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3.  Material und Methoden

3.1. Untersuchungen an kontinenten Nulliparae

3.1.1. Probandinnen

20 kontinente Nulliparae (mittleres Alter 30.1 ± 5.1; 22-45 Jahre) wurden als freiwillige Probandinnen für die Studie rekrutiert. Die Studie wurde im Rahmen eines NIH-Projektes (RO1 DK 51405-01A1) an der Frauenklinik der Universität zu Michigan (Ann Arbor, USA) durchgeführt. Alle Probandinnen haben anamnestisch Stressharninkonti­nenz-Beschwerden negiert. Der Stresstest im Stehen [Miller et al., 1998] war bei allen Probandinnen negativ, im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung [Fischer, 1995] und mittels Perinealsonographie [Schaer et al., 1995a] wurde ein Descensus urogenitalis ausgeschlossen. Zystotonometrie, Ruhe- und Stressdruckprofil [Toews, 1967] der Urethra waren ohne pathologische Veränderungen. Mittels Perineometer [Sampselle et al., 1998] konnten bei allen Probandinnen das Bewusstsein und die Reaktionsfähigkeit für den Beckenboden nachgewiesen werden.

3.1.2. MRT-Untersuchungstechnik

Das kleine Becken wurde mittels transversaler, koronaler und sagittaler Schnittebenen mit PD-gewichteten Aufnahmen (TR/TE 4000/15) untersucht (Signa, General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI, 1.5 T). Eine Schichtdicke von 4 mm, Schnittebenenabstand von 1 mm, ein 160 x 160 mm Field of view und eine Bildmatrix von 256 x 256 wurden einheitlich genutzt. Eine anterior-posteriore Frequenzkodierung (Rechts-Links-Phasenkodierung) wurde für den Aufbau der transversalen Bilder genutzt, um einen Artefakt im Sinne einer chemischen Rechts-Links-Verschiebung zu vermeiden. Die Messungen wurden mit dem Messprogramm Advantage Windows SdC AW 2.0.18 (Firma General Electric Medical System) standardisiert durchgeführt.

Beurteilung der Urethra

Die Länge des M. sphincter urethrae externus wurde anhand der median-sagittalen Schnittebene im Bereich der anterioren Urethrawand gemessen (Abb.1a). Die Querschnittsfläche des M. sphincter urethrae externus wurde anhand der transversalen [Seite 23↓]Schnittebene in Höhe der proximalen Urethra als Differenz aus der Gesamtfläche der Urethra und der Fläche ohne den M. sphincter urethrae berechnet. Beide Flächen wurden mittels Cursor umfahren (Abb.1b) und von der Software berechnet. Die Abgrenzungen zu benachbarten Gewebestrukturen wurden entsprechend der vergleichenden Untersuchungen an Kadavern [Strohbehn et al., 1996a] übernommen. Das Volumen des M. sphincter urethrae wurde aus seiner Querschnittsfläche und seiner Länge multipliziert.

Beurteilung des M. levator ani

Die Dicke und die Querschnittsfläche der Levatorenschenkel wurden anhand der transversalen Schnittebenen in Höhe der mittleren Urethra und 2 cm proximaler in Höhe des Blasenbodens gemessen (Abb. 2a). Unter Nutzung der Erfahrungen an vergleichenden Untersuchungen an Kadavern [Ivanov et al., 1992; Strohbehn et al., 1996b; Tunn, 1992] wurden anhand der koronalen Schnittebenen die Querschnittsfläche der Levatorenschenkel in Höhe des Urethralumens (Level I; Abb. 3a), der posterioren Urethrawand / vorderen seitlichen Vaginalwand (Level II), des Spatium rectovaginale / der Rektumpfeiler (Level III; Abb. 3b); 1,5 cm dorsal des Rektumpfeilers (Level IV) und in Höhe der Spina ischiadica / des Lig. sacrospinale (Level V; Abb. 3c) gemessen. Unter Nutzung der 5 genannten Querschnittsflächen der Levatorenschenkel wurde das Volumen des M. levator ani (unter Einbeziehung des M. coccygeus, da der M. iliococcygeus fließend in den M. coccygeus übergeht und daher nicht abgegrenzt werden kann) errechnet. Die Querschnittsflächen Level I und II wurden mit einer Schichtdicke von einem Zentimeter, Level III and IV mit 1,5 cm und Level V mit 2 cm multipliziert. Grundlage dieser Kalkulation waren die Abstände zwischen den verschiedenen Untersuchungsebenen (Level I bis V) und die Gesamtlänge zwischen der Innenseite des Os pubis und der Spina ischiadica. Diese Distanz wurde gleichermaßen am Kadaver mittels Lineal, als auch mittels MRT an den Probandinnen gemessen.

