Theres, Heinz Peter: KARDIALES MONITORING MIT HILFE IMPLANTIERBARER SYSTEME

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Kapitel 8. Ischämiedetektion

8.1 Theres H, Romberg D, Leuthold T, Borges AC, Stangl K, Baumann G. Autonomic effects of dipyridamole stress testing on frequency distribution of RR and QT interval variability. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21(11):2401-2406.

Insbesondere Herzschrittmacherpatienten zeigen aufgrund ihres Alters und der kardialen Komorbidität eine hohe Prävalenz für das Vorliegen einer Koronaren Herzkrankheit. Damit ist ebenfalls das Risiko für maligne ventrikuläre Herzrhythmusstörungen als hoch anzusehen. Für das Monitoring dieser Patienten eignen sich sowohl die Herzfrequenzvariabilität als auch Veränderungen der QT-Dauer. Beides kann mit implantierbaren Systemen erfasst werden, wenn auch die QT-Variabilität gewissen Einschränkungen unterliegt. In einer Studie bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit erfassten wir deshalb während einer Stressechokardiographie sowohl die Herzfrequenz- als auch die QT-Intervall-Variabilität. Auf Grund des Ergebnisses der Dipyridamole-Belastung und der simultan durchgeführten Echokardiographie wurden die Patienten unterschieden. Bei den Patienten mit Wandbewegungsstörungen unter Stress gingen wir von einer Ischämie aus, während die Patienten ohne Wandbewegungsstörung als nicht ischämisch angesehen wurden. Bei der ischämischen Patientengruppe fand sich im Gegensatz zu der nicht ischämischen Gruppe eine Dissoziation zwischen der Herzfrequenz- und QT-Variabilität, angezeigt durch das Verhältnis des niederfrequenten zum hochfrequenten Anteil (LF/HF ratio). Dies charakterisiert eine Disbalance zwischen der zentral geregelten Herzfrequenzvariabilität und der durch die lokale Erregungsrückbildung hervorgerufenen QT-Dauer.


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8.2 Tierexperimentelle und humane Untersuchungen zur myokardialen Ischämiediagnostik mit implantierbaren Herzschrittmachern und Defibrillatoren

8.2.1 Einleitung

Im Jahr 1999 lebten in der Bundesrepublik Deutschland nach Mitteilung des Zentralregisters Herzschrittmacher circa 215000 Menschen mit einem implantierten Herzschrittmacher. Zum Zeitpunkt der Implantation betrug das mittlere Alter 74 Jahre. In diesem Patientengut ist sowohl als Ursache der Herzrhythmusstörung, wie auch im Rahmen der Komorbidität von einem erheblichen Anteil an Patienten mit Koronarer Herzkrankheit auszugehen.

In der Framingham Studie belegte Kannel eine hohe Inzidenz stummer Herzinfarkte: Von 708 registrierten Infarktereignissen wurden 25% nur im Rahmen eines Routine-EKG entdeckt. Etwa die Hälfte dieser Patienten hatte keinerlei Symptomatik, während andere atypische Thoraxbeschwerden angaben. Nicht wahrgenommene Herzinfarkte und registrierte, typische Herzinfarkte führten gleich häufig zu Herzinsuffizienz und Tod.

Stumme Ischämien können bis dato nur durch Langzeit-EKG Registrierung beziehungsweise durch aufwendige Untersuchungen wie Streßechokardiographie oder Myokardszintigraphie identifiziert werden. Sie haben jedoch eine erhebliche Bedeutung für die Prognose dieser Patienten. In einer Untersuchung von Deedwania fanden sich bei 107 Patienten mit medikamentös therapierter, stabiler Angina pectoris im Rahmen einer Langzeit-EKG Registrierung mit ST-Streckenanalyse bei 46 Patienten zusätzlich stumme Ischämien. In der prospektiv durchgeführten Beobachtung zeigte sich, nach Korrektur für andere Risikofaktoren, die stumme Ischämie als stärkster Prädiktor für die kardiale Mortalität.

