Türk, Ingolf: Bedeutung laparoskopischer Operationen in der Urologie unter besonderer Berücksichtigung ihres Stellenwertes in der Therapie onkologischer Erkrankungen

Kapitel 9. Arbeiten zur chirurgischen Therapie bei urologischen Tumoren

Pelvine Lymphadenektomie

Die laparoskopische Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom wurde erstmals von Schuessler 1989 durchgeführt. Dieses Datum gilt als Geburtsstunde der modernen urologischen Laparoskopie. Inzwischen ist die Lymphadenektomie der iliakal externen und obturatorischen Lymphknoten sicherlich der am häufigsten durchgeführte laparoskopische Eingriff in der Urologie. Er dient der patho-histologischen Diagnostik der pelvinen Lymphknoten von urologischen Tumoren im kleinen Becken, wie Peniskarzinom, Blasenkarzinom und vor allem Prostatkarzinom.

Es hat sich gezeigt, daß der Lymphknotenstatus beim Prostatakarzinom besonders zur Abschätzung der Prognose unabdingbar ist (38). Da die zur Verfügung stehenden bildgebenden Verfahren (Ultraschalldisgnostik, Computertomographie, Magnetresonanztomographie) eine zu geringe Spezifität aufweisen, ist die pelvine Lymphadenektomie nach wie vor der „Goldstandard“ zur Diagnostik der lokoregionären Lymphknoten beim Prostatakarzinom. Die offen chirurgische pelvine Lymphadenektomie als reines Stagingverfahren ist mit einer nicht zu vernachlässigenden Morbidität belastet (33). Deshalb hat sich der laparoskopische Zugang als minimal invasive Alternative mit deutlich geringerer Morbidität durchgesetzt.

Die Auswertung von 200 in unserer Klinik wegen eines Prostatakarzinoms behandelten Patienten zeigte, daß die laparoskopische Lymphadenektomie hinsichtlich der diagnostischen Aussagekraft mit 13,4 resezierten Lymphknoten pro Patient, der offenen


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Operation adäquat ist. Nach Durchschreiten einer Lernphase betrug die mittlere Operationszeit für diesen Eingriff 70-125 Minuten und die Komplikationsrate 17,1%. Das entspricht den in der Literatur aufgeführten Zahlen. Der entscheidende Vorteil des laparoskopischen Zugangs ist die geringere Morbidität, die sich in einem 75% reduzierten Schmerzmittelverbrauch und in einer deutlich kürzeren postoperativen Verweildauer (4 gegenüber 9 Tagen) äußert (Artikel E 3). Wegen der kurzen Lernkurve der laparoskopischen pelvinen Lymphadenektomie und ihrer niedrigen Komplikationsrate besteht im aktuellen Schriftum Einigkeit daüber, bei alleiniger diagostischer Lymphadenektomie den laparoskopischen Zugang zu bevorzugen. Desweiteren bietet sich dieser Eingriff in Kombination mit anderen kurativen Behandlungsoptionen des Prostatakarzinoms, wie perinealer Prostatektomie oder Strahlentherapie, an (Artikel E 3).

Radikale Tumornephrektomie

1990 wurde die laparoskopische Technik erstmals zur Entfernung einer tumortragenden Niere benutzt (4). Die anfänglich deutlich verlängerten Operationszeiten konnten mit zunehmender Erfahrung reduziert werden. Die zunächst geäußerten Zweifel an der onkologischen Sicherheit dieses Eingriffes wurden nach 10jähriger Anwendung und entsprechenden Langzeitkontrollen ausgeräumt (14). Sowohl der häufiger benutzte transperitoneale als auch der retroperitoneoskopische Zugang sind etabliert und bieten sehr gute Voraussetzungen, um die radikale Tumornephrektomie nach den bekannten onko-chirurgischen Kriterien laparoskopisch durchführen zu können. Allgemein durchgesetzt hat sich die Extraktion des Organs als Ganzes in einem Bergebeutel (30).

