Türk, Ingolf: Bedeutung laparoskopischer Operationen in der Urologie unter besonderer Berücksichtigung ihres Stellenwertes in der Therapie onkologischer Erkrankungen

Kapitel 5. Arbeiten zu Eingriffen bei Harnsteinerkrankungen

Ureterolithotomie

1979 berichtete Wickham erstmals über die Anwendung der Laparoskopie zur Entfernung eines großen Uretersteines (58). Im Vergleich zur offenen Operation war dieser Eingriff mit einer deutlich reduzierten Morbidität verbunden, was sich in einem besseren postoperativen Patienten-Komfort und einer schnelleren Erholungsphase äußerte.

Die Einführung der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) und der Ureterorenoskopie (URS) revolutionierten die Therapie des Harnleitersteines. Bei


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alleiniger oder kombinierter Anwendung beider Therpieverfahren z.B. mit dem kürzlich eingeführtem Holmium-YAG Laser beträgt die Erfolgsrate in der Behandlung von Uretersteinen 98% (9). Und dennoch gibt es problematische Harnleitersteine die wegen ihrer Größe (> 10mm) oder ihrer Zusammensetzung (Cystin) mit der ESWL oder der URS nur aufwendig zu behandeln sind.

Hier bietet sich die laparoskopische Exstirpation dieser Steine, als minimal invasive Alternative an. Unsere publizierten Erfahrungen mit der laparoskopischen Ureterolithotomie bei 30 Patienten stellt eine der größten Serien in der Literatur dar (Artikel E 4). Die Auswertung unserer Ergebnisse mit diesem Eingriff zeigt die hohe Effizienz der Methode. Von zwei Ausnahmen abgesehen erreichten wir eine komplette Steinfreiheit mit diesem Eingriff (28/30). Dabei war die Operationszeit (40-150 Minuten) vergleichbar mit der einer offenen Operation bei deutlich reduzierter Morbidität und kürzerer Hospitalisierungszeit. Speziell bei tiefer Steinlokalisation empfählen wir den transperitonealen Zugangsweg. Die Ureterotomie wurde mit einem elektrischen Haken oder einer Laserfaser vorgenommen. Anschließend wurde diese Ureterotomie jeweils mit einer fortlaufenden 4x0 Prolene Naht intrakorporal verschlossen.

Insgesamt ist die laparoskopische Ureterolithotomie eine sehr effektive (Steinfreiheit 85-100%) und minimal invasive Alternative zur Entfernung problematischer Harnleitersteine mit einer Größe >10mm (Artikel E 1 und E4).

Pyelolithotomie

Nahezu 100% Nierenbeckensteine können erfolgreich mit der ESWL oder der perkutanen Nephrolitholapaxie (PNL) behandelt werden (9). Bei dystopen und fehlrotierten Nieren, wie Beckennieren oder Hufeisennieren, sind beide Behandlungsoptionen allerdings mit einer erhöten Mißerfolgsrate belastet. Speziell Verschmelzungsnieren bieten wegen ihrer Malrotation und ihrer oft intrapelvinen Lage schlechte Voraussetzungen für die PNL. Da diese Nierenanomalien oft auch mit Harntransportstörungen (enges pelvi-ureterales Segment) einhergehen ist oft auch die ESWL von Nierenbeckensteinen in fehlgebildeten Nieren erfolglos.

Eshgi et al. publizierten 1985 erstmals die laparoskopische Entfernung eines Ausgußsteines aus einer Beckenniere (11). Wir führten bei einem 62jährigen Patienten mit einer Hufeisenniere und Nierenbeckensteinen beiderseits, erstmals eine einzeitige laparoskopische Pyelolithotomie auf beiden Seiten durch. Wegen der anterioren Lage des Pyelons bei Hufeisennieren ist der transperitoneale Zugang geradezu ideal. Die


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eigentliche Schwierigkeit liegt auch hier im sicheren Verschluß des Pyelons mit einer intrakorporal durchgeführten Naht. Nach 2.9 Stunden konnten wir den Eingriff erfolgreich abschließen. Es war möglich den Patienten am 5. postoperativen Tag steinfrei nach Hause zu entlassen (Artikel E 9).

Speziell bei der hier beschrieben Konstellation von steintragenden einzelnen oder verschmolzenen Beckennieren bietet sich die Laparoskopie wegen der schlechten Zugänglichkeit für perkutane Techniken als minimal invasive Therapie-Alternative an. Sie ist gegenüber der offenen Schnittoperation mit einer geringeren Invasivität und Morbidität belastet und kann das gleiche Therapieergebnis (Steinfreiheit 90-100%) sichern. Diese Therapieoption ist zwar nur für eine kleine Patientengruppe indiziert, sie ist hier aber von größtem Wert.


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Wed Jan 14 14:08:58 2004