Morphologie des Stressharnkontinenz–Kontrollsystems und seine pathomorphologischen Veränderungen bei Stressharninkontinenz

Habilitationsschrift

zur Erlangung der Lehrbefähigung
für das Fach
Frauenheilkunde und Geburtshilfe

vorgelegt dem Fakultätsrat der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von


Dr. med. Ralf Tunn
geboren am 25. August 1963 in Schwerin

Präsident: Prof. Dr. rer. nat. J. Mlynek

Eingereicht im: Juni 2001

Öffentlich-wissenschaftlicher Vortrag:29.01.2002

Gutachter:
1. Prof. Dr. med. U. Ulmsten
2. Prof. Dr. med. H. Kölbl

Inhaltsverzeichnis

• 1. Einleitung
  • 1.1. Aktuelle Aspekte zur Pathomorphologie des Stressharnkontinenz – Kontrollsystems
  • 1.2. Notwendigkeit bildgebender Diagnostik
  • 1.3. Kenntnisstand zur MRT - Anatomie des Stressharnkontinenz – Kontrollsystems
    • 1.3.1. Allgemeines zu den Untersuchungstechniken
    • 1.3.2. Urethra
    • 1.3.3. M. levator ani
    • 1.3.4. Fascia endopelvina
  • 1.4.  Kenntnisstand zu schwangerschafts- und geburtsbedingten Verände­rungen der MRT–Morphologie des Stressharnkontinenz–Kontrollsystems
    • 1.4.1. Allgemeines
    • 1.4.2. Urethra
    • 1.4.3. M. levator ani
    • 1.4.4. Fascia endopelvina
  • 1.5.  Kenntnisstand zur MRT-Pathomorphologie des Stressharnkontinenz – Kontrollsystems bei Frauen mit Stressharninkontinenz
    • 1.5.1. Allgemeines
    • 1.5.2. Urethra
    • 1.5.3. M. levator ani
    • 1.5.4. Fascia endopelvina
  • 1.6.  Kenntnisstand zu MRT-Untersuchungen altersbedingt morphologischer Veränderungen des Stressharnkontinenz – Kontrollsystems
• 2.  Problemstellung und Arbeitshypothese
• 3.  Material und Methoden
  • 3.1. Untersuchungen an kontinenten Nulliparae
    • 3.1.1. Probandinnen
    • 3.1.2. MRT-Untersuchungstechnik
  • 3.2.  Untersuchungen an Frauen mit Stressharninkontinenz
    • 3.2.1. Patientinnen
    • 3.2.2. MRT-Untersuchungstechnik
    • 3.2.3. Introitussonographie
    • 3.2.4. Urodynamische Messung
  • 3.3. Statistische Auswertung
• 4.  Ergebnisse
  • 4.1. Anatomische Normvarianten des Stressharnkontinenz – Kontrollsystems bei kontinenten Nulliparae
    • 4.1.1. Urethra
    • 4.1.2. M. levator ani
    • 4.1.3. Fascia endopelvina
  • 4.2.  Pathomorphologie des Stressharnkontinenz-Kontrollsystems bei Frauen mit Stressharninkontinenz
    • 4.2.1. Urethra
    • 4.2.2. M. levator ani
    • 4.2.3. Fascia endopelvina
    • 4.2.4.  Kombinierte MRT-Pathomorphologien des Stressharnkontinenz – Kontrollsystems
    • 4.2.5. Vergleich MRT-Befunde und Urodynamik bei Frauen mit Stressharninkontinenz
    • 4.2.6. Vergleich MRT-Befunde und Introitussonographie bei Frauen mit Stressharninkontinenz
  • 4.3. Vergleich der MRT-Morphologie zwischen kontinenten Nulliparae und Frauen mit Stressharninkontinenz
• 5.  Diskussion
  • 5.1. Anatomische Normvarianten des Stressharnkontinenz-Kontrollsystems bei kontinenten Nulliparae
  • 5.2. Pathomorphologie des Stressharnkontinenz-Kontrollsystems bei Frauen mit Stressharninkontinenz
    • 5.2.1. Allgemeines
    • 5.2.2. MRT-Urethradefekte bei Frauen mit Stressharninkontinenz
    • 5.2.3. MRT-Levatordefekte bei Frauen mit Stressharninkontinenz
    • 5.2.4. MRT-Fasziendefekte bei Frauen mit Stressharninkontinenz
    • 5.2.5. MRT-Mehrfachdefekte bei Frauen mit Stressharninkontinenz
    • 5.2.6. Vergleich der MRT-Pathomorphologien mit den Befunden der Introitussonographie und der Urometrie
    • 5.2.7. Vergleich der MRT-Morphologie des Stressharnkontinenz-Kontroll­systems kontinenter Nulliparae und stressharninkontinenter Frauen
  • 5.3. Technische Einschränkungen und Lösungsansätze
    • 5.3.1. Für die MRT-Untersuchungen an kontinenten Nulliparae
    • 5.3.2. Für die MRT-Untersuchungen an Frauen mit Stressharninkontinenz
• 6.  Wissenschaftliche und klinische Relevanz
• 7.  Zusammenfassung
• Literaturverzeichnis
• Abkürzungsverzeichnis
• Eidesstattliche Versicherung
• Danksagung

