21

Kapitel 3. Ergebnisse

3.1 Patienten

Es wurden drei Chemotherapieregime zur Mobilisierung peripherer Blutstammzellen eingesetzt: 66 Patienten erhielten Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid (PEI), 26 Patienten Taxol, Ifosfamid, Cisplatin (TIP) und 28 Patienten Taxol, Ifosfamid (TI) (Tabelle 3).

Tabelle 3. Patientencharakteristik bei Diagnosestellung

	PEI-Mobilisation (n=66)	TIP-Mobilisation (n=26)	TI-Mobilisation (n=28)
Alter (Jahre)
Median (Range)	30 (14-48)	32 (19-49)	29 (20-58)
Tumorlokalisation
Gonadal	55 (83%)	23 (88%)	22 (79%)
Extragonadal	11 (17%)	3 (12%)	6 (21%)
Histologie
Seminom	58 (88%)	24 (92%)	24 (86%)
Nicht-Seminom	8 (12%)	2 (8%)	4 (14%)
Stadium (Indiana)
Minimal	12 (18%)	5 (19%)	3 (11%)
Moderate	13 (20%)	3 (12%)	9 (32%)
Advanced	41 (62%)	18 (69%)	16 (57%)
Cisplatin-Response
Absolut refraktär	1 (1,5%)	1 (4%)	3 (11%)
Refraktär	9 (13,5%)	3 (12%)	5 (18%)
Sensitiv	52 (79%)	22 (84%)	20 (71%)
Nicht evaluiert	4 (6)	-	-

22

Tabelle 4. Stadium der Erkrankung vor und nach der "salvage" Chemotherapie

	PEI-Mobilisation (n=66)	TIP-Mobilisation (n=26)	TI-Mobilisation (n=28)
Status vor Chemotherapie
CR	-	-	-
PR-	3 (5%)	-	-
PR+	8 (12%)	7 (27%)	1 (4%)
SD	2 (3%)	-	-
PD	51 (77%)	19 (73%)	27 (96%)
NE	2 (3%)	-	-
Chemotherapie-Response
CR	5 (8%)	3 (12%)	2 (7%)
PR-	24 (36%)	8 (30%)	15 (54%)
PR+	18 (27%)	9 (35%)	6 (21%)
SD	7 (11%)	2 (8%)	1 (4%)
PD	6 (9%)	4 (15%)	4 (14%)
NE	6 (9%)	-	-

CR: komplette Remission; PR-: partielle Remission ohne Tumormarkererhöhung;

PR+: partielle Remission mit Tumormarkererhöhung; SD: stable disease; PD: progressive disease;

NE: nicht evaluiert.

23

3.1.1 Zytostatische Vorbehandlung

Alle Patienten waren im Rahmen der Primärtherapie zytostatisch vorbehandelt. Der statistische Vergleich der einzelnen Gruppen bezüglich Anzahl der Chemotherapie-zyklen sowie der verabreichten kumulativen Dosen an Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid und Bleomycin, ergab keinen signifikanten Unterschied (Tabelle 5).

Tabelle 5. Chemotherapeutische Vorbehandlung

	Mobilisation mit PEI (n=66)	Mobilisation mit TIP (n=26)	Mobilisation mit TI (n=28)
Chemotherapie Zyklen gesamt	6 (3-14)	6 (3-10)	5 (3-8)
Cisplatin (mg/m2)	550 (100-1.300)	550 (250-1.000)	490 (270-840)
Etoposid (mg/m2)	2.500 (600-6.500)	2.550 (1.250-5.300)	2.400 (1.000-5.900)
Ifosfamid (g/m2)	18 (2-70)	25 (9-52)	19 (6-47)
Bleomycin (mg/m2)	180 (30-315)	180 (40-275)	180 (55-300)

es sind jeweils Median und Range angegeben

3.1.2 Mobilisation und Separation peripherer Blutstammzellen

Bei jeweils einem Patienten im PEI- und TI-Kollektiv mußte ein zweiter Chemo-therapiezyklus zur Mobilisation peripherer Blutstammzellen durchgeführt werden, um eine ausreichende Zelldosis zu gewinnen. Von 26 TIP-Patienten benötigten sieben Patienten zwei und ein Patient drei Mobilisationszyklen zur Stammzellsammlung. Patienten mit TI erhielten zur Stammzellmobilisierung eine signifikant höhere G-CSF-

24

Tabelle 6. Mobilisationschemotherapie und Einleitung der Apheresen

	Mobilisation mit PEI (n=66)	Mobilisation mit TIP (n=26)	Mobilisation mit TI (n=28)
Mobilisationszyklen Gesamt	67#	35	29&
Leukapheresen Gesamt	135	74	42
G-CSF (µg/kg/d) (Median, Range)	4,8 (2,9-7,5)	5,8 (4,0-12,0)	9,7 (7,3-11,8)
Apherese per Patient (Median, Range)	2 (1-5)	3 (1-7)	1 (1-4)
1. Apherese-Tag* (Median, Range)	14 (9-24)	15 (8-25)	9 (8-17)

^#1 Patient mit 2 Mobilisierungszyklen

7 Patienten mit 2 Mobilisierungszyklenund 1 Patient mit 3 Mobilisierungszyklen

^&1 Patient mit 2 Mobilisierungszyklen

^*gerechnet ab Ende der Mobilisationschemotherapie

25

Abbildung 4. Einleitung der ersten Apherese nach Ende der Chemotherapie (Tag 0) in den einzelnen Patientengruppen

Medianwerte der einzelnen Gruppen sind durch Linien gekennzeichnet

26

3.1.3 Mobilisationschemotherapie und Leukozytenkinetik

3.1.3.1 Mobilisation durch PEI und Verlauf der Leukozyten

Nach Beendigung von PEI (Tag -4 bis Tag 0) kam es durch die G-CSF Gabe ab Tag 1 zu einem kurzfristigen Anstieg der Leukozyten am Tag 2. Danach folgte ein kontinuier-licher Abfall der Leukozyten bis zum Nadir am Tag 8. Anschließend kam es zum stetigen Anstieg bis Tag 15, wobei die erste Apherese im Median am Tag 14 erfolgte (Abbildung 5).

Abbildung 5. Blutstammzellmobilisation durch Cisplatin, Etoposid und Ifosfamid: Verlauf der Leukozyten

Tag -4 bis Tag 0: Cisplatin/Etoposid/Ifosfamid; ab Tag 1 bis Ende der Apheresen: G-CSF

Beginn der Blutstammzellseparationen (1. Apherese): Tag 14 (Median)

27

3.1.3.2 Mobilisation durch TIP und Verlauf der Leukozyten

Nach einem zunächst wellenförmigen Verlauf während TIP (Tag -5 bis Tag 0) wurde am Tag 5 der Leukozyten-Nadir erreicht. Danach folgte erneut ein wellenförmiger Verlauf mit Anstieg der Medianwerte bis zum Tag 17. In diesem Patientenkollektiv begannen die Leukapheresen im Median am Tag 15 nach Beendigung der Chemotherapie (Abbildung 6).

Abbildung 6. Blutstammzellmobilisation durch Taxol, Ifosfamid und Cisplatin: Verlauf der Leukozyten

Tag -5: Taxol; Tag -4 bis Tag 0: Ifosfamid/Cisplatin (TIP); ab Tag 1 bis Ende der Apheresen: G-CSF

Beginn der Blutstammzellseparationen (1. Apherese): Tag 15 (Median)

28

3.1.3.3 Mobilisation durch TI und Verlauf der Leukozyten

Nach der Chemotherapie mit TI (Tag 0) kam es zunächst zu einem passageren Anstieg der Leukozyten am Tag 3. Danach folgte ein kontinuierlicher Abfall mit dem Nadir am Tag 7. Anschließend kam es zu einem kräftigen, steilen Anstieg der medianen Leuko-zytenzahlen am Tag 9, der sich mit einem flacheren Verlauf bis Tag 11 fortsetzte. In dieser Patientengruppe wurden die Leukapheresen im Median am Tag 9 eingeleitet (Abbildung 7).

