Wagner, Frank-Dietrich: Therapieprinzipien zur Unterstützung der rechtsventrikulären Funktion nach Implantation eines linksventrikulären Assist Device

Aus dem
Deutschen Herzzentrum Berlin
(Direktor: Prof. Dr. med. R. Hetzer)


Habilitationsschrift

Therapieprinzipien zur Unterstützung der rechtsventrikulären Funktion nach Implantation eines linksventrikulären
Assist Device

Zur Erlangung der Venia legendi
für das Fach Innere Medizin

vorgelegt der Medizinischen Fakultät
der Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von
Dr. med. Frank-Dietrich Wagner

Präsident: Prof. Dr. rer. nat. J. Mlynek

Dekan: Prof. Dr. med. Joachim W. Dudenhausen

Eingereicht im September 2001
Öffentlich-wissenschaftlicher Vortrag: 23. April 2002

Gutachter:
1. Prof. Dr. med. Thomas Meinertz, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
2. Prof. Dr. med. Rolf Rossaint, Medizinische Einrichtungen der RWTH Achen


Seiten: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108] [109] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116] [117] [118] [119] [120] [121] [122] [123] [124] [125] [126] [127] [128] [129] [130] [131] [132] [133] [134]

Inhaltsverzeichnis

TitelseiteTherapieprinzipien zur Unterstützung der rechtsventrikulären Funktion nach Implantation eines linksventrikulären Assist Device
1 Einleitung
1.1Ventrikuläre mechanische Unterstützungssysteme (Ventrikuläre Assist Devices)
1.1.1Historische Entwicklung
1.1.2Indikationen zur Assist Device Implantation
1.1.3Kontraindikationen für eine Assist Device-Implantation
1.1.4Unterstützungsformen mit Assist Devices
1.2Rechtsherzversagen nach Implantation eines linksventrikulären Assist Device
1.3Physiologie und Pathophysiologie des rechten Ventrikels
1.4Pathophysiologie des Rechtsherzversagens nach Implantation eines linksventrikulären Assist Device
1.5Sekundäre pulmonale Hypertonie bei Herzinsuffizienz
1.5.1Stickstoffmonoxid (NO)-vermittelte Signaltransduktion
1.5.2NO-vermittelte Vasodilatation zur Aufrechterhaltung des basalen pulmonalvaskulären Tonus
1.5.3Beeinträchtigung der NO-vermittelten pulmonalen Vasodilatation bei Herzinsuffizienz
1.5.4NO und die Behandlung der pulmonalen Hypertonie
1.5.5Endothelin in der Regulation des pulmonalvaskulären Tonus
1.5.6Endothelin und sekundäre pulmonale Hypertonie bei Herzinsuffizienz
2 Fragestellung
3 Material und Methoden
3.1Verwendete linksventrikuläre Assist Devices
3.2Hämodynamische Messungen und Blutgasanalysen
3.3Studie I: Inhalative Verabreichung von NO zur Behandlung einer rechtsventrikulären Dysfunktion nach Implantation eines linksventrikulären Assist Device
3.3.1Patientenkriterien
3.3.2Linksventrikuläre Assist Device (LVAD)-Systeme
3.3.3Zufuhr von NO
3.3.4Echokardiographische Messungen
3.3.5Studiendesign
3.3.6NO-Auslassversuche
3.3.7Entwöhnung von der inhalativen NO-Therapie
3.3.8Statistische Methoden
3.4Studie II: Konzept zur Unterstützung der rechtsventrikulären Funktion nach Implantation eines linksventrikulären Assist Device
3.4.1Patientenkriterien
3.4.2LVAD-Systeme
3.4.3Zufuhr von NO
3.4.4Studiendesign
3.4.5Statistische Methoden
3.5Studie III: Modulation von Plasma Endothelin-1 und Big Endothelin-1 durch inhalative NO-Therapie nach Implantation eines linksventrikulären Assist Device
3.5.1Patientenkriterien
3.5.2LVAD-Systeme
3.5.3Zufuhr von NO
3.5.4Studiendesign
3.5.5Statistische Methoden
4 Ergebnisse
4.1Studie I: Inhalative Verabreichung von NO zur Behandlung einer rechtsventrikulären Dysfunktion nach Implantation eines linksventrikulären Assist Device
4.1.1Dosistitration
4.1.2Dauerapplikation von NO
4.1.3Transösophageale Echokardiographie
4.1.4NO-Auslassversuche (NO-„off“-Versuche) zur Evaluierung des Rebound-Phänomens sowie des Zeitverlaufs und des Ausmasses der Erholung der rechtsventrikulären Funktion unter Dauerapplikation von NO
4.1.5Klinische Ergebnisse (Outcome der Patienten)
4.2Studie II: Konzept zur Unterstützung der rechtsventrikulären Funktion nach Implantation eines linksventrikulären Assist Device
4.2.1Falldemonstration
4.2.2Hämodynamische Effekte und klinische Auswirkungen bezogen auf die Patientengruppe
4.2.3Transösophageale Echokardiographie
4.2.4Klinische Ergebnisse (Outcome der Patienten)
4.3Studie III: Modulation von Plasma Endothelin-1 und Big Endothelin-1 durch inhalative NO-Therapie nach Implantation eines linksventrikulären Assist Device
4.3.1Verlauf der Plasmaspiegel von Endothelin-1 und Big Endothelin-1
4.3.2Verlauf der hämodynamischen Parameter
4.3.3Korrelationen
4.3.4Plasmakonzentrationsgradienten
5 Diskussion
6 Zusammenfassung
Bibliographie Literatur
Abkürzungsverzeichnis Abkürzungen
Danksagung
Selbständigkeitserklärung

