Stroszczynski, Christian: Einsatz der Magnetresonanztomographie zur Laser-induzierten Thermotherapie Anwendungsgebiete Optimierung der Prozess- und Erfolgskontrolle

21

Kapitel 3. Anwendung der LITT am Pankreas (Tierexperiment)

3.1 Material und Methodik


Für einen eventuellen späteren klinischen Einsatz der LITT beim Pankreaskarzinom galt es, sich im Tierexperiment einen Überblick zu verschaffen über

  1. geeignete perkutane Techniken und Applikatoren (3.1.1.)
  2. eine adäquate Prozesskontrolle (3.1.2.)
  3. die Reaktion des normalen Pankreasgewebes auf die LITT (3.1.2.)

3.1.1 Evaluation perkutaner Techniken


Spezielle Anatomie des Pankreas des Läuferschweins

Als Tiermodell wurde das Hausschwein ausgewählt, weil dessen Pankreas in Bezug auf Lage, Größe, Form und Funktion dem des humanen Pankreas sehr ähnlich ist. Zur Untersuchung charakteristischer Unterschiede im Vergleich zum Menschen, die für die Interventionen relevant sind, wurde vor Beginn des Tierversuches das Pankreas von 3 weiblichen Läuferschweinen ex vivo untersucht.


Das Pankreas der Tiere (Abbildung 9) zeigt einen dem Menschen weitgehend analogen Aufbau (Kopf - Korpus - Schwanz). Im Gegensatz zum Menschen ist der Kopf zweiteilig, so daß sich eine Knospe nach cranial und eine Knospe nach caudal entlang der Pfortader über jeweils 2 -3 cm erstreckt. Der Pankreashauptgang bei Schweinen ist ein dünner, 1 mm durchmessender Gang, der im Regelfall mehrere Millimeter distal des Pylorus direkt in das Duodenum mündet (29).


22

Abbildung 9

Anatomie des Läuferschweins in der CT (nach Kontrastmittelbolus).


Abb. 9a: Craniale Schicht durch das Pankreas. Der Blockpfeil markiert den relativ kleinen Pankreaskopf.
VL: Vena lienalis
A: Aorta
VP: Vena portae
VC: Vena cava (inferior)

Abb. 9b: Mittlere Schicht: Der Blockpfeil markiert das Pankreas, die Vena mesenterica superior (VMS) ist relativ kaliberstark und verläuft medial des Pankreas.
AMS: Art. mes. superior

Abb. 9c: Weiter caudal ist das Pankreas nicht vom Duodenum abzugrenzen (Blockpfeile).


23

Im Vergleich zur Topographie beim Menschen konfluieren V. lienalis und V. mesenterica superior (VMS) caudal vom Leberhilus. Dem zufolge verläuft die extrahepatische Pfortader annähernd craniocaudal. Die Vena mesenterica superior hat einen relativ großen Durchmesser und verläuft medial des Pankreaskopfes. Wie beim Menschen ist die V. lienalis als Leitstruktur cranial dem Pankreaskorpus aufliegend. Der Pankreasschwanz ist etwas breiter als der Korpus. Die Abmessungen der untersuchten Bauchspeicheldrüsen ergaben im Mittel folgende Werte:

  • Maximaler Durchmesser Pankreaskopf (zweiteilig):

1.6 cm

  • Maximaler Durchmesser des Korpus:

1.9 cm

  • Maximaler Durchmesser des Schwanzes:

2.5 cm


Trotz Nahrungskarenz nimmt der Magen des Läuferschweins prozentual einen wesentlich größeren Teil des Abdomens ein und kann bei einem ventralen transversalen Zugang die Bauchhöhle zwischen Kutis und Pankreas ausfüllen. Dünndarm und Dickdarm sind im Regelfall luftgefüllt.


Versuchstiere

Es wurden 15 weibliche Läuferschweine (mittleres Körpergewicht: 32.4 kg ± 4.8 kg SD) untersucht. Alle Interventionen und bildgebenden Untersuchungen erfolgten in Intubationsnarkose, die durch den Tierarzt in der lokalen tierexperimentellen Einrichtung eingeleitet wurde. Nach Punktion und Platzierung der Verweilkanüle in der Ohrvene erfolgte die Injektion von Atropin und Azaperon sowie die intravenöse Dauerinfusion von Etomidat und Fentanyl.


Bei Erreichen einer adäquaten Anästhesie wurde das beatmete Tier zum Computertomographen (Somatom Plus, Siemens, Erlangen, Deutschland) transportiert.


24

Das intubierte Tier wurde wie folgt auf dem Tisch gelagert (Tabelle 2):

Tabelle 2: Tierexperimentelle Studie zur LITT des Pankreas bei 15 Hausschweinen: Verteilung der Applikationstechnik, der Laserleistung, der Zugangswege und der Pankreasregion.

Gruppe

Tier

Nr.

Leistung

Zugang(*)

Pankreasregion

Gruppe I

Solitärer

5F Katheter

1

5 W

interenteral

Schwanz

2

5 W

transgastrisch

Korpus

3

5 W

transhepatisch

Kopf

4

5 W

interenteral

Schwanz

5

5 W

transgastrisch

Korpus

Gruppe II

Solitärer

9F

Katheter

6

10 W

interaortocaval

Kopf

7

15 W

interenteral

Schwanz

8

20 W

interenteral

Korpus

9

20 W

interaortocaval

Kopf

10

20 W

interenteral

Schwanz

Gruppe III

Mehrere

5F

Katheter

11

2x5 W

transgastrisch

Korpus

12

2x5 W

interenteral

Kopf

13

3x5 W

interenteral

Schwanz

14

3x5 W

interenteral

Korpus

15

3x5 W

interenteral

Schwanz (**)

Anmerkung:
(*) Beim transgastrischen Zugang wurden ausschließlich 5F-Katheter verwendet.
(**) Aufgrund der geringen Größe des Pankreaskopfes wurde die Multiapplikator-Technik nur am Pankreaskorpus und am Pankreasschwanz angewendet.


25

Die CT-gestützte Platzierung der Applikatoren wurde perkutan nach der intravenösen Administration von 30 ml Iopromid 370 (Ultravist 370®, Schering, Berlin, Deutschland) durchgeführt. Ein translienaler oder transkolischer Zugang wurde vermieden.


