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4  Diagnostik und Klassifikation

4.1 Diagnostik der Beckenverletzungen

Die Diagnostik der Beckenverletzung ist häufig durch die Schwere der Gesamtverletzung beeinflußt. So sind 2/3 aller instabilen Beckenverletzungen Teil eines Polytraumas und 1/3 aller Polytrauma Patienten haben eine instabile Beckenverletzung [175, 192].

Der intubierte, polytraumatisierte Patient ist einer ausführlichen Anamnese nicht zugänglich. Die Befragung des Rettungspersonals kann jedoch Anhalt geben über Unfallart, Verletzungsmechanismus sowie Art und Intensität der einwirkenden Gewalt.

Im Rahmen des ersten klinischen „Checks“ des Polytraumatisierten sollte auch eine Untersuchung des Beckenrings erfolgen [130]. Neben der Inspektion ist vor allem die klinische Stabilitätsprüfung wichtig, um frühzeitig gravierende Beckenringinstabilitäten zu erkennen und ggf. notwendige Notfallstabilisierungen einleiten zu können [49, 130]. Unverzichtbar ist auch eine sorgfältige Inspektion der dorsalen und ventralen Beckenregion. Neben Wunden und Prellmarken ist auf möglichen Blutaustritt aus der Urethra, auf Blutbeimengungen im Urin und auf Wunden und Blutungen in der Analregion zu achten.

Hauptbestandteil der Diagnostik ist dann die Röntgendiagnostik. Die Beckenübersichtsaufnahme ist hierbei wesentlicher Bestandteil der Primärdiagnostik bei allen Beckenverletzten und allen Polytraumatisierten [168]. In bis zu 90% der Fälle kann bereits anhand der Beckenübersichtsaufnahme die richtige Diagnose gestellt werden [210]. Allerdings lassen sich mit dieser Aufnahme keine Aussagen über mögliche Verschiebungen in cranio-caudaler oder antero-posterioren Richtung machen [182,183].

Wird auf der Beckenübersichtsaufnahme eine dorsale Beckenringfraktur erkannt oder vermutet, werden die Schrägaufnahmen nach Pennal und Tile angefertigt [182]. Die "Inlet“ Aufnahme erlaubt eine Beurteilung der Beckeneingangsebene. Verschiebungen in der Horizontalebene sind gut zu erkennen und zu beurteilen. Bei der "Outlet“ Aufnahme ist die Röntgenröhre im senkrechten Winkel auf das Sakrum gerichtet. Vertikalverschiebungen des Beckenrings lassen sich gut erkennen und das ganze Sakrum wird dargestellt (Abb.8).

Mit diesen drei Standardaufnahmen Beckenübersicht, Inlet, Outlet ist es dann möglich, den Instabilitätsgrad der Beckenverletzung zu beurteilen und zumeist zu klassifizieren.

Zur weiteren Diagnostik und möglichen Therapieplanung wird dann eine Computertomographie in 2mm Schichten oder Spiraltechnik durchgeführt. Wenig verschobene Sakrumfrakturen werden in bis zu 60% der Fälle erst im CT erkannt [77, 98]. Die Wertigkeit des CT zur Evaluation des Gesamtausmaßes der Verletzung des hinteren Beckenrings ist deshalb inzwischen unbestritten [99, 100]. Zwei- und dreidimensionale Rekonstruktionen können zur Planung des operativen Vorgehens sehr hilfreich sein. Für CT-gestützte Navigationsverfahren sind sie Voraussetzung.


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Abbildung 8: Standard- Röntgenaufnahmen bei Beckenringverletzungen

4.2 Klassifikation von Beckenringverletzungen

Klassifikationen bieten eine Möglichkeit, verschiedene Verletzungen in einer bestimmten Region nach ihrem Schweregrad zu unterscheiden und sollten einen prognostischen Ausblick geben auf das zu erwartende Heilungsergebnis. Mögliche Ansätze zur Klassifikation von Beckenringverletzungen sind die anatomische Lage der Verletzungen, die Richtung der auslösenden Gewalteinwirkung sowie der resultierende Grad der Instabilität.

In der Vergangenheit wurden verschiedene Systeme vorgestellt, die die Verletzungen des Beckenringes nach ihrer anatomischen Lage einteilten. Malgaigne war einer der ersten, der verschiedene Beckenringfrakturen unterschied. Er beschrieb 1847 die nach ihm benannte doppelte Vertikalfraktur, da sie seiner Meinung nach auf Grund der scheinbaren Beinverkürzung durch craniale Dislokation der verletzten Beckenhälfte in Bezug auf Diagnose, Prognose und Behandlung besondere Aufmerksamkeit verdiente [97].

Das Problem aller Klassifikationen ist die Vielzahl der möglichen Frakturverläufe innerhalb des Beckenringes. So fand Voigt in einer Untersuchung von 71 Sektionspräparaten mit Beckenringverletzungen alleine 27 verschiedene Frakturtypen [198].

