1

2

1

2

SC 11

1

2

1

-

SC 12

1

2

1

-

SC 13

1

2

2

-

SC 14

1

2

1

-

SC 15

1

2

1

-


64-65

Tabelle 6-22: Vaskularisationsanalyse (intrakutane Tumoren), sämtliche Angaben als Grade, percentage vessel area in %, LV = nach Levovistgabe

Tumor Nr.

Gefäß-zahl intra-tumor.
(nativ)

Gefäß-zahl intra-tumor.
(LV)

Gefäß-archi-tektur (nativ)

Gefäß-archi-tektur (LV)

Per-cen-tage vessel area (nativ)

Per-cen-tage vessel area (LV)

Gefäß-zahl peri-tumor. (nativ)

Gefäß-zahl peri-tumor. (LV)

Vasku-lar. in-tratum. (histo-log.)

IC 1

1

1

1

3

10,2

20,3

0

1

2

IC 2

0

1

0

1

0,5

7,6

0

1

1

IC 3

0

0

0

0

0,4

0,5

1

2

0

IC 4

0

0

0

0

0,5

0,5

0

1

1

IC 5

0

1

0

1

0,0

17,3

0

1

1

IC 6

0

0

0

0

0,4

0,5

1

1

0

IC 7

0

1

0

2

0,5

15,3

0

1

1

IC 8

0

1

0

1

0,4

16,4

2

2

1

IC 9

1

1

1

2

11,3

17,0

1

2

0

IC 10

1

1

1

2

14,9

46,0

1

2

2

IC 11

0

1

0

1

0,4

10,0

1

1

0

IC 12

0

2

0

3

0,0

43,1

2

2

2

IC 13

0

1

0

2

0,5

14,0

1

2

1

IC 14

0

1

0

2

0,5

31,5

2

2

2

IC 15

0

1

0

1

0,4

19,2

1

2

2

IC 16

1

1

1

3

17,7

39,0

1

2

2

IC 17

0

1

0

1

0,4

16,6

1

1

1

IC 18

0

2

0

2

0,4

26,8

0

2

2

IC 19

0

1

0

3

0,5

25,1

1

2

2

IC 20

1

1

1

2

19,5

29,6

1

2

2

IC 21

1

1

1

3

4,5

59,3

2

2

2

IC 22

0

1

0

2

0,0

21,0

1

2

1

IC 23

0

1

0

2

0,4

11,5

1

2

1

IC 24

0

1

0

2

0,0

36,2

1

1

2

IC 25

1

1

1

2

14,7

18,9

1

2

2

IC 26

1

1

1

2

12,2

25,2

1

2

1

IC 27

0

1

0

3

0,0

47,7

1

2

2

IC 28

0

1

0

1

0,0

13,1

1

2

-

IC 29

0

0

0

0

0,0

0,0

0

1

-

IC 30

0

1

0

2

0,5

50,6

1

2

-

IC 31

1

1

1

3

13,9

22,1

1

2

-

IC 32

0

0

0

0

0,4

0,3

1

2

-

IC 33

0

2

0

3

0,4

47,1

2

2

-

IC 34

1

2

1

1

11,9

12,9

2

2

-

IC 35

0

0

0

0

0,4

0,3

1

2

-

IC 36

0

1

0

1

0,5

22,7

2

2

-

IC 37

0

0

0

0

0,4

0,5

1

1

-

IC 38

0

3

0

3

0,4

16,0

1

2

-

IC 39

0

1

0

1

0,5

16,2

1

2

-

Tabelle 6-23: Vaskularisationsanalyse (subkutane Tumoren), sämtliche Angaben als Grade, percentage vessel area in %

Tumor Nr.

Gefäß-zahl intra-tumor.
(nativ)

Gefäß-zahl intra-tumor.
(Levo-vist)

Gefäß-archi-tektur (nativ)

Gefäß-archi-tektur (Levo-vist)

Per-cen-tage vessel area (nativ)

Per-cen-tage vessel area (Levo-vist)

Gefäß-zahl peri-tumor. (nativ)

Gefäß-zahl peri-tumor. (Levo-vist)

Vasku-larisat. intra-tum. (histo-log.)

SC 1

0

1

0

2

0,5

9,6

0

0

1

SC 2

0

1

0

1

0,4

10,8

1

1

0

SC 3

0

1

0

2

0,5

5,1

1

2

0

SC 4

0

1

0

1

0,5

12,4

1

2

1

SC 5

1

1

1

1

17,9

18,2

0

0

2

SC 6

0

1

0

1

0,4

15,1

0

0

2

SC 7

0

1

0

2

0,5

16,3

1

1

2

SC 8

1

2

1

2

5,1

33,1

0

1

2

SC 9

0

2

0

2

0,4

13,8

1

2

1

SC 10

1

1

1

1

17,5

21,3

1

2

2

SC 11

0

2

0

2

0,4

26,8

1

2

-

SC 12

0

1

0

2

0,5

10,8

1

2

-

SC 13

0

1

0

1

0,5

19,1

1

1

-

SC 14

0

0

0

0

0,0

0,0

1

2

-

SC 15

0

0

0

0

0,4

0,5

1

1

-


66

6.3.10. Exemplarische Abbildungen

Abbildung 6-7

Abbildung 6-7 : Gemischtechogener, inhomogener, scharf begrenzter, intrakutaner Tumor (gerade Pfeile) vor Levovistapplikation. Außer einem paratumorösen Hauptversorgungsgefäß (Pfeilspitze) läßt sich keine intratumoröse Vaskularisation nachweisen (Bildmaßstab: Maximaler Abstand vom obersten bis zum tiefsten dargestellten Tumorpunkt: ca. 6,1 mm).