Laser System und Applikationsset

Nach dem Planungs-CT wurde mit dem Skalpell die Stichinzision durchgeführt und CT-gestützt eine Chiba-Nadel (21.5 G) in die Zielregion platziert ( Abbildung 10). Durch die Hohlnadel wurde der 0.035-inch Guide Wire (Amplatz Superstiff Guidewire, Meditech/Boston Scientific, Watertown, Massachusetts, USA) eingeführt und der Punktionskanal wurde ggf. mit Dilatatoren geweitet. Nach dem Vorschieben der Schleuse bis zur Zielregion wurde ein thermoresistenter, transparenter Laserkatheter (LITT-Sets, Somatex, Berlin, Deutschland) in die Schleuse eingeführt und die Schleuse bis zur Markierung (5 cm distal der Katheterspitze) zurückgezogen. Es wurden zwei verschiedene Katheter verwendet: Der für diese Studie speziell angefertigte 5 F Katheter und der intern wassergekühlte 9 F Applikator (Powerapplikator nach Vogl/Mack).


Drei Gruppen wurden jeweils mit unterschiedlichen Techniken behandelt:
Gruppe I (n = 5):
einzelner 5 F Katheter und niedrige Laserleistung (5 Watt)
Gruppe II (n = 5):
einzelner 9 F Katheter und höhere Laserleistung (10 - 25 Watt)
Gruppe III (n = 5):
mehrere 5 F Katheter und niedrige Laserleistung ( je 5 Watt)


26

Abbildung 10

Beispiel einer transgastrischen Punktion mit anschließender Platzierung des lichtdurchlässigen 5 F- Katheters.

Abb. 10a: CT-gestützte Punktion der Zielregion mit der 21 G Chiba-nadel. Die Nadelspitze tritt einige Millimeter über das Pankreas (Korpusregion weißer Pfeil) hinaus. Beachtenswert ist der prall gefüllte Magen (blaue Markierungslinie) des Versuchstieres trotz eintägiger Nahrungskarenz.

Abb. 10b: Nach Platzierung des Führungsdrahtes durch die Chibanadel wird diese entfernt und die Schleuse bis zur Drahtspitze vorgeschoben. Die Kontroll-CT zeigt die intrapankreatische Lage der Schleuse.

Abb. 10c: Über die Schleuse erfolgt die Platzierung des Thermokatheters. Anschließend erfolgt die Repo-sition der nicht thermoresistenten Schleuse (Pfeil deutet Bewegungsrichtung an). Zur besseren Visualisierung des Teflonkatheters wurde für die Aufnahme ein Positionierungsstab eingeführt.



27

Die Katheter in der Gruppe III wurden möglichst äquidistant mit einem mittleren Abstand von 1.2 cm (SD ± 0.5 cm) platziert. Das Laserlicht wurde kontinuierlich über 15 Minuten appliziert, bei mehreren Katheter erfolgte der simultane Betrieb von drei Nd:YAG Lasern (Medilas Fibertom 5060 / 5100, Dornier, Wessling, Deutschland). Das Laserlicht mit einer Wellenlänge von 1064 nm wurde über eine 400µm messende Siliziumfaser transmittiert (Fa. Hüttinger, Umkirch, Deutschland). Bei der verwendeten Faser handelte es sich um einen diffus streuenden Applikator von 28 mm Länge mit einem protektiven Glasmantel.

3.1.2 MRT-gestützte Prozessbeobachtung


Nach Fixierung des Kathetersystems mittels mehrere Verweilkanülenpflaster wurden die Versuchstiere in den Hochfeldtomographen (1.5 T Magnetom SP 63; Siemens, Erlangen, Deutschland) umgelagert. Die Position der Thermokatheter wurde nach dem Einführen paramagnetischer Positionskontrollstäbe (Gruppen I und III) bzw. nach Injektion von 3 - 5 ml Gd-DTPA (Magnevist ®, 1:1 verdünnt) in das Kühlsystem (Gruppe II) kontrolliert. Die Kontrolle erfolgte mit einer Gradientenechosequenz in zwei Orientierungen (FLASH, TR/TE: 154/6, Flipwinkel: 75°, eine Akquisition, Schichtdicke: 5 mm, Matrix: 128 x 256, FOV: (200 mm bis 250 mm)2).


Nach dem Entfernen der Positionskontrollstäbe und Aktivierung der Wasserspülung mit einer konstanten Flußrate von 60 ml/min und Einführen des Lichtleiters wurde in Abständen von einer Minute die temperatursensitive Gradientenechosequenz gestartet (thermoFLASH; TR/TE: 102/8, Flipwinkel: 70°, Schichdicke: 5 mm, Akquisitionszeit: 17 Sekunden, Matrix: 128 x 256, FOV: (200 mm - 250 mm)2).


Das Beatmungsgerät wurde während der einzelnen Messungen ausgeschaltet, um eine Atemanhaltesituation zu simulieren. Die aktuellen MRT Aufnahmen wurden simultan mit den Ausgangsbildern in einem segmentierten Darstellungsmodus auf dem Bildschirm präsentiert.


28

Der Thermoeffekt wurde lotrecht zum Applikator gemessen, eine vermutete Mitbeteiligung extrapankreatischer Strukturen wurde im Konsensusentscheid durch zwei MR Radiologen prospektiv erfaßt. Bei dem Experiment handelte es sich ausschließlich um eine Prozessbeobachtung. Es fand keine Interaktion statt, die auf Informationen der registrierten thermosensitiven Aufnahmen (z.B. Abbruch der Untersuchung aufgrund einer vermuteten Mitbeteilung extrapankreatischer Strukturen) basierte.

3.1.3 Verlaufsbeobachtung und histopathologische Korrelation


Postinterventionelle MRT

Im Anschluß an die LITT wurde eine diagnostische MRT durchgeführt. Hierbei erfolgten konventionelle transversale T1-w Spinechosequenzen (TR/TE: 600/15, Schichtdicke: 5 mm, 2 Akquisitionen, FOV: (200 mm - 300 mm)2, Matrix: 256 x 256), T2-w SE (TR/TE: 2000/90, eine Akquisition, FOV: (200 mm - 300 mm)2, Matrix: 128 x 256) und erneute FLASH Aufnahmen (identische Parameter). Die FLASH Sequenzen wurden in drei Orientierungen aufgenommen (transversal, lotrecht zum Applikator, parallel zum Applikator). T1-w SE und die FLASH-Sequenzen wurden nach der Bolusinjektion von 0.2 ml/kg Magnevist® (Schering, Berlin, Deutschland) wiederholt. Als Nekrose wurde eine scharf vom umgebenden Gewebe kontrastierte, nach KM-Gabe hypointense Zone in den FLASH Sequenzen definiert und prospektiv erfaßt.


Klinische Überwachung

Nach der MRT wurde das beatmete Tier in die tierexperimentelle Einrichtung zurück transportiert und anschließend extubiert. Die postinterventionelle Analgesie erfolgte mit einem Fentanyl-Dermadhäsiv-Pflaster®. Die Versuchstiere wurden mehrfach täglich durch die Tierpfleger beobachtet und regelmäßig durch den Tierarzt und den interventionellen Radiologen visitiert.


