4  Anwendungen der Netzplantechnik

Die Organisation und zeitliche Bemessung von diagnostischen Untersuchungsmethoden ist insbesondere unter dem zunehmenden Kostendruck in Kliniken und Arztpraxen ein zentrales Thema. In der vorliegenden Studie sollen Maßnahmen aus dem Bereich des Prozessmanagement vorgestellt werden, wie sie auch vom Arzt in seiner klinischen Praxis angewendet werden können.
Die Methoden der Netzplantechnik (NPT) kommen vor allem bei der Produktionsplanung und –durchführung zur Anwendung. Die Netzplantechnik umfasst die Verfahren der Durchführungsplanung (und –kontrolle ) von Projekten auf der Grundlage von Netzplänen. In diesem Zusammenhang wird unter einem Projekt ein abgrenzbares Vorhaben mit einer komplexen Realisierungsplanung verstanden. In der vorliegenden Studie repräsentiert die Ultraschalluntersuchung das Projekt. Bei der Durchfühungskontrolle werden die einzelnen Realisierungsmaßnahmen näher betrachtet. Bei der Ultraschalluntersuchung repräsentieren die einzelnen Arbeitsschritte die Realisierungsmaßnahmen.
Die NPT ist somit ein wichtiges Instrument bei der Organisationsplanung. Einzelne Arbeitsschritte werden bei der NPT auf der Grundlage von Netzplänen dargestellt. Mit Netzplänen lassen sich komplexe Arbeitsabläufe zur Darstellung bringen, Engpassanalysen durchführen und Arbeitsabläufe kontrollieren. Die wichtigsten Verfahren der Netzplantechnik sind die „Critical Pathway Method“ (CPM), „Program Evaluation and Review Method“ (PERT) und „Metra Potential Method“ (MPM). Aus diesen fast gleichzeitig entstandenen Verfahren der NPT haben sich im Laufe der Zeit über 50 abgeleitete Verfahren entwickelt. Die CPM wurde Ende der 50er und Anfang der 60er Jahre von Morgan Walker und James Kelly entwickelt und kam bei den Firmen Du Pont und Remington Rand erstmals zur Anwendung. Insbesondere die CPM hat sich wegen ihrer Übertragbarkeit und universalen Anwendbarkeit für den Bereich der klinischen Medizin gegenüber anderen Netzplantechniken durchgesetzt. Mit der CPM lassen sich Struktur-, Zeit-, Kosten- und Beschäftigungs- bzw. Kapazitätsplanungen durchführen. In der vorliegenden Studie wurde der Versuch unternommen, die NPT auf die Durchführung der Ultraschalluntersuchung anzuwenden.

Zur Erstellung eines CPM-Netzplans für B-Bild Ultraschalluntersuchungen soll eine Strukturplanung in drei Phasen durchgeführt werden. Die Ultraschalluntersuchung entspricht dabei dem durchzuführenden Projekt und die Ereignisse entsprechen den Arbeitsschritten der Ultraschalluntersuchung. In die Betrachtungen werden nur abdominelle B-Bild Ultraschalluntersuchung ohne Einsatz von Farb- oder Duplexsonographie eingeschlossen. Als Patienten dienten mobile Patienten, welche entweder von einer onkologischen Station, der onkologischen Tagesklinik oder ambulant zur Ultraschalluntersuchung kamen. Bettlägerige Patienten wurden bei den Messungen nicht berücksichtigt. Die abdominelle Ultraschalluntersuchungprotokoll beinhaltet die folgenden Untersuchungsgebiete: Leber, Gallenblase, Milz, Pankreas, Nebennierenregion, Nieren, Retroperitoneum (Suche nach Lymphomen), große abdominelle Gefäße, Blase, gegebenenfalls Prostata oder Uterus. Es befanden sich zwei Ultraschallgeräte, ein Toshiba SSA 340A (Toshiba Tokio, Japan) und ein Toshiba SSA 100A (Toshiba, Tokio, Japan) im Einsatz. Für die abdominellen Ultraschalluntersuchungen wurde ein Curved-Array Schallkopf 3,5 MHz verwendet. Die Ultraschallgeräte befanden sich in zwei getrennten Untersuchungsräumen, die schriftliche Befunderstellung erfolgte in einem separaten Raum an einem Personal-Computer. Im Funktionsbereich Ultraschall arbeiten jeweils zwei Ärzte und eine Krankenschwester. Die Ärzte arbeiteten an beiden Geräten alternierend. Die bei den Zeitmessungen berücksichtigten Ärzte waren fachlich qualifiziert mit langjähriger Ultraschallerfahrung und besitzen den Status eines DEGUM Ausbilders.
In der ersten Phase der Strukturplanung wurde das Projekt (abdominelle US-Untersuchung) in einzelne Ereignisse (Arbeitsschritte) zerlegt. Hierzu haben zwei Ärzte die Anzahl von 10 Ultraschalluntersuchungen als neutrale Beobachter begleitet und die Arbeitsschritte definiert. Die Arbeitsschritte wurden in einer Ereignisliste zusammengeführt. Jedem Arbeitsschritt wurde dabei ein Buchstaben zugewiesen. In der Ereignisliste wurden alle vorkommenden Arbeitsschritte mit Zeitdauer und gegenseitiger Abhängigkeit eingetragen. In der zweiten Phase der Strukturplanung wurden die Arbeitsschritte in eine Vorgänger-Nachfolger-Beziehung gebracht. Dies erfolgte durch ein Beziehungsschema, in welchem die Beziehungen der einzelnen Arbeitsschritte zueinander in graphischer Form dargestellt wurden. Das Beziehungsschema der Arbeitsschritte zeigt in der Horizontalen die zu betrachtenden Ereignisse, die jeweils dann beginnen können, wenn die anderen in der Vertikalen angeordneten Ereignisse abgeschlossen sind. Betrachtet man zwei Arbeitsschritte [Seite 36↓](Ereignisse), z.B. Ereignis A= Untersuchung des Patienten durch den Arzt und Ereignis B= Erstellung des Befundes durch den Arzt, so können folgende 4 Beziehungsarten unterschieden werden:

1. Ende-Start-Beziehung = B erst beginnen, wenn A beendet ist.
2. Start-Start-Beziehung = B erst beginnen, wenn A begonnen hat.
3. Start-Ende-Beziehung = B erst beenden wenn A begonnen hat.
4. Ende-Ende-Beziehung = B erst beenden, wenn A beendet ist.

Im weiteren wurden in der zweiten Phase die Zeitmessungen der zuvor definierten Arbeitsschritte durchgeführt. Es wurden insgesamt bei 30 abdominellen Ultraschalluntersuchungen die einzelnen Arbeitsschritte mit der Stoppuhr gemessen. Durch die Zeitmessung erfolgte eine Bestimmung der Vorgangs- und Verknüpfungsdauern der Arbeitsschritte, bzw. die Wahrscheinlichkeitsverteilung dieser Zeiten. In der dritten Phase der Strukturplanung wurden zunächst an Hand des Beziehungsschemas die parallel durchführbaren Arbeitsschritte ermittelt. Dann erfolgte die Abbildung des Projektes durch einen pfeilorientierten Netzplan. Der Arbeitsvorgang wurde hierbei als Pfeil und der eigentliche Arbeitsschritt (Ereignis) als Knoten dargestellt (Abbildung 4-1). Es werden anhand der in der Phase 2 erhobenen Zeitmessungen die jeweils frühsten („early start“ = ES) und spätesten Zeitpunkte für den Eintritt des Ereignisses („early finish“ = EF) bestimmt. Darüber hinaus wird der früheste („late start“ = LS) und späteste Zeitpunkt („late finish“ = LF) für die Beendigung eines Ereignisses bestimmt. Diese Daten werden für jeden Verknüpfungspunkt (Arbeitsschritt) angegeben. Die Verknüpfung der einzelnen Arbeitsschritte erfolgt nach den oben genannten feststehenden Regeln. Der Netzplan beginnt genau mit einem Startpunkt (Quelle) und genau einem Endpunkt (Senke). Der Start der Ultraschalluntersuchung wurde mit dem Abruf des Patienten aus dem Wartebereich definiert und das Ende mit dem Aushändigen des schriftlichen Befundes festgelegt. Endeten oder begannen in einem Arbeitsschritt mehrere Vorgänge, die nicht alle voneinander abhängig waren, wurden zur Darstellung der Zusammenhänge Scheinvorgänge benutzt. Scheinvorgänge sind fiktive Vorgänge mit einer Zeitdauer von 0 und dienen der Darstellung von logischen Verknüpfungen.

	Abbildung 4-1: Beschreibung der Daten eines Arbeitschrittes im Netzplan.

Auf der Grundlage des Netzplanes wurden die Gesamtprojektdauer und die Zeitreserven bestimmt. Unter den Zeitreserven werden dabei die Puffer- und Schlupfzeiten der Ultraschalluntersuchung verstanden. Die Pufferzeit gibt den Zeitraum an, um welchen ein Arbeitsschritt verlängert werden kann, ohne dass die Gesamtuntersuchungsdauer überschritten wird. Vorgänge mit einer Pufferzeit von 0 sind kritische Vorgänge, d.h. diese Arbeitsschritte besitzen keine Zeitreserven. Es können die Gesamtpufferzeit (GP), die freie Pufferzeit (FP) und die unabhängige Pufferzeit (UP) unterschieden werden. Die FP ist der Zeitraum, um den die Vorgangsdauer erhöht werden kann, wenn alle Vorgänge zu den geplanten frühesten Anfangszeitpunkten (FAZ) beginnen. Die UP beschreibt den Zeitraum, um den die Vorgangsdauer eines Arbeitsschrittes erhöht werden kann, wenn alle vorausgegangenen Arbeitsschritte zu den geplanten spätesten Anfangszeiten und alle nachfolgenden Vorgänge zu den geplanten frühesten Anfangszeiten beginnen. Die Pufferzeiten der einzelnen Arbeitsschritte werden dadurch berechnet, dass von ihrem ES-Wert der dazugehörende EF-Wert subtrahiert wird (FP = ES – EF).
Es wurden die Zeitreserven einer abdominellen Ultraschalluntersuchung bestimmt. Die minimale Zeit für die Durchführung einer abdominellen Ultraschalluntersuchung wurde gemessen und auf dieser Grundlage der kritische Weg der Ultraschalluntersuchung bestimmt.

Es wurde die abdominelle Ultraschalluntersuchung nach einer unabhängigen Beobachtung in einzelne Ereignisse (Arbeitsschritte) zerlegt und in Tabelle 4-1zusammengefasst. Insgesamt wurden 14 Arbeitsschritte definiert ohne den Anfang und Endpunkt als Arbeitsschritt zu werten.

Tabelle 4-1: Arbeitsschritte der abdominellen Ultraschalluntersuchung

In der Abbildung 4-1 ist das Beziehungsschema von Vorgänger-Nachfolger-Beziehungen der einzelnen Arbeitschritte aufgezeigt. Die in der Vertikalen befindlichen Arbeitsschritte können bis auf zwei Ausnahmen beginnen, wenn der unmittelbar vorherige Arbeitsschritt abgeschlossen ist. Das Ereignis k (Säuberung des Patienten) kann erst erfolgen, wenn die Arbeitsschritte f (Ultraschalluntersuchung) und j (Lagerung des nächsten Patienten) abgeschlossen sind. Der Vorgang von f nach j entspricht einem Scheinvorgang, da dieser Vorgang keiner wirklichen Tätigkeit entspricht, jedoch eine Bedingung für den Beginn des Arbeitsschrittes k darstellt. Die Ergebnisse der Zeitmessung an 30 Ultraschalluntersuchungen sind in Tabelle 3-1 als die jeweils kürzest möglichen Zeiten für die Durchführung der einzelnen Arbeitsschritte angegeben. Dies entspricht der Angabe der kürzesten Vorgangsdauer.

	Abbildung 4-2: Beziehungsschema der Arbeitsschritte der abdominellen Ultraschalluntersuchung (X = Vorgänge (Arbeitsschritte), S = Scheinvorgänge)

Im Beziehungsschema werden die Vorgänger-Nachfolger-Beziehungen der Arbeitsschritte aufgezeigt. Das Beziehungsschema zeigt in der Horizontalen die zu [Seite 40↓] betrachtenden Ereignisse, die jeweils dann beginnen können, wenn die anderen, in der vertikalen angeordneten Ereignisse abgeschlossen sind. Scheinvorgänge sind fiktive Vorgänge mit einer Zeitdauer von 0 und dienen der Darstellung von logischen Verknüpfungen.

In Abbildung 4-3 ist der auf den Ergebnissen der Phase 1 und 2 erstellte Strukturplan für die Durchführung einer abdominellen Ultraschalluntersuchung dargestellt. Aus dem Strukturplan ergibt sich eine kürzest mögliche Zeit von 24 Minuten für die Durchführung einer kompletten abdominellen Ultraschalluntersuchung (Gesamtprojektdauer) einschließlich der Vor- und Nachbereitung des Patienten und die Erstellung des schriftlichen Befundes. Für die eigentliche Ultraschalluntersuchung durch den qualifizierten Facharzt werden dabei mindestens 6 Minuten benötigt. In unserer Klinik beträgt die Zeitvorgabe 40 Minuten für die Durchführung. Diese Zeitvorgabe ist im Netzplan berücksichtigt und wurde für den gesamten Netzplan ausgehend von der Senke rückwärts gerechnet. Um die Gesamtprojektdauer von 24 Minuten einhalten zu können, müssen die Arbeitsschritte a, b, c, d, e, f, l, m, n, o in der kürzest möglichen Zeit durchgeführt werden. Dies entspricht dem kritischen Weg. Die Arbeitsschritte des kritischen Weges besitzen keine FP, wenn diese zum FAZ beginnen. Die Arbeitsschritte des Arztes befinden sich alle auf dem kritischen Pfad. Somit bestehen für den Arzt keine Zeitreserven bei der Untersuchung. Anders verhält es sich bei der Krankenschwester: Die Arbeitsschritte g, h, i, j und k befinden sich nicht auf dem kritischen Pfad. Es bestehen somit für die Krankenschwester vor Beginn des Arbeitschrittes Säuberung (k) eine freie Pufferzeit von 1,5 Minuten und anschließend nach Beendigung der Säuberung besteht eine weitere freie Pufferzeit von insgesamt 6 Minuten, ohne dass die Gesamtprojektzeit gefährdet ist. Somit ergibt sich eine Gesamtzeitreserve von 7,5 Minuten für die Krankenschwester bei einer Ultraschalluntersuchung.

	Abbildung 4-3: Strukturplan abdominelle Ultraschalluntersuchung.