Abbildung 7. Blutstammzellmobilisation durch Taxol und Ifosfamid: Verlauf der Leukozyten

Tag 0: Taxol/Ifosfamid; ab Tag 1bis Ende der Apheresen: G-CSF

Beginn der Blutstammzellseparationen (1. Apherese): Tag 9 (Median)

29

3.1.4 Einleitung der Leukapheresen

Am ersten Apheresetag waren die Leukozyten- und Thrombozytenzahlen bei PEI-Patienten signifikant niedriger als bei den anderen Patientengruppen (versus TIP: p=0,003; p=0,001; versus TI: p=0,001; p=0,001). Die Zahl der MNC war bei TI-Patienten signifikant höher als bei PEI- und TIP Patienten (p=0,04; p=0,04). Hinsichtlich der peripheren CD34+ Zellen ergab sich folgender Befund: TIP-Patienten hatten mit 15,7/µl signifikant weniger als PEI- und TI-Patienten mit 43,4/µl und 60,5/µl (p=0,001; p=0,001). Der Unterschied zwischen der PEI- und TI-Gruppe war nicht signifikant (Tabelle 7).

Tabelle 7. Blutzellzahlen am ersten Leukapheresetag

	Mobilisation mit PEI (n=66)	Mobilisation mit TIP (n=26)	Mobilisation mit TI (n=28)
Leukozyten (×103/µl)	15,0 (3,5-71,4)	27,7 (8,4-62,4)	31,9 (3,6-94,6)
MNC (×103/µl)	3,3 (0,7-25,2)	3,3 (1,3-8,8)	4,0 (1,1-31,3)
Thrombozyten (×103/µl)	37,5 (9-351)	98 (22-313)	143 (34-449)
CD34+ Zellen (/µl)	43,4 (3,6-668,6)	15,7 (3,7-130,9)	60,5 (6,6-876,0)

es sind jeweils Median und Range angegeben

30

3.1.5 Ergebnisse der Leukapheresen

Bei der ersten Apherese war die gesammelte Dosis an MNC/kg zwischen den Patientengruppen nicht signifikant unterschiedlich. Bei CD34+ Zellen/kg wurden bei Patienten mit PEI und TI signifikant mehr gesammelt als bei TIP-Patienten (p=0,001; p=0,001). Die erste Apherese ergab bei TI-Patienten signifikant mehr CFU-GM/kg als bei PEI- und TIP-Patienten (p=0,002; p=0,017) (Tabelle 8).

Kumulative Apheresen erbrachten in der TI-Gruppe signifikant weniger MNC/kg als bei PEI- und TIP-Patienten (p=0,01; p=0,03). Die PEI-Gruppe hatte nach kumulativen Apheresen den höchsten Ertrag an CD34+ Zellen/kg im Vergleich zu TIP und TI (p=0,001; p=0,04). TI-Patienten hatten jedoch signifikant mehr CD34+ Zellen/kg als TIP-Patienten (p=0,02). Die Sammlung von CFU-GM/kg durch kumulative Apheresen war in den drei Patientengruppen nicht signifikant unterschiedlich (Tabelle 9).

Tabelle 8. Separationsergebnisse der ersten Leukapherese

	Mobilisation mit PEI (n=66)	Mobilisation mit TIP (n=26)	Mobilisation mit TI (n=28)
MNC/kg (×108)	2,1 (0,5-8,1)	1,8 (0,8-3,5)	2,2 (0,6-8,5)
CD34+ Zellen/kg (×106)	3,0 (0,2-31,1)	1,0 (0,2-7,7)	2,9 (0,5-52,8)
CFU-GM/kg (×104)	7,1 (0,4-62,0)	6,7 (1,2-25,3)	13,0 (2,5-69,4)

es sind jeweils Median und Range angegeben

31

Tabelle 9. Separationsergebnisse der kumulativen Leukapheresen

	Mobilisation mit PEI (n=66)	Mobilisation mit TIP (n=26)	Mobilisation mit TI (n=28)
MNC/kg (×108)	3,9 (0,7-12,3)	4,0 (1,2-9,2)	2,6 (0,8-8,5)
CD34+ Zellen/kg (×106)	7,1 (0,4-61,2)	2,5 (1,1-7,7)	3,6 (1,3-52,8)
CFU-GM/kg (×104)	14,6 (2,7-70,7)	15,4 (4,6-32,0)	19,3 (3,5-69,4)

es sind jeweils Median und Range angegeben

3.1.6 Univariate Analyse prädiktiver Faktoren für die Mobilisation und Separation von CD34+ Zellen

3.1.6.1 Alter der Patienten

Patienten, die 30 Jahre oder jünger waren (n=65) mobilisierten signifikant mehr CD34+ Zellen ins periphere Blut und sie hatten signifikant höhere Erträge an CD34+ Zellen sowohl bei der ersten als auch bei kumulativen Apheresen. Beide Gruppen waren hinsichtlich der G-CSF-Dosis und des Apherese-Blutvolumens vergleichbar (Tabelle 10).

3.1.6.2 Zytostatische Vorbehandlung

Patienten mit bis zu 6 Zyklen zytostatischer Vortherapie (n=54) hatten mehr CD34+ Zellen, sowohl in der Blutzirkulation als auch in den Apherese-Produkten, verglichen mit Patienten, die mit mehr als 6 Zyklen vorbehandelt waren (n=64). Die G-CSF-Dosis, das Apheresevolumen und das Alter der Patienten war in beiden Gruppen vergleichbar (Tabelle 11).

32

Tabelle 10. Einfluß des Patientenalters auf zirkulierende/gesammelte CD34+ Zellen

	Alter 30 Jahre	Alter >30 Jahre	p-Wert Mann-Whitney Test
Patienten (n=)	65	55
Alter in Jahren Median (Range)	26 (14-30)	36 (31-58)	0,000
G-CSF-Dosis (µg/kg/Tag)	5,8 (2,9-11,1)	5,3 (3,0-12,0)	ns
Blutvolumen pro Leukapherese (l)	11 (6-15)	11 (7-15)	ns
CD34+ Zellen/µl (1. Apherese-Tag)	46,9 (5,8-876,0)	24,4 (3,6-668,6)	0,009
CD34+/kg (×106) (1. Apherese)	2,8 (0,5-52,8)	1,9 (0,2-31,1)	0,015
CD34+/kg (×106) (Apheresen total)	4,8 (0,9-52,8)	3,6 (0,4-61,2)	0,040

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

3.1.6.3 Kumulative Cisplatin-Dosis

Patienten, die in der Vorbehandlung eine kumulative Cisplatin-Dosis bis zu 500 mg/m² erhalten haben (n=53), hatten am ersten Apherese-Tag mehr zirkulierende und gesammelte CD34+ Zellen als Patienten mit einer Cisplatin-Dosis >500 mg/m² (n=61). Alter, G-CSF-Dosis und Volumen des prozessierten Blutes pro Apherese waren in beiden Gruppen vergleichbar (Tabelle 12).

33

Tabelle 11. Einfluß der zytostatischen Vortherapie auf zirkulierende/gesammelte CD34+ Zellen

	Chemotherapie 6 Zyklen	Chemotherapie >6 Zyklen	p-Wert Mann-Whitney Test
Patienten (n=)	54	64
Alter in Jahren Median (Range)	29 (20-53)	30 (14-58)	ns
G-CSF-Dosis (µg/kg/Tag)	5,3 (3,0-11,6)	5,7 (2,9-12,0)	ns
Blutvolumen pro Leukapherese (l)	11 (7-15)	11 (6-15)	ns
CD34+ Zellen/µl (1. Apherese-Tag)	65,5 (3,9-876,0)	24,4 (3,6-200,7)	0,001
CD34+/kg (×106) (1. Apherese)	3,5 (0,3-52,8)	2,0 (0,2-20,9)	0,002
CD34+/kg (×106) (Apheresen total)	5,2 (0,6-61,2)	3,3 (0,4-35,6)	0,003

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

3.1.6.4 Kumulative Etoposid-Dosis

Patienten mit einer kumulativen Etoposid-Dosis 2.500 mg/m² in der Vortherapie (n=63) hatten höhere CD34+ Zellzahlen, sowohl im peripheren Blut als auch in den Apherese-Produkten, als Patienten mit Etoposid >2.500 mg/m² (n=53). Hinsichtlich des Alters der Patienten, der G-CSF-Dosis und des Blutvolumens der Apheresen waren beide Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (Tabelle 13).

