Türk, Ingolf: Bedeutung laparoskopischer Operationen in der Urologie unter besonderer Berücksichtigung ihres Stellenwertes in der Therapie onkologischer Erkrankungen

Kapitel 6. Arbeiten zu ablativen Eingriffen im Retroperitoneum

Adrenalektomie

Tumoren und Hyperplasien der Nebenniere werden mit einer Häufigkeit von 1-5% gesehen. Das Nebennierenadenom mit oder ohne endokriner Symptomatik ist die Hauptindikation zur Adrenalektomie. Wegen ihrer ungünstigen Lokalisation ist die Nebenniere offen-chirurgisch nur über einen großen abdominalen und/oder retroperitonealen Zugang zu erreichen. Besonders bei hormonaktiven Nebennierentumoren ist ein schonendes, blutsparendes Vorgehen unter Vermeidung unnötiger Manipulationen am Tumor zu fordern.

Die Laparoskopie bietet die Vorteile, die Nebenniere mit einem deutlich reduzierten Akzesstrauma zu erreichen. Darüberhinaus kann bei guter Sicht und subtilerer Präparationstechnik die Nebenniere exakt von der Umgebung und der Blutversorgung getrennt werden. Mehrere vergleichende Studien konnten die Überlegenheit der Laparoskopie hinsichtlich reduziertem Analgetikabedarf, verkürzter Krankenhausverweildauer und schnellerer Gesamtrekonvaleszens belegen (55).

Wir führten die laparoskopische Adrenalektomie bei 16 Patienten mit Nebennierentumoren zwischen 2-7 cm durch und verglichen die intra- und postoperativen Ergebnisse mit einem historischen Kollektiv von 20 Patienten nach offen-chirurgischer Adrenalektomie. Die von uns gewählte transperitoneale Technik bot den Vorteil der


17

besseren anatomischen Orientierung und des direkten Zugangs zu den Nebennierengefäßen (Venen). Die Resultate unserer Studie (Operationszeit, Blutverlust, postoperative Schmerzen und stationärer Aufenthalt) bestätigen die Vorteile der Laparoskopie in der chirurgischen Therapie von Nebennierentumoren (Artikel K 4 und K 6).

Aufgrund ihrer Überlegenheit hinsichtlich geringerer Morbidität stellt die laparoskopische Adrenalektomie derzeit die Methode der 1. Wahl für Nebennierentumoren mit einer Größe von Tumoren 2-7 cm dar (17).

Nephrektomie

Die laparoskopsiche Nephrektomie wurde erstmals 1990 von Clayman beschrieben, der eine ein Onkozytom tragende Niere entfernte (4). Bei der Nephrektomie kommen die Vorteile der laparoskopsichen Technik besonders deutlich zur Geltung, da bei diesem Eingriff offen-chirurgisch ein ausgedehnter Zugang erforderlich ist. Die Indikationen zu diesem Eingriff sind bei gutartigen Grunderkrankungen im wesentlichen dieselben, wie für die offene Schnittoperation.

Unsere eigenen Erfahrungen umfassen 39 Eingriffe sowohl bei pädiatrischen als auch erwachsenen Patienten (Artikel K 3). Wir favorisieren den transperitonealen Zugangsweg wegen des größeren Arbeitsraumes und des direkten Zugangs zu den Nierengefäßen. Ein weiterer Vorteil dieses Vorgehens ist die Möglichkeit der beidseitigen Nephrektomie in einer Sitzung, die wir bei 11 transplantierten Patienten wegen eines renalen Hypertonus verursacht durch die Eigennieren durchgeführt haben. Die Ergebnisse der vorliegenden Auswertungen unseres Patientenkollektives hinsichtlich Operationszeiten, Komplikations- und Konversionsrate zeigen, daß die laparoskopische Nephrektomie eine standardisierte minimal invasive Alternative darstellt, die bei entsprechender Erfahrung mit der Technik sicher und komplikationsarm durchgeführt werden kann (Artikel E 2).

Der wesentliche Nutzen dieses weniger invasiven Verfahrens liegt in erster Linie in der reduzierten Morbidität, einem besseren kosmetischen Resultat und der kürzeren Rehabilitationsphase im Vergleich zur offenen Operation, weshalb die laparoskopische Nephrektomie bei benignen Erkrankungen ebenfalls die Therapieoption der 1. Wahl darstellt (48).


