1 Die Frühgeburt

↓2

Nach einer einleitenden Definition der Frühgeburtlichkeit wird im folgenden Kapitel eine Übersicht über die Prävalenz und Überlebensrate dieser Neugeborenengruppe, speziell im Hinblick auf Berlin, gegeben. Da sehr früh geborene Kinder aufgrund ihrer extremen Unreife ein erhöhtes Risiko für postnatale Erkrankungen und neurologische Beeinträchtigungen aufweisen, die häufig in Langzeitmorbiditäten münden, erfolgt im Anschluss neben der Skizzierung wesentlicher medizinischer Komplikationen ebenfalls eine kurze Übersicht über die langzeitlichen Entwicklungsprognosen.

1.1  Einleitende Aspekte der Frühgeburtlichkeit

↓3

Definition und Klassifikation. Laut Definition der WHO kommen reifgeborene Kinder bei einer normal verlaufenden Schwangerschaft zwischen der 37. und der 42. Schwangerschaftswoche (SSW) (ICD, 1993, S. 269) mit einem durchschnittlichen Geburtsgewicht von 3500g zur Welt (von Harnack, & Koletzko,1997, S.55). Dies entspricht einem Gest a tionsalter zwischen 259 und 293 Tagen. Eine Geburt vor der vollendeten 37. Woche wird als Frühgeburt definiert, während Kinder, die nach der 42. Schwangerschaftswoche zur Welt kommen, als übertragen bezeichnet werden. Ursächlich lässt sich eine verfrühte Geburt auf ein multifaktorielles Geschehen zurückführen. In der Literatur werden in diesem Zusammenhang medizinische Komplikationen in der späten Schwangerschaft, Vaginalinfektionen, Mehrlingsschwangerschaften, erbliche Belastungen, Suchtmittelmissbrauch sowie ein hohes Schwangerschaftsalter als häufig auftretende Risikofaktoren angeführt (Brehm, 1995, S.366, Kirschner & Hoeltz, 2000, S. 120, Viehweg, 2000, S. 145). Aktuelle Forschungsergebnisse bestätigen die Annahme, dass eine erhöhte mütterliche Stressbela s tung während der Schwangerschaft ebenfalls eine verfrüht einsetzende Geburt sowie ein niedriges Geburtsgewicht des Kindes provozieren kann (van den Bergh, 2004, S. 229). Das Gewicht eines Neugeborenen, welches in der Regel mit dem Gestationsalter invers korreliert, ist von besonderer Bedeutung für die weitere Entwicklungsprognose des Kindes, da das Risiko schwerer Komplikationen mit abnehmendem Geburtsgewicht stark ansteigt. Kinder, die mit weniger als 2500g zur Welt kommen, gelten als untergewichtig (ICD-9, 1993, S. 269), wobei die Situation Neugeborener mit weniger als 750g, als besonders kritisch eingestuft wird und zur Überlebenssicherung dieser Kinder eine intensive neonatologische Versorgung unerlässlich ist (Heubrock & Petermann, 2000, S.90, Harnack & Koletzko, 1997, S.69).

Eine Klassifikation Frühgeborener erfolgt sowohl hinsichtlich des Geburtsalters als auch des Geburtsgewichts. Da zwischen beiden Faktoren ein enger Zusammenhang besteht, werden die Bezeichnungen überwiegend gleichberechtigt gebrauch.

Folgende Einteilung wird unter Berücksichtigung des Geburtsalters vorgenommen:

↓4

Bezogen auf das Geburtsgewicht sind nachstehende Termini gebräuchlich:

↓5

Prävalenz und Sterblichkeit. Laut Statistischem Bundesamt beträgt die Frühgeburtenrate in Deutschland seit den letzten zwölf Jahren etwa 6,2%, was bei einer jährlichen Geburtenzahl von annähernd 780.000 Neugeborenen etwa 48.000 zu früh geborenen Kindern entspricht (Statistisches Bundesamt, 2004)1. Hiervon werden 1,5% aller Frühgeborenen vor der vollendeten 32. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von unter 1500g geboren. In Berlin liegt die Geburtenrate laut Statistischem Landesamt seit Ende der 90er Jahre bei jährlich etwa 36.600 Neugeborenen von denen annähernd 2400 Kinder zu früh zur Welt kommen (Statistisches Landesamt Berlin, 2004).