In erfahrenen Zentren kommen die Vorteile der laparoskopischen Tumornephrektomie hinsichlich der Lebensqualität, wie reduzierte Morbidität und verbesserte Kosmetik gegenüber der offenen Operation voll zum Tragen. Jüngst publizierte Daten über ein mittleres Follow-up von 19,2 Monaten zeigen ein krankheitsfreies Überleben von 100% bei Tumoren im TNM Stadium I und 89% bei Karzinomen des TNM Stadium II der Niere (2). Portmetastasen in Zusammenhang mit der laparoskopischen Entfernung eines Nierenzellkarzinoms sind eine Rarität und nur nach nicht sachgerechter Bergung der Niere beobachtet worden (30).

Wir führen die laparoskopische Tumornephrektomie seit 1998 durch und haben aktuell Erfahrungen mit über 50 Eingriffen bei Patienten mit Nierentumoren zwischen 3,5 - 11 cm Größe gesammelt. Auch wir bevorzugen den transperitonealen Zugang und exstirpieren die komplett mobilisierte Niere als ganzes Organ in einem Bergebeutel nach Erweiterung der lateralen Trokarinzision. Die mittlere Operationszeit beträgt 185 Minuten bei einer


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Konversionsrate von 5%. Der postoperative stationäre Aufenthalt ist mit 6,8 Tagen deutlich kürzer als nach offener Operation (9,2 Tage). Die relativ kurze mittlere Nachbeobachtungszeit (1-41 Monate) unserer eigenen Patienten erlaubt noch keine endgültige Aussage über die onkologische Effizienz dieses Eingriffs. Bisher beobachteten wir bei einem Patienten ein lokales Rezidiv und bei 2 Patienten einen systemischen Progreß mit Ausbildung von Lungenmetastasen (Artikel E 2).

Die derzeit vorhandenen Daten zeigen, daß die laparoskopische Tumornephrektomie ein onkologisch sicheres und effektives Verfahren darstellt und es sich wegen der Vorteile hinsichtlich der postoperativen Lebensqualität in den Zentren mit entsprechender Expertise zur Methode der Wahl in der Therapie von Nierentumoren bis 11 cm durchgesetzen kann (14).

Retroperitoneale Lymphadenektomie

Im klinischen Stadium I von nichtseminomatösen Hodentumoren finden sich in 20-30% retroperitoneale Lymphknotenmetastasen, die auch mit modernen bildgebenen Verfahren nicht erfaßt werden können. Trotzdem sind Heilungsraten von nahezu 100% erreichbar, wenn entsprechend konsequent therapiert wird. Drei Therapie-Optionen zur Behandlung dieser Patientengruppe sind bekannt:

  1. Die „wait-and-see“ Strategie mit engmaschiger Kontrolle des Patienten nach Orchiektomie. Im Verlaufe von 2 Jahren muß dabei in 30% der Patienten mit einem Rezidiv gerechnet werden. Bei mangelnder Patienten-Compliance reduziert ein relativ spät diagnostizierter Rezidivtumor die Heilungschance für den Patienten.
  2. Die zweite Therapie-Option stellt die adjuvante Chemotherapie dar. Nicht zu unterschätzen sind jedoch die toxischen Nebenwirkungen die sowohl unmittelbar (Übelkeit, Erbrechen, Haarausfall, Spermatogenesestörung) als auch langfristig (Neuropathie, Nephrotoxizität, sekundäre Malignome) auftreten können. Bei genereller Anwendung der Chemotherapie würden 70% der Patienten „übertherapiert“ werden, da sie wegen fehlender Metastasierung dieser Therapie nicht bedürfen.
  3. Die dritte Therapie-Option ist die retroperitoneale Lymphadenektomie (RLA). Es ist zur Zeit die einzige Methode, die zweifelsfrei auch sehr kleine Lymphknotenmetastasen diagnostizieren kann und diejenigen Patienten identifiziert, die einer adjuvanten Therapie bedürfen. Der entscheidende Nachteil der offenen RLA als diagnostischer Eingriff ist jedoch die relativ hohe