18

Donornephrektomie

Die Intensivierung der Lebend-Nierenspende kann dazu führen, daß die Diskrepanz zwischen dialysepflichtigen Patienten auf der Warteliste zur Transplanation und dem mangelnden Angebot von Nieren verstorbener Spender nicht ständig größer wird. Mit der Ausfüllung des rechtsfreien Raumes durch die Verabschiedung des Transplantationsgesetzes 1997 kam es auch in Deutschland zu einem deutlichen Anstieg der Nierentransplanation von lebenden Spendern.

1995 wurde erstmals von Ratner et al. über die laparoskopische Donornephrektomie in der klinischen Praxis berichtet (49). Wegen der eindeutig nachgewiesenen Vorteile hinsichtlich reduzierter Morbidität, schnellerer Rekonvalsezens und verbesserter Kosmetik im Vergleich zur offenen Operation hat diese minimal invasive Alternative der Nierenentnahme in einigen großen amerikanischen Zentren schnell an Popularität gewonnen. Inzwischen liegen Berichte vor, die zeigen das die Laparoskopie wegen ihrer Vorteile gegenüber der Schnittoperation sehr wahrscheinlich zu einem Anstieg der Spenderbereitschaft geführt hat (3).

Wir haben die laparoskopische Donornephrektomie im Februar 1999 in unser Programm aufgenommen. Die Auswertung unserer ersten 15 minimal invasiv durchgeführten Donornephrektomien zeigte, daß die Transplantatfunktion nach Ablauf eines Jahres hervorragend und mit der Funktionsrate der offen entnommenen Nieren vergleichbar war (Artikel K 8). Obwohl wir eine spezielle Technik der Organbergung entwickelt haben, um die intrakorporale (warme) Ischämiezeit so kurz als möglich zu halten, ist sie dennoch doppelt so lang (162 Sekunden) wie bei der konventionellen Entnahmetechnik (84 Sekunden). Frühere Befürchtungen diese verlängerte warme Ischämiezeit könnte die Transplantatfunktion und das Transplantatüberleben negativ beeinflussen, konnten sowohl von unseren eigenen Untersuchungen (Artikel K8) als auch von anderen Autoren widerlegt werden (29)

Auffällig ist jedoch die Dominanz der linksseitigen Donornephrektomie mit 97% in den publizierten Serien laparoskopisch gestützter Nierenentnahmen. Der Grund hierfür ist die vergleichsweise kurze rechte Nierenvene. Bei der laparoskopischen Standardentnahme mit Verwendung von Endo-Staplern zur Durchtrennung der Nierengefäße verliert man ca. 1-1,5 cm Gefäßlänge. Bei der ohnehin schon kurzen rechten Nierenvene wird nach diesem weiterem Längenverlust die Transplantation technisch schwierig. Dieser Fakt hat in der Vergangenheit auch zu Organverlusten geführt (35). Wir entwickelten eine


19

laparoskopische Operationstechnik zur Entnahme der rechten Niere, welche die offene Technik kopiert und den Erhalt der gesamten Venenlänge der rechten Niere garantiert. Dazu verwenden wir eine laparoskopische Satinsky-Klemme, mit der die Vena cava ausgeklemmt und die rechte Nierenvene direkt an der Vena cava mit der Schere durchtrennt werden kann. Nach Entnahme des Organs und Verschluß der Exstirpationswunde wird die Cavotomie mit einer fortlaufenden Naht intrakorporal verschlossen. Bei allen 4 bisher durchgeführten Eingriffen konnte diese Technik ohne Probleme durchgeführt und die entnommen Nieren erfolgreich transplantiert werden. Diese von uns entwickelte Technik erlaubt die häufigere Berücksichtigung der rechten Niere zur laparoskopischen Donornephrektomie und hilft den Grundsatz, daß die bessere Niere beim Spender verbleibt auch bei Anwendung der laparoskopischen Technik voll umzusetzten (Artikel E 10).

Aufgrund des altruistischen Charakters der Lebendspende müssen allerhöchste Qualitätsstandards an das gewählte operative Verfahren angelegt werden. Deshalb besteht nach wie vor eine gewisse Zurückhaltung in Deutschland hinsichtlich der Akzeptanz der minimal invasiven Art der Nierenentnahme, wegen mangelnder laparoskopischer Erfahrungen in den meisten Transplantationszentren in Europa. Dennoch sprechen unsere bisher vorgestellten Ergebnisse dafür, daß die laparoskopische Donornephrektomie diese o.g. Standards erfüllt. Außerdem entspricht sie am ehesten den Wunsch des Spenders nach möglichst minimaler Traumatisierung mit schneller Rehabilitation und guten kosmetischem Ergebnis.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Wed Jan 14 14:08:58 2004