Tabellen

• Tab. 1 Morphometrie des Stressharnkontinenz-Kontrollsystems bei kontinenten Nulliparae.
• Tab. 2 Auftreten von Urethra-, M. levator ani- und Fascia endopelvina-Defekten im Verhältnis zum Urethraverschlussdruck in Ruhe (keine Angaben: Urethra- [n = 2], Levator- [n = 2] und Faszien- [n = 5] morphologie).
• Tab. 3 Auftreten von Urethra-, M. levator ani- und Fascia endopelvina-Defekten im Verhältnis zur Kontinenzzone im Urethrastressdruckprofil (keine Angaben: Urethra- [n = 4], Levator- [n = 4] und Faszien- [n = 7] morphologie).
• Tab. 4 Auftreten von Urethra-, M. levator ani- und Fascia endopelvina-Defekten im Verhältnis zur introitussonographisch ermittelten Deszensusform von Urethra und Blase (keine Angaben: Faszienmorphologie [n = 3]).
• Tab. 5 Auftreten von Urethra-, M. levator ani- und Fascia endopelvina-Defekten im Verhältnis zur introitussonographisch ermittelten Trichterbildung der Urethra (keine Angaben: Faszienmorphologie [n = 3]).
• Tab. 6 Vergleich der Morphologie des Stressharnkontinenz-Kontrollsystems bei kontinenten Nulliparae und Frauen mit Stressharninkontinenz.