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    perioperative Morbidität wegen des großen Schnittes vom Xyphoid bis zur Symphyse. Die Komplikationsrate nach primärer RLA beträgt zwischen 9,4-19,3%, wobei Wundinfektionen, pulmonale Atelektasen und Dünndarmileus im Vordergrund stehen. Hier stellt der laparoskopische Zugang eine minimal invasive Alternative, mit einer substantiellen Reduktion der Morbidität der RLA dar. Die Frage ist jedoch, ob die guten Ergebnisse der offenen RLA mit der laparoskopischen Operation zu reproduzieren sind und in wieweit die Heilungsraten durch den minimal invasiven Zugang kompromittiert werden?

Sowohl unsere eigenen Erfahrungen an inzwischen 39 Patienten, als auch die Erfahrungen anderer Autoren zeigen, daß die laparoskopische RLA mit der gleichen onkologischen Sicherheit durchgeführt werden kann wie die offene Operation. Das Follow-up unserer 39 Patienten beträgt jetzt durchschnittlich 23,3 Monate. In diesem Zeitraum entwickelte keiner dieser Patienten ein retroperitoneales Lymphknoten- Rezidiv (Artikel E 15).

Auch Daten aus der Literatur mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von mehr als 3 Jahren bestätigen, daß die Qualität der laparoskopischen RLA genauso gut wie die der offenen Operaion war und daß keine Metastasen übersehen wurden (30).

Hobisch et al. verglichen in einer Studie, bei der 118 Patienten erfaßt wurden, die Lebensqulität nach offener und laparoskopischer RLA. Das Ergebnis zeigte, daß die Lebensqualität der Patienten durch die laparoskopische RLA wesentlich weniger beeinflußt wurde als durch die offene Operation. Die laparoskopische RLA war dem offenen Eingriff in allen angesprochenen Parametern überlegen oder zumindest gleichwertig (25). Auffällig war der kurze postoperative stationäre Aufenthalt von nur 3,5-4,5 Tagen nach laparoskopischer RLA, als Ausdruck einer reduzierten Morbidität. Überzeugend war die laparoskopische Operationstechnik ebenfalls hinsichtlich des Erhaltes der antegraden Ejakulation nach RLA. Die Auswertung unseres eigenen Patientenkollektives zeigte, daß 97,5% der jungen Männer nach laparoskopischer ipsilateraler RLA eine normale Ejakulation aufwiesen, was den Ergebnissen nach offener nerverhaltender Operationstechnik entsprach (Artikel E 15).

Auch das kosmetische Ergebnis (vier bis zu 1 cm große Inzisionsnarben) nach der laparoskopischen RLA wurde von den meist sehr jungen Patienten dankbar angenommen, da die Alternative eine mediane Inzision vom Xyphoid bis zur Symphyse dargestellt hätte, die mit Ausbildung einer unansehnlichen Narbe und der Gefahr eines Narbenbruches einhergegangen wäre.


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Das Argument, daß die Laparoskopie durch zu lange Operationszeiten belastet sei, kann nur bedingt gelten und ist in erster Linie von der Lernkurve des Operateurs abhängig. Mit zunehmender Erfahrung werden die Operationszeiten immer kürzer und entsprechen letztendlich denen der offenen Operation (mittlere Operationszeit im eigenen Patientienkollektiv: 210 Minuten). Eine weitere wesentliche Beobachtung ist, daß die Komplikationsrate der laparoskopischen RLA mit 11% (ausschließlich Minor-Komplikationen) geringer war als die der offenen Operation (Artikel E 15, 30).

Sowohl unsere eigene Erfahrungen als auch die Erfahrungen anderer Autoren haben gezeigt, daß die laparoskopische RLA im klinischen Stadium I eine sinnvolle und heute in spezialisierten Zentren etablierte Alternative darstellt. Die onkologische Sicherheit wird durch den laparoskopischen Zugang zum Dissektionsgebiet nicht nachteilig beeinflußt. Vielmehr wird durch den minimal invasiven Zugang die Morbidität im Vergleich zum offenen Eingriff erheblich reduziert und die Lebensqulität der Patienten weniger beeinträchtigt. Die Datenlage zeigt, daß die Patienten in jeder Beziehung von der laparoskopischen RLA als eine minimal invasive Behandlungsoption des nonseminomatösen Hodentumors im Stadium I, profitieren.

