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5  Erfolgsbewertung von autogenem Knochenersatz in der Mund-, Kiefer- undGesichtschirurgie

5.1 Einleitung

Die Suche nach geeigneten Knochenersatzmaterialien ist so alt wie das Auftreten knöcherner Defekte des menschlichen Skeletts. Lexer dokumentiert 1907 sicher eine erfolgreiche freie autogene Knochentransplantation.

Unter dem Eindruck zahlreicher Schuß- und Splitterverletzungen des 1. Weltkriegs praktizierte und propagierte Lindemann 1915 anhand eines umfassenden Patientengutes die Rekonstruktion des Unterkiefers mittels autogenem, aus Kompakta und Spongiosa bestehenden Beckenkammspan.

Gillies favorisiert Costochondral-Transplantate zum Ersatz des Condylus mandibularis (Gillies 1920). Dennoch bleibt das autogene Beckenkammtransplantat weiter dominierend für den Einsatz in der Kiefer- und Gesichtschirurgie.

Mit der Entwicklung der präprothetischen Chirurgie bleibt die autogene Knochentransplantation nicht mehr länger ausschließlich der Versorgung traumatischer und tumoröser Knochendefekte vorbehalten. Die Indikationen für autogene Knochentranslantate erweitern sich. So wird autogener Beckenkammknochen auch zum Aufbau des altersatrophierten Unterkieferalveolarkamms verwendet (Thoma und Holland 1951). Für die Osteoplastik bei kongenitalen Kieferspalten verwenden 1955 Schmid, Nordin, Johanson autogenen Beckenkammknochen. Schrudde und Stellmach greifen 1958 für diesen Zweck bereits auf Rippenknochen zurück (Schrudde u. Stellmach 1958).

Aus dem Bemühen um eine frühzeitige optimierte Trophik des Knochentransplantates und eine Senkung des Nekrose- und Infektionsrisikos resultieren Versuche, das freie Transplantat mikrochirurgisch zu revaskularisieren. Dies gelingt experimentell erstmals 1974 Östrup und Frederickson. Sie ersetzten einen Unterkieferabschnitt durch ein mikrochirurgisch revaskularisiertes Rippentransplantat (Oestrup u. Frederickson 1974).

So alt wie die Praxis autogener Knochentransplantationen ist das Bemühen um Klärung der physiologisch- histologischen Grundlagen der Transplantatkonsolidierung. Daß die Osteogenese im Transplantat auf eine Leistung überlebender, knochenbildender Osteoblastenzellen des Periostes zurückgeht, schlußfolgert 1867 der Franzose Ollier. Damit existiert ein Widerspruch zu den Feststellungen Barths, der eine Unterbrechung der Gefäßverbindung zu den Knochenzellen unweigerlich mit deren vollständigem Untergang verbunden sah. Der Erfolg einer Knochentransplantation sei somit einzig mit einer Resorption des abgestorbenen Knochens und einem simultanen "kriechenden Ersatz" durch Knochenneubildung zu erklären (Barth 1893).

Später verweist Marchand auf die Möglichkeit des vorläufigen Überlebens oberflächlicher Osteozyten und der Zellen in den Haversschen Systemen, betont eine zügige Revaskularisierung des Transplantates jedoch als Bedingung für eine längerfristige Zellvitalität (Marchand 1901).

Die Überlebensfähigkeit der an der Transplantatoberfläche befindlichen Zellen und die herausragende Bedeutung der vorläufigen Ernährung durch Diffusion aus dem Transplantatlager belegen auch Phemisters Experimente (Phemister 1914). Die Theorie vom vollständigen Zelltod wird durch in-vitro-Versuche widerlegt. Diffusionsbarrieren, bedingt durch Hämatombildung im Transplantatgebiet oder die Densität der Kortikalis des Knochentransplantates selbst haben entscheidenden Einfluß auf die Zellprognose (Gallie u. Robertson1928, Matti 1932, Mowlem1944 u. 1963).

Im Disput um ein Überleben oder Absterben transplantierter Knochenzellen wurde später eine differenziertere Stellung bezogen. Knochenzellen an der Transplantatoberfläche überleben, während im Inneren des Transplantates Resorptions- und Appositionsvorgänge überwiegen. In der anhaltenden Vitalität dieser Oberflächenzellen und deren simultanen Osteogenese besteht der deutliche Vorteil frisch entnommenen, autogenen Knochens (Oklund et al. 1985).

Die Transplantateinheilung wird heute als Mechanismus zellulärer Wechselwirkungen zwischen einem Induktor- und einem Reaktorgewebe verstanden (Urist et al. 1952).


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Um die Isolierung sog. "bone morphogenetic proteins", die eine Umdifferenzierung mesenchymaler Zellen in Osteoblasten bewirken sollen und um den Anteil einzelner solcher Proteinkomplexe bemüht sich bereits seit den 60er Jahren eine Arbeitsgruppe um Urist (Rodgers et al. 1998).

Die aus der Geschichte autogener Knochentransplantationen für die Praxis wesentlichen Erkenntnisse werden 1952 durch Kazanijan in noch heute gültiger Form zusammengefaßt:

In der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ist der ausgeprägte ästhetisch-kosmetische und damit auch soziale Aspekt entscheidend für einen besonders hohen Anspruch an die plastische und funktionelle Rekonstruktion knöcherner Läsionen. Bisherige Untersuchungen zu autogenen Knochentransplantationen beschränken sich in ihrer Verlaufsbeobachtung auf spezielle Indikationen bzw. Empfängerregionen.

Der Versuch, die subjektive Wertung des Patienten hinsichtlich Funktion und Ästhetik als Parameter für den Operationserfolg mit in Verlaufskontrollen einzubeziehen, wurde bereits durch Koberg (1985) unternommen. Die Bewertung des Ergebnisses einer durchgeführten Knochentransplantation kann also nicht nur allein anhand von klinischen und radiologischen Parametern erfolgen, sondern sollte die subjektive Bewertung durch den Patienten einzuschließen versuchen.

In der vorliegenden Studie zur subjektiven und objektiven Bewertung von Knochentransplantationen wird die Bewährung einzelner autogener Knochentransplantate bei ausgesuchten Indikationen evaluiert.


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5.2  Zielstellung

Bislang fehlen Studien, die den postoperativen Verlauf autogener Knochentransplantationen in verschiedensten Empfängerregionen von Kiefer, Gesicht und Schädel anhand eines unselektionierten, breitgefächerten Patientengutes einer Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie untersuchen.

Eine kritische Wertung der primären Operationsindikation in ihrer Korrelation zur prognostischen Erfolgsbewertung der Transplantation ist für die möglichst komplikationslose und schnelle soziale Rehabilitation des Patienten von Bedeutung. Durch die Auswertung der Operationsindikation, Art und Dauer des jeweiligen Eingriffes, Spender- und Empfängerregion und Angaben zum postoperativen Verlauf durch die röntgenologische Diagnostik im Hinblick auf das Konsolidierungs-, Volumen- und Dichteverhalten soll eine objektive Bewertung autogenen Knochenersatzes vorgenommen werden. Die Ergebnisse beinhalten:

Biodynamische Knochenstoffwechselprozesse des Knochenersatzes mit autogenen Transplantaten wurden klinisch und experimentell hinreichend eruiert. Die subjektive und objektive Bewertung des autogenen Knochenersatzes ist Ziel der vorliegenden Untersuchung. Es soll so den durch die Patienten zu Recht gestellten hohen Anforderungen an eine primär zufriedenstellende, organische und soziale Rehabilitation im exponierten Kiefer- Gesichtsbereich Rechnung getragen werden. In der Gesamtbetrachtung mit anderen Knochenersatzmaterialien ist die Frage zu beantworten, ob autogener Knochenersatz dem „Gold-Standard“ der knöchernen Rekonstruktion entspricht.

5.3 Indikationen für Osteoplastiken und Empfängerregionen

Der Einsatz autogener Knochentransplantate im Kiefer- Gesichtsbereich erfolgt wie der anderer Knochenersatzmaterialien zum Ersatz von Knochendefiziten wie sie durch Atrophie, Traumen, Entzündungen, Zysten oder Tumoren entstehen sowie zum Ausgleich kongenitaler Anomalien oder erworbener Defekte. Dennoch ist selbstverständlich der operative Einsatz autogener Knochentransplantate keineswegs ausschließlich eine Domäne der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie.

5.3.1 Involutionsatrophie des Kieferkammes

Bei frühem Zahnverlust oder fortgeschrittenem Alter unterliegt besonders der Unterkieferkamm atrophischen Veränderungen, die eine Versorgung mit konventionellem, rein schleimhautgetragenem Zahnersatz oft unmöglich machen.

Das Ziel einer Osteoplastik im Kieferkammbereich besteht in der Regel in der Wiederherstellung einer Prothesentauglichkeit des Kiefers zur Aufnahme mukosal oder implantatgetragenen Zahnersatzes.

Der Versorgung mit enossalen Implantaten steht im Oberkiefer häufig die zu geringe Knochensubstanz am Übergang zum Sinus maxillaris im Wege. Intrasinuidal oder supraalveolär transplantierter autogener Knochen schafft dabei im Sinne einer Sinusbodenaugmentation Abhilfe. Das Transplantat kann hierbei mandibulärer oder iliakaler Herkunft sein (Loukata et al.1992, Raghoebar et al. 1993, Jensen et al.1994).

Bei Atrophien der Maxilla oder zur Deckung kleinerer Defekte wird in der Literatur, alternativ zum Beckenkammtransplantat, die Entnahme autogenen Knochens vom Tuber maxillae und dessen [Seite 83↓]Sofortfixierung durch intraossäre Implantate beschrieben (Bruggenkate et al. 1992).

Die Kombinierbarkeit autogenen Knochenersatzes mit allogenen Ersatzmaterialien ist bei den beschriebenen Techniken gegeben (Tidwell et al. 1992).

Auch im Bereich der Mandibula steht die prothesentaugliche Rekonturierung des Kieferkammes im Vordergrund. Das Ziel besteht in einer absoluten Erhöhung des Alveolarfortsatzes durch augmentative oder Einlagerungsplastiken (Lew et al. 1991, Schettler 1991).

Während für den Alveolarkammaufbau des Unterkiefers autogener Knochen sowie lyophilisierter Knorpel als gleichberechtigt geeignet beschrieben werden, betrachtet Sailer im Oberkiefer ein autogenes, bikortikales Beckenkammtransplantat als Material der ersten Wahl (Sailer 1991).

5.3.2 Traumatische, entzündliche und tumorbedingte Defekte

Primär entstehen diese Defekte durch akut oder chronisch eintretende Schädigungen, sind also traumatisch, druckatrophisch oder entzündlich-resorptiv bedingt. Sekundär verursachen oder vergrößern häufig erst operative Maßnahmen die Knochendefizite.

Operationen maligner Tumoren nach ablativer Tumorchirurgie mit Kieferteilresektion bringen für den Patienten eine große psychische Belastung mit sich. Vor der Therapie nicht vorhandene funktionelle Beeinträchtigungen treten plötzlich postoperativ in den Vordergrund.

Eine rasche, möglichst simultane Rekonstruktion des Defektes wird nicht zuletzt nötig, um eine soziale Integration zu erhalten bzw. wiederherzustellen.

Die Rekonstruktion der Mandibula nach umfassenderen Block- oder Kontinuitätsresektionen erfolgt bevorzugt mit autogenen Beckenkammtransplantaten. Die Anwendung eines homolateral zum Unterkiefer entnommenen gewinkelten Beckenknochentransplantates ermöglicht dabei eine vorteilhafte Konturierung des Kieferwinkels (Fries u. Webner 1976).

Zumeist kann eine Prothesensuffizienz betroffener Kieferregionen erreicht werden. Enossale Zahnimplantate oder Transplantationen noch in situ befindlicher Restzähne in das autogene Beckenkammtransplantat können eine rein mukosal gelagerte Prothetik verhindern helfen ( Stoll et al. 1987).

Die partielle oder vollständige Rekonstruktion des Kiefergelenkes wird ebenfalls häufig als Folge eines umfassenden Traumas oder postoperativ nach Tumorresektion erforderlich. Jedoch auch die Arthropathia deformans, Aplasien oder Hypoplasien der Kondyle und die von Boering beschriebene idiopathische Kondylus-Resorption können einen Kiefergelenkersatz erforderlich machen (Boering 1967).

Kostochondrale Rippentransplantate werden hierfür aufgrund vorteilhafter Form und Histologie favorisiert. Der chondrale Anteil des Transplantates bildet dabei den Kondylus und die Gelenkpfanne.

