Einleitung

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Laut Angabe des Statistischen Bundesamtes liegt die Frühgeborenenrate in Deutschland seit den letzten zwölf Jahren bei 6,2%, was jährlich ca. 48.000 zu früh geborenen Kindern entspricht, von denen 1,5% bereits vor der vollendeten 32. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von unter 1500g zur Welt kommen. Die Überlebensrate dieser sehr unreif geborenen Kinder konnte in den letzten Jahren durch Fortschritte in der Neonatalintensivmedizin und eine verbesserte Betreuung von Risikoschwangeren enorm gesteigert werden (Harms, 2000, S. 339). Sie bewirkte jedoch gleichzeitig einen Anstieg der aus der erheblichen postnatale Unreife hervorgehenden Morbidität der Kinder, welche nicht selten in dauerhaften Beeinträchtigungen mündete. So ließen sich in zahlreichen Studien hinsichtlich der kognitiven und somatischen Entwicklung dieser Neugeborenengruppe Defizite beobachten (Ihle et al., 1997, O’Brien et al., 2004, Sticker et al., 1998, Wolke & Meyer, 2000).

Seit Anfang des Jahres 2004 besteht eine enge Zusammenarbeit zwischen der Neonatologie der Charité Berlin und dem Fachbereich Rehabilitationspsychologie/Interventionsmethoden des Instituts für Rehabilitationswissenschaften der Humboldt Universität zu Berlin. Das hieraus entstandene Forschungsprojekt „Entwicklungsrehabilitation früh geborener Kinder“ verfolgt sowohl das Ziel einer Verbesserung und Erweiterung psychosozialer Unterstützungsmaßnahmen innerhalb der Elternarbeit, als auch einer Überprüfung und Neuentwicklung von Frühförderprogrammen für sehr früh geborene Kinder. Die vorliegende Arbeit entstand im Rahmen dieses Forschungsprojekts und ist dem Bereich der Weiterentwicklung bestehender Frühfördermaßnamen zuzuordnen.

Um drohenden Beeinträchtigungen entgegenzuwirken, existiert derzeit im Bereich der Entwicklungsförderung Frühgeborener eine große Anzahl unterschiedlichster Interventionsmaßnahmen, deren langfristigen Folgen und unmittelbaren Auswirkungen bislang jedoch noch nicht in ausreichendem Maße erforscht wurden (White-Traut et al., 1997, S. 169). Aufgrund der erheblichen postnatalen Unreife können sich Überstimulationen stark belastend auf den Organismus Frühgeborener auswirken. Überforderungen werden durch unterschiedliche Stimulationsformen ausgelöst, zu denen neben vielfältigen, aus den täglichen pflegerischen Routinehandlungen und den intensivmedizinischen Interventionen resultierenden Maßnahmen, auch die zahlreichen visuellen und akustischen Umgebungsreize der neonatologischen Intensivstation gehören (Stevens & Gibbins, 2002, Nöcker-Ribaupierre, 1995). Unangemessene Reizungen, die Stressreaktionen des Kindes provozieren, stellen Belastungsfaktoren dar, die akute Gefahren wie intrazerebrale Blutungen hervorrufen können. Es wird davon ausgegangen, dass anhaltende Schmerz- und Stresserfahrungen das normale Schmerzempfinden ungünstig beeinflussen, zur Destabilisierung des neuronalen Systems frühgeborener Kinder beitragen und somit langfristige Entwicklungsdefizite hervorrufen (Bhutta & Anand, 2002, Denecke & Hünseler, 2000, Michel & Zernikow, 2000). Durch die Beobachtung der Reaktionen Frühgeborener lassen sich Rückschlüsse auf die Adäquatheit der dargebotenen Umgebungsreize ziehen, Belastungsgrenzen ausfindig machen und Überstimulationen vermeiden, wodurch die unmittelbaren Umgebungsbedingungen und therapeutischen Pflege- sowie Fördermaßnahmen besser auf die speziellen Bedürfnisse des Kindes abgestimmt werden können. Vor diesem Hintergrund sind die Auswirkungen von augenscheinlich fördernden Stimulationsformen, die sich im Rahmen von Elternkontakten und frühfördernden Maßnahmen ereignen, hinsichtlich auftretender Überlastungszeichen ebenfalls genau zu betrachten. Belastungsreaktionen sind hierbei sowohl im kindlichen Verhalten als auch in den korrelierenden physiologischen Reaktionen ablesbar. Beide Komponenten werden zur Zustandbeurteilung im Rahmen von Schmerzskalen, wie dem Premature Infant Pain Profile (PIPP) erhoben (Stevens et al., 1996). Während in spezifischen Pflegeansätzen die kindliche Zustandsbeurteilung auf einer exakten Beurteilung des Verhaltens basiert, welche jedoch eine aufwendige Schulung der beobachtenden Personen voraussetzt, steht im Rahmen der vorliegenden Arbeit die alleinige und leicht ersichtliche Betrachtung der Vitalparameter im Vordergrund. Beim so genannten Monitoring, welches auf der neonatologischen Intensivstation zur Beurteilung des kindlichen Befindens unabdingbar ist, gehört die kontinuierliche Ableitung der Herz- und Atemfrequenz sowie der Sauerstoffsättigung zum Überwachungsstandard. Im Falle einer Überstimulation wird mit einem Anstieg der Herz- und Atemfrequenz und einem Abfall der Sauerstoffsättigung gerechnet (Young, 1997). Da für die Entwicklung neuer und die Überprüfung bestehender Frühförderprogramme eindeutige, schnell ersichtliche Überlastungsindikatoren benötigt werden, ist eine genauere Prüfung der benannten Parameter hinsichtlich ihrer Eignung als Stressindikatoren bei sehr früh geborenen Kindern besonders interessant. Absicht der vorliegenden Arbeit ist es, in einer ersten explorativen Studie einen Überblick über die Art und Zusammensetzung unterschiedlicher Manipulationsformen, die an einem sehr früh geborenen Kind vorgenommen werden, zu erhalten und im Bezug dazu die mit den Interventionen einhergehenden physiologischen Reaktionen (Herz- und Atemfrequenz sowie Sauerstoffsättigung) zu erheben. Lassen sich eindeutige physiologische Belastungsreaktionen bei allen Manipulationsformen beobachten oder können aufgrund der postnatalen Unreife und Instabilität des Kindes keine Aussagen über das Ausmaß der Belastung anhand der Vitalparameter gemacht werden? Eine im Rahmen dieser Arbeit durchgeführte Beobachtungsstudie an einem sehr früh geborenen Kind (<1000g) in den ersten Lebenswochen, welches auf der Neonatologie der Charité intensivmedizinisch betreut wurde, sollte einen weiteren Beitrag zur Klärung dieser Frage leisten.