Obwohl die Fortschritte in der neonatologischen Intensivmedizin und Geburtshilfe, eine verbesserte Betreuung von Risikoschwangeren sowie die Einführung neuer Therapien eine steigende Überlebensrate von VLBW-Kindern bewirkten (Harms, 2000, S. 339), stellen hochgradig unreife Kinder nach wie vor bezüglich Morbidität, Mortalität und lebenslanger Behinderung eine zentrale Herausforderung dar (Pawlowski et al., 2000, S. 373f). So wird die Säuglingssterblichkeit in Europa neben genetischen Erkrankungen und Fehlbildungen sowie dem plötzlichen Kindstod weiterhin wesentlich durch die Frühgeburtlichkeit geprägt, obwohl zunehmend auch sehr unreif geborene Kinder am Leben erhalten werden können (ebd.). Die Überlebenschancen männlicher Frühgeborener sowie zu früh geborener Mehrlinge sind hierbei weitaus ungünstiger als die von weiblichen und/oder einzeln geborenen Kindern gleichen Gestationsalters. Während in den 70er Jahren lediglich 15 bis 40% der VLBW-Kinder (1000-1500g) die ersten Lebenswochen überstanden (von Harnack & Koletzko, 1997, S.69), liegt die Überlebensrater der Kinder dieser Gewichtsgruppe laut Statistischem Bundesamt aktuell bei etwa 95%. Auf Berlin bezogen verzeichnete das Statistische Landesamt der Stadt mit 96,2% eine gegenüber dem Bundesdurchschnitt leicht gesteigerte Überlebensrate der VLBW-Kinder. Neugeborene, welche mit einem Geburtsgewicht zwischen 1500 und 2000g in den letzten fünf Jahren in Berlin zur Welt kamen, überlebten zu 98,5% (Statistisches Landesamt Berlin, 2004). Tabelle eins gibt einen Überblick über lebend und tot geborene sowie über gestorbene Säuglinge in Berlin im Zeitraum von 1998 bis 2002.

Tab. 1: Lebende und tot geborene sowie gestorbene Säuglinge in Berlin 1998-2002 (Statistisches Landesamt 2004)

 

<500g

500-1000g

1000-1500g

1500-2000g

2000-2500g

*

† †

*

† †

*

† †

*

† †

*

† †

1998

9

-

8

129

51

36

173

18

6

407

21

6

1214

7

13

1999

18

-

14

138

73

23

207

18

10

428

19

12

1221

14

14

2000

8

-

4

124

69

21

188

22

6

395

9

6

1164

15

5

2001

12

-

6

98

59

20

195

12

6

354

9

4

1176

9

4

2002

12

-

9

113

60

25

182

17

4

388

15

2

1251

11

17

* lebend geboren, † tot geboren, † † gestorben

1.2 Medizinische Risiken Frühgeborener

↓6

Der Eintritt einer Frühgeburt gilt als entscheidender Indikator von perinataler Morbidität, da aufgrund der extremen organischen Unreife der Kinder ein erhöhtes Risiko postnataler Erkrankungen und neurologischer Schädigungen besteht (von Harnack & Koletzko, 1997, S. 69f). Neben Komplikationen, die sich aufgrund der extremen Lungenunreife ergeben, stellen intrazerebrale Blutungen, eine erhöhte Infektionsgefahr, Apnoe und Bradykardie, ein persistierender Ductus arteriosus sowie Hypothermie und Hypoglykämie wesentliche Gefährdungen dar, deren Auftretenswahrscheinlichkeit mit sinkendem Gestat i onsalter und Gewicht steigt (ebd., S. 69f). So erleiden 70% der zwischen 500 und 750g schweren Kinder nach der Geburt intrazerebrale Blutungen, die schwerwiegende Folgen mit sich bringen können (Kirschner & Hoeltz, 2000, S.117). Der Schweregrad, der aufgrund der Fragilität der zerebralen Blutgefäße entstehenden Hirnblutungen, wird in Grad I (leicht) bis Grad IV (schwer) unterteilt. Abhängig von ihrem Ausmaß kann es zu gravierenden meist neurologischen Störungen kommen, von denen neben Krampfanfällen Z e rebralparesen besonders häufig als Folge einer mittleren bis schweren Blutung zu verzeichnen sind. Die Angaben zur Prävalenz der Zerebralparese bei sehr unreif geborenen Kindern schwanken zwischen 7-17%.