34

Tabelle 12. Einfluß der kumulativen Cisplatin-Dosis der Vortherapie auf zirkulie-rende/gesammelte CD34+ Zellen

	Cisplatin 500 mg/m2	Cisplatin >500 mg/m2	p-Wert Mann-Whitney Test
Patienten (n=)	53	61
Alter in Jahren Median (Range)	30 (20-53)	30,5 (20-58)	ns
G-CSF-Dosis (µg/kg/Tag)	6,1 (3,0-11,8)	5,6 (2,9-12,0)	ns
Blutvolumen pro Leukapherese (l)	11 (9-16)	11 (7-16)	ns
CD34+ Zellen/µl (1. Apherese-Tag)	65,5 (3,9-876,0)	24,6 (3,6-200,7)	0,003
CD34+/kg (×106) (1. Apherese)	3,3 (0,3-52,8)	2,2 (0,2-20,9)	0,013
CD34+/kg (×106) (Apheresen total)	4,8 (0,6-61,2)	3,7 (0,4-35,6)	0.037

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

3.1.6.5 Kumulative Ifosfamid-Dosis

Patienten mit einer kumulativen Ifosfamid-Dosis 24 g/m² in der Vorbehandlung (n=48) hatten höhere periphere CD34+ Zellzahlen und mehr CD34+ Zellen in der ersten und den kumulativen Leukapheresen als Patienten mit Ifosfamid 24 g/m² (n=45). In beiden Gruppen waren Patientenalter, G-CSF-Dosis und prozessiertes Blutvolumen vergleich-bar (Tabelle 14).

35

Tabelle 13. Einfluß der kumulativen Etoposid-Dosis der Vortherapie auf zirkulie-rende/gesammelte CD34+ Zellen

	Etoposid 2.500 mg/m2	Etoposid >2.500 mg/m2	p-Wert Mann-Whitney Test
Patienten (n=)	63	53
Alter in Jahren Median (Range)	30 (20-53)	30 (19-58)	ns
G-CSF-Dosis (µg/kg/Tag)	5,2 (3,0-11,8)	5,8 (2,9-12,0)	ns
Blutvolumen pro Leukapherese (l)	11 (8-16)	11 (7-15)	ns
CD34+ Zellen/µl (1. Apherese-Tag)	55,1 (3,6-876,0)	24,2 (3,7-159,1)	0,002
CD34+/kg (×106) (1. Apherese)	3,2 (0,2-52,8)	2,0 (0,2-20,9)	0,005
CD34+/kg (×106) (Apheresen total)	5,3 (0,4-61,2)	3,6 (0,9-35,6)	0,011

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

3.1.6.6 Mobilisationschemotherapie

Die drei Chemotherapieregime, die zur Mobilisation der peripheren Blutstammzellen eingesetzt wurden, hatten sowohl auf zirkulierende als auch gesammelte CD34+ Zellen signifikante Auswirkung. Der Vergleich im Kruskal-Wallis Test ergab statistisch signi-fikante Unterschiede zwischen den Gruppen (Tabelle 15).

36

Tabelle 14. Einfluß der kumulativen Ifosfamid-Dosis der Vortherapie auf zirkulie-rende/gesammelte CD34+ Zellen

	Ifosfamid 24 g/m2	Ifosfamid >24 g/m2	p-Wert Mann-Whitney Test
Patienten (n=)	48	45
Alter in Jahren Median (Range)	30 (20-49)	31 (19-49)	ns
G-CSF-Dosis (µg/kg/Tag)	5,1 (2,9-11,8)	5,6 (3,0-12,0)	ns
Blutvolumen pro Leukapherese (l)	11 (8-15)	11 (7-16)	ns
CD34+ Zellen/µl (1. Apherese-Tag)	59,7 (3,9-650,0)	23,8 (4,4-200,7)	0,002
CD34+/kg (×106) (1. Apherese)	3,0 (0,2-52,8)	1,8 (0,2-13,9)	0,010
CD34+/kg (×106) (Apheresen total)	5,2 (0,4-52,8)	3,6 (0,9-25,6)	0,014

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

37

Tabelle 15. Einfluß der Mobilisationschemotherapie auf zirkulierende/gesammelte CD34+ Zellen

	PEI-Mobilisation (n=66)	TIP-Mobilisation (n=26)	TI-Mobilisation (n=28)	Kruskal- Wallis*
CD34+ Zellen/µl (1. Apherese-Tag)	43,4 (3,6-668,6)	15,2 (3,7-130,9)	60,5 (6,6-876,0)	0,000
CD34+/kg (×106) (1. Apherese)	3,0 (0,2-31,1)	1,0 (0,2-7,7)	2,9 (0,5-52,8)	0,000
CD34+/kg (×106) (Apheresen total)	7,1 (0,4-61,2)	2,5 (1,1-7,7)	3,6 (1,3-52,8)	0,000

es sind jeweils Median und Range angegeben

^*es sind die jeweiligen p-Werte angegeben

Der Vergleich der einzelnen Gruppen untereinander wurde im Mann-Whitney Test geprüft. PEI- und TI-Patienten hatten am ersten Apherese-Tag signifikant mehr zirkulierende CD34+ Zellen als TIP-Patienten und sie hatten auch einen signifikant höheren Ertrag an CD34+ Zellen bei der ersten und den kumulativen Leukapheresen. Der Vergleich von PEI- und TI-Patienten ergab am ersten Apherese-Tag für zirkulierende und gesammelte CD34+ Zellen keine signifikanten Unterschiede, lediglich das kumulative Sammelergebnis war bei Patienten, die PEI als Mobilisierungs-chemotherapie erhalten hatten, signifikant höher (Tabelle 16).

38

Tabelle 16. Einfluß der Mobilisationschemotherapie auf zirkulierende/gesammelte CD34+ Zellen

	PEI-Mobilisation (n=66)	TIP-Mobilisation (n=26)	TI-Mobilisation (n=28)	Mann- Whitney*
CD34+ Zellen/µl (1. Apherese-Tag)	43,4 (3,6-668,6)	15,2 (3,7-130,9)		0,001
CD34+ Zellen/µl (1. Apherese-Tag)	43,4 (3,6-668,6)		60,5 (6,6-876,0)	ns
CD34+ Zellen/µl (1. Apherese-Tag)		15,2 (3,7-130,9)	60,5 (6,6-876,0)	0,000
CD34+/kg (×106) (1. Apherese)	3,0 (0,2-31,1)	1,0 (0,2-7,7)		0,000
CD34+/kg (×106) (1. Apherese)	3,0 (0,2-31,1)		2,9 (0,5-52,8)	ns
CD34+/kg (×106) (1. Apherese)		1,0 (0,2-7,7)	2,9 (0,5-52,8)	0,000
CD34+/kg (×106) (Apheresen total)	7,1 (0,4-61,2)	2,5 (1,1-7,7)		0,000
CD34+/kg (×106) (Apheresen total)	7,1 (0,4-61,2)		3,6 (1,3-52,8)	0,039
CD34+/kg (×106) (Apheresen total)		2,5 (1,1-7,7)	3,6 (1,3-52,8)	0,027

es sind jeweils Median und Range angegeben

^*es sind die jeweiligen p-Werte angegeben

ns: nicht signifikant

39

3.1.7 Andere Parameter

Die Lokalisation des Primärtumors, die Histologie, das Stadium der Erkrankung und die Höhe der Tumormarker (AFP, HCG) bei Erstdiagnose, die Dauer der Primärtherapie, die kumulative Bleomycin-Dosis der Ersttherapie, die Zeit zwischen Primärtherapie und Mobilisationschemotherapie, das Krankheitsstadium und die Höhe von AFP und HCG vor Mobilisationschemotherapie, sowie das Ansprechen auf die "salvage" Chemo-therapie spielten für die Mobilisation und Separation der CD34+ Zellen keine signifikante Rolle.

