Zimmer, Stefan: Kariesprophylaxe als multifaktorielle Präventionsstrategie

124

Kapitel 4. Programme zur Betreuung von Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko

4.1 Wie effektiv ist ein individualisiertes Programm zur Betreuung von Kariesrisikokindern? - Eine prospektive Studie (Studie 1)*<2>

4.1.1 Material und Methode

4.1.1.1 Studienpopulation

Eine Stichprobe von 419 Probanden wurde aus der Grundgesamtheit alle Schüler der zweiten Klassen der Berliner Bezirke Wedding, Neukölln und Steglitz gezogen, die im Schuljahr 1991/92 an einer schulzahnärztlichen Reihenuntersuchung teilgenommen hatten. Die Grundgesamtheit umfaßte 5353 Kinder. Die Ziehung der Stichprobe erfolgte nach einer Schichtung nach Bezirk, Schulklasse, Geschlecht und Zahnstatus auf der Grundlage der Befunde der schulzahnärztlichen Untersuchung des Schuljahres 1991/92. Ziel war, eine Studienpopulation mit erhöhtem Kariesrisiko zu definieren.

Folgende Klassifizierung des Kariesstatus wurde vorgenommen:

  1. Naturgesundes Gebiß
  2. 0 < DMFT + dmft le 3
  3. DMFT + dmft > 3.

b) und c) wurden zu gleichen Anteilen in die Stichprobe einbezogen, während a) ausgeschlossen wurde. Innerhalb dieser Gruppe wurde auf der Grundlage der oben genannten Schichtungsmerkmale eine repräsentative Stichprobe gezogen. Nach der Stichprobenziehung wurden die Erziehungsberechtigten der Kinder über die Zahnärztlichen Dienste angeschrieben und um ihre Zustimmung zur Teilnahme an der Studie gebeten. Da nur 18,4% aller angeschriebenen Personen zustimmend auf diese Bitte reagierten, mußte die Ziehung in drei Schritten vorgenommen werden, bis schließlich eine Zahl von 419 Probanden erreicht war. Die 419 Probanden wurden nach dem Zufallsprinzip auf eine Testgruppe mit 259 und eine Kontrollgruppe mit 160


125

Probanden verteilt. Diese ungleichmäßige Verteilung wurde gewählt, weil wegen des erheblich zeitaufwendigeren Programmes in der Testgruppe eine höhere Drop-out-Rate erwartet wurde. Die Ziehung der Stichprobe erfolgte mit dem dentalepidemiologischen Statistikprogramm DEEP in Zusammenarbeit mit Prof. Horst Busse vom Robert-Koch-Institut Berlin.

Bei ihrem ersten Erscheinen in der Klinik wurden alle Kinder und ihre Erziehungsberechtigten nochmals über Ziele und Inhalte der prospektiven Studie informiert. Die Erziehungsberechtigten erklärten schriftlich ihre Zustimmung zur Teilnahme. 318 Probanden nahmen an der Abschlußuntersuchung nach zwei Jahren teil. Die Drop-out-Rate war 27,2% in der Testgruppe und 17,6% in der Kontrollgruppe.

4.1.1.2 Programm

Die Kinder der Testgruppe nahmen alle drei Monate an einem Prophylaxeprogramm mit folgendem Inhalt teil:

Die Kinder der Testgruppe wurden instruiert, mindestens eine Stunde lang nach dem Auftragen des Fluoridlackes nicht zu essen.


126

Die Kinder der Kontrollgruppe erhielten einmal jährlich eine Motivierung und Instruktion zur Mundhygiene und nahmen an einem überwachten Zähneputzen teil. Alle Prophylaxesitzungen wurden von einer Prophylaxeassistentin (ZMP) abgehalten (Sabine Witzke).

4.1.1.3 Untersuchungen

In Test- und Kontrollgruppe wurden jährlich ein kariologischer Befund sowie die Mundhygieneindizes PBI und QHI in der Modifikation nach Turesky et al. erhoben. Die Eingangsuntersuchung wurde von Dr. Rainer Seemann erhoben, während die Untersuchungen nach einem und zwei Jahren von Dr. Mozhgan Bizhang erhoben wurden. Beide Untersucher wurden untereinander kalibriert. Die interpersonelle Reliabilität wurde durch wiederholte Befunderfassungen geprüft und resultierte in einem Reliabilitätskoeffizienten von 0,87 (Cohen‘s Kappa-Test). Die Studie wurde im Zentrum für Zahnmedizin an der Charité Berlin durchgeführt. Die Untersuchungen fanden auf einer zahnärztlichen Behandlungseinheit unter Verwendung von Spiegel, Sonde und Untersuchungsleuchte statt. Es wurden keine Röntgenaufnahmen gemacht. Der klinische Befund wurde nach folgenden Kriterien erhoben (Abbildung 34):


127

Abbildung 34: Kriterien zur Erhebung des kariologischen Status

Der Index D1-4MFS gibt demnach die Summe aller kariösen, wegen Karies fehlenden und gefüllten bleibenden Zahnflächen an.

Neben den genannten Befunden wurde jährlich eine detaillierte Fluoridanamnese erhoben (Abbildung 35). Das Anamnesegespräch wurde mit der Begleitperson des Kindes geführt. Alle erhobenen Befunde sowie die Anamnesedaten wurden in eine für die Zwecke der vorliegenden Studie angepaßte zahnärztliche Software eingegeben (Prolax, Prophy-Ware GmbH, Leer/Ostfriesland). Die Ausgabe der Daten zur statistischen Verarbeitung erfolgte per ASCII-Code.


128

Abbildung 35: Erhebungsbogen zur Fluoridanamnese


129

4.1.1.4 Datenanalyse

Die Ergebnisse der kariologischen Untersuchungen der bleibenden Dentition wurden nach zwei Jahren analysiert. Für die in Eingangs- und Abschlußuntersuchungen gefundenen Kariesprävalenzen (D1,2S und D3,4MFS) wurden Mittelwerte berechnet. Das gilt auch für die entsprechenden Karies-Inkremente. Die Datenanalyse erfolgte mit dem Statistikprogrammpaket SPSS 6.0. Für den Nachweis von Unterschieden zwischen Test- und Kontrollgruppe wurde der Mann-Whitney-U-Test für nonparametrische unabhängige Meßreihen verwendet. Das Alter der Probanden zeigte Normalverteilung (Test nach Kolmogorov-Smirnov). Deshalb fand als Maß der zentralen Tendenz der Mittelwert Verwendung. Zum Nachweis von Unterschieden zwischen Test- und Kontrollgruppe fand der t-Test Anwendung. Da die Mundhygieneindizes keine Normalverteilung zeigten, wurde jeweils der Median berechnet. Für Vergleiche zwischen den Gruppen wurde der Mann-Whitney-U-Test, für Vergleiche zwischen Eingangs- und Abschlußuntersuchung innerhalb einer Gruppe der Wilcoxon-Test verwendet.

Wie in Abbildung 35 dargestellt, wurde jede Form der Fluoridprophylaxe mit Hilfe einer Ordinalskala quantifiziert. Je nach Fluoridanwendung wurde eine Skala von 0 bis 2 bzw. 0 bis 3 verwendet. Um einen Überblick über die Entwicklung des häuslichen Fluoridgebrauchs in der Test- und den beiden Kontrollgruppen zu geben, wurden die Fluoridscores aufsummiert. Da der Fluoridscore keine Normalverteilung zeigte, wurde jeweils der Median berechnet. Für Vergleiche zwischen den Gruppen wurde der Mann-Whitney-U-Test, für Vergleiche zwischen Eingangs- und Abschlußuntersuchung innerhalb einer Gruppe der Wilcoxon-Test verwendet.

Zum besseren Verständnis wird die Ermittlung dieses Wertes (F-Wert) an einem Beispiel erläutert:

Der Proband XY benutzt kein fluoridiertes Speisesalz, manchmal Fluoridtabletten, zweimal pro Tag eine fluoridierte Zahnpasta, einmal pro Woche ein Fluoridgel und nie eine Fluorid-Mundspülung. Daraus ergibt sich folgender Anamnesewert:


130

Das theoretisch erreichbare Maximum ist ein Wert von 12. Ein derart hoher Wert würde jedoch eine Überdosierung von Fluorid bedeuten und ist daher nicht wünschenswert. Das erstrebenswerte Maximum ist ein Wert von 7: immer fluoridiertes Speisesalz (3), zweimal pro Tag fluoridierte Zahnpasta (2) und einmal pro Woche Fluoridgel (2).

4.1.1.5 Votum der Ethikkommission

Die Studie wurde von dem Vorsitzenden der Ethikkommission des Fachbereiches Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten der Freien Universität Berlin als nicht genehmigungspflichtig bewertet.

4.1.2 Resultate

4.1.2.1 Teilnahmefrequenz

Die 187 Probanden der Testgruppe konnten in dem zweijährigen Studienzeitraum jeweils an maximal neun Prophylaxesitzungen teilnehmen. Die Tabelle 9 zeigt die Inanspruchnahme dieses Angebotes.


131

Tabelle 9: Anzahl der Prophylaxesitzungen, an denen die Probanden im Zeitraum von zwei Jahren teilnahmen

Zahl der Prophylaxesitzungen

Zahl der Probanden

4

1

5

1

6

7

7

18

8

45

9

115

Summe

187

4.1.2.2 Geschlecht und Alter

Die Tabelle 10 zeigt die geschlechtsspezifische Verteilung der 318 Probanden, die in die Datenanalyse Eingang fanden, auf Test- und Kontrollgruppe.

Tabelle 10: Geschlechtsspezifische Verteilung der Probanden auf Test- und Kontrollgruppe

Gruppe

Geschlecht

Total

Männlich

Weiblich

n

%

n

%

N

%

T

95

50,8

92

49,2

187

58,8

K

70

53,4

61

46,6

131

41,2

Total

165

51,9

153

48,1

318

100

Die Tabelle 11 zeigt die Mittelwerte des Alters für die Test- und Kontrollgruppe. Es wurden keinen statistisch signifikanten Unterschiede gefunden. Die mittlere Beobachtungszeit betrug 2,23 Jahre (SD 0,21) in der Test- und 2,14 Jahre (SD 0,13) in der Kontrollgruppe.