Abb. 1: Prävalenz der Zerebralparese in Abhängigkeit von Gestationsalter und Geburtsgewicht (Siebenthal & Largo, 2000, S.144)

Durch eine verfrühte Geburt erhöht sich ebenfalls das Risiko eines Hydrocephalus, da durch Hirnblutungen ein normaler Liquorabfluss aus dem Schädelinneren behindert werden kann (Sarimski, 2000, S. 16ff).

↓7

Die unreife Lungenfunktion. Einen weiteren Risikofaktor für hirnfunktionelle Schädigungen stellt die unreife Lungenfunktion dar, die als Ursache vielfältiger Komplikationen angesehen wird, weil durch ihre eingeschränkte Funktionsfähigkeit die Gefahr einer Sauerstoffunterversorgung des Organismus gegeben ist (Sarimski, 2000, S.16f). Eine aus dem Sauerstoffmangel resultierende neurologische Folge ist die Schädigung des Striatums, welche als Ursache für das Zustandekommen späterer Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwierigkeiten sowie für eine im weiteren Entwicklungsverlauf bei Frühgeborenen häufig zu beobachtende Dysregulation des Muskeltonus diskutiert wird (Heubrock & Petermann, 2000, S.97). Eine Schädigung des Hippocampus, die ebenfalls durch einen temporären Sauerstoffmangel provoziert werden kann, wird im Falle einer verfrühten Geburt mit einem beeinträchtigten Erinnerungsvermögen assoziiert (v.d. Bergh 2004, S. 231).

Die Lungenfunktion sehr frühgeborener Kinder ist zum Zeitpunkt der Geburt stark eingeschränkt, da der Surfactant-Faktor, welcher für die Funktionsfähigkeit der Lungenalveolen sorgt, vor der 34. Schwangerschaftswoche noch nicht in ausreichendem Maße im Organismus vorhanden ist. Aufgrund dieses Mangels ist eine vollständige Entfaltung der Lungenalveolen, die für eine selbstständige Atmung unabdingbar ist, nicht möglich. Die hieraus resultierenden Störungen der Atmens werden als Atemnotsyndrom bezeichnet (ANS, bzw. respiratory distress syndrome, RDS) (Steidinger & Uthicke, 1995, S.26ff). Diese mit der Geburt beginnenden Erkrankung, die ihre höchste Ausprägung nach 24 bis 48 Stunden hat, ist bei 40 bis 60% aller Frühgeborenen, die unter der 30. Schwangerschaftswoche geboren werden, zu beobachten (Stopfkuchen, 1995, S.25). Bei drohender Frühgeburt kann die Bildung des Surfactant-Faktors durch die Gabe eines Nebennierenhormons oder medikamentös provoziert werden. Bleibt die Reifung der Lunge dennoch aus, wird die Luft im Inkubator mit Sauerstoff angereichert (Steidinger & Uthicke, 1995, S.26ff). In vielen Fällen ist eine Indikation zur künstlichen Beatmung des Neugeborenen jedoch unumgänglich, da erst mit dieser Form der Unterstützung eine optimierte Durchlüftung der Alveolen erfolgen und somit eine verbesserte Oxygenierung des Blutes gewährleistet werden kann (Obladen, 1995, S. 131f). Kinder mit einem Geburtsgewicht unter 1000g sind zum größten Teil auf eine Atemunterstützung angewiesen (Enders & Giese, 1993, S.104), deren Einsatz jedoch auch gesundheitliche Risiken wie das Auftreten von Apnoe, Dyspnoe oder einem Pneumothorax birgt (Sarimski, 2000, S.16f).Die Gefahr einer Organschädigung, welche eine Veränderung der neuronalen Strukturen einschließt, ist jedoch nicht ausschließlich durch die oben genannte Sauerstoffunterversorgung gegeben, sondern kann ebenfalls als Folge einer überhöhten Sauerstoffkonzentration, Hyperoxie genannt, eintreten (Felderhoff-Mueser et al., 2004). Die künstliche Beatmung prädestiniert zur Hyperoxie durch die es zur Entstehung freier Radikale kommt, welche von Früh- und Neugeborenen Kindern nicht im notwendigen Umfang abgebaut werden können. Diese besonders reaktionsfähigen Moleküle greifen die Gefäßendothelzellen der Retina sowie die Lungenalveolen an und provozieren sowohl das Auftreten einer Retinopathie (RPO), die zur Erblindung des Kindes führen kann, als auch Bronchopulmonale Dysplasien (Obladen, 1995, S. 119). In der aktuellen Forschung wird eine überhöhte Sauerstoffkonzentration ebenfalls mit degenerativen Prozessen innerhalb des sich in der Entwicklung befindlichen Zentralnervensystems in Zusammenhang gebracht (Felderhoff-Mueser et al., 2004, ebd. 2005).