3.1.8 Multivariate Analyse prädiktiver Faktoren für die Mobilisation und Separation von CD34+ Zellen

Die in der univariaten Analyse statistisch signifikanten Faktoren für die Mobilisation und Separation von CD34+ Zellen wurden in eine Multivarianzanalyse (multiple lineare Regression) eingebracht um ihren prädiktiven Wert statistisch zu untermauern. In der multiplen linearen Regression wurden die kumulativen Dosen von Cisplatin und Etoposid, die in der univariaten Analyse signifikant prädiktiv waren, sowohl für zirkulierende als auch für gesammelte CD34+ Zellen eliminiert. Die kumulative Ifosfamid-Dosis, die in der univariaten Analyse für periphere und separierte CD34+ Zellen signifikant war, wurde in der multiplen linearen Regression für separierte CD34+ Zellen eliminiert, blieb jedoch für zirkulierende CD34+ Zellen statistisch signifikant. Somit verblieben nach der Multivarianzanalyse als voneinander unabhängige, signifikant prädiktive Faktoren für die Mobilisation und Separation von CD34+ Zellen folgende Parameter: Alter des Patienten, Anzahl der Chemotherapiezyklen während der Vortherapie und die Mobilisationsregime PEI und TI (Tabelle 17, Tabelle 18).

40

Tabelle 17. Gegenüberstellung der uni- und multivariaten Analyse für prädiktive Faktoren für zirkulierende CD34+ Zellen

	Prädiktion für zirkulierende CD34+ Zellen/µl am 1. Leukapherese-Tag
Gruppenvariablen	Univariate Analyse* p-Wert	Multivariate Analyse** p-Wert
Alter 30 Jahre > 30 Jahre	0,015	0,002
Vortherapie 6 Zyklen > 6 Zyklen	0,001	0,003
Cisplatin-Dosis 500 mg/m2 > 500 mg/m2	0,003	ns
Etoposid-Dosis 2.500 mg/m2 > 2.500 mg/m2	0,002	ns
Ifosfamid-Dosis 24 g/m2 > 24 g/m2	0,002	0,039
Mobilisationschemotherapie PEI versus TIP	0,001	-
Mobilisationschemotherapie TI versus TIP	0,000	-
Mobilisationschemotherapie PEI/TI versus TIP	-	0,034

^*Mann-Whitney Test

^**Multiple lineare Regression

ns: nicht signifikant

41

Tabelle 18. Gegenüberstellung der uni- und multivariaten Analyse für prädiktive Faktoren für gesammelte CD34+ Zellen

	Prädiktion für gesammelte CD34+ Zellen/kg (1. Leukapherese)
Gruppenvariablen	Univariate Analyse*	Multivariate Analyse**
Alter 30 Jahre > 30 Jahre	0,015	0,008
Vortherapie 6 Zyklen > 6 Zyklen	0,002	0,005
Cisplatin-Dosis 500 mg/m2 > 500 mg/m2	0,013	ns
Etoposid-Dosis 2.500 mg/m2 > 2.500 mg/m2	0,005	ns
Ifosfamid-Dosis 24 g/m2 > 24 g/m2	0,010	ns
Mobilisationschemotherapie PEI versus TIP	0,001	-
Mobilisationschemotherapie TI versus TIP	0,000	-
Mobilisationschemotherapie PEI/TI versus TIP	-	0,007

^*Mann-Whitney Test

^**Multiple lineare Regression

ns: nicht signifikant

42

3.1.9 Korrelationsanalyse zur Definition prädiktiver Parameter des Blutbilds für zirkulierende CD34+ Zellen und gesammelte CFU-GM und CD34+ Zellen

Um an den Tagen der Leukapheresen die Zahl der peripher zirkulierenden CD34+ Zellen und die gesammelte Menge an CFU-GM und CD34+ Zellen abschätzen zu können, wurde die prädiktive Wertigkeit von Blutbildparameter, gemessen am Tag der jeweiligen Apherese, mit Hilfe der Spearman‘Korrelation analysiert.

3.1.9.1 Zirkulierende CD34+ Zellen

Die Zahl der Leukozyten und Thrombozyten korrelierte nicht mit den CD34+ Zellen des peripheren Blutes. Die MNC korrelierten mit einem Spearman‘Koeffizienten von 0,44 mäßig mit den zirkulierenden CD34+ Zellen (Tabelle 19).

Tabelle 19. Prädiktiver Wert des Blutbilds für zirkulierende CD34+ Zellen

	Zirkulierende CD34+ Zellen/µl im peripheren Blut am ersten Leukapherese-Tag
Peripheres Blut	Korrelationskoeffizient*	Signifikanz-Niveau**
Leukozyten/µl	0,01	ns
MNC/µl	0,44	0,001
Thrombozyten/µl	0,14	ns

^*r-Wert nach Spearman

^**p-Wert

ns: nicht signifikant

43

3.1.9.2 Separation von CFU-GM

Leukozyten, MNC und CD34+ Zellen des peripheren Blutes korrelierten mäßig mit dem Ertrag an CFU-GM, der während der ersten Leukapheresen gewonnen wurde. Zwischen Thrombozytenzahlen und separierten CFU-GM bestand keine Korrelation (Tabelle 20).

Tabelle 20. Prädiktiver Wert des Blutbilds für gesammelte CFU-GM

	Gesammelte CFU-GM/kg (1. Leukapherese)
Peripheres Blut	Korrelations-Koeffizient*	Signifikanz-Niveau**
Leukozyten/µl	0,31	0,001
MNC/µl	0,51	0,001
Thrombozyten/µl	0,19	ns
CD34+ Zellen/µl	0,54	0,001

^*r-Wert nach Spearman

^**p-Wert

ns: nicht signifikant

3.1.9.3 Separation von CD34+ Zellen

Leukozyten und Thrombozyten des peripheren Blutes korrelierten nicht mit den gesammelten CD34+ Zellen der ersten Apherese. Eine mäßige Korrelation zeigten MNC des peripheren Blutes mit dem Sammelergebnis der CD34+ Zellen. Zirkulierende CD34+ Zellen/µl korrelierten mit einem Korrelationskoeffizienten von 0,96 hoch signifikant mit gesammelten CD34+ Zellen/kg (Tabelle 21).

44

Tabelle 21. Prädiktiver Wert des Blutbilds für gesammelte CD34+ Zellen

	Gesammelte CD34+ Zellen/kg (1. Leukapherese)
Peripheres Blut	Korrelations-Koeffizient*	Signifikanz-Niveau**
Leukozyten/µl	0,01	ns
MNC/µl	0,36	0,001
Thrombozyten/µl	0,01	ns
CD34+ Zellen/µl	0,96	0,000

^*r-Wert nach Spearman

^**p-Wert

ns: nicht signifikant

Die statistisch hoch signifikante Korrelation zwischen CD34+ Zellen/µl, gemessen im peripheren Blut des Patienten vor Beginn der Leukapherese, und gesammelten CD34+ Zellen/kg im Apherese-Produkt ist in Abbildung 8 dargestellt (r=0,96; p=0,000). Die Korrelationsanalyse beruht auf gepaarten Werten erhoben bei 228 Leukapheresen, die bei 111 Patienten durchgeführt worden sind. Für eine bessere Übersicht sind die Daten von vier Patienten mit einer Zahl zirkulierender CD34+ Zellen >320/µl nicht dargestellt (Abbildung 8).