Die Netzplantechnik ermöglicht in anschaulicher Weise, wie viel Zeit für einzelne Arbeitschritte bezogen auf einen Arbeitsprozess benötigt wird und in welchen Beziehungen die einzelnen Arbeitschritte zueinander stehen. Somit ist der minimale Zeitbedarf für die Durchführung einer abdominellen Ultraschalluntersuchung ohne Verwendung des Farbdopplers 24 Minuten. Diese Zeitspanne beinhaltet die Vorbereitungs- und Nachbereitungszeit. Für die reine Ultraschalluntersuchung am Gerät werden vom Arzt mindestens 6 Minuten benötigt. Die eigentliche Ultraschalluntersuchung (mit dem Schallkopf am Patienten) beansprucht mindestens 25% von der Gesamtuntersuchungszeit. Die schriftliche Befundtexterstellung erfolgt unmittelbar nach Abschluss der Ultraschalluntersuchung und beansprucht weitere 6 Minuten. Der Arzt führt 4 von insgesamt 14 Arbeitsschritten selbst durch. Der Arzt muss insgesamt mindestens 16,5 Minuten für eine Untersuchung aufwenden. Dies beinhaltet eine Kurzanamnese von 2 Minuten, die Ultraschalluntersuchung, das kurze Abschlussgespräch von mindestes 2,5 Minuten und die anschließende Dokumentation am Computer. Alle Arbeitsschritte des Arztes sind „kritisch“ zu bewerten, d.h. eine eventuelle Zeitüberschreitung eines Arbeitsvorganges des Arztes würde die Gesamtzeit der Ultraschalluntersuchung verlängern. Aus dem Netzplan in Abbildung 4-3 ergibt sich, dass der kritische Pfad durch die Arbeitsschritte a, b, c, d, e, f, l, m, n, o und p definiert ist. Die vier Arbeitsschritte des Arztes (e, f, l, m) befinden sich alle auf dem kritischen Pfad. Als Konsequenz daraus ergibt sich, dass für den Arzt keine Pufferzeiten im Sinne von Pausen bezogen auf eine Untersuchung bestehen. Wenn der Arzt Pausen während einer Untersuchung einlegen würde, hätte dies automatisch zur Folge, dass sich die Gesamtuntersuchungszeit von 24 Minuten verlängern würde. Pausen zwischen den Untersuchungen hätten weiterhin zur Folge, dass sich die Gesamtzahl der an einem Arbeitstag durchgeführten Untersuchungen verringern würde. Ungewollte Pausen finden beispielsweise schon durch Telephonate, welche der Arzt eventuell beantworten muss statt. Auch ein komplizierter Casus kann zu einer deutlichen Verlängerung der Gesamtuntersuchungszeit führen. Bei der Planung von Untersuchungskapazitäten muss dies berücksichtigt werden. Die Arbeitsschritte der Krankenschwester befinden sich nicht alle auf dem „kritischen Pfad“. Für die Krankenschwester bestehen bezogen auf eine Untersuchung Zeitreserven von insgesamt 7 Minuten. Dieses Zeitintervall bezieht sich auf die minimale Gesamtuntersuchungszeit von 24 Minuten. Bei Verzögerungen der Ultraschalluntersuchung, die durch den Arzt hervorgerufen [Seite 43↓]werden, erhöhen sich sogar die Pufferzeiten der Krankenschwester. Die Krankenschwester besitzt bei einem Einsatz im Ultraschallfunktionsbereich somit genügend freie Kapazitäten, welche bei der Arbeitsplanung berücksichtigt werden müssen. Die Krankenschwester könnte neben der Vor- und Nachbereitung der Ultraschalluntersuchung noch weitere Tätigkeiten ausführen, ohne dass es zu einer Beeinträchtigung bei der Ultraschalluntersuchung käme.
Zwischen den Arbeitsschritten Ultraschalluntersuchung (Arzt) und Säuberung des Untersuchungsraums (Krankenschwester) besteht eine Scheintätigkeit. Die Scheintätigkeit ist eine fiktive Tätigkeit, hat eine Zeitdauer von 0 und dient ausschließlich zur Darstellung logischer Verknüpfungen: Die Ultraschalluntersuchung muss erst beendet sein, bevor die Krankenschwester mit der Säuberung des Untersuchungsraums beginnen kann. Ohne die Verwendung von Scheintätigkeiten (gestrichelte Linie in Abbildung 4-3) wäre eine Berechnung der Zeitreserven nicht zuverlässig möglich.
Unsere Studienergebnisse sind mit denen von Reuß et al. vergleichbar (72), welche in zwei Umfragen in Kliniken und Arztpraxen den Zeitaufwand für Ultraschalluntersuchungen erfasst haben. Für Kliniken ergab sich dabei ein Gesamtzeitaufwand von durchschnittlich 21,7 Minuten für die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung. Die reine Untersuchungszeit (mit dem Schallkopf am Patienten) betrug für den sonographischen Oberbauchstatus durchschnittlich 12,4 Minuten. Bei den eigenen Messungen wurde hierfür eine minimale Untersuchungszeit von 6 Minuten bestimmt. Aus unserer praktischen Erfahrung ist eine durchschnittliche Zeit von 12 Minuten reiner Untersuchungszeit ein realistisches Zeitintervall. Bei der CPM finden Durchschnittszeitwerte jedoch keine unmittelbare Berücksichtigung.
Unsere Ergebnisse zeigen deutlich, dass die von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) veranschlagten 6 Minuten für die reine Untersuchungshaft gerade der minimalen Untersuchungszeit (mit dem Schallkopf am Patienten) unter optimalen Bedingungen entspricht (2). Es sollte jedoch bei einer Kostenerstattung nicht von minimalen Untersuchungszeiten sondern von Durchschnittswerten ausgegangen werden. Diese Zeitwerte sind bei der unmittelbaren Ultraschalluntersuchung mit höheren Werten als 6 Minuten zu veranschlagen. Darüber hinaus müssen auch die Vor- und Nachbereitungszeiten bei der Ultraschalluntersuchung, welche 75% der Gesamtuntersuchungszeit beanspruchen, mit angerechnet werden, so dass in den [Seite 44↓]Abrechnungssystemen der gesamte Zeitbedarf für die diagnostische Untersuchung Berücksichtigung finden sollte. Zu beachten ist auch, dass sich durch eine verbesserte Ultraschallgerätetechnik über die letzten 15 Jahre nicht nur die diagnostische Qualität, sondern auch die Untersuchungszeiten wesentlich verringert haben. So ist man 1985 noch von einem Zeitbedarf von 30-40 Minuten für einen Oberbauchstatus ausgegangen (57). Heutzutage erscheint ein Zeitbedarf von 6 bis 10 Minuten als realistisch.
Die in unserer Studie aufgezeigten Zeitwerte lassen sich nicht uneingeschränkt auf andere Kliniken oder eine private Arztpraxis transferieren. Allerdings stellt unserer Ultraschallfunktionsbereich eine typische Konstellation dar, wie sie auch in anderen Kliniken vorzufinden ist. Keine Berücksichtigung fand bei unseren Zeitmessungen, dass auch Nicht-Fachärzte oder Ärzte, die in der Ultraschallausbildung befindlich sind, Untersuchungen durchführen. In diesen Fällen muss ein Oberarzt (in unserem Fall ein DEGUM Ausbilder) die Untersuchungsergebnisse verifizieren. Dies ist mit einem nicht unerheblichen Zeitaufwand verbunden, der vielfach die eigentliche Untersuchungszeit übersteigt. Insbesondere in Universitätskliniken ist dies ein wesentlicher Faktor, der berücksichtigt werden muss.
Die im Netzplan angeführten Vorgangsdauern entsprechen jeweils dem minimalen Zeitintervall für die Durchführung eines Arbeitsschrittes. Deshalb muss noch einmal betont werden, dass die Zeit von 24 Minuten der geringst möglichen Zeitspanne entspricht, in der die komplette Untersuchung durchgeführt werden kann. Eine weitere Verkürzung der Untersuchungszeit hätte einen deutlichen Qualitätsverlust zur Folge. Es muss natürlich anhand des Netzplanes geprüft werden, ob die einzelnen Arbeitsschritte wie auch der Arbeitsalgorithmus noch Optimierungspotential bieten. In unserer Institution werden die Ultraschalluntersuchungen immer von zwei Ärzten und einer Schwester an zwei Ultraschallgeräten parallel durchgeführt. Diese Konstellation findet in unserem Netzplan Berücksichtigung. Wir sehen bei unseren Arbeitsalgorithmen kaum Möglichkeiten, die Gesamtuntersuchungszeiten weiter zu verringern. Ein Ansatzpunkt wäre gegebenenfalls die Einführung einer computergestützten Spracherkennung zur schriftlichen Befundtexterstellung. Hiermit könnte eine geringe Zeitersparnis von eventuell 2 Minuten bezogen auf die Gesamtuntersuchungszeit erzielt werden. Bei der Einführung einer computergestützten Spracherkennung steht allerdings mehr die Entlastung des Arztes, der durch eine verbesserte Dokumentation nicht mehr als Schreibkraft [Seite 45↓]fungiert, im Vordergrund als der reine Zeitgewinn.
Die in der vorliegenden Studie verwendete Netzplantechnik ist ein effektives Instrument im Sinne des Qualitätsmanagements für Kliniken und Arztpraxen. Es lassen sich der Arbeitsablauf (=workflow) und die Maßnahmen, die im Laufe einer Behandlung oder Untersuchung ergriffen werden, analysieren. Erst auf der Grundlage von Netzplänen sollte eine Beschäftigungs- sowie Kostenplanung erfolgen.

Die moderne Medizin zeichnet sich durch eine zunehmende Diversifizierung in diagnostische und therapeutische Funktionsbereiche mit einem hohen Grad an Spezialisierung aus. Im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts durchläuft ein Patient zahlreiche dieser Funktionsbereiche. Für jeden einzelnen Patienten muss dabei eine hohe Ergebnisqualität erzielt werden. Das beinhaltet eine an der Fragestellung ausgerichtete, relevante diagnostische Aussage oder ein relevantes therapeutisches Ergebnis. Diese Vorgehensweise soll die Verfügbarkeit spezieller Einzelleistungen erhöhen, zu einer verbesserten Qualität der Einzelmaßnahme führen und die Kosten der Einzelmaßnahmen reduzieren.
Der Aspekt der Kosteneinsparung gewinnt unter dem wachsenden Kostendruck im Gesundheitswesen besondere Bedeutung für Ärzte und Pflegepersonal. Er kann durch eine effiziente Arbeitsablaufsplanung positiv beeinflusst werden (73). Auch für den Patienten ergeben sich bei einer verbesserten Effizienz Vorteile in Form von verringerten Warte- und kürzeren Untersuchungszeiten, was die erlebte Prozessqualität steigert. Für den Funktionsbereich ergibt sich ein höherer Patientendurchsatz, was niedrigere Kosten pro Untersuchung erwarten lässt. Der vorliegende Beitrag stellt eine Methode vor, die auf Erhöhung der Effizienz standardisierter Abläufe bei gegebener Ergebnisqualität abzielt.
Die Optimierung eines Arbeitsablaufes findet mit unterschiedlichen Maßnahmen auf verschiedenen Ebenen statt. Im Bereich des Projektmanagements, dem zahlreiche Ansätze für die Arbeitsablaufsplanung entlehnt sind, werden harte und weiche Maßnahmen unterschieden (81). Die weichen Maßnahmen betreffen den Faktor Mensch. Dazu zählen z.B. Konfliktmanagement sowie kommunikations- und motivationsfördernde Maßnahmen. Harte Maßnahmen zielen auf die Planung, Steuerung und Kontrolle aller formalen Aspekte eines Projekts. Zu den formalen Aspekten zählen z.B. der Informationsfluss, die personelle wie auch die Geräteausstattung und der Arbeitsablauf. Die im Folgenden vorgestellte Netzplantechnik (NPT), welche den harten Maßnahmen zuzuordnen ist, lässt sich im Zusammenhang mit weitgehend standardisierten Arbeitsabläufen verwenden, um diese im Hinblick auf Effizienz zu evaluieren. Im Rahmen einer Arbeitsablaufsanalyse werden für einen Arbeitsablauf Kenngrößen (Indikatoren) definiert, deren Veränderung als Maß für eine Verbesserung oder Verschlechterung des Ablaufs [Seite 47↓]dient. Die Wahl der Kenngrößen richtet sich nach den Eigenschaften des Ablaufs. Für in hohem Maße standardisierte Abläufe, wie sie in Funktionsbereichen häufig anzutreffen sind und hier untersucht werden, zeichnet sich die Zeit als Kenngröße dadurch aus, dass sie metrisch skaliert und mit geringem Aufwand präzise messbar ist. In anderen Bereichen der klinischen Versorgung, in denen der Arbeitsablauf häufig spontan durch die Symptomkonstellation des Patienten bestimmt ist (z.B. auf einer Intensivstation), müssen andere Kenngrößen wie z.B. eine Bewertung des Informationsflusses oder der Mitarbeiterzufriedenheit im Zusammenhang mit anderen Evaluationsmethoden herangezogen werden (83).
Die NPT wurde in den 50er Jahren im Rahmen der Planung und Überwachung größerer Projekte entwickelt (56). Mit ihr lassen sich auch Arbeitsablaufsstrukturen abbilden, planen und analysieren. So wird transparent, dass der Arbeitsablauf einer Ultraschalluntersuchung nicht nur durch die medizinische Maßnahme, sondern vor allem durch untersuchungsassoziierte administrative sowie vor- und nachbereitende Tätigkeiten bestimmt wird. Er umfasst bei näherer Betrachtung 10 Einzelarbeitsschritte, von denen die eigentliche Ultraschalluntersuchung nur einer ist (91;92). Wir haben die NPT im Funktionsbereich Sonographie in der diagnostischen Radiologie exemplarisch angewendet mit dem Ziel, den Arbeitsprozess in Hinblick auf Ressourceneinsatz und Kosten zu optimieren.

Als Vorläufer heutiger Netzplantechniken wurde das Gantt-Diagramm bereits im zweiten Weltkrieg entwickelt. Diese Technik ist auch heute noch im Einsatz, um zeitliche Zusammenhänge in Form eines Balkendiagramms zu visualisieren (81). Komplexe Ablaufstrukturen lassen sich hiermit jedoch nicht übersichtlich darstellen. Die wichtigsten Verfahren der Netzplantechnik sind die Critical PathwayMethode (CPM), Program Evaluation and Review Method (PERT) und Metra Potenial Method (MPM). Aus diesen fast gleichzeitig entstandenen Verfahren der NPT haben sich im Laufe der Zeit über 50 abgeleitete Verfahren mit spezifischen Besonderheiten entwickelt; jedes dieser Verfahren kann auch als ein Sonderfall einer übergeordneten Netzplantheorie betrachtet werden. Die Auswahl des Verfahrens richtet sich nach den Anforderungen des Projekts. Die CPM und PERT haben sich wegen ihrer Überschaubarkeit und universalen Anwendbarkeit für den Bereich der klinischen Medizin gegenüber anderen Netzplantechniken durchgesetzt. Mit ihnen lassen sich [Seite 48↓]Struktur-, Zeit-, Kosten- und Beschäftigungs- bzw. Kapazitätsplanungen durchführen (18;49).
Unter einem Projekt wird ein abgrenzbares Vorhaben mit einer komplexen Realisierungsplanung (Projektplanung) verstanden. In der vorliegenden Arbeit repräsentiert die Ultraschalluntersuchung das Projekt. Bei der Projektplanung werden die einzelnen Realisierungsmaßnahmen näher betrachtet; diese entsprechen hier den einzelnen Arbeitsschritten der Untersuchung. Im Folgenden bezeichnen wir Arbeitsschritte synonym als Vorgänge oder Aktivitäten.

4.2.3  Beschreibung des betrachteten Arbeitsplatzes

Der beobachtete Arbeitsplatz ist Teil der radiologischen Klinik der Universitätsklinik Charité, Campus Virchow-Klinikum.
Als Routine- und Volumenarbeitsplatz konzipiert, werden hier Patienten aus dem gesamten Klinikum mit verschiedensten Fragestellungen sonographisch untersucht. Dabei kommt die B-Bild-Untersuchung ebenso zum Einsatz wie die farbkodierte Dopplersonographie. Es stehen drei Sonographiegeräte in drei Untersuchungsräumen zur Verfügung. Ein viertes Gerät für die Versorgung von Patienten mit infektiösen Erkrankungen steht in einem weiteren Raum; diese Untersuchungen wurden hier nicht berücksichtigt.
Die Untersuchungsbefunde werden von den Ärzten in Formularen an drei Apple Macintosh Computern erstellt und ausgedruckt. Dazu teilen sich drei Ärzte und ein Student im Praktischen Jahr einen Arbeitsraum mit 2 medizinisch-technischen Röntgenassistenten (MTRA) und einem Zivildienstleistenden, die dort administrative Aufgaben wahrnehmen.
Die Administration mit Zeitplanung und Abrechnung erfolgt computergestützt über das klinikinterne RIS (Radiologisches Organisations- und Befundsystem), wofür zwei Terminals zur Verfügung stehen. Befunde und Bilder werden konventionell archiviert. Zwei Telefone stehen zur Verfügung, von denen in der Regel eines von den MTRA für Terminabsprachen, das andere für Telefonate seitens der Ärzte benutzt wird.
Der Arbeitsplatz ist als Ausbildungsplatz konzipiert. Laut Plan sind ihm ein Oberarzt mit langjähriger Ultraschallerfahrung, ein Assistenzarzt mit bis zu einjährigerErfahrung und ein Anfänger, in der Regel ein Arzt im Praktikum, zugeteilt. Zusätzlich ist regelmäßig ein Medizinstudent im Praktischen Jahr anwesend. Zum Zeitpunkt der Untersuchung hatten der Oberarzt ca. 40.000 Untersuchungen, der [Seite 49↓] Assistenzarzt ca. 1200 Untersuchungen und der Anfänger ca. 200 Untersuchungen durchgeführt.
Pro Tag werden im Routinebereich durchschnittlich 33 [Range 9-55] Untersuchungen an 27 [Range 9-46] Patienten durchgeführt.

Im klinischen Bereich können aus prozesstechnischer Sicht zwei Arten von Arbeitsprozessen unterschieden werden. Arbeitsprozesse mit vorhersagbarem, weil in erster Linie durch die Ausführenden determiniertem Ablauf finden in den Funktionsbereichen statt, wo in großer Zahl spezielle und wohldefinierte therapeutische und diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden. Im Stationsbereich, speziell in der Intensivbehandlung, werden Abläufe stärker durch das Symptombild des Patienten bestimmt und sind von den Ausführenden nur eingeschränkt oder auf einer übergeordneten, unscharfen Ebene planbar.
Prozessqualität kann über unterschiedliche Parameter (Indikatoren, Kenngrößen) erfasst werde. Die Wahl der Parameter ist von der Art des Prozesses sowie von der Sichtweise des Betrachters abhängig: Was erachtet er als entscheidend für die Beurteilung von Prozessqualität? Neben metrisch erfassbaren Größen wie der Zeit lassen sich auch subjektive Bewertungen heranziehen wie z.B. die Kunden- oder Mitarbeiterzufriedenheit. Die Erfassung von Zeit macht nur in Bereichen Sinn, deren Abläufe in hohem Maße standardisiert und damit auf dieser Ebene vergleichbar sind.
In dieser Arbeit wird ein Arbeitsablauf aus einem diagnostischen Funktionsbereich betrachtet. Eine Gruppe von Spezialisten führt wiederholt eine eng definierte Menge von Vorgängen in einer bestimmten Reihenfolge aus. Für einen solchen Ablauf lässt sich die Zeit als leicht zu erfassende metrische Größe zur Beurteilung der Prozessqualität heranziehen. Beide hier verwendeten Verfahren bedienen sich der Zeit als Kenngröße zur Prozessbeurteilung.