Während im Kieferbereich oft die Wiederherstellung mastikatorischer und phonetischer Funktionen das Hauptanliegen der Knochentransplantation ist, kann die ästhetische Rehabilitation häufig die ausschlaggebende Indikation für eine Transplantation im Bereich des Gesichtsschädels sein. Insbesondere die plastische Wiederherstellung der Jochbogen- und Nasenkontur ist durch Form- und Schattengebung wesentlich für die Gesichtsästhetik. Für die allgemeine Konturierung von Knochendefiziten im Gesichtsschädelbereich eignet sich gespaltener Schädeldachknochen hervorragend (Salyer et al. 1992a,b).

Zur Nasenrekonstruktion werden neben dem traditionellen Beckenkammspan alternativ auch die Verwendung des Proc. coronoideus mandibulae (Berry et al. 1994) oder eines Knorpel-Winkelspans vom Rippenbogen beschrieben (Andrä et al.1991).

Für Rekonstruktionen der Orbita bietet ein vom lingualen Kortex der Mandibula entnommener Knochen eine gangbare Alternative zum Beckenkammtransplantat (Girdler u. Hosseini 1992).


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5.3.3 Isolierte oder kombinierte kongenitale Lippen-Kiefer-Gaumenspalten (LKGS)

Viele Studien belegen die Zuverlässigkeit der autogenen Knochentransplantation als Rehabilitationsmaßnahme bei kongenitalen Lippen- Kiefer- Gaumenspalten (LKGS). Beabsichtigt werden der Verschluß buccoalveolär-oronasaler Fisteln, die Stützung benachbarter Zähne oder Zahnanlagen, die Formierung eines gleichmäßigen Alveolarkamms zur Erleichterung kieferorthopädischer Maßnahmen und die ästhetische Verbesserung der Oronasalregion (Cheng et al. 1994).

Nach dem Operationszeitpunkt erfolgt die Unterteilung in primäre und sekundäre Osteoplastik. Der für diese Technik genutzte Knochen ist in der Regel iliakalen, seltener costalen Ursprungs (Enemark et al. 1988, Mahn 1991, Drommer u. Musgrove.1991).

5.4 Herkunft, Arten und Entnahme der Knochentransplantate

Entsprechend den jeweiligen klinischen Ansprüchen an das Knochentransplantat existiert eine Vielzahl potentieller Spenderregionen. Wesentlich für die Auswahl des Transplantates sind folgende Erfordernisse:

Unter diesen Aspekten wandelten sich im Laufe der Zeit Spenderregionen und Entnahmetechniken.

Das Ilium hat sich zu einer der universalen Spenderregionen für freie autogene nichtvaskularisierte Knochentransplantate entwickelt. Die leichte Zugänglichkeit, die je nach Entnahmestelle variable Dicke der Kortikalis und die große Menge der zur Verfügung stehenden Spongiosa prädisponiert das Ilium gegenüber anderen Spenderregionen. Die Verwendung von Beckenkammspänen in Verbindung mit einer möglichst rigiden Fixation durch Rekonstruktionsplatten oder Titangitter soll die Revaskularisierung erleichtern, eine frühzeitige funktionelle Belastung erlauben und in Kombination mit enossalen Implantaten eine progrediente Atrophie verhindern (Pape et al. 1994).
Die Entnahme vaskularisierter Beckenkammtransplantate ist mit einem hohen operativen Aufwand verbunden. Entsprechend ist die Anwendung eingeschränkt (Taylor et al. 1979 a,b). Der so gewonnene osteokutane Lappen findet beispielsweise zur Rekonstruktion der Mandibula Verwendung.
Diesen Vorteilen steht ein gegenüber anderen Spenderregionen erhöhtes Komplikationsrisko für die Entnahme gegenüber. Es wird über das Auftreten von größeren (Herniation von Beckenweichteilen, Gefäßverletzungen, schwere Wundinfektionen, Nervenverletzungen, massive Hämatombildungen, Beckenfrakturen) und kleineren (oberflächliche Infektionen, Serom- oder Hämatombildungen) Komplikationen berichtet (Cocking 1971, Arrington et al. 1996).

Schon früh finden sich in der Literatur Aufzeichnungen über die Verwendung von Rippentransplantaten zur Deckung knöcherner Defekte im Mandibula- und Schädelbereich (Macewen 1912, Kappis 1915). Bei der Verwendung ganzer Rippenstücke wurde bald deutlich, daß die außerordentlich dichte Rippenkortikalis beinahe jede Einsprossung von Blutgefäßen verhindert. Lediglich im Bereich der an den Resektionsenden freiliegenden Spongiosa war die Vaskularisation via offenliegender Volkmannscher Kanäle ungehindert möglich. Seitdem wurden zunehmend gespaltene Rippentransplantate verwendet (Brown 1917, Ballin 1921). Spezielle Risiken bei der Entnahme von Rippentransplantaten sind die Entstehung einer Pleuritis oder eines Pneumothorax .

Insbesondere vor und nach dem 2. Weltkrieg wurden Kortikalis- und Spongiosatransplantate von der anteromedialen Tibiaoberfläche bevorzugt. Der relativ leichten Entnahmetechnik steht jedoch eine Reihe von Problemen gegenüber, die die Transplantatentnahme von dieser Region heute eher zur Ausnahme werden lassen. Bei der wiederholten Gewinnung oder der Entnahme von größeren Transplantaten kam es zu einer erheblichen Tibiadeformierung, die häufig zu sekundären Frakturen führte und die Ursache für rezidivierende Schmerzen in der Region darstellte (Cutting et al. 1990). [Seite 85↓]Die Spongiosaentnahme über einen schneidenden Hohlzylinder (Trokar) vermag diese Komplikationen zu vermeiden (van-Damme u. Merkx 1996).

Für die Entnahme vaskularisierter freier Knochentransplantate ist die Fibula prädisponiert. Erwiesenermaßen ist die A. peronea dominierend für die Ernährung des Knochens und gewährleistet einen gut vaskularisierten Knochentransfer. Hauptanwendungsgebiet ist die Traumatologie der unteren Extremitäten. Dieses Transplantat bewies jedoch auch für Orbita-, Mittelgesichts- und Unterkieferrekonstruktionen seine Eignung (Schustermann et al. 1993).

Die Skapula wird hauptsächlich für den vaskularisierten Knochenersatz herangezogen. Am häufigsten kommt der kaudolaterale Anteil des Schulterblattes, gefäßgestielt an der A. circumflexa scapulae, zur Anwendung. Bei notwendigen distanzgestielten Skapula-Transplantaten beschreiben Kärcher (1991) und Soost (1995) die Nutzung des Ramus angularis der A. thoracodorsalis. Komplikationen bestehen in der Ausbildung einer Scapula alata bei iatrogener Schädigung der Serratusmuskulatur und der Musculi teres major et minor. Um diese zu vermeiden, muß besonders auf eine sorgfältige Reinsertion der mobilisierten Muskulatur an den zugehörigen Skapulaabschnitten geachtet werden.

Calvaria-Knochen, der für Rekonstruktionen im Kiefer- Gesichtsbereich als Knochentransplantat verwendet wird, ist die mögliche Vereinigung von Spender- und Empfängerregion in einem Operationsfeld vorteilhaft. Die bei der Entnahme von Rippen- oder Beckenkammtransplantaten erforderliche Anlage eines zweiten Operationsfeldes ist für Arzt und Patienten weniger komfortabel, mit Lagerungswechsel verbunden und damit zeitintensiver. Donor- und Empfängerseite sind bei der Gewinnung der Calvaria gemeinsam membranösen Ursprungs, weisen eine morphogenetisch ähnliche Struktur auf und bewirken damit eine deutlich geringere Resorptionsrate als dies bei Knochen enchondraler Genese der Fall ist (Smith 1974, Zins u. Whitaker 1979). In der Regel erfolgt an der Calvaria die Entnahme von Spalttransplantaten, bestehend aus der Lamina externa oder interna (McCarthy u. Zide 1984). Für kleinere Transplantate kann die Spaltung in situ erfolgen. Die Tabula externa wird zum Ausgleich knöcherner Defizite im Bereich von Jochbein, Maxilla, Mandibula, Schädeldach und Orbita verwendet (Petroff et al. 1987).

In der Literatur finden sich weitere, weniger gebräuchliche Spenderregionen für autogene Knochentransplantate. Für die Gaumenspaltosteoplastik aus der Kinnregion verwendeter bikortikaler Knochen bietet den Vorteil einer äquivalenten Knochenstruktur und kann damit als besonders geeignet gelten (Hoppenreijs et al. 1992). Eine radiologisch verifizierbar bessere Inkorporation des Transplantates von der Mandibula als vom Beckenkamm wird von einzelnen Autoren favorisiert (Witsenburg u. Remmelink 1993).

Anteile der Maxilla oder das Tuber maxillae können zum Aufbau des atrophierten Alveolarkamms verwendet werden (Jensen et al. 1998). Im Mandibulabereich stellen der Proc. coronoideus, der linguale Cortex und die Kinnregion potentielle Entnahmestellen für autogenen Knochen dar (Hong et al. 1989).Der Processus coronoideus erwies seine besondere Eignung für die Nasenaufbauplastik; der lingulae Cortex für die Osteoplastik bei Kieferspaltmißbildungen und bei manifester Alveolarkammatrophie (Berry et al. 1994).

5.5 Heilungsverlauf nach Knochentransplantationen

Die physiologischen Mechanismen der Knochenbildung und deren Regulationsmechanismen sind besonders in den vergangenen 30 Jahren umfangreich erforscht worden. Eine themenrelevante Darstellung erfolgte bereits im Kap. 3.2 der vorliegenden Arbeit.

Im folgenden soll das biologische Verhalten des Knochens nach Transplantation dargestellt werden. Bei allogenen Knochentransplantationen ist der Heilungsverlauf lediglich vom Prozeß der Osteoinduktion geprägt. Die Frühosteogenese durch Osteokonduktion kann kaum stattfinden, da die dafür erforderliche postoperative Vitalität der Zellen an der Transplantatoberfläche nicht gewährleistet werden kann. So erfolgt nur anfänglich die diskrete Bildung von Geflechtknochen. Zwischen dem 7. und 30. Tag jedoch beginnt eine massive Antigen-Antikörperreaktion, die das vollständige Absterben des Transplantates zur Folge hat. Erhalten bleibt die artspezifische jedoch individualunspezifische Knochengrundsubstanz. In der Folge werden über die bereits beschriebenen [Seite 86↓]Induktionsreize auch hier im Transplantatlager undifferenzierte Mesenchymzellen zu einer spezifischen Zelleistung der Knochenneubildung angeregt. Der bei der allogenen Knochentransplantation für den einphasigen Heilungsverlauf ausschlaggebende Induktionsprozeß ist jedoch deutlich ineffizienter als bei den autogenen und wird zudem von den immunologischen Abwehrmechanismen unterdrückt (Schweiberer 1971). Dies wirkt sich insbesondere bei infektionsgefährdetem, gefäßarmem und instabilem Transplantatlager auf den längerfristigen Operationserfolg aus. Neuere Untersuchungen zeigen, daß der Einsatz von Fibrinadhäsiva die Revaskularisierung und die Migration von Mesenchymzellen und Fibroblasten in die Transplantatregion zu beschleunigen vermag (Tayapongsak et al. 1994). Die bei der Transplantation autogenen Knochens für den Transplantationserfolg ausschlaggebende Phase der Osteoinduktion soll so forciert werden. Unabhängig von der Transplantatform und der Osteogenese hilft das Transplantat dem Lagerknochen bei der Korrektur des Defektes, indem es die Weichgewebe vom Defektbereich fernhält und gleichzeitig als Osteokonduktor bzw. Steuerer der Knochenbildung wirksam wird.

5.6 Validierbarkeit

Für die Beurteilung des postoperativen Verlaufs nach autogener Knochentransplantation sind zwei Kriterien entscheidend:

Wesentlich für die Bewertung des Operationsergebnisses ist eine gewissenhafte Dokumentation der prä- und postoperativen Situation.

5.6.1 Röntgen

Die Röntgendichte des transplantierten Knochens ermöglicht unmittelbar postoperativ eine Beurteilung des Operationsergebnisses auch im objektiven Vergleich zu den präoperativen Aufnahmen. Möglichst identische Röntgenprojektionen und Durchleuchtungsstärken sind dafür die Voraussetzung.

Die Nativdiagnostik nimmt in vielen Kliniken immer noch bis zu 46,7 % des Aufnahmeumfangs ein. Dabei wird die Einzelzahnaufnahmetechnik am häufigsten angewendet, gefolgt von Nasennebenhöhlen- , Schädel (p.a.)- , Okklusal- und seitlichen Fernröntgenaufnahmen (Fuhrmann 1987). Das konventionelle Orthopantomogramm ersetzt zunehmend die zuvor genannten Aufnahmetechniken. Die exakte Reproduzierbarkeit dieser Aufnahmetechniken führt zu einer Präzision der Aussagen zum Verlauf nach Knochentransplantationen. Durch die Superposition von Folgeaufnahmen lassen sich geeignet Abbau- und Umbauvorgänge nach Knochentransplantationen beurteilen.