Die Möglichkeit einer dauerhaften Herzrhythmus-Überwachung durch einen implantierbaren Monitor wurde im Rahmen der Synkopendiagnostik durch Krahn nachgewiesen. Zehender zeigte erstmals die Möglichkeit auf, eine Ischämie während PTCA mittels einer ICD(Implantierbarer Cardioverter Defibrillator)-typischen Elektrodenkonfiguration bei Patienten mit Eigenrhythmus zu erfassen. In eigenen Untersuchungen haben wir die Möglichkeit einer EKG-Registrierung an Herzschrittmacher und Defibrillatorgehäusen nachgewiesen.

Ziel war es nun, die Möglichkeit der Ischämiediagnostik über EKG-Ableitungen am Herzschrittmachergehäuse und über unterschiedliche intrakardiale Elektrodenkonfigurationen zu untersuchen. Neben der Registrierung während Eigenrhythmus, stand dabei der Einfluss unterschiedlicher Stimulationsformen im Mittelpunkt. Hierzu führten wir grundlegende tierexperimentelle wie auch humane Untersuchungen durch.


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8.2.2 Methoden

Tierexperimentelle Untersuchungen

Die Untersuchungen wurden an 8 narkotisierten, herzgesunden Hunden (Körpergewicht 18,9 - 29,1 kg) unter Einhaltung der lokalen Tierschutzbestimmungen durchgeführt. Die Narkose erfolgte mittels Isofluran und - wenn erforderlich - bis zu 20 ml 2,5 % Pentothal (i.v.). Begleitend erhielten die Tiere 100 IE Heparin pro Kilogramm Körpergewicht. Die Beatmung erfolgte mit 12 Atemzügen pro Minute und einem Atemzugvolumen von 15 ml pro Kilogramm Körpergewicht.

Eine myokardiale Ischämie wurde unter Wahrung der thorakalen Integrität mittels Herzkathetertechniken und nicht über externe Okkluder oder eine direkte Ligatur eines Herzkranzgefäßes induziert. Dazu wurde über einen arteriellen Zugang im Bereich der Arteria femoralis communis sinister, unter Verwendung eines Führungskatheters, der Abgang der linken Herzkranzarterie sondiert. Ein Koronardraht wurde anschließend in den Ramus interventricularis anterior vorgeführt und darüber entsprechend ein Ballonkatheter platziert. Zur definitiven Induktion einer Ischämie wurde unter Durchleuchtungskontrolle der Ballon mit einem Kontrastmittelgemisch inflatiert. Mittels Kontrastmittelinjektion wurde das Sistieren des Blutflusses nachgewiesen. Die Inflation wurde für 5 Minuten belassen. Anschließend wurde der Ballon wieder deflatiert. Es wurde zunächst eine Ischämieinduktion während Eigenrhythmus, anschließend bei atrialer und ventrikulärer Stimulation (ca. 10/min über dem Eigenrhythmus) durchgeführt.

Abbildung 1: Herzschrittmachernachbildung (SEA = Subcutaneous Electrode Array) mit vier Ableitelektroden (A, B, C, D) am Gehäuse. Dargestellt sind ebenfalls die verwendeten Ableitvektoren (SEA I, II, III).


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Zur Erfassung des Oberflächen-EKG wurden Elektroden für die Extremitätenableitungen sowie für zwei Brustwandableitungen (V2 und V4) angebracht. In den Bereich des linken oberen Thorax wurde eine subcutane Tasche, entsprechend einer Herzschrittmachertasche, präpariert und eine Herzschrittmachernachbildung mit Ableitelektroden am Gehäuse (Abbildung 1) platziert. Zur Stimulation aber auch zur intrakardialen EKG-Ableitung wurden eine bipolare Vorhofelektrode und eine bipolare Ventrikelelektrode nach Freilegung und Punktion der Vena jugularis interna eingebracht. Zusätzlich wurde eine Defibrillatorelektrode mit großer Oberfläche im Bereich der oberen Hohlvene platziert. Die Datenaufzeichnung erfolgte mittels TEAC® Datenrekorder (PCM DATA RECORDER, RD-130T).