132

Tabelle 11: Mittelwerte des Alters in Test- und Kontrollgruppe

 

Alter

 

Eingangsuntersuchung

Abschlußuntersuchung

Gruppe

Mittelwert

SD

Mittelwert

SD

T

9,57

0,58

11,80

0,62

K

9,53

0,56

11,68

0,55

Signifikanz

n.s.

 

n.s.

 

Summe

9,55

0.57

11,75

0,59

4.1.2.3 Kariesprävalenzen und -inkremente

Die Abbildungen 36 bis 39 sowie die Tabellen 13 und 14 zeigen die Kariesprävalenzen (D1,2S und D3,4MFS) zur Eingangs- und Abschlußuntersuchung für die Test- und Kontrollgruppe. Weder bei den Initialläsionen (D1,2S), noch bei den etablierten Läsionen (D3,4MFS) wurde in der Eingangsuntersuchung ein statistisch signifikanter Unterschied gefunden. In der Abschlußuntersuchung wurde lediglich für die Initialläsionen (D1,2S) ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Test- und Kontrollgruppe gefunden (p<0,001; Mann-Whitney-U-Test). Für den D3,4MFS konnte kein Unterschied gefunden werden.


133

Abbildung 36: Prävalenz der Initialläsionen zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung.

Abbildung 37: Prävalenz der Initialläsionen zum Zeitpunkt der Abschlußuntersuchung (***p<0,001).


134

Abbildung 38: Prävalenz der etablierten Läsionen zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung.


135

Abbildung 39: Prävalenz der etablierten Läsionen zum Zeitpunkt der Abschlußuntersuchung.

Die Tabelle 12 vergleicht die Daten der Eingangsuntersuchungen der Probanden, die die Studie beendeten mit denjenigen, die dies nicht taten (Drop-outs). Ein statistisch signifikanter Unterschied wurde nur für die Initialläsionen (D1,2S) in der Kontrollgruppe gefunden (p<0.05; Mann-Whitney-U-Test).

Tabelle 12: Daten der Eingangsuntersuchung der Studienabbrecher und derjenigen Probanden, die sie beendeten (Mittelwerte und Standardabweichungen; *p<0,05)


136

Die Abbildungen 40 und 41 sowie die Tabellen 13 und 14 zeigen die Inkremente der Initialläsionen (D1,2S) und etablierten Läsionen (D3,4MFS) für den zweijährigen Untersuchungszeitraum. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Test- und Kontrollgruppe bestand nur bei den Initialläsionen (D1,2S) (p<0,001; Mann-Whitney-U-Test).

Abbildung 40: Inkremente der Initialläsionen zwischen Eingangs- und Abschlußuntersuchung (***p<0,001)´


137

Abbildung 41: Inkremente der etablierten Läsionen zwischen Eingangs- und Abschlußuntersuchung

Tabelle 13: Detaillierte Darstellung der Daten aus den Abbildungen 36, 37 und 40 (n.s: nicht signifikant; ***p<0,001)

 

Initialläsionen (D1,2S)

 

Eingangs-
untersuchung

Abschluß-
untersuchung

Inkrement

Gruppe

MW

SD

MW

SD

MW

SD

Test

6,18

4,40

10,13

5,61

3,96

4,97

Kontrolle

5,50

4,12

12,03

6,65

6,53

5,71

Signifikanz

n.s.

 

***

 

***

 


138

Tabelle 14: Detaillierte Darstellung der Daten aus den Abbildungen 36, 37 und 40 (n.s: nicht signifikant; ***p<0,001)

 

Etablierte Läsionen (D3,4MFS)

 

Eingangs-
untersuchung

Abschluß-
untersuchung

Inkrement

Gruppe

MW

SD

MW

SD

MW

SD

Test

2,13

2,76

4,35

3,87

2,22

2,49

Kontrolle

2,08

2,74

4,69

4,51

2,61

2,85

Signifikanz

n.s.

 

n.s.

 

n.s.

 

4.1.2.4 Mundhygiene

Die Abbildungen 42 bis 45 und die Tabellen 15 und 16 zeigen die Mundhygieneindizes QHI (Turesky) und PBI zum Zeitpunkt der Eingang- und Abschlußuntersuchungen. Weder zur Eingangs-, noch zur Abschlußuntersuchung bestand ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Test- und Kontrollgruppe.

Abbildung 42: QHI in der Modifikation nach Turesky et al. zur Eingangsuntersuchung


139

Abbildung 43: QHI in der Modifikation nach Turesky et al. zur Abschlußuntersuchung

Abbildung 44: PBI zur Eingangsuntersuchung


140

Abbildung 45: PBI zur Abschlußuntersuchung

Die Abbildungen 46 und 47 sowie die Tabellen 15 und 16 zeigen die Veränderungen der Mundhygieneindizes QHI (Turesky) und PBI zwischen der Eingangs- und der Abschlußuntersuchung. Während der PBI in Test- und Kontrollgruppe gleichblieb, war beim QHI nach Turesky et al. in beiden Gruppen eine statistisch signifikante Verschlechterung um 0,68 (Kontrollgruppe) bzw. 0,31 Grade (Testgruppe) eingetreten (p<0,001; Wilcoxon-Test).


141

Abbildung 46: Veränderung des QHI in der Modifikation nach Turesky et al. Dargestellt sind die Mediane der Veränderungen zwischen Eingangs- und Abschlußuntersuchung (Eingang minus Abschluß). Negative Werte bedeuten also eine Verschlechterung des Index. (**p<0,01)

Abbildung 47: Veränderung des PBI. Dargestellt sind die Mediane der Veränderungen zwischen Eingangs- und Abschlußuntersuchung (Eingang minus Abschluß). Negative Werte bedeuten also eine Verschlechterung des Index.


142

Tabelle 15: Die detaillierten Werte für den QHI aus den Abbildungen 42, 43 und 46. Die Veränderungen wurden nach der Formel „Eingang minus Abschluß“ berechnet. Ein negativer Wert bedeutet also eine Verschlechterung des Index. (**p<0,01; ***p<0,001)


143

Tabelle 16: Die detaillierten Werte für den PBI aus den Abbildungen 44, 45 und 47. Die Veränderungen wurden nach der Formel „Eingang minus Abschluß“ berechnet. Ein negativer Wert bedeutet also eine Verschlechterung des Index.

 

 

Median

Max.

Min.

25. Perzentil

75. Perzentil

Kontroll-
gruppe

PBI Eingang

0,50

2,21

0,00

0,32

0,75

PBI Abschluß

0,54

1,39

0,04

0,36

0,75

PBI Inkrement

0,00

1,21

-1,14

-0,25

0,18

Test-
gruppe

PBI Eingang

0,54

2,11

0,00

0,32

0,79

PBI Abschluß

0,50

1,50

0,00

0,32

0,71

PBI Inkrement

0,00

1,82

-0,89

-0,21

0,25

4.1.2.5 Fluoridanamnese

Die Abbildungen 48 und 49 sowie die Tabelle 17 zeigen die aufsummierten Fluoridscores zur Eingangs- und Abschlußuntersuchung. Die Abbildung 50 und die Tabelle 17 zeigen die Veränderung der Scores zwischen Eingangs- und Abschlußuntersuchung. Während die Scores in der Eingangsuntersuchung in Test- und Kontrollgruppe bei einem Median von 2 lagen, waren sie bis zur Abschlußuntersuchung in der Testgruppe auf einen Wert von 6 und in der Kontrollgruppe auf 4 gestiegen. Der Anstieg war in beiden Gruppen statistisch signifikant (p<0,001; Wilcoxon-Test). In der Abschlußuntersuchung war der Fluoridscore in der Testgruppe statistisch signifikant höher als in der Kontrollgruppe (p<0,001; Mann-Whitney-U-Test).


144

Abbildung 48: Mediane der aufsummierten Fluoridscores zur Eingangsuntersuchung. Zwischen Test- und Kontrollgruppe besteht kein Unterschied.

Abbildung 49: Mediane der aufsummierten Fluoridscores zur Abschlußuntersuchung (***p<0,001)


145

Abbildung 50: Mediane der Veränderung der Fluoridscores zwischen Eingangs- und Abschlußuntersuchung (Abschluß minus Eingang) (***p<0,001)


146

Tabelle 17: Mediane des Fluoridscores zur Eingangs- und Abschlußuntersuchung sowie der Veränderungen) zwischen diesen beiden Terminen.

 

 

Median

Max.

Min.

25. Perzentil

75. Perzentil

Kontroll-
gruppe

F-Score Eingang

2,00

8,00

0,00

1,00

2,00

F-Score Abschluß

4,00

8,00

0,00

2,00

5,00

F-Score Inkrement

1,00

6,00

-4,00

0,00

3,00

Test-
gruppe

F-Score Eingang

2,00

8,00

0,00

1,00

3,00

F-Score Abschluß

6,00

9,00

0,00

5,00

7,00

F-Score Inkrement

4,00

8,00

-3,00

2,00

5,00

Eine Rangkorrelation nach Spearman zeigte weder in der Test-, noch in der Kontrollgruppe einen Zusammenhang zwischen der Fluoridanamnese zur Eingangsuntersuchung und dem Kariesinkrement in den nachfolgenden Jahren (rs <0,2).

4.1.3 Diskussion

4.1.3.1 Methodik

Vor der Interpretation der Ergebnisse müssen einige methodische Aspekte diskutiert werden. Bei Berücksichtigung der nonparametrischen Verteilung der Kariesdaten wäre der Median das korrekte Maß zur Beschreibung von Prävalenz und Inkrement gewesen. Es besteht jedoch ein internationaler Konsens, den Mittelwert zur Beschreibung von Kariesprävalenz und -inkrement zu benutzen. Der Grund liegt zum einen darin, daß der Mittelwert angesichts einer sehr „schiefen“ Verteilung der Karies die in einer Population insgesamt vorhandenen Schäden und damit die Behandlungsnotwendigkeit besser beschreibt. Zum anderen lassen sich mit dem Median angesichts der diskreten Merkmalsausprägung der Karies (nur ganze Zahlen), kleine Veränderungen der Kariesprävalenz nicht darstellen.