45

Abbildung 8. Korrelation zwischen zirkulierendenen und gesammelten CD34+ Zellen

In Abbildung 9 ist die Korrelationsanalyse für die erste Leukapherese der 111 Patienten dargestellt. Anhand der peripheren CD34+ Zellen, gemessen am Tag der ersten Apherese, kann das Ergebnis der Leukapherese mit großer Wahrscheinlichkeit vorausgesagt werden (r=0,96; p=0,000). Aus der Abbildung geht eindeutig hervor, daß bei einer Zahl zirkulierender CD34+ Zellen >40/µl mit der ersten 11-l-Leukapherese mehr als 2,5×10⁶ CD34+ Zellen pro kg Körpergewicht eines Patienten gesammelt werden können. Diese Beobachtung ist deshalb von Bedeutung, weil die Reinfusion eines autologen Blutstammzelltransplantats mit mehr als 2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg zu einer schnellen Regeneration der Hämatopoese nach Hochdosistherapie führt (107-111).

46

Abbildung 9. Prädiktion der gesammelten CD34+ Zellen/kg bei einer Zahl zirku-lierender CD34+Zellen >40/µl am ersten Leukapheresetag

Wird eine Dosis größer als 5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg angestrebt, so muß am Tag der Apherese die Zahl der zirkulierenden CD34+ Zellen mehr als 100/µl betragen, um mit einer einzigen 11-l-Apherese die angestrebte Zelldosis zu erreichen (Abbildung 10).

47

Abbildung 10. Prädiktion der gesammelten CD34+ Zellen/kg bei einer Zahl zirku-lierender CD34+Zellen >100/µl am ersten Leukapheresetag

Werden die Apheresen bei CD34+ Zellzahlen <40/µl durchgeführt, dann sind mehrere Leukapheresen nötig, um mehr als 2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg sammeln zu können. Liegt die Zahl der zirkulierenden CD34+ Zellen zwischen 20 und 40/µl, so kann mit einer Leukapherese eine Zelldosis >1,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg mit hoher Wahrscheinlichkeit gesammelt werden (Abbildung 11).

48

Abbildung 11. Prädiktion der gesammelten CD34+ Zellen/kg bei einer Zahl zirku-lierender CD34+Zellen 20-40/µl

Werden die Separationen bei peripheren Werten zwischen 10 und 20 CD34+ Zellen/µl durchgeführt, so streuen die Erträge der Apheresen von 0,2 bis 1,7×10⁶ CD34+ Zellen/kg. Hierbei bleibt aber das Sammelergebnis auf jeden Fall deutlich unter 2,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg (Abbildung 12).

Bei zirkulierenden CD34+ Zellen 10/µl, also bei Patienten die wenig Stammzellen aus dem Knochenmark ins periphere Blut mobilisieren, liegt der Ertrag einer 11-l-Leuka-pherese fast ausnahmslos unter 1,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg (Abbildung 12).

49

Abbildung 12. Prädiktion der gesammelten CD34+ Zellen/kg bei einer Zahl zirku-lierender CD34+Zellen <20/µl

In Tabelle 22 sind 111 Patienten nach der Zahl zirkulierender CD34+ Zellen am ersten Apherese-Tag in Gruppen eingeteilt. Die Dosis der gewonnenen CD34+ Zellen steigt mit der Höhe der zirkulierenden CD34+ Zellen von der niedrigeren Gruppe zur nächsten höheren Gruppe. Die Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen in Bezug auf die gesammelten CD34+ Zellen/kg eines Patienten sind im Mann-Whitney Test ausnahms-los statistisch signifikant (p<0,05). Insgesamt hatten 51 Patienten (46%) bei der ersten Leukapherese mehr als 40 CD34+ Zellen/µl. Bei 50 Patienten konnte mit einer einzigen 11-l-Apherese eine Zelldosis 2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg gewonnen werden. Lediglich ein Patient verfehlte mit 2,4×10⁶ CD34+ Zellen/kg den erwarteten Aphereseertrag knapp.

50

Tabelle 22. Einfluß der zirkulierenden CD34+ Zellen auf den Ertrag der ersten Leukapherese

Zirkulierende CD34+ Zellen/µl	Patienten (n=111)	Gesammelte CD34+ Zellen ×106/kg (1. Leukapherese)
		Median	Range
10	18 (16,2%)	0,5	0,2-0,8
> 10 20	17 (15,3%)	1,0	0,5-1,5
> 20 30	17 (15,3%)	2,0	1,0-2,8
> 30 40	8 (7,2%)	2,8	1,4-3,8
> 40 100	23 (20,7%)	4,2	2,4-8,0
> 100	28 (25,2%)	14,1	2,9-52,8

51

3.1.10 Hochdosischemotherapie und Transplantation autologer Blutstammzellen

Von 120 Patienten mit kryokonservierten Blutstammzellen erhielten 101 Patienten eine Hochdosischemotherapie. Für die Analyse der hämatopoetischen Rekonstitution und des Verlaufs nach autologer Transplantation waren 96 Patienten auswertbar. Vier Patienten wurden von der Analyse der Posttransplantationsphase ausgeschlossen, weil sie innerhalb von zwei Wochen am Multiorganversagen verstarben. Ein weiterer Patient, bei dem die gewonnenen Stammzellen zur CD34-Selektion einer ex vivo Manipulation unterzogen wurden, wurde aus Gründen der Vergleichbarkeit ausgeschlossen, da alle Patienten unmanipulierte Transplantate erhalten haben (Tabelle 23).

Tabelle 23. Hochdosischemotherapie und autologe Transplantation

	PEI-Mobilisation Hochdosis-CEI#	TIP-Mobilisation Hochdosis-CET	TI-Mobilisation Hochdosis-CET	Patienten Gesamt
Patienten (n=)	66	26	28	120
Transplantierte Patienten	57	23	21	101
Patienten als Frühtodesfall	2	0	2	4
Patienten nicht auswertbar*	0	1	0	1
Auswertbare Patienten	55	22	19	96

CEI: Carboplatin, Etoposid, Ifosfamid

CET: Carboplatin, Etoposid, Thiotepa

^#Cyclophosphamid statt Ifosfamid in 3 Fällen

^*Ex vivo Manipulation des Transplantats

52

3.1.10.1 Transplantierte Zelldosis

Sechsundneunzig Patienten erhielten nach der Hochdosischemotherapie im Median 3,6×10⁸ MNC/kg (0,8-12,3), 4,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg (0,4-61,2) und 15,7×10⁴ CFU-GM/kg (2,7-70,7). Die Verteilung der transplantierten Zelldosis in den drei Untergruppen ist in Tabelle 26 dargestellt. Hierbei erhielten PEI- und TIP-Patienten signifikant mehr MNC/kg als TI-Patienten (p=0,007; p=0,011). PEI-Patienten hatten die höchste Menge an CD34+ Zellen/kg, gefolgt von TI- und TIP-Patienten, wobei die Unterschiede zwischen PEI- und TIP-Patienten sowie TI- und TIP-Patienten statistisch signifikant waren (p=0,002; p=0,023). Die Menge der reinfundierten CD34+ Zellen/kg war zwischen PEI- und TI-Patienten nicht signifikant unterschiedlich. Hinsichtlich der transplantierten CFU-GM-Dosis waren die drei Gruppen vergleichbar (Tabelle 24).

