Stroszczynski, Christian: Einsatz der Magnetresonanztomographie zur Laser-induzierten Thermotherapie Anwendungsgebiete Optimierung der Prozess- und Erfolgskontrolle

127

Kapitel 6. Zusammenfassung


Die Laser-induzierte Thermotherapie (LITT) ist eine minimal invasive Methode zur lokaler Tumorablation, deren Wirksamkeit bei einer Reihe von Tumoren in Phase II Studien in jüngster Zeit belegt wurde. Die Zielsetzungen dieser Arbeit waren:


Im Rahmen einer Pilotstudie wurden an einem geeigneten Tiermodell (15 weibliche Läuferschweine) verschiedene perkutane Punktionstechniken und Applikatoren erprobt und die Reaktion des normalen Pankreasgewebes auf die LITT klinisch, laborchemisch und magnetresonanztomographisch über eine Woche untersucht. Anschließend erfolgte die Tötung der Tiere und eine histopathologische Aufarbeitung. Bei allen Versuchstieren gelang unter CT Kontrolle eine Positionierung der Thermokatheter in die Zielregion. Intraabdominelle Hämatome oder Darmperforationen wurden während der Prozedur nicht beobachtet.


Alle Tiere überlebten die Prozedur, 13/15 Tieren waren klinisch unauffällig in der Beobachtungsphase, zwei Tiere hatten Diarrhoen und Fieber (?tmax < 2°C) über 3 bzw. 5 Tage. Die Kontroll-MRT und die Sektion ergaben in keinem Fall Zeichen eines intraabdominellen Hämatoms, einer generalisierten Pankreatitis oder einer Abszedierung.


128

Der mittlere Durchmesser der induzierten Nekrosen betrug 2.2 cm (Intervall 1.0 cm - 4.0 cm). Die induzierten Nekrosen waren solide (n = 12) oder zystisch (n = 3) und zeigten einen dreischichtigen Aufbau: komplett avitales Gewebe (Nekrose) - schmaler Granulozytensaum - gesundes Pankreasgewebe. Die Anwendung eines intern gekühlten 9F Applikators ergab mit der Multiapplikatortechnik (2-3 5F Applikatoren) vergleichbar große Ablationszonen, jedoch wurde häufiger extrapankreatisches Gewebe mit koaguliert. Klinisch relevante Komplikationen wurden in zwei Fällen (Duodenalulzera) post mortem diagnostiziert. Die Ergebnisse zeigen, dass eine perkutane Laser-induzierte Thermotherapie am Pankreas unter der Voraussetzung einer präzisen Prozesskontrolle und Erfolgskontrolle technisch durchführbar ist.


Bei der Auswertung der qualitativen Prozessbeobachtung mit Hilfe einer thermosensitiven Gradientenechosequenz der tierexperimentellen Studie zur LITT des Pankreas zeigte die MRT eine hohe Übereinstimmung in Bezug auf die dokumentierten pankreatischen und extrapankreatischen thermischen Schäden, hingegen wurden zwei histopathologisch dokumentierte Duodenalulcera nicht abgebildet. Mit dem Ziel einer verbesserten Prozesskontrolle und einer (quantitativen) MR Thermometrie erfolgte daher die Kalibrierung der verwendeten Sequenz sowie einer zusätzlichen gespoilten Doppelt-Gradientenecho-Sequenz (FSDGE) über die invasiven Temperaturmessung ex vivo und am Tiermodell.


Die Messsequenzen wiesen in vivo eine um 40% geringere Empfindlichkeit in Bezug auf die Darstellung eines Temperaturbereiches zwischen 37° C und 70°C als ex vivo auf. Als wesentliche spezifische Artefaktquellen stellten sich Darmperistaltik und Gefäßpulsationen heraus.


Die MR Thermometrie des Pankreas auf Basis der FSDGE ergab, dass die T1-Methode in vivo rauschanfälliger und weniger robust ist im Vergleich mit der Protonenresonanzfrequenz und der Methode der komplexen Differenz.


129

Die höchste Genauigkeit wurde mit der Protonenresonanzfrequenz erzielt (± 0.5° C). Somit zeigte sich, dass die MR Thermometrie über die Protonenresonanzfrequenz für die Prozesskontrolle thermischer Ablationen am Pankreas das höchste Potenzial besitzt.


Der Vergleich der Ergebnisse der sonographischen Prozesskontrolle zur LITT bei Patienten mit Lebertumoren mit der Größe der in der MRT dokumentierten thermisch induzierten Läsionen ergab, dass trotz der methodisch bedingten Limitationen in Bezug auf die Präzision der Abbildung einer tatsächlich letalen Schädigung und wegen der inkompletten Erfassung der zentralen bzw. hilusnahen Regionen die sonographische Prozessbeobachtung hilfreich sein kann.


Zur Optimierung der Erfolgskontrolle als wesentlicher Bestandteil der perkutanen Thermoablation von Tumoren wurden im Tierexperiment die neuen MRT Kontrastmittel Gadomesoporphyrin, Ferucarbotran und Gadobutrol erprobt. Gadomesoporphyrin ergab einen hinreichenden positiven Kontrast bei Laser-induzierten Lebernekrosen.


Ferucarbotran wurde nur in nicht thermisch geschädigtem Lebergewebe gespeichert und bewirkte einen besseren Bildkontrast zwischen Nekrose und gesundem Lebergewebe. Mit dem für klinische Anwendungen zugelassenen extrazellulären Kontrastmittel Gadobutrol wurde in den Spätaufnahmen 6 - 18 p.i. eine akkurate positive Kontrastierung der thermisch induzierten Nekrosen zum gesunden Gewebe erzielt, hierbei ergab sich eine hohe Übereinstimmung zwischen den auf herkömmlichen Frühaufnahmen dokumentierten Nekrosezonen und der Histopathologie.


130

Bei der klinischen Anwendung von Gadobutrol zur Erfolgskontrolle der LITT bei Patienten mit Lebertumoren im Rahmen einer Pilotstudie bestand ebenfalls regelmäßig eine präzise positive Kontrastierung thermisch induzierter Nekrosen von gesundem Lebergewebe in den Spätaufnahmen, die auf eine verbesserte Erfolgskontrolle nach thermischen Ablationen durch die kontrastreiche Abbildung der Kompartimente:


Koagulationszone - eventueller Residualtumor - gesundes Lebergewebe


hinweist.


Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass sich in absehbarer Zeit bei der für einige Anwendungen bereits klinisch eingeführten Laser-induzierten Thermotherapie aufgrund einer Fülle von neuen Entwicklungen auf dem Gebiet der prä-interventionellen Diagnostik, der Applikatoren, der Applikationstechniken, der interventionellen Magnetresonanztomographen, der Prozesskontrolle und der Erfolgskontrolle und nicht zuletzt aufgrund der hohen Akzeptanz der Patienten für diese Methode neue Indikationen eröffnen werden bzw. die Ergebnisse in Bezug auf Lebensqualität, Nebenwirkungsrate und Patientenüberlebensraten bei bestehenden Indikationen weiter verbessert werden können.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Wed Nov 6 9:33:42 2002