Die Netzplantechnik wurde als Werkzeug der Projektplanung im Rahmen des Projektmanagements entwickelt. Sie ist somit eine Teildisziplin im weiten Feld des Projektmanagements. Im Folgenden wird der Kontext des Projektmanagements beschrieben, in den die Netzplantechnik eingebettet ist.
Projektplanung ist eine Teildisziplin des Projektmanagements. Sie umfasst die – [Seite 50↓]soweit möglich – gedankliche Vorwegnahme aller Aktivitäten, die im Verlauf eines Projekts durchzuführen sind (81). Um im Rahmen komplexer Projekte die Übersicht zu wahren, wurden Werkzeuge zur Visualisierung sowie Kalkulation der projektbestimmenden Größen Zeit und Kosten entwickelt. Die Netzplantechnik als zentrales Werkzeug für diese Aufgabe wird im Folgenden vorgestellt.

Die im Folgenden beschriebenen Verfahren werden unter der Bezeichnung Netzplantechnik zusammengefasst. Diese ist laut DIN 69900 definiert als„alle Verfahren zur Analyse, Beschreibung, Planung, Steuerung, Überwachung von Abläufen auf der Grundlage der Graphentheorie, wobei Zeit, Kosten, Einsatzmittel und weitere Einflussfaktoren berücksichtigt werden können“ (1).
Mathematisch ist ein Netzplan eine spezielle Form eines Graphen. Unter einem Graphen versteht man eine (endliche oder unendliche) Menge von Knoten, die durch eine (endliche oder unendliche) Menge von Kanten einander zugeordnet sind (81). Dieser kann zeichnerisch dargestellt werden, indem z.B. die Knoten als Kreise und die Kanten als Verbindungslinien gezeichnet werden. Sind alle Knoten über Kanten dergestalt miteinander verbunden, dass jeder Knoten von jedem anderen Knoten über eine oder mehrere Kanten erreicht werden kann, spricht man von einem zusammenhängenden Graphen. Kanten können mit einer Richtung versehen werden, sie heißen dann Pfeile. Sind alle Kanten in einem Graphen Pfeile, spricht man von einem gerichteten Graphen. Ein Pfeil, der einen Knoten mit sich selbst verbindet, heißt Schleife. Kanten können auch Werte zugeordnet werden, welche die Kanten näher spezifizieren. Sind allen Kanten Werte zugeordnet, spricht man von einem bewerteten Graphen.
Definition: Ein endlicher, zusammenhängender, bewerteter und gerichteter Graph ohne Schleifen heißt Netzplan (81). Nicht alle Varianten der Netzplantechnik verwenden Netzpläne im mathematischen Sinne.

Aktivitäten oder Vorgänge (die Begriffe werden synonym verwendet) beschreiben die einzelnen Arbeits-, Projekt- oder Prozessschritte, die zum Erreichen von Zielen durchgeführt werden müssen. Im Netzplan sind sie charakterisiert durch.

1. ihre Position im Projektgeschehen mit der Verknüpfung zu anderen Vorgängen
2. ihre Auftretenswahrscheinlichkeit,
3. ihre Dauer und
4. die zur Durchführung nötigen Ressourcen.

Die Position der Vorgänge wird über ihre Anordnungsbeziehung beschrieben (s.u.).
Die Auftretenswahrscheinlichkeit p_A beschreibt die Wahrscheinlichkeit, mit der eine Aktivität in einem Projekt tatsächlich durchgeführt wird. In Arbeitsabläufen kommt nicht jede Aktivität regelmäßig in jedem Zyklus oder immer an der gleichen Stelle vor. Je nach Auftretenswahrscheinlichkeit und Position eines Vorgangs im Arbeitsablauf lassen sich vier Typen unterscheiden. Für diese Arbeit werden die vier Typen den Bezeichnungen Ia, Ib, IIa und IIb zugeordnet. Die römische Ziffer steht für die Position des Vorgangs im Arbeitsablauf (I: feste Position; II: variable Position), der Buchstabe für die Auftretenshäufigkeit (a: regelmäßiges Auftreten (p_A =1); b: unregelmäßiges Auftreten (p_A <1 oder p_A >1)).

1. Typ Ia: Der Vorgang findet in jedem Zyklus genau einmal an einer festgelegten Stelle im Arbeitsablauf statt.
2. Typ Ib: Der Vorgang wird nicht regelmäßig durchgeführt, ist jedoch an einer festgelegten Stelle im Arbeitsablauf positioniert. So wird z.B. beim fortgeschrittenen Untersucher nicht jede Untersuchung vom Oberarzt nachbefundet; wenn er das jedoch tut, geschieht das immer unmittelbar nachdem der Untersucher seine Untersuchung abgeschlossen hat.
3. Typ IIa: Der Vorgang wird genau einmal pro Zyklus durchgeführt, kann jedoch an einer beliebigen Stelle im Arbeitsablauf oder sogar zeitlich getrennt vom eigentlichen Arbeitsablauf durchgeführt werden. Dies gilt für viele administrative Tätigkeiten wie Anmeldung, Bilder in Archivtüten sortieren etc., die dann ausgeführt werden, wenn gerade nichts anderes zu tun ist.
4. Typ IIb: Der Vorgang findet unregelmäßig statt und kann irgendwo im Arbeitsablauf auftreten. Dies ist z.B. beim Abholen der Filme vom Drucker der Fall (p_A <1, da die Filme für mehrere Untersuchungen zusammen geholt werden) oder bei der Anmeldung von Patienten (p_A >1, da einige Patienten abgemeldet und für diese wieder neue angemeldet werden, um auf die gewünschte Patientenzahl zu kommen).

Die Dauer kann entweder deterministisch oder stochastisch sein. Deterministische Dauern sind von vornherein bekannt und festgelegt. Mit stochastischen Mitteln werden Vorgangsdauern beschrieben, die im Vorfeld nur abgeschätzt werden [Seite 52↓] können. Dabei wird ein Zeitraum angegeben, innerhalb dessen die Dauer des Vorgangs mit einer gegebenen Wahrscheinlichkeit liegt.
Die Ressourcen können Arbeitskraft und Material sein.

Ereignisse sind Strukturelemente ohne Dauer. So hat z.B. jeder Vorgang ein Anfangs- und ein Endereignis; jedes Projekt beginnt mit einem Startereignis und endet mit dem Zielereignis. Teilziele können als Ereignisse im Netzplan modelliert werden. Ereignisse, denen im Projektverlauf besondere Bedeutung zukommt, heißen Meilensteine. Ereignisse sind charakterisiert durch ihre Position im Projektgeschehen.

Sind die einzelnen Vorgänge und Ereignisse definiert, werden ihre Abhängigkeiten über Anordnungsbeziehungen festgelegt. Im ersten Ansatz wird man sich die Abfolge der Aktivitäten und Ereignisse aus den Vorgaben logischer bzw. technischer Zusammenhänge herleiten:

1. Welcher Vorgang muss begonnen oder abgeschlossen oder welches Ereignis muss eingetreten sein, damit dieser Vorgang durchgeführt werden kann?
2. Diese Frage bestimmt den Vorgänger der aktuell betrachteten Aktivität bzw. des aktuell betrachteten Ereignisses.
3. Welcher Vorgang kann im Anschluss an den Beginn oder das Ende dieser Aktivität durchgeführt werden? Diese Frage bestimmt den Nachfolger der aktuell betrachteten Aktivität bzw. des aktuell betrachteten Ereignisses.
4. Je nach Art der Abhängigkeit unter den Vorgängen sind verschiedene Typen von Anordnungsbeziehungen definiert. Nicht alle lassen sich in jeder Netzplantechnik modellieren.
5. Die Ende-Anfang (EA) Beziehung wird am häufigsten verwendet. Sie beschreibt die Beziehung zwischen dem Ende des einen und dem Beginn eines anderen Vorgangs. Nach DIN 69900 heißt diese Abhängigkeit Normalfolge (NF).
6. Die Anfang-Anfang Beziehung (AA-Beziehung, DIN 69900: Anfangsfolge (AF)) beschreibt eine Beziehung zwischen dem Beginn zweier Vorgänge.
7. Die Anfang-Ende Beziehung (AE-Beziehung, DIN 69900: Sprungfolge (SF)) beschreibt die Beziehung zwischen dem Beginn des einen und Ende eines anderen Vorgangs.[Seite 53↓]
8. Die Ende-Ende Beziehung (EE-Beziehung, DIN 69900: Endfolge (EF)) beschreibt eine Beziehung zwischen dem Ende zweier Vorgänge.

Zusätzlich kann ein zeitlicher Abstand Z zwischen den Beziehungspunkten definiert werden. Dieser Abstand kann kleiner, größer oder gleich Null sein. Es können Grenzwerte für den Abstand definiert werden: Der Zeitabstand, der den frühesten Zeitpunkt für den Beginn oder, je nach Anordnungsbeziehung, das Ende eines Vorgangs modelliert, wird mit MINZ, der Zeitabstand für den spätesten Zeitpunkt mit MAXZ bezeichnet. Die jeweiligen Bedingungen, die damit modelliert werden können, heißen MAX bzw. MIN plus Kürzel der Anordnungsbeziehung (z.B. MAXEA, MINAA). Beispiel: Wenn ein Vorgang drei Tage vor Ende seines Vorgängers oder später beginnen kann, liegt hier eine MINEA-Bedingung vor mit MINZ=-3t.

Wahlweise können nur Vorgänge, nur Ereignisse oder eine Kombination von Vorgängen und Ereignissen dargestellt werden. Diese können als Pfeile oder Knoten innerhalb eines Netzplans auftreten. Daraus ergeben sich verschiedenen Möglichkeiten der Darstellung eines Projektablaufs.

Hier werden bei der Planung nur Vorgänge betrachtet. Ereignisse werden nicht dargestellt. Die Beschreibung der Vorgänge und deren Reihenfolge kann auf zwei Arten erfolgen: Vorgangspfeilnetz (Abbildung 4-4): Hier werden die Vorgänge als beschriftete Pfeile dargestellt, die über Knoten miteinander verbunden sind. Die Knoten werden üblicherweise als Kreise gezeichnet.

	Abbildung 4-4: Vorgangspfeilnetz

	Abbildung 4-5: Vorgangsknotennetz

Ereignisorientierter Netzplan: Bei einem ereignisorientierten Netzplan liegt der Fokus der Planung und Darstellung des Projektablaufs auf den Ereignissen. Da es nicht üblich ist, Ereignisse als Pfeile darzustellen, ergibt sich nur die Darstellungsform.
Ereignisknotennetz (Abbildung 4-6): Hier werden die Ereignisse als beschriftete Knoten dargestellt. Sie werden durch Pfeile so verknüpft, wie es ihrer Reihenfolge im Projektablauf entspricht. Aufgrund einer Reihe von Vorteilen gegenüber den anfangs favorisierten Vorgangspfeilnetzen ist dies heute die übliche Darstellungsart (81).

	Abbildung 4-6: Ereignisknotennetz

	Abbildung 4-7: Gemischtorientierter Netzplan

Alle unten aufgeführten Varianten der Netzplantechnik sind letztlich Spezialfälle eines allgemeinen Ablaufmodells der Netzplantechnik, in dem alle Ablaufelemente und alle Abhängigkeiten berücksichtigt werden und bei dem die vollständige Ablaufstruktur aus dem Netzplan ersichtlich ist. Es gibt nicht verschiedene Netzplantechniken, sondern nur Varianten eines allgemeinen Modells, die für Spezialfälle anwendbar sind.

Ein Vorläufer heute üblicher Netzplantechniken wurde erstmals von Henry L. Gantt zur Planung einer Produktionsstraße im ersten Weltkrieg entwickelt (Gantt-Diagramm). Es handelt sich um ein formales Instrument für deterministische Projektabläufe. Die einzelnen Vorgänge wurden als Balken mit einer Länge [Seite 55↓] entsprechend ihrer Dauer aufgezeichnet. Anhand ihrer Reihenfolge konnte abgeleitet werden, welche Vorgänge wann beginnen würden. So zeigt der Balkenplan (in seiner Grundform; Varianten wurden entwickelt) nur die zeitliche Anordnung von Vorgängen, nicht aber deren logische Abhängigkeiten. Diese Darstellungsform ist heute noch im Einsatz, wenn es um die Visualisierung der Termin- und Ressourcenplanung und um die Präsentation des Projektablaufs geht; auch in dieser Arbeit wird sie verwendet, um zeitliche Zusammenhänge zwischen Vorgängen zu verdeutlichen. Nachteile entstehen, wenn die Steuerung und Simulation komplexer Projekte mit den Abhängigkeiten der einzelnen Vorgänge visualisiert werden sollen. Hier wird der Balkenplan aufgrund seines Umfangs zu unübersichtlich und ist daher nur für die Grobplanung und die Personal- und Einsatzmittelplanung anzuwenden.

	Abbildung 4-8: Gantt-Diagramm

Aus diesem Grund wurden Mitte der 50er Jahre fast zeitgleich neuere Verfahren in den USA und Frankreich entwickelt. Alle Verfahren unterscheiden zwischen Vorgängen (den eigentlichen Aktivitäten mit einer bestimmten Dauer) und Ereignissen (definierte Zeitpunkte oder Ergebnisse ohne Dauer, z.B. das Erreichen einer Zielsetzung oder das Ende eines Vorgangs).
Grundsätzlich werden zwei Verfahren der Netzplantechnik unterschieden. Verfahren für deterministische Projektabläufe kommen zum Einsatz, wo die einzelnen Vorgänge mit ihrer Dauer und Anordnung vorhersagbar sind (CPM, MPM, PERT). Bei stochastischen Projektabläufen sind die einzelnen Vorgänge zum Zeitpunkt der Planung noch nicht vorhersagbar, wie das z.B. bei komplexen Entwicklungs- oder Forschungsprojekten der Fall ist. Hier werden andere Verfahren verwendet (GERT, GAN).

In deterministischen Projektabläufen sind alle vorkommenden Aktivitäten mit ihrer Dauer bekannt. Anordnungsbeziehungen können nur über UND logisch verknüpft sein. Es sind keine Wiederholungen und keine Ausführungsbedingungen vorgesehen; alle Vorgänge des Projekts werden genau einmal durchlaufen. Ein Feedback (Reaktion auf nicht vorhersehbare Ereignisse im Projekt) ist nicht vorgesehen.Critical Pathway Method (CPM): CPM wurde 1956 vom Chemieunternehmen DuPont entwickelt, um komplexe Bauprojekte zu managen. Vorgänge werden mit Hilfe von Pfeilen visualisiert, die über Ereignisknoten miteinander verbunden sind. CPM entspricht damit einem (gemischtorientierten) Vorgangspfeilnetz. Scheinvorgänge wurden eingeführt, um Abhängigkeiten zwischen Ereignissen darzustellen, die nicht durch reale Vorgänge verknüpft sind.

	Abbildung 4-9: Schematische Darstellung eines Netzplans mit Scheinvorgang (gestrichelte Linie)

Program Evaluation and Review Technique (PERT):PERT wurde 1957 von der US-amerikanischen Navy im Rahmen der Entwicklung der Polaris-Rakete erfunden. Mit beachtlichem Erfolg: Gegenüber der erwarteten Projektdauer wurden zwei Jahre Entwicklungszeit eingespart. Auch PERT stellt Ereignisse als Knoten dar, die durch Pfeile miteinander verbunden sind (Ereignisknotennetz). Diese Pfeile entsprechen jedoch keinen Vorgängen; Information über Vorgänge ist in dieser Darstellungsform nicht enthalten.
PERT enthält bereits ein stochastisches Element in Form von unscharfen Vorgangsdauern. Dieses Element wird für die Berechnung von optimistischen, [Seite 57↓]realistischen und pessimistischen Zeiten herangezogen: Für jeden Vorgang wird die optimistische, die realistische und die pessimistische Zeit ermittelt. Die optimistische Zeit entspricht der kürzesten gemessenen Zeit, die pessimistische der längsten gemessenen Zeit. Die realistische Zeit errechnet sich aus dem Mittelwert aller Messwerte, der pessimistischen und der optimistischen Zeit. Der Mittelwert wird dabei viermal so hoch gewichtet wie die beiden anderen Werte, sodass sich die folgende Formel ergibt:

Die Verteilung der Gewichtung wurde von den Entwicklern der Methode willkürlich festgelegt.

