Türk, Ingolf: Bedeutung laparoskopischer Operationen in der Urologie unter besonderer Berücksichtigung ihres Stellenwertes in der Therapie onkologischer Erkrankungen

Kapitel 4. Arbeiten zu Eingriffen am äußeren Genitale

Kryptorchismusdiagnostik

Etwa 3-6% der reifen männlichen Neugeborenen weisen einen nicht deszendierten Hoden auf. Nach Vollendung des 1. Lebensjahres haben noch knapp 2% der Knaben einen


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behandlungsbedürftigen Hodenhochstand, wobei ca. 10-20% der maldeszendierten Hoden nicht tastbar sind.

Wegen der zu erwartenden funktionellen und organischen Schäden retenierter Hoden ist eine Diagnostik und Therapie bis zum Abschluß des zweiten Lebensjahres zu fordern (1). Die Lokalisationsdiagnostik nicht palpabler Hoden bei Kindern mit bildgebenen Verfahren hat sich als unzuverlässig und im Einzelfall auch als zu invasiv herausgestellt.

Von Cortesi wurde 1976 die Laparoskopie zur Diagnostik nicht palpabler Hoden eingeführt. Eine eigene vergleichende Studie zwischen Sonographie, Magnetresonanztomographie (MRT) und Laparoskopie bei 106 Knaben mit nicht palpablem Hoden konnte die klare Überlegenheit der Laparoskopie aufzeigen. Während die Treffsicherheit sowohl der Sonographie als auch der MRT bei nur 58% lag, erreicht die Laparoskopie eine diagnostische Sensitivität von 96% (Artikel K 3). Zusätzlich bietet die Laparoskopie die Möglichkeit gleichzeitig therapeutisch vorzugehen. Im Falle eines atrophen Hodens kann direkt die laparoskopische Orchiektomie durchgeführt werden. Bei gut entwickelten Hoden ist die laparoskopisch assistierte ein- oder zweizeitige Orchidopexie (Fowler-Stephens) möglich (Artikel K 3).

Die Laparoskopie ist von den zur Verfügung stehenden Untersuchungen zum Nachweis oder Ausschluß eines Bauchhodens die Methode mit der größten diagnostischen Sicherheit. Häufig frustran verlaufende sogenannte explorative, offene Eingriffe zur Hodensuche im Bauch sind damit entbehrlich.

Varikozelenligatur

Die Varikozele gehört ebenso wie die Hodenretention zu den Keimdrüsenstörungen, die zu Fertilitätsproblemen führen können. Die Inzidenz der Varikozele testis liegt in der Normalbevölkerung bei ca. 15% und bei den infertilen Männern 33%.

Empfohlen wird eine frühzeitige oder prophylaktische Therapie der Varikozele, da sie zu einer progressiven Schädigung des Keimzellepithels mit nachfolgender Verschlechterung der Fertilität führt. Bei bereits eingetretener Fertilitätsstörung kann durch die Behandlung der Varikozele sowohl die Spermiendichte als auch die Spermienmotilität positiv beeinflußt werden (47).

Bei Verwendung der klassischen offenen chirurgischen Mehoden (Bernardi, Palomo) muß mit einer relativ hohen Rate (20%) von Persistenz oder Rezidiven gerechnet werden (32).


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Als Aternativen gelten die retro- oder die antegrade Sklerosierung der Vena testicularis als minimal invasive Therapieverfahren der Varikozele testis. Die Sklerosierungsverfahren haben Persitenzraten (Rezidivraten) von 5-10%. Nachteilig bei diesen Verfahren wirkt sich die Strahlenbelastung aus. Außerdem sind mehrere Fälle von Hodenatrophie nach antegrader Sklerosierung beschrieben worden (50).

Die laparoskopische Varikozenligatur, eingeführt von Winfield und Donovan 1989, bietet den Vorteil einer mikrochirurgischen Präparation durch die Lupenvergrößerung des optischen Systems und die Möglichkeit des Ehaltes der Arteria spermatica, falls der Operateur das anstrebt. Unsere eigenen Erfahrungen begannen 1991 mit der laparoskopischen Koagulation der Arteria und Vena testicularis. Aufgrund einer Rezidivrate von 25% stellten wir unsere Technik um und erreichten nach Durchtrennung der Spermatikagefäße nahe dem inneren Leistenring eine Rezidiv- bzw. Persistenzrate von 5% (Artikel K 2).

Aufgrund der hohen Erfolgsrate, der niedrigen Komplikationsrate und der minimalen Invasivität ist die laparoskopische Ligatur der Varikozele testis, nach unserer Auffassung, den klassischen offenen Operationsverfahren vorzuziehen.

Wegen der geringeren Invasivität der Sklerosierungstherapieverfahren ist die Bedeutung der laparoskopischen Varikozelenligatur als Primärschritt in Deutschland umstritten. Im Vergleich zu den Sklerosierungstechniken liegen die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens in der Vermeidung der Strahlenbelastung (Kinder und Jugendliche), in der Therapie einer beidseitigen Varikozele als einzeitiger Eingriff, in der Behandlung eines Rezidives oder einer Varikozele bei Vorliegen von Gefäßanomalien.


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Wed Jan 14 14:08:58 2004