Tabelle 24. Transplantierte Zelldosis nach Hochdosistherapie

	PEI-CEI (n=55)	TIP-CET (n=22)	TI-CET (n=19)	Alle Patienten (n=96)
MNC/kg (×108)	3,9 (1,6-12,3)	4,4 (1,2-9,2)	2,6 (0,8-5,4)	3,6 (0,8-12,3)
CD34+ Zellen/kg (×106)	5,8 (0,4-61,2)	2,8 (1,1-7,7)	4,0 (1,3-21,7)	4,0 (0,4-61,2)
CFU-GM/kg (×104)	14,6 (2,7-70,7)	15,4 (4,6-32,0)	19,3 (3,5-69,4)	15,7 (2,7-70,7)

es sind jeweils Median und Range angegeben

53

3.1.10.2 Hämatopoetische Rekonstitution

3.1.10.2.1 Gesamtkollektiv

Sechsundneunzig Patienten erreichten Leukozyten >1.000/µl und Granulozyten >500/µl in einem medianen Zeitraum von 10 (7-27) bzw. 10 Tagen (8-27). Ein Patient mit 0,6×10⁶ CD34+ Zellen/kg benötigte 27 Tage, ein anderer Patient mit 1,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg 20 Tage für die Regeneration der Granulozyten. Alle weiteren Patienten erreichten Granulozyten >500/µl innerhalb von 14 Tagen (Abbildung 13).

Thrombozyten >20.000/µl wurden im Median in 12 Tagen (7-202) erreicht. Ein Patient mit einer Dosis von 1,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg benötigte zur Thrombozyten-Rekonstitution 202 Tage. Die anderen Patienten erreichten Thrombozyten >20.000/µl innerhalb von 41 Tagen (Abbildung 14).

Abbildung 13. Rekonstitution der Granulozyten im Gesamtkollektiv

Abbildung 14. Rekonstitution der Thrombozyten im Gesamtkollektiv

54

3.1.10.2.2 Patienten mit PEI-Mobilisation und Hochdosis-CEI

Patienten (n=55) erreichten Leukozyten >1.000/µl im Median in 10 Tagen (7-27) sowie Granulozyten >500/µl in 10 Tagen (8-27). Ein Patient mit der Zelldosis von 0,6×10⁶ CD34+ Zellen/kg benötigte mit 27 Tagen bis zur Regeneration der Granulozyten erheb-lich länger als die anderen Patienten, die hierfür 8 bis 14 Tage brauchten (Abbildung 15). Die Regeneration der Thrombozyten >20.000/µl wurde median in 11 Tagen, jedoch spätestens am Tag 39 erreicht (Abbildung 16).

55

Abbildung 15. Rekonstitution der Granulozyten bei PEI-Patienten

Abbildung 16. Rekonstitution der Thrombozyten bei PEI-Patienten

56

3.1.10.2.3 Patienten mit TIP-Mobilisation und Hochdosis-CET

TIP-Patienten (n=22) erreichten Leukozyten >1.000/µl median in 10 Tagen (9-20) und Granulozyten >500/µl in 10 Tagen (9-20). Ein Patient brauchte 20 Tage bis zur Erholung der Granulopoese, alle anderen erreichten Granulozyten >500/µl in 9 bis 14 Tagen (Ab-bildung 17).

Thrombozyten >20.000/µl wurden erstmals im Median am Tag 13 (10-202) gezählt. Neunzehn Patienten konnten die Thrombopoese in 10 bis 18 Tagen rekonstituieren. Ein Patient benötigte hierfür 30 Tage, ein anderer 41 Tage (Abbildung 18). Ein Patient mit der Zelldosis von 1,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg brauchte hierfür 202 Tage. Dieser Patient is in Abbildung 18 aus Gründen der Übersicht nicht dargestellt.

3.1.10.2.4 Patienten mit TI-Mobilisation und Hochdosis-CET

Alle TI-Patienten (n=19) erreichten Leukozyten >1.000/µl median in 10 Tagen (8-12) und Granulozyten >500/µl in 9 Tagen (8-12) (Abbildung 19).

Die Rekonstitution der Thrombozyten >20.000/µl erfolgte im Median nach 12,5 Tagen (9-28). Ein Patient benötigte hierfür mit 28 Tagen erheblich länger als die anderen Patienten, die Thrombozyten >20.000/µl in 9 bis 20 Tagen regenerieren konnten (Abbil-dung 20).

57

Abbildung 17. Rekonstitution der Granulozyten bei TIP-Patienten

Abbildung 18. Rekonstitution der Thrombozyten bei TIP-Patienten

58

Abbildung 19. Rekonstitution der Granulozyten bei TI-Patienten

Abbildung 20. Rekonstitution der Thrombozyten bei TI-Patienten

59

3.1.10.2.5 Vergleich der Hämatopoese nach Transplantation einer Zelldosis 2,5×10⁶ oder <2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg

Eigene präliminäre Daten und Beobachtungen anderer Untersucher erlauben die Schlußfolgerung, daß für eine schnelle Regeneration der autologen Hämatopoese die Reinfusion einer Zelldosis von 2,0-2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg benötigt wird (108-111). Basierend auf diesen Erkenntnissen führten wir einen Vergleich zur hämatopoetischen Rekonstitution bei transplantierten Patienten durch, die mehr oder weniger als eine Zelldosis von 2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg erhalten hatten. Patienten mit mehr als 2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg (n=69) erreichten die Regeneration der Hämatopoese in einer signifikant kürzeren Zeit als Patienten mit weniger als 2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg (n=27): 9 (7-12) versus 12 (9-27) Tage für Leukozyten >1.000/µl, 9 (8-12) versus 12 Tage (10-27) für Granulozyten >500/µl und 12 (7-20) versus 17 (9-202) Tage für Thrombozyten >20.000/µl (Tabelle 25).

Tabelle 25. Hämatopoetische Rekonstitution nach Hochdosischemotherapie

	CD34+ Zellen/kg 2,5×106	CD34+ Zellen/kg <2,5×106	p-Wert Mann-Whitney Test
Patienten (n=)	69	27
Tage bis Leukozyten >1.000/µl	9 (7-12)	12 (9-27)	0,000
Tage bis Granulozyten >500/µl	9 (8-12)	12 (10-27)	0,000
Tage bis Thrombozyten >20.000/µl	12 (7-20)	17 (9-202)	0,000

es sind jeweils Median und Range angegeben

60

Abbildung 21. Rekonstitution der Granulozyten im Gesamtkollektiv

61

Abbildung 22. Rekonstitution der Thrombozyten im Gesamtkollektiv

62

3.1.10.2.6 Univariate Analyse (log rank Test) prädiktiver Faktoren für die hämato-poetische Rekonstitution nach Hochdosischemotherapie

Die Erholung der Hämatopoese nach Hochdosischemotherapie wurde statistisch signifikant beeinflußt von der transplantierten Zelldosis der CD34+ Zellen/kg und der CFU-GM/kg (log rank Test).

Bei der Dosis der übertragenen CD34+ Zellen/kg ließen sich drei Patientengruppen identifizieren:

1. <2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg (n=27)

2. 2,5×10⁶5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg (n=33)

3. >5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg (n=36)

Für die Menge der reinfundierten CFU-GM/kg waren ebenfalls drei Gruppen von-einander abgrenzbar:

1. <10×10⁴ CFU-GM/kg (n=24)

2. 10×10⁴20×10⁴ CFU-GM/kg (n=37)

3. >20×10⁴ CFU-GM/kg (n=30)

3.1.10.2.6.1 CD34+ Zellen und Regeneration der Granulozyten

Die Regeneration der Granulozyten in den drei Patientengruppen mit unterschiedlicher CD34+ Zelldosis ist in der Abbildung 23 dargestellt. Patienten mit <2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg benötigten signifikant länger um Granulozyten >500/µl zu erreichen als Patienten mit 2,5×10⁶5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg oder mit >5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg (Tabelle 26, Abbildung 24, Abbildung 25). Die Erholung der Granulopoese war zwischen Patienten mit einer Zelldosis 2,5×10⁶5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg und Patienten mit >5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg statistisch nicht signifikant unterschiedlich (Tabelle 26, Abbildung 26).