Von den 419 Probanden, die an der Eingangsuntersuchung teilgenommen hatten, konnten 318 nach zwei Jahren untersucht werden. Das ergib eine Drop-out-Rate von


147

24,1%, sich ungleich auf Test- (27,2%) und Kontrollgruppe (17,6%) verteilte. Dies entsprach qualitativ der Einschätzung bei der Studienplanung, daß viele Probanden der Testgruppe die Teilnahme an der Studie zu aufwendig fanden und deshalb auf Dauer fernblieben. Ein jährlicher Besuch wurde hingegen von den Probanden der Kontrollgruppe gut akzeptiert. Ein weiterer Grund für das Verlassen der Studie war Wegzug. Es stellt sich die Frage, ob die Ergebnisse der Studie durch die Drop-out-Rate beeinflußt wurden. Bei der Eingangsuntersuchung wurde eine höhere Prävalenz von Initialläsionen (D1,2S) bei den Kindern der Kontrollgruppe gefunden, die die Studie nicht beendeten. Da das Studienprogramm in der Vorbeugung von Initialläsionen effektiv war, könnte dieser Sachverhalt das Ergebnis negativ beeinflußt haben.

In der vorliegenden Studie war es nicht möglich, eine „echte“ Kontrollgruppe zu bilden. Es wurde als ethisch nicht vertretbar angesehen, ein Kind in jährlichem Abstand zu untersuchen, kariöse Schäden festzustellen und nicht zu intervenieren. Auch den Kindern der Kontrollgruppe wurde daher eine Basisprophylaxe zuteil. Neben der jährlichen Untersuchung fand das Einfärben der Plaque, ein überwachtes Zähneputzen sowie bei festgestellten Zahnschäden die Verweisung an einen niedergelassenen Zahnarzt statt. Möglicherweise ist es durch diese Maßnahmen auch in der Kontrollgruppe zu einer Karieshemmung gekommen ist und deshalb die kariesprophylaktische Wirksamkeit des in der Testgruppe durchgeführten Programmes etwas unterschätzt wird.

Aus Gründen der Akzeptanz wurden in der vorliegenden Studie keine Röntgenaufnahmen gemacht. Deshalb geben die Ergebnisse nur eine eingeschränkte Information über Karies an Approximalflächen. Sköld et al. zeigten bei fünfjährigen Kindern, daß ohne Röntgenbilder die Kariesprävalenz unterschätzt wurde .

4.1.3.2 Prophylaxeprogramm und häusliche Mundhygiene

Gemessen an der Arbeitshypothese, daß sich mit einem viermal pro Jahr durchgeführten Intensivprophylaxeprogramm mit professioneller Zahnreinigung und Fluoridierungsmaßnahmen die Karies bei Kariesrisikokindern im Vergleich zu einer Kontrollgruppe deutlich hemmen läßt, sind die Resultate der vorliegenden Studie ernüchternd. Nach zwei Jahren Intensivprophylaxe konnte beim Zuwachs etablierter Läsionen (D3,4MFS) kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Test- und


148

Kontrollgruppe nachgewiesen werden (Tabelle 14). Bei den Initialläsionen (D1,2S) war hingehen ein Unterschied festzustellen (Tabelle 13). Diese Tatsache zeigt, daß es mit dem Intensivprophylaxe-Programm gelungen war, das kariogene Milieu deutlich zu beeinflussen. Da allerdings (glücklicherweise) nicht aus jeder Initialläsion eine etablierte Läsion wird, ist nicht belegt, daß der bei den Initialläsionen gefundene Unterschied mit zeitlicher Verzögerung auch bei den etablierten Läsionen eintritt.

Im Gegensatz zur vorliegenden Studie konnte in den schwedischen Karlstad-Studien wiederholt die Effektivität der Individualprophylaxe nachgewiesen werden. Im Jahre 1978 veröffentlichten Axelsson und Lindhe Dreijahresergebnisse ihrer Studie zur Individualprophylaxe bei Erwachsenen. Untergliedert in drei Altersgruppen (I: < 35 Jahre; II: 36 - 50 Jahre; III: > 50 Jahre) wurden 324 Probanden einer Test- und 156 einer Kontrollgruppe zugeordnet. Die Teilnehmer der Testgruppe wurden in den ersten beiden Studienjahren im Abstand von zwei Monaten und im dritten Jahr alle drei Monate einbestellt. Sie nahmen an einem Individualprophylaxe-Programm teil, bei dem jede Sitzung folgenden Inhalt hatte:

Bei den Probanden der Kontrollgruppe fanden mit Ausnahme einer Mundhygieneinstruktion, die nach der Eingangsuntersuchung stattgefunden hatte, während der dreijährigen Studiendauer keinerlei prophylaktische Maßnahmen statt. Im Abstand eines Jahres wurden sie jedoch zur Behandlung kariöser Schäden einbestellt. Die Ergebnisse der Abschlußuntersuchung nach drei Jahren sind in Tabelle 18 dargestellt.


149

Tabelle 18: Die Tabelle zeigt im linken Teil jeweils für Test- und Kontrollgruppe den Karieszuwachs in DMFS, aufgeschlüsselt nach Primärkaries und Kariesrezidiven nach dreijähriger Studiendauer. Auf der rechten Seite ist die Veränderung des Attachments (= intakter Zahnhalteapparat) in dieser Zeit dargestellt. Ein Attachmentverlust ist mit (-) angegeben, ein -gewinn mit (+).

 

Karieszuwachs in DMFS

Attachment-
veränderung in mm

 

Testgruppe

Kontrollgruppe

Testgr.

Kontrollgr.

Alter

Primärkaries

Kariesrezidive

Primärkaries

Kariesrezidive

 

 

I: < 35 J.

0,1

0,0

4,6

5,3

+ 0,1

- 0,5

II: 36 - 50 J.

0,0

0,3

2,7

5,7

+ 0,1

- 0,8

III: > 50 J.

0,0

0,2

0,4

4,8

+ 0,1

- 0,9

Die Ergebnisse der Studie von Axelsson und Lindhe haben gezeigt, daß es bei einer Erwachsenenpopulation mit durchschnittlichem Risiko möglich ist, mit Hilfe der Individualprophylaxe sowohl die Karies als auch die Parodontitis vollkommen zu stoppen. Als Konsequenz aus diesen Erkenntnissen wurde das von den beiden Autoren kreierte Prophylaxeprogramm zum Vorbild aller modernen Individualprophylaxe-Konzepte.

Die im Jahre 1981 von Axelsson und Lindhe veröffentlichten Sechsjahresergebnisse bestätigten das Bild von 1978 . Während es in der Testgruppe bei vierteljährlich durchgeführter Individualprophylaxe zu einer nahezu vollständigen Verhinderung von Karies- und Parodontitis kam, wurden in der Kontrollgruppe erhebliche neue kariöse und parodontale Schäden festgestellt. So war es beispielsweise in der Gruppe der zu Beginn 36-50jährigen im Zeitraum von sechs Jahren in der Kontrollgruppe zu 15,1 neuen kariösen, gefüllten oder fehlenden Flächen (DMFS) gekommen, während der Zuwachs in der Testgruppe lediglich bei 0,2 DMFS lag .

Nachdem die Sechsjahresergebnisse eindeutig die Wirksamkeit der Individualprophylaxe bei Erwachsenen gezeigt hatten, wurde die Kontrollgruppe aus ethischen Erwägungen in der Folge ebenfalls in das Prophylaxeprogramm eingegliedert. Geändert wurde auch das Recall-Intervall, das für alle Probanden der


150

Testgruppe in den ersten sechs Jahren zunächst bei zwei und dann bei drei Monaten lag. Nach Ablauf der ersten sechs Jahre wurden die Erfahrungen aus dieser Zeit dazu genutzt, die Recallzeiträume individuell anzupassen. Aus den niedrigen Inkrementraten für Karies und Attachmentverlust in der Testgruppe wurde geschlossen, daß für 95% aller Probanden ein Recallzeitraum von sechs bis zwölf Monaten ausreichend sei. Lediglich die verbleibenden 5% der Probanden wurden zwischen drei- und sechsmal jährlich zur Prophylaxe einbestellt. Die Nachuntersuchung nach 15 Jahren zeigte abermals den Erfolg des Prophylaxekonzeptes. In diesen 15 Jahren hatte es in der Prophylaxegruppe im statistischen Durchschnitt insgesamt nur einen Zuwachs von 0,9 DMFS (in 15 Jahren!) gegeben. Davon entfielen sogar nur 0,1 DMFS auf Primärkaries . Im Vergleich dazu war es in einer Vierjahresstudie von Klimm et al., in der bei 16-35 Jahre alten Probanden ein ähnliches Programm vierteljährlich angewandt wurde, pro Jahr (!) zu einem Karieszuwachs von 1,02 DMFS gekommen .

Eigene Untersuchungen zur Individualprophylaxe in der zahnärztlichen Praxis bei Erwachsenen hatten gezeigt, daß es mit einem viermal pro Jahr durchgeführten Prophylaxeprogramm mit den von Axelsson und Lindhe begründeten Inhalten möglich ist, die Mundhygiene der Patienten in beträchtlichem Maße zu verbessern. In dieser Studie an 85 Patienten im Alter von 25 bis 76 Jahren ergaben sich für die Mundhygieneindizes PBI und API bereits nach zwei Sitzungen Verbesserungen von 51% (PBI) bzw. 59% (API). In der dritten Prophylaxesitzung hatte sich der Mundhygienezustand weiter verbessert . Ein Grund für die rasch einsetzende, aber auch anhaltende deutliche Verbesserung der Mundhygiene könnte gewesen sein, daß die intensive professionelle Betreuung durch eine Zahnmedizinische Prophylaxeassistentin (ZMP) dazu geführt hatte, daß der Stellenwert der Zahnpflege für den Patienten an Bedeutung gewann und deshalb die häusliche Mundhygiene intensiviert wurde. Eine wichtige Rolle mag dabei auch gespielt haben, daß die Individualprophylaxe als Privatleistung angeboten wurde und von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen aus „der eigenen Tasche“ bezahlt werden mußte. Jedem Patienten wurde klargemacht, daß er durch eine eigene gute Mundhygiene Frequenz und Dauer der Prophylaxesitzungen reduzieren und damit Geld sparen konnte. Möglicherweise war also die Aussicht, Geld zu sparen, eine Triebfeder für die


151

verbesserte häusliche Mundhygiene. Während es in der zitierten Studie also gelang, die Mundhygiene erwachsener Patienten deutlich zu verbessern, zeigte eine Untersuchung von Weinstein et al., daß dies nur mit Maßnahmen zur Motivierung und Instruktion, auch wenn diese von geschultem Fachpersonal ausgeführt werden, nicht so leicht möglich ist . In der Studie von Weinstein et al. gab es keinen unmittelbaren Zusammenhang zwischen eigenen Mundhygienebemühungen und durch Prophylaxesitzungen entstehenden Kosten; es fehlte also dieser Motivationsfaktor.