29

Die täglichen Verlaufsbeobachtungen umfaßten die klinische Untersuchung und die Messung der Körpertemperatur mittels einer subcutan implantierten Temperatursonde. Klinische Auffälligkeiten wurden notiert, alle Tiere wurden über 7 Tage beobachtet. Pro Versuchstiergruppe wurde bei einem Tier Blut vor LITT sowie 40 - 60 Minuten, 2 - 3 Tage und 7 Tage nach LITT entnommen.


Nach siebentägiger Beobachtungsphase wurden die Tiere erneut intubiert. Es erfolgte die orale Gabe von 200 ml Ferumoxil (Lumirem®, Guerbet, Aulnay-Sous-Bois, Frankreich) über die Magensonde. Anschließend wurde in Vollnarkose oder nach Tötung der Tiere unmittelbar vor der Untersuchung eine erneute MRT durchgeführt. Die intubierten Tiere wurden nach der MRT getötet, anschließend wurden alle Tieren in der tierexperimentellen Einrichtung seziert.


Sektion und histopathologische Aufarbeitung

Das Abdomen wurde exploriert und auf intraabdominelle Hämatome, Zeichen einer Darmperforation im Gebiet der Intervention, Peritonitis, Ulzeration des Magens oder des Darmes und anderer pathologischer Veränderungen untersucht. Das Pankreas wurde in toto entfernt und auf einer Korkplatte mit Stecknadeln analog der intraabdominellen Lage befestigt.


Anschließend wurde das Pankreas in Richtung des Applikatorverlaufes aufgeschnitten und der maximale Durchmesser der makroskopisch sichtbaren Nekroseausdehnung notiert. Es erfolgte die Anfertigung einer möglichst exakten Skizze des Pankreas mit dem Eintrag der Richtung der Applikatoren und die Fixierung des Pankreas in Formalin. Bei allen Tieren wurden HE-Präparate angefertigt. Das Pankreas wurde von einem Facharzt für Pathologie nach Zeichen einer intrapankreatischen Blutung, Veränderungen des Pankreashauptganges oder nach einer Pankreatitis in den nicht behandelten Regionen untersucht.


30

Auswertung der MRT Aufnahmen

Nach der Definition der ROI (Regions-of-Interest) wurden das Bildrauschen, die Signalintensität der Laser-induzierten Läsion und des unbehandelten Pankreas in den MRT Sequenzen an der Workstation gemessen. Die Größe der untersuchten ROI´s betrug möglichst 100 mm2, sie wurden in homogenen und artefaktfreien Regionen bestimmt. Die ROI´s zur Bestimmung des Bildrauschens maßen mindestens 500 mm2. Jeder angegebene Wert für die Signalintensität (SI) wurde bestimmt durch drei separate Messungen. Das Kontrast-zu-Rausch-Verhältnis (CNR) der Signalintensität (SI) des Pankreas zur SI der thermisch induzierten Läsion wurde wie folgt berechnet:


CNR = (SIPankreas - SILäsion)/SIBildrauschen.

3.2 Ergebnisse

3.2.1 Evaluation perkutaner Techniken

Bei allen Versuchstieren gelang unter CT Kontrolle die Positionierung der Thermokatheter in die Zielregion. In Abhängigkeit von der Zielregion des Pankreas und der Topographie der umgebenden Organe erfolgte der Zugang inter-enteral (n=9), transgastrisch (n=4), transhepatisch (n=1) oder inter-aortocaval (n=2). Intraabdominelle Hämatome oder Darmperforationen wurden während der Prozedur nicht beobachtet.


31

3.2.2 MRT-gestützte Prozessbeobachtung


Während der LITT wurde im Regelfall (13/15 Tieren) ein eindeutiger Thermoeffekt auf den temperatursensitiven FLASH Sequenzen beobachtet (Abbildung 11).


Bei zwei Interventionen war die Bildqualität nicht ausreichend infolge relevanter Artefakte durch die während der Platzierung der Katheter eingebrachte Luft und Pulsationsartefakte der großen Abdominalgefäße (Tabelle 3).


Während der LITT kam es zu einer kontinuierlichen SI-Abnahme des erhitzten Gewebes in den ersten Minuten. Die maximale Ausdehnung des Thermoeffektes wurde im Median 9 Minuten (Intervall: 6 - 13 Minuten) nach Beginn der Thermoablation erreicht, das Kontrast-zu-Rausch-Verhältnis CNR betrug 3.0 (SD ± 1.1).


Bei 5/7 Tieren mit einer später makroskopisch gesicherten extrapankreatischen Mitbeteiligung wurde ein Übertritt des Thermoeffekt über die Begrenzung des Pankreas hinaus mittels der thermo-FLASH Sequenz richtig dokumentiert (Fettgewebe n=3, peripankreatisches Fettgewebe und Milz n=1, linke Niere n=1).


Bei einem Versuchstier mit später histologisch dokumentierter Mitbeteiligung des anliegenden Duodenums und umschriebender Entzündung ohne Ulzeration wurde während der kontinuierlichen MRT Überwachung kein extrapankreatischer Effekt beobachtet. Bei dem zweiten Tier mit histologisch gesichertem Duodenalulkus lag eine insuffiziente, artefaktüberlagerte MRT vor.


32

Abbildung 11:

MRT-gestützte Prozessbeobachtung während der LITT am Pankreas im Tierexperiment

Abb. 11a: Seitlicher Zugang, das Tier liegt auf der rechten Seite. Der Thermokatheter wurde mit Gd-DTPA gefüllt, um die Richtung des Applikators zu demonstrieren (weißer Pfeil).
Links: Das Pankreas ist durch offene Pfeile (links) markiert (A: Aorta, C: Vena cava inferior, P: Vena portae).
Rechts: Nach LITT über 10 Minuten mit 5 W zeigt sich eine durch die Erhitzung bedingte Reduktion der Signalintensität, die auf den Pankreaskörper begrenzt ist (kleine Pfeile).


33

Abbildung 11 Fortsetzung

Abb. 11b: Das Verlaufs-MRT (post-KM, T1-w SE, coronale Schnittrichtung) sieben Tage später zeigt eine ovale hypointense Nekrose (Pfeil, links), die ausschließlich im Pankreaskorpus lokalisiert ist. Die Sektion zeigt eine helle umschriebene Nekrose (kleines Bild, Pfeile).

Abb. 11c: Typisches histologisches Bild der thermisch induzierten Läsion des Pankreas sieben Tage nach LITT. Es bestehen eine umschriebene zentrale Nekrose (N), umgeben von einem Saum mit Granulozyten und Makrophagen (GM), anliegenden Fibroblasten (F) und normalem Pankreasgewebe (P) (Hematoxylin-Eosin-Färbung, Vergrößerung 62.5: 1).