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1:
DKMP = dilatative Kardiomyopathie; Cl = Cardiac Index; PA-Drucke = systolische/diastolische/mittlere pulmonalarterielle Drucke; PCWP = pulmonalkapilärer Verschlußdruck; PVR = pulmonalvaskulärer Widerstand
Tabelle 2:
Cl = Cardiac Index; PAM = mittlerer pulmonalarterieller Druck; ZVD = zentralvenöser Druck; MAD = mittlerer arterieller Druck;
PVR = pulmonalvaskulärer Widerstand
Tabelle 3:
PVR = pulmonalvaskulärerer Widerstand (dynes x s x cm-5); CL = Cardiac Index (L/min/m²); PAM = mittlerer pulmonalarterieller druck (mmHg);
MAD = mittlerer arterieller Druck (mmHg); ZVD = zentralvenöser Druck (mmHg)); TPG = transpulmonaler Gradient (mmHg); SVR = systemischer widerstand (dynes x s s cm-5), angegeben sind Mittelwerte Standardabweichung.
* p < 0,05 vs. 0 ppm NO; ** p < 0,01 vs. 0 ppm NO
Tabelle 4:
PVR = pulmonalvaskulärer Widerstand (dynes x s x cm-5); CL = Cardiac Index (L/min/m²); PAM = mittlerer pulmonalarterieller Druck (mmHg);
MAD = mittlerer arterieller Druck (mmHg); ZVD = zentralvenöser Druck (mmHg); TPG = transpulmonaler Gradient (mmHg); SVR = systemischer Widerstand (dynes x s x cm-5), angegeben sind Mittelwerte ± Standardabweichung.
*p < 0,01 vs. 0 h
Tabelle 5:
PVR = pulmonalvaskulärer Widerstand (dynes x s x cm-5); CL = Gardiac Index (L/min/m“); PAM = mittlerer pulmonalarterieller Druck (mmHg);
MAD = mittlerer arterieller Druck (mmHg); ZVD = zentralvenöser Druck (mmHg); SVR = systemischer Widerstand (dynes x s x cm-5);
Angegeben sind Mittelwerte ± Standardabweichung
Tabelle 6:
RVEF = rechtventrikuläre Ejektionsfraktion; RVEDV 0 rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen; vor NO = vor Beginn der NO-Therapie; NO aus = nach Beendigung der NO-Therapie; mit NO = unter kontinuierlicher NO-Therapie; ohne NO = Werte nach 20-minütiger Unterbrechung der NO-Zufuhr.
*p < 0.05; **p < 0.01; angegeben sind Mittelwerte ± Standartabweichung
Tabelle 7:
CL = Cardiac Index; PAM = mitterer pulmonalarterieller Druck; PA syst = systolischer pulmonaler Druck; PA diast = diastolischer pulmonaler Druck; LA/PCPW = linksatrialer Druck oder pulmonalkapillärer Verschlußdruck;PVR = pulmonalvaskulärer Widerstand; ZVD = zentralvenöser Druck; MAD = mittlerer arterieller Druck; AD syst = systolischer arterieller Druck; AD diast = diastolischer arterieller Druck; SVR = systemischer Widerstand