Bei Schulkindern, die ja der Gegenstand der vorliegenden Untersuchungen waren, ist die Motivationslage sicherlich anders einzuschätzen als bei Erwachsenen. Zwar stehen Prophylaxemaßnahmen bei ihnen „hoch im Kurs“ , aufgrund ihres gegenüber Erwachsenen kurzfristiger orientierten Denkens und Handelns ist es jedoch besonders schwierig, sie zur Zahnpflege zu motivieren. Dies zeigte sich auch in der vorliegenden Studie. Weder in der Test- noch in der Kontrollgruppe war es gelungen, die Mundhygiene der Studienteilnehmer in einem Zeitraum von zwei Jahren zu verbessern. Eigentlich wäre allein schon aufgrund der Zunahme an manueller Geschicklichkeit im Alter zwischen neun und elf Jahren eine Verbesserung der Mundhygiene zu erwarten gewesen. Das Gegenteil war jedoch der Fall. Während der PBI immerhin noch gleich blieb, trat beim QHI eine deutliche Verschlechterung ein, in der Kontrollgruppe war diese Verschlechterung noch signifikant größer als in der Testgruppe. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie stehen in Übereinstimmung mit einer Untersuchung von Ratka-Krüger et al., in der es bei Jugendlichen auch nicht möglich war, die Mundhygienegewohnheiten durch ein Prophylaxeprogramm nachhaltig zu verbessern .

Die Schwierigkeit, durch Motivierung und Instruktion bei Kindern eine Verbesserung der Mundgesundheit herbeizuführen, wurde auch in einer Studie von Axelsson und Lindhe belegt . In dieser Studie zeigte sich aber auch, daß eine regelmäßige Individualprophylaxe mit professioneller Zahnreinigung, die über einen Zeitraum von 18 Monaten alle 14 Tage durchgeführt wurde, imstande war, den Karieszuwachs erheblich zu hemmen. In der Studie wurde mit zwei Gruppen (A und B) in einem Split-mouth-Design gearbeitet. Gruppe A erhielt eine Mundhygieneinstruktion, Gruppe B nicht. Sowohl in Gruppe A als auch in Gruppe B erfolgte in jeder Sitzung eine professionelle


152

Zahnreinigung einer Kieferseite, während die andere keine erfuhr. Am Ende der Studie hatte es bezüglich des Karieszuwachses keinen statistisch signifikanten Unterschied gemacht, ob eine Mundhygieneinstruktion erfolgt war oder nicht, einen deutlichen Unterschied hatte es jedoch gemacht, ob eine professionelle Zahnreinigung stattgefunden hatte oder nicht .

Weil Kinder besonders schwer zu einer effektiven Mundhygiene zu motivieren sind und gegenüber Erwachsenen aufgrund neu durchbrechender Risikoflächen ein höheres Kariesrisiko als Erwachsene haben, kann bezüglich der Effektivität von Programmen der Individualprophylaxe nicht von Erwachsenen auf Kinder geschlossen werden. Deshalb sollen im folgenden Studien anderer Autoren zur Individualprophylaxe bei Kindern analysiert und mit den eigenen Ergebnissen verglichen werden. Neben der bereits zitierten Untersuchung von Axelsson und Lindhe ist in diesem Zusammenhang insbesondere eine bereits 1974 durchgeführte und bis heute richtungweisende Studie der gleichen Autoren zu nennen . In dieser Zweijahresuntersuchung war es mit einer Individualprophylaxe, die während der Schulzeit in vierzehntäglichem Abstand durchgeführt worden war, möglich, die Karies nahezu vollständig zu stoppen. Die Untersuchung wurde an drei Altersgruppen mit insgesamt 192 Teilnehmern durchgeführt. In der Altersgruppe I (sieben- bis achtjährige) war nach zwei Jahren in der Kontrollgruppe (ohne Prophylaxe) ein Karieszuwachs von 4,24 neuen kariösen Flächen (DFS) eingetreten, während der entsprechende Wert in der Testgruppe (mit Prophylaxe) nur bei 0,27 lag. Noch gravierender war der Unterschied in den anderen Altersgruppen. In der Gruppe II (zehn- bis elfjährige) lagen die Werte bei 5,83 (Kontrollgruppe) bzw. 0,12 (Testgruppe) und in der Gruppe III (13-14jährige) bei 8,15 (Kontrollgruppe) bzw. 0,17 (Testgruppe). Es muß jedoch, unabhängig von anderen relevanten Unterschieden (z.B. in der Infrastruktur), über die später noch zu diskutieren sein wird, berücksichtigt werden, daß diese Erfolge mit einem enorm dichten Recallzeitraum erreicht wurden. Die während der Schulzeit in vierzehntäglichem Abstand durchgeführten Sitzungen resultierten immerhin in 20 Prophylaxeterminen pro Jahr . In der vorliegenden Studie waren es im gleichen Zeitraum lediglich vier.


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In einem Prophylaxeprogramm an Göttinger Grundschulen war es jedoch auch mit einem sehr dichten Netz an prophylaktischer Betreuung nicht gelungen, die Kariesentwicklung in ähnlicher Weise, wie das Axelsson und Lindhe geschafft hatten, zu hemmen . In der Göttinger Untersuchung wurden die Grundschüler risikoabhängig in drei Gruppen aufgeteilt und unterschiedlichen Prophylaxeprogrammen unterzogen. Die Risikogruppe I („niedriges Kariesrisiko“) erhielt halbjährlich eine Mundhygieneunterweisung sowie eine Fluoridlackapplikation im Fissurenbereich. Die Risikogruppe II („mittleres Kariesrisiko“) erhielt vierteljährlich eine Mundhygieneunterweisung, eine vollständige („professionelle“) Plaqueentfernung mit Bürste, Zahnseide und Prophylaxepaste sowie eine Fluoridlackapplikation im Fissurenbereich. Die Risikogruppe III („hohes Kariesrisiko“) erhielt eine Mundhygieneunterweisung und Plaqueentfernung alle 14 Tage sowie vierteljährlich eine Fluoridlackapplikation im Fissurenbereich. Das Programm begann im Schuljahr 1985/86 bei allen Göttinger Grundschülern und wurde vier Jahre lang fortgesetzt. In der Studie von Pieper gab es keine „echte“ Kontrollgruppe, weil die Erstkläßler aller Göttinger Grundschulen an dem Programm teilgenommen hatten. Daher wurden als Kontrolle die Viertklässler des Jahres 1985 genommen und mit den 1989 in den vierten Klassen befindlichen Schülern, die an dem Programm teilgenommen hatten, verglichen. Dieses Vorgehen birgt das Problem in sich, daß im Zeitraum 1985 bis 1989 der Kariesverlauf insgesamt eine etwas rückläufige Tendenz zeigte und daher a priori die vierten Schulklassen von 1985 und 1989 nicht miteinander vergleichbar waren. Das führt dazu, daß das Ausmaß der Karieshemmung, die durch das Prophylaxeprogramm erreicht wurde, überschätzt wird. Die Vergleichsgruppe hatte im Jahr 1985 einen DMFS von 3,5 (an einer anderen Stelle der Publikation ist von 3,9 die Rede), die Testgruppe hatte im Jahre 1989 einen DMFS von 1,9. Da davon auszugehen ist, daß bei den Erstkläßlern zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung im statistischen Mittel an bleibenden Zähnen noch keine nennenswerten kariösen Schäden eingetreten waren, dürften diese Zahlen auch den Karieszuwachs für den vierjährigen Beobachtungszeitraum angeben. Unter den bereits genannten Einschränkungen wurde also in der vierjährigen Studiendauer der Karieszuwachs in der Testgruppe um einen DMFS von 0,4 (bzw. 0,5) pro Jahr gehemmt. Interessant ist ein Blick auf die verschiedenen Risikogruppen. Die

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Gruppe mit „niedrigem Kariesrisiko“ wies in den vier Jahren lediglich einen mittleren Karieszuwachs von 0,9 DFS, entsprechend 0,225 DFS pro Jahr, auf. In der Risikogruppe II waren es 1,5 DFS (0,375 pro Jahr) und in der Risikogruppe III 3,0 DFS (0,75 pro Jahr). Das Programm war also nicht so effektiv wie das von Axelsson und Lindhe . In ihrer Studie betrug der jährliche Karieszuwachs in einer in etwa vergleichbaren Altersgruppe (sieben- bis achtjährige) lediglich 0,135 DFS (gegenüber 0,475 DFS in der gesamten Testgruppe bei Pieper). Dieser Unterschied ist um so höher einzuschätzen, als zu Beginn der 70er Jahre das Kariesniveau in Värmland (Schweden) sehr viel höher lag als in Göttingen 1985. Die Kontrollgruppe in der Karlstad-Studie entwickelte 2,12 neue kariöse Flächen pro Jahr, während bei der Göttinger Kontrolle der entsprechende Wert nur bei 0,975 (bzw. 0,875) lag. Allerdings hat in der Studie von Pieper auch nur die Risikogruppe III alle 14 Tage eine intensivprophylaktische Betreuung erhalten, bei Axelsson und Lindhe war das für alle Probanden der Fall. In der Göttinger Studie dürfte es sich auch nur um eine „semiprofessionelle“ Zahnreinigung gehandelt haben, da sie zwar von einer Prophylaxefachkraft, jedoch unter Feldbedingungen mit Zahnbürste und Zahnseide durchgeführt wurde und nicht auf einer zahnärztlichen Behandlungseinheit. Obwohl alle Kinder der Testgruppe die gleiche Betreuung erfuhren, wurde auch in der Karlstad-Studie eine Einteilung in Risikogruppen vorgenommen, allerdings nicht nach Risikoparametern (Speicheltests, Milchzahnkaries), wie das in Göttingen der Fall war, sondern nach Altersgruppen. Als Gruppe mit dem höchsten Kariesrisiko wurden die 13- bis 14jährigen definiert. In dieser Altersgruppe hatte die Kontrollgruppe in den zwei Studienjahren einen Karieszuwachs von 8,15 DFS (4,075 pro Jahr), die Testgruppe lediglich von 0,17 DFS (0,085 pro Jahr). Es war also in dieser Studie auch in der Gruppe mit dem höchsten Risiko möglich, die Karies mit einem vierzehntäglich stattfindenden Intensivprophylaxeprogramm nahezu zu stoppen. Das ist in der Studie von Pieper nicht erreicht worden .