Metra Potential Method (MPM): Die Metra Potential Method entstand 1957 in Frankreich. Sie verwendete als Erste Vorgangsknotennetze: Vorgänge werden als Knoten dargestellt, die zur Darstellung ihrer Abhängigkeiten über Pfeile miteinander verbunden sind.

Viele Projekte, speziell im Bereich Forschung und Entwicklung, genügen nicht den Anforderungen, die für die Planung mit deterministisch ausgerichteten Netzplantechniken gelten. Insbesondere drei Einschränkungen wurden identifiziert:

1. In vielen Projekten werden einige Vorgänge nicht mit Sicherheit ausgeführt, sondern nur mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit in Abhängigkeit vom Projektverlauf.
2. Der Beginn eines Vorgangs kann von mehreren anderen Vorgängen abhängig sein in der Art, dass die Ausführung einer Teilmenge der vorausgehenden Vorgänge als Voraussetzung genügt. Diese Art von logischer Verknüpfung („ODER“) ist in deterministischen Projektabläufen ebenfalls nicht vorgesehen.
3. Im Verlauf eines Projekts kann es nötig sein, einen oder mehrere Vorgänge wiederholt durchzuführen, bis ein gewünschtes Ziel erreicht ist.

Aus diesem Grund wurden die vorhandenen Techniken um Auftretenswahrscheinlichkeiten von Vorgängen und Beziehungen, Schleifen (Wiederholungen), logische Verknüpfungen und Bedingungen erweitert. Die erweiterten Netzplanmodelle nähern sich einem allgemeinen Netzplanmodell an. Von der Perspektive des erweiterten Netzplanmodells aus gesehen, können deterministische Projektabläufe als Spezialfälle von stochastischen Projektabläufen betrachtet werden.
Mitte der 60er Jahre machte Eisner einen ersten Schritt in der Erweiterung deterministischer Projektmodelle durch die Einführung von Entscheidungskriterien für Vorgänge (sogenannte Knotenausgänge). Seine Ideen wurden aufgegriffen und in eigenständige Netzplantechniken eingebaut.
Generalized Activity Networks (GAN): GAN wurde von Elmaghraby entwickelt (66). Er führte neben der Berücksichtigung stochastischer Vorgangsdauern, wie sie bereits aus PERT bekannt waren, und den Knotenausgängen von Eisner verschiedene Knoteneingänge als logische Verknüpfungen ein.
Graphical Evaluation and Review Technique (GERT):GERT wurde etwa zeitgleich zu GAN von Pritsker und Happ entwickelt (101). Analog zu Elmaghraby führten sie verschiedene Knoteneingänge als logische Verknüpfungen ein. Außerdem fügten sie zur stochastischen Vorgangsdauer auch eine Ausführungswahrscheinlichkeit hinzu.

[Seite 59↓]

Tabelle 4-2: Netzplantechniken im Vergleich.(IOR: Inclusive OR. IOR ist WAHR, wenn aus einer Menge von Bedingungen eine oder mehrere erfüllt sind. EOR: Exclusive OR. EOR ist WAHR, wenn aus einer Menge von Bedingungen genau eine erfüllt ist.)

Seinen Wert für die Projektplanung und –überwachung erhält ein Netzplan durch die Möglichkeit, den Ressourceneinsatz zu planen, da Ressourcen den Projektverlauf und die zu erwartenden Kosten bestimmen. Ressourcen können Arbeitskraft oder Material sein; ihre Zuteilung erfolgt in den Einheiten [Arbeitskraft x Zeit] bzw. [Material x Zeit]. Jedem Vorgang werden die Ressourcen zugeteilt, die für seine Durchführung nötig sind. Bei Vorgängen, die eine freie Gestaltung der Menge einer zugeteilten Ressource erlauben, hat dies den Vorteil, dass später die Dauer eines Vorgangs flexibel über die zugeteilte Ressourcenmenge reguliert werden kann. In der vorliegenden Arbeit waren alle ermittelten Vorgänge an genau eine Arbeitskraft gebunden: Jeder Vorgang wurde im gesamten Verlauf von einer Arbeitskraft durchgeführt, somit waren die Dauern der Einzelvorgänge nicht ressourcengesteuert.
Durch die Integration von Ressourcen in einen Netzplan werden drei Dinge ermöglicht. Erstens ist eine genaue Ressourcenplanung in Abhängigkeit von den durchzuführenden Aktivitäten möglich. Dies erlaubt zweitens eine genaue Kostenplanung. Drittens wird die logische durch die ressourcengesteuerte Ablaufplanung ergänzt, sodass beispielsweise Engpässe an Arbeitskraft oder Material und damit Verzögerungen vorausschauend vermieden werden können. Auch können zeitkritische Vorgänge verkürzt werden durch die Zuteilung zusätzlicher Ressourcen.
Von den Materialressourcen finden nur diejenigen Eingang in die Kapazitätsberechnungen, deren Veränderung einen erwarteten Einfluss auf den Projektablauf haben. Einige Materialressourcen wie z.B. der Befundungs- und [Seite 60↓] Organisationsraum wurden gleichbleibend von allen beteiligten Arbeitskräften genutzt und in die Kapazitätsplanung nicht aufgenommen. Sie sind in der Beschreibung des Arbeitsplatzes aufgeführt und finden in das Projektmodell insofern Eingang als sie die Voraussetzung sind, um den Arbeitsprozess in der hier dargestellten Weise durchführen zu können.
Beim Material unterscheidet man Verbrauchs- und Gebrauchsmaterial. Beide Arten verursachen Kosten: Verbrauchsmaterial muss jeweils neu beschafft werden, um eine Aktivität durchführen zu können. Es wird einem Vorgang in festen Mengen zugeteilt und beeinflusst die Kostenplanung, nicht jedoch die Zeitplanung. Gebrauchsmaterial verursacht Anschaffungs-, Abschreibungs- und Wartungskosten und wird einem Vorgang in Material mal Zeiteinheit zugeteilt. In der Kapazitätsberechnung beeinflusst es die Kosten- und Zeitplanung und verhält sich damit analog zur Arbeitskraft.

Da der Prozess der Erstellung eines Netzplans bis hin zu einer optimalen Anordnung der Aktivitäten unter Berücksichtigung der Ressourcen komplex ist, bedarf es geeigneter Werkzeuge zur Durchführung. In der vorliegenden Arbeit wurde das Programm „Project 2000“ der Firma Microsoft verwendet, welches sowohl unscharfe Vorgangsdauern nach PERT wie auch die Analysemethode des Kritischen Pfades beherrscht.

Ein Netzplan wird in vier Phasen erstellt.

Vorgänge und Ereignisse ermitteln: Zur Definition der Ereignisse wurden die einzelnen Arbeitsschritte, die zur Durchführung einer Ultraschalluntersuchung notwendig sind, durch zwei nicht in den Arbeitsablauf eingebundene Beobachter (Ärzte) ermittelt. Sie begleiteten je 10 Untersuchungen und notierten alle identifizierten Aktivitäten in einer Vorgangsliste.
Die einzelnen Vorgänge und Ereignisse wurden in Stufen ermittelt. Ausgehend von einem groben Übersichtsplan, der übergreifende Arbeitsschritte darstellt, wurden unter Mitwirkung der MTRA und Ärzte feinere Strukturen innerhalb der übergreifenden Abschnitte definiert. Die Abschnitte wurden aufgabenorientiert und nicht ressourcenorientiert definiert; Ressourcen wurden den einzelnen Arbeitsschritten erst zugeordnet, nachdem die Vorgänge in hinreichender Auflösung [Seite 61↓] festgelegt waren.

Jedem Vorgang werden die Ressourcen, die zur Durchführung nötig sind, zugeordnet. Bei der Protokollierung der Vorgänge wird bereits miterfasst, welche Person den Vorgang durchführt und welche Materialien dafür notwendig sind. Die einzelnen Mitarbeiter werden in Abhängigkeit von ihren Kompetenzen Ressourcengruppen zugeteilt. In der Projektplanung kann dann jedem Vorgang ein oder mehrere Mitarbeiter zugeteilt werden, dessen Kompetenzprofile mit dem Anforderungsprofil der Aktivität übereinstimmt. In der vorliegenden Arbeit werden die Ressourcengruppen Ärzte und MTRA unterschieden.

Die Vorgänge werden in logische Beziehung zueinander gesetzt. Zusätzlich wird ein Startereignis als Quelle und ein Endereignis als Senke definiert. Alle Vorgänge müssen zwischen diesen beiden Ereignissen liegen. Für jeden Vorgang wird ermittelt, welche Vorgänge unmittelbar vor der Durchführung ausgeführt sein müssen und welche daran anschließend. Dabei werden in diesem Schritt sowohl logische Zusammenhänge als auch vorher festgelegte Regeln für die Durchführung einer Untersuchung berücksichtigt. So ist z.B. eine Regel, dass ein neuer Patient erst aufgelegt werden darf, wenn der Untersuchungsraum gereinigt ist. Ein logischer Zusammenhang ist z.B., dass die Untersuchung durch den Arzt erst beginnen kann, wenn der Patient auf der Untersuchungsliege liegt.
Es können mehrere parallele unabhängige Vorgangsstränge existieren, die allein über Quelle und Senke zusammenhängen. Ein Strang aus Typ-Ia-Vorgängen (der auch Typ-Ib-Vorgänge enthalten kann) wird dann als Hauptstrang definiert. Hier ist das z.B. bei den Strängen „Untersuchung“ und „Anmeldung“ der Fall. Zu jeder Untersuchung gehört eine Anmeldung. Der Vorgang der Anmeldung findet jedoch in praxi mehrere Tage vor der Untersuchung statt, wobei im Arbeitsablauf ständig Anmeldungen und Untersuchungen parallel laufen. Die kausale Pause zwischen Anmeldung und Untersuchung im Netzplan zu berücksichtigen, würde zu einer erheblichen Verzerrung des ermittelten Aufwandes für eine Untersuchung führen. Also bildet man die beiden Tätigkeiten parallel ab und kommt so zu einer realistischen Aufwandsabschätzung. Nachdem so ihre Reihenfolge festgelegt war, wurde für eine bessere Übersicht jedem Vorgang ein Buchstabe zugeordnet.

Die zur Berechnung verwendeten Vorgangsdauern und Ressourcenmengen sind entweder Erfahrungswerte, Schätzwerte oder, wie in diesem Fall, vorab in praxi ermittelte und statistisch aufbereitete Daten. Um den Messvorgang effizient zu gestalten, wurde eine Software erstellt. Als Werkzeuge kamen dabei die Datenbank Microsoft Access 2000 und die Programmiersprache Microsoft Visual Basic for Applications zum Einsatz. Die Kernfunktionalität der Software ist die Automatisierung und Verwaltung mehrerer parallel ablaufender Messungen von Vorgängen. Beim Start der Messung wird die durchführende Ressource und die Aktivität ausgewählt. Laufende Messungen werden in einer Auswahlliste angezeigt. Zu jeder Messung kann zusätzliche Information zur Protokollierung der Rahmenbedingungen erfasst werden, wie z.B. die Untersuchungsart oder die Transportart des Patienten. Wird die Ausführung eines Vorgangs unterbrochen, z.B. wenn ein Telefonat beantwortet werden muss, kann die Messung in der Software auf Pause gesetzt und anschließend fortgeführt werden. Die Software erlaubt nur eine gleichzeitig ausgeführte Aktivität pro Ressource.

	Abbildung 4-11: Bedienungsoberfläche der proprietären Software zur Zeitmessung

Unabhängig von den Zeitmessungen wurde eine Strichliste mit jenen Vorgängen geführt, die nicht fest an die Projektstruktur gebunden waren (Typ Ib und Typ IIb). Für jeden Vorgang wurde gezählt, wie häufig er pro Zeiteinheit auftrat. Dieser Wert wurde über die durchschnittliche Projektdauer (Untersuchungsdauer) in die durchschnittliche Anzahl Vorgänge pro Untersuchung umgerechnet.

Für jede Vorgangsdauer wurden die optimistischen, die realistischen und die pessimistischen Zeiten bestimmt. Als optimistische Zeit wird dabei die jeweils kürzeste gemessene Zeit eingesetzt, als pessimistische Zeit die jeweils längste.

In der dritten Phase erfolgte die Abbildung des Projektes in einem CPM-Netzplan. Die zeitlichen Zusammenhänge wurden graphisch im Gantt-Diagramm dargestellt. Je nach Abhängigkeiten der Einzelaktivitäten werden mehrere parallele Teilprojekte erstellt, die nicht logisch zusammenhängen.
Es wurden mehrere Netzplanvarianten erstellt. Dafür wurden die Begriffe der optimistischen, realistischen und pessimistischen Betrachtung eines Netzplans von der Vorgangsdauer auf die Projektstruktur ausgedehnt. In der optimistischen Darstellung enthielt der Netzplan somit nur die Vorgänge, die regelmäßig in jeder Untersuchung auftreten (Typ Ia/IIa), mit den jeweils kürzesten gemessenen Zeiten. In die realistische Darstellung fanden alle regelmäßig in jeder Untersuchung auftretenden Vorgänge und jene Vorgänge, deren Auftretenshäufigkeit über 80% lag, Eingang. Die Vorgangsdauern entsprachen den berechneten realistischen Zeiten. In der pessimistischen Darstellung wurden alle beobachteten Vorgänge mit ihren jeweils längsten gemessenen Zeiten berücksichtigt. Der Netzplan wurde mit einer Projektplanungssoftware erstellt.

Phase IV beginnt mit der Berechnung des jeweils frühesten und spätesten Zeitpunkts für den Beginn eines Vorgangs (ES (Early Start) und LS (Late Start)). Anschließend werden der früheste und späteste Zeitpunkt für die Beendigung eines Vorgangs ermittelt (EF (Early Finish) und LF (Late Finish)). Diese Berechnungen werden für jeden Vorgang durchgeführt.
Auf der Grundlage dieser Daten wurden die Gesamtprojektdauer und die Zeitreserven unter optimistischer, realistischer und pessimistischer Betrachtung ermittelt. Die Zeitreserven umfassen Puffer- und Schlupfzeiten:

1. Die Pufferzeit gibt den Zeitraum an, um welchen ein Vorgang verlängert werden kann, ohne die Gesamtuntersuchungsdauer zu überschreiten. Die Pufferzeiten der einzelnen Arbeitsschritte werden dadurch berechnet, dass von ihrem LF-Wert der dazugehörende EF-Wert subtrahiert wird (FP = LF – EF).
2. Schlupfzeiten beschreiben den Zeitraum, um den ein Ereignis auf später verschoben werden kann, ohne die Gesamtdauer der Untersuchung zu verlängern (SZ = LS – ES).

Anschließend wurde eine Engpassanalyse durchgeführt mit Berechnung der kritischen Vorgänge und Ereignisse. Vorgänge sind kritisch, wenn ihre Pufferzeit 0 ist, d.h. diese Arbeitsschritte besitzen keine Zeitreserven. Ereignisse (z.B. der Beginn eines Vorgangs) sind kritisch bei einer Schlupfzeit von 0, d.h. sie können nicht verschoben werden.Alle Berechnungen wurden mit Projektplanungssoftware automatisiert.

Die im Funktionsbereich durchgeführte Ultraschalluntersuchung umfasste insgesamt 10 Vorgänge. Der Arzt führt davon 4 Vorgänge durch und die Schwester 6. Die einzelnen Vorgänge mit ihren Vorgänger-Nachfolger-Beziehungen und ihren durchschnittlichen Dauern sind in Tabelle 4-4 aufgezeigt. Alle Arbeitsschritte bis auf eine Ausnahmen können beginnen, wenn der unmittelbare vorherige Arbeitsschritt abgeschlossen ist. Der Vorgang h (Dokumentation bzw. schriftlicher Befundtext) kann erst beginnen, wenn die Arbeitsschritte e (Ultraschalluntersuchung) und b (Akte anlegen) abgeschlossen sind.

Tabelle 4-3: Auflistung der Arbeitsvorgänge mit Vorgänger und Ressourcenallokation (Funktionsbereich 1; (to : optimistische Zeit , tr : realistische Zeit, tp : pessimistische Zeit))

Die Ergebnisse der Zeitmessung bei 30 Ultraschalluntersuchungen sind in Tabelle 4-3 als die jeweils kürzest möglichen Zeiten für die Durchführung der einzelnen Arbeitsschritte angegeben (optimistische Vorgangsdauer).
In Abbildung 4-12 und 4-13 sind die auf den Ergebnissen der Phase 1 und 2 beruhenden Gantt-Diagramme bei optimalen und realistischen Bedingungen dargestellt. Aus ihnen ergibt sich eine kürzest mögliche Zeit (optimistische Betrachtung) von 7:56 Minuten und eine zu erwartende Untersuchungszeit (realistische Betrachtung) von 34:13 Minuten für die Durchführung einer kompletten Ultraschalluntersuchung (Gesamtprojektdauer) einschließlich Vor- und Nachbereitung des Patienten und Erstellung eines schriftlichen Befundes. Für die eigentliche Ultraschalluntersuchung durch den qualifizierten Facharzt werden dabei 3:13/12:49 Minuten (optimistisch/realistisch) benötigt.