Tab. 2: Relative Häufigkeit des Auftretens akuter medizinischer Komplikationen bei sehr unreifen und extrem unreifen Frühgeborenen innerhalb der Bayrischen Perinatalstudie, 1995 (Sarimski, 2000, S. 17)

 

< 1000 g

< 1500 g

gesamt

Hirnblutungen 3°-4°

Periventrikuläre Leukomalazie

Sepsis

Krampfanfälle

Apnoen/Bradykardien

Bronchopulmonale Dysplasie

Retinopathie

Operationen

357

12,0%

5,9%

31,4%

8,7%

34,2%

24,6%

19,9%

21,0%

625

2,7%

3,0%

10,2%

4,8%

35,5%

8,0%

7,7%

12,5%

↓8

Beatmungsformen. Lässt sich der der Einsatz einer atemunterstützenden Maßnahme nicht vermeiden, können unterschiedliche Beatmungsformen zum Einsatz kommen, deren Auswahl sich am individuellen Zustand des Kindes orientieren. Hierbei ist die kontrollierte Beatmung, bei der eine vollständige maschinelle Übernahme der Atemzüge erfolgt, von der assistierenden Beatmung zu unterscheiden, die lediglich als Atemunterstützung fungiert (Schäffler et al., 1998, S.1350). Während früher bei der Behandlung von sehr Frühgeborenen eine routinemäßige Intubation und somit eine kontrollierte Beatmung erfolgte, wird heutzutage der Einsatz einer assistierenden Beatmung bevorzugt (Jacobsen et al., 1993). Hierzu gehört der frühe Beginn einer CPAP-Behandlung (Continiuous Positive Airway Pressure), durch welche die Einatmung durch einen kontinuierlich erfolgenden Luftstrom in die Lunge erleichtert wird (Schäffler et al., 1998, S.1350). Über einen Nasotrachealtubus wird ein Dehnungsdruck erzeugt, der von drei bis sechs cmH2O stufenweise gesteigert werden kann und eine bessere Durchlüftung der Alveolen bewirkt. Beim Einsatz eines solchen Nasentubus ist ein regelmäßiges Absaugen des nasalen und oralen Bereichs jedoch unerlässlich, um die Gefahr einer hinter dem Tubus erfolgenden Schleimansammlung reduzieren zu können (Obladen, 1995, S.132).

In folgenden Situationen ist die Indikationen des CPAP-Systems angemessen:

↓9

Eine weitere Form der Atemunterstützung stellt der positive endexpiratorische Atemwegsdruck dar (positive endexpiratory pressure, PEEP), durch welchen ein Absinken des Drucks in den Atemwegen nach der Ausatmung verhindert wird. Einem Kollaps der Alveolen wird auf diese Weise vorgebeugt, der Gasaustausch verbessert und die Ausschüttung von Surfactant gefördert. Der PEEP findet sowohl in Kombination mit kontrollierenden als auch mit assistierenden Beatmungsformen Anwendung (ebd., S. 145, Schäffler et al., 1998, S.1350).