Abbildung 6-8

Abbildung 6-8 : Nach Levovistapplikation kommt eine ausgeprägte, anarchisch organisierte, bis ins Zentrum des Tumors reichende Vaskularisation im Sinne einer Angioneogenese zur Darstellung. Das bereits nativ erkennbare paratumoröse Hauptversorgungsgefäß weist jetzt einen ausgeprägten Farboverflow auf.


67

Abbildung 6-9

Abbildung 6-9 : Das histologische Präparat zeigt multiple mit leicht rötlichen Erythrozyten gefüllte Gefäße, umgeben von violetten Zellkernen des malignen Melanoms (Vergrößerungsfaktor am Mikroskop: ca. 10:1).

Abbildung 6-10

Abbildung 6-10 : Weitgehend echoarmer und homogener, scharf begrenzter, subkutaner Tumor (Pfeil) vor Levovistapplikation. Kein Nachweis einer intratumorösen, jedoch einer geringen peritumorösen Vaskularisation (Bildmaßstab: Maximaler Abstand vom obersten bis zum tiefsten dargestellten Tumorpunkt: ca. 4,2 mm).


68

Abbildung 6-11

Abbildung 6-11 : Nach Levovistapplikation läßt sich eine deutliche intratumoröse Vaskularisation in den nicht nekrotischen Tumorabschnitten nachweisen, während peritumorös die erkennbare Gefäßzahl nicht zunimmt. Die Tumorhypervaskularisation ist somit ausschließlich nach Levovistgabe nachweisbar.

Abbildung 6-12 und Abbildung 6-13 : Während vor Levovistgabe nur Tumorrandgefäße bei diesem scharf begrenzten, weitgehend echoarmen, leicht inhomogenen, intrakutanen Tumor erkennbar sind ( Abbildung 6-12 ), sind signalverstärkt die intratumoröse Hypervaskularisation, der torquierte Gefäßverlauf, die tumorrandpenetrierenden peritumorösen nutritiven Gefäße und die irreguläre Gefäßarchitektur apparent ( Abbildung 6-13 ) (Bildmaßstab: Maximaler Abstand vom obersten bis zum tiefsten dargestellten Tumorpunkt: ca. 9,0 mm).

Abbildung 6-12: Vor Signalverstärkerapplikation.


69

Abbildung 6-13: Nach Signalverstärkerapplikation.

Abbildung 6-14

Abbildung 6-14 : Im histologischen Präparat kommen partiell konfluierende hellviolette Nekrosezonen zur Darstellung, die dicht benachbart den mit rötlicher imponierenden Erythrozyten gefüllten Gefäßen liegen. Die multiplen dunkelvioletten Kerne sind den Zellen des malignen Melanoms zuzuordnen (Vergrößerungsfaktor am Mikroskop: ca. 10:1).

Abbildung 6-15


70

Abbildung 6-15 : Vor Signalverstärkerapplikation stellt sich der echoarme, homogene, scharf begrenzte, intrakutane Tumor ohne B-Modus-Zeichen der Malignität dar. Auch die farbdopplersonographische Betrachtung zeigt außer einer gegenüber der Norm leicht vermehrten, jedoch unspezifischen peritumorösen Vaskularisation mäßiger Ausprägung keine analysierbaren intratumorösen Gefäße (Bildmaßstab: Maximaler Abstand vom obersten bis zum tiefsten dargestellten Tumorpunkt: ca. 5,7 mm).

Abbildung 6-16

Abbildung 6-16 : Nach Levovistgabe kommt ein von links in den Tumor eintretendes Versorgungsgefäß (Pfeil) mit zentripetalem, leicht gebogenem Verlauf und intratumoröser, baumartiger Verzweigung zur Darstellung, welches dringend malignitätsverdächtig erscheint. Auch die peritumoröse Hypervaskularisation ist erst nach Signalverstärkerapplikation suffizient erkennbar.

Abbildung 6-17 und Abbildung 6-18 : Auch bei diesem intrakutanen Tumor ist die peri- und intratumoröse Gefäßzahl und -architektur erst nach Signalverstärkerapplikation suffizient evaluierbar im Sinne einer ausgeprägten Angioneogenese (Bildmaßstab: Maximaler Abstand vom obersten bis zum tiefsten dargestellten Tumorpunkt: ca. 6,3 mm).

Abbildung 6-17

Abbildung 6-17 : Vor Signalverstärkerapplikation kommt nur ein das Tumorzentrum kreuzendes


71

Gefäß, welches an drei verschiedenen Stellen in der Schnittebene zu erkennen ist (Pfeile), zur Darstellung.

Abbildung 6-18

Abbildung 6-18 : Nach Signalverstärkerapplikation ist dieses Gefäß in seinem kontinuierlichen Verlauf in der Schnittebene erkennbar als Hauptnutritionsgefäß (Pfeil). Zusätzlich stellen sich weitere, kleinere intratumoröse Gefäße ohne eindeutiges Verzweigungs- oder Anordnungsmuster dar.

Abbildung 6-19

Abbildung 6-19 : Typisches Dopplerspektrum sowohl bei peri- als auch bei intratumorösen nutritiven Gefäßen: Hoher maximaler systolischer Fluß mit vorangehendem raschem systolischen Geschwindigkeitsanstieg, deutlichem diastolischen Fluß und enddiastolischer Geschwindigkeitsannäherung an die Nulllinie.