63

Abbildung 23. Regeneration der Granulozyten in Abhängigkeit von der Dosis der transplantierten CD34+ Zellen/kg

CD34+ Zellen/kg: >5×10⁶: durchgehende Linie; 2,55×10⁶: fein gestrichelt; <2,5×10⁶: grob gestrichelt

Abbildung 24. Regeneration der Granulozyten in Abhängigkeit von der Dosis der transplantierten CD34+ Zellen/kg CD34+ Zellen/kg: 2,55×10⁶: durchgehende Linie; <2,5×10⁶: fein gestrichelt

64

Abbildung 25. Regeneration der Granulozyten in Abhängigkeit von der Dosis der transplantierten CD34+ Zellen/kg

CD34+ Zellen/kg: >5×10⁶: durchgehende Linie; <2,5×10⁶: fein gestrichelt

Abbildung 26. Regeneration der Granulozyten in Abhängigkeit von der Dosis der transplantierten CD34+ Zellen/kg

CD34+ Zellen/kg: >5×10⁶: durchgehende Linie; 2,55×10⁶: fein gestrichelt

65

Tabelle 26. Einfluß der transplantierten CD34+ Zellen/kg auf die Regeneration der Granulozyten nach Hochdosischemotherapie

Tage bis Erreichen von Granulozyten >500/µl			Log rank Test
CD34+ Zellen/kg <2,5×106	CD34+ Zellen/kg 2,5×1065,0×106	CD34+ Zellen/kg >5,0×106	p-Wert
12 (10-27)	10 (8-12)	9 (8-12)	0,000
12 (10-27)	10 (8-12)		0,000
12 (10-27)		9 (8-12)	0,000
	10 (8-12)	9 (8-12)	ns

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

3.1.10.2.6.2 CFU-GM und Regeneration der Granulozyten

Patienten mit einer transplantierten Zelldosis <10×10⁴ CFU-GM/kg hatten eine signifikant längere Regenerationsphase als Patienten mit 10×10⁴20×10⁴ CFU-GM/kg oder mit >20×10⁴ CFU-GM/kg (p=0,05; p=0,002). Die Rekonstitution der Granulozytopoese war zwischen Patienten mit einer Zelldosis 10×10⁴20×10⁴ CFU-GM/kg und Patienten mit >20×10⁴ CFU-GM/kg nicht signifikant unterschiedlich (Tabelle 27).

66

Tabelle 27. Einfluß der transplantierten CFU-GM/kg auf die Regeneration der Granulozyten nach Hochdosischemotherapie

Tage bis Erreichen von Granulozyten >500/µl			Log rank Test
CFU-GM/kg <10×104	CFU-GM/kg 10×104 20×104	CFU-GM/kg >20×104	p-Wert
11 (8-27)	10 (8-14)	10 (8-12)	0,007
11 (8-27)	10 (8-14)		0,050
11 (8-27)		10 (8-12)	0,002
	10 (8-14)	10 (8-12)	ns

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

3.1.10.2.6.3 CD34+ Zellen und Regeneration der Thrombozyten

Die Regeneration der Thrombozyten in den drei Patientengruppen mit unterschiedlicher CD34+ Zelldosis ist in der Abbildung 27 dargestellt. Patienten, die weniger als 2,5×10⁶ CD34+ Zellen erhielten, erreichten Thrombozyten >20.000/µl nach einer signifikant längeren Zeit als Patienten mit 2,5×10⁶5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg oder mit >5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg (Tabelle 28, Abbildung 28, Abbildung 29). Die Erholung der Thrombo-zyten war zwischen den Patienten mit einer Zelldosis 2,5×10⁶5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg und Patienten mit >5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg ebenfalls statistisch signifikant unterschiedlich (Tabelle 28, Abbildung 30).

67

Abbildung 27. Regeneration der Thrombozyten in Abhängigkeit von der Dosis der transplantierten CD34+ Zellen/kg

CD34+ Zellen/kg: >5×10⁶: durchgehende Linie; 2,55×10⁶: fein gestrichelt; <2,5×10⁶: grob gestrichelt

Abbildung 28. Regeneration der Thrombozyten in Abhängigkeit von der Dosis der transplantierten CD34+ Zellen/kg

CD34+ Zellen/kg: 2,55×10⁶: durchgehende Linie; <2,5×10⁶: fein gestrichelt

68

Abbildung 29. Regeneration der Thrombozyten in Abhängigkeit von der Dosis der transplantierten CD34+ Zellen/kg

CD34+ Zellen/kg: >5×10⁶: durchgehende Linie; <2,5×10⁶: fein gestrichelt

Abbildung 30. Regeneration der Thrombozyten in Abhängigkeit von der Dosis der transplantierten CD34+ Zellen/kg

CD34+ Zellen/kg: >5×10⁶: durchgehende Linie; 2,55×10⁶: fein gestrichelt

69

Tabelle 28. Einfluß der transplantierten CD34+ Zellen/kg auf die Regeneration der Thrombozyten nach Hochdosischemotherapie

Tage bis Erreichen von Thrombozyten >20.000/µl			Log rank Test
CD34+ Zellen/kg <2,5×106	CD34+ Zellen/kg 2,5×106 5,0×106	CD34+ Zellen/kg >5,0×106	p-Wert
17 (9-202)	12 (7-20)	11 (7-14)	0,000
17 (9-202)	12 (7-20)		0,000
17 (9-202)		11 (7-14)	0,000
	12 (7-20)	11 (7-14)	0,002

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

3.1.10.2.6.4 CFU-GM und Regeneration der Thrombozyten

Der Gruppenvergleich zwischen Patienten mit weniger als 10×10⁴ CFU-GM/kg und Patienten mit mehr als 20×10⁴ CFU-GM/kg ergab einen signifikanten Vorteil in der Rekonstitution der Thrombozyten für die Patienten mit der höheren Zelldosis (p=0,023). Vergleiche zwischen Patientengruppen mit <10×10⁴ CFU-GM/kg und 10×10⁴20×10⁴ CFU-GM/kg, sowie zwischen mit 10×10⁴20×10⁴ CFU-GM/kg und >20×10⁴ CFU-GM/kg waren nicht signifikant unterschiedlich (Tabelle 29).

70

Tabelle 29. Einfluß der transplantierten CFU-GM/kg auf die Regeneration der Thrombozyten nach
Hochdosischemotherapie

Tage bis Erreichen von Thrombozyten >20.000/µl			Log rank Test
CFU-GM/kg <10×104	CFU-GM/kg 10×104 20×104	CFU-GM/kg >20×104	p-Wert
13 (8-39)	12 (7-30)	12 (7-28)	0,046
13 (8-39)	12 (7-30)		ns
13 (8-39)		12 (7-28)	0,023
	12 (7-30)	12 (7-28)	ns

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

3.1.10.2.6.5 Andere Parameter

Alter der Patienten, die Lokalisation des Primärtumors, die Histologie, das Stadium der Erkrankung und die Höhe der Tumormarker (AFP, HCG) bei Erstdiagnose, die Dauer und Anzahl der Zyklen der primären Chemotherapie, die kumulativen Dosen der verabreichten zytostatischen Medikamente (Cisplatin, Etoposid, Ifosfamid, Bleomycin), die Zeit zwischen der Primärtherapie und Mobilisationschemotherapie, das Krankheits-stadium und die Höhe von AFP und HCG vor Mobilisationschemotherapie, sowie das Ansprechen auf die "salvage" Chemotherapie spielten für die Rekonstitution der Granulo- und Thrombopoese keine statistisch signifikante Rolle.