Radikale Prostatektomie

Die radikale Prostatektomie ist neben neuen strahlentherapeutischen Methoden eine effektive Therapieform des klinisch lokalisierten Prostatakarzinoms und gilt nach wie vor als Standardtherapie in den klinischen Stadien T1NxMo und T2NxMo. Allerdings ist die radikale retropubische Prostatektomie mit einer nicht zu vernachlässigenden intra- und postoperativen Morbidität verbunden. Guillonneau et al. ermittelten in ihrer retrospektiven Auswertung von 100 Patienten nach radikaler retropubischer Prostatektomie eine Transfusionsrate von 31% und eine postoperative Komplikationsrate zwischen 20-30%, wobei respiratorische Probleme, gefolgt von thromboembolischen und gastrointestinalen Komplikationen im Vordergrund standen (18). Diese Probleme sind der Anlaß, daß immer wieder nach weniger belastenden Alternativen gesucht wird.

Bereits 1992 berichteten Schuessler et al. über ihre ersten Erfahrungen mit der laparoskopischen radikalen Prostatektomie (LRP) (51). Nach 9 operierten Patienten mit z.T. erheblichen technischen Problemen wurde die Serie abgebrochen. Die damalige unzureichende technische Ausstattung zusammen mit der technischen Kompliziertheit dieses Eingriffes und der entsprechend langen Lernkurve verhinderte zunächst eine weitere Verbreitung. Im Jahre 1998 wurde die LRP von Guillonneau und Vallancien wieder aufgegriffen und zu einer Standardoperation perfektioniert (21, 22). An der Klinik


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für Urologie der Charité (CCM) wird seit April 1999 dieser Eingriff durchgeführt und wir konnten inzwischen Erfahrungen mit über 300 LRP sammeln. Die LRP hat gegenüber der offenen Operationstechnik zunächst einmal den Vorteil eines kleineren Akzesstraumas verbunden mit einem deutlich geringeren Blutverlust und einer reduzierten Gesamtmorbidität. Ausdruck dessen sind sowohl die weniger ausgeprägte postoperative Schmerzsituation, als auch die reduzierte postoperative stationäre Liegezeit von 5,6-7,7 Tagen nach LRP im Vergleich zu 7-14 Tagen nach offener Operation. Auch die Gesamt-Rekonvaleszenszeit mit Rückkehr in das Alltags- oder das Berufsleben ist nach laparoskopischen Vorgehen kürzer (Artikel E 11).

Einer der entscheidenden Vorteile des laparoskopischen Zugangs zur Prostata ist die verbesserte Erkennbarkeit anatomischer Details infolge der besseren Beleuchtung des Operationsfeldes und des Vergrößerungseffektes des videoassistierten optischen Systems um den Faktor 6. Die exzellente Detailerkennung ermöglicht ein subtileres Operieren. Damit einher gehen eine geringere Traumatisierung und die bessere Schonung wichtiger neuromuskulärer Strukturen.

Ein weiterer wesentlicher Vorteil ist, wie schon oben angedeutet, der reduzierte intraoperative Blutverlust der LRP gegenüber der offenen Operation. Der mittlere Blutverlust nach LRP beträgt zwischen 175-492 ml, wohingegen nach offener Operation mit einem Blutverlust zwischen 500-1135 ml gerechnet werden muß. Daraus resultiert wiederum die geringe Rate an notwendigen Transfusionen nach LRP zwischen 1,1-5%. Der gesamte laparoskopische Eingriff findet somit in einem nahezu bluttrockenen Operationsfeld statt, was wiederum die Übersicht verbessert (Artikel E 6).