Die Basis für die heutzutage gängigsten Klassifikationen bildet die Einteilung von Pennal und Tile [126]. Sie haben die Verletzungen des Beckenringes nach der Richtung der ursächlichen Gewalteinwirkung unterteilt und unterscheiden demnach die drei Hauptvektoren:

  1. Antero- posteriore Kompression
  2. Laterale Kompression
  3. Vertical-shear Verletzung


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Basierend auf dieser Unterteilung entwickelte Tile 1984 eine Klassifikation unter Berücksichtigung des zunehmenden Grades der Instabilität [183]. Hierbei werden unterschieden:

4.2.1 AO- Klassifikation

Im Sinne einer weiteren Untergliederung wurde die Klassifikation von Tile in der Klassifikation der AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) weiterentwickelt [117]. Die Beckenringverletzungen werden nach dem zunehmenden Grad der Instabilität in Typ A, B und C eingeteilt (Abb. 9). Dazu wird zwischen dem vorderen Ring ventral des Acetabulums und dem hinteren Beckenring dorsal des Acetabulums unterschieden. Liegen mehrere Verletzungen des Beckenringes vor, ist die schwerste Verletzung für die Klassifikation maßgebend.

Typ A- Verletzungen sind stabile Verletzungen des Beckenringes wie z.B. apophysäre Abrißfrakturen, stabile Beckenschaufelfrakturen oder vordere Beckenringfrakturen und Querfrakturen des Os sacrum oder des Os coccygis.

Abbildung 9: Typ A-, B- und C- Verletzungen nach AO- Klassifikation

Typ B- Verletzungen (Abb. 10) sind durch einen Rotationsmechanismus einer oder beider Beckenhälften gekennzeichnet. Es kann zu Einwärtsrotation (laterale Kompression), Auswärtsrotation ("open book") und Rotation um kombinierte Achsen ("bucket handle") kommen. Grundsätzlich ist eine zumindest teilweise dorsale Stabilität erhalten. Wenigstens ein Teil der dorsalen Bandverbindungen ist intakt und kann einer Tanslationsbewegung im dorsalen Beckenring verhindern.

Als B1- Verletzungen sind "open book"- Verletzungen klassifiziert. Laterale Kompressionsverletzungen sind als B2- Verletzungen eingeteilt. Liegt im hinteren Beckenring auf beiden Seiten eine Typ B- Verletzung vor, so wird dieses Verletzungsbild als B3 eingeteilt.

Beckenverletzungen mit einer vorliegenden Instabilität in der Vertikalebene und in der Rotation sind Becken- C- Verletzungen (Abb. 11). Sie sind durch eine Translationsbewegung einer oder beider Beckenhälften gekennzeichnet. Besteht die Instabilität nur auf einer Seite, handelt es sich um eine C1 Verletzung. Bei C1.1- Verletzungen ist eine Fraktur im Bereich des Os ilium die Ursache der Instabilität. Verläuft die Instabilität durch das SI-Gelenk, handelt es sich um C1.2- Verletzungen. C1.3- Frakturen sind durch die Instabilität einer Sakrumfraktur definiert. Liegt auf einer Seite des Beckenringes eine wie für C1 beschriebene Verletzung und auf der Gegenseite eine B- Verletzung des Beckenringes vor, so wird dieses Verletzungsbild als C2- Verletzung klassifiziert. Sind beide Seiten des Beckenringes rotations- und vertikalinstabil (Typ C), so liegt eine Verletzung Typ C3 vor.


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Abbildung 10: AO Klassifikation Beckenverletzungen Typ B

Abbildung 11:AO Klassifikation Beckenverletzungen Typ C

= Frakturtyp als Instabilitätsmodell dieser Studie


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4.2.2  OTA- Klassifikation

Die Klassifikation der Orthopaedic Trauma Association (OTA) gleicht in weiten Teilen der AO- Klassifikation. Verletzungsgruppen und Verletzungsuntergruppen sind ähnlich bezeichnet. Während die Verletzungsuntergruppen in der OTA- Klassifikation mit einer weiteren Zahl angegeben werden (z.B. 61-C2.2.1), wird hierzu bei der AO- Klassifikation ein weiterer klein geschriebener Buchstabe genutzt (z.B. 61-C2.2.a1). Die Modifikatoren der OTA- Klassifikation haben jeweils ihr Pendant in der entsprechenden Subgruppe der AO- Klassifikation.

4.2.3 Klassifikation der Sakrum- Frakturen

Denis et al teilen Sakrumfrakturen nach ihrem Verlauf in drei Zonen ein (Abb. 12): Zone- I- Frakturen im Ala- Bereich, bei denen weder ein Foramen noch der Zentralkanal des Os sacrum mitbetroffen ist. Bei Zone- II- Frakturen ist mindestens ein Foramen betroffen, ohne daß der Zentralkanal verletzt wurde. Zu Zone- III- Frakturen zählen alle Frakturen mit Beteiligung des Zentralkanales [21].

Abbildung 12: Os sacrum- Frakturzonen nach Denis et al [21]

Beschriftung 1 = Zone I, 2 = Zone II, 3 = Zone III

Die Klassifikation beruht auf dem mit zunehmend zentraler Lage der Fraktur steigenden Anteil neurologischer Defizite. Der Anteil der Patienten mit neurologischen Symptomen nahm von Zone I (5,9 %) über Zone II (28,4 %) bis hin zu Zone III mit 56,7 % zu [21]. Bei Zone I- Frakturen fanden Denis et al hauptsächlich Teilläsionen der 5. Lumbalnervenwurzel. Schädigungen des N. ischiadicus kombiniert mit Wurzelschäden von L5, S1 und S2 sowie in geringerem Anteil Blasen- und Darmdysfunktionen bestanden überwiegend bei Zone II- Frakturen. Gewöhnlich war die Wurzel von L5 zwischen dem dislozierten lateralen Sakrumsegment und dem Processus transversus von LWK5 eingeklemmt. Für Zone III- Frakturen waren Sattel- Anästhesien sowie Sphinkter- Dysfunktionen typisch.


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09.06.2005