	Abbildung 4-12: Funktionsbereich 1, optimistische Betrachtung

	Abbildung 4-13: Funktionsbereich 1, realistische Betrachtung

	Abbildung 4-14: Funktionsbereich 2, realistische Betrachtung

Um die optimistische Gesamtprojektdauer von 7:56 Minuten einhalten zu können, müssen die Arbeitsschritte a, c, d, e, f, i, j, und h in der kürzest möglichen Zeit durchgeführt werden. Dies entspricht dem kritischen Weg. Die Arbeitsschritte des kritischen Weges besitzen keine Pufferzeit, auch wenn sie zum frühest möglichen Anfangszeitpunkt beginnen. Die Arbeitsschritte des Arztes befinden sich alle auf dem kritischen Pfad. Somit bestehen für den Arzt keine Zeitreserven bei der Untersuchung. Anderes verhält es sich bei der Krankenschwester: Nur die Arbeitsschritte a, c, i und j befinden sich auf dem kritischen Pfad. Zwei Vorgänge sind nicht kritisch und können parallel zur Tätigkeit des Arztes durchgeführt werden. Es bestehen somit für die Krankenschwester vor Beginn des Vorgangs b (Patient registrieren, Akte vorbereiten) eine freie Pufferzeit von 3:53 Minuten bei optimistischer Betrachtung bzw. 23:09 Minuten bei realistischer Betrachtung.
Zum Vergleich zeigen wir einen Untersuchungsablauf, den wir im internistischen Funktionsbereich für Ultraschall in einer anderen Klinik beobachtet haben. Die einzelnen Vorgänge stimmten dabei mit den eingangs beschriebenen überein; d.h. es werden in beiden Funktionsbereichen die gleichen Arbeitsschritte für eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Die Ressourcenzuteilung ist indes unterschiedlich. Die Vorgänge c (Untersuchungsvorbereitung) und g (Patient aus dem Untersuchungszimmer begleiten) sind hier dem Arzt zugeordnet. In den Abbildungen 3.-12 und 3.-13sind die beiden Arbeitsabläufe bei realistischer Betrachtung zum Vergleich dargestellt. Die Gesamtuntersuchungsdauer erhöht sich auf 37:00 Minuten, die Anzahl der kritischen Vorgänge erhöht sich für den Arzt, und die Pufferzeit für die Schwester verlängert sich von 23:09 auf 25:56 Minuten.

Um die Krankenhausaufenthaltsdauer für Patienten möglichst gering zu halten, ist es unumgänglich, einen strengen Terminkalender für die notwendigen Untersuchungen und therapeutischen Maßnahmen einzuhalten. Dazu müssen diese in den Funktionsbereichen kurzfristig und zügig durchgeführt werden, was effiziente Abläufe voraussetzt. Die NPT ist eine Möglichkeit zur Analyse der eigenen Arbeitsabläufe.
Bei ihrer Anwendung kristallisiert sich häufig heraus, dass ein Arbeitsablauf unter verschiedenen Gesichtspunkten optimiert werden kann. Entscheidend ist, welche [Seite 68↓] Prioritäten gesetzt werden; so kann man den Ablauf einerseits patientenorientiert auf eine möglichst kurze Aufenthaltsdauer für den Patienten hin optimieren oder anderseits kostenorientiert auf eine möglichst effiziente Auslastung der Ressourcen. In den seltensten Fällen können in einer Projektkonfiguration alle Prioritäten gleichzeitig erfüllt werden.
Die verschiedenen zeitlichen Betrachtungen ermöglichen es, Reserven und mögliche Schwächen des Arbeitsablaufs zu verdeutlichen. Optimistische und pessimistische Betrachtungen sind zwar theoretische Werte, da niemals in einem Ablauf alle Vorgänge mit den kürzest bzw. längst gemessenen Vorgangsdauern durchlaufen werden. Jedoch zeigt die optimistische Betrachtung, wie kurz ein Arbeitsablauf bei optimalen Bedingungen sein kann und bietet Anhaltspunkte und Ansporn zu Verbesserungen. Umgekehrt zeigt die pessimistische Betrachtung Quellen für Verzögerungen auf. Für die Darstellung und Analyse des derzeitigen Zustandes wie z.B. des kritischen Pfades orientiert man sich an den realistischen Werten.
In unserem Beispiel liegen alle Vorgänge des Arztes auf dem kritischen Pfad. Das ist darauf zurückzuführen, dass die ärztlichen Tätigkeiten von den administrativen Tätigkeiten der Schwester eingerahmt sind. Einerseits kann der Arzt nicht mit seiner Untersuchung beginnen, bis bestimmte administrative Voraussetzungen erfüllt sind. Andererseits muss die Schwester mit der Vervollständigung der Untersuchung warten, bis der Arzt seine zeitintensiven Vorgänge beendet hat. Daraus ergeben sich die Pufferzeiten für die Schwester.
Anhand von Veränderungen der Vorgänge des kritischen Pfades kann die Gesamtuntersuchungszeit verändert werden. Dies wird im Vergleich der beiden Funktionsbereiche deutlich. Im eingangs beschriebenen Funktionsbereich 1 werden die meisten untersuchungsbegleitenden Maßnahmen von den Schwestern durchgeführt, während sich der Arzt auf die Untersuchung konzentriert. Im zweiten Funktionsbereich übernimmt der Arzt die Untersuchungsvorbereitung und die Begleitung des Patienten aus dem Untersuchungsraum, während sich die Schwester auf administrative Tätigkeiten beschränkt. In unserem Beispiel ist die Verzögerung der Gesamtuntersuchung gering, da die untersuchungsvorbereitenden Maßnahmen ohnehin durchgeführt werden müssen bevor der Arzt mit der Untersuchung beginnen kann.
Der tatsächliche Einfluss von Veränderungen auf die Effizienz eines Arbeitsablaufs zeigt sich in der Regel erst, wenn mehrere Arbeitsabläufe hintereinander [Seite 69↓] durchgeführt werden. Die Ursache dafür liegt in der Überlappung der einzelnen Untersuchungen. Bestimmte Vorgänge der Nachfolgeuntersuchung können bereits durchgeführt werden, während die aktuelle Untersuchung noch läuft. So kann die Schwester z.B. bereits die Akte des nächsten Patienten vorbereiten, während der Arzt noch den Befund des letzten Patienten schreibt. Dies ist möglich, weil die Schwester in unserem Beispiel innerhalb einer Untersuchung Pufferzeiten hat, die sie mit den Vorgängen der Nachfolgeuntersuchung auffüllen kann. Hier deutet sich bereits an, dass die Ressourcenverteilung im Funktionsbereich 2 Nachteile hat, da die Tätigkeiten des Arztes vollständig den kritischen Weg bestimmen.
In diesem Zusammenhang hat die NPT Einschränkungen. Sie wurde entwickelt, um singuläre Abläufe abzubilden, wie sie im Rahmen von Projekten vorkommen. Eine Analyse sich wiederholender Arbeitsabläufe mit einem hohen Anteil an Überlappung wie der Ultraschalluntersuchung ist möglich, aber aufwändig. Hier werden mehrere aufeinanderfolgende Untersuchungen in einem Netzplan abgebildet, um Interdependenzen transparent zu machen. Veränderungen in der Abfolge der Vorgänge, deren Einfluss auf den Gesamtverlauf untersucht werden soll, werden in jedem Einzelablauf vorgenommen, entsprechend steigt der Aufwand mit der Anzahl der betrachteten Untersuchungen. Eingeschränkt beurteilbar ist auch der Einfluss von Vorgängen, die nur gelegentlich und an unterschiedlichen Stellen auftreten (z.B. Telefonate). Sie können in die pessimistische Betrachtung eingebaut werden, um einen Eindruck von ihrer Bedeutung für den Arbeitsablauf im Vergleich zur optimistischen oder realistischen Betrachtung zu gewinnen. Ihr statistisch korrekter Einfluss lässt sich damit jedoch nicht ermitteln.

Die Netzplantechnik stellt ein Werkzeug im Rahmen der Prozessoptimierung dar, mit dem Arbeitsabläufe hinsichtlich Effizienz bei gegebener Ergebnisqualität analysiert und optimiert werden können. Ihre Anwendung erhöht die Transparenz in Arbeitsabläufen; durch Zerlegung derselben in Einzelschritte und Betrachtung ihrer Abhängigkeiten werden Schwachpunkte und Verzögerungen deutlich. Der Einfluss von Veränderungen im Ablauf oder in der Ressourcenzuteilung kann vorab geschätzt werden, ebenso kann der Ressourcenbedarf für einen Arbeitsdurchgang abgeschätzt werden. Einschränkungen in der Handhabbarkeit zeigt die Netzplantechnik bei Betrachtung repetitiver Abläufe mit hohem Anteil an Überlappung und in der Aussagekraft bei der Abbildung nicht regelmäßig auftretender Vorgänge.

Um jedem Patienten Zugang zu der individuell besten Diagnostik und Therapie zu gewährleisten, ist ein wirtschaftlicheres Denken im Gesundheitssystem unumgänglich. Der Einsatz von privatwirtschaftlicher Steuerungsinstrumente wird mit dem Ziel einer verbesserten Patienten- und Serviceorientierung und der Beseitigung von Management- und Steuerungsdefiziten intensiv diskutiert. Insbesondere durch Einführung eines DRG-Systems zur pauschalisierten, fallbezogenen Kostenvergütung im Krankenhaussektor repräsentiert eine wesentliche Maßnahme zur Kostendämpfung. Verlängerte Liegedauern und Wartezeiten sind, sofern deren Ursache in mangelnden wirtschaftlich-organisatorischen Maßnahmen zu suchen ist, im Sinne des Patienten, des Kostenträgers und auch des Krankenhauses zu verkürzen. Prozessmanagement ist ein relativ junges Instrument zur Planung, Steuerung und Kontrolle der Leistungserstellung. Eine verbesserte Transparenz wird im Gesundheitswesen durch eine EDV-basierte Informationstechnologie erreicht. Im weiteren gewinnt der Patient als Kunde an Bedeutung, Wettbewerb und Patientenorientierung werden im klinischen Alltag immer relevanter.
Aspekte wie diese sind auch für die Radiologie von Bedeutung, die mit der Computertomographie (CT) einen für alle Bereiche der Medizin unverzichtbaren Standard der Diagnostik stellt. Die CT stellt einen Arbeitsbereich mit einer großen Anzahl an täglichen Untersuchungen und großen Pattientendruchsatz dar. Um eine effiziente Geräteauslastung zu erreichen und den steigenden klinischen Anforderungen an Untersuchungen zu entsprechen, ist ein täglicher Mehrschichtbetrieb vielerorts inzwischen Normalität.
Die Computertomographie verursacht zwar relativ hohe Kosten pro Untersuchung, durch ihre Aussagekraft resultiert allerdings ein Nutzen, der den Aufwand anderer, eventuell zahlreicherer Untersuchungen vermeidet. Insgesamt steht somit eine Kostenersparnis im Vordergrund. Diese Arbeit untersucht die Eignung von Netzplantechnik für den Funktionsbereich Computertomographie einer radiologischen Klinik.

Um die Patientenzufriedenheit zu steigern, bietet sich in der Radiologie nicht nur der [Seite 72↓] förmlich-höfliche Umgang mit den Patienten, sondern auch eine im Sinne des Patienten und auch des Klinikbudgets gezielte Ablauforganisation an. Der aus der Industrie stammende Begriff Produktionsprozess richtet sich in der vorliegenden Studie auf Untersuchungen im Funktionsbereich der Computertomographie. Dabei wird der Patient die entscheidende Eingabe (Input) und Ausgabe (Output). Ziel ist aus seiner Sicht, die Wartezeit zu reduzieren.
Das Leitmotiv des Prozessmanagements ist die Kunden-/ bzw. Patientenorientierung. Sie gilt als Voraussetzung zur Erlangung von Wettbewerbsvorteilen. In diesem Verständnis soll der Patient als Kunde gesehen werden. Das Maß für die Kundenorientierung ist die Kundenzufriedenheit. Nach Gaitanides bedeutet dies: „...keine Abweichung zuzulassen von den identifizierten Kundenwünschen“ (34).
Wenn Prozessmanagement auf ein neues Anwendungsgebiet übertragen wird, ist es notwendig, den Grundgedanken der Kundenorientierung entsprechend zu interpretieren. Zahlreiche Unternehmen wissen um die Kundenorientierung als Schlüsselfaktor zur Sicherung eines langfristigen Erfolgs. Sie nimmt in den Zielsystemen vieler Unternehmen der verschiedensten Branchen heute einen hohen Stellenwert ein (88). Da die Konkurrenz der Krankenhäuser untereinander immer mehr zunimmt, wird es immer wichtiger, den Patienten als Kunden zu begreifen, an dessen Zufriedenheit es sich zu orientieren gilt, was momentan keineswegs eine Selbstverständlichkeit ist. Kunden- bzw. patientenorientiertes Denken und Handeln erfordert, die Bedürfnisse der Zielgruppe zu identifizieren. Nach Homburg geschieht dies in Bezug auf die erhaltene Leistung (das „Was“ besser: was wird erreicht?) und in Bezug auf die Interaktion (das „Wie“ besser: wie wird es erreicht?) (88). Nur wenn der Kunde mit dem „Was“ und „Wie“ der Transaktion zufrieden ist, wird die Gesamtzufriedenheit ein hohes Niveau erreichen. Daher gilt es, beide Dimensionen zu maximieren, wenn die Kundenorientierung ein maßgebliches Ziel sein soll. Ein hoher Zufriedenheitsgrad seiner Kunden versetzt den Anbieter in die Lage, seine primären Ziele zu erreichen, nämlich Umsätze und Marktanteile zu steigern (85). So wird die Abhängigkeit von Kunde (Patient) und Anbieter (Krankenhaus) voneinander zu beiderseitigem Vorteil gekehrt. Im Mittelpunkt der Prozessorientierung stehen Prozesse, worunter die Aktivitäten der Leistungserstellung zu verstehen sind, die fortschrittsbezogen zusammengefasst wurden. Die Strukturierung des Unternehmensgeschehens in Prozesse ermöglicht eine Verfolgung und Optimierung aller Aktivitäten, die zur Erstellung eines Produktes oder einer Dienstleistung [Seite 73↓] erforderlich sind(85).
Die Ganzheitlichkeit ist ein Charakteristikum des Prozessmanagements und auch des Total Quality Management (TQM). Das Total Quality Management zielt auf eine umfassende Qualitätskontrolle aller Unternehmensbereiche mit dem Ziel, dadurch eine kontinuierliche Effizienzsteigerung und Kostenreduktion zu erreichen (19), wobei die Kundenzufriedenheit in den Mittelpunkt gestellt ist (32). TQM wird zum Teil unterschiedlich definiert: “Total Quality Management ist ein langfristig angelegtes, integriertes Konzept und ein System von Prinzipien und praktischen Instrumenten, mit deren Hilfe die Effizienz der internen Prozesse und die Qualität der Produkte und Dienstleistungen kontinuierlich verbessert werden sollen, um eine optimale Bedürfnisbefriedigung der Kunden zu ermöglichen“ (68).
„Total Quality Management ist eine auf der Mitwirkung ihrer Mitglieder beruhende Führungsmethode einer Organisation, die Qualität in den Mittelpunkt stellt und durch Zufriedenheit ihrer Kunden auf langfristigen Geschäftserfolg sowie auf Nutzen für die Mitglieder der Organisation und für die Gesellschaft zielt“.
Im Sinne des Prozessmanagements versteht man darunter die Steuerung aller Unternehmensprozesse unter Kosten-, Qualitäts-, und Zeitaspekten mit dem Ziel, alle vom Kunden wahrgenommenen Leistungsmerkmale zu berücksichtigen (33). Das Zusammenspiel von Instrumenten und Methoden des Kosten-, Qualitäts-, Time-Based-Managements (s.u.) und der Organisationslehre ermöglicht die Realisierung der Ganzheitlichkeit. Zur praktischen Umsetzung dessen bedarf es der Entwicklung neuer bzw. Modifikation bestehender, prozessorientierter Controllinginstrumente.
Zur langfristigen Orientierung des Verbesserungsprozesses: durch herkömmliche Rationalisierungsprojekte, z.B. unter Anwendung des Business Reengineerings, lassen sich meist nur kurzfristige Erfolge der Verbesserung der Wettbewerbsfähigkeit erreichen. Das Prozessmanagement baut auf einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess in kleinen Schritten, auf ein sogenanntes Continuous Improvement. Es soll die Wettbewerbsfähigkeit kontinuierlich an die sich ändernden Bedingungen anpassen (85). Die Verantwortung für das Erreichen von Verbesserungen wird Prozessverantwortlichen übertragen. Die Motivation zur Durchführung von Prozessverbesserungen wird durch die Festlegung von Soll-Größen unterstützt (33).