34

Tabelle 3: Vergleich der Abbildung thermisch induzierten Läsionen und thermischer Schäden extrapankreatischer Strukturen in der MRT mit der Histopathologie.

G
R
U
P
P
E

T
I
E
R

MRT

Histopathologische Untersuchung

Thermo-FLASH
während der LITT

Post-KM T1-w
(FLASH) nach LITT

Durchmesser Läsion (mm)

Darstellung extrapank. Temp.-effekt

Durchmesser Läsion (mm)

Darstellung extrapank. Schäden

Durchmesser max. (mm)

Vorhandene extrapank. Nekrose

I

1

11

-

13

-

14

-

I

2

12

-

12

-

14

-

I

3

n.d.

n.d.

12

-

13

+ (DU)

I

4

n.d.

n.d.

10

-

12

-

I

5

15

-

18

-

17

-

II

6

11

-

14

-

10

-

II

7

29

+ (NL)

27

+ (NL)

29

+ (NL)

II

8

26

+ (FG)

32

+ (FG)

35 (Zyste)

+ (FG)

II

9

25

+ (FG)

32

+ (FG)

30

+ (FG)

II

10

23

+ (FG)

26

+ (FG)

36(Zyste)

+ (FG)

III

11

16

-

16

+ (D)

17

+ (DI)

III

12

20

-

21

-

22

-

III

13

27

-

31

-

31

-

III

14

31

-

36

-

32

-

III

15

21

+ (PG, S)

23

+ (PG, S)

40 (Zyste)

+ (PG, S)

Diff. (*)

-1.9±1.7

 

0.9±2.1

 

 

n.d.

(*)Differenz (mm) zwischen dem Durchmesser der Läsionen auf den MRT Abbildungen und dem bei der Sektion gemessenen Durchmesser (MW ± SD). Versuchstiere mit Pseudozysten wurden hierbei nicht berücksichtigt.

Abkürzungen:
D: Pathologischer Befund im Duodenum, DU: Duodenalulkus, DI: lokale duodenale Inflammation, NL: Niere links, FG: Fettgewebe, PG: Peripankreatisches Gewebe, S: Milz.


35

3.2.3 Verlaufsbeobachtung und histopathologische Korrelation


Auf den diagnostischen MRT post interventionem stellten sich die thermisch induzierten Nekrosen nach Kontrastmittel (Gd-DTPA) als hypointense Läsionen dar. Der mittlere Durchmesser betrug 2.2 cm (Spannweite 1.0 - 3.6 cm). Die postinterventionellen T2-w Aufnahmen zeigten variable SI der Zentren der Ablationszonen mit regelmäßig hyperintensem perifokalem Ödem (CNR 1.9 ± 2.5). Zusätzlich zu den bereits auf den FLASH-Sequenzen während der LITT dokumentierten thermischen Schäden des Fettgewebes (n = 3), des peripankreatischen Gewebes sowie der Milz (n = 1) und der linken Niere (n = 1) wurde auf den postinterventionellen Aufnahmen eine Beteiligung des Duodenums richtig positiv beurteilt. Die thermisch induzierten Läsionen waren auf den nativen T1-w Aufnahmen nicht hinreichend kontrastiert. Das höchste CNR für das Pankreas verglichen mit den Läsionen ergab sich auf den post-KM T1-w SE (Tabelle 4).


Tabelle 4: Kontrast-zu-Rausch-Verhältnis (CNR) des Pankreas zur thermisch induzierten Läsion in der MRT während, unmittelbar postinterventionell und 7 Tage nach LITT.

MRT während der LITT

Sequenz

CNR (*)

Thermo-FLASH

3.0 ± 1.1

MRT nach LITT

Sequenz

CNR

unmittelbar nach LITT

Kontrolle 7 Tage nach LITT

Native

FLASH

1.1 ± 1.5

2.0 ± 1.1

post-KM

FLASH

3.1 ± 1.5

3.6 ± 2.2

Native

T1-w SE

1.6 ± 1.7

2.7 ± 1.5

post-KM

T1-w SE

4.2 ± 1.7

4.6 ± 2.0

 

T2-w SE

1.9 ± 2.5

-0.8 ± 1.9

(*) Mittelwert ± SD


36

Das CNR für die post-KM T1-w SE war signifikant höher gegenüber den nativen T1-w SE und T2-w SE (jeweils p < 0.05). Zwischen den FLASH-Aufnahmen und den SE Sequenzen bestand keine signifikante Differenz des CNR.


Die optimale Visualisierung thermisch induzierter Läsionen auf den Kontroll-MRT sieben Tage nach LITT erfolgte mittels KM-gestützter T1-w Spinechosequenzen. Zwölf von 15 thermisch induzierte Nekrosen (80%) waren solide. Drei Versuchstiere zeigten Pseudozysten, die größer waren als die postinterventionell dokumentierten thermischen Läsionen. In der MRT wurde keine Dilatation des D. pancreaticus oder des D. choledochus beobachtet. Bei keinem Tier bestanden Zeichen einer generalisierten oder nekrotisierenden Pankreatitis oder Anhaltspunkte für eine Peritonitis.


Das nicht behandelte Pankreasgewebe war in allen Fällen unauffällig. Auch in den Kontroll-MRT sieben Tage nach LITT wurden die extrapankreatischen thermischen Schäden (Fettgewebe, linke Niere, Milz und Duodenum) mit Ausnahme des MR-morphologisch okkulten Duodenalulkus erfaßt.


Alle Versuchstiere überlebten das komplette Protokoll. Während der einwöchigen Kontrollphase fraßen alle Tiere normal und zeigten keine klinische Zeichen einer Pankreatitis, Peritonitis, eines Ikterus oder einer Anämie. Zwei Tiere hatten Diarrhoen und Fieber (?tmax < 2°C) über 3 bzw. 5 Tage. Die übrigen Tiere (13/15) hatten eine konstant unauffällige Körpertemperatur und einen unauffälligen Stuhlgang.


Die drei Versuchstiere, von denen Blutproben entnommen wurden, zeigten zu keinem Zeitpunkt pathologisch erhöhte Amylase- oder Lipase-Werte. Analog zu den Kontroll-MRT ergab die Exploration ebenfalls keine Zeichen einer generalisierten Pankreatitis, Peritonitis, Abszedierung oder einer stattgehabten Blutung.


37

Zwei Tiere hatten geringe Aszitesmengen (< 200 ml), bei einem Tier bestand eine geringe Splenomegalie. Acht von 15 Versuchstieren (53%) zeigten reaktiv vergrößerte peripankreatische und zöliakale Lymphknoten. Bei Versuchstieren, bei denen ein inter-enteraler Zugang stattgefunden hatte, zeigten sich keine Perforationszeichen. Bei Versuchstieren mit einem transgastrischen Zugang waren die Perforationsstellen in Kenntnis der ehemaligen Katheterlage erkennbar ohne Zeichen eines größeren Hämatomes oder Anhaltspunkte für lokale Komplikationen.


