Türk, Ingolf: Bedeutung laparoskopischer Operationen in der Urologie unter besonderer Berücksichtigung ihres Stellenwertes in der Therapie onkologischer Erkrankungen

Kapitel 7. Arbeiten zur Diagnostik und Therapie von retroperitonealen Flüssigkeitsansammlungen

Lymphozelenfensterung

Nach verschiedenen operativen Eingriffen im kleinen Becken gehören Lymphozelen in der Nähe der großen Gefäße und Lymphknoten zu den bekanntesten Komplikationen. Laut Literatur beträgt die Inzidenz ihres Auftretens nach pelviner Lymphadenenktomie oder nach Nierentransplantation zwischen 2-23%. Bedingt durch ihre anatomische Lage können Lymphozelen in Abhängigkeit von ihrer Größe und Lokalisation zu klinischen Symptomen führen und bedürfen eines therapeutischen Eingriffes.


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Die perkutane ultraschallgestützte Punktion und Drainange ist mit einer geringen Erfolgsrate (25-60%) und einer hohen Infektionsrate (50%) verbunden (42). Die offen chirurgische Marsupialisation von Lymphozelen ist zwar sehr effektiv (Erfolgsrate bis nahe 100%) aber wegen des notwendigen offenen Sekundäreingriffes mit potentiellen Komplikationen und einer nicht zu vernachlässigenden Morbidität belastet (44).

Die Laparoskopie stellt hier eine minimal invasive Alternative zu den o.g. Therapieverfahren dar, welche die Effektivität der offenen Operation mit einer geringen Invasivität verbindet. Unsere rertospektive Analyse von 10 Patienten nach laparoskopischer Lymphozelenfensterung zeigt eine Erfolgsrate von 93% verbunden mit einer sehr geringen Morbidität und einer akzeptabler Komplikationsrate. Da die Differenzierung zwischen Lymphozele und Nierentransplantat nicht immer zweifelsfrei möglich ist, empfehlen wir die sonographisch gestützte Punktion mit Vorschieben der Nadel bis in den Peritonealraum. Die nachfolgende laparoskopische Fensterung um die Nadel herum ist dann sicher auszuführen (Artikel K 1).

Studien anderer Autoren haben prospektiv das laparoskopische mit dem offen-operativen Vorgehen verglichen und konnten ebenfalls eindeutige Vorteile für die Laparoskopie hinsichtlich reduzierter Morbidität, geringer Komplikationsrate und hoher Erfolgsrate (100%) nachweisen (16). Diese Erfahrungen haben wir auch nach unserer Publikation (Artikel K 1) bestätigen Können.

Nierenzystenresektion

Zystische Erkrankungen der Nieren werden relativ häufig zufällig bei bildgebenen Untersuchungen gefunden. Man schätzt die Inzidenz auf ca. 35% in der erwachsenen Population mit zunehmender Tendenz im Alter. Einfache unkomplizierte Nierenzysten sind meist symptomlos und werden zufällig diagnostiziert. In 10-20% der Fälle können sie jedoch symtomatisch auftreten und durch Größenzunahme oder ungünstige Lokalisation Komplikationen verursachen wie, Schmerzen durch Parenchymkompression, eine Abflussbehinderung des Hohlsystems, Hypertonie, Hämaturie oder Infektion (24).

Die klassische offen operative Nierenfreilegung mit Zystenabtragung ist zwar hocheffektiv, mit geringer Rezidivrate belastet, aber auch die Behandlungsoption mit der größten Morbidität.

Die ebenfalls etablierte perkutane Nierenzystenpunktion und Sklerosierung zeichnet sich dagegen durch eine extrem geringe Morbidität aus. Der entscheidende Nachteil dieses


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Verfahrens, ist die hohe Rezdivrate mit bis zu 85%. Auch eine Komplikationsrate bis zu 10% (Extravasation des Sklerosierungmittels mit perirenaler Entzündung und Fibrosierung) ist beschrieben worden (37).

Die laparoskopische Nierenzystenabtragung ist eine technisch vergleisweise einfache Operation, die relativ schnell in das Repertoir der operativen Laparoskopie aufgenommen wurde und das Problem zwischen möglichst geringer Morbidität (perkutane Punktion) und hoher Therapie-Effizienz (offen operative Fensterung) optimal löst. Dabei ist sowohl der trans- als auch retroperitoneale Zugangsweg zur Niere beschrieben worden. Mehrere vergleichende Untersuchungen konnten die Überlegenheit der Laparoskopie gegenüber der offenen Zystenabtragung hinsichtlich reduzierter Morbidität belegen, bei gleichem Therapierfolg (39).

Wir selbst führten die laparoskopische Nierenzystenabtragung bei insgesamt 42 Patienten durch. Aus den schon oben genannten Gründen bevorzugten wir auch für diesen Eingriff den transperitonealen Zugangsweg zur Niere mit laterokolischer Freilegung derselben. Die gesamte Zystenwand wurde direkt am Parenchym reseziert und der Zystenrand dann fulguriert. Mit dieser Technik waren wir bei 40/42 Patienten erfolgreich. Bis auf ein Rezidiv und der versehentlichen Fensterung eines Kelchdivertikels sahen wir keine Komplikationen in unserer Serie (Artikel E 2).

Obligat ist die histologische Aufarbeitung der Zystenwand wegen des Risikos der Malignität. Besteht während des Eingriffs der Verdacht auf das Vorliegen eines Zystenkarzinoms, sollte die histologische Aufarbeitung mittels Schnellschnitt angestrebt werden. Bei Bestätigung von malignen Veränderungen der Zystenwand kann die radikale Tumornephrektomie ebenfalls laparoskopisch durchgeführt werden.

Umstritten ist die Rolle der Laparoskopie zur Abklärung primär komplizierter Zysten. Eine Reihe von Autoren empfehlen die laparoskopische Freilegung derartig malignitätsverdächtiger Zysten und die laparoskopische Biopsie, gefolgt von der radikalen Tumornephrektomie, wenn notwendig (40).

Bei Vorliegen von einfachen symptomatischen Nierenzysten hat sich die laparoskopische Zystenresektion als Methode der Wahl durchgesetzt. Die bisher gesammlten Erfahrungen hinsichtlich Effizienz mit niedriger Rezidivrate, kurzer Operationszeit, niedriger Komplikationsrate, geringer postoperartive Morbidität und sehr guter Kosmetik zeigen die Überlegenheit dieser minimal invasiven Alternative gegenüber allen anderen Therapiemethoden.


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Wed Jan 14 14:08:58 2004