Netzpläne sind ein wichtiger Bestandteil des Projektmanagements, sie tragen entscheidend zum Planen, Analysieren und Steuern von Projektabläufen bei.
Von verschiedenen Netzplantechnikmethoden haben sich für den Bereich der Medizin die deterministischen durchgesetzt, d.h. alle im Netzplan dargestellten Wege müssen durchlaufen werden und die Abläufe sind vorher bestimmbar.
In diese Kategorie fallen:

1. CPM (Critical Pathway Method), 1957, USA
2. PERT (Program Evaluation and Review Method), 1957, USA. Wobei anzumerken ist, dass PERT mit der Drei-Zeiten-Schätzung (s.u.) ein stochastisches Element enthält.
3. MPM (Metra Potential Method),1959, Frankreich

Ein Netzplan setzt sich zusammen aus

1. Vorgängen ( = zeiterforderndes Geschehen mit definiertem Anfang und Ende)
2. Ereignissen ( = definierte Zustände)
3. Anordnungsbeziehungen ( = Reihenfolgebedingungen / Abhängigkeiten der Vorgänge untereinander innerhalb des Projektablaufes )

CPM und PERT sind eng verwandte Planungs- und Management-Methoden und können daher als CPM/PERT zusammen genannt werden (62). In mehreren Studien wurde die Reduktion von Liegedauern nach Anwendung der Critical Pathway Method dokumentiert (15; 27; 104). Die Autoren berichten von verbesserter Kommunikation zwischen Ärzten untereinander und dem Pflegepersonal, was allerdings eine schwer messbare Tatsache ist (14). Gutes Teamwork und funktionierende Kommunikation sind äußerst wichtig für das Gelingen. Die Einsatzgebiete und Funktionen der einzelnen Klinikangestellten müssen im Rahmen des Protokolls klar festgelegt werden, um dessen möglichst reibungslosen Ablauf zu gewährleisten (104).
Bei Patienten stößt CPM auf Akzeptanz. Wie bei Mosher et al. berichten, kann es auf den Patienten angstreduzierend wirken, zu wissen was genau ihn an welchem Tag erwartet. Auch kann so die Motivation steigen, an allen vorgesehenen Untersuchungen und Maßnahmen teilzunehmen. Auch die Angehörigen werden über den Behandlungsplan informiert und damit involviert, was die Patientenzufriedenheit [Seite 75↓]zu steigern vermag (64; 70). Luttman et al. verweisen darauf, dass Vorteile, die mit CPM/PERT geschaffen werden zum Teil nur mit relativ großem Aufwand erreicht werden können. Denn in die Behandlungsprozesse eines Patienten können diverse Interaktionen zwischen verschiedensten Leuten aus verschiedenen Kliniken einfließen. So können multidisziplinäre Teams Wochen zur Entwicklung eines Pathways benötigen und Varianzen können störend sein.
Weiterhin wird festgestellt, dass 80% des Vorkommens von Problemen nur durch 20% der möglichen Ursachen ausgelöst werden. Es ist also sinnvoll, die nicht allzu vielen Störfaktoren zu identifizieren, die beispielsweise den Klinikaufenthalt eines Patienten verlängern (56). Varianzen sind Abweichungen vom kritischen Weg, sie können positiv oder negativ, vermeidbar oder unvermeidbar sein. Man muss sie berücksichtigen und ggf. in den Prozessfluss einbauen (14). Diese unvorhergesehenen Abweichungen vom kritischen Weg müssen als Schlüsselereignisse erkannt, dokumentiert, analysiert und dann weitestgehend reduziert werden. Die Multikolinearität ist durch die Vernetzungen und Abhängigkeiten der unterschiedlichen Behandlungsstufen bedingt (70). Wenn eine Aktivität verspätet beendet wird, hat dies Auswirkungen auf alle folgenden Aktivitäten, die Verzögerung zieht sich kaskadenartig durch den gesamten Prozess. Diese Beziehungen sind mit PERT/CPM darstellbar, dadurch können Lösungsmöglichkeiten entwickelt werden (56).
Luttman et al. schlagen den PDCA-cycle zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung vor:

	Abbildung 4-15: Planungs- und Durchführungs- und Überprüfungszyklus für einen PERT/CPM Netzplan

Damit wird Qualitätsmanagement direkt ans Krankenbett gebracht, es ist als planendes, kommunizierendes und koordinierendes Instrument zu sehen, welches sich ändernden Gegebenheiten anzupassen vermag.
Es gibt allerdings auch begründete Bedenken über CPM/PERT. Multimorbide Patienten oder das Auftreten von Problemen lassen sich oft nicht auf einen einzigen standardisierten Pfad reduzieren (30; 79; 103). Wobei die Berichte in ihrer Einschätzung teils sehr voneinander abweichen.
Beispielsweise konnte in der von Falconer et al. publizierten Studie mit CPM kein Effekt auf Kosten, Länge des Krankenhausaufenthaltes und Behandlungserfolg erzielt werden (29). Andere hingegen äußern sich positiv in Bezug auf die genannten Punkte (49; 54). Die Methoden des kritischen Weges bewegen sich durch Standardisierung hin zu mehr Qualität und Effektivität, was den Arzt sich in seiner Autonomie eingeschränkt sehen lassen kann. Zudem kann die Besorgnis entstehen, dass es dem Arzt angelastet wird, wenn er den Patienten nicht dem jeweiligen Pfad entsprechend behandelt oder behandeln kann. Da tendenziell jede Änderung von [Seite 77↓]zahlreichen Bedenken begleitet wird, sind offene Diskussionen notwendig. Zudem sollte jeder Arzt die Möglichkeit haben, Vorschläge zur Änderung des Pfades generell oder speziell für einzelne Patienten zu machen (70).

Ziel der prozessorientierten Gestaltung der Krankenhausorganisation ist es, den Nutzen aller Einzelleistungen und damit auch der Gesamtleistung des Krankenhauses für den Patienten zu verbessern (25). In der vorliegenden Studie soll daher der Teilprozess „Untersuchung des Patienten im Computertomographen“ prozessorientiert interpretiert werden und als Beispiel für weitere Organisationen im Krankenhaus dienen.
Für den Funktionsbereich der Computertomographie haben sich seit der klinischen Einführung in den letzten 20 Jahren wesentliche technische und organisatorische Veränderungen vollzogen. Die Geräte sind schneller geworden, das Personal wurde im Umgang und dem Betrieb geschult und Untersuchungsprotokolle wurden kontinuierlich verbessert. Gleichzeitig ist die Anzahl der Untersuchungen und der klinischen Fragestellungen stetig gewachsen. Die Organisation der Untersuchung bestimmt zusehends die optimale Auslastung der kostenintensiven Geräte in Krankenhaus und Praxis.
Es wird eine Zeitanalyse von CT-Untersuchungen an einem Universitätskrankenhaus unter Verwendung der CPM (Critical Pathway Method) (12; 14; 41; 53; 96) und PERT (Program Evaluation and Review Technique) vorgestellt (56). Unser Ziel war es, eine Übersicht über die komplexen Arbeitsabläufe zu erhalten, diese untereinander mit verschiedenen Computertomographen, verschiedenen Patientenkategorien und verschiedenen Arbeitsteams zu vergleichen, um Arbeitsabläufe schneller, verständlicher, effizienter und damit kosteneinsparender durchführen zu können. Die Analyse von Arbeitsabläufen beschränkt sich Einzeilenspiral- CT-Geräten, da die Mehrzeilen-CT-Geräte erst nach Abschluss der Datenerhebung in die klinische Routine eingeführt wurden.

Es wurden zwei Arbeitsbereiche mit unterschiedlichen Geräten in der radiologischen Diagnostik der Klinik für Strahlenheilkunde am Universitätsklinikum Charité Campus [Seite 78↓] Virchow-Klinikum in Berlin untersucht. Beide Geräte befanden sich bezüglich der Raumaufteilung in vergleichbaren Arbeitsumgebungen.
Die räumliche Verteilung umfasste einen Wartebereich für Patienten, einen Untersuchungsraum und einen Kontrollraum, in dem das CT bedient wurde. Die Weiterverarbeitung der Daten, der Ausdruck und das anschließende Befunden der Bilder fanden ebenfalls im Kontrollraum statt.

1. Mobile Patienten (stationär und ambulant)
2. Immobile, d.h. bettlägerige Patienten (aufklärungsfähig)
3. Intensivmedizinische Patienten

1. Schichtkollimation Schädel-Basis: 5 mm
2. Schichtkollimation Neurocranium: 8 mm
3. Röhrenstrom: 400 mAs
4. Röhrenspannung: 140kV

1. Schichtkollimation: 5 mm
2. Tischvorschub: 7,5 mm
3. Röhrenstrom: 180 mAs
4. Röhrenspannung: 140kV

1. Erstellen eines Tomogramms
2. Einstellen der Schichtebenen
3. (nur bei CT Kopf): Erster Untersuchungsdurchgang ohne Kontrastmittel
4. Gabe von Kontrastmittel
5. Untersuchungsdurchgang mit Kontrastmittel

Das Projekt wurde nach Rücksprache mit leitenden Mitarbeitern, die unmittelbar am CT-Arbeitsprozess beteiligt waren, beschlossen (Oberärzte, Leitende MTRA, Assistenzärzte). Projektbesprechungen fanden im Rahmen mehrerer Treffen mit den Beteiligten statt.
[Seite 79↓] In Phase I wurde der Untersuchungsablauf in anfallende Arbeitsschritte (=Vorgänge) einer Untersuchung am CT-Arbeitsplatz eingeteilt. Ein neutraler Beobachter dokumentierte dafür während 2 Wochen den Ablauf der Untersuchung und definierte die anfallenden Arbeitsschritte. Die Vorgänge wurden den einzelnen Arbeitskräften zugeordnet und nach ihrem zeitlichen Ablauf nummeriert.
Die einzelnen Vorgänge wurden nach Arbeitskräften geordnet und in die drei Abschnitte Vorbereitung, Untersuchung und Nachbereitung unterteilt.

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Tabelle 4-4: Zeitmessung Arzt

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Tabelle 4-5: Zeitmessung MTRA 1

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Tabelle 4-6: Zeitmessung MTRA 2

An den Arbeitsplätzen wurden mit Hilfe einer Stoppuhr jeder abgelaufene Vorgang gemessen. Der Beginn und das Ende jedes einzelnen Vorganges wurden notiert und aus der Differenz die Dauer berechnet. Zusätzlich wurden besondere Vorfälle vermerkt. Die gesammelten Daten wurden in einer Tabellenkalkulation (Microsoft Excel 97/2000, Microsoft) erfasst. Die Daten wurden anschließend in die einzelnen Untersuchungs- und Patientenkategorien eingeteilt und getrennt voneinander weiterverarbeitet.

1. Auftretenshäufigkeit
2. Schätzung der Vorgangs- und Verknüpfungsdauern (Wahrscheinlich-keitsverteilung)
3. Berechnung der frühesten und spätesten Zeitpunkte
4. Bestimmung der Zeitreserven und Optimierung des Netzplanes
5. Auftretenshäufigkeit

Die Auftretenshäufigkeit (n(V)) der einzelnen Vorgänge wurde ermittelt. Zur weiteren Berechnung der realistischen Ablaufzeit wurden nur Vorgänge verwendet, die häufiger als 25% während den gemessenen Untersuchungen durchgeführt wurden.

Viele Arbeitsabläufe sind bezüglich der Dauer ihrer Einzelvorgänge nicht exakt berechenbar. Vor allem längerfristige Vorhaben, erst- oder einmalige Vorgänge bereiten Schwierigkeiten bei der Ermittlung sicherer Zeitwerte der Vorgangsdauer D. Für den Fall, dass die voraussichtliche Dauer der Vorgänge geschätzt werden muss, ist das Lösungsverfahren PERT entwickelt worden, welches hinsichtlich der logischen Struktur von gleichen Annahmen wie CPM ausgeht, jedoch die Unsicherheiten hinsichtlich der Vorgangsdauer D durch Schätzung von drei Zeitwerten erfasst (Abbildung 4-16):

1. Optimistische Dauer OD
2. Häufigste Dauer HD
3. Pessimistische Dauer PD

	Abbildung 4-16: Schematische Darstellung der Erstellung von PERT Diagrammen aus den Zeitmessungen.

Innerhalb des Intervalls [OD, PD] wird unter Annahme einer Beta-Verteilung der Erwartungswert der realistischen Dauer RD und die zugehörige Varianz VD berechnet. Die Varianzen der Wahrscheinlichkeitsverteilung dienen als Streuungsmaß. Um den Prozessplan zu entwickeln wurde die realistische Zeit für die Dauer der einzelnen Vorgänge verwandt (RD). Der Durchschnitt des zeitlichen Beginns jedes Vorganges wurde berechnet und mit der realistischen Dauer in einem vorläufigen Zeitplan zusammengeführt. Darauf basierend wurde ein Überblick über [Seite 85↓] die tatsächlich abgelaufene Vorgangsfolge geschaffen. Bestimmung der zeitlichen Abfolge: Alle Aktivitäten erhielten definierte Vorgänger und wurden zueinander in Abhängigkeit gebracht. Kriterien waren die deterministische Reifenfolge und die zur Verfügung stehenden Humanressourcen. Die Vorgangsbeziehungen sind Kapitel 3.2. zu entnehmen.

Dabei wurden die Vorgänge in die Abschnitte Vorbereitung, Untersuchung und Nachbereitung gegliedert. Die Dauer der Abschnitte diente einerseits zur Validierung gegenüber den erhobenen Messdaten. Andererseits konnte sie zum Vergleich zwischen den Patientenkategorien und Maschinenkategorien herangezogen werden. Zusammenfassend wurden Vorschläge zur Optimierung des gesamten Prozesses erarbeitet und vorgestellt.

Um eine ausreichend hohe Zahl an vergleichbaren Untersuchungen zu gewährleisten, wurde die Auswertung auf folgende Gruppen begrenzt:

1. Die Personen-Gruppe – CT S, mobile Patienten mit Thoraxuntersuchung – zur Beurteilung der eingesetzten Arbeitskräfte und ihrer Zusammenarbeit durch Analyse der Einzelschritte.
2. Die Patienten-Gruppe – CT S, alle Patientenkategorien mit Thoraxuntersuchungen – zum Vergleich der Abschnittsdauern mit dem Schwerpunkt auf die Durchführung der Untersuchung.
3. Die Maschinen-Gruppe – Kopfuntersuchungen aller Patientenkategorien an beiden Geräten – zum Vergleich des Einflusses der Maschinen auf den Gesamtablauf.

[Seite 86↓]

Tabelle 4-7: Untersuchungszahlen an den CT-Geräten unterteilt nach Untersuchungsarten für das Jahr 1999

Die chronlogische Reihenfolge der Untersuchungen ist in Tabelle 4-4 – 4-6 getrennt für die MTRAs und Ärzte zusammengefasst.

Der erste Abschnitt der Untersuchung war die Vorbereitung der CT-Diagnostik. Die Untersuchung begann mit dem Bereitlegen der Anforderungen und Akten des Patienten und der Begrüßung (2a). Anschließend wurde der Radiologe zur Begutachtung der Anforderungen gerufen (2c). Unterdessen gab die MTRA 1 die Patientendaten im RIS (Robsys) ein (2b), kontrollierte den Kreatininwert, der unter Umständen telefonisch auf der Station oder im Labor nachgefragt werden musste (2d), und gab dem Patienten den Aufklärungsbogen (2e).
Unterdessen hatte der Radiologe die Anforderung begutachtet (1a) und widmete sich anschließend der Aufklärung des Patienten (1b). In diesen Zeitraum fiel für die MTRA 2 die Nachbearbeitung von Patientendaten von der vorherigen Untersuchung (3a), [Seite 87↓] die Vorbereitung einer neuen Patiententüte durch Kleben und Beschriften (3b) und das Beschaffen der Voraufnahmen durch einen möglicherweise notwendigen Gang in das Bildarchiv (3c) an.
Nach der Vorbereitung des Untersuchungsraumes durch die MTRA 1 (2f) fing der nächste große Abschnitt, die Untersuchung (Durchführungszeitraum), an (Tabelle 4-4).