In den Fällen, bei denen im Rahmen der LITT eine thermische Schädigung extrapankreatischer Organe verursacht wurde, waren die Organe an das Pankreas fixiert (linke Niere, Milz und Duodenum). Bei einem Tier lag eine duodenale Ulzeration anliegend an die Nekrose im Pankreaskorpus vor, die auf keiner der MRT Aufnahmen prospektiv erfaßt wurde.


Die induzierten Nekrosen der Versuchstiere der Gruppe I (LITT mit niedriger Leistung und einzelnem 5 F Katheter) imponierten makroskopisch als helle elliptische Zonen mit einem dünnen Rand (Abbildung 12). Bei den Tieren, die mit höherer Leistung mit dem intern gekühlten 9 F Applikator (Gruppe II) oder mit mehreren 5 F Applikatoren (Gruppe III) behandelt wurden, lag ein umschriebener dunkler Rand vor mit einem gelblichen Zentrum (n = 7) oder mit zentral zystischem Umbau (n=3, ). Die Form der Läsionen der Gruppen II und III unterschieden sich (Gruppe II: elliptisch, Gruppe III: polymorph). Die Läsionen aller Versuchstiere waren scharf berandet (1-3 mm breiter Saum), das umliegende Pankreasgewebe war stets makroskopisch unauffällig.


38

Abbildung 12

Typisches MRT einer Nekrose (Pankreaskorpus, 7 Tage nach LITT (5 W)).

Abb. 12a: Die transversale T1-w SE (nach i.v. Gd-DTPA und oralem Ferumoxil) zeigt ein hyperintenses Pankreas (P) und eine hypointense Nekrose (Pfeile).

Abb. 12b: Auf den transversalen T2-w SE stellt sich die Nekrose mit einem sehr signalreichen Zentrum und einem schmalen hyperintensen Saum, der dem Granulationsgewebe entspricht, dar (Pfeile). Beachtenswert ist die enge topographische Beziehung zum Duodenum und Jejunum.

Abb. 12c: Transversale Schnitte durch das Pankreas (P) zeigen nach Fixierung mit Formalin die Läsion mit einem relativ schmalen Rand (Die Nekrosezone ist mit Pfeilen markiert, S: Milz). Duodenum und Jejunum waren bei der Sektion unauffällig.


39

Analog zur Kontroll-MRT ergab die pathologische Untersuchung 12 solide und 3 liquide Nekrosen. Der mittlere Durchmesser der induzierten Nekrosen betrug 20 mm (10 - 32 mm). Bei der kontinuierlichen MRT mit der temperatursensitiven FLASH Sequenz wurde die Ausdehnung der induzierten Nekrose (MW ± SD: -1.9 mm ± 1.7 mm; p < 0.05) signifikant unterschätzt. Tendenziell zeigten die KM-gestützten postinterventionellen MRT im Mittel ein zu großes Abbild der tatsächlichen Nekrosen, der Unterschied war jedoch nicht signifikant (MW ± SD: 0.9 mm ± 2.1 mm).


Karbonisationen wurden nicht beobachtet. Die histopathologische Untersuchung der soliden Nekrosen zeigten zentral homogene Zelltrümmer ohne Anhalt für einzeln verbliebene vitale Zellen, in den Randbereichen prädominierende Karyorrhexis und weniger ausgeprägt Pyknose. Bei drei Tieren bestand eine Umbildung der nekrotischen Areale in größere Pseudozysten (35 mm, 36 mm und 40 mm Durchmesser). Die mikroskopische Untersuchung des Inhaltes der Pseudozysten ergab ausschließlich devitalisiertes Material.


Die mikroskopische Untersuchung des Randes der Läsionen ergab eine typische Dreiteilung: Nekrose - Granulationsgewebe - normales Pankreasparenchym. Im Granulationsgewebe waren überwiegend neutrophilen Granulozyten und Makrophagen der Nekroseseite zugewandt, während Lymphozyten und Fibroblasten auf der Seite des gesunden Pankreasgewebes lokalisiert waren. In der Nähe der behandelten Regionen bestanden häufiger Thrombosen kleinerer intrapankreatischen Gefäße.


Außerhalb der Zone der thermischen Einwirkung zeigte das Pankreas mit Ausnahme des schmalen Granulationssaumes die typische Konfiguration des exokrinen Pankreas mit normaler Struktur der Langerhans´schen Inseln. Ebenso war der Pankreashauptgang distal und proximal der Nekrosezone unauffällig.


40


Abbildung 13

LITT am Pankreasschwanz mit simultanem Einsatz von drei Lasern

Abb. 13a: Transversale native FLASH Sequenzen vor der LITT, anteriorer Zugang. Zwei von drei Kathetern sind auf der Schicht erfaßt (weiße Pfeile). Die Positionskontrollen wurden zur Vermeidung von Suszeptibilitätsartefakten entfernt. Der Pankreasschwanz ist im Vergleich zum Fettgewebe und der Milz hyperintens (kleine schwarze Pfeile). Die kleine Luftblase, die zufällig durch die Intervention eingebracht wurde, markiert die Grenze zwischen Pankreas und peripankreatischem Gewebe (offener Pfeil).

.

Abb. 13b: Transversale thermo-FLASH 9 Minuten nach Beginn der kontinuierlichen Applikation der Laserleistung von 3 x 5 W. Die Zone im Pankreas mit einem thermo-induzierten SI-Abfall ist durch einen Stern markiert. Weiterhin sind extrapankreatische Thermoeffekte sichtbar (Pfeile).


41

Abbildung 13 Fortsetzung

Abb. 13c: Die T1-w SE (transversale Orientierung) sieben Tage nach LITT zeigt eine große hypointense Pseudozyste mit Beteilung des umgebenden Gewebes dorsal des Pankreas (Pfeil, die thermische Schädigung der Milz ist nicht mit abgebildet)

Abb. 13d: Makroskopische Ansicht des behandelten Pankreas mit Schnittführung durch die Pseudezyste (Stern) und erkennbarer Mitbeteilung des peripankreatischen Gewebes und der Milz.


42

3.3 Diskussion: Klinischer Einsatz der LITT bei Pankreastumoren

3.3.1 Wahl der radiologischen Methode


Eine der Zielsetzungen dieser tierexperimentellen Pilotstudie über die MR-gestützte LITT war die Erprobung der Durchführbarkeit verschiedener Techniken der perkutanen LITT.