Die Größe des Hiatus urogenitalis wurde anhand der transversalen Schnittebene in Höhe der proximalen Urethra gemessen (mittels Curser abgefahren und von der Software berechnet; Abb.2b). Anatomische Variationen bezüglich des Ursprunges des M. levator ani am Os pubis und / oder am ATLA wurden nach Auswertung aller transversalen Schnittebenen qualitativ beschrieben.


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Die Signalintensität des M. levator ani (niedrig, in PD-gewichteter Aufnahme dunkel) wurde mit der des M. obturatorius internus visuell qualitativ verglichen. Als Bewertungskriterien galten: „gleich“, „dunkler“ oder „heller“.

Beurteilung der Fascia endopelvina

Die Fascia endopelvina wurde anhand der transversalen und koronalen Schnittebenen beurteilt. Einerseits wurde die Sichtbarkeit des ATFP anhand der transversalen Schnittebenen (Abb. 2c), andererseits die Verklebung zwischen dem M. levator ani und der seitlichen Vaginalwand (anhand der transversalen Schnittebenen in Höhe der mittleren Urethra und anhand der koronalen Schnittebenen in Höhe der posterioren Urethrawand / seitlichen vorderen Vaginalwand) dokumentiert (Abb. 2c). Der Abstand zwischen der seitlichen Vaginalwand und der Innenseite des Os pubis wurde seitengetrennt in Höhe der proximalen Urethra gemessen. In Höhe des Blasenbodens wurde der Abstand zwischen der seitlichen Vaginalwand und dem M. levator ani gemessen. Die Konfiguration der vorderen Vaginalwand (symphysenwärts konkav, quer gestellt bzw. konvex) und die Darstellbarkeit der Tunica muscularis vaginae wurden anhand der transversalen Schnittebenen in Höhe der mittleren und proximalen Urethra bewertet (Abb. 2a).


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Abb. 1
Mediosagittale (a) und transversale (b, in Höhe der mittleren Urethra) Schnittebene des Beckens zur MRT-Messung des M. sphincter urethrae externus.
a) Offene Spitzen markieren den anterioren Anteil zur Längenmessung,
b) Messung der Querschnittsfläche des M. sphincter urethrae externus durch Cursor- Linien gekennzeichnet. B = Blase; Ut = Uterus.

Abb. 2
Transversale Schnittebene in Höhe der mittleren Urethra zur Darstellung der MRT-Messtechnik für den M. levator ani, den Hiatus urogenitalis und der Fascia endopelvina.
a) Messung der Fläche des rechten Levatorschenkels, paravaginale Messung der Breite des M. levator ani und Darstellung der intakten zentralen Fascia endopelvina (offene Spitze),
b) Messung der Fläche des Hiatus urogenitalis
c) Messung der Fascia endopelvina (Verklebung der seitlichen Vaginalwand mit dem M. levator ani (offene Pfeilspitze)); offene Spitze = ATFP;
geschlossene Pfeilspitze = M. levator ani.


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Abb. 3
Koronale Schnittebenen in Höhe der Urethra (a), des Spatium rectovaginale (b) und in Höhe der Spina ischiadica (c; offene Spitze) zur MRT-Messung der Fläche des M. levator ani für die Volumenkalkulation. B = Blase; OI = M. obturatorius internus; R = Rektum.