Die LRP ist ein komplizierter und komplexer Eingriff, der eine Reihe von manuellen Erfahrungen mit laparoskopischen Eingriffen und speziell mit in-situ-Knüpf- und Nahttechniken voraussetzt. Um diese anspruchsvollen Manöver zu erlernen, braucht es Zeit und Übung, was sich in einer relativ langen Lernkurve widerspiegelt. Danach wird verständlich, daß die LRP am Anfang zwischen 365-500 Minuten benötigt. Ist jedoch die Lernphase durchschritten, sind mittlere Operationszeiten zwischen 180-240 Minuten möglich. Das ist eine Zeit, die der offenen Operation entspricht (Artikel E 6).

Auch die gesamte Anastomosenherstellung zwischen Urethra und Blasenhals nach Resektion der Prostata wird während der Laparoskopie optimiert. Durch die hervorragende Visualisierung dieses Operationschrittes ist eine optimale Adaptation von Blasenhals und Urethra möglich mit der Reduzierung von Anastomosenlecks und der


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deutlichen Verkürzung der notwendigen postoperativen Katheterverweil- dauer von im Durchschnitt 5,5 Tagen, gegenüber 7-21 Tagen nach offener Operation (Artikel E 6).

Unkritisches Herangehen und die Einführung dieser anspruchsvollen Operationstechnik in die tägliche Routine ohne die entsprechenden Erfahrungen sowie eine zu geringe Frequenz des Eingriffes, führen unweigerlich zu frustrierenden Ergebnissen für Patient und Operateur.

Dass die LRP bei entsprechender Erfahrung eine sichere Alternative darstellt, zeigt die Komplikationsrate von 3,2-16%. Diese liegt z.T. deutlich niedriger als nach offener Prostatektomie, wo Komplikationsraten zwischen 23-30% angegeben werden (18). Die Konversionsrate während der LRP liegt zwischen 0-5%. Das zeigt, daß die LRP das Stadium eines klinisch experimentellen Eingriffs verlassen hat (Artikel E 8).

Sowohl die onkologischen als auch die funktionellen Resultate der LRP sind überzeugend und stehen den Ergebnissen die nach offen retropubischer Prostatektomie erreicht werden, nicht nach. Die Häufigkeit positiver Absetzungsränder sind bei den beiden Operationsverfahren (offen vs laparoskopischer Technik ) mit 5-25% die gleichen. Auch die Heilungsraten scheinen gleich zu sein. Dabei verdient der Fakt Beachtung, daß das Follow-up nach LRP erst 1-2 Jahre beträgt und zur endgültigen Beurteilung der onkologischen Effizienz eine längere Nachbeobachtung abgewartet werden muß (20, 59).

Die guten Ergebnisse bei der Erhaltung der Kontinenz 12 Monate nach LRP von 83,5-95% sind Folge der subtilen Präparation in einem bluttrockenen und vergrößert dargestellten Operationssitus. Auch für die potenzerhaltende Operation bietet die laparoskopische Operationstechnik aus den schon oben genannten Gründen (Bluttrockenheit und Lupeneffekt) optimale Voraussetzungen. Bei ein- oder beidseitiger Schonung des Gefäß-Nervenbündels können Potenzraten von 27,5% (einseitig) bzw. 73,9% (beidseitig) nach LRP erzielt werden (Artikel E 11). Das entspricht den Ergebnissen der offenen Prostatektomie, die nach Einführung der anatomischen Präparationstechnik durch Walsh einen hohen Standard erreicht hat.

Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß die LRP ein zwar technisch kompliziertes Verfahren darstellt, das besondere Erfahrungen in laparoskopischen Techniken, speziell mit endoskopischer Naht- und Knüpftechnik voraussetzt. Die chirurgischen Ergebnisse sind reproduzierbar und denen der offenen retropubischen Prostatektomie hinsichtlich Komplikationsrate, Kontinenzerhalt, Potenzerhalt sowie erzielter Tumorkontrolle gleichwertig. Vorteile des laparoskopischen Zugangs liegen auf der Hand: Der Blutverlust, die perioperative Morbidität und besonders die Rekonvaleszenszeit sind deutlich geringer.


