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5  Klinische Grundlagen

5.1 Historischer Überblick

Bis Mitte des 19. Jahrhunderts wurde über Beckenringverletzungen nur kasuistisch berichtet. Wegen des umgebenden Weichteilmantels und der schwierigen anatomischen Verhältnisse bestanden vor der Entwicklung suffizienter bildgebender Verfahren nur begrenzte Möglichkeiten für Diagnose und Therapie. Die Verletzungen wurden aufgrund des klinischen Verlaufs und der Sektionsbefunde nur selten erfasst [4, 21, 91, 56, 121].

1847 veröffentlichte dann der französische Arzt J. F. Malgaigne seine Erfahrungen mit zehn Beckenringfrakturen innerhalb eines Zeitraumes von elf Jahren [97]. Neben den Frakturen der einzelnen Beckenknochen beschrieb er die durch Scherkräfte entstehende doppelte Vertikalfraktur des Beckenringes, die seitdem nach ihm benannt ist: " Es ist eine Vereinigung von zwei verticalen Brüchen, die auf einer Seite des Beckens ein mittleres Fragment ausschneiden, welches das Hüftgelenk in sich schließt, und je nachdem dieses mittlere Fragment sich nach oben oder innen verfügt, folgt ihm das Femur in seinen Bewegungen und von da Veränderungen in der Länge und Richtungen des Gliedes, welche mehr als einmal den Praktiker zum Irrthum verleitet haben. Von diesen Brüchen nimmt der vordere fast immer den horizontalen und absteigenden Ast des Schambeines ein, indem er diesen Knochen vom Darm- und Sizbein absondert; der hintere befindet sich immer hinter der Pfanne und meistens an dem Darmbeine; einmal hat ihn indessen Richerand am Heiligbeine gesehen. Endlich kann anstatt des Bruches ein Auseinanderweichen der Symphysis sacro-iliaca statt haben;“ (deutsche Übersetzung von Burger 1850). Von da an war der Name Malgaigne fest verbunden mit der instabilsten Form der Beckenringverletzung [125, 126]. Rose ergänzte im Jahr 1865 die morphologische Einteilung von Malgaigne um die Unterscheidung von Beckenrand- und Beckenringverletzungen: „ sollte man Beckenbrüche . . . nur die Längsbrüche so nennen, bei denen wirklich der Beckenring zerbrochen ist. Man sagt nicht, ein Ring sei zerbrochen, so lange nur ein Stückchen ab- oder ausgebrochen; so lange sein Zusammenhang nicht gelitten hat. So setzt jeder Beckenbruch mindestens 2 der Beckenaxe mehr oder weniger parallelle Spalten voraus, von denen man eine oft genug durch Klaffen einer Fuge mit oder ohne Splitterung ihrer Kanten ersetzt findet“ [153].

Bis Mitte des 20. Jahrhunderts waren die wesentlichen Verletzungsursachen Verschüttungen, Stürze aus großer Höhe und Einquetschungen durch Tiere bzw. Überfahrenwerden von nicht-motorisierten Fahrzeugen [4, 21, 32, 36, 56, 91, 121, 139, 145, 199 ]. Experimentelle Arbeiten von Messerer (1880) und Kusmin (1882) lieferten Erkenntnisse über typische Schädigungsformen am Beckenring in Abhängigkeit von Richtung und Größe der einwirkenden Kraft sowie über die plastische und elastische Verformbarkeit des Beckens [89, 108].

Weitere klinische und pathologisch-anatomische Untersuchungen folgten in den nächsten Jahren, um den Unfallmechanismus der „complicierten, unser grösstes Interesse beanspruchenden Beckenfracturen“ [78] zu ergründen.

Mit der Entdeckung der Röntgenstrahlen durch Wilhelm Conrad Röntgen im Jahre 1895 sowie ihrem Einsatz in der Medizin verbesserten sich auch Diagnostik und Therapie von Beckenringverletzungen. Klinisch-radiologische Untersuchungen wurden zunehmend veröffentlicht [134, 135, 139, 140, 199, 200, 203, 205].

Mit fortschreitender Industrialisierung sowie dem zunehmenden Straßenverkehr nahm auch die Häufigkeit der Beckenverletzungen zu und damit das klinische und wissenschaftliche Interesse an diesen häufig lebensbedrohlichen Verletzungen. Weitere pathologisch-anatomische Forschungen von Voigt (1965) und Bucholz (1981) trugen zum Verständnis der instabilen Beckenringverletzungen wesentlich bei [17, 198].

Huittinen und Slätis berichteten 1972 über 407 Patienten mit Beckenfrakturen. In der inzwischen als Klassiker geltenden Arbeit stellten sie anhand ihrer eigenen Klassifikation die besondere Bedeutung des Unfallmechanismus heraus [69]. In dem Bemühen um eine [Seite 22↓]Systematisierung der Beckenringverletzungen im Hinblick auf eine Einschätzung der Heilungschancen und die Empfehlung möglicher Therapien wurde eine Vielzahl von Einteilungen und Klassifikationen aufgestellt. Die wohl am häufigsten zitierte und am weitesten verbreitete Arbeit hinsichtlich der Klassifikation von Beckenringverletzungen ist die 1980 von Pennal und Tile veröffentlichte [126]. Sie erarbeiteten eine systematische Einteilung der Beckenringverletzungen mit Analyse des verursachenden Kraftvektors. Die Stabilität des dorsalen osteoligamentären Komplexes bildete hierbei das Hauptkriterium für die Einteilung. Dies entsprach auch in etwa den Überlegungen, die Messerer und Kusmin bereits 100 Jahre zuvor angestellt hatten.

Young und Burgess haben die Pennal/Tile Klassifikation weiter modifiziert und unterschieden entsprechend des Unfallmechanismus in laterale Kompressionsverletzungen (LC), anteroposteriore Kompression (APC), vertikale Scherungsverletzungen (vertical shear) sowie kombinierte Verletzungsformen [209]. Letournel wiederum propagierte eine Einteilung entsprechend der anatomischen Verletzungslokalisation. Er unterschied vordere und hintere Beckenringverletzungen. Vordere Beckenringverletzungen umfassten dabei reine Symphysensprengungen, vordere Beckenringfrakturen und Acetabulumfrakturen. Hintere Beckenringverletzungen gliederten sich in transiliacale Frakturen, sakroiliakale Luxationsfrakturen, reine SI Gelenk Sprengungen und transsakrale Frakturformen [79].

Die Klassifikation von Pennal und Tile wurde später auch von M. Tile weiter ausgearbeitet und dient heute als Grundlage für die aktuellen Klassifikationen, wie die Klassifikation der AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) und der OTA (Orthopedic Trauma Association).

Die Entwicklung unterschiedlicher Klassifikationssysteme führte neben einem besseren Verständnis der Beckenverletzungen auch zu einer differenzierteren Behandlung.

Bis in die Mitte der 1970er Jahre wurden instabile Beckenringverletzungen überwiegend konservativ behandelt. Die konservative Behandlung umfasste dabei ein weites Spektrum und reichte von der einfachen Bettruhe bis zur manuellen Reposition und Ruhigstellung in unterschiedlichsten Konstruktionen wie dem gürtelförmigen Zugverband, Kompressionsapperaten, dem Beckengipsverband, oder der Beckenschwebe (Abb. 13). Auch Extensionsverfahren an Becken und / oder Bein fanden Anwendung [13, 135, 139, 200, 205]. Neben der Schwierigkeit der geschlossenen Reposition und Retention wurden auch die Komplikationen der häufig mehrere Monate dauernden Immobilisation in Kauf genommen.

Abbildung 13: Beckenschwebe

Die Schwebe wird dorsal um das Becken des Patienten gelegt, die Züge werden auf der Ventralseite des Patienten im 70°- Winkel überkreuzt und über Umlenkrollen auf jeder Seite mit 3 bis 6 kg Gewicht belastet. Ein bedeutender Nachteil der Beckenschwebe ist, daß der gewünschte seitliche Kompressionsfaktor auch zu unerwünschten Dislokationen einer horizontal instabilen Beckenverletzung führen kann. Dementsprechend ist nach einer seitlichen Kompressionsverletzung eine Beckenschwebe eigentlich unlogisch [183].(Abb. aus Watson- Jones Fractures and Joint Injuries [201])


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Nur vereinzelt wurde über operative Verfahren zur Versorgung von Beckenringverletzungen berichtet. So empfahl Lambotte 1913 die Drahtnaht der gesprengten Symphyse und auch die Schraubenfixation des Sakroiliakalgelenkes [90]. Berichte über transartikuläre Verschraubungen des Sakroiliakalgelenkes folgten in den 30er Jahren durch Lehmann und Meyer- Burgdorff [92, 109]. Whiston berichtete 1953 über die operative Stabilisierung der Symphyse mit zwei gekreuzten Drahtstiften [204]. Domisse empfahl hierfür 1960 die Drahtumschlingung von zwei beidseits der Symphyse eingebrachten Schrauben [33], während Rau und Hepp 1967 die Versorgung mittels Drahtnähten oder der Gussenbauer Klemme bevorzugten [139]. Eine Übersicht über historische Operationsverfahren haben Poigenfürst 1972 [135] und Rüter 1975 [162] zusammengestellt. Dennoch galt bis in die 70er Jahre weithin die Meinung, den ohnehin schwerverletzten Patienten möglichst nicht einer Operation im Sinne eines unnötigen weiteren Traumas auszusetzen: „Better results can be obtained without the risk of sepsis and additional operative shock by simple manipulative methods“ [180].

Die Nachuntersuchungen von Holdsworth 1948 [68] und Räf 1966 [140] zeigten, daß schlechte funktionelle Ergebnisse insbesondere nach nicht anatomischer Ausheilung des Beckenrings resultieren. Rehn und Hierholzer folgerten 1970 aus ihrer Untersuchung von 449 Beckenringverletzungen, daß bei fast ausnahmsloser konservativer Behandlung nur geringe Spätfolgen aufträten. Nur bei schweren Deformierungen mit Veränderungen der Statik sollte man „ an eine Osteosynthese denken und nicht resignieren.“ [142]

Slätis und Huittinen berichteten 1972 über die Nachuntersuchung von 65 konservativ behandelten Patienten mit komplett instabiler Beckenringverletzung. Bei einem Drittel war aufgrund der nicht anatomisch verheilten Beckenverletzung das Gangbild gestört, ein Fünftel klagte über starke Rückenschmerzen und bei knapp der Hälfte lagen neurologische Schäden unterschiedlichen Schweregrades vor [69].

Möseneder zog 1975 aus einer Nachuntersuchung von konservativ behandelten Patienten den Schluß, „daß nur eine Heilung in anatomischer Stellung, besonders im hinteren Beckenringanteil sichere Gewähr für spätere Schmerzfreiheit gibt“. Er folgerte weiter, „daß vielleicht doch in gegebenen Fällen öfter als bisher eine operative Einrichtung der Symphysenzerreißung und innere Fixation angezeigt erscheint.“[112]

Aufgrund solcher Erfahrungen kam es in den 70er Jahren zu einer Trendwende von der konservativen Behandlung zur operativen Stabilisierung des Beckens durch interne Osteosynthese oder Fixateur externe. Hierbei beschränkte sich die operative Stabilisierung zunächst vornehmlich auf die Symphyse [7, 74, 171]. Nur selten wurde wie von Schweiberer 1978 die Empfehlung zur dorsalen Beckenringstabilisierung gegeben: „Bei irreponibler Iliosakralfuge oder bei Plexusschädigung infolge starker Verschiebung ist eine Freilegung und Stabilisierung durch kurze Platten nötig.“ [169]

Die externe Stabilisierung des Beckens hat nach Meinung von Young und Resnik die Behandlung von Beckenringverletzungen „revolutioniert“ [210]. Das Prinzip der externen Frakturstabilisierung wurde initial von Parkhill beschrieben [124] und von Lambotte 1902 weiterentwickelt [90]. In den 1950-er Jahren wandten Pennal und Sutherland die externe Fixation bei Beckenfrakturen an. Der wesentliche Promotor der externen Stabilisierung war jedoch Raoul Hoffmann. Er prägte den Begriff der „Osteotaxis“ und veröffentlichte 1954 unter den vielfältigen Anwendungen „seines“ Fixateurs auch eine Beckenmontage [64]. Diese wurde in der Folge nicht nur von Creyssel und Schnepp [25] sowie Decoulx [30] verwendet.