Es wurden folgende EKG-Signale registriert:

Tabelle 1:

Registrierte Signale

 

Ableitungen

Beschreibung

Gruppe

I, II, III

Extremitätenableitungen

Obf

V2, V4

Brustwandableitungen

SEA I, II, III

Ableitungen vom Herzschrittmachergehäuse

SEA

A-bi

Rechter Vorhof, bipolar

SM

V-bi

Rechter Ventrikel, bipolar

A-uni

Spitze der Vorhofelektrode, unipolar

V-uni

Spitze der Ventrikelelektrode, unipolar

VR-AS

Ventrikelelektrode, Ring rarr Vorhofelektrode, Spitze

VR-uni

Ring der Ventrikelelektrode, unipolar

ICD

VC-uni

Coil der Ventrikelelektrode unipolar

SVC-uni

Coil der Elektrode in der oberen Hohlvene, unipolar

Humanuntersuchungen

Das Studienprotokoll wurde der Ethikkommission der Charité vorgelegt und von ihr genehmigt. Alle Patienten wurden über die vorgesehene Untersuchung aufgeklärt und erklärten schriftlich ihr Einverständnis. Geeignet waren alle Patienten bei denen aufgrund einer Angina pectoris Symptomatik oder eines Ischämienachweises mittels Herzkathetertechniken eine Koronaraterienstenose therapiert werden sollte. Die Patientendaten sind in Tabelle 2 dargestellt.


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Tabelle 2: Patientendaten und Medikation

Patientendaten

 

 

Medikation

 

Anzahl (männlich / weiblich)

38 / 5

 

Betablocker

27 (69 %)

Mittleres Alter [Jahre]

63,51 +/- 8,3

 

ACE-Hemmer

26 (67 %)

Z.n. Myokardinfarkt

15 (42%)

 

Ca-Antagonisten

9 (23 %)

Angina pectoris

31 (89%)

 

Nitrate

18 (46 %)

Arterieller Hypertonus

21 (62 %)

 

Statine

31 (79 %)

Hypercholesterinämie

28 (82 %)

 

ASS

36 (92 %)

Diabetes mellitus

6 (18 %)

 

Diuretika

11 (28 %)

Untersuchungsaufbau

Im Rahmen der Patientenvorbereitung wurden zusätzlich Elektroden für die Ableitung des Extremitäten-EKG sowie der Brustwandableitung V2 an den typischen Körperstellen angebracht. Des weiteren wurde im Bereich der linken oberen Thoraxregion eine Herzschrittmachernachbildung (Abb.: 2) mit integrierten Ableitelektroden aufgelegt. Alle Elektroden wurden nach sorgfältiger Vorbereitung der Haut angebracht. Die Elektrodensysteme wurden anschließend mit den Messverstärkern (Abbildung 3) verbunden.

Abbildung 2: Dargestellt ist die Herzschrittmachernachbildung (SEA=Subcutaneous Electrode Array) mit 4 integrierten Ableitelektroden. Die resultierenden Ableitvektoren werden im folgenden mit SEA I-III bezeichnet.

Unmittelbar vor der geplanten Katheterintervention wurde über eine Schleuse in der Vena femoralis unter Durchleuchtung eine sechspolige Stimulationselektrode (Cords® Elektrophysiologiekatheter mit formbarer Spitze, Cat. No.: D7E- 06R-P0R-MS,7F, Elektrodenabstand: 4, 13, 4, 100, 4 mm) in den Apex des rechten Ventrikels platziert. Über einen externen Stimulator war damit die rechtsventrikuläre Stimulation möglich.


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Zeitgleich erfolgte die Ableitung intrakardialer EKG. Die Datenaufzeichung erfolgte simultan auf einem TEAC® Datenrekorder (PCM DATA RECORDER, RD-130T) sowie durch Digitalisierung (1000 Hz pro Kanal).

Registriete Signale

 

Ableitungen

Beschreibung

Gruppe

I, II

Extremitätenableitungen

Obf

V2

Brustwandableitung

SEA I, II, III

Ableitungen vom Herzschrittmachergehäuse

SEA

IK I

Rechter Vorhof, unipolar

IK

IK II

Rechter Ventrikel, unipolar

IK III

Ventrikel-Ring rarr Vorhof-Ring

In der ersten Patientengruppe (n = 25) erfolgte eine reine Registrierung unter Eigenrhythmus, während in der zweiten Patientengruppe (n = 18) eine durchgehende rechtsventrikuläre Stimulation (Eigenfrequenz + 10/min) erfolgte.

