Türk, Ingolf: Bedeutung laparoskopischer Operationen in der Urologie unter besonderer Berücksichtigung ihres Stellenwertes in der Therapie onkologischer Erkrankungen

Kapitel 2. Einleitung und Fragestellung

Die Anwendung laparoskopischer Techniken hat grundsätzlich unter der Prämisse zu erfolgen, daß diese für den Patienten genauso sicher und effektiv, aber wesentlich weniger traumatisch als vergleichbare offen operative Eingriffe sind.

Jede Art von Gewebetraumatisierung, so auch die operationsbedingte Gewebetraumatisierung, löst auf lokaler und auch auf systemischer Ebene eine Reihe von Reaktionen aus, die primär den Heilungsprozeß unterstützen und im Extremfall das Überleben sichern sollen. Pathophysiologisch beruht diese komplexe Antwort, allgemein als Akute-Phase-Reaktion bekannt, auf einer koordinierten Anwort auf immunologischer,


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endokrinologischer und metabolischer Ebene. In Abhängigkeit von der Ausdehnung der Gewebetraumatisierung kann es zum Überschießen dieser Antwortreaktion kommen, so daß die Nebeneffekte mit positiven Effekten konkurrieren und je nach Gewicht den Organismus entsprechend beeinflussen. Letztendlich definieren alle diese Reaktionen die Invasivität eines operativen Eingriffes. Ziel minimal invasiver Techniken muß es sein, die Reaktion des Organismus auf ein Operationstrauma soweit als möglich auf die lokalen Reaktionen zu begrenzen und die systemischen zu vermeiden. Vor allem Fornara et al. (13) konnten in mehreren experimentellen und klinischen Studien nachweisen, daß die Laparoskopie verglichen mit offenen Eingriffen mit ihrem geringeren Akzesstrauma zu einer Reduktion der systemischen Stress-Antwort führt. Die Lübecker Arbeitsgruppe konnte zeigen, daß die Intensität der Akute-Phase-Reaktion direkt mit dem chirurgischen Zugang korreliert. Serumkonzentrationen von Zytokinen, wie IL-1, IL-6, IL-10, Serotonin und CRP waren bei laparoskopisch operierten Patienten signifikant niedriger als im Vergleich zu offen chirurgisch behandelten Patienten. Die generell weniger ausgeprägte Postaggressionsphase laparoskopisch operierter Patienten führt damit generell zu einem günstigeren postoperativen Verlauf mit schnellerer Rekonvaleszens und Wiederaufnahme der körperlichen Aktivität bei diesen urologischen Patienten.

Zu demselben Ergebnis kam die Arbeitsgruppe von Schwenk et al. aus der Chirurgischen Klinik der Charité (CCM). Ihre Untersuchungen zur immunologischen Stress-Antwort und zur Akute-Phase-Reaktion nach laparoskopischer und konventionell offener Kolonresektion zeigen ebenfalls einen Vorteil zu Gunsten der Laparoskopie. Die niedrigeren Spiegel von Zytokinen und CRP in der Laparoskopie-Gruppe sprechen für ein geringeres chirurgische Trauma mit Reduktion der negativen Nebeneffekte (Schmerzen) und Verkürzung der Rehabilitationsphase (Krankenhausaufenthalt) (53).

Weitere Forschungsergebnisse aus der Chirurgischen Klinik der Charité (CCM) betreffen das “Tumorseeding“ und die Entwicklung von Portmetastasen nach laparoskopischen Eingriffen bei Malignomen. Jacobi et al. konnten zeigen, das mit steigendem intraperitonealen Gasdruck das Tumorzellwachstum unterdrückt wurde, während das Kohlendioxid prinzipiell das Entstehen von subkutanen Metastasen fördert. Die zusätzliche intraoperative Lavage mit zytotoxischen oder antiadhärent wirkenden Substanzen reduziert das Tumorwachstum bzw. die Tumorzellaussaat und damit das Metastasenrisiko nach laparoskopischen Eingriffen (27).