Richter entwickelte 1964 einen Beckenbügel zur Behandlung der transacetabulären Beckensprengung [144]. Hierbei wurde beidseits perkutan ein Metallbolzen in die Beckenschaufel eingebracht und durch einen Verbindungsbügel konnte Kompression ausgeübt werden. Dieses Prinzip wurde von Weller zur Beckenzwinge modifiziert [98]. Ganz und Browner haben dies dann zu den heute zur Notfallstabilisierung verwendeten Beckenzwingen weiterentwickelt [18, 49].


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In den 1970er und 80er Jahren wurden vielfach positive Erfahrungen mit der externen Stabilisierung von Beckenringverletzungen veröffentlicht [105, 148, 182, 183]. Als Vorteile dieses einfachen Verfahrens mit geringem lokalem und allgemeinem Risiko galten:

Klinisch und experimentell zeigte sich jedoch, daß der einfache Fixateur trotz vieler Vorteile nicht in der Lage war, Beckenringverletzungen mit kompletter Unterbrechung des dorsalen Beckenringes belastungsstabil zu versorgen. Dies führte zur Entwicklung neuer Montageformen. Slätis und Karaharju entwickelten 1975 eine trapezoidförmige Fixateur Rahmenmontage, die gegenüber dem bisherigen Fixateur eine größere Kompression auf den dorsalen Beckenring ausüben konnte (Abb. 14) [173]. Aufgrund der später berichteten guten Behandlungsergebnisse bei 17 Patienten fand die „Slätis Montage“ zunächst weite Verbreitung [174]. Wegen der aufwendigen Montage und der biomechanisch ungünstigeren Fixation im Beckenkamm hat sie sich jedoch nicht durchgesetzt.

Abbildung 14: Beckenfixateur n. Slätis (aus H. Rieger: Das instabile Becken [147])

Rubash und Mears entwickelten 1983 den „Pittsburgh triangular frame“ (Abb. 15), bei dem in jede Beckenhälfte zwei Schanz-Schrauben supraacetabulär und zwei im vorderen Anteil der crista iliaca eingebracht werden. Dann werden zunächst die Schanz-Schrauben jeder Seite untereinander verbunden und nach geschlossener Reposition schließlich beide Seiten miteinander [161]. Von einer weiteren Rahmenkonstruktion, bei der von ventral nach dorsal Pins in das os ilium eingebracht wurden und sowohl vorne als auch hinten verspannt wurde, nahm Mears hingegen bald wieder Abstand.


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Abbildung 15: Pittsburgh triangular frame (aus H. Rieger: Das instabile Becken [147])

Unterschiedlichste Variationen von Rahmenfixteuren und Dreieckskonstruktionen fanden Anwendung zur Beckenstabilisierung.

Abbildung 16a,b: Fixateur Rahmenkonstruktion und Dreiecksmontage

Abbildungen aus H. Rieger: Das instabile Becken [147]

Diese aufwendigen Rahmenkonstruktionen lösten zunehmend auch Kritik aus, wie sie von Border 1987 besonders drastisch formuliert wurde: „For some reason, probably because of our fears of these injuries, we began with the external fixator. It is a barbaric device for the patient, barabaric for the surgeon to put on, and it is not very effective for the posterior injuries which are our real problem“ [14].

Aufgrund des geringen Stabilisierungseffektes des Fixateurs und des Risikos einer Infektion der Schanz-Schrauben Eintrittsstellen bevorzugten nicht wenige Autoren die interne Osteosynthese von Beckenringverletzungen [128, 163].

Allgemein kann jedoch festgestellt werden, daß zu Beginn der 1980er Jahre aufgrund der verbesserten diagnostischen Möglichkeiten und der Erkenntnisse über die biomechanischen Grundlagen die Trendwende zur operativen Behandlung von Beckenringverletzungen vollzogen wurde. So konstatierte auch J. Böhler 1983 über „Beckenringbrüche“: „Diese waren lange Zeit eine Domäne der konservativen Behandlung“ [12].

Schon wesentlich früher hatte man erkannt, daß es einer erheblichen Gewalt bedarf, um eine instabile Beckenringverletzung zu verursachen und daß die Beckenverletzung deshalb häufig nur einen Indikator für die allgemeine Verletzungsschwere darstellt. So wurde zunehmend auch den pelvinen und extrapelvinen Begleitverletzungen Aufmerksamkeit geschenkt, vor allem der retroperitonealen Blutung, den urogenitalen [Seite 26↓]Läsionen sowie Verletzungen des Abdomens, des Perineums und Plexus lumbalis [69, 125, 142, 164, 198, 205]

Das primäre therapeutische Ziel bestand immer mehr in der Verhinderung des hämorrhagischen Schocks und des drohenden Verblutungstodes. Peltier unterstrich dies bereits 1965 sehr deutlich: „Yet, with every breath, cough, or movement, the unstabilized fracture fragments shift and promote further bleeding. Since intrapelvic hemorrhage poses a major threat to life, we must assign a higher priority to the stabilization of pelvic fractures“. Seit den 1970er Jahren erfolgte deshalb die frühzeitige Beckenstabilisierung mit dem Ziel der Blutungskontrolle vornehmlich mit dem Fixateur externe [105, 174]. Seit Beginn der 90er Jahre steht auch die Beckenzwinge nach Ganz bzw. Browner zur Notfallstabilisierung zur Verfügung [18, 49].

Ziel dieser Primärstabilisierung ist die Eindämmung des retroperitonealen Hämatoms durch Volumenverminderung des kleinen Beckens und die Reduktion der Blutungen aus den spongiösen Frakturflächen und den venösen Beckenplexus.

Im Rahmen eines frühsekundären Eingriffs erfolgt dann die definitive, möglichst anatomische Rekonstruktion.


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5.2  Aktueller Stand

Es ist nur in begrenztem Maße möglich, die Ergebnisse der aktuellen Literatur miteinander zu vergleichen. Grund hierfür sind Unterschiede in Studiendesign, Berwertungskriterien, Patientenkollektiv, Nachuntersuchungszeitraum sowie Scores. Für allgemeingültige Aussagen sind Studien mit sehr großen Fallzahlen wie die Multizenter- Studie der Arbeitsgruppe Becken der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie [189] sinnvoll.

Tabelle 1: Studiendesign verschiedener Veröffentlichungen

Autoren

n

n
Nachuntersuchung

%
Nachuntersuchung

AO- Klassifik.

NU
posttrauma

Scores

Felenda 1993 [42]

50

10 von 14 B und C

20 (71,4 der B- und C)

A,B,C

10 Monate

Merle d'Aubigne, Bewegungs-umfänge, Gangbild, Neurologie

Kothe 1993[83]

48

17 von 19 Becken-ringverle-tzungen

89,5

A,B,C

34 (8-59) Monate

Radiologie, Klinik, Fragebogen, Ecke- Schema und andere

Weber 1995[202]

67

51

76

A,B,C

24-37 Monate

Radiologie, Neurologie, Klinik

Draijer 1995 [34]

36

26

72,2

A,B,C

23,4 Monate

Radiologie, Fragebogen, Klinik, Schmerz- Visual- Score- Skala, Merle d'Aubigne

Routt 1995 [155]

68

61

89,7

B,C

4-34 Monate

∅ Score, Röntgen & Belastung als klinisches Kriterium

Matta 1996[100]

127

109

85,8

A,B,C

2-149 Monate

keine AngA,Be

Routt 1996 [157]

75

57 von 60 SI- Schrauben

95

B,C

15,5 (4-48) Monate

Radiologie und klinische Unter-suchung

Tornetta 1996 [188]

29

29

nur nachunter-suchte Pt.

B

39 (12-84) Monate

Radiologie, Fragebogen und klinische Unter-suchung

Miranda 1996 [110]

180

53

43

A,B,C

90 (mind. 60) Monate

Kurze Form-36 Erhebung, Iowa pelvic Score, Fragebogen

Cole 1996 [23]

64

52

81,3

C

36 (5-74) Monate

eigene 40- Punkte Becken- Ergebnis- Skala (Radiologie, Schmerz, Klinik, Arbeit/ Aktivität)

Templeman 1996 [181]

30

27

90

B,C

28 (12-57) Monate

eigener Score: Aktivität, Arbeit, Schmerz, kosmetische veränderung und Gehfähigkeit

Tornetta 1996 [189]

107

46

43

B,C

44 (min.12-101) Monate

Radiologie, Fragebogen und klinische Untersuchung

Matta 1996 [102]

107

keine Angabe

keine Angabe

B,C

keine Angabe

Radiologie und klinische Untersuchung

Pohlemann T 1996 [132]

383

58 von 65 operierten

89,2

A,B,C

28 (12-58) Monate

Neuer Pelvic- Outcome- Score

Bürk W 1996 [20]

198

33 von 82 B- u. C

40,2 der B- und C

A,B,C

54 Monate

Neuer Pelvic- Outcome- Score

Pohlemann 1996 [131]

1722

486

73

A,B,C

2- Jahres- follow- up

Radiologie, Fragebogen, Neurologie, Urologie, Klinik

Seybold 1996 [170]

152

27

26,2

A,B,C

keine Angabe

Erhebungsbogen, Radiologie, Nachuntersuchungsbogen

Schellwald 1996 [165]

383

60 von 67 operierten

15,6 (89,6% der operierten)

A,B,C

keine Angabe

eigener Score

Dujardin 1998 [37]

138

88

63,8

A,B,C

keine Angabe

Radiologie, Einteilung nach Majeed


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5.2.1  Unfallursachen

In nahezu allen Studien ist der Hauptanteil der Verletzungen durch Verkehrsunfälle bedingt, mit einem durchschnittlichen Anteil von 65% (Autounfälle 49%, Motorradunfälle 12%, Fußgänger 15%). Sturz als Unfallursache macht 16 % aus, Sturz aus großer Höhe 14 %, Arbeitsunfälle 9 % und Suizidversuche 4 % im Mittelwert. Durch Mehrfachnennungen beträgt die Gesamtsumme über 100%.

Abbildung 17: Unfallursachen aus der Literatur in Prozent

Die Anteile differieren stark, da unterschiedliche Autoren verschiedenen Kategorien verwendet haben

Die Multizenterstudie der Arbeitsgruppe Becken der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie [189] ist unter Gänsslen et al aufgeführt.

5.2.2 Klassifikation

Die Mehrzahl der Beckenringverletzungen sind stabile Verletzungen. Typ A und B Verletzungen machen 70-80% aller Beckenverletzungen aus [185]. Auch in großen Studien liegt die Verteilung bei ca. der Hälfte Typ- A- Frakturen und je einem Viertel Typ- B und Typ- C- Verletzungen.