5.6.2 Computertomographie (CT)

Bei diesem auf der konventionellen Transversal-Tomographie basierenden röntgendiagnostischen Verfahren wird mittels eines gekoppelten Röhren-Detektorsystem ein elektronischer Rechner zum Bildaufbau verwendet. Im Vergleich zur konventionellen Röntgendiagnostik lassen sich Strukturen mit geringen Dichteunterschieden differenzieren. Die Kontrastauflösung ist höher. Die gängigen Schichtdicken liegen zwischen 1 und 10 mm. Die dreidimensionale Darstellung (3D-CT) des knöchernen Schädels gestattet eine anschauliche Gesamtbeurteilung des Transplantationergebnisses und des Transplantatvolumens (Jensen et al. 1994). Dennoch bleibt das [Seite 87↓]CT im Verhältnis zu anderen Untersuchungstechniken bestimmten Detailfragestellungen vorbehalten. Es ist ein geeignetes Mittel für die Beurteilung von lokalen Konsolidierungsvorgängen. Knochen-Resorptionsvorgänge können indirekt über die Darstellbarkeit von knochenersetzenden Weichteilstrukturen quantitativ erfaßt werden. Kernspintomographische Untersuchungen vermögen diese noch zu präzisieren ohne eine Eignung für knöcherne Struktur- und Dimensionsbeurteilungen zu besitzen (Schmelzle et al. 1987).

5.7 Nuklearmedizinische Untersuchungstechniken

Die Prinzipien der Szintigraphie sind zum Verständnis der Zielsetzung der Untersuchung in Kap. 4.2.1.1beschrieben. Ausdehnung und Kinetik physiologischer und pathologischer Knochenumbauvorgänge können qualitativ und semiquantitativ beurteilt und bildlich dagestellt werden. Kontur, Form und Struktur des transplantierten Knochens sind dagegen nur durch die dargestellten radiologischen Untersuchungstechniken beurteilbar.

Die planare Szintigraphiegibt die Einheilung des Knochentransplantates drei bis sechs Wochen vor der Standard-Röntgenaufnahme wieder (Stevenson et al. 1974). Eine vermehrte Nuklidanreicherung im Transplantatgebiet findet sich im Vergleich zum umgebenden Knochen bis zu einem Jahr nach der Transplantation (Soma et al. 1988). Das Ausmaß der lokalen Aktivitätsaufnahme ist abhängig vom Volumen eines Knochenabschnittes, von der Durchblutung und von der lokalen Osteoblastentätigkeit (Rosenthal u. Lisbona 1984). Bei Knochentransplantaten bildet die Knochenstoffwechselaktivität einen sensitiven Kontrollparameter für die Transplantateinheilung. Der Nachweis der Revaskularisierung und Revitalisierung freier Knochenspongiosatransplantate gelingt über den Aktivitätsnachweis des Tracers frühzeitig, unabhängig vom radiologischen Befund. Diese zeitlich hohe Sensitivität bezüglich der Transplantatvitalität ist insbesondere dann wichtig, wenn weitere therapeutische Maßnahmen vom Erfolg der Transplantation beeinflußt werden. Eine verminderte Anreicherung des Tracers im Transplantat belegt eine ausbleibende Revitalisierung und die tendentielle Entstehung einer Pseudoarthrose (Boettger et al. 1982).

In über 80 % der Fälle dokumentiert die Szintigraphie zuverlässig den klinischen Zustand bei solchen Erkrankungen, die auf funktionellen Aktivitätsänderungen des Stoffwechsels beruhen, wie Osteomyelitiden, Bruchspaltinfektionen und Osteoradionekrosen (Kasperk et al. 1987). Über das Maß der Aktivitätsbestimmung sind die Feststellung von Stärke und Ausdehnung der Knocheninfektion und die Verlaufskontrolle bei antibiotischer oder operativer Therapie möglich.

Die Festlegung des günstigsten Transplantationszeitpunktes bei Beeinträchtigungen des Lagergewebes durch Infektion oder Bestrahlung kann vorteilhaft mittels der Szintigraphie erfolgen (Ewers et al. 1978).

Die Single-photon-emission-tomography (SPECT) arbeitet im Gegensatz zu den szintigraphischen Planaraufnahmen mittels einer tomographischen Arbeitsweise. Durch diese wird eine deutlich verbesserte Kontrastauflösung erreicht, da so die szintigraphische Nebenaktivität der Gewebe außerhalb der Abbildungsschicht ausgeschaltet wird. Durch die selektive Darstellung einzelner Schichten ist sie geeignet, lokale Störungen bei der Einheilung von Knochentransplantaten zu erfassen und ist somit dem planaren Szintigramm überlegen (Greenspan 1993).

Bei mikrochirurgisch vaskulär anastomosierten Transplantaten kommt es in der ersten Woche postoperativ zu einem starken Aktivitätsanstieg, der dann bis zur siebten Woche abfällt. Dagegen zeigen freie Knochentransplantate erst sechs bis sieben Wochen nach der Transplantation eine Aktivitätssteigerung. Die entscheidende Phase der Transplantateinheilung liegt also offenbar in den ersten sieben Wochen postoperativ. Aus diesem Grunde sind szintigraphische Untersuchungen in diesem Zeitraum, beginnend in der ersten postoperativen Woche, von besonderer Bedeutung (Eckelt et al. 1994, Soost et al. 1999).


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5.8  Material und Methode

Insgesamt 85 Patienten der Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie/ Plastische Operationen des Universitätsklinikums Charité unterzogen sich im Behandlungszeitraum von 1984 bis 1994 einer freien autogenen Knochentransplantation. Anhand der aus den Archiven ermittelbaren Krankengeschichten und Röntgendokumentationen erfolgte retrospektiv für alle Patienten eine standardisierte Erfassung der im folgenden näher beschriebenen Parameter. Die individuellen Diagnosen der Patienten wurden im Sinne der statistischen Auswertbarkeit in fünf Gruppen zusammengefaßt (Mißbildungssyndrom, Trauma, Tumor, Osteomyelitis und Unterkieferalveolarfortsatzatrophie). Eine nähere Differenzierung der Tumoren hinsichtlich ihrer Dignität wurde angeschlossen.

Die Charakterisierung des transplantierten Knochens erfolgte anhand der Patientendokumentation, in dem Spender- und Empfängerregionen gegenübergestellt und die Transplantate entsprechend ihrer Zusammensetzung eingeteilt wurden. Hinweise zum verwendeten Osteosyntheseverfahren spiegeln Veränderungen operativer Verfahren wider.

Der postoperative Heilungsverlauf wird bezüglich der Prognose der Transplantation evaluiert. Die Art der Wundheilung konnte für alle Patienten isoliert und in Korrelation zur jeweiligen Ausgangsdiagnose sowie in Abhängigkeit von wichtigen Begleitparametern, wie Antibiose, Radiatio und Chemotherapie erfaßt werden.

Die ambulanten Krankengeschichten lieferten nach Abschluß des ersten stationären Aufenthaltes Informationen über eventuelle Spätkomplikationen, wie Transplantatverluste durch progrediente Resorption oder Infektion und die Regelmäßigkeit der Entfernung des in situ befindlichen Osteosynthesematerials.

Der Vergleich unmittelbar postoperativer Röntgenaufnahmen mit späteren, ambulant durchgeführten Kontrollen, gestattete Aussagen über den postoperativen Knochenumbau, Änderungen der Knochendichte, Knochenresorption oder appositionelle Knochenumbauten.

Von Bedeutung war daher die Möglichkeit 36 (42,4 %) der insgesamt 85 untersuchten Patienten nochmals einer gezielten klinischen und radiologischen Nachuntersuchung unterziehen zu können. Es wurde eine objektive Einschätzung des ästhetischen und funktionellen Behandlungsergebnisses anhand der Narben, Oklussions- und Artikulationsverhältnisse vorgenommen.

Nach Eingriffen an zahntragenden Abschnitten von Ober- oder/und Unterkiefer wurde das Prothesenlager im Hinblick auf eine Suffizienz für prothetischen Zahnersatz bewertet. Die tatsächlich vorhandene prothetische Versorgung in Form von periodontal, mukosal oder implantatgetragenem Zahnersatz gibt Auskunft über die bevorzugte Art der prothetischen Rehabilitation in Ober- und Unterkiefer.

Eine abschließende Röntgenkontrolle lieferte objektive Daten zum aktuellen Stand der Transplantatkonsolidierung und zu eventuellen Resorptionsvorgängen in der Transplantatregion.

Die klinische Nachuntersuchung durch den Arzt wurde ergänzt durch eine anamnestische Patientenbefragung. Hier hatten die Patienten Gelegenheit, eine subjektive Einschätzung des funktionellen und ästhetischen Behandlungsergebnisses vorzunehmen. Bestehende schmerzbedingte Beschwerden wurden hinsichtlich ihrer Lokalisation in Spender- und Empfängerregion und ihrer Quantität und Qualität erfaßt.

Angaben zur beruflichen Resozialisierung (Invalidisierung, Arbeitslosigkeit, eingeschränkte Berufsfähigkeit) sollen die Frage der sozialen Rehabilitation durch knöcherne Rekonstruktionen klären.

Die Datenerfassung erfolgte unter standardisierten Bedingungen durch spezielle, vor Untersuchungsbeginn erarbeitete Erfassungsbögen. Für die Angaben der Patienten wurden ebenfalls standardisierte Fragebögen zur Anwendung gebracht, mit deren Hilfe die Patienten subjektiv Stellung beziehen konnten.

Die im selben Untersuchungszeitraum durchgeführten 21 Transplantationen mit lyophilisiertem [Seite 89↓]allogenen Knochen wurden lediglich zahlenmäßig dokumentiert und waren nicht Untersuchungsgegenstand des vorliegenden Teils der Studie.

Eine deskriptiv-statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe des Chi -Quadrat Testes.


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5.9 Ergebnisse

5.9.1 Zusammensetzung des Patientengutes

85 Patienten unterzogen sich im Untersuchungszeitraum 1984 bis 1994 einer autogenen Knochentransplantation. 36 Patienten (42,2 %) wurden bestimmt, die in Ergänzung zur rein retrospektiven auch einer klinischen Nachuntersuchung unterzogen wurden. Die meisten (45,9 %) der untersuchten Patienten gehörten der Altersgruppe der 20 bis 40jährigen an. Zahlenmäßig folgt die Altersgruppe der 40 - 60jährigen (30,6 %) und die der bis 20jährigen (15,3 %). Mit nur 8, 2 % der Patienten stellt die Altersgruppe über 60 Jahre den geringsten Anteil der Patienten. Der Anteil männlicher Patienten (61,2 %) ist insgesamt höher als der der weiblichen (38,8 %). In der Altersgruppe der 40 bis 60jährigen Patienten bestehen keine Unterschied zwischen den Geschlechtern (beide 15,3 %) (Abb. 40).

Abb. 40: Alters- und Geschlechtsverteilung bei Patienten mit autogener Knochentransplantation

5.9.2 Diagnose und Therapie

Die häufigsten Indikationen für autogene Knochentransplantationen ergeben sich bei kongenitalen Mißbildungen (47,0 % aller Patienten,p<0,001). Am häufigsten kam autogener Knochen für die Kieferspaltosteoplastiken bei Patienten mit LKGS- Spalten in der Altersgruppe bis 20 Jahre (53,8 % der Altersgruppe) und für augmentative Osteoplastiken bei Kiefer-Gesichtsdysplasien in der Altersgruppe zwischen 20 und 40 Jahren (46,2 % der Altersgruppe) zur Anwendung.

Bei 22,3 % der Patienten wurde autogener Knochen im Rahmen der Wiederherstellungschirurgie nach ablativer Tumorchirurgie transplantiert. Diese Eingriffe wurden mit besonderer Häufung in der Altersgruppe der 40 bis 60jährigen vorgenommen (46,2 % der Altersgruppe). Die Folgen von Traumata im Kiefer-Gesichtsbereich (Pseudarthrosen, Defektfrakturen, Volumenverluste) erfahren eine operative Versorgung unter Verwendung autogener Knochentransplantate ohne gesonderte Häufung in einer bestimmten Altersgruppe (24,7 %).

Andere knöcherne Defizite, beispielsweise im Rahmen von Osteomyelitiden (3,5 %) oder durch Atrophien des Unterkiefer- Alveolarfortsatzes (2,4 %), werden seltener durch autogenen Knochen rekonstruiert.