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3.2.  Untersuchungen an Frauen mit Stressharninkontinenz

3.2.1. Patientinnen

Dieser Teil der Studie wurde an der Universitätsfrauenklinik, Charité der Humboldt-Universität zu Berlin durchgeführt. 54 Frauen (52,1 ± 10,5; 23 - 78 Jahre; 75,9 % der Frauen waren zwischen 41 und 60 Jahre alt) mit anamnestisch (7 Frauen Grad I, 47 Frauen Grad II nach Ingelman-Sundberg) klinisch (positiver Stresstest, [Fischer, 1995]) und urodynamisch gesicherter Stressharninkontinenz (bei allen Frauen Ausschluss einer sensorischen bzw. motorischen Harndrangsymptomatik) wurden mittels MRT untersucht und retrospektiv ausgewertet. Die MRT-Untersuchung wurde bei allen Frauen im Rahmen der präoperativen Diagnostik nach Einverständnisgabe durchgeführt. Ein zusätzlicher klinisch relevanter Descensus urogenitalis (11 Frauen, Aa, Ba = Stage 0; 43 Frauen Aa, Ba = Stage I; [Bump et al., 1996]) bzw. urogynäkolo­gische Voroperationen waren Ausschlusskriterien für die Studie. Introitussonographisch wurden Urethradivertikel bzw. paraurethrale Zysten als mögliche Ursachen der Stressharninkontinenz ausgeschlossen und die Mobilität des Blasenhalses beurteilt. Alle Frauen gaben anamnestisch vaginale Spontangeburten an (vaginal operative Entbindungen waren ein weiteres Ausschlusskriterium), die durchschnittliche Parität betrug 2,0, wobei 75,8 % der Frauen Erst- bzw. Zweitparae waren.

3.2.2. MRT-Untersuchungstechnik

Die MRT-Untersuchungen wurden in Rückenlage mit leicht angehobenen Beinen (halbe Knierolle) ohne Kontrastmittelgabe mit einer Body phased–array coil (1.5 Tesla Magnetom Vision, FA Siemens) durchgeführt. Folgende technische Parameter kamen standardisiert zur Anwendung: PD-gewichtete Turbo-Spin-Echo Sequenzen, Repetitionszeit (TR) 2200 ms, Echozeit (TE) 15 ms, Rechts-Links-Phasenkodierung, transversale Schnittebenen mit einem Field of view von 200 x 200 mm, einer Bildmatrix von 256 x 256, einer Schichtdicke von 4 mm und einem Zwischenabstand von 0.8 mm (Distanzfaktor 0.2). Die transversalen Schnittebenen in Höhe des Blasenhalses, der proximalen und mittleren Urethra wurden ausgewertet. Die koronaren und sagittalen Aufnahmen wurden zur Befundbestätigung mit einbezogen. Aufgrund der hohen Standardabweichung der quantitativ ermittelten Normwerte für gesunde [Seite 28↓]Nulliparae wurden pathomorphologische Veränderungen der Urethra, des M. levator ani und der Fascia endopelvina qualitativ beurteilt. Befunde wurden als pathologisch bewertet, wenn sie folgende Kriterien nicht erfüllten:

Beurteilung der Urethra

Nachweis eines zirkulären M. sphincter urethrae externus mit gleicher Signalintensität wie die des M. obturatorius internus. Das Urethralumen muss rund konfiguriert sein.

Beurteilung des M. levator ani

Ursprung am Os pubis, keine Kontinuitätsunterbrechung bzw. vollständiger Muskel­faserverlust, gleiche Signalintensität wie die des M. obturatorius internus.

Fascia endopelvina

Lateral:

Signalarme Gewebeverschmelzung zwischen seitlicher Vaginalwand und dem M. levator ani in Höhe der Urethra. Dadurch ergibt sich eine symphysenwärts konkave Konfiguration der vorderen Vaginalwand.

Zentral:

Eine durchgezeichnete signalarme bandförmige Struktur zwischen der Tunica submucosa der vorderen Vaginalwand und dem M. sphincter urethrae externus.