72

Abbildung 6-20

Abbildung 6-20 : Durch die Applikation des Signalverstärkers Levovist® wird das nativ relativ schwache Dopplerspektrum (linkes Drittel der Spektraldopplerkurve) zunächst sehr ausgeprägt und artefaktreich verstärkt (mittleres Drittel der Spektraldopplerkurve), bevor die artefaktärmere Verstärkungsphase (rechtes Drittel der Spektraldopplerkurve) und anschließend die Plateauphase (s. Abbildung 6-19 ) einsetzen.

6.4. Diskussion

Bei der Dopplersonographie besteht allgemein die Schwierigkeit, Flußsignale sehr kleiner Gefäße (Durchmesser le 0,1 mm) mit langsamen Flüssen relativ weniger reflektierender Körper aus Organen mit starker Schallabsorption oder aus größerer Tiefe suffizient zu erfassen. Die von den Blutbestandteilen kommenden Echosignale können um bis zu 60 dB schwächer als die aus dem Nierenparenchym erhaltenen Signale sein, wodurch die Doppleranalyse deutlich erschwert wird ( 68 ).

Die Tumorgrenzendarstellung, die für die Größen- und Infiltrationsbestimmung entscheidend ist, kann im B-Modus durch die Inhomogenität oder ähnliche Echogenität des umgebenden Gewebes erschwert werden. Eine insbesondere an der Tumorbasis lokalisierte Grenzflächenunschärfe muß nicht durch tumoröse Infiltration, sondern kann auch durch eine entzündliche Begleitreaktion bedingt sein. Das in beiden Fällen entstehende peritumoröse Mischgewebe zeigt auch eine meist signalreduzierte Mischechogenität, die eine exakte Tumorgrößenbestimmung verhindern kann. Je stärker diese Infiltration, je kleiner die eigentliche Läsion und je stärker ausgeprägt die Kontrastabschwächung des Tumorparenchyms zum umliegenden Gewebe sind, desto schwieriger wird die Differenzierung zwischen eigentlicher Läsion und Infiltrat ( 56 ). Insbesondere bei größeren Infiltraten, deren Größe die Raumforderungsgröße übersteigt und welche sich stark in die Tiefe erstrecken, kann bei oberflächlich gelegenen, sehr kleinen Raumforderungen das Infiltrat fälschlicherweise für die eigentliche Läsion gehalten werden.

Durch Reflektions- und Absorptionsphänomene entstehende relative oder absolute Schallschatten dorsal der Tumoroberfläche können eine B-Bild- und dopplersonographische Beurteilung des intra- und des dorsal lokalisierten peritumorösen Gewebes hinsichtlich Struktur und Vaskularisation ebenfalls inhibieren.

Für die Tumorausdehnungsbestimmung ist ein Impedanzunterschied zwischen Tumor- und Umgebungsgewebe erforderlich. Je ähnlicher sich diese beiden Gewebe hinsichtlich ihrer Echogenität sind, desto schwieriger wird die sonographische Abgrenzbarkeit des Tumors. Ursachen für eine Echogenitätsanhebung der Tumorbinnenstruktur im Vergleich zur Umgebung


73

sind z. B. die Zunahme bindegewebiger und verhornter Anteile und eine diffuse Einzelinfiltration von Tumorzellen in die Dermis. Diese Erscheinungen finden sich in der Regel nur bei sehr kleinen Tumoren. Z. B. ist bei in-situ-Melanomen aufgrund der analogen Struktur zur Dermis die Darstellung stark erschwert ( 70 ). In der vorliegenden Studie war nur bei einem intrakutanen Tumor aufgrund eines derartigen Phänomens die Echogenität derartig angehoben, daß die Abgrenzung erschwert war (s. Kap. 6.3.4 ). Bei größeren Tumoren erleichtern u.a. zunehmende echoarme Nekrosen die Differenzierung von der Umgebung. Die Echogenitätsabnahme der Tumorumgebung kann hingegen durch eine tumorbedingte dorsale Schallabschwächung infolge Absorption bedingt sein, insbesondere in der ohnehin echoarmen Subkutis mit ihrem hohen Fettgewebsanteil. Der Faktor “Tiefe“ spielte infolge der absolut oberflächlichen Lage der untersuchten Raumforderungen in dieser Studie eine nur geringe Rolle, darf jedoch ebenfalls nicht außer Acht gelassen werden.

Von Bedeutung für die Tumordickenbestimmung ist insbesondere auch die Oberflächenstruktur der Raumforderung. Es ist sonographisch kaum möglich, zwischen der Kontaktfläche des Gels zur Hautoberfläche und der bedeckenden, meist verhornten Hautoberfläche zur oberen Tumorgrenzfläche wegen der in beiden Fällen hohen Impedanzunterschiede und des geringen Abstandes zu differenzieren. Gerade bei stark erhabenen Tumoren, wie sie auch in dieser Studie anzutreffen waren, nehmen die Reflektion ab und die Streuung zu infolge des tangentialen Eintreffens der Schallwellen. Bedingt durch diese Streuung ist der in tiefere Schichten, also z.B. zur dorsalen Tumorgrenzfläche vordringende und dort reflektierte Schallwellenanteil gering, so daß die exakte Grenzflächenbestimmung erschwert wird, wie auch in der vorliegenden Studie bei mindestens einem Drittel der Tumoren zu beobachten.