Abbildung 18: Klassifikation der Beckenringverletzungen in unterschiedlichen Studien

5.2.3 Begleitverletzungen

Instabile Beckenringverletzungen sind in vielen Fällen Teil einer Mehrfachverletzung oder eines Polytraumas. Dabei sind mit ca. 40% am häufigsten zusätzlich die unteren Extremitäten verletzt. Ungefähr ein Drittel der Patienten mit instabilen [Seite 29↓]Beckenringverletzungen erleidet auch ein Schädel- Hirn- Trauma. Verletzungen des Thorax, des Abdomens, des Urogenitaltraktes, der Wirbelsäule sowie der Arme liegen entsprechend der aktuellen Literatur bei jeweils etwa einem Fünftel vor.

Die Angaben über beckenbedingte neurologische Schäden sind uneinheitlich in der Literatur und sind vom jeweiligen Patientenkollektiv abhängig. Für die Prognose sind jedoch gerade die neurologischen Folgeschäden von entscheidender Bedeutung, da sie mit motorischen Ausfällen und erheblicher Schmerzsymptomatik einher gehen können. Huittinen und Slätis sahen bei 46% der vertikal instabilen Beckenverletzungen neurologische Schäden [69], Helfet ebenfalls ca. 50% [61]. Denis fand bei 22% der von ihm retrospektiv untersuchten 274 Patienten mit Sakrumfrakturen neurologische Defizite [31], während Majeed mit präoperativen EMG Studien bei 24 der 73 untersuchten Patienten mit instabiler Beckenverletzung (33%) Nervenläsionen nachweisen konnte [96]. Reilly stellte bei 21% von 83 Patienten mit instabilen Beckenverletzungen neurologische Läsionen fest, wobei diese nur bei 9 Patienten bis zum 2-Jahres Follow up persistierten [141]. Eine anatomische Reposition und stabile Fixation des hinteren Beckenrings bildet die Voraussetzung für die Remission. Pohlemann berichtet aus einer Serie von 377 Sakrumfrakturen bei translatorisch instabilen C-Verletzungen über 2,6% neurologische Defizite bei transalaren Frakturen, 42,9% bei transforaminalen Frakturen und 63,6% bei zentralen Sakrumfrakturen [128]. Er sieht die Indikation zur exakten Revision der Nervenwurzeln des sakralen Nervenplexus bei entsprechenden Schäden, da er bei etwa der Hälfte der Patienten mit Nervenschäden nach Dekompression und offener Stabilisierung eine Rückbildung der neurologischen Ausfälle beobachten konnte [133].

5.2.4 Therapie

Die Behandlung instabiler Beckenringverletzungen ist Teil des Polytrauma Managements. In der Primärphase erfolgt die Notfallstabilisierung des Beckens, um durch die Stabilisierung des Beckens eine Reduktion der beckenbedingten Blutungen zu erreichen und so den Gesamtzustand des Verletzten zu stabilisieren. Im Rahmen der Sekundärphase wird dann die definitive, möglichst anatomische Rekonstruktion des Beckenringes durchgeführt.

5.2.4.1 Notfallstabilisierung

Die Primärstabilisierung instabiler Beckenringverletzungen erfolgt mit der Beckenzwinge oder dem Fixateur externe.

Die Beckenzwinge ist eine Notfallmaßnahme bei vorwiegend ligamentären Verletzungen. Sie wird unter Bildwandlerkontrolle angelegt. Die Pins werden beidseits perkutan in das Os ilium eingebracht. Der Insertionspunkt liegt im Kreuzungspunkt der direkten Linie von der Spina iliaca posterior superior zur Spina iliaca anterior superior mit der verlängerten longitudinalen Achse des Femurs. Durch das Schließen der Zwinge wird eine Kompression des hinteren Beckengürtels erreicht [49].

Heini und Ganz haben die Beckenzwinge zur Primärstabilisierung von 30 Patienten mit 5 B- und 25 C- Verletzungen eingesetzt [60]. Von den 18 Fällen mit hämodynamischer Instabilität war die Applikation der Zwinge in 10 Fällen hämodynamisch effektiv. Die Beckenzwinge wurde durchschnittlich 4,5 Tage (3 Stunden bis 15 Tage) belassen. Im Zusammenhang mit der Beckenzwinge kam es zu keinen Komplikationen. Andere Arbeitsgruppen berichten hingegen über Komplikationen wie Nervenkompression oder erhebliche Medialverschiebung eines Hemipelvis bei Verwendung der Beckenzwinge [6].


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Abbildung 19a-c: Stabilisierung mit Beckenzwinge und Fixateur bei SI Sprengung bds. (AO C 3.1)

Die von Browner entwickelte ACE- Zwinge bietet eine vergleichbare initiale Stabilität, birgt jedoch die Gefahr der frühzeitigen Lockerung aufgrund der nicht immer parallelen Position der pins, wie sie bei der Ganz- Zwinge zu finden ist [168].

Bei Becken- C- Verletzungen mit ligamentärer dorsaler Instabilität lassen sich mit der Beckenzwinge auch in biomechanischen Untersuchungen akzeptable Festigkeitswerte erreichen. Liegt eine dorsale transsakrale Instabilität vor, sollte für eine ausreichende Stabilität noch zusätzlich ein Supraacetabulärer Fixateur externe angelegt werden. [129].

Auch die initiale Stabilisierung des Beckenringes mit einem Fixateur externe kann durch Reduktion des Beckenvolumens helfen, Blutungen zu reduzieren und den Patienten zu stabilisieren [193]. Die externen Fixationsverfahren unterscheiden sich hierbei im Applikationsbereich. Bei den ersten Fixateuren wurden die Schanz-Schrauben in den Beckenkamm eingebracht [67, 163]. Dabei kam es jedoch regelmäßig zur Verkippung der Beckenhälften mit Auseinanderweichen der Symphyse und des SI Gelenkes [39]. Demgegenüber bietet die supraacetabuläre Applikation der Schanz-Schrauben durch die bessere knöcherne Verankerung und den günstigeren Kräfteansatzpunkt mehr Stabilität [81]. Der supraacetabuläre Fixateur mit je einer Schanz-Schraube auf jeder Seite und Doppelstangenverbindung kann inzwischen als Standard Beckenfixateur angesehen werden. Er wird zur Primärstabilisierung von Becken B- und C-Verletzungen verwendet, sowie zur definitiven Behandlung von lateralen Kompressionsverletzungen.

Abbildung 20a,b: Supraacetabulärer Fixateur externe

Supraacetabulärer Fixateur am Modell und im klinischen Einsatz bei AO- B2- Verletzung: Eine laterale Kompressionsverletzung mit transforaminaler Sakrumfraktur links sowie einer Schambeinast- Fraktur links. Bei der noch erhaltenen vertikalen Stabilität des hinteren Beckenringes reicht zur Reposition und horizontalen Stabilisierung des Beckenringes der Supraacetabuläre Fixateur externe.

Jedoch kann auch der supraacetabuläre Fixateur externe bei translatorisch instabilen Beckenringverletzungen nicht ausreichend Kompression auf den dorsalen Beckenring ausüben. Dies konnte in biomechanischen Untersuchungen von Pohlemann gezeigt werden [129]. Fixateurmontagen mit zwei supraacetabulären Schanz-Schrauben auf jeder [Seite 31↓]Seite, wie der de Bastiani Fixateur, können die Stabilität nur unwesentlich erhöhen. In den Untersuchungen von Rieger lag die Grenzlast (Dislokation > 10mm) dieses Fixateurs bei Testung an Humanpräparaten mit SI Gelenksprengung im Einbeinstand zwischen 60 und 90N [147].

Abbildung 21: De Bastiani Fixateur (Abb aus Egbers HJ: Die äußere Stabilisierung des Beckens [39])

Auch aufwendige Rahmenkonstruktionen oder Dreiecksmontagen konnten die Stabilität nicht entscheidend erhöhen.

Die Fixateurmontage nach Egbers versucht über eine Dreiecks- bzw. Bügelkonstruktion körpernahe Kompression und körperferne Distraktion auszuüben und so eine ausgewogene Kraftverteilung in Symphyse und Sakroiliakalgelenk zu erreichen mit überwiegender Druckwirkung auf den dorsalen Beckenring. Hierbei werden jeweils zwei supraacetabuläre Schrauben eingebracht und über Dreieckskonstruktionen und Druckspanner miteinander verbunden [39].

Abbildung 22: Komplexe Fixateurkonstruktion n. Egbers (Abb. Aus Egbers HJ: Die äußere Stabilisierung des Beckens [39])

Die biomechanischen Ergebnisse bei Testung an Humanpräparaten sind anderen Fixateurversionen wie dem Pittsburgh triangular frame oder dem Slätis Fixateur deutlich überlegen. Die Grenzlast liegt zwischen 115 und 130N für die C1.2 Instabilität mit SI-Gelenksprengung. Ein Nachteil ist jedoch die sehr ausladende und zeitaufwendige Montage. In den Untersuchungen von Rieger wird der durchschnittliche Zeitbedarf zum Anbau mit 47 Minuten angegeben [147]. Auch wenn die Montage des bereits vormontierten Bügelfixateur vereinfacht ist, hat sich der Fixateur bisher für den breiten klinischen Einsatz nicht durchsetzen können.


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5.2.4.2  Verletzungsspezifische Behandlung

Die meisten vorderen Beckenringfrakturen müssen nicht stabilisiert werden [100]. Die Ausnahme stellen stark dislozierte Frakturformen dar.

Rotatorisch instabile, aber vertikal stabile Becken-B-Verletzungen haben bei adäquater Behandlung eine gute Prognose. Während bei alleiniger externer Fixation nur ca. 80% anatomische Rekonstruktionen erreicht werden [79], kann mit interner Stabilisierung in bis zu 96% ein sehr gutes radiologisches und funktionelles Ergebnis erreicht werden [188]. Die interne Fixation des vorderen Beckenringes sollte hierbei für Symphysensprengungen und nur für eine Minderheit der Schambeinfrakturen vorbehalten sein [100].

Abbildung 23: Plattenosteosynthese der Symphyse

4-Loch LCDCP Symphysenplatte bei B1- Verletzung (open book)

Bei auch vertikal instabilen dorsalen Beckenringverletzungen Typ C sollte der dorsale Beckenring ebenfalls intern stabilisiert werden. Dies ermöglicht bessere Ergebnisse als die konservative Behandlung oder die alleinige externe Stabilisierung. Lose Fragmente, die Nervenwurzeln komprimieren, sollten entfernt werden [102, 132].

Zur radiologischen Ergebnisbeurteilung bei instabilen Beckenverletzungen wird die maximale Dislokation in den drei Röntgenaufnahmen Beckenübersicht, Inlet und Outlet gemessen [102]. Ein exzellentes Ergebnis besteht bei 4 mm oder weniger, gut bei 5 bis 10 mm, ausreichend bei 10 bis 20 mm und schlecht bei über 20 mm maximaler Dislokation. Matta und Tornetta fanden in ihrer Serie von 107 Patienten in 72 Fällen exzellente radiologische Ergebnisse, 30 gute, 4 ausreichende und ein schlechtes Ergebnis. Die größten Dislokationen wurden in 90 % der Fälle in der Inlet Aufnahme beobachtet. In der Gruppe mit interner Stabilisierung bis 21 Tage nach dem Trauma lag die Rate exzellenter Ergebnisse mit 70 % höher als in der Gruppe mit Reposition erst nach mehr als 21 Tagen (55 %). Diese Unterschiede waren jedoch statistisch nicht signifikant [102]. Bei der Nachuntersuchung der Becken C-Verletzungen nach mehr als 3 Jahren konnten knapp 2/3 der Patienten nach offener Reposition und Stabilisierung nahezu schmerzfrei ihrer ursprünglichen Arbeit wieder nachgehen. 35% der 46 Patienten hatten jedoch ein deutlich eingeschränktes funktionelles Ergebnis infolge der persistierenden neurologischen Schäden. Die besten radiologischen Ergebnisse konnten nach sakroiliakalen Luxationsfrakturen erreicht werden, während sich die exakte Reposition von Sakrumfrakturen und reinen SI Gelenksprengungen deutlich schwieriger gestaltete und Dislokationen bis 10mm akzeptiert wurden [189].