Die Zeitdauer der Untersuchung wurde als die Zeit definiert, während der sich der Patient im CT-Untersuchungsraum aufhielt. Dieser Abschnitt begann mit dem Vorgang 2g der MTRA 1, den Patienten in den Untersuchungsraum herein zu bitten und den Untersuchungsablauf zu erklären. Währenddessen legte der Radiologe die Untersuchungsstrategie fest (1c). Falls zwischendurch Zeit verblieb, beschäftigte sich der Radiologe mit der Verfassung des Kurzbefundes des letzten Patienten (1d).
Daraufhin rief die MTRA 1 den Arzt zur Kontrastmittelanlage (2h), der dieser Aufforderung mit der Tätigkeit des Zuganglegens und möglicher Verabreichung von Prämedikation nachkam (1e). Währenddessen gab die zweite MTRA die Patientendaten für den Computertomographen ein und lud das benötigte CT-Topogramm (3d). Der Patient wurde zum Topogramm von der MTRA 1 eingestellt (2i), eventuell gefolgt von der Vorbereitung der Prämedikation (2j). Anschließend resultierte das Fahren des Topogramms mit Planung der Untersuchung (3e) und der Kontrastmittelapplikation (3f) durch die MTRA 2. Vor der eigentlichen Untersuchung des Patienten überprüfte der Radiologe die Einstellungen (1f). Der zentrale Vorgang, die Durchführung der Untersuchung (3g), wurde vom Radiologen am Monitor verfolgt (1g). Nach Ablauf der Nativserie erfolgte die Einstellung der Kontrastmittelparameter durch die MTRA 2 (3h) und die Kontrolle des Kontrastmitteleinflusses im Untersuchungsraum durch den Radiologen (1h). Erneut verfolgte der Radiologe die Untersuchung der Kontrastmittelserie am Bildschirm (1i). Zu jeder Zeit war ein erwünschtes Gespräch mit dem Patienten im Untersuchungsraum (1j) möglich.
Während der Untersuchung organisierte die MTRA 1 die folgenden Untersuchungen durch Abruf, eventuell telefonisch (2k)., Dem nachfolgenden Patienten wurde der Aufklärungsbogen zum Durchlesen ausgehändigt (2l).
Nach Abschluss der apparativen Untersuchung wurde der Kontrastmittelschlauch abgeklemmt und der Patient von der Patientenliege genommen (2m). Falls nicht [Seite 88↓] noch der Zugang des Patienten von der MTRA 1 gezogen wurde (2n), endete damit der Abschnitt Untersuchung.
Unterdessen lief die Nachbereitung der Untersuchung durch Nachbearbeitung der Bilddaten an (3i). Die ersten Bilder wurden zum Ausdruck geschickt, die Bilder aus der Entwicklungsmaschine genommen, sortiert und am Lichtkasten oder dem Alternator aufgehängt (3l). Nach Ruf des Radiologen (3j) konnte dieser mit der Bilddiagnostik an Leuchtkasten oder Alternator beginnen (1k) (Tabelle 4-4).

Nach Anforderung des Radiologen nach weiteren Bildeinstellungen bei der MTRA (1l) erfolgte eine Nachbearbeitung der Bilder (3k). Unterdessen konnte zur Absprache der Diagnostik der Oberarzt gerufen werden (1m). Weiterhin war in einigen Fällen die Begutachtung vorhandener Voraufnahmen zum Vergleich erforderlich (1n).
Aufgabe der MTRA war zu diesem Zeitpunkt die Säuberung des Tisches und der Gantry (3m), außerdem bei Bedarf der Anruf des Rücktransportes zur Station (3n) und die Abrechnung der Untersuchung im RIS (3o).
Bei Bedarf wurden die Befunde mit dem Oberarzt (1o) besprochen. Der Radiologe verfasste abschließend den Befund (1p). Ein Abschlussgespräch mit dem Patienten (1q) und die Aushändigung der Bilder mit Verabschiedung (2o) rundeten den Prozess ab (Tabelle 4-4).

	Abbildung 4-17: Verteilung der erfassten Untersuchungen

Die Abbildung zeigt die Aufschlüsselung der erfassten Untersuchung. Es wurden Daten zu 158 Untersuchungen aufgewertet.
Die Phase II, die Messdatenerfassung begann mit Einzelmessungen. Pro Untersuchung wurden zwischen 13 und 41 Einzelzeitmessungen aufgezeichnet. Dabei konnten die Vorgänge mit Ihrer absoluten Anfangszeit sowie der Zeitdauer einzeln erfasst werden. Somit konnte deren Auftretenshäufigkeit ermittelt werden.
Zur Berechnung der Daten wurden im folgenden die Ergebnisse der Thoraxuntersuchungen von mobilen Patienten am CT S (Personen-Gruppe) exemplarisch für das Erstellen eines Prozessmodells verwendet.

Bei den optimistischen Zeitdauern der Vorgänge beim Radiologen konnten meist Zeiten unter einer Minute gemessen werden. Bei den pessimistischen Zeiten waren in der Vorbereitungszeit die Aufklärung des Patienten mit 7:00 Minuten und das Legen des Zugangs mit 8:15 Minuten (Vorgänge 1b und 1e) verlängert. Ebenfalls längere pessimistische Arbeitszeiten stellten sich während des Bilderbegutachtens mit 14:20 Minuten und dem meist gleichzeitig stattfindenden Befunden mit 14:00 [Seite 90↓] Minuten ein (Vorgänge 1k und 1p in Tabelle 4-4).
Sämtliche Vorgänge der MTRA 1 konnten mit einer optimistischen Zeit unter einer Minute festgehalten werden. Realistisch zeigten sich dort längere Zeiten, wenn die Varianz VAR (D) auch erhöht war. Mit einer Varianz von 9:31 Minuten zeigte sich dies besonders in dem Arbeitsschritt 3l – Bilder aus der Entwicklungsmaschine nehmen und sortieren. Diese Verzögerungen kamen durch die teilweise großen Zeitabstände zwischen erstem und letztem Ausdruck zustande. Bei den Arbeitsvorgängen der MTRA 2 war die Durchführung der Untersuchung von großer Varianz. Zeigten die Messungen in den häufigsten Fällen Zeiten zwischen 1 Minute und 8 Minuten, so dauerten 5 Untersuchungen zwischen 14 und 22 Minuten. Im pessimistischen Fall wurde eine Zeit von 32:19 Minuten gemessen.
In den meisten Fällen waren erweiterte Untersuchungen durch Wiederholungen oder Protokollabweichungen die Ursache für lange Verzögerungen. Technische Probleme waren während einer Untersuchung der Grund für eine Verlängerung der Untersuchungszeit.
Ein weiterer variabler Vorgang war das Nachverarbeiten des Lungenfensters, das sich auch nachhaltig auf das Drucken und anschließende Befunden auswirkte. Dabei wurde eine Varianz von 5:59 Minuten gemessen.

	Abbildung 4-18: Vorgang 3g - Untersuchung durchführen (CT S, CT Thorax, mobile Patienten: n=32). Anzahl der gemessenen Zeitdauern. OD: Optimistische Dauer; HD: Häufigste Dauer; PD: Pessimistische Dauer. Werte in Minuten.

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Tabelle 4-8: Vorgänge des Radiologen: PERT (CT S, CT Thorax, mobile Patienten: n=32). n(V): Auftretenshäufigkeit der Vorgänge; RD: realistische Dauer; OD: optimistische Dauer; PD: pessimistische Dauer.

Tabelle 4-9: Vorgänge der MTRA 1: PERT (CT S, CT Thorax, mobile Patienten: n=32). n(V): Auftretenshäufigkeit der Vorgänge; RD: realistische Dauer; OD: optimistische Dauer; PD: pessimistische Dauer. Zeiten in Minuten.

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Tabelle 4-10: Vorgänge der MTRA 2: PERT (CT S, CT Thorax, mobile Patienten: n=32). n(V): Auftretenshäufigkeit der Vorgänge; RD: realistische Dauer; OD: optimistische Dauer; PD: pessimistische Dauer, Zeiten in Minuten).

Die durch PERT gewonnenen realistischen Vorgangsdauern wurden nun in einem ersten Schritt auf den Netzplan gebracht. Um die zeitliche Reihenfolge der einzelnen Arbeitsschritte zu berücksichtigen, wurden die Anfangszeiten jedes Vorgangs zur Orientierung im Durchschnitt verwendet. Dabei zeigte sich bei den Vorgängen 1k und 1p – Bilder am Leuchtkasten begutachten und Verfassen des Befundes – eine Gleichzeitigkeit, die berücksichtigt werden musste. Ein weiteres Beispiel waren der Vorgang 3h – KM-Parameter einstellen - , der während des Vorganges 3g – Durchführung der Untersuchung – stattfand. In diesen Fällen wurde die Anfang-Anfang-Beziehung verwendet.
Es wurden Vorgänge identifiziert, die bisher fest einer Arbeitskraft zugeordnet wurden, sich aber im gesamten Verlauf als kritisch erwiesen. Soweit möglich wurden daher Vorgänge von derjenigen Arbeitskraft übernommen, die dafür ausreichend Pufferzeiten zur Verfügung hatte. Dies wurde bei den durchgeführten Messungen in [Seite 94↓]23 Fällen der 32 Messungen (71,9%) beobachtet.
Die zusätzlichen Vorgänge 1r und 1s waren Telefonate d es Radiologen (9,3%), Legen und Spülen des Zugangs (6,2%) und ein Aufklärungsgespräch (3,1%). Bei der MTRA 1 waren ebenso Telefonate zusätzlich in 12,5%, Transporttätigkeiten in 12,5% und versorgende Aufgaben in 6,2% der Fälle zu verzeichnen (Vorgänge 2p und 2q). Die MTRA 2 war neben den regulären Vorgängen in 6,2% mit Terminplanungen und in 3,1% der Messungen mit einem Patientengespräch beschäftigt (Vorgänge 3q und 3r). Der X-Faktor (Vorgang 3p) und damit der technische Versorgungsfaktor war mit 5 von 32 Untersuchungen selten zu beobachten (15,6%).
Diese Vorgänge wurden im fortschreitenden Erstellen des Netzplans nicht berücksichtigt.

Die kritischen Vorgänge während der Vorbereitung der Untersuchung waren sowohl bei der MTRA 1 als auch dem Radiologen zu erwarten. Dabei stand die Aufklärung des Patienten über die Gabe von Kontrastmittel sowie die Vorbereitung der Kontrastmittelgabe im Vordergrund (Vorgänge 2e, 1b, 1e).
Während der Untersuchungszeit spielten die Arbeitsschritte zur richtigen Auswahl der Untersuchungseinstellung am Gerät eine kritische Rolle. Die Bedienung des Gerätes durch die MTRA 2 und die Kontrolle der Einstellungen durch den Radiologen lagen dabei auf dem kritischen Weg (Vorgänge 1c, 3d, 1f, 3f, 3e, 3g, 3h).
Nach der durchgeführten Untersuchung waren die Vorgänge im Untersuchungsraum als kritisch errechnet worden. Dazu zählte das Freimachen und anschließende Säubern des Untersuchungstisches durch die MTRA 1 (Vorgänge 2m, 3m). Der letzte kritische Vorgang zum Abschluss der Untersuchung war die Abrechnung im RIS (Vorgang 3o).
Der kritische Weg während der Nachbereitung wurde durch die parallel stattfindenden Vorgänge des Bilder zur Verfügung stellen und gleichzeitigen Befundens (Vorgang 3l, 1k, 1p) aufgezeigt. Der letzte Vorgang war die Verabschiedung des Patienten durch die MTRA 1 (Vorgang 2o).

Geringe Pufferzeiten wurden während der Vorbereitung bei den Vorgängen 1a des Radiologen und 2d bzw. 2h der MTRA 1 errechnet. Der Vorgang der MTRA 2 hatte eine Gesamtpufferzeit von 6:00 Minuten zu verzeichnen. Die Untersuchungszeit war für den Radiologen über die kritischen Vorgänge 1c und 1f hinaus mit sehr langen Gesamtpufferzeiten von 14:10 Minuten nicht kritisch. Die Nachbereitung war mit einer gesamten Pufferzeit von 1:47 Minuten als vorrangige Tätigkeit anzusehen.
Unmittelbar um die Untersuchung arbeitet die MTRA 2 ohne Pufferzeit (Vorgänge 3e – 3g), während danach eine Pufferzeit von 4:04 Minuten errechnet wurde.
Anhand der Berechnungen im Netzplan zeigte sich für die MTRA 1 eine Pufferzeit von 11:15 Minuten während der unmittelbaren Untersuchung (Vorgang 3g). Die darauffolgenden Arbeitsschritte lagen alle auf dem kritischen Weg.

	Abbildung 4-19: Realistischer Netzplan am CT S, CT Thorax, mobile Patienten. Kritische Vorgänge in schwarz; Abschnitte in grau (I: Vorbereitung; II: Durchführung; III: Nachbereitung); Nicht kritische Vorgänge in weiß; Gesamte Pufferzeit nach nichtkritischen Vorgängen in grau. Zeit in Minuten.

In den Untersuchungsabschnitt (Kernzeit) wurden diejenigen Vorgänge in den Netzplan aufgenommen, die zwingend notwendig für den Ablauf der Untersuchung im Untersuchungsraum sind. Dies wurde in diesem Vorgangsplan umrahmt durch die Vorgänge 2f – Vorbereitung des Untersuchungsraumes – und 3o – Abrechnung der Untersuchung im RIS. Alle weiteren Vorgänge wurden den Abschnitten Vorbereitung und Nachbereitung zugeordnet.

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Tabelle 4-11: Vorgänge des Radiologen; CPM (CT S, CT Thorax, mobile Patienten). FAZ: Frühester Anfangszeitpunkt; SAZ: Spätester Anfangszeitpunkt; FEZ: Frühester Endzeitpunkt; SEZ: Spätester Endzeitpunkt; FP: Freie Pufferzeit; GP: Gesamte Pufferzeit. Zeiten in Minuten.

Tabelle 4-12: Vorgänge der MTRA 1: CPM (CT S, CT Thorax, mobile Patienten); FAZ: Frühester Anfangszeitpunkt; SAZ: Spätester Anfangszeitpunkt; FEZ: Frühester Endzeitpunkt; SEZ: Spätester Endzeitpunkt; FP: Freie Pufferzeit; GP: Gesamte Pufferzeit. Zeiten in Minuten.

Tabelle 4-13: Vorgänge der MTRA 2: CPM (CT S, CT Thorax, mobile Patienten); FAZ: Frühester Anfangszeitpunkt; SAZ: Spätester Anfangszeitpunkt; FEZ: Frühester Endzeitpunkt; SEZ: Spätester Endzeitpunkt; FP: Freie Pufferzeit; GP: Gesamte Pufferzeit. Zeiten in Minuten.

Zur Begutachtung der Patientenkategorien wurden die Ergebnisse des CT S mit der Untersuchung des Thorax untereinander verglichen.
Im der bereits in Abschnitt 4.1 besprochenen Kategorie der mobilen Patienten lagen Zahlen über 32 Patienten vor. Die Anzahl der gemessenen Untersuchungen der bettlägerigen Patienten war 21, die Zeiten für Intensivpatienten wurden während 8 Untersuchungen erhoben.
Dabei wurde der Schwerpunkt auf die realistische und optimistische Untersuchungszeit entsprechend der Durchführungszeit gelegt und für alle 3 Kategorien berechnet.
Als Ausgangswert dienten die tatsächlich beobachteten Untersuchungsdauern, diese wurden dann mit Hilfe der CPM/PERT ausgerechnet und zuletzt für verbesserte [Seite 101↓] Konditionen optimiert.
Diese beinhaltete das frühere Ausführen der Vorgänge 1e – i.v.-Zugang legen – und 2h – Arzt zum Legen des Zugangs rufen – bereits während der Vorbereitung.
Diese 3 Berechnungen wurden sowohl in der realistischen als auch in der optimistischen Zeit erfasst.
Abbildung 3-6 zeigt im mobilen Patientengut (M) die realistische Durchführungszeit von 31:13 Minuten, die noch unter zusätzlicher Optimierung auf 27:07 Minuten verringert werden könnte. Ausgangswert war 36:01 Minuten. Die schnellste beobachtete Durchführungsdauer war 15:40 Minuten, die unter optimistischen Bedingungen auf 4:23 Minuten und verbessert auf 3:03 Minuten vermindert werden könnte.
Vergleichbare Werte sind in der Kategorie der bettlägerigen Patienten (L) zu erwarten. Gefunden wurde eine etwas längere Durchführungszeit von 38:30 Minuten. Nach Berechnung mit der Netzplantechnik würden 30:38 Minuten, bzw. 26:18 Minuten unter optimierten Bedingungen erreicht. Die kürzeste gemessene Durchführungszeit war 13:25 Minuten. Diese könnte im optimistischen Falle auf 3:35 Minuten und bis zu 3:20 Minuten unter optimierten Berechnungen minimiert werden. Anders sieht es dagegen in der Kategorie der Intensivpatienten (I) aus. Hier sind erwähnte Vorgänge, vor allem 2g, aber auch 2m die entscheidend verlängernden Faktoren für die gesamte Durchführungszeit. So dauerte die Untersuchung mit dem Patienten im Untersuchungsraum 43:53 Minuten, die kürzeste Dauer war mit 29:40 Minuten noch fast doppelt so lange wie in den anderen beiden Patientenkategorien. Da bei Intensivpatienten venöse Zugänge meistens angelegt sind, wurde nur ein Berechnungsmodus mit der Prozessoptimierung erhoben. Danach wäre realistisch von einer Durchführungszeit von 33:59 Minuten und im optimistischen Fall von 17:57 Minuten auszugehen.