Eine weitere Problematik bei der Tumorgrößenbestimmung ergab sich bei multifokal induzierten, sehr eng beieinanderliegenden Tumoren, die sonographisch nicht sicher voneinander zu trennen waren. Dieses war bei zwei Tumoren der Fall, die bei der Erstuntersuchung als ein Tumor erschienen, jedoch nach einer weiteren mehrtägigen Inkubationszeit sich als zwei kontaktierende Herde erwiesen. In allen übrigen Fällen gelang in der Regel trotz zunehmend enger Nachbarschaft der größenprogredienten Tumoren eine Trennung mit der verwendeten sonographischen Auflösung. Komplett konfluierende Tumoren ohne trennende Grenzlamelle normalen Gewebes wurden allerdings als ein Tumor gewertet.

Mit der farbkodierten Dopplersonographie können Flüsse erst ab einer bestimmten Geschwindigkeit (= Frequenzverschiebung) und einer Mindestzahl von Reflektoren suffizient gemessen werden. Kleine Gefäße mit langsamen Strömungsgeschwindigkeiten und wenigen durchströmenden Reflektoren, wie häufig bei kleinen Raumforderungen zu beobachten, erlauben daher kaum eine Unterscheidung der Dopplersignale von den Hintergrundgeräuschen ( 125 ). Die Strömungsgeschwindigkeit ist somit nur eingeschränkt oder gar ncht evaluierbar. Um die “Auswertung“ von Farbblitzartefakten als reale Gefäße zu vermeiden, sollten wie in der vorliegenden Studie von den erkennbaren Farbsignalen jeweils Dopplerspektren abgeleitet werden. Wenn die abgeleiteten Spektren nicht den erwarteten Spektren entsprechen, also als arterielles oder venöses Gefäßsignal zu deuten sind, sollten diese als artefiziell gewertet werden. Hierbei ist ein Vorwissen über die erwarteten Dopplerspektren hilfreich, um eine Optimierung der Spektrumeinstellung und optimale Meßbedingungen erreichen zu können. Nur bei Übereinstimmung zwischen erwarteten und real abgeleiteten “Blutsignaturen“ ist von “echten“ Gefäßen auszugehen. Andernfalls ist das Farbsignal nur als Grauwert einzustufen ( 124 ) und nicht als Gefäß zu werten.

Eine weitere Hürde bei der vorliegenden Studie stellte die kurze Halbwertszeit des verwendeten Signalverstärkers dar, da die vollständige Analyse des Tumors während einer “Signalverstärkungsperiode“ nicht gelang und mehrfache Nachinjektionen des Signalverstärkers erforderlich wurden. Insbesondere kleinste intratumoröse Gefäße können nur kurzzeitig nach der Injektion, allerdings nach Abklingen des “Bloomings“ evaluiert werden. Dieses Blooming verschwindet jedoch bei kleinsten Gefäßen erheblich rascher als bei größeren. Wartet man das Abklingen dieses unerwünschten Effektes auch in den größeren Gefäßen ab, ist meistens der gewünschte Farbsignalverstärkungseffekt in den kleinen Gefäßen ebenfalls bereits teilweise abgeklungen. Kleine Gefäße erscheinen wegen eines Überfließens der Farbsignale über die


74

Gefäßwand häufig größer als real gegeben. Diesem Effekt wird häufig mit schmaleren Schallwellenbandbreiten entgegengewirkt. Geht das Echosignal mit einer höheren Amplitude ein, kann ein “Smear“-Effekt eintreten. Ein weiterer Faktor sind beim konventionellen Farbdoppler die Schwelleneinstellungen, die das niedrigste vom System auszuwertende Signal vorgeben. Die unterhalb dieser Schwellen angesiedelten Echos kleiner Gefäße können zu extrem hellen Arealen führen. Hier empfiehlt sich die Regulierung mittels Gain und Pulsrepetitionsfrequenz. In der vorliegenden Studie wurden nur artefaktfreie sonographische Schnittbilder verwertet. Wie in der folgenden Tabelle erläutert, kann die Regulierung bestimmter Parameter nicht nur zu einer Optimierung der Bildqualität, sondern auch zu einer Beeinflussung anderer Parameter führen ( Tabelle 6-24 ).

Tabelle 6-24: Parameterwechselwirkungen

Primär erhöhter

Sekundär veränderte Parameter

Parameter

Sensitivität

Auflösung

Bildaufbaufrequenz

 

 

 

 

Pulsrepetitions-frequenz

sinkt

konstant

steigt

Ensemble length

steigt

konstant

sinkt

Bandbreite

sinkt

steigt

konstant

Schalldichte

konstant

steigt

sinkt

Persistence

steigt

konstant

sinkt

Neben den vorbeschriebenen methodenimmanenten Problemen traten speziell mit den gewählten Versuchstieren zusammenhängende Probleme auf. Wegen der im Injektionssystem beim Spülvorgang unmittelbar nach Anlage der Butterflykanüle verbliebenen Kochsalzlösung, welche bei der Levovistapplikation mitinjiziert wurde und eine zusätzliche, beim Menschen irrelevante, bei der Maus jedoch relevante Volumenbelastung darstellte, kam es insbesondere bei wiederholten Levovistapplikationen zu Herz-Kreislauf-Reaktionen von Bradykardien bis hin zum Herz-Kreislauf-Stillstand. Die Narkose und die Streßsituation dürften ebenfalls zu diesen Komplikationen beigetragen haben. Je größer der Zeitraum zwischen Tumorimplantation und Ultraschalluntersuchung war, desto eher kam es zu derartigen Komplikationen, so daß als weiterer komplizierender Faktor die Belastung durch den Primärtumor und die eventuell bereits aufgetretene Metastasierung zu berücksichtigen sind. In einigen Fällen gelang eine Reanimation der Versuchstiere mittels Mund-zu-Nase-Beatmung über einen Kunststoffzylinder und Injektion von 0,2 ml einer 1:10 verdünnten Dopran-Kochsalz-Lösung mit anschließender weiterer Versuchsdurchführung.