In der vorliegenden Untersuchung hatte der Karieszuwachs in der Testgruppe, die eine Population mit hohem Kariesrisiko repräsentierte, nach 2,2 Jahren 2,2 DMFS (1,0 pro Jahr) betragen. Verglichen mit der Risikogruppe III aus der Studie von Pieper, die bei 0,75 DFS pro Jahr lag, liegt dieser Wert höher . Dabei muß noch berücksichtigt


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werden, daß allgemeine Maßnahmen zur Kariesprophylaxe (Fluoridzahnpasten, Speisesalzfluoridierung) in den Jahren 1985 bis 1989 (Zeitraum der Studie von Pieper) noch nicht so verbreitet waren wie im vorliegenden Untersuchungszeitraum von 1993 bis 1996. Allerdings lag die Betreuungsfrequenz in der vorliegenden Untersuchung wesentlich niedriger (vier Kontakte pro Jahr vs. ca. 20 Kontakte pro Jahr).

Klimek et al. erreichten mit ihrem Prophylaxeprogramm, das dem der vorliegenden Studie ähnelt, eine Karieshemmung (DFS) von 46% . In ihrer Studie waren die Probanden beim Eintritt in das Prophylaxeprogramm 12 bis 13 Jahre alt und hatten ein mittleres Kariesrisiko. Im Gegensatz zu der vorliegenden Untersuchung, wo der Fluorsilanlack Fluor Protector mit 0,1% Fluorid eingesetzt wurde, verwendeten Klimek et al. einen hoch konzentrierten Lack mit 2,26% Fluorid (Duraphat). Auch im „Marburger Modell“ konnte bereits durch zwei- bis dreimal jährliche Applikation von Duraphat ohne professionelle Zahnreinigung eine Karieshemmung von 32,5% erreicht werden . Dies steht in Übereinstimmung mit mehreren anderen Untersuchungen, die von Helfenstein et al. in einer Metaanalyse zusammengefaßt wurden . Diese Analyse ergab, daß eine mindestens zweimalige jährliche Applikation von Duraphat eine durchschnittliche Karieshemmung von 38% ermöglicht .

Aus diesen Studien läßt sich der Schluß ziehen, daß der kariesprophylaktische Effekt, der in der Studie von Klimek et al. gefunden wurde, hauptsächlich auf die Anwendung des hoch konzentrierten Fluoridlackes zurückzuführen ist. Im Vergleich mit der vorliegenden Untersuchung liegt die Vermutung nahe, daß der verwendete Lack mit 0,1% Fluorid zu niedrig dosiert ist und daß die professionelle Zahnreinigung in der angewendeten Frequenz bei Kindern mit hohem Kariesrisiko zumindest keinen großen Effekt hat.

Angesichts der sehr unterschiedlichen Erfolgs- bzw. Mißerfolgsbilanz von Programmen der Individualprophylaxe stellt sich die Frage nach der Ursache dieser Unterschiede. Dabei muß zwischen Studien an Erwachsenen und Kindern unterschieden werden. Die abweichenden Ergebnisse bei Kindern scheinen insbesondere durch Unterschiede in der Betreuungsfrequenz sowie der Art und Intensität der Betreuung


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(behandlungsplatzgebunden vs. Feldbedingungen) erklärbar zu sein. Darauf wurde im Detail bereits eingegangen.

Anders sieht die Situation bei Erwachsenen aus. Dort kann über die Gründe, weshalb die Untersuchungen zur Individualprophylaxe in Karlstad/Schweden eine bessere Karieshemmung zum Ergebnis hatten als dies in der Untersuchung von Klimm et al. der Fall ist , nur spekuliert werden. Möglicherweise spielen die sehr unterschiedlichen sozialen Sicherungssysteme eine Rolle. In Schweden sind die zahnmedizinische Betreuung und Versorgung von Erwachsenen privat zu bezahlende Leistungen. In Deutschland wird hingegen die medizinische Versorgung des Großteils der Bevölkerung durch die gesetzliche Krankenversicherung, für die Pflichtmitgliedschaft besteht, sichergestellt. Diese auf dem Solidaritätsprinzip aufbauende Krankenfürsorge hat über Jahrzehnte hinweg auch im zahnmedizinischen Bereich eine umfassende therapeutische Versorgung fast der gesamten Bevölkerung sichergestellt. Diese „Krankenschein-Medizin“ hat neben ihren unbestrittenen Vorzügen auch Nachteile, die vor allem im präventiven Bereich sichtbar werden. Prävention kann ohne Eigenverantwortung nicht funktionieren. Eigenverantwortung bedarf einer Motivation, die wiederum durch Motivatoren entsteht. Solche Motivatoren können z.B. ein Gesundheitsgewinn, aber auch ein finanzieller Vorteil sein. Daß es einem Menschen sehr schwer fällt, seine Verhaltensweisen im Hinblick auf einen zukünftigen und zudem möglicherweise noch ungewissen Gesundheitsgewinn zu verändern, ist hinlänglich bekannt. Jeder kennt die Folgen ungesunder Lebensführung (falsche Ernährung, Bewegungsmangel, Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum), die nicht selten zu Erkrankungen mit erheblicher Lebensverkürzung führen (Herzinfarkt, verschiedene Krebsarten, Leberzirrhose u.a.). Angesichts derart bedrohlicher Konsequenzen müßte eigentlich davon auszugehen sein, daß jeder sich um eine gesunde Lebensführung bemüht. Tatsächlich ist das aber nur bei einem kleineren Teil der Bevölkerung und meist auch nur in Teilbereichen der Fall. Wenn also der Mensch selbst angesichts lebensbedrohender Erkrankungen nur schwer dazu zu bewegen ist, sich gesundheitsfördernd zu verhalten, um wieviel schwieriger muß dieses Ziel im Hinblick auf die Erkrankungen Karies und Parodontitis erreichbar sein, die ja beide zumindest nach heutigem Kenntnisstand keine lebensverkürzenden Krankheiten darstellen.


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Die Aussicht auf einen zukünftigen Gesundheitsgewinn scheint also kein guter Motivator zur Eigenvorsorge zu sein. Bleibt der Faktor „Geld“. In einem System der gesetzlichen Krankenversicherung mit rein einkommensabhängigen Beiträgen besteht kein Zusammenhang zwischen dem Geld, das man für seine Gesundheit ausgibt, und eigenen gesundheitsfördernden Bemühungen. Obwohl dieses System für die Unterprivilegierten der Gesellschaft sicher Vorteile hat und deshalb aus sozialen Erwägungen begrüßenswert ist, hat es andererseits die Schwäche, daß es keinen finanziellen Ansporn für gesunde Lebensweisen bietet.

Die geschilderten Eigenheiten des Systems der Krankenversorgung in Deutschland mögen dazu geführt haben, daß zahnmedizinische Prävention lange Zeit nicht annähernd denselben Stellenwert hatte, wie z.B. in Schweden und der Schweiz, wo die zahnmedizinische Versorgung Erwachsener eine Privatleistung ist. Indikatoren hierfür sind auch, daß sich die zahnmedizinische Forschung in diesen beiden Ländern schon seit Jahrzehnten intensiv mit der Frage der Verhütung von Karies, Gingivitis und Parodontitis beschäftigt, und daß es dort schon lange nichtzahnärztliches Fachpersonal für präventive Aufgaben gibt, während in Deutschland die Forschung das Thema erst vor wenigen Jahren entdeckt hat und es bis heute stiefmütterlich behandelt. Die Zahnmedizinische Prophylaxeassistentin (ZMP) ist erst seit wenigen Jahren ein anerkannter Beruf mit qualifizierter Ausbildung, eine Ausbildung zur DH (Dentalhygienikerin) nach internationalem Standard gibt es bis heute nicht .

Bei der Frage, weshalb Prophylaxestudien in Schweden bessere Ergebnisse erbringen als in Deutschland, könnte auch die unterschiedliche Infrastruktur eine Rolle spielen. In Schweden gibt es Zahnkliniken, die räumlich den Schulen angegliedert sind . Damit gehört die zahnmedizinische Prophylaxe fest zum Schulalltag, womit sie ebenso zur Selbstverständlichkeit wird, wie das Erlernen von Lesen und Schreiben. In Deutschland führt die Schulzahnpflege überwiegend ein Schattendasein. Allerdings ist es in den letzten zehn Jahren durch veränderte gesetzliche Rahmenbedingungen langsam zu einem verstärkten Engagement in der Gruppenprophylaxe gekommen.

Die oben formulierte Annahme, daß die Aussicht auf einen zukünftigen oralen Gesundheitsgewinn für einen Großteil der Bevölkerung nur eine schwache Motivation


158

bedeutet, wird durch eine Untersuchung von Lutz et al. unterstützt . 1157 Schweizer Patienten, die sich in regelmäßiger Betreuung bei einer DH (Dentalhygienikerin) befanden, gaben als wichtigsten Erfolg einer Prophylaxesitzung bei ihrer DH „weniger Zahnstein“ an. Die Autoren schließen daraus, daß die DH-Behandlung „offensichtlich sehr oft kosmetischen Charakter“ hat . Es muß jedoch darauf hingewiesen werden, daß die Ergebnisse dieses Teils der Untersuchung die Meinung der Patienten wiedergaben und daher keine objektive Aussage über den tatsächlichen gesundheitlichen Nutzen der von der DH durchgeführten Maßnahmen zulassen. Die Freiheit von Zahnstein ist eben das von einem Patienten nach einer Prophylaxesitzung am leichtesten wahrnehmbare Kriterium, wohingegen ein nur langfristig sichtbarer Gesundheitsgewinn bezüglich Karies und Parodontitis für ihn nur schwer erkennbar ist. Gleichwohl haben zahlreiche Studien gezeigt, daß ein regelmäßiges Recall mit professioneller Zahnreinigung sowohl aus kariologischer als auch aus parodontologischer Sicht einen unverzichtbaren Bestandteil zahnmedizinischer Individualprophylaxe darstellt und zu einem beträchtlichen Gesundheitsgewinn führen kann. Darüber hinaus gibt es Hinweise, daß der Nutzen zahnmedizinischer Individualprophylaxe nicht nur auf den Mundraum begrenzt ist, sondern eine allgemeinmedizinische Relevanz besitzt. Plaque, Zahnstein und Parodontitis scheinen Risikofaktoren für Koronarerkrankungen zu sein .