Mittelwerte ± Standardabweichung; *p < 0,05 vs. präoperativ; **p < 0,01 vs. präoperativ
Tabelle 8:
HLM = Herzlungenmaschine; 72h nach Beendigung der NO-Therapie; PA = pulmonalarteriell; Z = zentralvenös; A = arteriell; ET-1 = Endothelin-1 (fmol/L); big ET-1 = big Endothelin-1 (fmol/L). Mittelwerte ± SEM.
Tabelle 9:
72h nach NO = 72h nach Beendigung der NO-Therapie; CL = Cardiac Index (L/min/m²); PAM = mittlerer pulmonalarterieller Druck (mmHg); PA syst = systolischer pulmonalarterieller Druck (mmHg); PA diast = diastolischer pulmonalarterieller Druck (mmHg9; PCWP = pulmonalkapillärer Verschlußdruck (mmHg); PVR = pulmonalvaskulärer Widerstand (dynes x s x cm-5); ZVD = zentralvenöser Druck (mmHg); MAD = mittlerer arterieller Druck (mmHg); AD syst = systolischer arterieller Druck (mmHg); AD diast 0 diasttolischer arterieller Druck (mmHg); SVR = systemischer Widerstand (dynes x s x cm-5); PVR/SVR = PVR/SVR Quotient. Mittelwerte ± Standardabweichung.
Tabelle 10:
ET-1 = Endothelin-1; Big ET-1 = Big Endothelin-1. PA syst = systolischer pulmonalarterieller Druck
(mm Hg); PA diast = diastolischer pulmonalarterieller Druck (mm Hg); PAM = mittlerer pulmonalarterieller Druck (mm Hg); PVR = pulmonalvaskulärer Widerstand (dynes·s·cm
-5); PCWP = pulmonalkapillärer Verschlussdruck (mm Hg); CI = Cardiac Index (L/min/m2); MAD = mittlerer arterieller Druck (mm Hg); ZVD = zentralvenöser Druck (mm Hg); SVR = systemischer Widerstand (dynes·s·cm-5). Angegeben sind Korrelationskoeffizienten und p-Werte.
Tabelle 11:
ET-1 = Endothelin-1; Big ET-1 = Big Endothelin-1. Angegeben sind Korrelationskoeffizienten und p-Werte.
Tabelle 12:
Angegeben sind die Korrelationen zwischen den prozentualen Differenzen der Endothelin-1-Spiegel und den prozentualen Differenzen der Hämodynamik 12 Stunden vs. 48 Stunden postoperativ. ET-1 = Endothelin-1; PA syst = systolischer pulmonalarterieller Druck (mm Hg); PA diast = diastolischer pulmonalarterieller Druck (mm Hg); PAM = mittlerer pulmonalarterieller Druck (mm Hg); PVR/SVR-Quotient; PVR = pulmonalvaskulärer Widerstand (dynes·s·cm-5); PCWP = pulmonalkapillärer Verschlussdruck (mm Hg); CI = Cardiac Index (L/min/m2); MAD = mittlerer arterieller Druck (mm Hg); ZVD = zentralvenöser Druck (mm Hg); SVR = systemischer Widerstand (dynes·s·cm-5); Adrenalin (µg/kg/min). Angegeben sind Korrelationskoeffizienten und p-Werte.