1.3 Frühgeburt als Risiko für die langfristige kindliche Entwicklung

Mit besonderem Interesse wird der Frage nachgegangen, ob sich der kognitive, emotionale und soziale Entwicklungsverlauf ehemals Frühgeborener von dem termingerecht Geborener unterscheidet. In Bezug auf die spätere Lebensqualität lässt sich tendenziell ableiten, dass der Anteil sensoneuraler Behinderungen und intellektueller Defizite mit sinkendem Gestationsalter und Gewicht zunimmt (Pawlowski et al., 2000, S. 379, Bhutta & Anand, 2002, S. 358). Besonders betroffen von aus der Frühgeburt resultierenden Langzeitfolgen sind sehr unreif geborene Kinder, von denen 10 bis 15% lebenslange Behinderungen und Mehrfachbehinderungen davontragen (Kirschner & Hoeltz, 2000, S.117). So lassen sich neurologische Störungen, die durch sie bedingten Verhaltensauffälligkeiten, Aufmerksamkeits- Lern- und En t wicklungsstörungen sowie motorische Probleme bei Frühgeborenen (≤1500g) bis zum Erwachsenenalter signifikant häufiger beobachten (Grunau, 2002, S. 378). Etwa ein Drittel der VLBW-Kinder (1000-1500g) wird jedoch nach anfänglichen Anpassungsstörungen in der weiteren Entwicklung als unauffällig beschrieben (Ohrt, 2000, S. 145). Zuverlässige Prognosen des Entwicklungsverlaufs eines Frühgeborenen lassen sich hierbei jedoch erst nach dem Kleinkindalter stellen (ebd., Laucht et al. 1993, S. 97), da zu früh Geborene in den ersten zwei Jahren häufig einen überproportional großen Entwicklungsrückstand gegenüber Reifgeborenen aufweisen, der im Laufe der Kindheit aufgeholt werden kann (Heubrock & Petermann, 2000, S.90ff).

1.3.1  Der erschwerte Beziehungsaufbau zum frühgeborenen Kind

Ein intaktes Bindungsverhalten wirkt sich grundsätzlich fördernd auf die kindliche Entwicklung aus. Speziell im Hinblick auf die Situation von Frühgeborenen ist der Aufbau einer stabilen Beziehung zwischen Eltern und Kindern von großer Bedeutung, da durch sie extreme Belastungen kompensiert werden können. So ließ sich bei Kindern mit schweren Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen das Risiko für Entwicklungsstörungen durch eine harmonische Beziehung halbieren (Laucht et al., 1993 S.100). Durch den bei Frühgeborenen vorwiegend notwendigen verlängerten Klinikaufenthalt wird die intuitive elterliche Kommunikationsaufnahme zum Säugling erschwert. Ein hieraus möglicherweise resultierender fehlgeschlagener Beziehungsaufbau kann seinerseits eine dauerhafte Beeinträchtigung der kognitiven, sozialen und emotionalen Entwicklung des Kindes bewirken (Sarimski, 1992, S.916). Im Rahmen der Mannheimer Risikokinderstudie ließen sich die negativen Einflüsse einer gestörten Beziehung ebenfalls beobachten, da Kinder aus auffälligen Mutter-Kind-Paaren im Alter von 4,6 Jahren im Vergleich zu einer gleichaltrigen Kontrollgruppe einen Entwicklungsrückstand von bis zu 12 IQ Punkten aufwiesen (Laucht et al., 1993; S.100). Nach Laucht et al. besitzt die Art der Mutter-Kind-Interaktion bereits im Säuglingsalter eine starke Voraussagekraft für später auftretende Verhaltens- und Befindensstörungen im Kleinkindalter (Laucht et al., 1997, S. 190).

↓10

Von besonderer Bedeutung für das Zustandekommen einer stabilen Eltern-Kind-Beziehung ist neben der sicheren elterlichen Fürsorge das Verhaltensrepertoire des Säuglings, welches bei Frühgeborenen einige Besonderheiten aufweist, da diese Kinder überwiegend reifungsbedingte Probleme haben, welche sich auf die Aufmerksamkeit, die sensorische Erregbarkeit, die Regulation von Erregung sowie die Koordination von motorischen Reaktionen beziehen (Sarimski, 2000, S.88). Die kindliche Interaktionsbereitschaft wird durch diese Einschränkungen beeinträchtigt, was sich unter anderem in verlangsamten Reaktionen auf äußere Reizangebote, einer schnellen Überlastung oder dem seltenen Aufsuchen von Blickkontakten äußert (ebd. S. 88ff). Durch diese verringerte Ansprechbarkeit des Säuglings wird jedoch bei vielen Eltern eine intensivere Kontaktbemühung provoziert, welche das Kind nicht selten in seiner Verarbeitungskapazität überfordert (Enders & Giese, 1993; S.106). Aufgrund des unerwartet eintretenden Schwangerschaftsendes, das häufig als traumatisch erlebt wird, entwickeln viele Eltern nach der Geburt Schuld- und Versagensgefühle und leiden nicht selten unter depressiven Verstimmungen (Brisch et al., 1999, S.28). Vor dem Hintergrund dieser starken emotionalen Belastung, die nicht zuletzt auch aus der Angst und Sorge um das Wohlbefinden des Kindes resultiert, fällt es vielen Eltern zusätzlich nicht leicht, Überlastungszeichen des Kindes zu erfassen und angemessen auf sie zu reagieren (Sarimski, 1997, S. 262).