Ein ebenfalls versuchstierkorreliertes Problem stellte die Katheterisierung der bei dieser Spezies sehr feinkalibrigen, durch die intensive Pigmentierung der Mäuse schwer aufzufindenden Schwanzvenen dar. Da dieses in zwei Fällen nicht gelang, wurde in diesen Fällen die Vena iliaca externa bzw. die Vena cava inferior kanüliert.

Bezüglich der B-Modus-Sonographie entsprachen die Melanome mit einem überwiegend inkompletten Grenzecho (intrakutan 48,7 %, subkutan 66,7 %), einem mittelgradigen Binnenecho (intrakutan 66,7 %, subkutan 86,7 %) und einer homogenen Binnenstruktur (intrakutan 76,9 %, subkutan 80,0 %) in typischer Weise den Literaturangaben ( 56 ). Nur ganz oberflächlich gelegene Melanome sollen echoreich sein ( 70 , 139 ), was in der vorliegenden Studie nicht zu beobachten war. Nekrosen waren typischerweise hauptsächlich zentral bzw. bei subkutanen Tumoren auch leicht


75

exzentrisch zur Oberfläche hin lokalisiert als Hinweis auf die nutritiv und wohl auch bezüglich der Perfusion am schlechtesten versorgten Tumorbezirke.

Die Vaskularisationsanalyse zeigte im Vergleich zur nativen Farbdopplersonographie nach Signalverstärkerapplikation eindeutig einen erheblichen Anstieg sowohl der erkennbaren intra- und peritumorösen Gefäßzahl als auch der Percentage vessel area, die sich durchschnittlich mehr als verfünffachte gegenüber den Nativwerten ( Tabelle 6-6 , Tabelle 6-8 . und Tabelle 6-9 ). Von besonderer Bedeutung ist, daß auch die Gefäßarchitektur erheblich besser und teilweise überhaupt erst nach Signalverstärkergabe zu beurteilen war ( Tabelle 6-7 , Abbildung 6-7 - Abbildung 6-18 ). Da die Beurteilung der Gefäßarchitektur und des Vaskularisationsgrades jedoch bei Tumoren anderer Lokalisation bereits wertvolle Beiträge zur Dignitätseinschätzung geleistet hat ( 25 , 88 , 93 , 97 , 135 , 136 , 146 , 158 ), sollte auf diese Aussagen, die in der vorliegenden Studie vor Signalverstärkerapplikation bei 75,9 %, nach Levovistgabe aber nur noch bei 16,7 % aller Tumoren gar nicht erlangt werden konnten, nicht verzichtet werden. Ausschließlich nach Signalverstärkergabe konnten malignitätstypische Vaskularisationsmuster mit baumartiger Gefäßverzweigung und den Tumorrand penetrierenden und sich anschließend intratumorös verzweigenden Gefäßen farbdopplersonographisch dargestellt werden entsprechend den Beschreibungen bei anderen malignen Tumoren (detaillierte Erläuterungen und Literaturangaben s. Kap. 7.7 ).

Die peritumoröse Vaskularisation war bereits nativ ausgeprägter als die intratumoröse erkennbar. Immerhin 17,9 % der intrakutanen, allerdings keiner der subkutanen Tumoren wies mehr als zwei peritumoröse, farbdopplersonographisch vor Levovistgabe erkennbare Gefäße auf. Nur bei 17,9 % der intra- und 26,7 % der subkutanen Tumoren erschien nativ die Tumorumgebung “gefäßfrei“, während intratumorös diesem Vaskularisationsgrad 74,4 % der intra- und 80,0 % der subkutanen Tumoren zugeordnet wurden und kein Tumor mehr als zwei Gefäße in seinem Inneren erkennen ließ. Nach Signalverstärkergabe reduzierten sich im Durchschnitt diese Unterschiede zwischen intra- und peritumoröser Vaskularisation zwar etwas, jedoch blieb insbesondere bei den intrakutanen Tumoren die stärkere Ausprägung der peri- im Vergleich zur intratumorösen Vaskularisation augenscheinlich ( Tabelle 6-6 und Tabelle 6-9 ). Insgesamt erscheint die Hypervaskularisation des tumorumgebenden Gewebes mehr eine Erscheinung der intrakutanen als der subkutanen Melanome zu sein, möglicherweise erklärbar durch den in der normalen Kutis primär schwächer und daher zecks Nutrition zunächst forciert ausgebildeten peritumorösen Gefäßapparat des die intrakutanen Tumoren umgebenden Gewebes. Diese allgemeine Hypervaskularisation der Tumorumgebung dürfte weniger auf eine Angioneogenese infolge Infiltration durch Tumorgewebe, welche histologisch ausgeschlossen werden konnte, als vielmehr auf eine reaktive Hyperämie und verstärkte Perfusion primär vorhandener Gefäße zur Tumornutrition zurückzuführen sein.