71

3.1.10.2.7 Multivariate Analyse (Cox Regression) prädiktiver Faktoren für die hämatopoetische Rekonstitution nach Hochdosischemotherapie

Zur Identifikation von unabhängigen Faktoren mit Einfluß auf die Rekonstitution der Granulo- und Thrombopoese nach Hochdosischemotherapie, wurde die Cox Regres-sionsanalyse als multivariate Analyse für Parameter, die in der univariaten Analyse (log rank Test) statistisch signifikant waren, durchgeführt. Hierbei handelte es sich um die transplantierte Dosis der CD34+ Zellen/kg und CFU-GM/kg mit der identischen Gruppen-einteilung wie im log rank Test:

Einteilung nach der Zelldosis an CD34+ Zellen/kg:

1. <2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg (n=27)

2. 2,5×10⁶5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg (n=33)

3. >5,0×10⁶ CD34+ Zellen/kg (n=36)

Einteilung nach der Menge an CFU-GM/kg:

1. <10×10⁴ CFU-GM/kg (n=24)

2. 10×10⁴20×10⁴ CFU-GM/kg (n=37)

3. >20×10⁴ CFU-GM/kg (n=30)

3.1.10.2.7.1 Rekonstitution der Granulozyten

In der Cox Regressionsanalyse wurde die transfundierte Menge an CFU-GM/kg elimi-niert. Es verblieb als signifikanter Faktor für die Rekonstitution der Granulozyten die Dosis der transplantierten CD34+ Zellen/kg (Tabelle 30).

3.1.10.2.7.2 Rekonstitution der Thrombozyten

Die übertragene Dosis an CFU-GM/kg wurde in der Cox Regressionsanalyse erneut eliminiert. Die transplantierte Menge der CD34+ Zellen/kg verblieb als signifikanter Parameter für die Regeneration der Thrombozyten (Tabelle 30).

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Tabelle 30. Gegenüberstellung der uni- und multivariaten Analyse der prädiktiven Faktoren für die
hämatopoetische Rekonstitution

	Prädiktion für die Rekonstitution der Granulozyten >500/µl
Patientengruppen (Transplantierte Zelldosis)	Univariate Analyse*	Multivariate Analyse**
CD34+ Zellen/kg: <2,5; 2,55,0; >5,0 (×106)	0,000	0,000
CFU-GM/kg: <10; 1020; >20 (×104)	0,007	ns
	Prädiktion für die Rekonstitution der Thrombozyten >20.000/µl
Patientengruppen (Transplantierte Zelldosis)	Univariate Analyse*	Multivariate Analyse**
CD34+ Zellen/kg: <2,5; 2,55,0; >5,0 (×106)	0,000	0,000
CFU-GM/kg: <10; 1020; >20 (×104)	0,046	ns

ns: nicht signifikant

^*log rank Test

^**Cox-Regressionsanalyse

Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß der einzige Parameter, der die Rekon-stitution der Granulozyten >500/µl und Thrombozyten >20.000/µl nach einer Hochdosis-chemotherapie statistisch signifikant beeinflußt, die Dosis der transplantierten CD34+ Zellen/kg ist.

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3.1.10.3 Supportivtherapie nach Hochdosischemotherapie und Transplantation autologer Blutstammzellen

3.1.10.3.1 Gesamtkollektiv und einzelne Patientengruppen

Sechsundneunzig Patienten entwickelten in der Posttransplantationsphase im Median an 5 Tagen (0-17) Fieber und erhielten für 9 Tage (0-22) eine i.v. antibiotische Therapie. In dieser Zeit wurden den Patienten im Median 4 Erythrozytenkonzentrate (0-24) und 4 Thrombozytenkonzentrate (1-19) transfundiert. Der stationäre Aufenthalt betrug 24 Tage (19-58). Die genannten Parameter waren in den einzelnen Patientengruppen vergleich-bar, es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden (Tabelle 31).

Tabelle 31. Supportivtherapie nach Hochdosischemotherapie

	PEI/CEI (n=55)	TIP/CET (n=22)	TI/CET (n=19)	Gesamt (n=96)
Temperatur 38,0°C (Tage)	4,5 (0-17)	5,5 (1-14)	3 (1-12)	5 (0-17)
Antibiotikatherapie (Tage)	9 (0-22)	9,5 (4-19)	8,5 (5-18)	9 (0-22)
Erythrozyten Konzentrate	5 (0-24)	5 (2-19)	4 (2-10)	4 (0-24)
Thrombozyten Konzentrate	5 (1-19)	5 (2-12)	3,5 (1-12)	4 (1-19)
Krankenhausaufenthalt (Tage)	23,5 (19-58)	24 (21-48)	23,5 (19-53)	24 (19-58)

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

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3.1.10.3.2 Rolle der Dosis transplantierter CD34+ Zellen

Da in der multivariaten Analyse (Cox Regression) der prädiktiven Parameter für die Rekonstitution der Hämatopoese nach Hochdosischemotherapie ausschließlich die transfundierte Dosis der CD34+ Zellen/kg statistisch signifikant war, wurden die Daten der Supportivtherapie in den drei Patientengruppen analysiert, die in die Cox Regressionsanalyse eingingen. Der Gruppenvergleich im Kruskal-Wallis Test ergab statistische Signifikanz für die transfundierten Erythrozyten- und Thrombozyten-konzentrate, die Tage mit antibiotischer Therapie und den Aufenthalt im Krankenhaus (Tabelle 32).

Tabelle 32. Supportivtherapie nach Hochdosischemotherapie

	CD34+ Zellen >5,0×106/kg	CD34+ Zellen 2,55,0×106/kg	CD34+ Zellen <2,5×106/kg	Kruskal- Wallis Test
Patienten (n=)	36	33	27	p-Wert
Temperatur 38,0°C (Tage)	2,5 (0-12)	5 (1-16)	6 (1-17)	ns
Antibiotikatherapie (Tage)	8 (0-14)	9 (5-21)	10 (6-22)	0,001
Erythrozyten Konzentrate	4 (0-12)	4 (0-12)	6 (4-24)	0,013
Thrombozyten Konzentrate	4 (1-11)	4 (1-18)	6 (2-19)	0,006
Krankenhausaufenthalt (Tage)	22 (19-43)	24 (20-53)	26 (21-58)	0,000

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

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Tabelle 33. Supportivtherapie nach Hochdosischemotherapie

	CD34+ Zellen 2,55,0×106/kg	CD34+ Zellen <2,5×106/kg	Mann-Whitney Test
Patienten	33	27	p-Wert
Temperatur 38,0°C (Tage)	5 (1-16)	6 (1-17)	ns
Antibiotikatherapie (Tage)	9 (5-21)	10 (6-22)	ns
Erythrozyten Konzentrate	4 (0-12)	6 (4-24)	0,007
Thrombozyten Konzentrate	4 (1-18)	6 (2-19)	0,002
Krankenhausaufenthalt (Tage)	24 (20-53)	26 (21-58)	0,004

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

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Tabelle 34. Supportivtherapie nach Hochdosischemotherapie

	CD34+ Zellen >5,0×106/kg	CD34+ Zellen <2,5×106/kg	Mann-Whitney Test
Patienten (n=)	36	27	p-Wert
Temperatur 38,0°C (Tage)	2,5 (0-12)	6 (1-17)	0,032
Antibiotikatherapie (Tage)	8 (0-14)	10 (6-22)	0,000
Erythrozyten Konzentrate	4 (0-12)	6 (4-24)	0,013
Thrombozyten Konzentrate	4 (1-11)	6 (2-19)	0,002
Krankenhausaufenthalt (Tage)	22 (19-43)	26 (21-58)	0,000

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

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Tabelle 35. Supportivtherapie nach Hochdosischemotherapie

	CD34+ Zellen >5,0×106/kg	CD34+ Zellen 2,55,0×106/kg	Mann-Whitney Test
Patienten	36	33
Temperatur 38,0°C (Tage)	2,5 (0-12)	5 (1-16)	ns
Antibiotikatherapie (Tage)	8 (0-14)	9 (5-21)	0,020
Erythrozyten Konzentrate	4 (0-12)	4 (0-12)	ns
Thrombozyten Konzentrate	4 (1-11)	4 (1-18)	ns
Krankenhausaufenthalt (Tage)	22 (19-43)	24 (20-53)	0,037

es sind jeweils Median und Range angegeben

ns: nicht signifikant

Insgesamt kann festgehalten werden, daß Patienten mit einer transplantierten Zelldosis <2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg eine intensivere Supportivtherapie und einen signifikant längeren Krankenhausaufenthalt benötigten als Patienten mit mehr als 2,5×10⁶ CD34+ Zellen/kg.

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