Türk, Ingolf: Bedeutung laparoskopischer Operationen in der Urologie unter besonderer Berücksichtigung ihres Stellenwertes in der Therapie onkologischer Erkrankungen

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Kapitel 1. Vorbemerkungen
Entwicklung des Konzeptes der minimal invasiven Therapie in der Urologie

Zehn Jahre nach der ersten von Gustav Simon 1869 in Heidelberg geplanten und durchgeführten Nephrektomie wurde vom Dresdner Arzt Maximilian Nitze und seinem Wiener Instrumentenbauer Joseph Leiter ein technisch ausgereiftes Zystoskop erstellt (1879). Diese Entwicklung leitete eine neue Epoche der endoskopischen Diagnostik und Therapie ein und war gleichzeitig die Geburtsstunde der Urologie. In der 120 jährigen Geschichte der modernen Endoskopie haben solche minimal invasiven Verfahren, teilweise als eigenständige operative Techniken, teilweise als Auxiliärmaßnahmen, einen zunehmendem Stellenwert erfahren. Der endoskopische Zugangsweg mit seiner geringeren Morbidität hat letzlich das urologische Operationsspektrum nachhaltig beeinflußt.

Weitere technische Entwicklungen des Nitze-Zystoskops ermöglichten die Anwendung des endoskopischen Instrumentariums in der Therapie der Harnstauung, der Entzündung der Nieren, des Blasentumors und der benignen Prostatahyperplasie (BPH). Es ist das Verdienst der amerikanischen Urologen die Entwicklung und Anwendung von Resektoskopen zur endoskopischen Therapie der Blase und der Prostata maßgeblich vorangetrieben zu haben. Die transurethrale Elektroresektion der Prostata (TURP) bekam durch das von Stern und McCarthy konstruierten Resektoskop (1925) einen bedeutenden Aufschwung. Trotzdem setzte sich diese Technik in Deutschland nur zögerlich durch. Die Verfeinerung der Mechanik (Mauermayer), die Entwicklung leistungsfähigerer Optiken (Hopkins) und die Verbesserung der Hochfrequenztechnik (Flachenecker) haben die TURP zum sogenannten Goldstandard bei der chirurgischen Therapie der BPH werden lassen (41).

Auf der Suche nach einem direkten und minimal invaisven Zugang zur Niere wurden Ende der 70er Jahre die perkutanen Operationstechniken an der Niere entwickelt. Diese Technik galt primär der Steintherapie, wird inzwischen aber auch zur Therapie von Harntransportstörungen und von Tumoren des oberen Harntraktes eingesetzt.

Nur wenig später kam es dank einer Verbesserung der Instrumente folgerichtig zur Einführung der Ureterorenoskopie in die klinische Praxis. Sämtliche Voraussetzungen hierfür waren bereits mit entsprechend dünnen Kinderzystoskopen gegeben. Der Schritt


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zur Endoskopie des Ureters mit einer verlängerten und starren Optik wurde von Perez-Castro 1970 getan, 12 Jahre nach Erstbeschreibung eines flexiblen Ureterorenoskops durch Takagi (1968). Die retrograde Instrumentation mit semiregiden oder flexiblen Ureteroskopen ist zu einem integralen Bestandteil der Diagnostik und Therapie bei Steinen, Strikturen und Tumoren des oberen Harntraktes geworden (54).

Eine Art Revolution in der Therapie des Harnsteinleidens wurde mit dem ersten klinischen Einsatz der Stoßwellenlithotripsie zur berührungslosen Zertrümmerung von Nierensteinen 1980 durch Schmiedt, Eisenberger und Chaussy (München) eingeleitet. Dieses völlig neue Therapiekonzept mit der Übertragung von Stoßwellen, die außerhalb des Körpers erzeugt wurden, die Zertrümmerung von Harnsteinen vorzunehmen, hat die offene Steinchirurgie nahezu vollständig abgelöst. Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) ist ein Paradebeispiel der Umsetzung von nicht invasiven Therapiekonzepten zum Vorteil der Patienten (9). Wenn eine „berührungsfreie“ Steintherapie nicht zum Erfolg führt, sollte Therapiealternativen unter Ausnutzung des minimal invasiven endoskopischen Zugangsweges der Vorzug gegeben werden.