Die operative Zielsetzung besteht bei 58,8 % der Patienten in einer kombinierten Verbesserung von Ästhetik und Funktion. Die reine Optimierung der Ästhetik steht am häufigsten nach kongenitalen Mißbildungen (18,8 %) im Vordergrund, nach Traumata (5,6 %) mehr die Wiederherstellung der Funktion (Abb. 41).


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Abb. 41: Indikationen für autogene Knochentransplantate (n=85)

5.9.3 Dignität der Tumoren bei rekonstruktiver Defektchirurgie

Im Rahmen rekonstruktiver Defektchirurgie erfolgte bei den von malignen Tumoren betroffenen Patienten am häufigsten die Knochentransplantation (73,7 %). Dagegen nahm die autogene Transplantation zur Rekonstruktion nach Entfernung benigner Tumoren nur 26,3 % ein.

5.9.4 Transplantate und Empfängerregionen

Als Spenderregion für autogene Knochentransplantate wurde am häufigsten das Ilium herangezogen (74,1 %). Der dort entnommene Knochen wurde mit signifikant größter Häufigkeit (p<0,001) in den Bereich der Mandibula (31,8 %) und mit etwas geringerer Häufung in den der Maxilla (16,4 %) transplantiert. Weitere Empfängerregionen ohne signifikante Unterschiede stellte das Os nasale (10,6 %), das Os zygomaticum (5,9 %) und die Orbita (3,5 %) dar. Unter allen Knochentransplantaten überwiegt mit 80,2 % deutlich der autogene Knochen gegenüber dem lyophilisierten (19,8 %). Der lyophilisierte Knochen wurde am häufigsten im Bereich der Maxilla und Mandibula verwendet (Tab. 8).


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Tab. 8: Arten autogener Knochentransplantate, lyophilisierter Knochen und deren Empfängerregionen

 

Autogener Knochen

Allogener Knochen

 

Ilium

Costa

Gesamt

Gesamt

EMPFÄNGER-REGION

    

Maxilla

24 (28,2 %)

0

24 (28,2 %)

10 (47,6 %)

Mandibula

33 (38,8 %)

0

33 (38,8 %)

6 (28,6 %)

Orbita

3 ( 3,5 %)

0

3 (3,5 %)

0

Os nasale

11 (12,9 %)

0

11 (12,9 %)

2 ( 9,5 %)

Os zygomaticum

8 ( 9,4 %)

1 (1,2 %)

9 (10,6 %)

3 (14,3 %)

Os frontale

5 (5,9 %)

0

5 (5,9 %)

0

Gesamt

84 (98,8 %)

1 (1,2 %)

85 (100 %)

21 (100 %)

Kombinierter, aus Spongiosa und Kortikalis bestehender Knochen wurde am häufigsten transplantiert (82, 8 %). 24,7 % der autogenen Knochentransplantate waren spongiösen Ursprungs (Tab. 8).

5.9.5 Operationsmerkmal

Eine direkte Fixation des Transplantates durch Osteosynthesematerial erfolgte bei 54,1% der untersuchten Patienten. Bevorzugt wurde dann die Osteosynthese mittels Metallplatte (29,4 %) und Drahtligatur (20,0 %) vorgenommen (Tab. 9).

Tab. 9: Osteosynthesematerial bei autogenen Knochentransplantationen

OSTEOSYNTHESEMATERIAL

PATIENTEN

Zugschraube

3 ( 3,5 %)

Metallplatten

25 (29,4 %)

Drahtligatur

17 (20,0 %)

enossale Implantate

1 ( 1,2 %)

Gesamt

46 (54,1 %)

ohne Osteosynthese

39 (45,9 %)


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5.9.6  Ergebnisse der klinischen Untersuchung

Zur Auswertung gelangten 36 Patienten, die zur subjektiven Einschätzung des Behandlungsergebnisses befragt und einer klinischen Untersuchung unterzogen wurden.

5.9.6.1 Ästhetik

63,9 Prozent aller nachuntersuchten Patienten mit autogenen Knochentransplantaten erlangten durch den Eingriff eine vollständige Wiederherstellung von Funktion und Ästhetik. Die Gesichtssymmetrie blieb bei 86,1 % der Patienten gewahrt. Das direkte Operationsgebiet stellte sich bei 77,8 % frei von hypertrophen Narben und entzündlichen Alterationen unauffällig dar (Tab. 10).

Tab. 10: Subjektive Einschätzung der Ästhetik bei autogenen Knochentransplantationen

 

Gesichtshälften symmetrisch

Operationsgebiet unauffällig

Wiederherstellung von

Funktion und Ästhetik

ja

31 (86,1 %)

28 (77,8 %)

23 (63,9 %)

nein

5 (13,9 %)

8 (22,2 %)

13 (36,1 %)

5.9.6.2 Narbenverhältnisse

Bei 77,7 % aller nachuntersuchten Patienten lagen reizfreie, unauffällige Narbenverhältnisse vor. Die Ausdehnung der entstandenen Narben lag mehrheitlich (97,2 %) zwischen 2 und 10 cm.

Die bei 22,3 % der Patienten vorliegende ästhetisch beeinträchtigende Narbenbildung wird durch einziehende Atrophien (19,4 %) und Adhärenzen zur knöchernen Unterlage (11,1 %) verursacht. Die Ausdehnung der Narben liegt in Abhängigkeit von der Art des Eingriffes mehrheitlich (66,6 %) zwischen 4 und 10 cm.

5.9.6.3 Mandibulo - maxilläre Relation

47,6 % der Patienten mit Eingriffen im Dentoalveolarbereich besitzen postoperativ unauffällige Okklusionsverhältnisse, eine iatrogene mandibuläre Prognathie findet sich bei 28,6 % der Untersuchten. Bei 14,3 % der Untersuchten liegt eine eingeschränkte Mundöffnung II. Grades, bei 9,5 % eine III. Grades vor.

5.9.6.4 Artikulationsverhältnisse

52,4 % aller Untersuchten weisen vollständig unauffällige Artikulationverhältnisse auf. Dysharmonien der Kiefergelenksfunktion (Geräusche) sind die häufigsten (38,1 %) Artikulationsstörungen, insbesondere nach Unterkieferteilresektionen. Pro-, Retro- oder Laterotrusionen konnten am wenigsten häufig (19,0 %) nachgewiesen werden ( Tab. 11).


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Tab. 11: Artikulationsverhältnisse nach autogener Knochentransplantation

Artikulation

pathologisch

unauffällig

Protrusion

5 (23,8 %)

16 (76,2 %)

Retrusion

5 (23,8 %)

16 (76,2 %)

Laterotrusion

3 (14,3 %)

18 (85,7 %)

Kiefergelenkgeräusche (Kgg.)

8 (38,1 %)

13 (61,9 %)

Mundöffnung

5 (23,8 %)

16 (76,2 %)

Protrusion + Retrusion

5 (23,8 %)

16 (76,2 %)

Pro-/ Retrusion + Laterognathie

4 (19,0 %)

17 (81,0 %)

Pro. +Ret. + Lat. + Kgg.

10 (47,6 %)

11 (52,4 %)

Gesamtartikulation
(Pro. + Ret. + Lat. + Kgg.+ Mu.öff.)

10 (47,6 %)

11 (52,4 %)

5.9.6.5 Prothetische Versorgung bei komplexer Rehabilitation

Bei gegebener Indikation und mit dem Ziel der kaufunktionellen Rehabilitation nach autogener Knochentransplantation erfolgte postoperativ bei 60 % der Patienten eine suffiziente prothetische Versorgung. Diese bestand bei 20 % der Patienten aus einem totalprothetischen Ersatz beider Kiefer und bei 25 % aus einer isolierten Versorgung im Ober- und bei 15 % im Unterkiefer.

83 % der Patienten wurden durch partialprothetischen und 17 % durch totalprothetischen Zahnersatz versorgt. Überwiegend (58,4 %) ist dieser parodontal und weniger häufig (33,3 %) mukosal gelagert.

Das intraorale Prothesenlager stellt sich bei allen Patienten reizlos dar. Eine erhaltene Alveolarkammkontur und damit eine vollständige Prothesensuffizienz ist bei 70 % der Patienten gegeben. Im Unterkieferbereich (20 %) ist der Anteil der Patienten mit einer durch Atrophie und Volumenverlust gegebenen Protheseninsuffizienz signifikant höher als im Oberkieferbereich (p<0,05). Entsprechend ist die Möglichkeit für eine suffiziente prothetische Rehabilitation im Oberkieferbereich mit 40 % der Patienten häufiger gegeben als im Unterkieferbereich ( 15 % der Patienten).

5.9.6.6 Klinische Beurteilung der Transplantatregion

Die palpatorische Beurteilung des Transplantatknochens am Übergang zum umgebenden Knochenlager zeigt bei 44,4 % der Patienten Volumendefizite oder -überschüssse. Bei 19,4 % der atienten ist die Haut alteriert und narbig fixiert. Eine An- oder Hypästhesie im Innervationsgebiet sensibler Nerven in der Transplantatregion beschreiben 33,3 % der Patienten.

5.9.6.7 Befunde bei Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten

91,7 % der nachuntersuchten Patienten mit operativ versorgten Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, die einer Osteoplastik mit autogenem Knochen unterzogen wurden, befanden sich parallel zur kieferchirurgischen auch in kieferorthopädischer Behandlung. Unter dieser kombinierten Behandlungsform konnte bei 25 % der Patienten ein vollständiger und bei 41,7 % ein teilweiser dentaler Lückenschluß erreicht werden. Nach kieferorthopädischer Therapie lagen bei keinem der [Seite 95↓]nachuntersuchten Patienten Störungen der mastikatorischen Funktionen vor. Signifikante Unterschiede im Behandlungsresultat zwischen Patienten mit orthognathologischer Behandlung und ohne können aufgrund der geringen Fallzahlen hier nicht belegt werden (Tab. 12).

Tab. 12: Chirurgisches Behandlungsergebnis in Abhängigkeit von einer kieferorthopädischen Nachbehandlung bei Patienten mit LKG-Spalten (n = 20)

KIEFERORTHOPÄDISCHE NACHBEHANDLUNG

 

mit

ohne

 

11 (91,7 %)

1 (8,3 %)

dentaler Lückenschluß

  

vollständig

3 (25,0 %)

0

partiell

5 (41,7 %)

 

keiner

4 (33,3 %)

1 (8,3 %)

   

Schluckaktbehinderung

0

 

mit

0

0

keine

11 (91,7 %)

1 (8,3 %)

5.9.7 Verlaufsparameter bei autogenen Knochentransplantationen

5.9.7.1 Frühe postoperative Wundheilung in Abhängigkeit von Vor- und Nachbehandlung

50,6 % der Patienten erhielten während des stationären Aufenthaltes eine systemische Antibiose. Bei 75,3 % der Patienten wurden postoperativ Primärheilungen registriert. 7,1 % waren einer sekundären Wundheilung zugänglich. 17,6 % der Patienten erlitten Wundheilungsstörungen, die eine operative Revision oder die Transplantatentfernung erforderlich machten. Unter einer peri- und postoperativen Antibiose traten signifikant weniger Wundheilungsstörungen auf als ohne perioperativen antibiotischen Schutz. Trotz Antibiose kam es bei den Patienten, die einer Radiatio ausgesetzt waren, zu signifikant (p<0, 001) mehr Wundheilungsstörungen als ohne antibiotischen Schutz (Abb. 42).

Abb. 42: Wundheilung in Abhängigkeit von Antibiose und Bestrahlung


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5.9.7.2  Wundheilung in Abhängigkeit von der Transplantationsdiagnose

Eine primäre, komplikationslose Wundheilung findet sich am signifikant häufigsten bei der Korrektur von kongenitalen Mißbildungen (87,5 %) und traumatisch entstandenen Knochendefekten (85,7 %).

Die Rekonstruktion nach ablativer Tumorchirurgie ging am häufigsten mit einer sekundären Wundheilung (31,6 %) oder gar einer gestörten Wundheilung mit Transplantatverlust (36,8 %) einher (Tab. 13).

Tab. 13: Wundheilung in Abhängigkeit von der Diagnose

Diagnose

Wundheilung

 

Primär

sekundär

gestört

Mißbildung (n=40)

35 (87,5 %)

2 (5,0 %)

3 (7,5 %)

Trauma (n=21)

18 (85,7 %)

1 (4,8 %)

2 (9,5 %)

Tumor (n=19)

6 (31,6 %)

3 (15,8 %)

10 (52,6 %)

Alveolarfortsatzatrophie (n=2)

2 (100 %)

0

0

Osteomyelitis (n=3)

3 (100 %)

0

0

5.9.7.3 Späte postoperative Wundheilung in Abhängigkeit von Vor- und Nachbehandlung

18 % der Patienten erlitten postoperativ (>20 Tage postop.) eine Infektion, die operative Revisionen mit teilweiser oder vollständiger Entfernung des Transplantates erforderlich machten. Eine nahezu vollständige postoperative Resorption des Transplantates fand sich bei 9 % der Patienten.