Die Wahl des jeweiligen Großgerätes für bildgestützte Interventionen ist vor allem von den apparativen Voraussetzungen der jeweiligen radiologischen KIinik, dem Training des einzelnen interventionellen Radiologen, der Verfügbarkeit und den jeweiligen Kosten abhängig.


Nach dem derzeitigen technischen Entwicklungsstand wäre für die bildgestützte Punktion und Platzierung der Thermokatheter und die Anwendung der Laserstrahlen unter MR Thermometrie ein offenes Hochfeld-MRT mit Feldstärken über 1 Tesla optimal. Offene Hochfeldtomographen befinden sich jedoch derzeit noch in der Entwicklung bzw. stehen bisher nur einzelnen Kliniken zur Verfügung. Geschlossene Hochfeldtomographen eignen sich aufgrund der Enge im Untersuchungstunnel nicht für die Platzierung der Applikatoren in das Pankreas. Offene Niederfeldtomographen (0.2 - 0.5 Tesla) stehen seit einiger Zeit zur Verfügung und wurden bereits sowohl für Interventionen am Pankreas als auch für MR-gestützte LITT der Leber erprobt (22, 36, 40-42, 127), jedoch sind die beobachteten Thermoeffekte auf zeitkritischen Sequenzen wesentlich geringer als im Hochfeldtomographen.


Die CT-gestützte Platzierung der Thermokatheter in das Pankreas mit Umlagern der Versuchstiere in den Hochfeldtomographen zur Prozessbeobachtung erwies sich in dieser Studie als praktikabel.



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Obwohl diese Methode zeitaufwendiger ist und eine gleichzeitige Verfügbarkeit von CT und MRT Gerät in einem Gebäude voraussetzt, wird diese Vorgehensweise für die LITT bei Lebertumoren oder Knochentumoren in unserer Klinik vorzugsweise genutzt (63, 150, 171).

3.3.2 Durchführbarkeit verschiedener perkutaner Techniken


Die erprobten Zugangswege (transhepatisch, interenterisch, transgastisch, interaortokaval) erwiesen sich im Tierexperiment unter Verwendung von 5 F-Kathetern (ca. 17 Gauge) bei den zehn Versuchstieren der Gruppen I und III als praktikabel, ohne dass durch die Punktion bedingte Komplikationen auftraten. Dies ist vereinbar mit den Ergebnissen einer klinischen Arbeit von Brandt et al. (14), in der bei 269 klinischen Interventionen am Pankreas mit 16 - 22 Gauge Nadeln bei 1% der Patienten schwere Komplikationen (darunter 0.3% operationspflichtige intraabdominelle Blutungen) beschrieben wurden. Während Merkle und Mitarbeiter in ihrer tierexperimentellen Studie zur Radiofrequenzablation des Pankreas bei einem von sechs Schweinen nach Einführung der ca. 1.6 mm messenden RF-Sonde ein relevantes Hämatom beobachteten (99), traten in dieser Studie auch bei der Verwendung der 9 F Applikatoren (5 Versuchstiere der Gruppe II) keine interventionsbedingten Blutungen auf. Dies könnte auf die Verwendung der Seldingertechnik bei der Platzierung der Katheter und einer Thrombosierung der kleinen intrapankreatischen Gefäße nach LITT und die retroperitoneale Lage des Pankreas zurückgeführt werden, allerdings erlaubt die kleine Anzahl der Versuchstiergruppe keine verläßlichen Rückschlüsse für den perkutanen klinischen Einsatz.


Bei einem intraoperativen Einsatz des 9 F Katheter hingegen wäre eine visuelle Kontrolle mit der Option einer Blutungsstillung prinzipiell gewährleistet, so dass sich unter der Voraussetzung der Installation intraoperativer MR Tomographen neue Perspektiven ergeben könnten.


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3.3.3 Reaktion des normalen Pankreasgewebes auf die LITT


Ein weiteres Ziel dieser Arbeit war die Evaluation der Reaktion des normalen Pankreasgewebes auf die LITT. Die Ergebnisse der histologischen Aufarbeitung des behandelten Pankreasgewebes nach LITT waren denen von Merkle und Mitarbeitern beschrieben Veränderungen nach Radiofrequenzablation des Pankreas in vivo bei 6 Schweinen ähnlich (99). Offensichtlich reagiert das Pankreasgewebe auf die thermische Einwirkung der Radiofrequenzmethode und der Laserstrahlen gleichartig.


Die induzierten Nekrosen waren in der MRT in beiden Studien ähnlich abgebildet (optimales CNR in den KM-gestützten T1-w Aufnahmen, Morphologie der Läsionen analog der Befunde nach Ablation von Lebergewebe). Charakteristischerweise waren die Nekrosezonen von einem schmalen Granulationssaum umgeben. Die initial befürchteten Pankreatitiden, die durch die Manipulation am Pankreas entstehen könnten, wurden weder nach RF-Ablation noch nach LITT beobachtet (99, 151).


Die induzierten Nekrosen nach LITT zeigten variable T2-Relaxationszeiten und stellten sich überwiegend hyperintens zum normalen Pankreasgewebe dar, hingegen wurden nach RF-Ablation ausschließlich hypointense Läsionen in den T2-w Aufnahmen beobachtet.


Dieser Unterschied könnte dadurch bedingt sein, dass die nach LITT induzierten Nekrosen größer waren (mittlerer Durchmesser: 20 mm vs. 14 mm nach RF-Ablation) und die thermische Schädigung des Pankreas in dieser Studie intensiver war als nach RF-Ablation.


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Der direkt in das Duodenum einmündende, ca. 1mm breite Pankreashauptgang des Schweins war MR-tomographisch vor LITT nicht abgebildet. Auf den Kontrollaufnahmen 7 Tage nach LITT wurde ebenfalls in keinem Fall eine Gangdilatation beobachtet. Auch nach RF-Ablation wurden keine Auffälligkeiten des Pankreasganges beobachtet (99). Dies könnte erklären, warum trotz der Induktion größerer Nekrosen keine obstruktiven Pankreatitiden beobachtet wurden.


Die Ergebnisse beider Studien zeigen, dass das Schweinepankreas relativ resistent gegenüber mechanischer und thermischer Alterationen ist. Hingegen besteht prinizipiell bei der klinischen Anwendung lokaler Ablationsverfahren das Risiko eines therapieinduzierten Verschlusses bzw. einer Kompression des Pankreasganges mit konsekutiver obstruktiven Pankreatitis. Andererseits besteht bei den meisten diagnostizierten Pankreaskarzinomen bereits eine Obstruktion mit oder ohne Tumorzerfallshöhle (55.7%) oder eine Stenosierung des D. wirsungianus (42%) mit oder ohne konsekutiver Atrophie distaler Pankreasabschitte, ohne dass klinisch relevante Pankreatitiden bemerkt werden (146). Dem zufolge ist die Entwicklung einer Therapie-induzierten, klinisch relevanten Pankreatitis bei bereits komplett okkludiertem D. wirsungianus wenig wahrscheinlich.