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Im vorangehenden theoretischen Abschnitt wird vorerst, nach der Klärung definitorischer Aspekte, ein Überblick über die aus der verfrühten Geburt resultierenden Entwicklungsrisiken gegeben. Auf bestehende Interventionsmaßnahmen, die sowohl auf die Unterstützung der Eltern, als auch auf eine Förderung des Kindes abzielen, wird in diesem Zusammenhang ebenfalls eingegangen. Eine nähere Betrachtung der Entwicklung des Zentralnervensystems erfolgt im Anschluss, da sich bei Frühgeborenen wesentliche neuronale Entwicklungsabläufe extrauterin vollziehen und Überstimulationen aufgrund dieses Sachverhalts besonders schädigende Auswirkungen auf die neuronale Entwicklung haben können. Einen theoretischen Hintergrund der neonatalen Entwicklung bietet das im Anschluss erläuterte und von H. Als entwickelte „synergistische Modell neonataler Verhaltensorganisation“, in dem das Zusammenspiel zentraler Systeme des kindlichen Organismus beschrieben wird, in welchen sich systemtypische Überlastungsreaktionen am Verhalten des Kindes ablesen lassen. Eine Betrachtung des hieraus abgeleiteten „Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Programme“ (NIDCAP) als Beispiel einer am Zustand des Kindes orientierten Pflege schließt sich an. Bevor detailliert auf die im praktischen Teil beschriebene Beobachtungsstudie und ihre Ergebnisse eingegangen wird, erfolgt eine genaue Erörterung der Phänomene Stress und Schmerzen bei frühgeborenen Kindern, um dem Leser einen Überblick über den aktuellen Wissensstand zu geben. Hierbei werden neben Auslösern, die vordergründig aus der intensivmedizinischen Versorgung resultieren, auch physiologische Abläufe und langfristige Folgen detailliert diskutiert, um die Auswirkungen der Überlastung Frühgeborener deutlich zumachen. Eine genauere Erörterung der für die Beobachtungsstudie zentralen Parameter (Herz- und Atemfrequenz sowie die Sauerstoffsättigung), erfolgt im Anschluss. Abschließend erfolgt nach Darstellung und Diskussion der Untersuchungsergebnisse die kritische Betrachtung des angewandten Designs und ein Ausblick in Bezug auf weiterführende Studien.

Eine eingehende Erläuterung der im Text durch einen kursiven Schriftzug gekennzeichneten Begriffe erfolg, um den Rahmen der Arbeit nicht zu überschreiten, in dem im Anhang befindlichen Glossar. Aus dem selben Grund im Ergebnisteil nicht eingefügte Tabellen und Verlaufskurven, die sich aus der Bearbeitung des Datenmaterials der Beobachtungsstudie ergaben, sind auf einer im Anhang befindlichen CD festgehalten und können zur näheren Betrachtung der Untersuchungsergebnisse eingesehen werden.


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23.11.2006