Türk, Ingolf: Bedeutung laparoskopischer Operationen in der Urologie unter besonderer Berücksichtigung ihres Stellenwertes in der Therapie onkologischer Erkrankungen

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Kapitel 8. Arbeiten zu plastisch-rekonstruktiven Eingriffen an Niere und Harnleiter

Nierenbeckenplastik

Derzeit ist die kontinuitätserhaltende Lappenplastik nach Culd De Weerd und die kontinuitätstrennende Operation nach Anderson-Hynes die anerkannten Verfahren in der Therapie der Ureterabgangsstenose. Klassisch offen durchgeführt, ist diese Operation mit einer Erfolgsrate von 90-98% verbunden, woran sich neu eingeführte Techniken messen lassen müssen (45). Allerdings ist die konventionelle Operation mit Zugang zur Niere über die Flanke mit einer gewissen postoperativen Morbidität (Schmerzen) und mit 1-2 Wochen stationärer Aufenthalt sowie mit einer nachteiligen Kosmetik behaftet (große Narbe).

Die in den letzten 10 Jahren entwickelten endourologischen Inzisionstechniken (Endopyelotomie) sind zwar extrem gering traumatisierend, zeigen aber nur Erfolgsraten zwischen 54-85%. Das gilt besonders dann, wenn ein deutlich dilatiertes Pyelon und/oder kreuzende untere Polgefäße vorliegen (6).

Die laparoskopische Nierenbeckenplastik bietet hier die Verbindung der minimalen Invasivität der endourologischen Techniken mit der hohen Erfolgsrate der offenen Operationen. Aufgrund unserer guten Erfahrungen empfehlen wir auch für diesen Eingriff den transperitonealen Zugangsweg mit laterokolischer Präparation des Nierenbeckens und des Harnleiters. Wegen des häufigen Vorkommens von deutlich dilatiertem Nierenbecken und/oder kreuzenden Gefäßen (56% im eigen Patientenkollektiv) führen wir ausschließlich eine kontinuitätstrennende Nierenbeckenplastik mit Resektion des verengten Uretersegmentes und des Nierenbeckens mit anschließender intrakorporaler Anastomosierung durch (Anderson-Hynes).

Andere Arbeitsgruppen berichten über die erfogreiche, laparoskopisch einfacher durchzuführende Inzisionstechnik mit extramuköser Myotomie des pelviureteralen Segmentes (Fenger-Plastik). Die zur Zeit noch nicht vorliegenden Langzeitergebnisse der laparoskopischen Fengerplastik müssen abgewartet werden (31). Wir befürworten die Resektion der intrinsischen Harnleiterstenose, die Resektion des dilatierten Nierenbeckens zur Verbesserung des postoperativen Harntransportes und die Verlagerung kreuzender Gefäße. Die breite Anastomosierung zwischen Nierenbecken und Harnleiter erfordert entsprechende Erfahrung mit intrakorporalen Naht- und Knüpftechniken. Dabei hat sich die Anwendung einer geraden Nadel als einfacher und zeitsparender erwiesen als die Verwendung einer gebogenen Nadel. Die Harnableitung


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erfolgt über einen Doppel-J-Ureterkatheter der schon präoperativ endoskopisch eingelegt wird.

Die retropspektive Analyse unserer mit dieser Technik behandelten Patienten zeigt eine Erfolgsrate von 97,5% bei gleichzeitig reduzierter Morbidität und hervorragendem kosmetischem Ergebnis verglichen mit der konventionell offenen Methode (Artikel E 14).

Ureterolyse und End-zu-End Anastomose

Die retroperitoneale Fibrose (RPF) ist eine seltene Erkrankung und tritt mit einer Häufigkeit von 1 pro 200 000 auf. Zu unterscheiden ist dabei zwischen der primären RPF auf dem Boden einer autoimmunologischen Bindegewebsproliferation und der sekundären RPF, deren Ursachen vielfältig sind. Auch primär maligne Veränderungen im Retroperitoneum können dem Bild einer RPF ähneln. Letztendlich führen diese Veränderungen zu einer fortschreitenden Fibrosierung im Retroperitoneum mit konsekutiver Kompression einer oder beider Ureteren und Obstruktion der oberen Harnwege.

Durch die Kombination von chirurgischer (Ureterolyse/Intraperitonealisierung) und medikamentöser (Immunsuppression) Therapie ist in 80-90% der Fälle eine rezidivfreie Langzeitheilung zu erzielen (23).

Trotz der guten Erfolgsrate der Ureterolyse und Intraperitonealisierung bleibt dieser Eingriff, offen chirurgisch durchgeführt, nach wie vor mit einer hohen Morbidität (40%) und sogar Mortalität (2%) auf Grund von Sekundärkomplikationen belastet (43).

Weniger belastende Therapieoptionen wie endourologische Manipulationen (endoluminale Ureterotomie oder Ballondilatation) waren wenig erfolgreich, da es sich bei dieser Erkrankung um eine extrinsische Kompression der Ureteren handelt (8).

Unsere Erfahrungen mit der Laparoskopie der retroperitonealen Organe erlaubte uns, auch diesen Eingriff auf diesem minimal invasiven Wegevorzunehmen. Wir werteten eine Serie von 9 Patienten mit Ureterobstruktion bei retroperitonealer Fibrose aus, bei denen wir eine laparoskopische Ureterolyse durchgeführt haben. In 7 Fällen führten wir die einseitige und bei 2 Patienten die beidseitige Ureterolyse durch. Bei 4 Patienten war eine Resektion des stenotischen Uretersegmentes notwendig mit nachfolgender End-zu-End Anastomose des Ureters. Zum Schluß erfolgte in allen Fällen die Intraperitonealisierung der Ureteren. Unsere Ergebnisse sind überzeugend und zeigen die Gleichwertigkeit hinsichtlich Operationszeit und Endergebnis (Follow-up 1-27 Monate) im Vergleich zum


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offenen Vorgehen bzw. die Überlegenheit der Laparoskopie hinsichtlich der perioperativen Morbidität (Artikel E 16). Andere Untersucher kommen nach einem Vergleich zwischen Laparoskopie und offener Operation zu dem selben Ergebnis (10).

Die laparoskopische Ureterolyse zeichnet sich bei gleich guten Therapieergebnisen durch weniger postoperativen Diskomfort, weniger Schmerzen, einer deutlich geringeren Komplikationsrate und besserer Kosmetik aus.

Zu betonen bleibt, dass die laparoskopische Ueterolyse, vor allem mit End-zu-End Anastomose ein sehr anspruchsvoller Eingriff ist und eine Reihe von Erfahrungen mit laparoskopischer Chirurgie voraussetzt.


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Wed Jan 14 14:08:58 2004