Die berechneten Widerstands- und Pulsatilitätsindizes sowie die systolischen und diastolischen Strömungsgeschwindigkeiten unterschieden sich vor und nach Signalverstärkerapplikation sowie zwischen den Gefäßen intra- und subkutaner Tumoren nicht signifikant. Eine höhere Strömungsgeschwindigkeit wird nach Signalverstärkergabe zwar häufig gemessen, wird jedoch nicht durch real schnellere Geschwindigkeiten, sondern durch die nunmehr mögliche Erfassung von nativ wegen des zu schwachen Echosignals nicht erkennbaren, jedoch bereits vorhandenen Frequenzverschiebungen im Dopplerspektrum verursacht ( 120 ). Auffällig sind allerdings die höheren Pulsatilitäts- und Widerstandsindexwerte wie bei höherem Flußwiderstand in den peri- im Vergleich zu den intratumorösen Gefäßen, möglicherweise als Hinweis auf einen durch Angioneogenese und - bei den kleinvolumigen Melanomen allerdings seltener zu beobachtende - arteriovenöse Shunts bedingten höheren intratumorösen Gesamtgefäßquerschnitt.

Der Gefäßflächenanteil an der Gesamttumorquerschnittsfläche (percentage vessel area) stieg bei den intrakutanen Tumoren um durchschnittlich 483 % und bei den subkutanen um durchschnittlich 373 % nach Signalverstärkerapplikation an. Dieser Unterschied könnte durch die stärkere zentrale und parazentrale Nekrosebildung der subkutanen Tumoren erklärt werden, allerdings auch als möglicher Hinweis auf das vermehrte Vorliegen feiner, nativ noch nicht erkennbarer, intratumoröser Gefäßneubildungen bei den intra- im Vergleich zu den subkutanen Raumforderungen.


76

Frühere tierexperimentelle Studien wiesen eine Korrelation zwischen Tumorwachstum und Angioneogenese, die typischerweise bei malignen ( 50 ), meist jedoch nicht bei benignen Tumoren beobachtet werden kann ( 42 ), verbunden insbesondere bei malignen Melanomen mit einem gesteigerten Tumorwachstumspotential ( 144 , 149 , 161 ), bedingt durch das tumorzellproduzierte protein angiogenin ( 42 ), nach.. Eine eventuelle Hypervaskularisation bei benignen Tumoren weist dagegen als histologisches Korrelat eine Gefäßektasie, jedoch keine nennenswerte Angioneogenese auf ( 164 ). Tierexperimentell korreliert die Angioneogeneseinduktion neben anderen Faktoren mit rapider Tumorvergrößerung ( 129 , 150 ).

Eine Nutrition des Tumors per diffusionem ohne Angioneogenese ist bis zu 2 mm Tumordurchmesser beobachtet worden, aber meist setzt bereits ab 1 mm Durchmesser eine intensive Gefäßneubildung ein ( 150 , 173 ). Ob die Angioneogenese z. B. beim kutanen malignen Melanom ein Alles-oder-Nichts-Ereignis mit nicht oder zahlreich sonographisch nachweisbaren Dopplersignalen ist ( 150 ) oder mit zunehmender Tumorgröße mit entsprechend zunehmenden Dopplersignalen insbesondere an der Tumorbasis assoziiert ist ( 86 ), ist noch nicht abschließend geklärt. Jedoch wird in der Literatur der dopplersonographisch erkennbaren intratumorösen Neovaskularisation insbesondere bei Hauttumoren eine wesentliche differentialdiagnostische Bedeutung und teilweise auch ein Vorhersagewert hinsichtlich des Tumorwachstums und Metastasierungspotential zugebilligt ( 76 , 134 , 148 , 150 , 164 ). Der Nachweis einer wesentlichen Angioneogenese kann somit als Malignitätszeichen gewertet werden, da derartige Veränderungen bei benignen Tumoren nur in Ausnahmefällen nachgewiesen werden konnten ( 76 , 134 , 148 , 150 , 164 ).

Die zuverlässige Bestimmung des Vaskularisationsausmaßes und -musters bzw. der Ausschluß einer Hypervaskularisation gelang in der vorliegenden Studie nur nach Applikation des Signalverstärkers Levovist, da diverse intratumoröse Gefäße erst nach Signalverstärkergabe farbdopplersonographisch erkennbar wurden, wobei die Quantifikation nach der grobstufigen Skala der “erkennbaren Gefäßzahl“ oder nach der fließend-kontinuierlichen Skala der “percentage vessel area“ erfolgte.

Die vergleichende Betrachtung der intratumorösen Gefäßzahl bzw. des Gefäßflächenanteils an der Tumorquerschnittsfläche (percentage vessel area) in der Farbdopplersonographie und der Vaskularisation in der histologischen Analyse ( Tabelle 6-13 und Tabelle 6-14 ) zeigt eine gewisse Übereinstimmung der farbdopplersonographischen und der histologischen Vaskularisationsbeurteilung, wobei die Signalverstärkerapplikation insbesondere bei den histologisch gering vaskularisierten Tumoren die für die Dignitätseinschätzung wichtige farbdopplersonographische Vaskularisationsanalyse überhaupt erst ermöglichte. Bei Verwendung des sonographischen Kriteriums “intratumoröse Gefäßzahl“ für die Dignitätsbestimmung käme es sogar zu häufigen falsch negativen, also falsch benignen Einschätzungen der Dignität ohne Signalverstärkergabe. Durch den histologischen Gefäßnachweis konnte der sonographische Gefäßnachweis, der meist nur nach Signalverstärkergabe suffizient gelang, bestätigt und Artefakte ausgeschlossen werden. Allerdings ist auch festzustellen, daß zwar nach Signalverstärkerapplikation farbdopplersonographisch wesentlich häufiger ein intratumoröser Vaskularisationsnachweis gelingt und die sonographische Vaskularisationsanalyse einen besseren Zusammenhang mit den histologischen Graduierungen der Vaskularisation zeigt, jedoch läßt der immer noch sehr große Überlappungsbereich der sonographischen Ergebnisse einen zuverlässigen Rückschluß auf den histologischen Vaskularisationsgrad auch signalverstärkt nicht zu, soweit als sonographisches Kriterium die “intratumoröse Gefäßzahl“ zugrunde gelegt wird. Eine korrekte Dignitätseinschätzung wäre nach Signalverstärkergabe allerdings trotzdem möglich und nicht beeinträchtigt, da die exakte Quantifizierung des Vaskularisationsgrades für die farbdopplersonographische Dignitätseinschätzung nur von untergeordneter Bedeutung ist, soweit die Mindestschwelle der “malignen“ Percentage vessel area von 5,0 % überschritten wird.