Abbildung 3: Schemazeichnung der Signalkonditionierung und Signalerfassung während der Humanuntersuchungen


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Datenanalyse

Nach Übertragung in den Personalcomputer und Digitalisierung (1000 Hz pro Kanal) erfolgte die Datenanalyse sowohl der tierexperimentellen Daten wie auch der Daten der Humanuntersuchungen in identischer Weise. Alle Kanäle wurden prozessiert mit einem speziellen Analyseprogramm, entwickelt in der Programmierumgebung MATLAB® (The MathWorks, Inc., Natick, MA, USA). Entsprechend dem Versuchsprotokoll wurden jeweils 30 Sekunden der Ausgangwerte sowie der unter Ischämie aufgezeichneten EKG gewählt und ausgewertet. In einem ersten Schritt erfolgte in EKG II mit Hilfe eines Schwellenwertdetektors die Analyse der RR-Intervalle. Nach visueller Korrektur wurden mit Hilfe der RR-Intervalle die QRS-Komplexe aufgesucht und pro Kanal entsprechende Templates generiert. Anschließend erfolgte zur Vorbereitung der ST-Segment-Analyse die Identifizierung folgender Punkte:

Die ST-Streckenabweichung (ST) wurde definiert als die Differenz vom Mittelwert der ST-Strecke zwischen ST-60 und ST-80 im Bezug zur Nulllinie. Mittels Division durch die QRS-Amplitude wurde die normalisierte ST-Streckenabweichung (STn) berechnet. Die Werte für ST und STn sowie deren prozentuale Anteile (dST, dSTn) wurden verglichen zwischen Ausgangswert und Ischämie. Es werden die Mittelwerte mit den entsprechenden Standardfehlern (SEM) dargestellt.

Statistik

Zur statistischen Evaluierung wurde das Programmpaket SPSS 10.0® benutzt. Die Testung auf Normalverteilung erfolgte mit dem K-S-Test. Für nicht normalverteilte, verbundene Stichproben wurde der Friedman-Test sowie der Wilcoxon-Test zur Post-Hoc-Analyse verwendet. Für nicht normalverteilte, unabhängige Stichproben kam der Kruskal-Wallis-Test und als Post-Hoc-Analyse der Mann-Whitney-Test zur Anwendung. Ein p<0,05 wurde als signifikant angesehen.


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Abbildung 4: Flußdiagramm der Datenanalyse

8.2.3 Ergebnisse

Tierexperimentelle Untersuchungen

Zwei Einzelbeispiele mit allen erfassten EKG-Ableitungen während Eigenrhythmus und rechtsventrikulärer Stimulation sind in Abbildung 5a und 5b dargestellt. Erkennbar ist die durch die RIVA Okklusion ausgelöste ST-Streckenveränderung sowohl in den typischen Oberflächen-EKG Ableitungen, während Eigenrhythmus als auch bei rechtsventrikulärer Stimulation. Die SEA- und intrakardialen EKG-Ableitungen lassen ebenfalls ST-Veränderungen während Eigenrhythmus wie auch rechtsventrikulärer Stimulation erkennen.

Von den Oberflächen-EKG ist bekannt, dass sich bei höheren QRS-Amplituden - wie dies bei den Brustwandableitungen im Vergleich zu den Extremitätenableitungen der Fall ist - im Falle einer


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myokardialen Ischämie auch unterschiedlich hohe ST-Streckenveränderungen resultieren. Deshalb wird zum Beispiel im Rahmen der Myokardinfarktdiagnostik in den Brustwandableitungen eine ST-Änderung um 0,2mV, in den Extremitätenableitungen um 0,1mV gefordert. Um die hier untersuchten Ableitsysteme vergleichbar zu machen führten wir deshalb eine Normierung der ST- Abweichung, welche den Betrag der Hebungen wie auch der Senkungen beinhaltet, auf die Höhe des QRS-Komplexes durch.

Abbildung 5a: Dargestellt sind die EKG-Ableitungen bei Hund J während Ruhe und nach 5 min Ischämie durch RIVA-Okklusion während Eigenrhythmus. Auf der x-Achse ist jeweils die Zeitskala in ms, auf der y-Achse die Spannung in mV dargestellt. Die verwendeten Abkürzungen für die Ableitungen entsprechen Tab. 2.