	Abbildung 4-20: Vergleich der Durchführungsdauer bei unterschiedlichen Patientenkategorien; M: mobile Patienten; L: bettlägerige Patienten; I: Intensivpatienten (CT S, CT Thorax).

Mit dem Prozesszeitmanagement wird der kritische Erfolgsfaktor „Zeit“ gleichrangig mit den Kosten und der Qualität in Zusammenhang gebracht. Die Grundphilosophie des Time-Based Managements (TBM) basiert auf der Erkenntnis, dass eine gesteigerte Kundenzufriedenheit bei gleichzeitig reduzierten Produktkosten und gleichbleibendem Qualitätsniveau nur durch einen effizienteren Umgang mit der Ressource Zeit erreicht werden kann. Ziel ist es, durch Beschleunigung aller Prozesse Wettbewerbsvorteile zu erschließen (85).
Im Mittelpunkt des TBM steht die Optimierung aller Arbeitsabläufe hinsichtlich ihrer Durchlaufzeit. Entscheidend beim Prozesszeitmanagement ist die Optimierung der Ablauforganisation und eine verbesserte Abstimmung von Schnittstellen.
Die Existenz eines Krankenhauses hängt zwar nicht unmittelbar von der Patientenfreundlichkeit ab, jedoch besteht aus o. g. Gründen Handlungsbedarf. Reduktion von Wartezeiten, intensivere Betreuung und verbesserte Durchlaufzeiten werden durch höhere Arbeitsproduktivität erreicht, welche aus effektiverer [Seite 103↓] Prozessbearbeitung, Eliminierung nicht wertschöpfender Prozesse oder durch bessere Abstimmung der Prozessschnittstellen resultiert. Sie sind ein sind ein entscheidender Schritt in Richtung Patientenfreundlichkeit und gehen tendenziell mit einer Kostenreduktion einher, womit mittel- bis langfristig eine finanzielle Entlastung des Krankenhauses erreicht wird (85).
Der zentrale Punkt des Prozesszeitmanagements besteht in der Planung, Steuerung, Kontrolle und somit Optimierung der Durchlaufzeit. Es lässt sich zwischen Durchlaufzeiten von Prozessen und Prozessketten differenzieren, je nachdem, ob die Abläufe linear oder vernetzt sind, ergibt sich die Durchlaufzeit einer Prozesskette aus der Aggregation der Durchlaufzeiten linear aneinandergereihter Prozesse oder aus der Aggregation der Durchlaufzeiten der Prozesse, die auf dem kritischen Pfad liegen, dem längsten Weg durch das Prozessnetz. Die möglichen Beschleunigungsmaßnahmen setzen entweder an den einzelnen Elementen einer Prozesskette, also an den Prozessen selbst an oder zielen auf eine Optimierung der Ablaufstruktur der Prozessketten.

Die für ein Projekt durchgeführte Zeitplanung wird nicht immer den Vorstellungen der Projektleitung gerecht. Die errechnete Projektdauer kann über dem gewünschten oder verlangten Wert liegen. Man wird dann eine Verkürzung der Projektdauer anstreben.In einer solchen Situation zeigt sich einer der wesentlichen Vorteile der Netzplantechnik. Der kritische Weg weist genau aus, an welchen Stellen Maßnahmen zur Reduzierung der Projektdauer oder der Dauer von Projektteilen ergriffen werden müssen.
Die Anpassung eines aufgestellten Zeitplans an Terminvorgaben wird immer am kritischen Weg ansetzen und versuchen, die Dauer der auf dem kritischen Weg liegenden Vorgänge zu verkürzen oder die Länge des kritischen Weges durch andere Maßnahmen zu reduzieren. Ohne an dieser Stelle auf Kosten- und Kapazitätsfragen einzugehen, muss allerdings festgestellt werden, dass eine Verkürzung des ursprünglich kritischen Weges immer nur so lange zu einer Verkürzung der Projektdauer führen wird, wie dadurch nicht andere Wege kritisch werden.
Eine Reduzierung der Dauer eines Projektes oder eines Teilprojektes (bei Terminproblemen mit Meilensteinen) kann auf unterschiedliche Art erreicht werden.

Die erste Möglichkeit der Projektdauerverkürzung besteht in der Verringerung der Ausführungsdauer von kritischen Vorgängen. Die Möglichkeiten zur Beschleunigung der Durchführung von Vorgängen hängen mit den Anpassungsformen aus der betriebswirtschaftlichen Produktionswirtschaft zusammen. Hier wird unterschieden zwischen:

1. zeitlicher Anpassung (Abbau von Reserven, Überstunden, Zwei- oder Drei-Schichtbetrieb);
2. quantitativer Anpassung (Erhöhung der Kapazitäten);
3. intensitätsmäßiger Anpassung (schneller laufende Maschinen) und
4. qualitativer Anpassung (Übergang zu einem anderen Verfahren).

Die durchgeführten Netzplanberechnungen zur zeitlichen Verringerung des kritischen Weges lassen sich kurz mit der Aussage zusammenfassen: um auf dem kritischen Weg zeitsparend zu sein, sollten sich die beteiligten Arbeitskräfte immer an der aktuellen Untersuchung, und damit am Patienten selber, orientieren. Wie in Abbildung 4-1 dargestellt, sollten kritische Vorgänge während der Durchführungszeit aus dem Untersuchungsraum herausgehalten werden. So können wir mit dem Arbeitsschritt 1e – Zugang legen – deutlich an kritischer Zeit innerhalb des Untersuchungsraumes einsparen, wenn dieser Arbeitsschritt vor dem Eintreten des Patienten in den Untersuchungsraum durchgeführt wird. Eine Reduktion um 24,7% von 36:01 Minuten (gemessene Dauer) auf 27:07 Minuten in der realistischen Durchführung am Einzeilen-Spiral-CT könnte somit erreicht werden. Optimistisch ist die Reduktion mit 80,5% von 15:40 Minuten auf 3:03 Minuten noch eindrucksvoller. Damit werden auch weitere Überlegungen relevant: MTRAs sollten dazu ausgebildet werden, selbständig peripher venöse Zugänge legen zu können. Und mit dem Einzug von PACS in die radiologische Diagnostik entfallen des weiteren die kritischen Schritte 3l und 2o während der Nachbereitung. Der Radiologe kann schon während der Untersuchung in einem anderen Raum Befundungen durchführen.

Eine wichtige Möglichkeit, die Gesamtdauer eines Projektes oder eines Teilprojektes zu verkürzen, ist die Überlappung von Vorgängen, d.h. die teilweise zeitlich parallele Durchführung der Vorgänge.

Eine weitere Möglichkeit zur Verkürzung der Projektdauer besteht in einer Änderung der Ablaufstruktur. Die Reihenfolge von Vorgängen ist nicht immer zwingend vorgeschrieben. Dadurch gibt es viele Möglichkeiten, die Ablaufstruktur eines Projektes zu planen und in einem Netzplan wiederzugeben. Durch Änderung der Reihenfolge von Vorgängen und eventuell Parallelschalten von Vorgängen kann fast immer eine Herabsetzung der ursprünglich geplanten Projektdauer erreicht werden. Allgemeingültige Regeln lassen sich hier nicht angeben. Jedoch ist auf einen Tatbestand besonders hinzuweisen. Die Änderung der Reihenfolge von Vorgängen muss häufig auch im Zusammenhang mit Kapazitätsfragen und der Verkürzung von Vorgangszeiten gesehen werden. Die frühere oder spätere Durchführung eines Vorgangs kann nämlich zur Folge haben, dass dann entgegen dem ursprünglichen Plan zu einem bestimmten Zeitpunkt mehr Arbeitskräfte oder Maschinen zur Verfügung stehen. Damit kann die Vorgangsdauer verkürzt werden, und es verringert sich die Projektdauer, wenn es sich um kritische Vorgänge handelt. Ebenso kann durch Umdisposition von Arbeitskräften oder Maschinen eine Verkürzung von kritischen Vorgängen und damit der Projektdauer erreicht werden.

Bei der Betrachtung der einzelnen Vorgänge fallen teilweise sehr lange Pufferzeiten auf. Diese werden in der Praxis für weiter anfallende Aufgaben genutzt. Teilweise dienen sie der Abforderung von neuen Patienten, während die Untersuchung durchgeführt wird. Zum anderen nutzt der Radiologe die Zeit zum Nacharbeiten alter Befunde oder für andere Aufgabenfelder. Dabei sollten jegliche anfallende Pufferzeiten zur Reduzierung der Zeit auf dem kritischen Weg durch Unterstützung der Arbeitskraft genutzt werden. Diese Fokussierung auf die wesentlichen Arbeitsschritte hat besonders während der Untersuchung absoluten Vorrang. Förderlich ist weiterhin das Wissen um die eigenen Aufgaben und ihre Bedeutung im [Seite 106↓] Arbeitsablauf. Dennoch sollte jede Arbeitskraft die Arbeit der anderen abnehmen bzw. übernehmen können.

Zur präziseren Planung der Untersuchungsdauer sollte die Dauer der Vorgänge exakt berechenbar werden. Dazu wurde ein eingehender Blick auf die Varianz der optimistischen und pessimistischen Dauer geworfen. Dabei zeigte sich beim Radiologen eine erhöhte Varianz während der Vorbereitung mit der Aufklärung des Patienten (1b) und dem Legen des Zugangs (1e). Auch das Gespräch mit dem Patienten im Untersuchungsraum (1j) gehört bei sachgemäßer Aufklärung zur Vorbereitung. Um diese Varianz zu reduzieren, sollten diese Arbeitsschritte mit einem zeitlichen Abstand zur unmittelbaren Untersuchung stattfinden. Vorstellbar wäre ein Zeitraum von 30 Minuten. Wie bereits erwähnt, sind dies darüber hinaus Vorgänge, die durchaus von einer Assistentin nach entsprechender Zusatzausbildung durchführbar sind.
Zur schnelleren und qualitativ besseren Befundung der Bilder (1k, 1p) sollte ein PACS-gestütztes System installiert werden, das die räumliche Unabhängigkeit und schnellere Bearbeitung fördert. Der Befund kann somit auch zeitlich flexibler durchgeführt werden. Eine vergrößerte Varianz ließe sich bei der ersten Assistentin verringern, wenn eine gezielte Vorbereitung des Untersuchungsraumes (2f) und Platzierung des Patienten auf dem Untersuchungstisch (2g) stattfindet. Weiterhin ist zu überlegen, inwiefern der vorhandene Abrechnungsmodus im RIS (3o) noch zeitgemäß ist. Eventuell ließe sich dieser Schritt mit den Daten des Computertomographen koppeln.
Ein weiterer Vorgang, der zur Diskussion steht, ist das Entwickeln, Abholen und Sortieren der Bilder (3l). Dieser für die Varianz sehr anfällige Arbeitsschritt sollte in der nächsten Zeit mit der Durchsetzung der digitalen Radiologie überholt sein.
Am problematischsten in Bezug auf die Varianz bleibt dennoch die Untersuchung (3g). Selbst wenn gewisse Definitionen dieses Vorganges von den Zeitnehmern unterschiedlich bewertet wurden, so stellt dieser Arbeitsschritt die anfälligste Komponente des ganzen Prozesses dar. Hier gilt es, potenziell schwierige Untersuchungen vor dem Betreten des Untersuchungsraum zu beurteilen und gezielte Durchführungsprotokolle zu entwerfen, um etwaige pessimistische Zeiten zu minimieren.
[Seite 107↓] Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine präzise Vorbereitung die Varianz innerhalb des Untersuchungsraumes in den meisten Fällen senken und glätten wird.

Bei dem Vergleich der Patientenkategorien fallen die wenig unterschiedlichen Durchführungszeiten zwischen den mobilen Patienten und den bettlägerigen Patienten auf. Dies betrifft sowohl die realistische wie optimistische Berechung. Wider Erwarten sind die Zeiten für bettlägerige Patienten bis zu 49 Sekunden kürzer. Gründe für die vergleichbaren Ergebnisse in diesen beiden Patientenkategorien liegen zum einen in den zeitlich kaum zu unterscheidenden Vorgängen 2g – Betten des Patienten auf dem Untersuchungstisch – und 2m – Patienten vom Untersuchungstisch bitten, bzw. umlagern. Zum anderen ist der restliche Untersuchungsablauf in beiden Kategorien vergleichbar.
Die Kategorie der Intensivpatienten ist bei der Lagerung und Überwachung des Patienten während der Untersuchung mit größerer Varianz behaftet. Dies ist für die Terminplanung eines Computertomographen von entscheidender Bedeutung und legt die Empfehlung nahe, den Bereich – soweit die Möglichkeiten vorhanden sind - räumlich und maschinell, und daher organisatorisch von den beiden anderen Kategorien zu trennen. Empfehlenswert ist in diesem Zusammenhang die kurzzeitige Mobilisierung von mehreren Mitarbeitern, damit die Untersuchungszeit nicht nur der Dringlichkeit der Situation entsprechend, sondern auch im Sinne einer optimierten Auslastung klein gehalten wird.
Im Bereich der mobilen und bettlägerigen Patienten, die auch als ambulante und stationäre Patienten definiert werden können, ist die Verfügbarkeit der Patienten für eine reibungslose Terminierung von entscheidender Bedeutung. Da dies im Falle von stationären Patienten mit gewissen Einschränkungen verbunden sein kann, wie zum Beispiel durch den Abruf von der Station, durch andere mögliche Untersuchungen oder durch einen langsamen Bettentransport innerhalb des Krankenhauses, ist auch hier eine Trennung der Kategorien und eine eindeutige Zuordnung zu einzelnen Computertomographen als sinnvoll zu erachten.

Optimierung der Anmeldung und Patientenorganisation: am Virchow-Klinikum der Humboldt-Universität zu Berlin stehen vier CT- Geräte zur Verfügung. Bisher erfolgte keine spezielle Aufteilung von Untersuchungen an den Geräten. Seit kurzem ist ein CT-Gerät nur noch für Interventionen wie Punktionen vorgesehen. Zwei CT-Geräte werden ohne besondere Berücksichtigung der Patientenkategorie und des Patientenzustandes betrieben. Um die Auslastung zu steigern wäre es beispielsweise sinnvoll, nur noch mobile Patienten- sowohl von außerhalb als auch stationäre- am schnellsten CT-Gerät und alle zeitaufwendigeren Patienten an einem nicht so schnellen CT-Gerät zu untersuchen. Darunter fielen Kinder, liegende und intensivpflichtige Patienten. Die Mehrzeilen-CT-Geräte könnten somit vormittags effizient ausgelastet sein und stünden nachmittags ebenfalls für vorig genannte Patientenkategorien und speziellere Interventionen zur Verfügung. Für ein CT-Gerät müssten im Tagesprogramm jeweils zeitliche Freiräume für eventuelle Notfalluntersuchungen vorbehalten sein. Würde man an den beiden benachbarten CT-Geräten je einen Radiologen einsetzen, könnte die Befundung der Untersuchungen beider Geräte in dem Raum zwischen den CTs durchgeführt werden. Wenn ein Radiologe nur für die Befundung und für die Vorbereitung der Untersuchung (Aufklärungsgespräch und intravenöse Zugänge) zuständig wäre, ließe sich das Problem der Wartezeiten bedingt durch den Arzt lösen. Die Aufteilung von Befundung und Aufklärung/ Zugang legen unter den Ärzten müsste selbstverständlich in halb- oder ganztäglichem Wechsel erfolgen. Mit regelmäßig rechtzeitig stattfindender Befundung würde sich die Zahle der Nachfragen der Stationsärzte nach Befunden ebenfalls verringern.
Eine Arbeitsüberlastung der bisher zwei eingesetzten MTRAs ließe sich verhindern, indem eine weitere an dem Gerät beschäftigt würde. Die dritte MTRA wäre vor allem für das zeitgerechte Abrufen von Patienten und das an den Untersuchungsplan angepasste Koordinieren von Terminen zuständig. So würde eine weitere Möglichkeit der Organisationsoptimierung eröffnet. Die Änderungen gingen nicht auf Kosten der Mitarbeiter, da ein ausgelastetes Programm mit drei MTRAs die üblichen Erholungspausen sicherstellt.
Die Überprüfung der Laborwerte (aktueller Kreatinin und basaler TSH-Wert) ließe sich schon vorher durch das Personal der Anmeldung abfragen und könnte den [Seite 109↓] MTRAs gleich über Anmeldung im radiologischen Infromationssystem (RIS) mitgeliefert werden.
Die Aufklärung über die Kontrastmittelnebenwirkungen und da damit verbundene Legen eines intravenösen Zuganges sollte nicht mehr im Untersuchungsraum geschehen, sondern bereits vorher in einem an den Untersuchungsraum grenzenden Vorbereitungsraum erfolgen. Die Vorteile liegen auf der Hand: die KM- Aufklärung findet nicht mehr auf dem Flur statt, es herrscht eine privatere, für den Patienten angenehmere Atmosphäre und wenn ein Zugang schwierig zu legen ist, verzögert dieser Umstand nicht die Wartezeiten: das CT-Gerät bleibt für andere Patienten frei.