Tab. 3: Belastungsmomente der Interaktion mit frühgeborenen Säuglingen (Sarimski, 1992, S.917)

Verhaltensmerkmal

Implikationen für Elternverhalten

Säugling
Geringe Aufmerksamkeit und Responsivität

Eingeschränktes Verhaltensrepertoire

Desorganisierte und schlecht vorhersagbare Reaktionen

irritierbar und quengelig

Eltern
Sorge um Gesundheit

Gefühl des Versagens/der Trauer


Geringe Erfahrung im pflegerischen Umgang mit dem Baby


Schwierigkeiten, Gelegenheiten zur sozialen Interaktion zu finden

Schwierigkeiten, die Signale des Kindes zu erkennen und richtig zu interpretieren

Schwierigleiten die Bedürfnisse des Kindes zu antizipieren und entsprechend zu reagieren

schwer zu beruhigen


stört sensibles Eingehen auf das Kind

Selbstattribuierung der medizinischen Probleme oder der geringen sozialen Responsivität

Stört die Entwicklung von Selbstsicherheit in der Elternrolle

Im Laufe der Zeit lässt sich jedoch verstärkt ein zunehmend sichererer Umgang mit dem Kind beobachten, wobei am Zustandekommen einer gelingenden Interaktion laut Sarimski verschiedene Faktoren beteiligt sind. Hierzu zählen unter anderem die elterliche Zufriedenheit mit der neuen Rolle sowie das Ausmaß an Unterstützung und Entlastung durch den Partner und das soziale Umfeld (Sarimski, 1997, S. 264).

1.3.2 Die kognitive Entwicklung

↓11

Im nachfolgenden Abschnitt sollen die Forschungsergebnisse einiger zentraler Studien, die sich mit der kognitiven Entwicklung Frühgeborener befassten, kurz aufgegriffen werden.

Die Ergebnisse der Mannheimer Risikokinderstudie zeigten bei sehr früh Frühgeborenen im Vergleich zu Reifgeborenen während der ersten 54 Lebensmonate ein deutliches Defizit in der motorischen und kognitiven Entwicklung. Bei Kindern, die mit einem Gestationsalter von 32-36 Wochen zur Welt kamen, ließen sich jedoch nicht länger gravierenden Unterschiede zu Reifgeborenen im kognitiven Bereich nachweisen. Auch bestehende motorische Defizite konnte diese Gruppe bis zum Alter von 4,5 Jahren vollständig aufholen (Ihle et al., 1997, S. 206). Im Bezug auf den Einfluss biologischer Risikofaktoren auf die kognitive Weiterentwicklung stellte sich heraus, dass diese in ihrem Ausmaß konstant blieben, während die negativen Auswirkungen psychosozialer Risiken im Entwicklungsverlauf zunehmend an Bedeutung gewannen. Benannt wurden in diesem Zusammenhang Indikatoren der psychosozialen Benachteiligung zu denen ein niedriges Bildungsniveau der Eltern, ungünstige Wohnverhältnisse sowie eine fehlende Bewältigungsfähigkeit innerhalb der Familie gehörten. (Laucht et al. 1993, S. 97, Fegert, 2000, S. 389ff). Pawlowski et al. fassten zusammen:

↓12

Unter günstigen Milieubedingungen konnten also biologische Risiken weitgehend kompensiert oder abgeschwächt werden, während anhaltende Belastungsfaktoren die psychische Entwicklung erschwerten und behinderten. (Pawlowski et al., 2000, S. 382).