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Abbildung 5b: : Dargestellt sind die EKG-Ableitungen bei Hund J während Ruhe und nach 5 min Ischämie durch RIVA-Okklusion während rechtsventrikulärer Stimulation. Auf der x-Achse ist jeweils die Zeitskala in ms, auf der y-Achse die Spannung in mV dargestellt. Die verwendeten Abkürzungen für die Ableitungen entsprechen Tab. 2.


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Abbildung 6 zeigt die Mittelwerte (+/- SEM) der normierten ST-Streckenveränderungen bei Eigenrhythmus für 8 Hunde in den erfassten Ableitungen. Die Abbildung 7 zeigt die entsprechenden Darstellungen bei atrialer und ventrikulärer Stimulation.

Abbildung 6: Dargestellt ist die auf den QRS-Komplex normierte ST-Streckenabweichung in % (+/- SEM) während Eigenrhythmus. Folgende Ableitungen sind dargestellt: Oberflächenableitungen(Obf): I, II, III (nach Einthoven), V2, V4 (Brustwandableitungen), SEA: I - III (Ableitungen vom Herzschrittmachergehäuse, siehe Methodenteil), schrittmachertypische Ableitungen (SM): A-bi= bipolare rechtsatriale Ableitung, V-bi= bipolare rechtsventrikuläre Ableitung, A-uni = unipolare rechtsatriale Ableitung, V-uni = unipolare rechtsventriuläre Ableitung, VR-AS = Ring der Ventrikelelektrode gegen Spitze der Vorhofelektrode, ICD-typische Ableitungen (ICD): VR-uni = Ring der Ventrikelelektrode, unipolar, VC-uni = Coil der Ventrikelelektrode, unipolar, SVC-uni = Coil der Elektrode in der oberen Hohlvene, unipolar)

Die RR-Intervalle waren wie folgt: Eigenrhythmus. Ruhe 719 +/- 38, Ischämie 722 +/- 35; rechtsatriale Stimulation: Ruhe 599 +/- 34, Ischämie 600 +/- 34; rechtsventrikuläre Stimulation: Ruhe 602 +/- 42, Ischämie: 602 +/- 42.

Die Berechnung der Sensitivität ist abhängig vom gewählten Schwellenwert. Um eine Vergleichbarkeit der Ableitungssysteme in diesem Punkt zu ermöglichen haben wir deshalb den Verlauf der Sensitivität über einen Bereich (0 - 50% der QRS Höhe) berechnet und dargestellt. Abbildung 8 zeigt die Sensitivität in Abhängigkeit vom Schwellenwert für die unterschiedlichen Ableitungssysteme während Eigenrhythmus, rechtsatrialer Stimulation und rechtsventrikulärer Stimulation.


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Abbildung 7: Dargestellt ist die auf den QRS-Komplex normierte ST-Streckenabweichung in % (+/- SEM) während rechtsatrialer (a) und rechtsventrikulärer (b) Stimulation.
Folgende Ableitungen sind dargestellt: Oberflächenableitungen(Obf): I, II, III (nach Einthoven), V2, V4 (Brustwandableitungen), SEA: I - III (Ableitungen vom Herzschrittmachergehäuse, siehe Methodenteil), schrittmachertypische Ableitungen (SM): A-bi= bipolare rechtsatriale Ableitung, V-bi= bipolare rechtsventrikuläre Ableitung, A-uni = unipolare rechtsatriale Ableitung, V-uni = unipolare rechtsventriuläre Ableitung, VR-AS = Ring der Ventrikelelektrode gegen Spitze der Vorhofelektrode, ICD-typische Ableitungen (ICD): VR-uni = Ring der Ventrikelelektrode, unipolar, VC-uni = Coil der Ventrikelelektrode, unipolar, SVC-uni = Coil der Elektrode in der oberen Hohlvene, unipolar)


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Abbildung 8: In Abhängigkeit vom Schwellenwert ist die Sensitivität der Ableitungssysteme Oberfläche (Obf), Herzschrittmachergehäuse (SEA), herzschrittmachertypische intrakardiale Ableitungen (SM) und ICD typische intrakardiale Ableitungen (ICD) während Eigenrhyhtmus (ER), rechtsatrialer Stimulation (raS) und rechtsventrikulärer Stimulation (rvS) dargestellt.