Reine sakroiliakale Gelenk- Sprengungen haben insgesamt eine eher schlechte Prognose, wobei ihre exakte anatomische Reposition einen signifikanten Einfluß auf das funktionelle Ergebnis hat [37]. Das Standard Verfahren zur Stabilisierung ist die offene Reposition und Stabilisierung mit zwei 3 Loch DC Platten (Abb. 24).


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Abbildung 24: Plattenosteosynthese der rechten SI- Fuge und der Symphyse bei C1-Verletzung

Die vertikal instabile SI- Fugen- Verletzung (abgerissener Processus transversus LWK 5 rechts) wurde mit zwei 3- Loch- und die Symphysensprengung mit einer 4- Loch- LCDC- Platte versorgt.

Da SI Gelenk Sprengungen schwerer zu reponieren sind als andere Läsionen des hinteren Beckenringes, ist eine anatomische Rekonstruktion als geschlossenes Verfahren schwierig. Routt et al gingen während einer Studie von SI- Verschraubungen dazu über, vollständige SI- Dislokationen offen zu reponieren, nachdem mittels geschlossener Reposition bei frühen Fällen dieser Serie keine akzeptablen Repositionsergebnisse erreicht werden konnten [155].

Verletzungen der SI- Fuge können nach entsprechender Reposition auch offen oder perkutan verschraubt werden. Der Orientierungspunkt für die Insertion der transsakroiliakalen Schrauben liegt zwischen dorsalem und mittleren Drittel einer Geraden, die die Spina iliaca post.sup. und das Tuberkulum iliacum verbindet. Die perkutane SI Verschraubung ist zwar die schonendere Methode, setzt aber eine exakte, geschlossene Reposition voraus und ist technisch sehr anspruchsvoll. Die exakte Lage des Führungsdrahtes und der kanülierten Schraube müssen jeweils in Inlet und Outlet Projektion sowie gegebenenfalls auch seitlich im Bildwandler kontrolliert werden, um eine Fehlplazierung mit möglicher Nervenläsion zu vermeiden [181]. Da jeweils nur eine Projektion eingestellt werden kann, sind durchaus Durchleuchtungszeiten von mehreren Minuten möglich. Fehlplazierungen werden mit einer Rate zwischen 3 und 20% berichtet [43, 158]

Abbildung 25a-c: Verschraubung der SI- Fuge beidseits bei beidseitiger SI-Gelenksprengung,

Bei Sakrumfrakturen, Beckenschaufelfrakturen sowie Frakturen des hinteren Beckenringes mit SI- Fugenbeteiligung fanden Dujardin et al in ihrer Studie mit 88 nachuntersuchten Patienten nach dislozierten Beckenringverletzungen keinen signifikanten Einfluß einer anatomischen Reposition auf das funktionelle Ergebnis. Für das funktionelle Ergebnis nach Sakrum- Frakturen sahen sie die größere Problematik in der Schmerzsymptomatik infolge neurologischer Schäden als in der anatomischen [Seite 34↓]Reposition [37]. Auch bei instabilen Sakrum- Frakturen kann eine geschlossene Reposition und percutane Schraubenosteosynthese ausgedehnte Chirurgie mit den damit verbundenen Wundheilungsstörungen vermeiden und den Blutverlust minimieren [157]. Somatosensorisch evozierte Potentiale sind zur intraoperativen Darstellung des peripheren neurologischen Status während Manipulationen hilfreich, da Repositionsmanöver auch lumbosacrale Nervenwurzeln verletzen können [111]. Voraussetzung für die perkutane Stabilisierung ist jedoch eine exzellente Darstellung des Beckenringes im Bildwandler. Geschlossene Repositionen sind selten perfekt anatomisch. Verzögerungen über 5 Tage nach der Verletzung sind mit weniger akkuraten Repositionsergebnissen verbunden. Bei der Ergebnisbewertung von 75 Patienten nach operativer Versorgung einer instabilen Sakrum- Fraktur wertete Routt eine verbleibende Dislokation von <1cm in jeder Richtung für Sakrumfrakturen als akzeptables Endergebnis [157]. Templeman sah in seiner Serie von 30 dislozierten Sakrumfrakturen die besseren Ergebnisse bei offener Reposition und iliosakraler Schraubenosteosynthese gegenüber dem geschlossenen Verfahren. Entscheidend für die Prognose war jedoch auch hier die persistierende Neurologie mit einer Rate von 40% in dem beschriebenen Patientenkollektiv [181]. Cole hingegen propagiert die perkutane iliosakrale Schraubenosteosynthese bei instabilen hinteren Beckenringverletzungen. Bei 53 Becken C-Verletzungen sah er keine Fehlplazierungen [23]. Verfahren mit CT-gestützter Navigation können die Präzision der sakroiliakalen Schraubenplazierung erhöhen. Falls Repositionsmaneuver erforderlich sind, sollte die Stabilisierung jedoch entweder im CT stattfinden oder ein CT im OP verfügbar sein [73]. Dies ist nicht selten mit logistischen Problemen verbunden. Verfahren mit Bildwandler gestützter Navigation sind im Bereich der klinischen Erprobung [178].

Die interne Stabilisierung von instabilen Sakrumfrakturen gilt inzwischen als Standard. Neben transiliosakralen Schraubenfixationen werden Sakralstäbe, quere Platten, Distraktionsspondylodesen und lokale Plattenosteosynthesen verwendet. In Anbetracht des Risikos der Schraubenfehllage sowie einer verbleibenden Fehlstellung bzw. Überkompression bei perkutanen iliosakralen Schrauben auf der einen Seite und des nicht unerheblichen Wundheilungsstörungs- und Infektrisikos mit bis zu 25% bei ausgedehnten Zugängen, sieht Pohlemann die lokale Plattenosteosynthese als Methode der Wahl. Konkurrierend dazu kommt bei groben Instabilitäten die Distraktionsspondylodese (Abb. 25) in Betracht [133].

Abbildung 26: Distraktionsspondylodese und SI- Verschraubung nach AO- C1- Verletzung links


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5.3  DGU Multizenter Studie

5.3.1 Allgemeine Daten, Unfallursachen, Klassifikation

Eine der Studien mit den größten Fallzahlen ist die Multizenter Studie der Arbeitsgruppe Becken der Deutschen Sektion der AO- International und der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), bei der standardisiert die Behandlung von 3260 Patienten mit Beckenring- und Acetabulum- Verletzungen von 1991 bis 1993 dokumentiert wurde. Von diesen Patienten waren 61,7 % mehrfachverletzt mit mindestens zwei weiteren Verletzungen. Nach dem Hannover Polytrauma Score (PTS, siehe Anhang) ergab das eine durchschnittliche Punktzahl für alle Patienten von 14,3 Punkten (Gruppe II).

Bei den 1076 Patienten der DGU- Multizenter Studie mit isolierter Beckenringverletzung bestand in 68 % eine A- Verletzung, in 19 % eine B- und in 13 % eine C- Verletzung des Beckenringes. Dabei lag in 76,4% ein Anpralltrauma, in 8,3 % Einklemmung und in 2,9 % ein Überrolltrauma als Unfallmechanismus vor. Von den 205 Becken B- Verletzungen waren 37% open- book- Verletzungen (B1), 55 % laterale Kompressionsverletzungen (B2) und 8% beidseitig rotatorisch instabile Verletzungen (B3). In der Gruppe der 143 Becken C- Verletzungen waren 85% einseitig vertikal instabile Verletzungen (C1), 15% wiesen beidseitig vertikal instabile Verletzungen auf (C2). Verletzungen der SI- Fuge lagen in 44,8 % der Becken- B und in 54,8 % der Becken- C- Verletzungen vor. Am vorderen Beckenring war mit 78,3 % die transpubische Instabilität die häufigste Instabilität. 109 Patienten hatten neben der instabilen Beckenverletzung zusätzliche pelvine Begleitverletzungen erlitten wie Organläsionen, frakturbedingte Gefäß-/ Nervenschäden oder erhebliche Weichteilverletzungen, so daß diese als Komplextrauma gesondert betrachtet wurden.

Tabelle 2: Klassifikaton der instabilen Beckenringverletzungen der DGU Multizenter Studie

AO- Klassifikation

Summe

B1

B2

B3

C1

C2

C3

76

112

17

122

21

73

421

Verteilung der instabilen Beckenverletzungen nach der Tile Klassifikation.
C3 entspricht hierbei einer Kombination aus instabiler Beckenverletzung und Acetabulumfraktur.

Die Gesamtletalität lag bei 7,9 % und stieg mit zunehmenden Instabilitätsgrad, größerem peripelvinem Weichteilschaden und höherem PTS. Keinen Einfluß auf die Letalität zeigten verschiedene Therapieverfahren, unterschiedliche Altersgruppen und der Instabilitätsgrad der Beckenverletzungen innerhalb der Gruppe der Komplextraumen. Bei instabilen Beckenverletzungen mit Kreislaufinstabilität zeigte sich eine Letalität von 33,3 %, davon 42 % beckenbedingt, wobei es sich allgemein um junge (Æ Alter: 34,9 Jahre), schwerverletzte Patienten (Æ PTS: 36,8 Punkte/ PTS- Gruppe III) handelte.

5.3.2 Therapie

5.3.2.1 Notfallstabilisierung

Bei 19 Patienten wurde die Beckenzwinge als Notfallstabilisierung angelegt, davon je dreimal kombiniert mit internen Osteosyntheseverfahren bzw. dem Fixateur externe. Als posteriore Verletzung lag in 9 Fällen eine SI Gelenk Verletzung vor und in 10 Fällen eine Sakrumfraktur. Die Letalität der Patienten mit Beckenzwinge betrug 52,6%.

In 48 Fällen erfolgte die Notfallstabilisierung mit dem Fixateur externe. Hierbei handelte es sich um 2 A Verletzungen, 13 B und 33 C-Verletzungen. Die Letalität der Patienten mit primärer externer Stabilisierung lag bei 16,7%.


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Die primäre interne Beckenringstabilisierung war bei 42 Patienten vorgenommen worden. Hierbei handelte es sich um 2 A Verletzungen, 5 B und 10 C Verletzungen sowie 25 Komplextraumen. Die Letalität dieser Patienten betrug 9,5%.

5.3.2.2 Verletzungsspezifische Behandlung

Von den 1076 Patienten mit isolierten Beckenringverletzungen wurden 154 Patienten (14%) operativ behandelt.

Bei den 64 operativ versorgten Becken- B Verletzungen wurde nur der vordere Beckenring stabilisiert, 20,9 % mit Fixateur externe, die übrigen mittels Plattenosteosynthese. Postoperativ wurde in 84,4 % aller operativ versorgten Becken- B- Verletzungen eine anatomische Reposition erreicht. Als Therapie der Wahl erhielten 82,2 % aller Symphysenrupturen eine Plattenosteosynthese. 70,4 % der ischiopubischen Frakturen wurden mit dem Fixateur externe behandelt.
72 translatorisch instabile Becken C- Verletzungen wurden operativ versorgt (50,3%). Hierbei wurde in 18% nur der vordere Beckenring stabilisiert, in 28% nur dorsal und in 54% sowohl ventral als auch dorsal. In 56,7 % der C-Verletzungen konnte eine anatomische Rekonstruktion erreicht wurde.