Ein weder durch Infektion noch Resorption beeinträchtigter komplikationsloser ambulanter Verlauf war bei 73 % der Patienten zu verzeichnen. Infektionen traten am häufigsten (10,6 %) in den ersten drei postoperativen Monaten auf. Progrediente Resorptionsvorgänge stellten dagegen erst zwischen dem dritten und achten Monat ein häufigeres Problem dar. Die Entfernung von Osteosynthesematerial wurde bei 20 % der Patienten erforderlich (Abb. 43).

Abb. 43: Postoperativer Transplantatverlust durch Infektion und Resorption

5.9.8 Retrospektive Evaluierung klinisch untersuchter Patienten

5.9.8.1 Einschätzung des funktionellen und ästhetischen Behandlungsergebnisses


[Seite 97↓]

Das funktionelle Behandlungsergebnis wird generell weniger kritisch und damit positiver bewertet als das ästhetische. Die deutliche Mehrheit der Befragten bewertete ihr funktionelles Behandlungsergebnis als ‘sehr gut’ (66,7 %) und ‘gut’ (19,4 %). Nur wenige schätzten dieses Ergebnis mit ‘befriedigend’ (11,8 %) oder ‘mangelhaft’ ein (2,1 %). Befragt nach der Ästhetik gaben signifikant weniger (41,7 %) der Patienten ein ‘sehr gutes’ Operationsergebnis an, als bei der funktionellen Einschätzung. Eine nur ‘befriedigende’ Ästhetik wird signifikant häufiger (22,2 %) beschrieben, als ein nur ‘befriedigendes’ funktionelles Behandlungsergebnis (11,1 %) (Abb.44).

Abb. 44: Patientenbewertung des funktionellen und ästhetischen Behandlungsergebnisses (n=36)

5.9.8.2 Einschätzung der Beschwerdesymptomatik in Empfänger- und Spenderregion

Postoperative Beschwerden werden in gleicher Häufigkeit (30,6 %) in Spender- und Empfängerregion beschrieben. Hinsichtlich der Häufigkeit und Qualität der Beschwerden in Spender- und Empfängerregion bestehen keine signifkanten Unterschiede. Tendentiell treten jedoch in der Spenderregion die Beschwerden weniger häufig, jedoch mit höherer Stärke auf als in der Empfänger-region. Hier überwiegen ‘mittelmäßige’ und ‘geringe’ Beschwerdesymptomatiken (Abb.45).

Abb. 45: Häufigkeit der Beschwerden in Spender- und Empfängerregion

5.9.8.3 Angaben zu postoperativen Nachuntersuchungen

Bei 94,4 % der Patienten mit autogenen Knochentransplantationen waren wegen der [Seite 98↓]Grunderkrankung und der erfolgten operativen Rekonstruktion ambulante Betreuungen notwendig. Die ausschließliche Betreuung durch den Hausarzt erfolgte nur selten (5,6 %). Konventionelles Röntgen (27,8 %) und OPTG (11,1 %) wurden als häufigste diagnostische Mittel zur Verlaufsdokumentation verordnet

5.9.9 Röntgenologische Auswertung

5.9.9.1 Knöcherne Konsolidierung des Transplantates

Bei der radiologischen Nachuntersuchung stellte sich bei 54 % der Patienten das Transplantat vollständig und bei 27 % partiell knöchern konsolidiert dar. Signifikante Veränderungen im Grad der Konsolidierung zeigten sich lediglich für den Zeitraum bis 4 Jahre postoperativ. Der Anteil partiell konsolidierter Transplantate nahm danach statistisch signifikant ab, der vollständig konsolidierter nahm zu (Tab. 14, Abb.46).

Tab. 14: Postoperative röntgenologische Diagnostik

Postoperative Röntgendiagnostik

Jahre postoperativ

bis 1

1 bis 4

4 bis 8

> 8

Gesamt

Anzahl untersuchter Patienten ( n )

29 (34,1 %)

30 (35,3 %)

14 (16,5 %)

12 (14,1 %)

85 (100 %)

      

Knochendichte

     

erhöhte Transparenz

13 (44,8 %)

12 (40,0 %)

2 (14,3 %)

4 (33,3 %)

31 (36,5 %)

unauffällige Knochendichte

16 (55,2 %)

18 (60,0 %)

12 (85,7 %)

8 (66,7 %)

54 (63,5 %)

      

Volumenstabilität
des Transplantates

     

reduziert

12 (41,4 %)

15 (50,0 %)

2 (14,3 %)

5 (41,7 %)

34 (40,0 %)

unverändert

17 (58,6 %)

15 (50,0 %)

12 (85,7 %)

7 (58,3 %)

51 (60,0 %)

      

Osteosynthese-
material (OS)

     

kein

13 (44,8 %)

27 (90,0 %)

13 (92, 9 %)

10 (83,3 %)

63 (74,1 %)

Platten-OS

13 (44,8 %)

2 ( 6,7 %)

1 ( 7,1 %)

1 ( 8,3 %)

17 (20,0 %)

Drahtligatur

3 (10,4 %)

1 ( 3,3 %)

0

1 ( 8,3 %)

5 ( 5,9 %)


[Seite 99↓]

Abb. 46: Transplantatkonsolidierung

5.9.9.2 Röntgendichte des Transplantates im Vergleich zum umgebenden Knochen

64 % aller Untersuchten zeigten im Vergleich zum knöchernen Transplantatlager eine unauffällige Knochendichte und -strukur. Eine lokal erhöhte Transparenz des Transplantates als Ausdruck regionaler Resorptionsvorgänge muß bei 37 % der Fälle festgestellt werden. Nach dem vierten postoperativen Jahr sinkt im Vergleich zum ersten signifikant die Zahl der Transplantate mit erhöhter Transluzenz zugunsten des Anteils mit röntgenologischen Knochendichtezeichen, die denen des Lagerknochens entsprechen. Über den Zeitraum von acht Jahren hinaus können keine signifikanten Änderungen der Knochendichte verzeichnet werden (Abb.47).

Abb. 47: Knochendichte des Transplantates

5.9.9.3 Volumenverhalten des Transplantates

Der Vergleich der radiologisch zu ermittelnden Abmessungen der Transplantate auf unmittelbar postoperativen Aufnahmen und zeitlich versetzten Kontrollaufnahmen gestattet Aussagen über das Volumenverhalten des Transplantates. Bei 40 % der autogenen Transplantate zeigte sich ein durch lokalisierte Resorptionsvorgänge verursachter Volumenverlust. Volumenstabil und damit in den Abmessungen unverändert stellten sich 60 % der Transplantate dar. Im Zeitraum vier bis acht Jahre postoperativ sinkt im Vergleich zum vorhergehenden Untersuchungszeitraum die Anzahl der Transplantate mit reduziertem Volumenverhalten signifikant zugunsten derer mit unverändertem Volumen.


[Seite 100↓]

5.9.9.4  Verhalten des Transplantates in Abhängigkeit von der Ausgangsdiagnose

Die röntgenologische Verlaufsbeurteilung zeigte bei infolge einer Mißbildung oder eines Traumas transplantiertem Knochen die größte Volumenstabilität (Dimension), bei konstanter Dichte (Transparenz) und vollständiger Konsolidierung im ortsständigen Lagerknochen. So stellt sich der zur Osteoplastik bei kongenitalen Mißbildungen verwendete Knochen bei 67,5 % der Patienten mit gleichbleibenden Abmessungen, bei 65 0 % mit unveränderter Dichte und bei 70 % vollständig konsolidiert dar.

Der zur Rekonstuktion nach ablativer Tumorchirurgie verwendete Knochen imponiert dagegen im postoperativen Verlauf am signifikant häufigsten mit durch Resorption reduzierten Abmessungen (63,2 %) und verringerter Knochendichte (63,2 %). Eine nur partielle (31,6 %) oder gar fehlende (47,3 %) Konsolidierung des Knochentransplantates mit dem Lagerknochen findet sich nach ablativer Tumorchirurgie signifikant häufiger als bei den anderen Diagnosegruppen (Tab.15).

Tab. 15: Röntgenologische Transplantateigenschaften in Abhängigkeit von der Ausgangsdiagnose

Diagnose

Abmessung

Transparenz

Konsolidierung

 

konstant

verringert

erhöht

unverändert

keine

partielle

vollständige

Mißbildung
(n=40)

27 (67,5 %)

13 (32,5%)

14 (35,0 %)

26 (65,0 %)

3 (7,5 %)

9 (22,5 %)

28 (70,0 %)

Trauma
(n=21)

14 (66,7 %)

7 (33,3 %)

5 (23,8 %)

16 (76,2 %)

2 (9,5 %)

2 (9,5 %)

17 (81,0 %)

Tumor
(n=19)

7 (36,8 %)

12 (63,2 %)

12 (63,2 %)

7 (36,8 %)

9 (47,3 %)

6 (31,6 %)

4 (21,1 %)

Alveolarkamm-atrophie
(n=2)

1 (50,0 %)

1 (50,0 %)

1 (50,0 %)

1 (50,0 %)

0

0

2 (100 %)

Osteomyelitis
(n=3)

2 (66,7 %)

1 (33,3 %)

1 (33,3 %)

2 (66,7 %)

0

1 (33,3 %)

2 (66,7 %)


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5.10  Diskussion

5.10.1 Methodenkritik

Der autogene Knochen stellt das geschichtlich älteste Transplantatmaterial in der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie dar und kommt auch heute noch universell zum Einsatz (Lexer 1911).

Zunehmend in den letzten beiden Jahrzehnten steigt die Vielfalt der im Angebot befindlichen alternativen Knochenersatzmaterialien verschiedenster Art und Herkunft. Gleichzeitig besteht trotz strenger Produktkontrolle eine im potentiellen Infektionsrisiko begründete Skepsis gegenüber dem vorbehaltlosen Einsatz homogener und heterogener Knochenersatzmaterialien (Rueger 1992).

In der Literatur finden zahlreiche Studien zum Einsatz autogener und alternativer Knochenersatzmaterialien im Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereich (Urist 1965, DeGroot 1980, Brasnu 1988, Dingeldein 1994). Nur wenige jedoch beziehen in die abschließende Gesamtbeurteilung des Operationsergebnisses auch die subjektive Bewertung des Behandlungserfolges durch den betroffenen Patienten ein (Koberg 1985, Soost 1995).

Vor diesem Hintergrund wurde die derzeitige Stellung des autogenen Knochentransplantates im Sinne einer Bestandsaufnahme anhand des breitgefächerten Patientengutes der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie/ Plastische Operationen des Universitätsklinikum Charité Berlin untersucht. Eine standardisierte Befragung der betroffenen Patienten zur subjektiven Einschätzung des Behandlungsergebnisses ergänzt die Befunderhebung.

Insgesamt 85 Patienten unterzogen sich im Zeitraum von 1984 bis 1994 einer autogenen Knochentransplantation und wurden anhand der Patientendokumentationen und Röntgenaufnahmen einer retrospektiven Auswertung nach standardisierten Kriterien zugeführt. Im Vordergrund stand die Erfassung der wichtigsten Diagnosen, des Therapiezieles, der Beschaffenheit des Transplantates mit welchem dieses erreicht wurde sowie die peri- und postoperative Verlaufsbeurteilung.

Primär konnten also für alle Patienten nur die aus den allgemein verfügbaren Krankendokumentationen verwertbaren Informationen zur Auswertung gelangen. Aus diesem Grunde wurden 42,4 % (n=36) der Patienten einer gesonderten klinischen und radiologischen Nachuntersuchung unterzogen. Spezielle Aspekte wurden erfaßt, die aus den Krankengeschichten nicht standardisiert übernommen werden konnten. Klinisch konnten hier Ästhetik und Narbenverhältnisse in Empfänger- und Spenderregion bewertet werden. Die röntgenologische Nachuntersuchung lieferte im Vergleich mit den unmittelbar postoperativ angefertigten Aufnahmen Informationen über das Volumenverhalten und die Konsolidierung des Transplantates. Regionale Resorptions- und Appositionvorgänge konnten verifiziert werden.

Die Patientenauswahl erfolgte nach dem Zufallsprinzip. Der an alle 85 Patienten auf dem Postweg ergangenen Aufforderung zu einer abschließenden Nachuntersuchung leisteten lediglich 36 Patienten Folge. Von den Angehörigen zwei weiterer Patienten erging die Mitteilung, daß die Patienten bereits verstorben seien. Insgesamt spricht die Beteiligung für eine hohes Interesse der Patienten an einer frühen oder späten postoperativen Kontrolle des Behandlungsergebnisses. Die Möglichkeit der subjektiven Bewertung des Operationsergebnisses durch den Patienten und eventuelle Korrekturvorstellungen, wurden dankbar angenommen. Angaben der Patienten zur morphologisch- funktionellen Einschätzung des Behandlungsergebnisses, residuellen Beschwerdesymptomatiken und der sozialen Rehabilitation zum Untersuchungszeitpunkt ergänzten die Befundaufnahme.