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Humane Untersuchungen

In einem Einzelbeispiel mit ausgewählten Ableitungen sind die EKG, während myokardialer Ischämie, bei einem Patienten mit überwiegender rechtsventrikulärer Stimulation und intermittierendem Eigenrhythmus dargestellt. Erkennbar ist die ST-Streckenveränderung nicht nur während Eigenrhythmus sondern auch während rechtsventrikulärer Stimulation.

Abbildung 9: Einzelbeispiel mit ausgewählten Ableitungen. Der erste Schlag ist ein Eigenschlag während die beiden anderen Herzaktionen durch rechtsventrikuläre Stimulation ausgelöst sind. Aufgrund einer ausgeprägten respiratorischen Arrhythmie kam es bei diesem Patienten während der gesamten Untersuchung zu vereinzelten Eigenaktionen. Es zeigt sich jedoch sowohl bei Eigenrhythmus als auch unter ventrikulärer Stimulation eine deutliche ST-Hebung während einer Ballondilatation des proximalen RIVA.

Analog den Darstellungen der tierexperimentellen Untersuchungen zeigt die folgende Abbildung die Mittelwerte (+/- SEM) der normierten ST-Streckenveränderungen bei Eigenrhythmus (Abbildung 10a) und rechtsventrikulärer Stimulation (Abbildung 10b).


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Abbildung 10: Dargestellt ist die auf den QRS-Komplex normierte ST-Streckenabweichung in % (+/- SEM) während Ballondilatation und Eigenrhythmus (a) bzw. rechtsventrikulärer Stimulation (b). Folgende Ableitungen sind dargestellt: Oberflächenableitungen I, II (nach Einthoven), V2 (Brustwandableitung), SEA I - III (Ableitungen vom Herzschrittmachergehäuse, siehe Methodenteil), Intrakardiale Ableitungen I-III.


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Die RR-Intervalle waren wie folgt: Eigenrhythmus: Ruhe 871 +/- 24, Ischämie 858 +/- 19; rechtsventrikuläre Stimulation: Ruhe 734 +/- 20, Ischämie: 710 +/- 14.

Auch für die humanen Untersuchungen kalkulierten wir die Sensitivität der verschiedenen Ableitungssysteme in Abhängigkeit vom verwendeten Schwellenwert (Abbildung 11).

Abbildung 11: In Abhängigkeit vom Schwellenwert ist die Sensitivität der Ableitungssysteme Oberfläche (Obf), Herzschrittmachergehäuse (SEA), intrakardiale Ableitungen (IK) während Eigenrhyhtmus (ER) und rechtsventrikulärer Stimulation (rvS) dargestellt.


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Darüber hinaus war die Frage von Interesse, ob unterschiedliche Ischämiegebiete durch die verwendeten Ableitsysteme gleich erfasst werden. Bei einem Schwellenwert von 5% der QRS-Amplitude trennten wir deshalb die Daten nach den Gefäßen RIVA, RCX und RCA auf
(Abbildung 12).

Abbildung 12: Darstellung der Sensitivität der Ableitungssysteme Oberfläche (Obf), Herzschrittmachergehäuse (SEA) und intrakardiale Ableitungen (IK) während Eigenrhyhtmus (ER) und rechtsventrikulärer Stimulation (rvS) aufgetrennt nach den Gefäßgebieten der Ischämieinduktion.

Die Dilatationsdauer im Rahmen der PTCA waren wie folgt: Eigenrhythmus: 58 sec +/- 4, rechtsventrikuläre Stimulation: 73 sec +/- 4.

8.2.4 Diskussion

Tierexperimentelle Untersuchungen

Als Tiermodell wurde die Ischämieinduktion mittels Inflation eines Ballonkatheters im Ramus interventricularis anterior des Hundes gewählt. Gegenüber der externen Okklusion mittels Okkluder bietet die Ballonkathetermethode den Vorteil der erhaltenen Integrität des Brustkorbes. Damit ist eine ungestörte Ableitung der Oberflächen-EKG als Referenzsignale möglich. Mittels Okkluder wäre demgegenüber eine kontrollierte Reduktion des Blutflusses möglich. Der Hund verfügt bekanntermaßen über ausgeprägte koronare Kollateralen. Durch proximale Inflation im RIVA gelang es jedoch - wie in den Oberflächenableitungen erkennbar - eine signifikante myokardiale Ischämie zu erzeugen.