3.2.3. Introitussonographie

Die Introitussonographie erfolgte mit einem vaginalen Sektorscanner (5 MHz, Firma B-K Medical, Medizinische Geräte GmbH), wobei in halbsitzender Untersuchungsposition der Schallkopf entsprechend der Körperachse auf den Introitus vaginae (in Höhe des Meatus urethrae externus) aufgesetzt wurde. Die Blasenfüllung betrug einheitlich 300 ml. Beurteilt wurde das Median-sagittal-Bild im Ruhezustand und beim maximalen Pressen. Je nach Veränderung der Höhe „H“ des Blasenhalses zur Symphysenunter­kantenlinie, des Inklinations- und posterioren Urethrovesikalwinkels wurde die sonographische Deszensusform in einen vertikalen (dominante Vergrößerung des posterioren Urethrovesikalwinkels, Verringerung der Höhe „H“), rotatorischen (dominante Vergrößerung des Inklinationswinkels, Verringerung der Höhe „H“) bzw. gemischtförmigen (rotatorische und vertikale Komponente) untergliedert (Abb. 4). Zusätzlich wurde dokumentiert, ob eine Trichterbildung der Urethra nachweisbar war (Abb. 4a,c) [Tunn, 2001c].


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Abb. 4
Introitussonographie, mediosagittale Schnittebene bei maximalem Pressen.
a) Vertikaler Deszensus von Urethra und Blase mit Trichterbildung der Urethra,
b) rotatorischer Deszensus von Urethra und Blase (C = Zystozele)
c) gemischtförmiger Deszensus von Urethra und Blase; B = Blase; S = Symphyse;
Pfeil = Trichterbildung der Urethra.

3.2.4. Urodynamische Messung

Die Messungen erfolgten am Jupiter 8000 der Firma Wiest mit einem Microtip-Katheter. In der Zystometrie (Füllgeschwindigkeit 80 ml/min) konnte bei allen Frauen ein sensorischer bzw. motorischer Harndrang und eine neurogene Blase ausgeschlossen werden. Das Urethraruhedruckprofil wurde bei einer Rückzugsgeschwindigkeit von 1 mm/s ermittelt, das Stressprofil wurde mittels Hustenprovokationen erstellt. In die vergleichende Auswertung wurde der Ruheverschlussdruck der Urethra (max. Urethraverschlussdruck – max. Blasenverschlussdruck) einbezogen. Er wurde als normoton (≥ 100 – Lebensalter), vermindert (< 100 – Lebensalter) und hypoton (< 20 cmH2O) eingestuft [Massey, Abrams, 1985]. Zusätzlich wurde im Stressprofil die Kontinenzzone bewertet, die erhalten war, wenn während der Hustenstöße ein positiver Urethraverschlussdruck aufgezeichnet wurde. War das nicht der Fall, wurde in eine eingeschränkte oder fehlende Kontinenzzone untergliedert (Abb. 5).


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Abb. 5
Ruhe- und Stressdruckprofil der Urethra bei urodynamischer Messung.
a) Eingeschränkte Kontinenzzone (2/3 der Kontinenzzone sind noch erhalten),
b) fehlende Kontinenzzone (mit jedem Hustenstoß senkt sich der Verschlussdruck auf Null) im Stressdruckprofil.

3.3. Statistische Auswertung

Alle MRT-Messungen wurden vom Autor durchgeführt. Bei 10 Probandinnen (Nulliparae) wurden die Messungen, unwissend der Ergebnisse der ersten Messung, ein zweites Mal vom Autor und von einem zweiten Untersucher durchgeführt. Die obere und untere Grenze der Übereinstimmung der Werte beider Messungen wurde eingehalten, da sich die Differenz beider Werte im Bereich zweier Standardabweichungen des Mittelwertes der Differenz befand [Bland, Altman, 1986]. Nach Festlegung der Bewertungskriterien wurden alle Frauen mit Stressharninkontinenz in gleicher Weise untersucht.

Die Datenerfassung erfolgte mit Exel 97®. Zur statistischen Auswertung wurden die Programme SPSS 9.0 für Windows® und Stat View Statistical package für Windows® (Student–T–Test, Korrelationen–Z–Test, Auswertung der kategorialen Daten mit Chi-Quadrat-Test) genutzt. Die Irrtumswahrscheinlichkeit betrug α = 0,05, so dass für signifikante Unterschiede p<α gilt. Der Begriff „Ratio“ wurde gewählt, um das Vielfache des größten zum kleinsten Messwert zu bestimmen.


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18.04.2005