Bilder

• Abb. 1 Mediosagittale (a) und transversale (b, in Höhe der mittleren Urethra) Schnittebene des Beckens zur MRT-Messung des M. sphincter urethrae externus. a) Offene Spitzen markieren den anterioren Anteil zur Längenmessung, b) Messung der Querschnittsfläche des M. sphincter urethrae externus durch Cursor- Linien gekennzeichnet. B = Blase; Ut = Uterus.
• Abb. 2 Transversale Schnittebene in Höhe der mittleren Urethra zur Darstellung der MRT-Messtechnik für den M. levator ani, den Hiatus urogenitalis und der Fascia endopelvina. a) Messung der Fläche des rechten Levatorschenkels, paravaginale Messung der Breite des M. levator ani und Darstellung der intakten zentralen Fascia endopelvina (offene Spitze), b) Messung der Fläche des Hiatus urogenitalis c) Messung der Fascia endopelvina (Verklebung der seitlichen Vaginalwand mit dem M. levator ani (offene Pfeilspitze)); offene Spitze = ATFP;  geschlossene Pfeilspitze = M. levator ani.
• Abb. 3 Koronale Schnittebenen in Höhe der Urethra (a), des Spatium rectovaginale (b) und in Höhe der Spina ischiadica (c; offene Spitze) zur MRT-Messung der Fläche des M. levator ani für die Volumenkalkulation. B = Blase; OI = M. obturatorius internus; R = Rektum.
• Abb. 4 Introitussonographie, mediosagittale Schnittebene bei maximalem Pressen. a) Vertikaler Deszensus von Urethra und Blase mit Trichterbildung der Urethra, b) rotatorischer Deszensus von Urethra und Blase (C = Zystozele) c) gemischtförmiger Deszensus von Urethra und Blase; B = Blase; S = Symphyse; Pfeil = Trichterbildung der Urethra.
• Abb. 5 Ruhe- und Stressdruckprofil der Urethra bei urodynamischer Messung. a) Eingeschränkte Kontinenzzone (2/3 der Kontinenzzone sind noch erhalten), b) fehlende Kontinenzzone (mit jedem Hustenstoß senkt sich der Verschlussdruck auf Null) im Stressdruckprofil.
• Abb. 6 MRT-Aufnahmen (PD-gewichtet), Transversalschnitte in Höhe der mittleren Urethra zur Darstellung der interindividuellen Morphologie der Urethra.  a) 37-jährige Nullipara mit kleiner Urethraquerschnittsfläche, b) 28-jährige Nullipara mit vergleichsweise großer Urethraquerschnittsfläche.
• Abb. 7 MRT-Aufnahmen (PD-gewichtet), Transversalschnitte in Höhe der mittleren Urethra zur Darstellung der unterschiedlichen Breite und Konfiguration des M. levator ani. a) Dünne Levatorschenkel, V-förmig konfiguriert (31-jährige Nullipara), b) Kräftige Levatorschenkel, U-förmig konfiguriert (36-jährige Nullipara), geschlossene Pfeilspitze = M. levator ani, offene Pfeilspitze = ATFP.
• Abb. 8 MRT-Aufnahmen (PD-gewichtet), koronale Schnittebenen zur Darstellung der Dicke des M. levator ani (geschlossene Pfeilspitze) in Höhe der Urethra (a,b) und in Höhe des Spatium rectovaginale (c, d). Im Vergleich ein sehr dünner M. levator ani (a, c; 31-jährige Nullipara) mit einem kräftigen M. levator ani (b,d; 28-jährige Nullipara). Distaler Abschluss des M. levator ani in Höhe des Diaphragma urogenitale (offene Pfeilspitze). In Abbildung „d“ kann der M. puborectalis (Stern) vom M. iliococcygeus (geschlossene Pfeilspitze) abgegrenzt werden. B = Blase; OI = M. obturatorius internus; R = Rektum.
• Abb. 9 MRT-Aufnahmen (PD-gewichtet), transversale Schnittebenen zur Darstellung des unterschiedlichen Ursprungs des M. levator ani. Bilder der linken Säule (a, c, e) von 37-jähriger Nullipara und die der rechten Säule (b, d, f) von 42-jähriger Nullipara. Seitenvergleich in Höhe der distalen (a, b), mittleren (c, d) und proximalen (e, f) Urethra. Nullipara der linken Säule mit Ursprung des M. levator ani (geschlossene Pfeilspitze) vom Os pubis, ausschließlicher Ursprung des M. levator ani von der Faszie des M. obturatorius internus (Arcus tendineus musculi levatoris ani; geschlossener Pfeil); OI = M. obturatorius internus; PB = Os pubis; R = Rektum; Stern = Vagina.