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Zur Berechnung der ST-Streckenabweichung verwendeten wir in Übereinstimmung mit das ST-Segment 60-80ms nach dem J-Punkt. Eine Berechnung der Spezifität war aufgrund von Schwankungen der Basislinie, bedingt durch die Einführung des Ballonkatheters und der wiederholten Kontrastmittelinjektionen, nicht möglich.

Im Rahmen der tierexperimentellen Untersuchungen verglichen wir die ST-Streckenveränderung während einer Ischämie im Versorgungsgebiet des Ramus interventricularis anterior in Standardableitungen sowie EKG-Ableitungen im Bereich der Herzschrittmachertasche, schrittmachertypischer intrakardialer Ableitungen und ICD-typischer intrakardialer Ableitungen. Dabei zeigten während Eigenrhythmus wie auch bei rechtsatrialer und rechtsventrikulärer Stimulation die Oberflächenableitungen keinen Unterschied im Vergleich zu den SEA-Ableitungen. Jedoch sowohl die schrittmachertypischen Ableitungen wie auch die ICD-typischen Ableitungen zeigten signifikant geringere ST-Streckenveränderungen.

Beim Vergleich der Sensitivität der Ischämiedetektion in Abhängigkeit vom verwendeten Schwellenwert zeigten insgesamt die Oberflächenableitungen die besten Werte gefolgt von den SEA Ableitungen und schließlich den ICD typischen intrakardialen Ableitungen.

Humane Untersuchungen

Die Ischämie während Ballonkatheterinflation dient in zahlreichen Untersuchungen als Modell für klinische Ischämien. In unserer Untersuchung wurde die Zahl der Brustwandableitungen limitiert um eine bessere Durchführbarkeit zu ermöglichen. Entsprechend Bush verwendeten wir als Brustwandableitung V2, welche im Vergleich zu den übrigen Brustwandableitungen die höchste Sensitivität im Hinblick auf RIVA und RCX Ischämien besitzt.

Wir verglichen die ST-Streckenveränderungen in den Oberflächenableitungen, welche als Referenzsignal dienten, mit den Herzschrittmachertaschen-Ableitungen (SEA I-III) und intrakardialen Ableitungen. Dabei führten wir Aufzeichnungen sowohl bei Eigenrhythmus als auch während rechtsventrikulärer Stimulation durch.

Bezüglich der ST-Streckenveränderungen während Eigenrhythmus zeigten sich keine Unterschiede im Ausmaß der Veränderung im Vergleich zwischen den Oberflächenableitungen, den Herzschrittmachertaschen-EKG und den intrakardialen Ableitungen. Gleiches traf auch für die Ableitungen während rechtsventrikulärer Stimulation zu. Betrachtet man die Sensitivität in Abhängigkeit vom Schwellenwert, so zeigten während Eigenrhythmus die intrakardialen Ableitungen die höchste Sensitivität gefolgt von den SEA-Ableitungen und den Oberflächenableitungen. Während


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rechtsventrikulärer Stimulation unterschieden sich die Oberflächenableitungen und die SEA-Ableitungen nicht und beide waren den intrakardialen Ableitungen überlegen.

Betrachtet man weiterhin die Ischämiegebiete und die unterschiedlichen Ableitungssystem so finden sich hier beispielhaft bei einem Schwellenwert von 5% der QRS-Amplitude keine signifikanten Unterschiede.