5.3.3 Nachuntersuchung

Für die Nachuntersuchung beschränkte sich die Arbeitsgruppe Becken (AO/ DGU) auf 1140 Patienten der Jahre 1991 und 1992 mit dem Mindest- Nachuntersuchungszeitraum von 2 Jahren. Von den 1185 Patienten mit Beckenringverletzungen einschließlich Komplextraumen wurden 269 nachuntersucht.

Selbst in einer so großen Multizenterstudie wie der der DGU zeigte sich bei der Auswertung der Nachuntersuchungsergebnisse, daß das Krankengut bei Beckenverletzungen sehr inhomogen ist. Trotz der hohen Anzahl der vorliegenden Fälle waren die individuellen Unterschiede hoch, so daß statistisch valide Vergleiche aufgrund der vielfach zu kleinen Stichprobenumfänge nicht möglich waren. Deshalb wurden einzelne Parameter in Übersichten zusammengefaßt.

Radiologie: Eine anatomische Rekonstruktion des vorderen Beckenringes fand sich in 76,3 % der Patienten. Unter den 5 Patienten mit einer verbleibenden Dislokationen > 1cm waren vier mit einem supraacetabulär eingebrachten Fixateur externe und einer nach Symphysenverplattung. Bei der Versorgung des hinteren Beckenringes wurde in 77,3 % eine anatomische Rekonstruktion erreicht, wobei eine Dislokation > 1 cm nur nach einer C1- Verletzung resultierte. Nach Ausheilung wurde insgesamt bei 90,1 % der B- Verletzungen und 71,2 % der C- Verletzungen eine anatomische Rekonstruktion des Beckenringes gesehen. Schlechte Ergebnisse lagen in 2,5% der B- und in 19,2 % der C- Verletzungen vor.

Schmerzen: Bei Patienten mit Becken B- Verletzung bestanden in 21% relevante Schmerzen, bei Komplextrauma in 42%. Becken- C- Verletzungen verursachten in 30% relevante Schmerzen, bei Komplextrauma in 37% und in Kombination mit einer Acetabulumfraktur in 47%.

Neurologie: Die Rate neurologischer Spätschäden hing im wesentlichen vom Instabilitätsgrad der Beckenverletzung ab (isolierte Beckenring Verletzungen AO- Typ A: 2,2%, B: 6,9%, C: 24,5%). Bei Becken- C- Verletzungen mit Komplextrauma wiesen 29,2 % der Patienten neurologische Spätschäden auf. Von 10 Patienten mit als erheblich eingeschätzten neurologischen Spätfolgen, waren 8 primär mehrfachverletzt, bei 9 lag eine Verletzung des dorsalen Beckenringes vor und 5 gaben zusätzlich urogenitale Spätfolgen an.

Als „Outcome“ Becken wurde das radiologische und klinische Ergebnis zusammengefaßt. Sehr gute Ergebnisse fanden sich in 46,4% der A- Verletzungen, 35% der B-Verletzungen, 21% der C-Verletzungen und 11% der Komplextraumen. Schlechte Bewertungen wurden nach A- und B- Verletzungen nicht beobachtet, jedoch in 7,7 % der [Seite 37↓]C- Verletzungen und nach 11,4 % der Komplextraumen. Bei den Patienten mit schlechtem Becken- Outcome waren 9 von 11 primär mehrfachverletzt. 3 Patienten hatten ein komplexes Beckentrauma erlitten. In 8 Fällen lag eine SI- Gelenksverletzung vor und einmal eine Sakrumfraktur. Bei 8 Patienten fanden sich mittelgradige und bei einem starke Schmerzen, 8 mal neurologische und 4 mal urogenitale Verletzungen. Alle Patienten wiesen ein schlechtes radiologisches Ergebnis mit einer posterioren Fehlstellung > 5 mm auf.

Bei Patienten mit schlechtem radiologischen Score bestanden häufiger Verletzungen des SI- Gelenkes als Sakrumfrakturen. In dieser Gruppe fand sich bei einer geringeren Rate operativer Stabilisierungen ein deutlich höherer Anteil ausschließlich ventraler Versorgungen.

Von 26 Patienten mit klinisch schlechtem Ergebnis waren 21 primär mehrfachverletzt. Ein Drittel der Patienten hatte ein komplexes Beckentrauma erlitten, 60 % SI- Gelenksverletzungen und 30 % Sakrumfrakturen. Als Ursache für das schlechte Ergebnis lagen in 38 % starke Schmerzen, 73 % neurologische und 58 % urogenitale Spätfolgen vor.

Zusammenhang zwischen Osteosyntheselokalisation und radiologischem Ergebnis: Die Analyse zeigte für isolierte Becken- C- Verletzungen, daß mittelgradig bis schlechte Ergebnisse wesentlich häufiger nach ausschließlich ventraler Fixation vorlagen, und bei Patienten mit gutem radiologischen Ergebnis die kombinierte ventrale und dorsale Beckenfixation dominierte. Nicht operativ behandelte Patienten mit Becken C-Verletzung wiesen eher schlechtere Langzeitresultate auf. Der Vergleich des Outcome zwischen operativ und nicht operativ behandelten Becken- C- Verletzungen ergab jedoch eine annähernd gleichmäßige Verteilung innerhalb der Therapiegruppen.

Basierend auf den erhobenen Daten erfolgte die Definition von verletzungsbezogenen operativen Standardverfahren (Tab. 3). So ist die Plattenosteosynthese das geeignete Verfahren für Symphysenrupturen, der Fixateur externe bei Verletzungen der transpubischen Region (alternativ transpubische Schrauben). Iliumfrakturen werden mittels Plattenosteosynthese, teilweise in Verbindung mit zusätzlichen Zugschrauben, versorgt, SI- Gelenksverletzungen im wesentlichen durch ventrale Plattenosteosynthese und nur selten durch transiliosacrale Verschraubung. Am Sakrum ließ sich aus den Daten der DGU Multizenter- Studie noch kein wesentlicher Trend zu einem Verfahren feststellen.

Tabelle 3: Operative Standardverfahren in der DGU Multizenter Studie:

Verletzung / Region

operatives Standardverfahren

Symphysenrupturen

Plattenosteosynthese (alternativ externe Fixation)

transpubische Region

Fixateur externe (alternativ transpubische Schrauben)

Iliumfrakturen

Plattenosteosynthese, teilweise mit zusätzlichen Zugschrauben

SI- Gelenksverletzungen

ventrale Plattenosteosynthese

Sakrum

noch kein wesentlicher Trend


[Seite 38↓]

5.4  Eigene klinische Erfahrungen

Um das eigene Therapiekonzept bei instabilen Beckenringfrakturen (Typ B und C) zu evaluieren, wurde eine prospektive klinische Studie durchgeführt mit Einschluß der Beckenverletzungen zwischen August 1992 und Dezember 1996. Durchschnittlich zwei Jahre nach Trauma fand eine klinische und radiologische Nachuntersuchung statt, die nach einem eigenen stringenten Score System ausgewertet wurde.

5.4.1 Therapiekonzept

Instabile Beckenringverletzungen sind häufig Bestandteil eines Polytraumas. Bei kompletter Zerreissung des dorsalen Beckenrings kann durch Blutungen aus eingerissenen Venenplexus und spongiösen Frakturflächen eine Massenblutung mit hämodynamischer Instabilität resultieren. Die Behandlung erfolgt deshalb im Rahmen des Polytraumamanagements.

In der Akutphase wird eine frühzeitige Stabilisierung des Beckens angestrebt mit dem Ziel einer Reduktion des intrapelvinen Volumens, um Blutungen aus den venösen Plexus und den Frakturflächen zu reduzieren bzw. zu stoppen. Über die Stabilisierung des Beckens wird so eine Stabilisierung des Gesamtzustandes erreicht. Verfahren zur Primärstabilisierung des Beckens :

Ist durch die frühzeitige Stabilisierung des Beckens eine Verbesserung der hämodynamischen Situation erreicht, kann das Polytrauma Management Protokoll fortgesetzt werden. Besteht weiterhin eine hämodynamisch instabile Situation und ist eine andere Ursache als das Becken als Blutungsquelle ausgeschlossen, besteht die Indikation zur Laparatomie und Eröffnung des Retroperitoneums zur Blutstillung bzw. Tamponade.

Nach Stabilisierung des Allgemeinzustandes des Verletzten erfolgt die anatomische Rekonstruktion des Beckens meist als frühsekundäre Maßnahme. Je nach Lokalisation und Ausmaß der Instabilität wird das geeignete Osteosyntheseverfahren gewählt:

Alle genannten Versorgungen werden individuell an die erlittene Verletzung angepaßt und können miteinander kombiniert werden.


[Seite 39↓]

Abbildung 27: Algorithmus zur Behandlung instabiler Beckenverletzungen

5.4.2 Auswertung

Allgemeine Daten

Folgende allgemeine Parameter wurden ausgewertet:

Klassifikation, Therapie, Komplikationen

Die Beckenringverletzungen wurden entsprechend der AO Klassifikation klassifiziert. Die angewendeten Therapieverfahren wurden unter Berücksichtigung der Art der dorsalen Instabilität analysiert und in Korrelation zum radiologischen und klinischen Ergebnis gesetzt. Komplikationen, Letalität und Todesursache wurden erfasst.

Klinische und Radiologische Nachuntersuchung

Die Nachuntersuchung erfolgte entsprechend der von der Beckengruppe der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) sowie der AO- International erarbeiteten Kriterien. Röntgenaufnahmen in Beckenübersicht, Inlet und Outlet wurden angefertigt.

Scores

Zur Auswertung der gewonnenen Daten wurde ein Punktesystem entwickelt (siehe Anhang), das auf bewährten Scoringsystemen wie dem Hip- Score von Merle d'Aubigné, der Pelvic Outcome Scale von Cole, dem Harris- Hip- Score sowie dem Scoring- System von Bürk beruht [14, 16, ]. Es wurden zunächst Einzelscores erstellt für Neurologie, Radiologie, Schmerzen, Mobilität und Gehfähigkeit. Dann wurde ein Gruppensystem [Seite 40↓]erstellt. Die Gruppe wird über eine Formel aus der Summe der in den einzelnen Scores erreichten Punktzahl gebildet. Ein ausgezeichnetes Ergebnis entspricht Gruppe 6, sehr gute bzw. gute Ergebnisse den Gruppen 5 und 4.

Datenverarbeitung

Die Daten aller Patienten mit Beckenverletzungen wurden in ein spezielles Datenbankprogramm Microsoft Access eingegeben. Die Auswertung erfolgte in Microsoft Excel.

5.4.3 Ergebnisse

5.4.3.1 Allgemeine Daten

Von August 1992 bis Dezember 1996 wurden 169 Patienten (70 Frauen, 99 Männer) mit Beckenringverletzungen stationär behandelt. Die Patienten mit Acetabulumfrakturen wurden im Rahmen gesonderter Studien untersucht [47,120].

Der Schwerpunkt dieser Studie lag bei den 140 Patienten mit instabiler Beckenringverletzung vom Typ B oder C nach AO- Klassifikation. Das Durchschnittsalter lag zum Unfallzeitpunkt bei 38 Jahren. 103 Patienten wurden primär aufgenommen, 37 Patienten (26,4%) wurden nach Primärversorgung in einer anderen Klinik zuverlegt.

Abbildung 28: Altersverteilung der Patienten mit B- und C- Verletzungen (n= 140)

Unfallursachen

Die Unfallursachen wurden unterteilt in Sturz aus großer Höhe, Autounfall, angefahrene Fußgänger, verunfallte Fahrradfahrer und Motorradfahrer. Häufigste Unfallursache war Sturz aus großer Höhe bei über 1/3 aller Patienten. Über 28% der Patienten hatten Autounfälle erlitten.