Für den Einzelpatienten ergab sich aus der fakultativen klinischen und radiologischen Abschlußuntersuchung der Vorteil einer abschließenden individuellen Beurteilung des Operationsergebnisses. Ästhetische und funktionelle Unzulänglichkeiten konnten seitens der Patienten vorgetragen, klinisch und radiologisch objektiviert und gegebenenfalls einer weiteren Therapie zugeführt werden. In diesem Zusammenhang kann leider nicht ausgeschlossen werden, daß der postalischen Aufforderung zu einer abschließenden Nachuntersuchung ganz besonders jene Patienten Folge leisteten, die eine Optimierung des Operationsergebnisses wünschten. Entsprechend kritisch muß der Anteil der unzufriedenen Patienten am Gesamtpatientengut bewertet werden.


[Seite 102↓]

5.10.2 Diskussion der Ergebnisse

Die häufigste Transplantationsdiagnosegruppe bildeten kongenitale Mißbildungen (47,0 %). Den größten Umfang nehmen in dieser Gruppe die Lippen-Kiefer-Gaumenspalten ein, die durch sekundäre bzw. tertiäre Kieferspaltosteoplastik vorwiegend bis zum 20. Lebensjahr therapiert wurden. Dieses Vorgehen entspricht den Erkenntnissen, wonach durch Vermeidung der Osteoplastik zum Zeitpunkt der Erstoperation (Lippenverschluß) negative Wachstumseinflüsse auf den Oberkiefer vermieden werden können (Grimm 1990).

In Analogie zu diesem Vorgehen wurden auch mit Gesichtsschädeldysplasien einhergehende Syndrome, wie die Dysostosis mandibulofacialis (Franceschetti-Syndrom) oder die Hemiatrophia faciei (Romberg-Syndrom) überwiegend später ebenfalls nach abgeschlossenem Knochenwachstum im Alter von 20 bis 40 Jahren operiert.

Bei 22 % der Patienten und damit am zweithäufigsten wurde autogener Knochen im Rahmen der Wiederherstellungschirurgie nach Tumorresektion transplantiert. 73,7 % der resezierten und entsprechend rekonstruierten Tumordefekte waren maligner Dignität. Eine besondere Häufung dieser Eingriffe findet sich bei Patienten der Altersgruppe von 40 bis 60 Jahren. Für diese Patientengruppe wird an der Klinik die sekundäre Rekonstruktion der Knochenkontinuität, frühestens sechs Monate nach en-bloc-Resektion des Tumors favorisiert (Soost et al. 1999).

Rekonstruktionsbedürftige posttraumatische Knochendefekte wiesen 24,7 % der Patienten auf, ohne daß eine Bevorzugung einer bestimmten Altersgruppe gefunden werden konnte.

Patienten mit Knochendefekten, bedingt durch Osteomyelitiden oder Alveolarfortsatzatrophien, bilden nur einen geringen Anteil am untersuchten Patientengut.

Die ermittelte Häufigkeitsverteilung autogener Knochentransplantate auf die einzelnen Diagnosegruppen entspricht somit den Angaben anderer Studien (Dumbach 1987 u. 1994).

Eine ästhetische Rehabilitation wird bei 94 % der untersuchten Fälle isoliert oder in Kombination mit der funktionellen angestrebt. Eine besonders hohe Erwartungshaltung der Patienten besteht im Hinblick auf das ästhetische Operationsergebnis. So bewerteten 66,7 % der Patienten das funktionelle Operationsergebnis mit „sehr gut“. Signifikant schlechter wurde das ästhetische Behandlungsergebnis eingeschätzt. Ursache hierfür kann zum einen das objektiv unbefriedigendere Operationsergebnis sein. Zum anderen ist aber auch eine kritischere Bewertung ästhetischer Aspekte durch den Patienten denkbar. Ärzte und Patienten werten das ästhetische Behandlungsergebnis häufig different.

Im Hinblick auf Gesichtssymmetrie und Morphologie des Operationsgebietes (hypertrophe Narben, entzündliche Alterationen) liegt aus retrospektiver Sicht bei 63,9 % der Patienten eine vollständige Restitution vor. Dagegen zeigen sich nur 41,7 % der Patienten zufrieden mit dem ästhetischen Behandlungsergebnis.

Koberg beschreibt eine höhere Toleranz der Patienten gegenüber funktionellen Behandlungsergebnissen, wenn ein den Patienten befriedigendes ästhetisches Behandlungsergebnis vorliegt (Koberg, 1985). Nach Tischendorf besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen retrospektiv objektivierbaren Komplikationen bei der Rekonstruktion von Unterkieferdefekten und einem hohen Maß an Zufriedenheit des Patienten mit dem Gesamtoperationserfolg, wenn die ästhetische Rehabilitation gelingt (Tischendorf et al. 1985).

74,1 % der verwendeten Knochentransplantate wurden vom Os ilium entnommen. Die Beckenregion stellt somit die universellste und am häufigsten beanspruchte Spenderregion für autogenen Knochen dar. Grund hierfür ist die leichte Zugänglichkeit und die große Menge des Knochenangebotes. 75,3 % der überwiegend vom rechten Becken entnommenen Transplantate waren zusammengesetzt aus Spongiosa und Kompakta. Der Knochen wurde am häufigsten in den Bereich von Mandibula (31,8 %) und Maxilla (16,4 %) transplantiert.

Den Entnahmevorteilen stehen trotz gewebeschonender Entnahmetechniken die teilweise starken postoperativen Beschwerden in der Spenderregion bei 30,6 % der Patienten gegenüber. Die meisten [Seite 103↓]dieser Patienten schilderten unmittelbar postoperativ funktionsabhängige Schmerzen und noch über Jahre das Auftreten von lästigen Meralgien oder Parästhesien. Cocking beschreibt nach Transplantatentnahmen vom Beckenkamm stärkere Beschwerden bei 3,5 % und leichtere bei 6 % der Patienten (Cocking 1971). In einer von Grob in St. Gallen (CH) vorgenommenen Patientenbefragung klagen dagegen sogar 68 % der Patienten über derartige Beschwerden (Grob 1986).

Größere, in der Literatur beschriebene Komplikationen wie Beckenfrakturen, Herniationen von Beckenweichteilen, Gefäß- und Nervverletzungen (N. cutaneus femoris) mußten bei keinem der untersuchten Patienten verzeichnet werden.

Entscheidend für die Morbidität in der Spenderregion ist die Entnahmetechnik sowie Art und Größe des entnommenen Knochentransplantates. Die Entnahme von reinen Spongiosatransplantaten ist mit einer geringeren Komplikationsrate behaftet als die Entnahme von kortigospongiösen Blöcken. Dies kommt im Ansteigen der Komplikationsrate von 1,3 auf 22 % zum Ausdruck (Saxer und Magerl 1974). Die Entnahme von kortikospongiösen Blöcken erfolgt daher in dieser Klinik bevorzugt unter Erhalt der Crista iliaca anterior superior und der medialen (ventralen) Kompaktaschicht. Eine möglichst geringfügige Desinsertion der Rumpfmuskulatur wird angestrebt, der Entnahmedefekt zur Stabilisierung des Koagulums und zur Induktion der Osteoregeneration mit bovinem Kollagenvlies aufgefüllt.

Die Gewinnung autogener Beckenkammspongiosa, insbesondere für die Kieferspaltosteoplastik, erfolgt mit minimaler Gewebetraumatisierung unter Verwendung eines Trokars.

Der gewonnene Knochen wurde bei 38,8 % des Patientengutes in den Bereich der Mandibula transplantiert. Am häufigsten erfolgte hier die knöcherne Kontinuitätsherstellung nach Mandibulateilresektion im Rahmen der ablativen Tumorchirurgie. Auch für augmentative Osteoplastiken bei Unterkieferalveolarfortsatzatrophie und zur Auffüllung zystischer Defekte wurde autogener Knochen bevorzugt.

Im Bereiche der Maxilla stand die Verwendung autogener Beckenkammspongiosa für die Kieferspaltosteoplastik und die Sinusbodenelevation mit Augmentation im Rahmen der präimplantologischen Chirurgie im Vordergrund. Augmentative Osteoplastiken wurden in den Bereichen der Orbita, des Os nasale, des Os zygomaticum und des Os frontale sowie erneut im Bereich der Corpora mandibulares vorgenommen.

Die Operationsdauer für Transplantatentnahme und Transplantation lag bei 67 % der Eingriffe zwischen 60 und 120 Minuten für ein Operationsteam. In der Literatur befindliche Aufzeichnungen zur Operationsdauer bei autogenen Knochentransplantationen beziehen sich ausschließlich auf orthopädische Eingriffe. Die durch die Transplantatgewinnung bedingte Verlängerung der Operationszeit wird hier mit durchschnittlich 16 Minuten bei einer Gesamtoperationsdauer zwischen 60 und 120 Minuten angegeben (Chiu Fy et al. 1997). Insgesamt zeigt sich, daß der mit der Knochenentnahme verbundene personelle und zeitliche Mehraufwand durchaus begrenzt und kalkulierbar ist.

Bei 75,3 % der Patienten verlief die Wundheilung primär, also komplikationslos. Entsprechend stellten sich im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung bei 80,6 % der Patienten die das Transplantat bedeckende Haut bzw. Schleimhaut reizlos und unauffällig dar. Persistierende Hyp- oder Parästhesien in der Transplantatregion beschrieben lediglich 33,3 % der Patienten. Der Übergang zwischen Transplantat und Lagerknochen war bei 55,6 % der Fälle harmonisch ohne Volumendefizite oder Überschüsse. Zum Transplantatverlust durch Infektion und Rejektion kam es bei 17,6 % der Patienten. Weitere 9,4 % verloren ihr Transplantat infolge progredienter Resorption.

Der größte Anteil an Wundheilungsstörungen mußte nach der Rekonstruktion ausgedehnter Knochendefekte bei ablativer Tumorchirurgie verzeichnet werden. 52,6 % dieser Patientengruppe erlitten entsprechende Wundheilungsstörungen. 17,6 % der betroffenen Patienten wurden einer prä- oder postoperativen Radiatio unterzogen.

Eine ähnliche Prognose für das freie Knochentransplantat im Unterkieferbereich beschreibt Pape, unabhängig von der Ausgangsdiagnose, mit einer durchschnittlichen Infektionsrate von 18, 4 % (Pape et al. 1994). Dagegen geben Krumholz und Kärcher sogar eine Totalverlustrate des freien Knochentransplantates im Unterkieferbereich von 48 % bzw. 28 % an (Krumholz 1987, Kärcher u. [Seite 104↓]Penker 1991). Pape kennzeichnet diese Zahlen jedoch nicht als Votum gegen die Transplantation autogenen Knochens, sondern verweist auf fehlerhafte Anwendungen, wie z.B. mangelhafte Glättung der unter der Mundschleimhaut liegenden Kortikaliskanten oder unzureichende Spongiosaauffüllung auf der bukkalen Seite als häufige Ursache für spätere Mißerfolge (Pape et al. 1994).

Infolge von chronischer Infektion, trophischen Störungen nach Radiatio oder vorbestehenden Operationstraumata ist die Durchblutung im Transplantatlager schlechter als bei anderen Diagnosegruppen. Nur bei guten Diffusionsverhältnissen kann die Vitalität osteoblastischer Zellen an der Transplantatoberfläche gewährleistet werden. Diese ist jedoch bereits während der ersten 8 - 21 Stunden entscheidend für die mesenchymale Differenzierung nach vaskulärer Aufschlüsselung des Transplantates und damit für den Beginn der Geflechtknochenbildung. Der entscheidende Vorteil autogener Knochentransplantate gegenüber Transplantaten anderer Herkunft besteht in der Potenz zur aktiven Osteoinduktion. Verantwortlich hierfür sind die in der Knochengrundsubstanz befindlichen knochenbildenden Eiweißstrukturen, die im Sinne eines Induktionsfaktors für die Differenzierung perivaskulären mesenchymalen Gewebes in Osteoblasten erforderlich sind. Trifft das Transplantat dann bei der Rekonstruktion ausgedehnter Unterkieferabschnitte auf ein schlecht perfundiertes, inhomogenes und auf weiten peritransplantären Anteilen aus Narbengewebe bestehendes Lager, sind die Voraussetzungen für diese essentiellen Vorgänge ungünstig.

