Wagner, Frank-Dietrich: Therapieprinzipien zur Unterstützung der rechtsventrikulären Funktion nach Implantation eines linksventrikulären Assist Device

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Kapitel 2. Fragestellung

Die Untersuchungen verfolgten das Ziel, neue therapeutische Prinzipien zur Unterstützung der rechtsventrikulären Funktion zu entwickeln und zu evaluieren, um ein Rechtsherzversagen nach Implantation eines LVAD bei terminaler Herzinsuffizienz zu verhindern. Die speziellen Pathomechanismen des Rechtsherzversagens nach LVAD-Implantation sollten ebenso berücksichtigt werden wie die pathophysiologischen Veränderungen durch endothelabhängige Faktoren bei sekundärer pulmonaler Hypertonie.

Zunächst wurden durch Titration einer inhalativen NO-Therapie dosisabhängige hämodynamische Effekte bei Patienten untersucht, die nach Implantation eines LVAD aufgrund einer rechtsventrikulären Dysfunktion ein low-cardiac-output-Syndrom entwickelt hatten. Nach Dosistitration wurden die Patienten mit der individuell ausgetesteten optimalen NO-Dosierung weiterbehandelt und die Behandlungseffekte unter Dauerapplikation bis zur Beendigung der inhalativen NO-Behandlung evaluiert. Eine Verbesserung der rechtsventrikulären Funktion im zeitlichen Verlauf wurde zusätzlich mittels transösophagealer Echokardiographie dokumentiert. Durch Unterbrechung der NO-Zufuhr im Rahmen täglich durchgeführter NO-Auslassversuche wurde die Erholung des rechten Ventrikels hämodynamisch und echokardiographisch im Verlauf untersucht.

Nach Einführung der NO-Beatmung in die klinische Routine gab es dennoch Patienten, die nach Implantation eines LVAD trotz hochdosierter Katecholamintherapie und adäquatem Volumenersatz eine rechtsventrikuläre Dysfunktion aufwiesen. Dies wurde in Zusammenhang mit einem deutlich gestiegenen Cardiac Index nach LVAD-Implantation gebracht, unter dem der venöse Rückstrom zum rechten Ventrikel so zunehmen kann, daß hierdurch die Rechtsherzfunktion kompromittiert wird.

Um die rechtsventrikuläre Schlagarbeit niedrig zu halten wurde daher untersucht, ob ein relativ niedriger Cardiac Index von 2.5 L/min/m2 (ge 2.3 L/min/m2 und le 2.8 L/min/m2) postoperativ eine ausreichende Organperfusion gewährleistet und zugleich der venöse Rückstrom zum rechten Ventrikel so gering gehalten wird, dass sich die Rechtsherzfunktion erholen kann. Dies sollte durch eine minimale Katecholamintherapie und einen restriktiven Volumenersatz erreicht werden.


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Der bei einer pulmonalen Hypertonie erhöhte glatte Gefäßmuskeltonus wird unter anderem auf ein Überwiegen des endogenen Vasokonstriktors Endothelin im Verhältnis zu dem endogenen Vasodilatator NO zurückgeführt. Aus in-vitro-Untersuchungen und Studien an gesunden Probanden ist bekannt, dass NO die Synthese von ET-1 inhibieren soll. Die Effekte von exogen zugeführtem NO auf die Freisetzung der Endotheline wurden bislang noch nicht beschrieben. Die Wirkung von inhalativ verabreichtem NO auf die zirkulierenden Plasmaspiegel der Endotheline bei Patienten nach LVAD-Implantation wurde daher untersucht.

Die Endothelin-1- und Big Endothelin-1- Plasmaspiegel wurden präoperativ, intraoperativ und postoperativ unter inhalativer NO-Therapie sowie nach Beendigung der NO-Therapie gemessen. Analysiert wurde das Plasmakonzentrationszeitprofil der Endotheline, und die Plasmaspiegel wurden mit den hämodynamischen Effekten und der mittleren inhalativen Dosis von NO korreliert. Zusätzlich wurden die Endothelin-1 Plasmakonzentrationsgradienten zwischen den zentralvenös, pulmonalarteriell und arteriell entnommenen Plasmaspiegeln im Verlauf berechnet.


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Thu Aug 22 14:18:03 2002