Klinische Bedeutung

Zehender et al beschrieben erstmals die Möglichkeit transiente, durch koronare Balloninflation induzierte Ischämien mittels ICD-typischer Elektrodenkonfigurationen wahrzunehmen. Unsere Untersuchungen zeigen darüber hinaus, dass dies insbesondere auch mit Herzschrittmachertaschen-EKG sowie mit herzschrittmachertypischen Elektroden möglich erscheint. Erstmals untersuchten wir auch den Effekt der rechtsventrikulären Stimulation auf die Detektion transienter Ischämien, während PTCA in tierexperimentellen und humanen Untersuchungen. Dabei zeigten sich sowohl im Bereich der Oberflächen-EKG als auch in den SEA- und intrakardialen Ableitungen entsprechende ST-Streckenveränderungen unter rechtsventrikulärer Stimulation. Damit bestätigen wir in einer systematischen Untersuchung klinische Beobachtungen von Rosner und Brandt , welche Veränderung im ST-Segmentbereich bei Patienten mit implantierten Herzschrittmachern mit ventrikulärer Stimulation und myokardialer Ischämie beschrieben. Sgarbossa untersuchte im Rahmen der GUSTO-1 Studie EKG-Veränderungen bei Patienten mit ventrikulärer Stimulation und Myokardinfarkt. Auch hier zeigten sich deutliche, infarkttypische EKG-Veränderungen trotz Stimulation, was in Übereinstimmung steht mit den Beobachtungen von Barold .
Durch ein implantiertes System besteht die einzigartige Möglichkeit der Langzeitbeobachtung eines Patienten. Damit können asymptomatische Ischämien detektiert werden. Diese stellen einen besonderen Risikomarker für Patienten mit einer Koronaren Herzkrankheit dar. Dies zeigten unter anderem Arbeiten von Deedwania . Bei älteren Patienten mit einer hohen Prävalenz nicht detektierter koronarer Ischämien aber auch bei Patienten mit medikamentös therapierter, stabiler Angina pectoris stellen stumme Ischämien einen bedeutenden, unabhängigen Marker für die Ereignisse Tod und Myokardinfarkt dar. Herzschrittmacher und ICD Patienten könnten somit von der Möglichkeit einer nicht belastenden Detektion transienter myokardialer Ischämien profitieren. Dies erscheint aufgrund der Altersstruktur, aber auch der zugrundeliegenden Erkrankungen als besonders hilfreich. Einschränkend muss angemerkt werden, dass eine myokardiale Ischämie, induziert durch eine Ballonokklusion der Koronararterie nur bedingt einer klinischen Ischämie entspricht. Deshalb ist die Ischämiedetektion mittels eines implantierbaren Systems im Alltag zu testen. Der diagnostische Zugewinn sowie die prognostische Bedeutung der so gewonnenen Daten müssen prospektiv evaluiert werden.


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8.3 Theres H, Binkau J, Fotuhi P, Flieger R, Schneider T, Wernecke KD, Baumann G. Long-Term Treatment with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, Beta-Blockers or a Combination of Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors and Beta-Blockers in Low-Risk Patients after Acute Myocardial Infarction: The ABC Study. Heart Drug 2001; 1(1):20-25.

ACE-Hemmer und Betablocker stellen neben Acetylsalicylsäure und CSE-Hemmern den Standard in der Pharmakotherapie nach Myokardinfarkt dar. Gut untersucht ist dies insbesondere für Patienten mit deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (Ejektionsfraktion < 40%). Hier führt die Kombination von ACE-Hemmern und Betablockern zu einer deutlichen Senkung der Gesamtmortalität sowie zu einer Verbesserung der Herzinsuffizienzsymptomatik. Bei Patienten mit nur gering eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, ohne Zeichen der Herzinsuffizienz, ist der Stellenwert der Kombinationstherapie bisher nicht hinreichend untersucht. Da die Gruppe dieser Patienten, aufgrund verbesserter Reperfusionsverfahren, jedoch zunimmt, ist diese Frage von wachsender Bedeutung. In der ABC-Studie untersuchen wir deshalb die Kombinationstherapie (ACE-Hemmer plus Betablocker) im Vergleich zur Monotherapie (ACE-Hemmer oder Betablocker). Primärer Endpunkt ist die linksventrikuläre Ejektionsfraktion 18 Monate nach Myokardinfarkt. Des weiteren werden in dieser Untersuchung nicht invasive Strategien zur Risikostratefizierung bezüglich koronarer Ereignisse und insbesondere dem plötzlichem Herztod untersucht. Dazu werden unter anderem seriell Langzeit-EKG erfaßt und Spätpotentiale abgeleitet. Ziel ist die prospektive Erfassung unterschiedlicher Parameter, welche allein oder in Kombination in einem implantierbaren kardialen Monitoringsystem zur Prädiktion kardialer Ereignisse verwendet werden könnten. Daneben wird auch der Stellenwert stummer, mittels Langzeit-EKG erfaßter, Ischämien in dieser hochinteressanten Patientengruppe evaluiert.


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