Türk, Ingolf: Bedeutung laparoskopischer Operationen in der Urologie unter besonderer Berücksichtigung ihres Stellenwertes in der Therapie onkologischer Erkrankungen

Kapitel 10. Komplikationen der urologischen Laparoskopie und deren Prävention

Das unkritische Ausüben laparoskopischer Operationen durch Unerfahrene kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen. Bei sorgfältiger Indikationsstelllung und realistischer Einschätzung der individuellen Fähigkeiten der Operateure sind Komplikationen weitgehend vermeidbar.

Bedingt durch die kleinen Trokarzugänge sowie die meist gebräuchliche zweidimensionale Sicht mit Fokussierung auf nur ein eng begrenztes Operationsfeld zusammen mit dem Einsatz einer Reihe von hochentwickelten Spezialinstrumenten sind laparoskopiespezifische und/oder eingriffspezifische Komplikationen möglich.


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Eine multizentrische Auswertung der 4 laparoskopisch aktivsten deutschen urologischen Kliniken hinsichtlich der Komplikationen während laparoskopischer Eingriffe in der Urologie förderte interessante Zahlen zu Tage (Artikel K 7). Insgesamt wurden 2407 laparoskopische Operationen in diese Auswertung einbezogen, wobei 107 Komplikationen auftraten, was einer Inzidenz von 4,4% entspricht und eine Reinterventionsrate von 0,8% nach sich zog. Zwischen den einzelnen Zentren bestand keine Differenz hinsichtlich der Häufigkeit von Komplikationen. Dagegen zeigte sich eine deutliche Abhängikeit der Komplikationsinzidenz vom Schwierigkeitsgrad des Eingriffes. Wurden bei der Varikozelenversorgung nur 1,3% Komplikationen beobachtet, so war die Adrenalektomie mit einer Komplikationsrate von 13,6% belastet und die retro-peritoneale Lymphadenektomie hatte eine Komplikationsrate von 12,5% (Tab. 3).

Tabelle 3: Inzidenz von Komplikationen in Abhängikeit vom Schwierigkeitsgrad der 10 am häufigsten durchgeführten laparoskopischen Eingriffe

Schwierigkeitsgrad

Zahl der Eingriffe

Komplikationen

Reinterventionen

Einfach

1025

1,0% (0,8-1,3)

0,0%

Schwierig

761

3,9% (2,4-6,8)

1,1%

Sehr schwierig

435

9,2% (8,2-13,6)

2,7%

Insgesamt

2221

3,6% (0,8-13,6)

0,8%

Die Mehrzahl der 107 Komplikationen resultierten aus Gefäßverletzungen (1,7%) und Läsionen intraperitonealer Organe (1,1%), gefolgt von Wundheilungsstörungen (0,8%) und assoziierten Problemen wie lokalen Emphysemen und Lungenembolien (0,6%). Von den 20 Organverletzungen resultierten alleine 12 durch die Anwendung von monopolarem Strom, wobei in allen Fällen die Läsion nicht intraoperativ erkannt wurde. Erst 3-5 Tage später traten dann schwerwiegende Probleme nach Darmperforation oder Urinombildung mit begeleitender Peritonitis auf und zwangen zu einer akuten Reintervention. Diese verzögerte in Erscheinung tretende Symptomatik mit einer Latenzzeit von einigen Tagen ist typisch für nicht erkannte intraoperative Perforationen bzw. durch unbedachte Koagulation verursachte Läsionen mit nachfolgender Nekrosen und Leckbildung an Darm, Blase und Ureter.

Korreliert man die einzelnen Phasen laparoskopischer Operationen mit den aufgetretenen Komplikationen so wird deutlich, dass während des Zugangs (Herstellung des Pneumoperitoneums, Trokarinsertion) mit 0,2% die wenigsten Probleme auftraten,


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während die laparoskopische Dissektion mit 2,9% die höchste Komplikationsinzidens aufwies (Tab. 4).

Die Mortalität im Rahmen der Auswertung dieser 2407 laparoskopisch urologischen Eingriffe betrug 0,08%.

Tabelle 4: Komplikationshäufigkeit im Verhältnis zu den einzelnen Phasen laparoskopischer Operationen

Komplikationen

Anzahl (%)

Trokarinsertion

6 (0,2%)

Dissektion

67 (2,9%)

Assoziierte Probleme

7 (0,3%)

Wundheilung

19 (0,8%)

Andere

7 (0,3%)

Gesasmt

107 (4,4%)

In allen 4 urologischen Kliniken zeigte sich eine deutlich Abhängikeit der Komplikationsrate vom Erfahrungsgrad des Operateurs im Umgang mit der laparoskopischen Operationstechnik. Die Komplikationshäufigkeit betrug 13,3% bei den der ersten 100 Eingriffen und sank danach auf durchschnittlich 3,6%. Diese Zahlen wiederspiegeln die Lernkurve, die mit der Laparoskopie assoziiert ist und die umso steiler und länger ist, je schwieriger die Eingriffe sind (Artikel K 7).

Aus der intensiven Analyse der Komplikationen laparoskopischer Eingriffe sollten wichtige Konsequenzen im Hinblick auf eine Optimierung und Standardisierung der Laparoskopie einerseits und einer entsprechenden Intensivierung der Ausbildung von Ärzten und Schwestern andererseits gezogen werden.

Durch gründliches und systematische Erlernen der laparoskopischen Operationstechnik (Training am Pelvitrainer, Eingriffe bei Tieren, Assistenz und Operieren unter Anleitung) sowie, der schrittweisen und kritischen Erweiterung der Indikationen können Komplikationen so gering wie möglich gehalten werden. Sowohl die Konzentration laparoskopischer Eingriffe an Zentren mit entsprechender Expertise als auch die systematische Ausbildung und Heranführung der nächsten Generation an diese anspruchsvolle Operationstechnik können helfen, die Laparoskopie mit einer unnötig hohen Komplikationsrate zu belasten.


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Wed Jan 14 14:08:58 2004