Wenn die Rekonstruktion längerer Unterkieferabschnitte (> 9 cm) geplant oder ein ersatzschwaches Lager zu erwarten war, sank die Prognose freier autogener Knochentransplantate beträchtlich. Aus dieser Erkenntnis sollte rechtzeitig die Rekonstruktion mit einem mikrochirurgisch revaskularisierten autogenen Transplantat angestrebt werden (Pogrel et al. 1997).

Unabhängig von der zur Transplantation führenden Diagnosegruppe traten unter peri- und postoperativer Antibiose signifikant weniger Wundheilungsstörungen und Infektionen auf als ohne antibiotischen Schutz. Die Ursachen für Infektionen von Knochentransplantaten sind komplex und erschöpfen sich mit Sicherheit nicht in einer ineffektiven Antibiose. Wie beschrieben sind die Beschaffenheit des Transplantatlagers, die Größe und Struktur des Transplantates sowie die Art der Osteosynthese und Immobilisation von gleichwertiger Bedeutung. Untersuchungen dazu belegen jedoch, daß aufgrund des fehlenden oder unvollständigen Gefäßanschlusses ein freies Transplantat bis zu 12 Tagen postoperativ nicht von einem systemisch verabreichten Antibiotikum erreicht werden kann. Bis zum 5. postoperativen Tage konnten so im freien Transplantat Wirkstoffkonzentrationen von weniger als 1 % der gleichzeitig vorhandenen Serumwerte nachgewiesen werden. Die Wirkstoffkonzentration im voll vaskularisierten Lagerknochen betrug zu diesem Zeitpunkt ca. 5 % (Lentrodt u. Wolf-Joachim 1972). Es erscheint aus diesem Grunde daher sinnvoll, mit der Chemoprohylaxe bereits präoperativ zu beginnen, um eine Antibiotikaanreicherung in der Spenderregion und im später zur Transplantation anstehenden Knochen zu erreichen. Vor diesem Hintergrund und in Bewertung der Ergebnisse hat sich in der Regel eine systemische prä-, peri- und postoperative Antibiose mit Clindamycin wegen der therapeutischen Breite, der hohen Plasma-Eiweiß-Bindung und dem hohen Wirkspiegel im Knochen bewährt.

Für die mikrochirurgische Unterkieferrekonstruktion wird an dieser Klinik das Transplantat vom lateralen Skapularand bevorzugt. Wird ein distanzgestieltes Skapula-Transplantat benötigt, so nutzen wir den langen Ramus angularis der A. thoracodorsalis als Gefäßstiel für die mikrochirurgische Anastomose (Soost 1995). An zweiter Stelle rangiert das variable Transplantat vom Beckenkamm, dessen Gefäßstiel jedoch anatomisch limitiert ist und vor allem im voroperierten Gebiet Anschlußgefäße im suprahyoidalen Halsdreieck erfordert.

Durch die Kombination des Knochens mit bis zu drei weitgehend unabhängig voneinander mobilen Myokutan-Transplantaten ist das Schulterblatt besonders für mehrschichtige intra-extraorale Gewebsdefekte geeignet.Auch ausgedehnte Substanzverluste der Kinnregion sowie des anterioren Mundbodens lassen sich so zusammen mit dem Unterkieferknochen rekonstruieren. Darüber ist das Überwiegen der kompakten Knochensubstanz beim Skapula-Transplantat vorteilhaft für das sekundäre Einbringen enossaler Zahnimplantate.

Im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung von 36 Patienen fanden sich bei 77,7 % reizlose, ästhetisch unauffällige Narbenverhältnisse. Bei den verbleibenden 22,3 % der Patienten bestanden in wechselndem Maße ästhetisch beeinträchtigende hypertrophe und einziehende Narbenbildungen der Gesichtshaut und der oropharyngealen Schleimhäute, teilweise mit Adhärenzen zur knöchernen [Seite 105↓]Unterlage. Diese konnten selbst bei möglichst atraumatischem Vorgehen und konsequentem schichtweisen Wundverschluß nicht vermieden werden. Die entstandenen Narben spiegeln sich in dem von 27,8 % der Patienten als nur befriedigend oder gar mangelhaft empfundenen ästhetischen Operationsergebnis wieder.

Bei 21 Patienten wurde der Knochen in den Bereich von Ober- oder/und Unterkiefer transplantiert.

Postoperativ fanden sich bei 52,4 % dieser Patienten regelrechte Artikulationsverhältnisse. Eine habituelle Okklusion zeigten gleichzeitig 47,6 % der Patienten. Kiefergelenksdysfunktionen (38,1 %) und Einschränkungen der Mundöffnung Grad II und III (23,8 %) imponierten als häufigste Störungen.

Nach Conley muß mit einer kritischen Beeinträchtigung vitaler Funktionen wie Kau-, Schluckakt und Atmung gerechnet werden, wenn 50 % oder mehr einer anatomischen Einheit im Kopf-, Halsbereich entfernt werden (Conley, 1970). Doch auch Defekte geringeren Ausmaßes können in Abhängigkeit von der Lokalisation zu schwerwiegenden Störungen bei Kau- und Schluckakt führen (Logemann u. Bytell 1979).

Daher ist besonders nach ausgedehnten Tumorresektionen die Kontinuitätswiederherstellung des Unterkiefers mit Reinsertion von Mundboden- und Kaumuskulatur wichtig für eine störungsfreie Artikulation. Diesen Aufgaben kann primär auch eine temporäre Rekonstruktion durch funktionsstabile Titan- oder Edelstahl-Plattensysteme gerecht werden, die die exakte Kondylenposition fixieren und die physiologische Funktion von Kaumuskulatur und Kiefergelenk erhalten. Dies ist Voraussetzung für eine spätere prothetische Rehabilitation, wenn sekundär der Defekt durch ein autogenes Knochentransplantat ersetzt werden soll.

Bei den bewerteten Patienten war eine erhaltene Alveolarkammkontur und damit die Möglichkeit für eine prothetische Versorgung bei 70 % gegeben. Im Unterkieferbereich wirken bei 20 % der Patienten Atrophie und Volumenverlust limitierend für die weitere prothetische Versorgung. Entsprechend waren postoperativ 60 % der untersuchten Patienten im Besitz eines prothetischen Zahnersatzes. 25 % trugen einen prothetischen Ersatz lediglich im Oberkiefer, 15 % nur im Unterkiefer. Parodontal gelagerte oder über enossale Implantate abgestützte Prothetik überwiegt gegenüber der rein mukosal gelagerten.

In diesem Zusammenhang muß betont werden, daß lediglich das autogene Knochentransplantat die für den Patienten komfortabelste prothetische Rehabilitation über enossale Zahnimplantate ermöglicht. Die Ergebnisse decken sich mit beschriebenen Erfahrungen anderer Autoren, wonach die sekundäre Implantation 6 - 8 Monate nach Knochentransplantation ein sichereres Verfahren darstellt als die Sofortimplantation (Triplett u. Schow 1996).

Bei der untersuchten Patientengruppe erfolgte die Fixation des transplantierten Knochens mit gleicher Häufigkeit über Drahtligaturen und Miniplatten. Die Arten der Osteosynthese spiegeln die Weiterentwicklung der technischen Hilfsmittel wieder. Die im Beginn der 80er Jahre verwendeten Drahtligaturen wurden zunehmend durch AO-Plattenosteosynthesen, seit den 90er Jahren durch Miniplatten- oder Rekonstruktionsplattenosteosynthesen verdrängt. Die Abkehr von der Drahtligatur hilft lange postoperative Immobilisationen zu vermeiden. Die funktionsstabile Plattenosteosynthese ist Voraussetzung für eine primäre Knochenbruchheilung. Gelingt sie nicht, treten Knochenresorptionen zwischen Transplantat und ortsständigem Knochen auf. Faserknorpelbildung führt zur Pseudoarthrose. Die stabile Fixation des Transplantates bietet dagegen beste Voraussetzungen für die Osteogenese und erleichtert die frühe Vaskularisation des Transplantates (Rhinelander 1965).

Zusätzlich vorteilhaft wirkt sich bei der Miniplattenosteosynthese die geringe Dimensionierung der Platten aus. Ein Aspekt, der besondere Bedeutung im ersatzschwachen Transplantatlager erlangt.

Das hohe Elastizitätsmodul und die geringe Stärke von Rekonstruktionsplatten aus Titan bewirken eine frühzeitige und stetige Übertragung funktioneller Reize auf das Transplantat und damit einen beschleunigten knöchernen Umbau im Sinne des remodeling und der funktionsbedingten trabekulären Ausrichtung (Pape et al. 1994).

Die Entfernung des Osteosynthesematerials wird in Abhängigkeit von der Zugänglichkeit nach sechs Monaten vorgenommen. Partiell oder vollständig mukosal gelagerter Zahnersatz kann nach Entfernung des Materials auch bei eintretender Alveolarfortsatzatrophie problemlos getragen [Seite 106↓]werden, ohne daß die Alteration des bedeckenden Weichgewebes befürchtet werden muß. Desweiteren findet nach Entfernung des Osteosynthesematerials eine funktionelle Beanspruchung des Transplantates statt, welche die Bildung von Trajektorien beschleunigt und das Resorptionsrisiko vermindert. Anläßlich der Materialentfernung wurden nicht selten Zeichen einer Löslichkeit von Metallanteilen (Metallose der periimplantären Weichgewebe) nachgewiesen, die ohne Kenntnis langfristiger schädigender Auswirkungen auf den Organismus eine Entfernung von Osteosynthesematerial angeraten scheinen lassen.

Für die röntgenologische Nachuntersuchung des Knochentransplantates wurde die Nativdiagnostik im dento-maxillo-fazialen Bereich herangezogen. Unmittelbar postoperative Aufnahmen wurden mit späteren Röntgenaufnahmen verglichen. Als Routinediagnostik bei allen Patienten durchgeführt, waren die konventionellen Röntgenaufnahmen dafür prädestiniert, zur retrospektiven Bewertung des Operationsergebnisses herangezogen zu werden. Am häufigsten angewandte Aufnahmetechniken stellten das Orthopantomogramm (OPTG), die Unterkieferaufnahme nach Clementschitsch und die Einzelzahnfilm- bzw. Aufbißaufnahme dar.

Das Orthopantomogramm bietet einen panoramaartigen Überblick über Ober- und Unterkiefer inklusive der Kiefergelenke. Trotz der durch die Aufnahmetechnik bedingten linearen Verwischung mit Projektion der Wirbelsäule und unterschiedlichen Verzerrungen in den einzelnen Bildregionen ist sie aus unserer Sicht bedingt zur Verlaufkontrolle von Knochentransplantationen geeignet. Mit demselben Gerät und weitestgehend identischen Geräteeinstellungen geröntgt, werden Veränderungen in der Transplantatregion in der Deckungsprojektion deutlich. Die im Vergleich zu konventionellen Einzelaufnahmen geringe Strahlenbelastung rechtfertigt eine wiederholte röntgenologische Verlaufsdokumentation. Ergänzend zum OPTG kann der Unterkiefer im p.-a.- Strahlengang nach Clementschitsch dargestellt werden. Die Verlaufsbeobachtung nach Kieferspaltosteoplastik gelang durch Zahnfilm- und Okklusal- bzw. Aufbißaufnahmen.

Insbesondere nach augmentativen Osteoplastiken im Sinus- und Mittelgesichtsbereich liefert die Nasennebenhöhlen-Aufnahme (NNH), gegebenenfalls in Kombination mit anderen Aufnahmeebenen klinisch relevante Informationen.

Die Computertomographie bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten. Aufgrund der hohen Dichte- und Kontrastauflösung ist sie ein geeignetes Mittel zur Beurteilung von lokalen Konsolidierungsvorgängen. Aus unserer Sicht eignet sich das CT jedoch in Anbetracht der Strahlenbelastung und des nicht zu vernachlässigenden Kostenfaktors nicht vordergründig für routinemäßige Nachuntersuchungen.

Die röntgenologische Beurteilung der Transplantatregion erfolgte mehrheitlich im Zeitraum zwischen einem und acht Jahren postoperativ. Bei 54 % der Patienten kam eine vollständige und bei 27 % eine partielle Konsoliderung des Transplantates mit dem ortsständigen Lagerknochen zur Darstellung. Bis zu vier Jahre postoperativ nimmt der Grad der Konsolidierung zu. Danach finden sich bei 64 % der Patienten röntgenologisch keine Dichteunterschiede zwischen Transplantat und Lagerknochen. Eine lokal erhöhte Transparenz des Transplantates bei 37 % der Patienten muß als Ausdruck lokaler Resorptionsvorgänge gewertet werden.

Unter identischen Aufnahmebedingungen gestatten Veränderungen der Transplantatabmessungen Rückschlüsse auf resorptive oder appositionelle Vorgänge in der Transplantatregion. 40 % der nachuntersuchten Knochentransplantate zeigten ein durch lokale Resorptionsvorgänge reduziertes Volumen. Dagegen wiesen 60 % der Transplantate keinen verifizierbaren Volumenverlust auf. Resorptionsvorgänge laufen offensichtlich verstärkt während der ersten vier postoperativen Jahre ab. Danach konnten keine signifikanten Volumenänderungen mehr festgestellt werden.