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Nervus suralis Transplantation während der LRP

Der Patient mit einem organbegrenzten Prostatakarzinom erwartet die Heilung von seinem Krebsleiden mit geringstmöglicher Beeinträchtigung seiner Lebensqualität. In den letzten 10-15 Jahren sind durch eine bessere Tumorklassifikation und Patientenselektion sowie durch die Optimierung der Operationstechnik große Fortschritte hinsichtlich des Potenzerhaltes nach radikaler Prostatektomie erzielt worden. Sowohl nach offener als auch laparoskopischer „nerve sparing“ Prostatektomie sind Potenzraten zwischen 25-75% möglich (19, 57). Liegt jedoch ein beidseitiger Befall der Prostata mit einem niedrig differenzierten Karzinom vor und /oder besteht bereits ein hohes Risiko eines die Kapsel penetrierendem Tumors, muß auf den Erhalt beider Gefäßnervenbündel verzichtet und sie müssen reseziert werden. Eine Wiederkehr der erektilen Funktion ist nach beidseitiger Gefäß-Nervenbündel-Resektion die absolute Ausnahme.

Die Interposition eines autologen Nervus suralis-Segmentes zwischen die Enden der Gefäß-Nervenbündel bietet eine potentielle Möglichkeit zur Wiederherstellung der erektilen Funktion. Scardino und Mitarbeiter führten 1997 erstmals die Nervus suralis Transplantation im Rahmen der offenen retropubischen Prostatektomie bei ein- oder beidseitiger Resektion der Gefäß-Nervenbündel durch. Kürzlich veröffentlichten sie ihre Daten und konnten zeigen, daß sich die erektile Funktion in 75% der Patienten nach beidseitiger Gefäß-Nervenbündel-Resektion und Suralistransplantation wieder hergestellen ließ (34).

Bisher gibt es keine Berichte über eine Suralistranplantation im Rahmen der laparoskopischen Prostatektomie. Wir führten diese technisch anspruchsvolle Operation erstmals und unseres Wissens nach als einzige im Juni 2001 durch (Artikel E 13). Der von einem Neurochirurgen oder später von uns selbst entnommene Nervus suralis wurde nach Längenadaptaion durch einen 10 mm Trokar in das Operationsfeld eingeführt und hier mit 6x0 Prolene End-zuEnd an die Stümpfe der Gefäßnervenbündel anastomosiert. Dabei bietet der laparoskopische Operationsitus geradezu ideale Bedingungen für diesen Operationsschritt. Die absolute Blutrockenheit und der Vergrößerungseffekt des optischen Systems ermöglichen eine hervorragende Visualisierung der Strukturen und eine präzise Anastomosierung. Wir haben bisher die Nervus suralis Transplanation bei 15 Patienten technisch erfolgreich durchgeführt. Allerdings ist das Follow-up noch zu kurz, um die funktionellen Ergebnisse beurteilen zu können. Nach Angaben von Scardino ist erst nach 12-18 Monaten mit der Wiederkehr der erektilen Funktion zu rechnen (34).


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Laparoskopische radikale Zystektomie und Harnbaleitung

Die Etablierung der laparoskopischen Prostatektomie in einigen europäischen und amerikanischen Zentren hat zu einem ausgeprägten Innovationsschub geführt. Wird die laparoskopische Prostatektomie beherrscht, ist der Schritt zur laparoskopischen Zystektomie nicht sehr groß. Die eigentliche Herausforderung besteht in der laparoskopisch ausgeführten supravesikalen oder orthotopen Harnableitung.