Dieses sonographische Kriterium “Gefäßflächenanteil an der Tumorquerschnittsfläche (percentage vessel area)“ zeigt im Vergleich zur histologisch ermittelten Vaskularisation vor Levovistapplikation keine direkte Korrelation, während sich nach Signalverstärkergabe mit zunehmender histologisch


77

feststellbarer Vaskularisation auch ein höherer Gefäßflächenanteil an der Tumorquerschnittsfläche in der Farbdopplersongraphie erkennen läßt, so daß hier eine bessere Korrelation zwischen Sonographie und Histologie bezüglich der Angioneogenese als bei Verwendung des sonographischen Kriteriums “intratumoröse Gefäßzahl“ vorliegt. Hierbei sind allerdings die nur semiquantitative histologische Vaskularisationsanalyse und die farbdopplersonographische Ergebnisbeeinflussung durch die Wahl der Schnittebene für die Vaskularisationsanalyse sowie die geringe Fallzahl zu berücksichtigen. In zukünftigen Studien mit größeren Fallzahlen und quantitativer, computergestützter, histologischer Vaskularisationsanalyse sollen diese ersten Ergebnisse überprüft werden.

6.5. Schlußfolgerungen

  1. Die farbkodierte Duplexsonographie liefert nichtinvasiv wesentliche zusätzliche Informationen über die Angioneogenese intra- und subkutaner Tumoren.
  2. Erst nach Applikation des Ultraschallsignalverstärkers ist eine suffiziente Beuteilung des Grades und der Architektur der intra- und peritumorösen Neovaskularisation möglich, so daß eine native Beurteilung als unzuverlässig angesehen werden muß, soweit nicht bereits nativ eine deutliche Hypervaskularisation erkennbar ist. Die signalverstärkte zeigte im Vergleich zur nativen Farbdopplersonographie eine durchschnittliche Verfünffachung der Percentage vessel area gegenüber den Nativwerten.
  3. Trotz Implantation des stets gleichen Zellstammes bei ebenfalls gleicher Versuchstierspezies war das Erscheinungsbild der Tumoren weder im B-Modus noch im Farbdopplermodus stets gleichartig, so daß weitere Faktoren bezüglich der Angioneogeneseausprägung wirksam sein müssen.
  4. Bei erschwerter Tumorgrenzendarstellung, die für die Therapieplanung entscheidend ist, im B-Modus kann die peritumoröse Vaskularisationsanalyse weitere Hinweise auf die Infiltrationstiefe liefern.
  5. Die Dopplerspektralanalyse sollte vor allem zur Unterscheidung von Farbartefakten und realen Gefäßen genutzt werden, um Fehler bei der Vaskularisationsanalyse (Gefäßzahl, Gefäßarchitektur, Percentage vessel area) zu vermeiden. Im übrigen ist ihr Beitrag zu Dignitätseinschätzung und Differentialdiagnose unerheblich.
  6. Die Hypervaskularisation des peritumorösen Gewebes scheint mehr eine Erscheinung der intrakutanen als der subkutanen Melanome zu sein, wobei die histologische Tumorgrößenbestimmung als Ursache eine reaktive Hyperämie ohne tumoröse Infiltration vermuten läßt.
  7. Der Unterschied des Anstiegs der Percentage vessel area nach Signalverstärkergabe könnte durch die stärkere zentrale und parazentrale Nekrosebildung der subkutanen Tumoren erklärt werden, allerdings auch als möglicher Hinweis auf das vermehrte Vorliegen feiner, nativ noch nicht erkennbarer, intratumoröser Gefäßneubildungen bei den intra- im Vergleich zu den subkutanen Raumforderungen.

Die B-Modus-Morphologie der Melanome der vorliegenden Studie entsprach den Literaturangaben mit meist inkomplettem Grenzecho, mittelgradigem Binnenecho und homogener Binnenstruktur, wobei in Übereinstimmung mit der vorliegenden Studie gemäß Ergebnissen früherer Studien eine Dignitätseinschätzung anhand


78

dieser Kriterien nicht zuverlässig möglich ist. Intratumoröse Nekrosen waren

  1. typischerweise zentral bzw. parazentral als Hinweis auf die nutritiv am schlechtesten versorgten Tumorbezirke lokalisiert.

6.6. Klinischer Ausblick

In den letzten Jahren ist ein starker Anstieg der Inzidenz maligner Melanome zu verzeichnen ( 34 , 92 ), insbesondere der Melanome mit Dicken (Breslow-Index) unter 0,75 mm ( 159 ). Dieses deutet auf eine Verbesserung der Früherkennung und -diagnose hin. Als mögliche Ursachen kommen eine verstärkte Sensibilisierung der Bevölkerung und ein folglich frühzeitiger Arztbesuch, andererseits allerdings auch eine Verbesserung der diagnostischen Verfahren in Betracht. Da die Prognose entscheidend vom Tumorstadium bei Diagnosestellung bestimmt wird und Zehnjahresüberlebensraten bis zu 97 % erreichbar erscheinen, kommt der Verbesserung der diagnostischen Treffsicherheit eine elementare Bedeutung zu.