4.1.3.3 Fluoridanamnese

Obwohl in der vorliegenden Studie die Probanden der Kontrollgruppen keine Fluoridempfehlungen erhielten, hat der häusliche Gebrauch von Fluoridpräparaten im Verlauf der Studie stark zugenommen. Dies dürfte großenteils darauf zurückzuführen sein, daß beim Erheben der Fluoridanamnese in der Regel von den Probanden oder deren Begleiter zurückgefragt wurde, ob denn die erfragten Produkte für die Zahngesundheit günstig seien. Es muß in diesem Zusammenhang jedoch auf eine Problematik hingewiesen werden, die sich bei Patientenbefragungen, vor allem wenn sie, wie im vorliegenden Falle, nicht anonym durchgeführt werden, immer stellt. Einerseits sind eingefahrene Gewohnheiten, unabhängig davon, ob sie als günstig oder ungünstig bewertet werden, nur schwer zu beeinflussen. Andererseits möchte ein


159

Patient in der Regel gegenüber seinem Arzt oder Zahnarzt ein Fehlverhalten nur ungern zugeben, weil er sich damit erstens kompromittieren könnte und zweitens befürchten muß, daß dies von seinem Behandler, zu dem er ja ein Vertrauensverhältnis hat, als persönliche Mißachtung empfunden wird. Da diese beiden Faktoren in der Eingangsuntersuchung noch keine Rolle spielten (die Probanden waren noch nicht informiert und kannten den Untersucher noch nicht), ist es denkbar, daß bei der ersten Fluoridanamnese noch wahrheitsgetreu geantwortet wurde. Wegen der beschriebenen Zusammenhänge ist jedoch bei den späteren Anamnesen (die Probanden wußten jetzt, was gut für ihre Zähne ist) zu befürchten, daß zumindest ein Teil der Probanden nicht wahrheitsgemäß, sondern im Sinne des vom Zahnarzt gewünschten Verhaltens geantwortet hat. Man spricht in der Psychologie auch von einem Verhalten gemäß der „sozialen Erwünschtheit“. Auf diese Weise könnte es bei der Fluoridanamnese zu übertrieben positiven Antworten gekommen sein. Ob die Zunahme der häuslichen Verwendung von Fluorid, die in der Abschlußuntersuchung festgestellt wurde, sich in einem Gesundheitsgewinn niederschlägt, konnte in der vorliegenden Studie wegen der auf zwei Jahre beschränkten Laufzeit nicht geklärt werden.

4.1.4 Schlußfolgerungen

Aus der Zweijahresstudie kann geschlossen werden, daß es mit dem dargestellten Programm zumindest mittelfristig nicht möglich ist, die Entwicklung etablierter kariöser Läsionen bei Kindern mit hohem Kariesrisiko zu verhindern. Da jedoch mit der Hemmung von Initialläsionen ein kariesprophylaktischer Effekt gezeigt werden konnte, ist es denkbar, daß sich langfristig mit dem Programm auch eine Hemmung etablierter Läsionen erreichen läßt.


160

4.2 Literaturangaben 4

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162

4.3 Wie effektiv ist ein Programm zur aufsuchenden Betreuung von Schulen in einem sozialen Brennpunkt mit einem erhöhten Kariesrisiko?
- Eine prospektive Studie (Studie 2)

4.3.1 Material und Methode

4.3.1.1 Probanden

Im Schuljahr 1990/91 wurde mit der Anwendung des Fluoridlackes Duraphat (Colgate, Hamburg) in zwei Grundschulen von Linden/Limmer, einem Stadtteil von Hannover, begonnen. In Sozialberichten wird dieser Stadtteil als sozialer Brennpunkt beschrieben. Die Tabelle 19 zeigt sozioökonomische Daten, die die soziale Lage der Familien in Linden/Limmer beschreiben .

Tabelle 19: Merkmale, die die soziale Lage von Familien in Linden/Limmer im Vergleich zur Stadt Hannover insgesamt beschreiben

 

Linden/Limmer

Hannover

Arbeitslosigkeit

15,5%

11,2%

Anteil der Sozialhilfeempfänger < 18 Jahren

19,5%

10%

Anteil Alleinerziehender mit Kindern < 18 Jahren

25,1 %

19,7%

Wohnfläche pro Einwohner

35,7 m2

37,4m2

Anteil der Kinder bis 17 Jahren

15,2%

14,2%

Ausländeranteil bei den Kindern bis 17 Jahren

39,2%

20,4%

Bildung der Eltern: Anteil mit Hauptschulabschluß

59,6%

52,4%

Arbeiteranteil an den Erwerbstätigen

47,2%

32,4%

Anteil der Familien mit einem Sozialrabatt in Kindertagesstätten

34,2%

24,9%

Im Schuljahr 1992/93 wurde das Fluoridierungsprogramm auf eine dritte Grundschule ausgedehnt. Die drei Schulen waren “Harenberger Straße“, “Albert Schweitzer“ und “Eleonorenstraße“ (Testgruppe). Die Applikation des Fluoridlacks wurde vierteljährlich


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angeboten und erfolgte in den Räumen der jeweiligen Schule. Insgesamt gibt es in Linden/Limmer sechs Grundschulen, von denen drei nicht in das Programm einbezogen wurden und als Kontrollgruppe dienten (Eichendorff, Am Lindener Markt und Egestorff). Die soziodemographischen Rahmendaten aller sechs Grundschulen waren ebenso vergleichbar wie die Kariesprävalenz ihrer Schüler . Die Kinder in Test- und Kontrollgruppe nahmen einmal im Jahr an einer Gesundheitserziehung teil. Diese umfaßte eine Mundhygieneinstruktion, überwachtes Zähneputzen und Ernährungshinweise.

Die Eingangsuntersuchung erfolgte für alle sechs Schulen im Schuljahr 1991/92, obwohl mit der Fluoridierung in einer Testschule erst 1992/93 begonnen wurde (Tabelle 20). Von den in allen sechs Grundschulen insgesamt gemeldeten 392 Erstklässlern wurden 361 kariologisch untersucht. Die Abschlußuntersuchung fand 1995 statt und umfaßte insgesamt 349 (von insgesamt 374) Schüler der vierten Klassen. Von diesen 349 Schülern wurden 269 in die Datenanalyse einbezogen. 80 Kinder hatten bei der Eingangsuntersuchung gefehlt oder waren während des Untersuchungszeitraumes entweder durch Zuzug oder Wiederholung der Klassenstufe neu hinzugekommen. Sie wurden daher nicht in die abschließende Datenanalyse einbezogen. Umgekehrt gingen von den 361 Kindern, die an der Eingangsuntersuchung teilgenommen hatten, 92 durch Wegzug oder Wiederholung der Klassenstufe verloren oder fehlten bei der Abschlußuntersuchung.

Vor Beginn des Fluoridierungsprogrammes und zu Beginn jedes Schuljahres wurden die Eltern der Kinder aus den Testschulen schriftlich um ihre Zustimmung zur Teilnahme gebeten. Die Einverständniserklärung wurde zusammen mit einem Informationsbrief den Kindern ausgehändigt. Das Verfahren wurde wiederholt, wenn kein Rücklauf erfolgte. Im Durchschnitt lag die Zustimmung pro Jahr zwischen 71 und 83%.

4.3.1.2 Fluoridierungsmaßnahmen

Die Fluoridkonzentration im Trinkwasser liegt in Hannover unter 0,25 ppm . Jeder Fluoridierung ging ein überwachtes Zähneputzen voraus. Die Applikation des Fluoridlacks Duraphat erfolgte nach relativer Trockenlegung mit einem Zellstoffspatel


164

mit Hilfe eines Wattestäbchens. Duraphat® ist ein Lack mit 5% Natriumfluorid (entsprechend 2,26% Fluorid) in einer alkoholischen Suspension natürlicher Harze.

Berechnet über den gesamten Studienverlauf wurden pro Kind durchschnittlich 0,65 ml Duraphat benötigt. Das entspricht einer Fluoridmenge von ca. 15 mg.

Im ersten Studienjahr wurde die Lackapplikation viermal jährlich durchgeführt, mußte ab dem Schuljahr 1992/93 aus organisatorischen Gründen jedoch auf drei Applikationen pro Jahr reduziert werden. Im Schuljahr 1994/95 fand die Abschlußuntersuchung statt. Diese lag vor dem dritten Applikationstermin des Fluoridlackes. Aus diesem Grund wurden in den Schulen „Albert Schweizer“ und „Harenberger Straße“ (n = 106) im gesamten Studienzeitraum zwölf, in der Schule „Eleonorenstraße“ (n = 20) acht Lackapplikationen angeboten (Tabelle 20). Die Viertklässler der Grundschulen „Albert Schweitzer“ und „Harenberger Straße“ hatten zum Zeitpunkt der Abschlußuntersuchung eine vierjährige Prophylaxe mit Fluoridlack hinter sich, die Schüler der Grundschule „Eleonorenstraße„ wegen des späteren Beginns nur eine dreijährige.

Tabelle 20: Frequenz der Lackapplikation in den drei Testschulen Im Schuljahr 1994/95 erfolgten vor der Abschlußuntersuchung nur zwei Applikationen.

 

Frequenz der Lackapplikation in den Schulen

 

„Albert Schweizer“ und „Harenberger Straße“

(n = 106)

„Eleonorenstraße„

(n = 20)

Schuljahr

1991/92

4

-

1992/93

3

3

1993/94

3

3

1994/95

2

2

4.3.1.3 Untersuchungen

Zur Eingangs- und Abschlußuntersuchung wurde der DMFT-Index nach den Kriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aufgenommen . ). Ein Zahn wurde als kariös (D) registriert, wenn eine Primär- oder Sekundärkaries mit erweichtem Boden, unterminiertem Schmelz oder erweichten Wänden vorlag. Provisorische Füllungen


165

wurden ebenfalls als kariös (D) gewertet. Zähne mit einer intakten dauerhaften Füllung ohne Primär- oder Sekundärkaries bzw. Kariesrezidiv wurden als gefüllt registriert (F). Als fehlend (M) wurden nur solche Zähne gewertet, die wegen Karies extrahiert worden waren.