So haben Pioniere der Laparoskopie bereits 1992 die Harnblase laparoskopisch entfernt (46). Die erste laparoskopische Zystektomie wegen eines muskelinvasiven Blasentumors wurde 1993 von De Badajoz durchgeführt (7). Bis 1999 wurden nur wenige Berichte über die laparoskopische radikale Zystektomie publiziert. Allen gemein ist allerdings, daß die Harnableitung offen operativ durchgeführt wurde. Erst Gill et al. gelang es im Jahre 2000 komplett laparoskopisch bei 2 Patienten ein Ileum Conduit anzulegen (15). Da die Mehrzahl der Patienten aber eine kontinente Harnableitung bevorzugen, wurde nach Möglichkeiten gesucht, dies auch laparoskopisch zu verwirklichen. Im März 2000 führten wir an der Klinik für Urologie der Charité (CCM) erstmals eine laparoskopische Zystektomie mit komplett intrakorporal ausgeführter Anlage einer kontinenten Harnableitung durch (Artikel E 5). Dabei haben wir uns für eine besondere Form der Ureterosigmoideostomie, die in der Literatur als Mainz-Pouch II bezeichnet wird, entschieden. Diese Pouchbildung besteht in einer breiten Verbindung von Rektum und Sigma, um ein Sammelorgan zu etablieren. Dazu gehört die antirefluxive Implantation der Ureteren in den Pouch. Eine Reihe von Publikationen und unsere eigenen Erfahrungen nach offen-chirurgischer Anlage dieser Harnableitung zeigten gute funktionelle Ergebnisse und eine breite Akzeptanz bei den Patienten. Die relativ einfache Konstruktion dieses Pouches haben uns bewogen, diese Art der kontinenten Harnableitung auf laparoskopischen Wege vorzunehemen.

Da alle anfallenden Nahtarbeiten laparoskopisch intrakorporal durchgeführt werden ist ein erhebliches Maß an Erfahrung im Umgang mit diesen Techniken erforderlich. Nach jetzt 11 Eingriffen konnte die Operationszeit auf im Durchschnitt 7 Stunden reduziert werden (Artikel E 7). Eine Konversion zur offenen Operation war bisher nicht notwendig. Intraoperativ sahen wir keine Probleme, allerdings traten bei zwei Patienten postopertive Komplikationen auf. Bei beiden Patienten kam es zu einer Pouch-Fistel die offen operativ korregiert werden mußte.


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Entscheidende Vorteile des laparoskopischen Zugangs sind auch hier die deutlich reduzierte Morbidität mit erstaunlich schneller Rehabilitation der Patienten nach solch einem schweren Eingriff (postoperative Liegezeit 10-12 Tage). Dabei spielt sowohl der extrem geringe Blutverlust während der laparoskopischen Zystektomie (Mittel: 220 ml) als auch die deutliche Reduktion des gesamten Wasser- und Elektrolytverlustes (durch das geschlossene Abdomen) mit entsprechender Entlastung des kardiovaskulären Systems eine Rolle. Da wir die Harnblase beim Mann durch das Rektum und bei der Frau durch die Vagina entfernt haben, konnte mit unserer Operationstechnik auf eine Laparotomie komplett verzichtet werden, was wiederum den postoperativen Diskomfort reduziert und die Kosmetik verbessert.

Das onkologische Ergebnis wird durch die Laparoskopie nicht kompromitiert, wie das Follow-up unserer Patienten zeigt. Nach 2-19 Monaten trat bisher weder ein lokales Rezidiv noch ein systemischer Progress bei unseren Patienten auf. Auch das funktionelle Ergebnis ist mit eine kompletten Tag- und Nacht-Kontinenz hervorragend (Artikel E 12).

Die radikale Zystektomie mit Harnblasenersatz ist zweifelsohne der laparoskopische Eingriff mit dem höchsten Schwierigkeitsgrad. Dennoch zeigen unsere Erfahrungen, daß er in einer akzeptablen Zeit durchführbar ist ohne onkologische oder rekonstruktive Prinzipien zu verletzen. Dabei überwiegen die Vorteile für die Patienten (deutlich geringere Morbidität, hervorragende Kosmetik), weshalb die laparoskopische Zystektomie und kontinente Harnableitung bei technischer Weiterentwicklung und längerem Follow-up das Potential hat, bei streng selektierten Patienten mit muskelinvasivem Blasenkarzinom die therapeutische Methode der Wahl zu werden.


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Wed Jan 14 14:08:58 2004