Abbildung 29: Unfallursachen in Prozent

[Seite 41↓]Begleitverletzungen

Zu den Begleitverletzungen zählte in 94 Fällen ein Schädel- Hirn- Trauma, 36 mal kombiniert mit Mittelgesichtsfrakturen. 78 Patienten hatten Verletzungen des Thorax erlitten. Verletzungen des urogenitalen Systems lagen in 15 Fällen vor. Bei 44 Patienten wurden primär neurologische Ausfälle diagnostiziert. In jeweils 22 Fällen waren Milz oder Leber verletzt, Darm bzw. Rektum waren 5 mal mitbetroffen. Notfallmäßig mußten 45 Patienten (32,1%) laparatomiert werden (10 B-, 35 C- Verletzungen), wobei in 22 Fällen auch das Retroperitoneum eröffnet wurde. 57 Patienten erlitten Frakturen der Wirbelsäule. Im untersuchten Patientengut waren 27 Patienten mit einseitigen, überwiegend ipsilateralen, und 4 mit beidseitigen Femurfrakturen. 76 mal lagen weitere Frakturen der unteren Extremität vor. 66 mal mußten Frakturen der oberen Extremität verzeichnet werden.

Der durchschnittliche PTS (Polytrauma- Score) der Patienten dieser Studie lag bei 30,3 Punkten, dies entspricht PTS- Gruppe 3. Der durchschnittliche PTS nach Becken- B- Verletzungen betrug 26,3 Punkten. Nach Becken- C- Verletzungen lag der durchschnittliche PTS Punktwert bei 36.

Tabelle 4: Durchschnitt der PTS- Punkte und PTS Gruppen bei B- und C- Verletzungen

PTS

B1

B2

B3

∅ B

C1

C2

C3

∅ C

∅ Punkte

20,1

27,3

27,3

26,3

36,0

37,6

36,6

36,0

∅ Gruppe

2,0

2,3

2,3

2,3

2,6

2,8

2,8

2,7

5.4.3.2 Klassifikation der Beckenverletzungen

Bei allen Patienten wurden konventionell Röntgen Beckenübersicht, Inlet und Outlet angefertigt. Zur genauen Erfassung der dorsalen Instabilität wurde ein Spiral- CT in 2 mm Schichtdicke durchgeführt, in ausgewählten Fällen mit zusätzlicher 3D- Rekonstruktion.

Von den 140 Patienten hatten 59 eine Becken- B- Verletzung erlitten, davon 9 eine B1-, 43 eine B2- und 7 eine B3- Verletzung. Eine Becken- C- Verletzung wurde 81 mal diagnostiziert. Dazu gehörten 46 C1- , 19 C2- und 16 C3- Verletzungen (Tab. 5).

Tabelle 5: Klassifikation der Becken- B- und C- Verletzungen (n=140)

AO-Unterklassifikation

AO- Klassifikation

Summe

B1

B2

B3

C1

C2

C3

.1

5

35

2

7

1

3

 

.2

4

7

0

17

6

5

 

.3

0

1

5

22

12

8

 

n

9

43

7

46

19

16

140

Lokalisation der Verletzung im ventralen Beckenring: 38 mal lag eine Symphysenruptur vor sowie 77 einseitige und 49 beidseitige Frakturen der Schambeinäste. Von 18 Ilium- Frakturen waren fünf isolierte Verletzungen. 31 der in dieser Studie untersuchten Patienten hatten einseitige und 3 beidseitige Acetabulumfrakturen erlitten.

Dorsale Instabilität: Von den 140 Patienten bestand die dorsale Instabilität bei 10 Patienten in einer Iliumfraktur (7,1%), bei 39 Patienten in einer SI- Fugen- Verletzung (27,9%) und bei 85 Patienten in einer Sakrumfraktur (60,7%). Eine Kombination aus SI- Fugen- Verletzung auf einer und Sakrumverletzung auf der anderen Seite lag bei 6 Patienten (4,3%) vor. Bei den 39 C- Verletzungen mit einseitiger Sakrumfraktur und 20 mit beidseitigen Sakrumfrakturen handelte es sich um 48 transforaminale, 4 laterale und 1 mediale Sakrumfraktur als Ursache der Instabilität. 6 Sakrumfrakturen waren nicht weiter klassifizierbar.


[Seite 42↓]

Tabelle 6: Lokalisation der dorsalen Instabilität bei 140 B- und C- Verletzungen

Dorsale Instabilität

AO- Klassifikation

Summe

B1

B2

B3

C1

C2

C3

Iliumfraktur

 

1

 

7

2

 

10

SI- Fugen- Verletzung

5

7

3

17

4

3

39

Sakrumfraktur

4

35

4

22

12

8

85

SI- Fugen- und Sakrumverletzung

    

1

5

6

Summe

9

43

7

46

19

16

140

5.4.3.3 Therapie

33 der 59 Becken- B- Verletzungen (55,9%) wurden operativ behandelt. 68 der 81 C- Verletzungen (83,9%) wurden intern oder extern stabilisiert. Die Verweildauer der externen Fixation betrug im Schnitt 23,6 Tage. Interne Stabilisierungen wurden durchschnittlich nach 8 Tagen durchgeführt.

5.4.3.3.1 Notfallstabilisierung

Becken- B- Verletzungen: Bei 22 der 59 Patienten mit Becken- B-Verletzung (37,3%) erfolgte die Primärstabilisierung mit Supraacetabulärem Fixateur, in fünf Fällen primär die Verplattung der Symphyse, einmal die SI-Verschraubung. 31-mal (52,5%) war die Primärtherapie konservativ. In 16 Fällen waren dies zuverlegte Patienten. In den anderen Fällen wurde wegen nur geringer Dislokation oder aufgrund der im Vordergrund stehenden Begleitverletzungen initial konservativ behandelt. Ein Patient verstarb in der Primärphase.

Becken- C- Verletzungen: Die Primärstabilisierung erfolgte in 15 Fällen (18,5%) mit der Beckenzwinge, davon fünfmal mit zusätzlichem Fixateur. In 46 Fällen wurde nur der supraacetabuläre Fixateur angelegt (57%). Interne Osteosynthesen wurden primär viermal durchgeführt, jeweils durch den Fixateur ergänzt. 14 Patienten (17%) wurden primär konservativ behandelt (11 zuverlegte Patienten, drei Patienten aufgrund der Begleitverletzungen).

Zwei Patienten verstarben in der Reanimationsphase.

5.4.3.3.2 Verletzungsspezifische Behandlung

Becken B-Verletzungen: Die definitive Therapie bestand bei 9 Patienten (15,5%) in internen Stabilisierungen, in 24 Fällen (41,4%) wurde mit dem Fixateur ausbehandelt. Die konservative Therapie wurde in 25 Fällen (43,1%) beibehalten wegen nur geringer Dislokation (19 Fälle) oder schwerstem SHT bzw. Thoraxtrauma. 14 der konservativ behandelten B-Verletzungen waren Zuverlegungen. Ein Patient verstarb vor Therapieende.

Becken C-Verletzungen: Die definitive Stabilisierung des dorsalen Beckenrings bestand in 25 Fällen in internen Osteosynthesen (31,6%). 37 Patienten (46%) wurden mit dem Fixateur ausbehandelt, fünf mit der Beckenzwinge. Konservativ wurden 5 Patienten behandelt. Hierbei handelte es sich in vier Fällen um Sekundärverlegungen mit schwerem SHT und einmal um eine C3 Verletzung mit ebenfalls schwerem SHT ohne OP-Fähigkeit.
9 Patienten verstarben.

B1- Verletzung (open book)

SI- Fugen- Verletzung (AO B1.1, n=5):

Die definitive Stabilisierung bestand in allen fünf Fällen in der Verplattung der Symphyse.

Sakrumfraktur (AO B1.2, n=4):

Bei den 4 vorliegenden Symphysensprengungen mit ventraler Sakrumfraktur wurde 2 mal [Seite 43↓]bei nur geringer Dislokation und erheblichen Begleitverletzungen konservativ behandelt, ein Patient verstarb noch in der Reanimationsphase und ein Patient wurde mit dem Fixateur ausbehandelt.

B2- Verletzung (Laterale Kompression)

Sakrumfraktur (AO B2.1, n=35):

Von den 35 Patienten mit Sakrumfraktur bei B2- Verletzung erhielten 16 Patienten initial einen Fixateur externe, mit dem sie auch ausbehandelt wurden. 18 Patienten wurden bei nur minimaler anteriorer Sakrumkompression konservativ behandelt, 12 davon nach Zuverlegung aus einer anderen Klinik. Ein Patient erhielt eine Plattenosteosynthese des ventralen Beckenrings.

SI- Fugen- Verletzung (AO B2.2, n=7):

Von 7 Patienten mit ventraler SI- Fugen- Verletzung wurden fünf mit dem supraacetabulären Fixateur behandelt. Zwei Patienten wurden nach Zuverlegung wegen der Begleitverletzungen bei geringer Dislokation konservativ weiterbehandelt.

Iliumfraktur (AO B2.3, n=1):

Die einzige Iliumfraktur dieser Gruppe wurde konservativ behandelt.

B3- Verletzung

SI- Fugen- Verletzung (1x AO B3.1, 2x AO B3.3, n=3):

Zwei Patienten mit Symphysenruptur und beidseitiger ventraler SI- Fugen Sprengung erhielten jeweils eine Plattenosteosynthese der Symphyse. Ein Patient mit beidseitiger SI- Fugenverletzung wurde mit einem supraacetabulären Fixateur externe ausbehandelt.

Sakrumfraktur (1x AO B3.1, 3x AO B3.3, n=4):

Von den 4 Patienten mit beidseitiger Sakrumfraktur erhielt ein Patient initial einen Fixateur externe und ein Patient initial eine Symphysen- Verplattung sowie die Schrauben- Osteosynthese eines Schambeinastes. Die anderen zwei Patienten wurden bei schwerem SHT bzw. Thoraxtrauma und geringer Dislokation konservativ behandelt.

C1- Verletzung

Transiliakale Instabilität (AO C1.1, n=7):

In vier Fällen erfolgte die Ausbehandlung mit dem Fixateur, dreimal die definitve Stabilisierung mit einer Plattenosteosynthese des Iliums.

Sakroiliakale Instabilität (AO C1.2, n=17):

17 Patienten hatten eine komplette SI- Fugen Sprengung erlitten. Drei Polytraumatisierte verstarben, zwei in der Reanimationsphase, einer nach initialer Anlage der Beckenzwinge.

Die definitive Stabilisierung des hinteren Beckenrings erfolgte bei 6 Patienten mittels perkutaner SI-Verschraubung, in zwei Fällen mit der SI Verplattung und in sechs Fällen durch den Fixateur.

Der ventrale Beckenring wurde in 6 Fällen mit einer Symphysenplatte stabilisiert, zweimal mit Verschraubungen. Der Fixateur wurde jeweils supportiv belassen für mindestens 3 Wochen.

Transsakrale Instabilität (AO C1.3, n=22):

Bei 22 Patienten bestand die C1-Instabilität in einer Sakrumfraktur. Zwei Patienten verstarben im Verlauf. Bei den übrigen 20 Patienten wurde als definitive Therapie 7-mal eine SI Verschraubung durchgeführt, einmal eine lokale Plattenosteosynthese des Sakrums und viermal eine Distraktionsspondylodese. In acht Fällen wurde mit dem Fixateur ausbehandelt.

C2- Verletzung

Iliumfraktur (AO C2.1, n=1):

Bei dem einen Patienten mit transiliakaler Instabilität erfolgte eine Plattenosteosynthese.