Die Eingangsuntersuchung fand in einem leeren hellen Klassenraum mit guter natürlicher Beleuchtung unter Verwendung eines oberflächenverspiegelten Mundspiegels (No. 5, HuFriedy Leimen) und einer zahnärztlichen Sonde (DA 410, Aesculap Tuttlingen) statt. Es wurden keine Röntgenaufnahmen angefertigt. Die Abschlußuntersuchung erfolgte in den Monaten Mai und Juni 1995, hierbei erfolgte die Ausleuchtung der Mundhöhle mit einer Halogenleuchte, die auf ein Stativ montiert war. Der Grund für die geänderte Beleuchtung war die Notwendigkeit, Initialläsionen in der Abschlußuntersuchung zu registrieren. Diese Daten sind jedoch nicht Gegenstand dieser Untersuchung. Neben den bleibenden Zähnen wurden auch die Milchzähne befundet, für die vorliegende Arbeit allerdings nicht ausgewertet. Alle Untersuchungen wurden von einem Untersucher (Dr. Franz Josef Robke) durchgeführt. Vor Beginn der Abschlußuntersuchung wurde von allen Kindern eine Fluoridanamnese bezüglich Fluoridzahnpasten, -gelen, -spüllösungen und -tabletten erhoben.

4.3.1.4 Datenanalyse

Das Programm Microsoft-Excel 4.0 wurde zur Datenverwaltung benutzt. 269 Kinder (134 Mädchen, 135 Jungen) nahmen sowohl an der Eingangs- als auch der Abschlußuntersuchung teil. Die Testgruppe bestand aus 126 Kindern (65 Mädchen, 61 Jungen), die Kontrollgruppe aus 143 (69 Mädchen, 74 Jungen). Von den 126 Probanden der Testgruppe wurden 16 aus der Datenanalyse ausgeschlossen, weil sie während der gesamten Studiendauer weniger als drei Fluoridanwendungen hatten. 67 Probanden hatten in dem Vierjahreszeitraum ein Minimum von zwei Lackapplikationen pro Jahr, voraus ein Minimum von acht Applikationen in dem gesamten Studienzeitraum resultierte. Ausgehend von der Arbeitshypothese, daß mindestens zwei Lackanwendungen pro Jahr für eine effektive Kariesprophylaxe bei Kindern mit hohem Kariesrisiko erforderlich sind, wurden separate Analysen für diese 67 Probanden


166

(Gruppe B) und diejenigen mit weniger als acht Anwendungen (Gruppe A, n = 43) gerechnet.

Die Datenanalyse erfolgte mit dem Statistikprogrammpaket SPSS 6.1. Für die in der Eingangs- und Abschlußuntersuchung gefundenen Kariesprävalenzen (DMFT) wurden Mittelwerte berechnet. Das gilt auch für die entsprechenden Karies-Inkremente Zum Nachweis von Unterschieden zwischen Test- und Kontrollgruppen dienten der Mann-Whitney-U-Test und der Test nach Kruskal-Wallis für nonparametrische unabhängige Meßreihen. Das Alter der Probanden zeigte Normalverteilung (Test nach Kolmogorov-Smirnov). Deshalb fand der Mittelwert Verwendung. Zum Nachweis von Unterschieden zwischen Test- und Kontrollgruppe wurde der t-Test benutzt. Zur Berechnung von Unterschieden in der häuslichen Fluoridanwendung fand der chi2-Test Anwendung.

4.3.1.5 Votum der Ethikkommission

Die Studie wurde von dem Vorsitzenden der Ethikkommission des Fachbereiches Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten der Freien Universität Berlin als nicht genehmigungspflichtig bewertet.

4.3.2 Resultate

Der Mittelwert des Alters bei der Gruppe A lag zur Eingangsuntersuchung bei 7,27 (SD 0,72) Jahren und bei der Abschlußuntersuchung bei 10,83 (SD 0,73) Jahren. Die entsprechenden Werte für die Gruppe B waren 6,91 (SD 0,65) und 10,56 (SD 0,58). Die Altersmittelwerte der Kontrollgruppe waren 7,24 (SD 0,57) und 10,65 (SD 0,55). Bei der Eingangsuntersuchung bestand zwischen dem Alter der Gruppe B und der Kontrollgruppe ein statistisch signifikanter Altersunterschied von 0,33 Jahren (p<0,001; Mann-Whitney-U-Test). Die Beobachtungsdauer der Kontrollgruppe und der Gruppen A und B war jeweils gegeneinander signifikant unterschiedlich (p<0,001; Test nach Kruskal-Wallis und Mann-Whitney-U-Test). Sie lag in der Kontrollgruppe bei 3,42 (0,17) Jahren, in der Gruppe A bei 3,56 (SD 0,24) und in der Gruppe B bei 3,64 (SD 0,22) Jahren.

Die Abbildungen 51 und 52 sowie die Tabelle 21 zeigen die Mittelwerte des DMFT für die Eingangs- und Abschlußuntersuchung für die Gruppen A, B und die Kontrollgruppe.


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Zwischen diesen drei Gruppen bestand weder für die Eingangs-, noch für die Abschlußuntersuchung ein statistisch signifikanter Unterschied (Test nach Kruskal-Wallis). Es bestand in der Eingangsuntersuchung auch kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Probanden, die an der Abschlußuntersuchung teilnahmen und denjenigen, die nicht teilnahmen (Mann-Whitney-U-Test).

Die Abbildung 53 und die Tabelle 21 zeigen die Kariesinkremente für den vierjährigen Untersuchungszeitraum. Ein statistisch signifikanter Unterschied bestand zwischen Gruppe B und der Kontrollgruppe (Test nach Kruskal-Wallis und Mann-Whitney-U-Test, p<0,05). 37% des Karieszuwachses konnte in der Gruppe B im Vergleich zur Kontrollgruppe verhindert werden (0,88 DMFT vs. 1,40 DMFT). Kein Unterschied wurde hingegen zwischen Gruppe A und der Kontrollgruppe gefunden.

Abbildung 51: Prävalenz des DMFT zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung.


168

Abbildung 52: Prävalenz des DMFT zum Zeitpunkt der Abschlußuntersuchung.

Abbildung 53: Inkremente des DMFT zwischen Eingangs- und Abschlußuntersuchung (*p<0,05).


169

Tabelle 21: Detaillierte Darstellung der Daten aus den Abbildungen 51 bis 53 (*p<0,05)

Von 252 der 253 Kinder, die in die Datenanalyse einbezogen wurden, lag eine Fluoridanamnese vor, die in der Abschlußuntersuchung erhoben wurde. Nur ein Kind aus der Kontrollgruppe hatte die Fragen nicht beantwortet. Die Tabelle 22 zeigt die Ergebnisse dieser Anamnese.

Tabelle 22: Häuslicher Gebrauch fluoridhaltiger Produkte

 

F-Zahnpasta

F-Gel

F-Tabletten

F-Spüllösung

Gruppe

ja

nein

ja

nein

ja

nein

ja

Nein

Gruppe A

40

3

5

38

1

42

7

36

Gruppe B

66

1

6

61

4

63

9

58

Kontrolle

133

9

16

126

5

137

5

137

Summe

239

13

27

225

10

242

21

231

Von den dreizehn Kindern, die zu Hause keine fluoridhaltige Zahnpasta benutzten, benutzten sieben eine fluoridfreie und sechs putzten ihre Zähne zu Hause überhaupt nicht. Bei der Benutzung von Fluoridspüllösungen bestand ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der Kontrollgruppe und den Gruppen A und B (p<0;05; chi2-Test). Für alle anderen nicht professionellen Anwendungen von Fluorid bestand kein Unterschied.


170

4.3.3 Diskussion

In der vorliegenden Studie wurde der DMFT-Index verwendet, um das Kariesinkrement zu berechnen, weil der sensitivere DMFS-Index nur bei der Abschlußuntersuchung erhoben werden konnte. Als Eingangsuntersuchung dienten die Daten der Reihenuntersuchungen, die routinemäßig vom zahnärztlichen Dienst des Gesundheitsamtes Hannover durchgeführt werden. In diesen Untersuchungen wird nur der DMFT erhoben. Eingangs- und Abschlußuntersuchung wurden jedoch von demselben Untersucher erhoben (Dr. Franz Josef Robke).

Es ist belegt, daß die Zahngesundheit sehr gut mit dem sozioökonomischen Status korreliert . Daher sind die Probanden der vorliegenden Studie, die in dem sozialen Brennpunkt Linden/Limmer leben und zur Schule gehen, als Kariesrisikokinder zu betrachten. In repräsentativen Studien wurde eine Kariesprävalenz von 0,2 DMFT bei Erstklässlern gefunden . Der DMFT ist in der Eingangsuntersuchung (erste Schulklasse) der vorliegenden Untersuchung dem gegenüber mit Werten zwischen 0,38 und 0,48 DMFT als hoch einzuschätzen. Dies entspricht angesichts der sozialen Lage von Linden/Limmer den Erwartungen.

Für 106 Kinder der Testgruppen A und B wurden zwölf Fluoridapplikationen während der gesamten Studiendauer angeboten. Für die verbleibenden 20 Probanden wurden lediglich acht Lackapplikationen angeboten (Tabelle 20). Nur 67 Schüler (= 53%) der Testgruppen erhielten jedoch tatsächlich mindestens zwei Applikationen pro Jahr, was in einer Anzahl von mindestens acht Fluoridierungen in der gesamten Studiendauer resultierte. Dies Tatsache zeigt, daß Prophylaxemaßnahmen nicht alle Kariesrisikokinder erreichen, auch wenn in Schulen angeboten werden. Während der Studie wurde beobachtet, daß einige Schüler absichtlich an dem Tag der Schule fernblieben, an dem der Schulzahnarzt angekündigt war. Daraus sollte die Konsequenz gezogen werden, die Besuche des Schulzahnarztes nicht anzukündigen. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung zeigen, daß es für die Mehrzahl der Schüler mit hohem Kariesrisiko erforderlich ist, mindestens drei Fluoridlackapplikationen pro Jahr anzubieten, wenn man mindestens zwei realisieren möchte.