Eingangs haben wir angedeutet, daß die urologische Endoskopie der Laparoskopie den Weg geebnet hat. Interessanterweise diente das Nitze-Zystoskop dem Dresdner Arzt Georg Kelling (1901) für die ersten Versuche einer Coelioskopie. Überraschenderweise war das Interesse der Urologen an der diagnostischen wie therapeutischen Laparoskopie im Vergleich zu den gynäkologischen und chirurgischen Kollegen trotz der Vertrautheit mit endoskopischen Operationsverfahren bis zum Ende der 80iger Jahre eher gering. Cortesi et al. beschrieben 1976 erstmals über die Anwendung der Laparoskopie für die Diagnostik des Kryptorchismus und zur Aklärung von Intersexen (5). Wickham et al. publizierten 1979 ihre Erfahrungen mit der laparoskopischen retroperitonealen Ureterolithotomie und Eshgi et al. führten 1985 erstmals die laparoskopische Entfernung eines Ausgußsteines aus einer Beckenniere durch (11, 58).

Sieht man von diesen frühen Kasuistiken ab, wird der Beginn der laparoskopischen Chirurgie in der Urologie mit der ersten pelvinen Lymphadenektomie gleichgesetzt, die Schuessler aus San Antonio, Texas, im Oktober 1989 durchführte (52). Ein weiterer Meilenstein der urologischen Laparoskopie war die erste laparoskopische Nephrektomie, die im Juni 1990 von Clayman und Mitarbeitern vorgenommen wurde (4). Seit 1992 haben laparoskopische Operationsverfahren in der Urologie eine rasche Verbreitung erfahren. Die zunehmende Vertrautheit mit der Methode zusammen mit der stetigen Verbesserung der Technik und des Instrumentariums führte zu einer Erweiterung des Indikationsspektrums. Wurden zunächst fast ausschließlich diagnostische


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(Kryptorchismus) und ablative Operationen bei gutartigen Erkrankungen (Nephrektomie, Adrenalektomie) durchgeführt, so dehnte man das Einsatzgebiet laparoskopischer Eingriffe auch auf plastisch-rekonstruktive (Nierenbeckenplastik, Harnleiterplastik) und später auch auf onkologische (Tumornephrektomie, retroperitoneale Lymphadenektomie) Eingriffe aus. Nicht alle genannten Eingriffe haben sich rasch durchgesetzt. Berichte über „Tumorseeding“ nach laparoskopischer Entfernung von Ovarialkarzinomen oder Sigmakarzinomen führten auch in unserem Fachgebiet zu Zweifeln an der onkologischen Sicherheit der Laparoskopie als therapeutische Alternative bei urologischer Malignomen. Allerdings konnten Langzeitbeobachtungen nach laparoskopischer Tumornephrektomie zeigen, daß bei Einhaltung wichtiger onko-chirurgischer Richtlinien („no-touch“-Technik, Benutzung penetrationsdichter Bergebeutel) das laparoskopische Vorgehen die gleiche onkologische Sicherheit bietet wie die konventionellen Schnittoperationen (14). Ein weiterer Motivationsschub zur Anwendung der Laparoskopie in der Therapie urologischer Malignome war die Etablierung der laparoskopischen radikalen Prostatektomie durch Guillonneau und Vallancien (21, 22). Die Tatsache, daß die radikale Prostatektomie als häufigster uro-onkologischer Eingriff mit einer relativ hohen Morbidität nicht zuletzt infolge eines hohen Blutverlustes belastet ist, hat durch die überzeugenden Vorteile der Laparoskopie zu einem Umdenken bei den Gegnern laparoskopischer Operationsverfahren geführt. Die Kombination von ablativer Chirurgie (Prostatektomie) mit anschließender intrakorporaler Rekonstruktion des Harntraktes (Urethra-Blasenanastomose) verdeutlicht den erneuten Qualitätssprung in der urologischen Laparoskopie. Insofern war die Anwendung der Laparoskopie im Rahmen des anspruchsvollsten urologischen Eingriffes, der radikalen Zystektomie mit Konstruktion eines inkontienten oder kontinenten Urinreservoirs eine logische Folge.

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Wed Jan 14 14:08:58 2004