SI- Fugen Verletzung (AO C2.2, n=6):

Von den sechs Patienten dieser Gruppe wurden zwei initial mit Beckenzwinge und [Seite 44↓]Supraacetabulärem Fixateur externe behandelt. Beide erhielten frühsekundär eine SI- Verschraubung, einer von ihnen zusätzlich noch eine Plattenosteosynthese des hinteren Beckenringes. Ein Patient wurde mit einer Plattenosteosynthese des vorderen Beckenrings und Fixateur externe ausbehandelt. Die drei weiteren Patienten waren späte Sekundärverlegungen wegen ARDS bzw. schwerem SHT und wurden weiterhin konservativ behandelt.

Sakrumfrakturen (AO C2.3, n=12):

12 Patienten mit C2- Verletzung hatten eine vertikal instabile Sakrumfraktur erlitten. Zwei Patienten verstarben in den ersten Tagen infolge ihres schweren SHT. In drei Fällen erfolgte die definitive Stabilisierung des dorsalen Beckenrings durch eine SI Verschraubung, einmal durch eine Plattenosteosynthese, zweimal mittels Distraktionsspondylodese, einmal durch Belassen der Beckenzwinge und dreimal über den Fixateur.

C3- Verletzung

Extrasakrale Instabilität beidseits (AO C3.1, n=3):

Von diesen drei Patienten wurde einer mit Fixateur ausbehandelt. Zwei Patienten erhielten nach initialer Stabilisierung mit Fixateur externe frühsekundär eine SI- Verschraubung mit Verschraubung des Os ilium bzw. zusätzlicher Plattenosteosynthese des vorderen Beckenringes

Sakrumfraktur einseitig, extrasakrale Instabilität andere Seite (AO C3.2, n=5):

Von den 5 Patienten wurden zwei mit Fixateur externe ausbehandelt. Einer erhielt schon initial zusätzlich zum Fixateur eine SI- Verschraubung sowie eine Plattenosteosynthese des hinteren Beckenringes. Ein Patient wurde nach initialer Stabilisierung mittels Beckenzwinge konservativ weiterbehandelt. Ein Patient wurde nach später Zuverlegung weiter konservativ behandelt.

Sakrumfrakturen beidseits (AO C3.3, n=8):

Bei zwei der 8 Patienten erfolgte die initiale Stabilisierung mit der Beckenzwinge, wobei einer im weiteren Verlauf verstarb und der andere mit der Beckenzwinge ausbehandelt wurde. Ein weiterer Patient verstarb noch innerhalb der Reanimationsphase. Von 3 auswärts initial konservativ behandelten Patienten wurde einer konservativ und zwei mit Fixateur externe behandelt. Zwei initial mit Fixateur extern versorgte Patienten wurden einmal mit diesem ausbehandelt und einmal mit einer Distraktionsspondylodese versorgt.

5.4.3.4 Letalität

Sieben Patienten mit Becken B- oder C- Verletzungen (einmal B1, 4-mal C1 und 2-mal C3) verstarben innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Unfall, davon drei noch vor Stabilisierung des Beckens (1x B1- und 2x C1- Verletzungen), zwei nach Fixateur Anlage und zwei Patienten nach Anlage der Beckenzwinge. Der durchschnittliche PTS lag bei 53 Punkten (30- 84 Punkte).

Fünf Patienten verstarben an den Folgen ihrer Verletzungen bzw. an den damit verbundenen Komplikationen im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes (1 B1-, 2 B2- und 2 C2- Verletzungen). Die dorsale Instabilität bestand jeweils in einer Sakrumfraktur.

Damit muß der Tod von 12 der 140 Patienten (8%) mit Becken B- oder C- Verletzung als Folge des erlittenen Traumas verzeichnet werden. Ihr durchschnittlicher PTS- Wert lag bei 51,4 Punkten (29 bis 89), der PTS- Gruppen- Durchschnitt bei 3.

Zwei Patienten verstarben im weiteren Verlauf nach beendeter stationärer Therapie unfallunabhängig (zweimal B2- Verletzung).

5.4.3.5 Komplikationen

Von den 140 Patienten mit Becken B- oder C- Verletzungen traten bei 12 (8,6%) therapie-bedingte Komplikationen in Verbindung mit der Beckenringverletzung auf. Da einige Patienten mehrere Komplikationen entwickelten, ist die Zahl der im folgenden aufgeführten Fälle höher.

SI- Schrauben Fehlplazierung: In zwei Fällen kam es zur Fehlplazierung einer von zwei [Seite 45↓]eingebrachten SI- Schrauben, die jeweils im postoperativen CT auffiel und daraufhin entfernt wurde. Bei keinem Patienten bestand implantatbedingt ein neurologisches Defizit.

Implantat Lockerung: Eine SI- Schraube hatte sich bei einem Patienten mit Sakrumfraktur bei stabiler Distraktionsspondylodese gelockert und wurde revidiert. Bei zwei Patienten mit supraacetabulärem Fixateur externe traten Pinlockerungen auf, die in einem Fall zum Pinwechsel und im anderen Fall nach Plattenosteosynthese des vorderen Beckenringes zur Entfernung des Fixateurs führten.

Wundheilungsstörungen: Drei der acht Patienten mit Distraktionsspondylodese wiesen revisionsbedürftige Wundheilungsstörungen auf.

Zwei Patienten entwickelten Wundheilungsstörungen im Bereich der ehemaligen Pineintritts-stellen der Beckenzwinge. Einmal lag ein traumatisch bedingter Weichteildefekt über dem Os sacrum vor, der eine Schwenklappenplastik erforderlich machte.

Infektionen: In vier Fällen sind im Bereich der Beckenverletzung Infekte aufgetreten, drei davon erst nach Implantatentfernung. Im einen Fall handelte es sich um einen Patient, der im Rahmen seiner komplexen Beckenverletzung ein stumpfes Bauchtrauma mit Dünndarmlazeration erlitten hatte, die primär übernäht wurde. Nach Symphysen-Verplattung entwickelte sich ein retropubisches und -vesikales Hämatom, das sich infizierte. Einmal kam es nach Entfernung der Distraktionsspondylodese zu einem tiefen Infekt, zweimal nach Entfernung der Symphysenplatte.

Thrombo-Embolische Komplikationen: Eine tiefe Becken-/ Beinvenenthrombose trat nach C3- Verletzung auf und eine Thrombose der A. iliaca interna bei konservativ behandelter B2- Verletzung.

5.4.4 Nachuntersuchung

Vierzehn Patienten waren im Verlauf nach dem Unfall verstorben. Ein Patient mit schwerem SHT und Becken-B2-Verletzung leidet seit dem Unfall an einem apallischen Syndrom. Somit standen noch 125 der 140 Patienten für die Nachuntersuchung zur Verfügung. Von diesen 125 Patienten, die zum Teil mehrfach angeschrieben bzw. angerufen wurden, konnten 76 Patienten durchschnittlich 24 Monate nach dem Unfallereignis nachuntersucht werden (61%). Die anderen waren entweder mehrfach umgezogen und selbst durch das Einwohnermeldeamt nicht mehr aufzufinden, an einer Nachuntersuchung nicht interessiert, oder ausländische Arbeiter, die bereits zur Rehabilitation wieder in ihr Heimatland gereist waren. Zu den nachuntersuchten Patienten zählten 31 Patienten nach Becken B- und 45 nach Becken C- Verletzung (Tab. 7).

Tabelle 7: AO- Klassifikation der nachuntersuchten Patienten

 

AO- Klassifikation

Summe

B1

B2

B3

C1

C2

C3

N

4

22

5

25

10

10

76

5.4.4.1 Ergebnis- Score bei Becken B- Verletzungen

In den einzelnen Nachuntersuchungskategorien haben jeweils mindestens 80% der Patienten die 5 Punkte und damit ein sehr gutes Ergebnis erreicht (Radiologie 80,6 % bis Mobilität 100%). In der Gesamtauswertung erreichten 32,3 Prozent die NU- Gruppe 5 und 6. 74,2 % der Patienten wiesen ein zumindest gutes Ergebnis auf nach Becken- B- Verletzung.


[Seite 46↓]

Tabelle 8: Score- Punkte der 31 nachuntersuchten Patienten mit Becken B-Verletzungen:

Punktzahl bzw. Gruppe

0

1

2

3

4

5

6

5&6 in %

Neurologie

2

0

0

0

2

6

21

87,1

Radiologie

0

3

0

1

2

10

15

80,6

Schmerzen

0

0

0

2

3

16

10

83,9

Mobilität

0

0

0

0

0

1

30

100,0

Gehfähigkeit

1

0

0

1

2

7

20

87,1

NU- Gruppe

0

0

1

7

13

3

7

32,3

In den Zeilen Neurologie bis Gehfähigkeit ist die Zahl der Patienten angegeben, die die in der 1. Zeile oben stehende Punktzahl erreicht haben. Die unterste Zeile gibt an, wie viele jeweils die Nachuntersuchungsgruppe 1 bis 6 erreicht haben. Die letzte Spalte zeigt den Prozentsatz Patienten, die 5 oder 6 Punkte in den Einzel- Kategorien bzw. NU- Gruppe 5 oder 6 erreicht haben.
6 = excellent, 5= sehr gut, 4 = gut, 3 = befriedigend, <3 = schlecht

Abbildung 30: Nachuntersuchungsergebnisse nach B- Verletzungen

Verteilung der Patienten mit der entsprechenden Punktzahl in den einzelnen Nachuntersuchungs- Kategorien (blau = 1 Punkt bis grün = 6 Punkte) nach Becken- B- Verletzungen sowie Verteilung der erreichten Nachuntersuchungsgruppen in Prozent

5.4.4.2 Ergebnis- Score bei Becken- C- Verletzungen

In den einzelnen Nachuntersuchungskategorien haben jeweils mindestens die Hälfte der bewerteten Patienten die 5 Punkte (sehr gut) erreicht (Neurologie und Schmerzen 51,1% bis Mobilität 93,3%). In der Gesamtauswertung erreichten 15,6 Prozent die NU- Gruppe 5 und 6, also ein sehr gutes Ergebnis. Mit den Patienten der Gruppe 4 (26 bis 28 von 30 Punkten) summiert konnten 37,8% ein zumindest gutes Ergebnis erreichen (Tabelle 9 sowie Abb. 30).


[Seite 47↓]

Tabelle 9: Score- Punkte der 45 nachuntersuchten Becken- C- Verletzungen:

Punktzahl bzw. Gruppe

0

1

2

3

4

5

6

5&6 in %

Neurologie

3

7

3

6

3

5

18

51,1

Radiologie

0

8

0

5

1

19

12

68,9

Schmerzen

0

4

5

5

8

7

16

51,1

Mobilität

0

0

0

2

1

9

33

93,3

Gehfähigkeit

0

6

0

0

7

18

14

71,1

NU- Gruppe

0

4

11

13

10

2

5

15,6

In den Zeilen Neurologie bis Gehfähigkeit ist die Zahl der Patienten angegeben, die die in der 1. Zeile oben stehende Punktzahl erreicht haben. Die unterste Zeile gibt an, wie viele jeweils die Nachuntersuchungsgruppe 1 bis 6 erreicht haben. Die letzte Spalte zeigt den Prozentsatz Patienten, welche 5 oder 6 Punkte in den Einzel- Kategorien bzw. NU- Gruppe 5 oder 6 erreicht haben.