171

Zwischen der Gruppe A und der Kontrollgrupppe konnte kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich des Karieszuwachses gefunden werden. Dieses Ergebnis legt den Schluß nahe, daß mindestens zwei Fluoridlackapplikationen pro Jahr bei Kariesrisikokindern für eine effektive Kariesprophylaxe erforderlich sind. Die 37%ige Karieshemmung in Gruppe B steht im Einklang mit den Ergebnissen einer Metaanalyse von Helfenstein et al., die eine mittlere Karieshemmung von 38% fanden, wenn Duraphat durchschnittlich zweimal jährlich angewendet wird . Aufgrund der etwas längeren Beobachtungsdauer in der Gruppe B gegenüber der Kontrollgruppe (3,64 vs. 3,42 Jahre) ist davon auszugehen, daß der kariesprophylaktische Effekt der Duraphatanwendung in der vorliegenden Studie sogar etwas unterschätzt wird.

Die Ergebnisse der Fluoridanamnese deuten darauf hin, daß der häusliche Gebrauch von fluoridhaltigen Produkten zur Mundhygiene keinen Effekt auf die festgestellten Unterschiede des Kariesinkrementes hatten. Ein zwischen den Gruppen statistisch signifikanter Unterschied wurde nur für den Gebrauch von Mundspüllösungen gefunden. Die Gesamtzahl der Kinder, die Mundspüllösungen verwendeten, war jedoch in beiden Gruppen niedrig (3,6% in der Kontrollgruppe und 15,5% in der Gruppe B). Da die Fluoridanamnese nur in der Abschlußuntersuchung erhoben wurde, reflektieren die Angaben der Kinder nur den aktuellen Status zum Zeitpunkt der Anamnese. Es ist denkbar, daß das Fluoridprogramm sowie die Maßnahmen der Gesundheitserziehung einen Einfluß auf die häusliche Anwendung von Fluorid hatten.

In der vorliegenden Studie wurde weder in Eingangs-, noch in der Abschlußuntersuchung ein statistisch signifikanter Unterschied in der Kariesprävalenz zwischen den Test- und der Kontrollgruppe gefunden. Dies ist zum Teil durch die großen Standardabweichungen in allen Gruppen erklärbar.

Jones et al. zeigten, daß die Trinkwasserfluoridierung einen besonders effektiven kariesprophylaktischen Effekt bei Kindern in schwieriger sozialer Lage mit hohem Kariesrisiko hat . Andererseits zeigten Modeer et al., daß Duraphat bei besonders kariogenen Bedingungen nur einen limitierten Effekt hat . Klimek et al. fanden bei Kindern, die zu Beginn der Untersuchung 7,3 Jahre alt waren, nach sechs Jahren halbjährlicher Anwendung von Duraphat eine Karieshemmung von 32,5% im Vergleich


172

zu einer Kontrollgruppe. Eine Detailanalyse unter Berücksichtigung des Kariesrisikos zeigte jedoch, daß die Karieshemmung bei Kindern mit hohem Kariesrisiko nur bei 25% lag. Dem gegenüber lag sie bei Kindern mit sehr niedrigem Kariesrisiko bei 63% . Zur Erklärung dieser Resultate müssen mehrere Faktoren diskutiert werden. In der Studie von Klimek et al. dienten die Kinder, deren Eltern eine Teilnahme an der Duraphat-Touchierung verweigert hatten, als Kontrollgruppe. Gründe für die Verweigerung wurden nicht angegeben. Denkbar ist, daß diese Kinder bereits eine andere Form der Fluoridprophylaxe erhielten, z.B. in Form von Tabletten oder Gelen und deshalb nicht an dem Programm teilnahmen. Dies könnte sich reduzierend auf den Unterschied zwischen Test- und Kontrollgruppe ausgewirkt haben. In der Studie von Klimek et al. wurden nur zwei Duraphat-Anwendungen pro Jahr angeboten. Aufgrund der eigenen Erfahrungen kann vermutet werden, daß dies insbesondere bei den Kindern mit hohem Kariesrisiko in einer niedrigeren Frequenz der Lackapplikation resultierte. In der vorliegenden Untersuchung waren drei bis vier Applikationen angeboten worden mit dem Effekt, daß nur ein Teil der Schüler mindestens zwei Fluoridierungen erhielt. Der geringere Effekt der Duraphat-Anwendung bei den Kindern mit hohem Kariesrisiko in der Studie von Klimek et al. gegenüber denjenigen mit niedrigem Kariesrisiko in der derselben Studie und gegenüber den Probanden der vorliegenden Untersuchung, die ebenfalls ein hohes Risiko aufwiesen, ist also möglicherweise auf die schlechtere Compliance der Kariesrisikokinder zurückzuführen.

Die in der vorliegenden Studie gefundene Karieshemmung bei Kindern mit hohem Kariesrisiko liegt im selben Bereich, der für Kinder mit mittlerem Kariesrisiko angegeben wird .

Aufgrund des in der vorliegenden Studie gewählten Designs war es nicht möglich, den Einfluß der Gesundheitserziehung auf die Kariesentwicklung zu bestimmen. Es gibt jedoch Hinweise darauf, daß deren Wirksamkeit bei Kindern aus sozial schwierigen Verhältnissen gering ist .

4.3.4 Schlußfolgerungen

Aus der Vierjahresstudie kann der Schluß gezogen werden, daß die regelmäßige Applikation des Fluoridlackes Duraphat im Rahmen der Gruppenprophylaxe eine


173

effektive Maßnahme zur Hemmung der Karies bei Kindern mit hohem Kariesrisiko ist. Eine mindestens zweimal jährliche Anwendung scheint jedoch erforderlich zu sein. Hierzu ist es erforderlich, mindestens drei bis vier Applikationen pro Jahr anzubieten.


174

4.4 Literaturangaben 5

476. Hermann T . Die sozialen und politischen Strukturen Hannovers in kleinräumlicher Gliederung 1987/1990. Hannover : Niedersächsische Staatskanzlei; 1992 . Band Nr. 30.1 und 30.2.

477. Schubert H. Zur Lage der Kinder, Jugendlichen und Familien in Hannover - Sozialbericht 1993 . Hannover : Landeshauptstadt Hannover; 1993 .

478. Eberle G. Fluoridkarte der Bundesrepublik Deutschland. 2. Auflage. Bonn ; 1988 .

479. WHO. Oral health surveys. Basic methods. 3 ed. Geneva: WHO ; 1987 .

480. Micheelis W, Bauch J . "Oral health of representative samples of Germans examinated in 1989 and 1992." Community Dent Oral Epidemiol 1996 ;24:62-67.

481. Bolin AK, Bolin A, Jansson L, Calltorp J. "Children's dental health in Europe. " Swed Dent J 1997 ;21:25-40.

482. Pieper K. Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 1994. Bonn : Eigenverlag ; 1995 .

483. Pieper K. Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 1995 . Bonn : Eigenverlag ; 1996 .

484. Pieper K. Epidemiologische Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe 1997. Bonn : Eigenverlag ; 1998 .

485. Helfenstein U, Steiner M. "Fluoride varnishes (Duraphat): A meta-analysis." Community Dent Oral Epidemiol 1994 ;22:1-5.

486. Jones CM, Taylor GO, Whittle JG, Evans D, Trotter DP. "Water fluoridation, tooth decay in 5 year olds, and social deprivation measures by the jarman score: analysis of data from British dental surveys." Brit Med J 1997 ;315:514-517.

487. Modeer T, Twetman S, Bergstrand F. "Three-year study of the effect of fluoride varnish (Duraphat) on proximal caries progression in teenagers." Scand J Dent Res 1984 ;92:400-407.

488. Klimek J, Schmidt S, Schmidt HFM, Jürgensen R. "Der kariesprophylaktische Effekt von Duraphat nach 6 Jahren in Abhängigkeit vom Kariesrisiko." Dtsch Zahnärztl Z 1992 ;47:761-763.

489. Schou L, Wight C. "Does dental health education affect inequalities in dental health?" Community Dental Health 1994 ;11:97-100.


175

4.5 Resümee der Studien 1 und 2

In der Studie 1 wurden Kariesrisikokinder zur prophylaktischen Betreuung in die Klinik einbestellt während in der Studie 2 eine aufsuchende Betreuung in den Schulen eines sozialen Brennpunktes erfolgte. Von den beiden vorgestellten Programmen war die regelmäßige Anwendung von Duraphatlack erfolgreicher. Der Grund hierfür lag offensichtlich vor allem in der höheren Konzentration des Fluorids in Duraphat (2,26%) gegenüber dem in der Studie 2 verwendeten Fluor-Protector (0,1%). Eine professionelle Zahnreinigung scheint in der in dieser Studie angewendeten Frequenz von viermal jährlich bei Kindern mit hohem Kariesrisiko keinen nennenswerten Nutzen zu erbringen. Als Hauptargument, weshalb die Intensivprophylaxe für Kinder mit hohem Kariesrisiko in der zahnärztlichen Praxis stattfinden soll, wird genannt, daß in den Schulen keine professionellen Zahnreinigungen möglich sind. Da die Studie 1 keinen Erfolg der viermal pro Jahr durchgeführten professionellen Zahnreinigung zeigen konnte und eine Erhöhung der Frequenz allein schon aus Kostengründen nicht realistisch erscheint, verliert das genannte Argument seine Bedeutung. Darüber hinaus haben Daten der Landesarbeitsgemeinschaft zur Verhütung von Zahnkrankheiten gezeigt, daß Kariesrisikokinder, die im Rahmen schulzahnärztlicher Reihenuntersuchungen identifiziert und zur prophylaktischen Betreuung an zahnärztliche Praxen verwiesen werden, dort nur zu einem sehr geringen Prozentsatz ankommen. In Verbindung mit dieser Erkenntnis kann aus den beiden Studien das Resümee gezogen werden, daß ein aufsuchendes Programm mit der regelmäßigen klassenweisen Anwendung von Duraphatlack zur Betreuung von Kariesrisikokindern erheblich besser geeignet ist als das vorgestellte individualisierte Programm, das auf einer Verweisung dieser Kinder an zahnärztliche Praxen basiert.


Fußnoten:

<2>

Die Studie wurde von der Berlin-Forschung und dem Bundesminister für Gesundheit (BMG) finanziert.


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