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Einfluß einer Erhöhung von Vorlast und Nachlast auf die rechts- und linksventrikuläre Funktion.
Abb. 2: Die hämodynamische Interaktion zwischen dem rechten (RV) und linken Ventrikel (LV) ist dadurch bedingt, daß das rechte und das linke Herz in Serie geschaltet sind. Beide sind durch den systemischen (SVR) und pulmonalen (PVR) Gefäßwiderstand verbunden; eine mechanische Interaktion ist anatomisch durch das gemeinsame interventrikuläre Septum gegeben (A). Ein LVAD, dass parallel zum linken Ventrikel geschaltet ist (B und C), kann die rechtsventrikuläre Vorlast und Nachlast durch eine Verschiebung von Blutvolumen aus dem pulmonalvaskulären in das systemische Gefäßsystem verändern. Ein LVAD, dass den linken Ventrikel entlastet kann zu einem Shift des interventrikulären Septums nach links führen, wenn der transseptale Gradient abnimmt (B). Unter der Voraussetzung, dass der pulmonalarterielle und rechtsventrikuläre Druck gleichfalls unter dem LVAD abnehmen, können beide Ventrikel entlastet werden (C).
(aus: Farrar DJ, Compton PG, Hershon JJ, Hill JD. Right ventricular function in an operating room model of mechanical left ventricular assistance and its effects in patients with depressed left ventricular function. Circulation 1985; 72: S. 1284).
Abb. 3: Modellvorstellung zur Beziehung zwischen einer linksventrikulären Dysfunktion und sekundären Veränderungen, die zur Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie beitragen können.
Ein Anstieg des Endothelins (ET) und/oder ein Abfall des endothelabhängigen NO´s im pulmonalen Gefäßsystem können pathophysiologische Veränderungen der Gefäßstruktur und -funktion auslösen, die die Langzeitmorbidität und -mortalität negativ beeinflussen.
EDP enddiastolischer Druck; LV linksventrikulär; RV rechtsventrikulär.
(aus: Moraes DL, Colluci WS, Givertz MM. Secondary hypertension in chronic heart failure. Circulation 2000; 102: S.1719).
Abb. 4: Das NO/cGMP Signaltransduktionssystem.
In der Lunge wird NO aus L-Arginin durch drei Isoformen von NO-Synthetasen (NOS1, NOS2, NOS3) in unterschiedlichen Zellen produziert. Hierzu gehören glatte Gefäßmuskelzellen, Endothelzellen, bronchiale Epithelzellen und Makrophagen. NO diffundiert in das Zytoplasma der Zielzellen und aktiviert die lösliche Guanylatcyclase (sGC), die als Heterodimer aus alpha- und beta-Untereinheiten besteht. Die sGC katalysiert die Bildung von cGMP aus GTP. Als „second messenger“ aktiviert cGMP die cGMP-abhängige Proteinkinase, die die zellspezifischen Effekte von NO vermittelt. In glatten Gefäßmuskelzellen vermittelt NO die Relaxation und Vasodilatation, vermindert die Produktion von extrazellulärer Matrix, hemmt die Proliferation und Migration, und fördert die Apoptose. Aktiviert durch die cGMP-abhängige Proteinkinase inhibiert NO die Aktivierung und Adhäsion von Thrombozyten und Leukozyten, verhindert die Aktivierung und fördert die Proliferation von Endothelzellen. Die Inaktivierung des cGMP wird über Phosphodiesterasen reguliert. NO führt auch zu Effekten, die cGMP-unabhängig sind wie Veränderungen des intrazellulären Redoxzustandes und die Bildung von Peroxynitrit durch die Reaktion mit Superoxiden.
(aus: Lepore JJ, Bloch KD. Nitric oxide and pulmonary hypertension. In: Loscalzo J, Vita JA, eds. Nitric oxide and the cardiovascular system, Totowa NJ: Humana Press, 2000: S. 250).