Abbildung 31: Nachuntersuchungsergebnisse nach C- Verletzungen

Verteilung der Patienten mit der entsprechenden Punktzahl in den einzelnen Nachuntersuchungs- Kategorien (blau = 1 Punkt bis grün = 6 Punkte) nach Becken- C- Verletzungen sowie Verteilung der erreichten Nachuntersuchungsgruppe in Prozent

5.4.5 Zusammenfassung

Im Rahmen dieser klinischen Studie wurden 140 Becken - B und -C-Verletzungen erfasst. Das Patientengut ist gekennzeichnet von einem deutlichen Überwiegen der C-Verletzungen mit 81 Fällen gegenüber 59 B-Verletzungen (C/B = 1,37/1). Dies und das hohe Ausmaß an Begleitverletzungen mit einem durchschnittlichen PTS von 30 Punkten ist Ausdruck der Einordnung der Klinik als Traumazentrum. Dennoch lag die Letalität mit jeweils 10% für Becken-B- und C-Verletzungen eher niedriger als in vergleichbaren Studien. In der DGU Multizenter Studie lag z.B. die Letalität für B-Verletzungen bei 12,7% und für C-Verletzungen bei 15,6% [90].

Entsprechend eines differenzierten Therapiekonzeptes erfolgte bei 28 der 59 Becken B-Verletzungen (47,5%) eine operative Primärstabilisierung, zumeist mit dem supraacetabulären Fixateur (22/59). Die definitive Therapie bestand bei 9 Patienten in internen Stabilisierungen (15,5%), in 24 Fällen im Fixateur externe (41,4%) und in 25 [Seite 48↓]Fällen wurde konservativ ausbehandelt (43,1%). Bei der klinischen und radiologischen Nachuntersuchung durchschnittlich 24 Monate nach Trauma zeigten sich in allen Kategorien mehr als 80% gute und sehr gute Ergebnisse.

Bei den 81 Becken C-Verletzungen wurde in 74% der Fälle eine primäre operative Stabilisierung durchgeführt, in 15 Fällen mit der Beckenzwinge, 32-mal mit dem Fixateur externe und viermal als primäre interne Osteosynthese, jeweils ergänzt durch den Fixateur. Insgesamt bestand bei 84% der C-Verletzungen die definitive Therapie in einer operativen Stabilisierung. Entsprechend des Therapiekonzeptes erfolgte hierbei die interne Osteosynthese in 21 Fällen (26%) als frühsekundäres Verfahren nach Stabilisierung des Allgemeinzustandes. Nur 4 Patienten mit Becken-C-Verletzungen wurden konservativ behandelt, was zumeist in der verspäteten Zuverlegung begründet war.

An Komplikationen ist die hohe Rate an Wundheilungsstörungen nach Distraktionsspondylodese auffällig. Auch die Fehlplazierungsrate der SI Schrauben mit 2 von 21 (10%) muß bedacht werden. In der Literatur sind Werte bis zu 20% angegeben [101, 102].

Im Rahmen der Nachuntersuchung zeigte sich nur bei knapp 38% der Patienten ein zumindest gutes funktionelles Resultat, obwohl in knapp 70% der Fälle ein radiologisch sehr gutes Ergebnis bestand. Als prognostisch ungünstig erwies sich vor allem die persistierende neurologische Symptomatik, die bei 51% der nachuntersuchten Patienten mit C-Verletzung vorlag und zumeist mit Schmerzen einherging.


[Seite 49↓]

5.5  Zusammenfassung und Problemstellung

5.5.1 Zusammenfassung

Instabile Beckenringverletzungen sind zumeist die Folge von Hochrasanztraumen, da es einer erheblichen Gewalteinwirkung bedarf, um eine Durchtrennung des dorsalen Beckenrings zu verursachen. Da die Beckenverletzung in zwei Drittel der Fälle Teil eines Polytraumas ist, erfolgt die Behandlung instabiler Beckenringverletzungen mit einem differenzierten Therapiekonzept innerhalb des Polytrauma Managements. In der Primärphase steht die Beckenstabilisierung im Vordergrund, um beckenbedingte Blutverluste zu reduzieren und den Allgemeinzustand des Verletzten zu stabilisieren. Hierfür werden der Fixateur externe oder die Beckenzwinge verwendet. Früh sekundär wird dann die definitive Stabilisierung des Beckenrings mit zumeist internen Osteosynthesen durchgeführt.

Bei rotatorisch instabilen Becken B-Verletzungen kann mit der adäquaten Behandlung in 80% der Fälle ein gutes radiologisches und klinisches Ergebnis erreicht werden [188]. Die Primärstabilisierung kann mit dem supraacetabulären Fixateur erfolgen. Im eigenen Vorgehen war dies in 37% der Fälle erforderlich, in der DGU Multizenter Studie nur in 6%. Als definitive Behandlung ist die Stabilisierung des vorderen Beckenrings ausreichend. Bei Symphysensprengungen (B1-Verletzungen) ist eine Plattenosteosynthese des vorderen Beckenrings indiziert. Laterale Kompressionsverletzungen (B2) können zumeist mit dem Fixateur externe ausbehandelt werden.

Vertikal instabile Beckenringverletzungen Typ C mit kompletter Durchtrennung des dorsalen Beckenrings erfordern eine Stabilisierung des vorderen und hinteren Beckenrings.

Die Primärstabilisierung erfolgt mit Fixateur externe, der Beckenzwinge oder primärer interner Osteosynthese. Der ventral applizierte Fixateur kann zwar auch bei Becken C-Verletzungen Lagerungsstabilität erreichen, jedoch keine Kompression auf den dorsalen Beckenring ausüben und somit keine Belastungsstabilität gewähren. Häufig wird der supraacetabuläre Fixateur eingesetzt mit einer Schanz-Schraube auf jeder Seite. Er ist einfach und schnell zu applizieren, hat in biomechanischen Untersuchungen aber seine Grenzlast schon bei etwa 50N. Versionen mit zwei Schanz-Schrauben je Seite wie der de Bastiani Fixateur können dies auf 70N steigern. Aufwendige Rahmenkonstruktionen wie der Pittsburgh triangular frame oder der Slätis Fixateur können die Stabilität bis zu einer Grenzlast von knapp 90N erhöhen, sind aber aufgrund der ausladenden Konstruktion mit einer erheblichen Beeinträchtigung des Patientenkomforts verbunden, ohne Belastungsstabilität zu bieten. Ähnliches gilt für den Egbers Fixateur, für den sogar eine Grenzlast von knapp 130N angegeben wird, dessen klinischer Einsatz aber durch die aufwendige Konstruktion ebenfalls eingeschränkt ist.

Von den externen Stabilisierungsverfahren bietet die Beckenzwinge durch die Kompression des dorsalen Beckenrings in biomechanischen Untersuchungen die beste Stabilität. Unerwünschte Nebeneffekte wie die mögliche Kompression von Nervenwurzeln bei Sakrumfrakturen, die Medialverschiebung eines Hemipelvis oder Gefäßverletzungen sowie Weichteilprobleme bei längerer Applikation haben jedoch dazu geführt, daß sie nur als reine Notfallmaßnahme eingesetzt wird.

Im eigenen Patientengut und in der DGU Multizenter Studie war bei knapp einem Drittel der Becken C-Verletzungen ein sekundärer Eingriff zur anatomischen Rekonstruktion und internen Stabilisierung des dorsalen Beckenrings notwendig. Aufwendige offene Rekonstruktionen und Stabilisierungen wie z.B. die Distraktionsspondylodese sind hierbei nicht selten mit Wundheilungsstörungen verbunden. Perkutane Verfahren wie die perkutane sakroiliacale Schraubenosteosynthese wiederum haben das nicht unerhebliche Risiko der Fehlplazierung mit möglicher Nervenläsion. Insgesamt kann mit internen [Seite 50↓]Stabilisierungen in bis zu 70% ein sehr gutes radiologisches Ergebnis erreicht werden [102], das funktionelle Resultat ist jedoch häufig durch persistierende Schmerzen und Neurologie beeinträchtigt. Bei ca. einem Drittel der Patienten mit Becken C-Verletzungen resultiert dies in einem schlechten klinischen Ergebnis. Diese Patienten sind häufig mehrfachverletzt oder haben ein komplexes Beckentrauma erlitten. Patienten mit SI Gelenksprengungen weisen häufiger ein schlechtes radiologisches und klinisches Ergebnis auf als mit Sakrumfrakturen. Nicht operativ behandelte oder nur ventral stabilisierte Patienten mit Becken C-Verletzung weisen ebenfalls häufiger ein schlechtes funktionelles Ergebnis auf.

Allgemein anerkannt ist bei Becken C-Verletzungen die anatomische Rekonstruktion des Beckenrings mit Stabilisierung des dorsalen und ventralen Beckenrings die Voraussetzung für gute klinische Ergebnisse. Bei primärer Nervenläsion sollte die offene Revision der Nervenwurzel erfolgen, um eine Remission zu ermöglichen.

5.5.2 Problemstellung

Bei der Primärstabilisierung von Becken C-Verletzungen wäre ein von ventral applizierbarer Fixateur externe wünschenswert, der einfach anzubringen ist und eine der Beckenzwinge vergleichbare Kompression auf den hinteren Beckenring ausüben kann. Dieser Fixateur sollte dann auch bei mehr Becken-C-Verletzungen zur definitiven Behandlung belassen werden können und so Sekundäroperationen vermeiden helfen.

Der häufig, und auch im eigenen Vorgehen, verwendete supraacetabuläre Fixateur bietet zwar gegenüber anderen Fixateur Versionen mit Schanz-Schrauben im Beckenkamm deutliche biomechanische Vorteile. Er kann jedoch keine Kompression auf den dorsalen Beckenring ausüben. So wurden in der eigenen klinischen Studie zwar 41% der B-Verletzungen mit dem Fixateur ausbehandelt, aber nur 30% der C-Verletzungen. Zumeist sind zusätzliche interne Stabilisierungen erfolgt und der Fixateur ist supportiv belassen worden.

Der Ansatz eines Fixateurs, der auch auf den dorsalen Beckenring Kompression ausüben kann, ist auch von anderen Arbeitsgruppen bereits verfolgt worden. Das Problem stellte jeweils die klinische Einsetzbarkeit der aufwendigen Montageformen dar. Der Slätis Fixateur z.B. hat sich aufgrund der ausladenden Rahmenkonstruktion und der instabileren Fixation der Schanz Schrauben im Beckenkamm nicht durchgesetzt [117]. Ähnliches gilt für andere Rahmen- und Dreieckskonstruktionen.

Eine neuere komplexe Montage mit Wirkung auf den dorsalen Beckenring stellt der Fixateur nach Egbers dar, der die Rahmenkonstruktion mit einer Dreieckskonstruktion ergänzt, um einen größeren Kompressionseffekt auf den dorsalen Beckenring zu erreichen [26]. Der klinische Einsatz ist jedoch durch die komplexe Montage ebenfalls eingeschränkt.

Die Beckenzwinge, die in der eigenen klinischen Studie in 15 Fällen zur Primärstabilisierung eingesetzt wurde, hat durch den dorsalen Ansatzpunkt der Pins eine gute Kompressionswirkung auf den dorsalen Beckenring [34, 43, 88, 114]. Da aber die Lagerungsmöglichkeiten und der Patientenkomfort erheblich eingeschränkt sind und zusätzlich nicht selten Weichteilprobleme im Bereich der Pinstellen auftreten, wurde die Beckenzwinge zumeist durch interne Stabilisierungen ersetzt.

Vor allem in Anbetracht der Komplikationen im Verlauf (Wundheilungsstörungen, Gefahr der Schraubenfehlplazierung) wäre für die Primärstabilisierung ein von ventral applizierbarer Fixateur wünschenswert, der auf den dorsalen Beckenring eine ähnliche Kompression ausüben kann wie die Beckenzwinge.


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09.06.2005