In dieser Studie war die maximale Leistung der Laserapplikatoren auf 20 Watt bei einem ca. 28 mm messenden Applikator limitiert, einer Leistung von ca. 7 Watt / cm Applikatorlänge entsprechend. Trotzdem wurde das peripankreatische Fettgewebe bei 4/5 Versuchstieren der Gruppe II mit hohen Applikatorleistungen ebenfalls erhitzt. Für den klinischen Einsatz beim Pankreaskarzinom könnten jedoch noch höhere Leistungen notwendig werden, falls Nekrosen > 3 cm im transversalen Durchmesser induziert werden sollen. Offen bleibt, ob das Tumorgewebe beim Pankreaskarzinom gleichartig auf thermische Schäden reagiert.



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Eine Mitkoagulation von gesundem Pankreasgewebe, die im Sinne der Wahrung eines Sicherheitssaumes bei eventueller interventioneller Behandlung durchaus wünschenswert wäre, scheint den Ergebnissen dieser Arbeit zufolge ohne die Gefahr einer durch Autolyse initiierte generalisierte Pankreatitis möglich.


Während die LITT mit einer einzelnen 5 W - Applikation nur kleine Nekrosen induzierte, ergab die Multiapplikatortechnik mit simultaner Abgabe von 2 - 3 x 5 W ein mit der einzelnen Applikation einer höheren Leistung (20 W) vergleichbares Resultat in Bezug auf den Durchmesser der Ablationszone. Darüber hinaus wurden bei Verwendung der Multiapplikatortechnik tendenziell weniger extrapankreatische Strukturen involviert. Für erste systematische klinische Anwendungen der perkutanen LITT empfiehlt sich daher eher die Wahl dieser Applikationstechnik (152).

3.3.4 MRT-gestützte Prozessbeobachtung


Eine bildgestützte Prozesskontrolle thermoablativer Verfahren wurde am Pankreas bisher nicht systematisch untersucht. Entweder erfolgte eine RF-Ablation intraoperativ ohne Bildgebung (96) oder es erfolgte eine bildgestützte Platzierung der Sonden (48, 84, 99) ohne die Visualisierung des Thermoeffektes.


Diese Studie ist die erste in vivo Studie, bei der eine kontinuierliche MR-Prozessbeobachtung mit Abbildung des Thermoeffektes bei einer hitzeinduzierten Ablation von Pankreasgewebe untersucht wurde. Im Vergleich mit dem Temperaturmonitoring bei der Ablation von Lebertumoren oder des ZNS ergeben sich eine Reihe von zusätzlichen Problemen beim Pankreas: Aufgrund der engen topographischen Beziehung der Hohlorgane des Gastrointestinaltraktes zum Pankreas bestehen ausgeprägtere Suszeptibilitätsartefakte in der Region (12, 42, 71, 141). Das Duodenum und ggf. die an das Pankreas anliegenden Dünndarmschlingen gehören selbst zu den kritischen Strukturen, die bei der Prozesskontrolle abgebildet werden sollen.


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Hinderlich für ein akkurates Temperaturmonitoring sind zudem die in Bezug auf Frequenz, Richtung und Ausprägung unterschiedlichen Quellen für Bewegungsartefakte in dieser Region:


Diese Artefakte beeinflussen die verschiedenen MR Sequenzen unterschiedlich, so dass sich im Vergleich mit in vitro Versuchen, der Situation am ZNS aber auch im Vergleich zur Leber andere Voraussetzungen ergeben (63, 71, 72, 169, 184). Sowohl die Protonenresonanzfrequenz-Methode (PRF) als auch die diffusionsgewichteten Aufnahmen (D) sind in vitro genauer als die auf Gradientenechosequenzen (z.B. FLASH-Aufnahmen) basierende T1-Methode in Bezug auf die Temperaturauflösung. Aufgrund der durch die Atmung vorgegebene maximale Akquisitionszeit von 20 Sekunden und der Forderung nach einer sofortigen („on-line“) Verfügbarkeit der Abbildungen für die Prozesssteuerung wurde jedoch die T1-Methode für diese Studie gewählt. Prinzipiell ist auch die PRF-Methode nach Bereitstellung entsprechender Soft- und Hardware zur interaktiven Prozesskontrolle geeignet.


Bei der Verwendung von Teflonkathetern und Silizium-haltigen Lichtleitern entstehen durch das Applikationsset keine relevanten Suszeptibilitätsartefakte. Da die artefaktfreie Abbildung des behandelten Gewebes eine essentielle Vorraussetzung für die MR-Thermometrie darstellt, besteht hier der prinzipielle Vorteil der LITT gegenüber der RF- Ablation, bei der metallhaltige Sonden verwendet werden.


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Temperatursensitive Sequenzen werden derzeit bereits mit der Intention einer Reduktion des Risikos einer Schädigung umliegender Gewebestrukturen für die klinisch etablierte LITT bei Lebertumoren und die Evaluation der LITT bei ZNS-Neoplasien eingesetzt (42, 70). Die Ergebnisse dieser Arbeit legen nahe, dass eine kontinuierliche MR-Prozesskontrolle mittels temperatursensitiver Sequenzen entscheidend zur gezielten Thermoablation bei Pankreasneoplasien beitragen kann. Einschränkend muß erwähnt werden, dass die örtliche und thermische Auflösung der zur Verfügung stehenden Sequenz limitiert war und eine unerwünschte Koagulation des anliegenden Duodenum nicht visualisiert wurde.

3.3.5 Klinische Anwendungen lokaler Ablationsverfahren beim Pankreaskarzinom


Die Erprobung der Wirksamkeit der Technik an einem Tumormodell wäre vor einem klinischen Einsatz wünschenswert, die Induktion eines mit dem humanen Pankreaskarzinom vergleichbaren Tumors am Pankreas größerer Säugetiere ist jedoch nach Expertenmeinung nicht realisierbar.


Bisher wurden klinische Anwendungen der Laser-induzierte Thermotherapie beim Pankreaskarzinom ausschließlich kasuistisch beschrieben (95, 137, 152, 161, 162). Ebenso gibt es nur wenige Berichte über der Einsatz anderer thermoablativer Verfahren beim Pankreaskarzinom: Vor kurzem wurden erste Ergebnisse über den intraoperativen Einsatz der Radiofrequenz-Methode zur Induktion einer Überwärmung des Gewebes bis zu 50° C bei zwanzig Patienten mit nicht resektablem Pankreaskarzinom publiziert (96). Das von den Autoren Matsui et al. gewählte Vorgehen war limitiert durch das geringe Volumen des abladierten Gewebes (Mittelwert: 8 ml) und die anzunehmende inkomplette Ablation des behandelten Areales aufgrund der relativ niedrigen Prozesstemperatur.