Abb. 5: Die physiologische Interaktion zwischen pulmonalvaskulären Endothelzellen und glatten Gefäßmuskelzellen setzt eine Balance zwischen der ET-1 und NO Produktion voraus. Bei der chronischen Linksherzinsuffizienz kann ein relativer Anstieg von ET-1 und /oder ein Abfall von NO eine Vasokonstriktion und Proliferation von glatten Gefäßmuskelzellen verursachen.
Prepro-ET Preproendothelin; pro-ET proendothelin; NOS NO-Synthetase.
(aus: Moraes DL, Colluci WS, Givertz MM. Secondary hypertension in chronic heart failure. Circulation 2000; 102: S.1720).
Abb. 6: Berlin Heart LVAD
Schematische Darstellung der Kanülierung und der extrakorporalen Lage der Pumpkammer, die mit dem pneumatischen Antrieb verbunden ist.
Abb. 7: Heart Mate Device
Schematische Darstellung des implantierten pulsatilen LVAD mit elektromechanischem Antrieb, Lage der Kanülen und perkutane Verbindung zur Steuer- und Energieeinheit.
Abb. 8: Novacor LVAS
Schematische Darstellung des implantierten pulsatilen LVAD mit elektromagnetischem Antrieb, Lage der Kanülen und perkutane Verbindung zur Kontrolleinheit.
Abb. 9: DeBakey VAD
Schematische Darstellung des implantierten nichtpulsatilen LVAD mit der elektrisch angetriebenen Axialpumpe, Lage der Kanülen und perkutane Verbindung zur Steuer- und Energieeinheit.
Abb. 10: Pulmonox-System
Schematische Darstellung der inhalativen NO Verabreichung über das Pulmonox-System in Kombination mit dem Beatmungsgerät
Abb. 11: Siemens Servo Ventilator 300/NO-B: Funktionsprinzip der NO-Beimischung
Schematische Darstellung der in das Beatmungsgerät integrierten Patienteneinheit zur inhalativen NO Verabreichung mit dem Siemens Servo Ventilator 300/NO-B. Anhand der eingestellten NO-Konzentration wird ein NO-Flowreferenzsignal errechnet. Das Flowreferenzsignal wird der oben abgebildeten Patienteneinheit zugeführt und steuert das inspiratorische NO-Ventil, um eine bestimmte Menge NO-Gas durch einen Schlauch zum inspiratorischen Mischteil zu führen.
Abb. 12: NO-Dosistitration
Beziehung zwischen der inhalativen Dosis von NO (0-40 ppm) und hämodynamischen Effekten.
Abb. 13: NO-Dosistitration
Beziehung zwischen der inhalativen Dosis von NO (0-40 ppm) bzw. dem individuell max. Effekt und dem Cardiac Index (CI). Angegeben sind Box Plots.
Abb. 14: NO-Dosistitration
Beziehung zwischen der inhalativen Dosis von NO (0-40 ppm) bzw. dem individuell max.Effekt und dem
pulmonalvaskulären Widerstand (PVR). Angegeben sind Box Plots. * p < 0.05.
Abb. 15: NO-Dosistitration
Beziehung zwischen der inhalativen Dosis von NO (0-40 ppm) bzw. dem individuell max.Effekt und dem mittleren pulmonalarterieller Druck (PAM). Angegeben sind Box Plots. ** p < 0.01 vs. 0 ppm NO.
Abb. 16: Dauerapplikation von NO
Effekte einer inhalativen Verabreichung von NO über 48 Stunden bzw. nach Absetzen von NO auf den Cardiac Index (CI). Angegeben sind Box Plots.
Abb. 17: Dauerapplikation von NO
Effekte einer inhalativen Verabreichung von NO über 48 Stunden bzw. nach Absetzen von NO auf den pulmonalvaskulären Widerstand (PVR). Angegeben sind Box Plots.
Abb. 18: Dauerapplikation von NO
Effekte einer inhalativen Verabreichung von NO über 48 Stunden bzw. nach Absetzen von NO auf den mittleren pulmonalarterieller Druck (PAM). Angegeben sind Box Plots.
Abb. 19: Dauerapplikation von NO
Effekte einer inhalativen Verabreichung von NO über 48 Stunden bzw. nach Absetzen von NO auf den
transpulmonalen Gradienten. Angegeben sind Box Plots.
Abb. 20: Dauerapplikation von NO
Reduktion der Adrenalin-Dosierung unter inhalativen Verabreichung von NO über 48 Stunden bzw. nach Absetzen von NO. Angegeben sind Box Plots.