Unabhängig von der speziellen Indikation, aus der heraus die autogene Knochentransplantation vorgenommen wurde, zeigt sich eine hohe Konsolidierungs- und eine niedrige Resorptionsrate. Das autogene Knochentransplantat besitzt also zu recht unverändert ein breites Anwendungsspektrum.

Die Literatur kann keine Vergleiche aufweisen, die das röntgenologische Verhalten autogener Knochentransplantate im Kiefer-Gesichtsbereich anhand des Gesamtpatientengutes einer Klinik und unabhängig von der speziellen Ausgangsdiagnose beschreiben.

Unter diesem Aspekt zeigt die Auswertung ein differenziertes Bild. Der infolge einer Mißbildung oder eines Traumas transplantierte Knochen besitzt die größte Volumenstabilität bei konstanter Dichte [Seite 107↓]und vollständiger Konsolidierung im ortsständigen Knochen.

Der zur Osteoplastik bei kongenitalen Mißbildungen herangezogene Knochen stellt sich bei 67,5 % der Patienten mit gleichbleibenden Abmessungen, bei 65,0 % mit unveränderter Dichte und bei 70 % vollständig konsolidiert dar.

Bei beiden Diagnosegruppen bietet in der Regel ein ersatzstarkes Transplantatlager gute Voraussetzungen für die Prozesse der Osteoinduktion und -konduktion. Der überwiegende Teil der unter der Gruppe der Mißbildungen zusammengefaßten Patienten rekrutiert sich aus Spaltpatienten, die sich einer sekundären Osteoplastik mit autogener Beckenkammspongiosa unterzogen.

Die Osteoplastik während der Wechselgebißphase (sekundär) gewährleistet die funktionelle Beanspruchung des Alveolarfortsatzes, wenn der Zahndurchbruch im ehemaligen Spaltbereich gewährleistet ist. Hierzu ist ortsständiger Knochen erforderlich, der zeitgerecht nur nach der Verwendung autogener Spongiosatransplantate entsteht. Dies deckt sich mit den Aussagen anderer Studien, die die besondere Eignung autogener Spongiosatransplantate für die Kiefersspaltosteoplastik beschreiben und allogene Knochenersatzmaterialien als weitgehend ungeeignet bewerten. Horch et al. verweisen bei 198 Kieferspaltosteoplastiken lediglich auf 5 % der Patienten mit Wundheilungsstörungen. Mit Hilfe der sekundären Osteoplastik konnte bei 25 % der Patienten ein vollständiger und bei 41,7 % der Patienten ein partieller alveolärer Lückenschluß erreicht werden. Bei 3 % der Patienten konnte keine knöcherne Überbrückung der Kieferspalte erreicht werden. Diese Ergebnisse stimmen mit denen von Horch überein, der für 35,8 % der Spaltpatienten einer Münchener Klinik einen dentalen Lückenschluß nach sekundärer Osteoplastik und kieferorthopädischer Vor- und Nachbehandlung beschreibt. 47 % der Eckzähne zeigten einen regelrechten Durchbruch (Horch et al. 1993). Landau erwartet mit identischem Vorgehen bei 96 % der Patienten einen Lückenschluß (Landau u. Freitag 1993).

Die röntgenologische Nachuntersuchung mittels OPTG, Oberkieferaufbißaufnahme und Zahnfilm zeigt nach sekundärer Osteoplastik bei 60 % der Patienten ein vollständig inkorporiertes, bis an die Schmelz-Dentin-Grenze reichendes Transplantat. Eine deutlich höhere Resorptionsrate wird für den im Rahmen der tertiären Osteoplastik transplantierten Knochen beschrieben (Herzog et al. 1993).

Der vom Beckenkamm entnommenen Spongiosa wird die beste Bewährung für die Kieferspaltosteoplastik zugeschrieben. Alternativ soll der von der Rippe oder der Unterkiefersymphyse entnommene Knochen auf Grund seines mit dem Oberkiefer gemeinsamen desmalen Ursprungs eine geeignete Osseointegration gewährleisten (Koole et al. 1989).Das jedoch insbesondere an der Unterkiefersymphyse sehr limitierte Knochenvolumen schränkt die Einsatzmöglichkeiten stark ein (Bähr et al. 1993).

Insgesamt 20 Patienten hatten sich einer Kieferspaltosteoplastik mit autogenem Knochen zum Verschluß einer kongenitalen Spalte unterzogen. 91,7 % dieser Patienten befanden sich in kombinierter kieferchirurgischer und kieferorthopädischer Behandlung. Ziel der komplexen Behandlung von Kieferchirurgen und Kieferorthopäden ist, einen ungehinderten Eckzahndurchbruch im Alveolarfortsatz, dem Spaltbereich benachbart, zu ermöglichen und durch die funktionelle Beanspruchung eine Involutionsatrophie des Alveolarfortsatzes zu verhindern. Es wird ortsständiger Knochen transplantiert, der zeitgerecht nur nach Verwendung autogener Spongiosatransplantate im Spaltbereich zur Verfügung steht (Holtgrave 1991). Entsprechend wurde die Osteoplastik auch bei den untersuchten Patienten sekundär, d.h. vor dem Eckzahndurchbruch durchgeführt. Günstigste Voraussetzungen für den regulären Eckzahndurchbruch und die anschließende kieferorthopädische Nachbehandlung liegen zwischen 8,5 und 10 Jahren vor, wenn die Eckzahnwurzel zur Hälfte ausgebildet ist.

Die Ergebnisse decken sich mit denen anderer Autoren und belegen die Vorteile einer sekundären Osteoplastik. Besondere Bedeutung muß dabei der gemeinschaftlichen Arbeit von Kieferorthopäden, Kieferchirurgen und Logopäden beigemessen werden.

Autogene Knochentransplantate, die nach ablativer Tumorchirurgie zur Unterkiefer-Rekonstruktion verpflanzt wurden, unterlagen postoperativ am signifikant häufigsten (63,2 %) resorptiven Veränderungen. Dazu verweist Lentrodt auf die besonders im ersten postoperativen Jahr nach Unterkieferrekonstruktion erhöhte Resorptionsrate, die für diesen Zeitraum quantitativ mit 51 % des Knochenausgangsvolumens angegeben wird (Lentrodt et al. 1985). Dumbach betont dabei besonders die deutlich schlechtere Knochenneubildung und protrahierte Transplantatresorption bei [Seite 108↓]bestrahlten Transplantatlagern im Vergleich zu unbestrahlten (Dumbach et al. 1994).

Besonders während der ersten 8 - 21 Stunden postoperativ sind die Voraussetzungen für das Überleben oberflächlicher osteoblastischer Zellen ungünstig, wenn die Perfusion im Transplantatlager vermindert ist. Auch die beim osteoklastischen Abbau devitalen Knochens freiwerdenden Wachstumsfaktoren sind unter diesen Voraussetzungen in ihrer osteoinduktiven Wirkung auf die perivaskulären mesenchymalen Zellen beschränkt.

Ein weiterer Grund für die stärkere Resorption autogener Knochentransplantate im Unterkieferbereich liegt im Transplantat selbst begründet. In den meisten Fällen ist die ablative Tumorchirurgie im Mandibulabereich mit ausgedehnten Kontinuitätsresektionen verbunden. Folgerichtig sind die zur Rekonstruktion eingesetzten Transplantate groß dimensioniert. Infektions- und Resorptionsrisiko korrelieren mit der Transplantatabmessung (Düker et al. 1976).

Die frühzeitige physiologische Belastung des Transplantates wirkt einer Atrophie entgegen. Aus diesem Grunde ist bei geeigneter Indikation und entsprechender Compliance des Patienten das Einbringen enossaler Zahnimplantate zusammen mit der Materialentfernung für die Prognose des Knochenersatzes vorteilhaft. Sie gewährleistet dann nach 3 - 4 Monaten Einheilung die Basis für eine prothetische Suprakonstruktion mit Wiederherstellung der Kaufähigkeit.

Die Atrophie des Alveolarfortsatzes infolge frühzeitigen Zahnverlustes stellt insbesondere im Unterkiefer eine suffiziente prothetische Versorgung in Frage. Ist die Alveolarkammatrophie begrenzt und noch eine knöcherne Mindesthöhe des Alveolarkammes vorhanden, so kann die Verlagerung der Weichteile im Mundvorhof- und Mundbodenbereich eine relative Erhöhung des Alveolarkammes bewirken. Sind bei starker Atrophie die Grenzen dieser Methode erreicht, treten Methoden zur absoluten Erhöhung des Alveolarfortsatzes in den Vordergrund. Bei den Patienten, die Grundlage der klinischen Studie sind, wurden sowohl Auflagerungsplastiken im Sinne der Onlay-Technik, als auch Interpositionsplastiken nach Art der Sandwich-Technik unter Verwendung autogener Beckenkammspongiosa durchgeführt. Unsere Erfahrungen hinsichtlich der Langzeitbewährung einzelner Operationstechniken decken sich mit den in der Literatur beschriebenen.

In einigen Fällen gelingt die prothetische Rehabilitation bei atrophen Alveolarkammverhältnissen auch durch eine Transposition des N. mentalis von seiner natürlichen Austrittsstelle in eine weiter distal gelegene bzw. eine Extrakorporation des Nerven im Verlaufe des Corpus mandibulae. In den so extendierten interforaminalen Raum des Unterkiefers können enossale Implantate verankert werden, die eine spätere prothetische Rehabilitation unterstützen.

Der Gesamterfolg eines Operationsverfahrens hängt neben dem Lokalbefund auch von der sozialen Rehabilitation des Patienten ab. So mußte bei den involvierten Patienten lediglich bei 16,7 % eine Minderung der Erwerbsfähigkeit in Form von Teil- oder Vollinvalidisierung festgestellt werden. 75 % der Patienten erlangten ihre volle Berufstätigkeit zurück.

Trotz des bei der Transplantation autogenen Knochens zusätzlich erforderlichen Eingriffes für die Knochenentnahme und des damit erhöhten Operationsumfanges lag die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer in Abhängigkeit von der Größe des Eingriffes mehrheitlich zwischen 1 und 2 (45,9 %) bzw. 2 und 4 (34,1 %) Wochen. Tischendorf et al. verweisen in diesem Zusammenhang auf die ganz erhebliche Verringerung der postoperativen stationären Verweildauer nach Unterkieferosteoplastik mit autogenem Beckenkamm von durchschnittlich 50 Tagen in den 50er Jahren auf etwa die Hälfte in den 70er Jahren. Bessere Operationstechniken und die Verfügbarkeit effizienterer Antibiotika werden als Gründe dafür angeführt (Tischendorf et al. 1985).

Ambulante Nachkontrollen wurden bei 44,4 % der Patienten nur einmal jährlich erforderlich. Lediglich 22,2 % der Patienten mußten nach Beendigung des stationären Aufenthaltes bis zu viermal jährlich die ambulante Sprechstunde aufsuchen.


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5.11 Zusammenfassung und Schlußfolgerungen

Für den Patienten stellt die autogene Knochentransplantation also auch im Hinblick auf die spätere soziale und berufliche Rehabilitation ein zuverlässiges Verfahren dar.

Zusammenfassend belegen die vorliegenden Ergebnisse, daß die autogene Knochentransplantation unverändert ein breites Anwendungsspektrum in der Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie besitzt. Häufig bietet allein das autogene Knochentransplantat die Möglichkeit iatrogen oder pathologisch entstandene Knochendefekte zu rekonstruieren.

Besonders im ersatzschwachen Lager und wenn eine frühzeitige physiologische Belastung des Transplantates erforderlich ist, ist die osteoinduktive Wirkung von autogenem Knochen unerläßlich. Inwieweit zukünftig demineralisierte Knochenmatrix oder auch das daraus isolierte oder rekombinant synthetisierte bone morphogenetic protein (BMPs) den autogenen Knochen als Transplantatmaterial verdrängen, ist derzeit nicht engültig zu beurteilen. Unklarheiten bestehen noch im Hinblick auf potentielle Trägersubstanzen. Auch der mit der Aufbereitung aus xenogenem Material verbundene Verlust an osteoinduktiver Potenz stellt ein bisher nur unzulänglich geklärtes Problem dar.

Die Risiken einer potentiellen Infektionsübertragung und immunologische Abwehrreaktionen bei homogenen Transplantaten scheiden bei der autogenen Transplantation aus.

Die autogene Knochentransplantation gilt auch heute noch als Gold-Standard der Rekonstruktion knöcherner Defekte.


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31.08.2004