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Trotz der limitierten Wirkung dieses Vorgehens wurde bei 15/20 Patienten ein signifikanten Abfall der Tumormarker beobachtet, andererseits traten zwei vital bedrohende Komplikationen auf (septischer Schock, gastrointestinale Blutung). Lees und Mitarbeiter führten Ende der 90er Jahre eine perkutane CT-gestützte photodynamische Therapie bei 10 Patienten durch (84). Nach CT-Kriterien wurde ein Debulking des Tumors über 90% bei 9/10 Patienten erreicht. Die Komplikationsrate von 50 % führte zum Abbruch der Studie. Bei einem Patienten trat eine vital bedrohende intraabdominelle Blutung 4 Tage nach der Intervention auf, die von den Autoren auf die verzögerte Wirkung der Photoablation zurückgeführt wurde.


In der vorliegenden tierexperimentellen Studie wurde deshalb empirisch eine Beobachtungszeit von einer Woche festgelegt, um einerseits ein kurzes postinterventionelles Beobachtungsintervall zu gewährleisten, nach dem etwaige relevante Komplikationen (intraabdominelle Hämatome, Abszesse, lokale Ulzera, Pankreatitis) noch in der Sektion erkennbar waren, und andererseits die Entwicklung verzögerte Reaktionen (z. B. Blutung im Intervall arrodierter Gefäße) zu gestatten. Zusätzliche Kontroll-CT oder MRT Untersuchungen nach 24 - 48 h, die üblicherweise nach abdomineller LITT im klinischen Alltag erfolgen, wurden aufgrund der erhöhten Belastung des Versuchstieres durch eine erneute Intubation und anschließenden Transport über das Klinikgelände nicht durchgeführt. Es wurde jedoch (empirisch) davon ausgegangen, dass bei unauffälligem klinischen Verlauf, regelrechtem Kontroll-MRT nach 7 Tagen und unauffälliger anschließender Sektion klinisch relevante Komplikationen ausgeschlossen werden konnten.


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3.3.6 Ausblick:
Klinischer Einsatz der LITT zur Behandlung von Pankreastumoren


Kritisch ist der Einsatz der LITT für die Behandlung des Pankreaskarzinom zum derzeitigen technischen Stand der Entwicklung zu sehen.


Für die Thermoablationen von Pankreasgewebe erscheint die Verwendung eines 9 F Katheters nur in Ausnahmefällen geeignet (keine interventionsbedingte Perforation eines Hohlorganes, keine lokalen portovenösen Kollateralen). Aufgrund des besser kontrollierbaren Thermoeffektes und des adäquateren Durchmessers sollte den Ergebnissen dieser Arbeit zufolge eher auf eine Multiapplikatortechnik mit kleineren Kathetern (5 F) zurückgegriffen werden.


Neuere technische Entwicklungen könnten zudem zu einer weiteren Verbesserung der Methode führen: Derzeit werden von unsere Arbeitsgruppe Untersuchungen zur Miniaturisierung des wassergekühlten Applikatorsystems durchgeführt. Ziel ist die Durchführung der LITT mit Applikatoren, die den gleichen Durchmesser haben wie Biopsienadeln, die sich zur risikoarmen diagnostischen Biopsie bewährt haben (= 1.6 mm).


Eine weitere interessante Option ergibt sich aufgrund der seit April 2001 in Europa eingeführten flexiblen Lichtleiter (Flexiapplikatoren, Somatex, Berlin, Deutschland). Während mit den bisherigen, in dieser Arbeit angewendeten Lichtleitern aufgrund des starren, 2 cm - 4 cm messenden Glasapplikators eine endoskopische Applikation aufgrund der Bruchgefahr technisch nicht realisierbar war, ist nunmehr die endoskopische Platzierung der Lichtleiter technisch gefahrlos möglich, so daß auch die endoskopische Platzierung des LITT-Applikatorsystems denkbar ist.


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Auch ein zweizeitiges Vorgehen (endoskopische Platzierung der Applikatoren, MR-gestützte Prozesskontrolle nach Umlagern) könnte durchgeführt werden, wobei hier eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit („Endoskopisch - Radiologisches Rendezvous“) zwischen dem endoskopierenden Arzt und dem Radiologen Voraussetzung wäre.


Basierend auf die publizierten Daten bei der chirurgischen Resektion beim Pankreaskarzinom ist im Analogieschluss davon auszugehen, dass vor allem lymphonodal negative Patienten ohne Fernmetastasen mit einer kompletten Tumorablation in Bezug auf das Überleben profitieren könnten.


Zur Realisierung der Zielsetzung einer kurativen LITT sind folgende Aspekte zu berücksichtigen:


Es ist davon auszugehen, dass analog zu den Daten über die chirurgische Resektion auch im Falle einer R0-Situation nach LITT im Regelfall mit einem Rezidiv des Pankreaskarzinomes zu rechnen ist. Bei Realisierung der oben genannten Punkte wäre aufgrund des signifikanten Überlebensvorteils bei Erreichen einer R0-Situation eine Studie zum Einsatz der LITT bei Patienten mit lokalisiertem Pankreaskarzinom, die z. B. wegen Begleiterkrankungen nicht operiert werden können, unter Umständen gerechtfertigt.


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Allerdings steht aufgrund der limitierten therapeutischen Optionen trotz aller Fortschritte der „klassischen“ Onkologie im Bereich der operativen und perioperativen Maßnahmen, systemischer Chemotherapien und der Anwendung ionisierender Strahlen bei der Therapie des exokrinen Pankreaskarzinomes die Palliation der Symptome Ikterus, Obstruktion, Schmerzen und Tumorkachexie nach wie vor im Vordergrund. Während die Behandlung des Ikterus durch die endoskopische bzw. perkutan-transhepatische Stentimplantation erfolgt und die Obstruktion durch die Gastroenterostomie behoben werden kann, könnte die LITT eine Option bei nicht beherrschbaren Schmerzen darstellen.


Hingegen ist es wenig plausibel, dass eine partielle Thermoablation von Tumorarealen die Tumorkachexie verzögern könnte, obwohl ein relevantes Debulking um über 90% in Kenntnis des bei Autopsien gemessenen Tumorvolumens von durchschnittlich 90 ml technisch realisierbar wäre (178). Im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes, in dem zunächst ein Debulking angestrebt wird, könnte sich jedoch ebenfalls eine Indikation für dieses minimal invasive Verfahren ergeben.


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