Wichtigste prognostische Parameter sind die Bestimmung des vertikalen Tumordurchmessers nach Breslow ( 13 , 16 ) und des Invasionslevels nach Clark ( 9. , 10 , 30 , 31 , 36 , 49 , 115 ). Deren Evaluation gelang sonographisch mit Korrelationen zwischen Histologie und Ultraschall zwischen 0,87 und 0,97 sehr zuverlässig ( 12 , 39 , 59 , 76 , 83 , 141 ).

Therapeutisch wird bei der operativen Exzision als Therapie der Wahl ( 80 , 82 ) zunehmend auf eine Prognoseorientierung geachtet ( 16 , 58 , 160 , 167 ) mit Reduktion des Sicherheitsabstandes, der gewöhnlich knapp über 1 cm beträgt bei prognostisch günstigen Melanomen mit einem Breslow-Index unter 0,75 mm. Bei prognostisch ungünstigeren Melanomen mit einem Breslow-Index über 1,5 mm erfordern die Exzisionen einen Sicherheitsabstand von über 3 cm. Der intraoperative Schnellschnitt sichert bei klinisch nur vermuteten Melanomen, die zunächst mit einem kleinen Sicherheitsabstand entfernt werden, die Diagnose und bestimmt das weitere Vorgehen. Bei Zweifelsfällen wie dem dysplastischen Nävuszellnävus, dem blauen Nävuszellnävus, dem Spitznävus o.ä. Raumforderungen erfolgt erst nach histologischer Sicherung eventuell in einer zweiten Operation die Nachresektion. Wegen dieser unterschiedlichen Vorgehensweisen wäre aus operationstechnischen und auch kosmetischen Gründen eine praeoperative zuverlässige Diagnostik wünschenswert. Wird die insbesondere nach Levovistgabe farbdopplersonographisch erkennbare Angioneogenese als Malignitätskriterium gewertet, kann u.U. eine entsprechende Anpassung der Operation an die vermutete Diagnose erfolgen und die Zahl der Zweiteingriffe eventuell weiter reduziert werden.

Ein weiterer wesentlicher Faktor ist die für Prognose und Therapieplanung bedeutsame Infiltrationstiefenbestimmung mittels peritumoröser Vaskularisationsanalyse. Da die B-Modus-Sonographie hier teilweise “Grauzonen“ im Tumorrandbereich nicht eindeutig zuordnen kann, wäre eventuell die signalverstärkte Farbduplexsonographie ein wertvolles Instrument, wodurch die Abgrenzung des tumorös infiltrierten Gewebes erleichtert werden könnte ( 79 ).

Die Beurteilung der Tumorvaskularisation erfolgte bisher meistens subjektiv qualitativ-optisch. In der vorliegenden Studie wurde eine objektive Quantifizierungsmethode unter Verwendung eines simplen Softwareprogramms und eines handelsüblichen Personalcomputer eingesetzt, so daß bei weiterer Optimierung und Integration eines derartigen Programmes in die Ultraschallgerätesoftware wertvolle Informationen über die Neovaskularisation und somit über Dignität und Filiarisierungspotential einer klinisch unklaren Raumforderung gewonnen werden könnten. Wesentliche Zusammenhänge zwischen Metastasierungsverhalten und Neovaskularisation ergeben sich u.a. aus der inkompletten Gefäßwandung “maligner“ Gefäße mit konsekutiv verstärkter hämatogener und aus der Hyperperfusion mit vermehrtem Lymphabfluß und konsekutiv verstärkter lymphogener Metastasierung ( 166 ). Hierbei ist ein Zusammenhang mit dem intratumorösem Gesamtgefäßquerschnitt, ausgedrückt durch die Percentage vessel area, zu


79

vermuten, da laut Literatur eine histologisch nachweisbare vaskuläre Invasion in 94,7 % der Fälle mit Metastasenbildung assoziiert ist. Sollte sich in weiteren Studien ein derartiger Zusammenhang histologisch verifizieren lassen, könnte beim malignen Melanom zukünftig neben Breslow-Index und Clark-Level die Percentage vessel area Bedeutung hinsichtlich Prognose und Therapieplanung erlangen.

Die Wirkungsweise von Chemo- und Radiotherapien besteht u.a. in der Inhibition und Destruktion der Tumorneovaskularisation mit konsekutiver Reduktion von Tumorwachstum und -metastasierung. Als Therapiekontrollmethode könnte die nativ bereits bewährte Farbdopplersonographie ( 78 ) bei Einsatz eines Signalverstärkers weitere und frühzeitiger als bisher erkennbare Aspekte für die Erfolgskontrolle und -vorhersage liefern, da bereits nativ bis zu vier Wochen vor einer bildmorphologisch erkennbaren Größenregredienz des Tumors eine Vaskularisationänderung erkennbar wird, aber zuerst nur kleinste, ausschließlich nach Signalverstärkergabe erkennbare Gefäße therapiebedingte Veränderungen aufweisen. Weitere Studien sollten diese Zusammenhänge bezüglich ihrer Validität prüfen und quantifizieren.


[Titelseite] [Danksagung] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [Bibliographie] [Lebenslauf] [Selbständigkeitserklärung]

© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Mon Apr 10 17:16:34 2000