Abb. 21: NO-Auslassversuch
Unterbrechung der NO-Zufuhr (NO aus) für 30 min. (von 25 ppm auf 0 ppm NO). Die pulmonalarteriellen Drucke wurden alle 5 min. registriert, beginnend 10 min. vor Unterbrechung bis 10 min. nach erneuter Zufuhr von 25 ppm NO.
Abb. 22: NO-Auslassversuch
Unterbrechung der NO-Zufuhr (NO aus) für 15 min. (von 10 ppm auf 0 ppm NO). Der mittlere pulmonalarterielle Druck (PAM) und der Cardiac Index (CI) wurden alle 5 min. registriert, beginnend 15 min. vor Unterbrechung bis 15 min. nach erneuter Zufuhr von 10 ppm NO.
Abb. 23: NO-Auslassversuche im zeitlichen Verlauf
Die untere Kurve zeigt den pulmonalvaskulären Widerstand (PVR) unter NO-Inhalation, die obere Kurve den PVR nach 20-minütiger Unterbrechung der NO-Zufuhr. Der erste Datenpunkt repräsentiert den Wert vor Beginn der NO-Therapie und der letzte Datenpunkt gibt den Wert nach Beendigung der NO-Therapie wieder. Angegeben sind Mittelwerte ± Standardabweichung.
Abb. 24: NO-Auslassversuche im zeitlichen Verlauf
Die untere Kurve zeigt den mittleren pumonalarteriellen Druck (PAM) unter NO-Inhalation, die obere Kurve den PAM nach 20-minütiger Unterbrechung der NO-Zufuhr. Der erste Datenpunkt repräsentiert den Wert vor Beginn der NO-Therapie und der letzte Datenpunkt gibt den Wert nach Beendigung der NO-Therapie wieder. Angegeben sind Mittelwerte ± Standardabweichung.
Abb. 25: : NO-Auslassversuche im zeitlichen Verlauf
Die obere Kurve zeigt den Cardiac Index (CI) unter NO-Inhalation, die untere Kurve den CI nach 20-minütiger Unterbrechung der NO-Zufuhr. Der erste Datenpunkt repräsentiert den Wert vor Beginn der NO-Therapie und der letzte Datenpunkt gibt den Wert nach Beendigung der NO-Therapie wieder. Angegeben sind Mittelwerte ± Standardabweichung.
Abb. 26: Verlauf der rechtsventrikulären Ejektionsfraktion (RVEF) und der korrespondierenden NO-Auslassversuche
Der erste Wert repräsentiert die RVEF vor Beginn der NO-Therapie und der letzte Wert gibt die RVEF nach Beendigung der NO-Therapie wieder. Die obere Kurve zeigt die RVEF unter NO-Inhalation, die untere Kurve nach 20-minütiger Unterbrechung der NO-Zufuhr.
Abb. 27: Verlauf des rechtsventrikulären enddiastolischen Volumens (RVEDV) und der korrespondierenden NO-Auslassversuche
Der erste Wert gibt das RVEDV vor Beginn der NO-Therapie und der letzte Wert nach Beendigung der NO-Therapie wieder. Die untere Kurve zeigt das RVEDV unter NO-Inhalation, die obere Kurve nach 20-minütiger Unterbrechung der NO-Zufuhr.
Abb. 28: Zeitlicher Verlauf: Cardiac Index und Adrenalin-Dosierung
Angegeben sind Box Plots. Präop = präoperativ; NO-Ende = Beendigung der NO-Therapie.
Abb. 29: Zeitlicher Verlauf
Abb. 30: Zeitlicher Verlauf: Systolischer und diastolischer pulmonalarterieller Druck
Abb. 31: Zeitlicher Verlauf: mittlerer pulmonalarterieller und zentralvenöser Druck
Abb. 32: Zeitlicher Verlauf: Systolischer und diastolischer arterieller Druck
Abb. 33: Zeitlicher Verlauf: mittlerer arterieller Druck und systemischer Widerstand
Abb. 34: Plasmakonzentrationszeitverlauf von Endothelin-1
Abb. 35: Plasmakonzentrationszeitverlauf von Big Endothelin-1
Abb. 36: Zeitlicher Verlauf: Cardiac Index
Abb. 37: Zeitlicher Verlauf: mittlerer pulmonalarterieller Druck
Abb. 38: Zeitlicher Verlauf: pulmonalvaskulärer Widerstand
Abb. 39: Korrelation zwischen pulmonalarteriellen ET-1 Plasmaspiegeln und der mittleren NO-Dosis
Abb. 40: Plasmakonzentrationsgradienten von Endothelin-1

© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Thu Aug 22 14:18:03 2002