• Abb. 10 MRT-Aufnahmen (PD-gewichtet), transversale Schnittebenen in Höhe der mittleren Urethra zur Darstellung der Größe des Hiatus urogenitalis und des Abstands zwischen seitlicher Vaginalwand und der Innenseite des Os pubis (offene Spitzen). a) 28-jährige Nullipara mit kleinem Hiatus urogenitalis, b) vergleichsweise großer Hiatus urogenitalis bei 26-jähriger Nullipara.
• Abb. 11 MRT-Aufnahmen (PD-gewichtet), Transversale Schnittebene in Höhe der mittleren (a, b) und proximalen (c, d) Urethra einer 31-jährigen Nullipara (a, c) und einer 24-jährigen Nullipara (b, d). ATFP (offene Pfeilspitze) sichtbar in Abbildung „a“ und „c“, fehlende Darstellbarkeit des ATFP in Abbildung „b“ und „d“. Geschlossene Pfeilspitze = M. levator ani; OI = M. obturatorius internus.
• Abb. 12 MRT-Aufnahmen (PD-gewichtet), transversale Schnittebenen in Höhe der mittleren Urethra (a, b) und des Blasenbodens (c, d) zur Darstellung der Unterschiede der Verbindung der seitlichen Vaginalwand zum M. levator ani (geschlossene Pfeilspitze). Direkte Verklebung der seitlichen Vaginalwand mit dem M. levator ani (geschlossene Pfeilspitze) in Abbildung „a“ (offene Pfeilspitze) und „c“ (geschlossener Pfeil) bei 31-jähriger Nullipara. Nach MRT-Kriterien fehlende direkte Verklebung der seitlichen Vaginalwand mit dem M. levator ani in Abbildung „b“ (offene Pfeilspitze) und „d“ (geschlossener Pfeil) bei 29-jähriger Nullipara. B = Blase; OI = M. obturatorius internus; R = Rektum.
• Abb. 13 MRT-Aufnahmen (PD-gewichtet), transversale Schnittebenen in Höhe der proximalen Urethra zur Darstellung von Urethrapathologien bei Frauen mit Stressharninkontinenz. a) Verlust quergestreifter Muskelfasern im dorsalen Anteil (offene Spitze) des M. sphincter urethrae externus bei 42-jähriger Patientin, b) omegaförmige Auftreibung (offene Spitzen) des M. sphincter urethrae externus bei 58-jähriger Patientin. OI = M. obturatorius internus.
• Abb. 14 MRT-Aufnahmen (PD-gewichtet), transversale Schnittebenen in Höhe der proximalen Urethra zur Darstellung unterschiedlicher Defekte des M. levator ani (geschlossene Pfeilspitze) bei Frauen mit Stressharninkontinenz. a) Bds. nicht darstellbarer Ursprung des M. levator ani am Os pubis, sondern nur am ATLA (geschlossene Pfeile; 34-jährige Frau mit Stressharninkontinenz). b) Linksseitig intakter M. levator ani mit Ursprung an der Innenseite des Os pubis (offener Pfeil), rechtsseitig Atrophie der ventralen Anteile des M. levator ani und nur Ursprung am ATLA bei 48-jähriger Frau mit Stressharninkontinenz, c) Erhöhte Signalintensität des M. levator ani (heller) im Vergleich zum M. obturatorius internus (dunkler) bei 51-jähriger Frau mit Stressharninkontinenz.
• Abb. 15 MRT-Aufnahmen (PD-gewichtet), transversale Schnittebenen in Höhe der proximalen Urethra zur Darstellung zentraler und lateraler Fasziendefekte bei Frauen mit Stressharninkontinenz. 62-jährige (a), 51-jährige (b) und 48-jährige (c) Patientinnen mit Stressharninkontinenz. a) Darstellung eines zentralen Fasziendefektes durch fehlende signalarme (dunkle) Tunica muscularis vaginae (offene Spitze) bei 75 jähriger Patientin, b) Darstellung eines einseitigen (rechts) lateralen Fasziendefektes  (offene Pfeilspitze) im Vergleich zur intakten Befestigung der seitlichen Vaginalwand zum M. levator ani links (offene Pfeilspitze), c) Darstellung eines beidseitigen lateralen Fasziendefektes (offene Pfeilspitze), auch gekennzeichnet durch den großen Abstand zwischen der Innenseite des Os pubis und der seitlichen Vaginalwand (offene Spitzen) Geschlossene Pfeilspitze = M. levator ani.
• Abb. 16 MRT-Aufnahmen (PD-gewichtet), transversale Schnittebenen in Höhe der proximalen Urethra mit veränderter Scheidenkonfiguration bei Frauen mit Stressharninkontinenz. a) Quergestelltes Scheidenlumen (offene Spitze) bei 34-jähriger Patientin, b) symphysenwärts konvex konfiguriertes Scheidenlumen (offene Spitze) bei 52-jähriger Patientin.