Kürzlich beschäftigte sich Jacobi et al. mit der Anwendung von Helium anstelle des Kohlendioxids für die Herstellung des Pneumoperitoneums zur Laparoskopie. Im Bezug auf die Beeinflussung des kardiovaskulären Systems (Embolie) zeigten beide Gase


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keinen Unterschied, wohl aber reduziert Helium die Entstehung subkutaner Tumormetastasen nach laparoskopischer Colonresektion wegen eines Malignoms (26, 28).

Sowohl diese oben angeführten wissenschaftlichen Untersuchungen als auch weitere in der Literatur publizierte Untersuchungen zur Grundlagenforschung der Laparoskopie zeigen den theoretischen Vorteil dieser Methode hinsichtlich reduzierter intra- und postoperativer Morbidität. Hinsichtlich der onkologischen Sicherheit kann die Laparoskopie als echte Alternative in der Therapie von Malignomen gelten. Es bleibt jedoch die Frage zu klären, ob diese theoretischen Daten auch wirklich in die klinische Praxis umgesetzt werden können, zum Vorteil für die Patienten?

Unser Hauptaugenmerk galt der Evaluation der Laparoskopie in der Urologie. Unser Ziel war es herauszufinden, ob diese zum Teil technisch komplizierten Verfahren in der täglichen Routine als Alternative oder gar als Standardverfahren zur Diagnostik und Therapie urologischer Erkrankungen, einschließlich der urologischen Malignome gefahrenlos einsetzbar sind. Es kam uns besonders darauf an, für unser Fachgebiet folgende Fragen zu klären:

  1. In wieweit können laparoskopische Techniken bestehende chirurgisch konventionelle Eingriffe in der Urologie ersetzen?
  2. . Ist eine Ausweitung der heute allgemein anerkannten Indikationsliste möglich?
  3. Reduziert die Anwendung der Laparoskopie in der Diagnostik und Therapie urologischer Erkrankungen die intra- und postoperative Morbidität?
  4. Welche Rolle spielen geringere Schmerzen, schnellere Rekonvaleszens und das kosmetische Ergebnis?
  5. Ist die Integration komplizierter laparoskopischer Techniken in die Therapie urologischer Erkrankungen mit einer höheren Komplikationsrate verbunden?.
  6. Können die guten Ergebnisse der offenen uro-chirurgischen Eingriffe durch laparoskopische Techniken erreicht oder gar verbessert werden?
  7. Ist die Anwendung der Laparoskopie bei der Therapie urologischer Tumoren aus onkologischer Sicht vertretbar und zu empfehlen?

Dazu werden die Ergebnisse einer zehnjährigen intensiven Auseinandersetzung der Arbeitsgruppe für laparoskopische Chirurgie der Urologischen Klinik der Charité (CCM) beleuchtet und kritisch gewertet. Die einzelnen Kapitel der vorliegenden Habilitationsschrift beschreiben die wesentlichen Ergebnisse unserer Arbeit, die


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größtenteils in Veröffentlichungen vorgestellt wurden. Dabei wurde bewußt auf eine Wiederholung der detaillierten Darstellung von Methoden, Ergebnissen und deren Diskussion verzichtet. Hierzu sei auf die entsprechenden Publikationen im Anhang verwiesen. Der Schwerpunkt wurde vielmehr auf die Zusammenfassung und Diskussion der Einzelergebnisse im Rahmen des Gesamtkonzepts der Anwendung laparoskopischer Operationen bei verschiedenen gutartigen und bösartigen urologischen Erkrankungen gelegt, mit dem Ziel die oben formulierten Fragen zu beantworten.

Die genannten Publikationen sind als Literaturzitate mit E1 bis E15 (Erstautor) und mit K1 bis K8 (Koautor) gekennzeichnet.


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Wed Jan 14 14:08:58 2004