Ergebnisse der Bonner Longitudinalstudie unterstrichen bezüglich des kognitiven Leistungsniveaus Frühgeborener ebenfalls den erheblichen Einfluss der Sozialschicht auf die zu beobachtende Leistung. Mit sinkendem Sozialstatus ergab sich eine drastisch abfallende Tendenz, wobei ein besonders großer Unterschied im Bezug auf den kognitiven Leistungsabfall zwischen Mittel- und Unterschicht zu verzeichnen war (Sticker et al., 1998, S.147). Die Befunde der bayrischen Entwicklungsstudie bestätigen diese Ergebnisse (Wolke & Meyer, 2000, S. 118).

Im Rahmen einer weiteren Längsschnittstudie von O’Brien et al. wurden 151 sehr Frühgeborene, die zwischen 1979 und 1982 zur Welt kamen, erneut im Alter von acht und 14-15 Jahren untersucht. Hierbei ließ sich bei einem Großteil der Kinder eine Veränderung hinsichtlich des kognitiven Leistungsniveaus zwischen den beiden Erhebungszeiträumen feststellen. Die Rate der Kinder, die bedeutsame Defizite aufwiesen, verdoppelte sich von 11% im Alter von 8 Jahren auf 22% im Alter von 14 bis 15 Jahren. Die als unauffällig eingestufte Gruppe verringerte sich von 65 auf 27% (O’Brien et al., 2004, S. 208).

↓13

Tab. 4: Comparison of neurodevelopmental outcome category during childhood and adolescence for expreterm infants born<33 gestation (n=151) (O’Brien et al.; 2004, S. 208)

 

8 years

14-15 years

n

(%)

n

(%)

Not impaired

99

(65%)

40

(27%)

Impaired

35

(23%)

77

(51%)

Impair + disability

17

(11%)

34

(22%)

Chi² for the whole model, p<0,0001.

Für die Minderung der kognitiven Leistung wurden neben neurologischen auch schlechte sozioökonomische Umstände sowie das Ausbleiben von therapeutischer und pädagogischer Unterstützung verantwortlich gemacht (O’Brien et al., 2004, S. 210).

Die Bonner Longitudinalstudie verfolgte die Entwicklung von zwischen 1967 und 1974 zu früh geborenen Kindern bis ins Erwachsenenalter hinein. Im Rahmen der Studie konnten die Autoren unter anderem das kindliche Kopfwachstum als einen bedeutsamen Indikator für die Prognose des kognitiven Entwicklungsverlaufs identifizieren. So stellte sich heraus, dass Frühgeborene, welche als intrauterin mangelentwickelt galten und kein Aufholwachstum des Kopfes zeigten, in ihrem weiteren Entwicklungsverlauf am deutlichsten gefährdet waren.2 Diese Gruppe erzielte die niedrigsten Schulabschlüsse und wies den größten prozentualen Anteil an Behinderungen im Erwachsenenalter auf. Mehrfachbehinderungen, geistige Retardierung, Erblindung sowie Zerebralparesen waren die am häufigsten zu beobachtenden Behinderungsarten (Sticker et al., 1998, S.143-149).

↓14

Die bayrische Entwicklungsstudie, welche Frühgeborene, die zwischen dem 01.02.1985 und dem 31.03.1986 zur Welt kamen, langzeitlich untersuchte, stellte bei 8,5 jährigen ehemals Frühgeborenen im Vergleich zu termingerecht geborenen Kontrollkindern etwa zehnmal häufiger gravierende Mängel im kognitiven Bereichen fest (Wolke & Meyer, 2000, S.114f). Besondere Schwierigkeiten ließen sich innerhalb der simultanen und seriellen Informationsverarbeitung ausmachen. So waren sehr früh geborene Kinder von Informationsverarbeitungsstörungen insgesamt 33mal häufiger betroffen als Reifgeborene (Wolke, 1997, S. 273).Als ebenso bedeutsam für die weitere Entwicklung erwies sich das neonatale Risiko. Bei einem hohen Risiko waren negative Auswirkungen auf kognitive Leistungsbereiche auch bei großen Frühgeborenen und reifgeborenen Kindern zu verzeichnen, während ein niedriges bis mittleres Risiko nur geringe langfristige Folgen aufwies (Wolke, Meyer, 2000, S.118ff).

Im Bereich der schulischen Leistung waren sehr früh Geborene häufiger auf eine Sonderbeschulung angewiesen als Reifgeborene. Hierbei ging der größte Anteil der Kinder (41,9%) auf eine Schule für Lernbehinderte gefolgt von 29% der Kinder, die eine Schule für geistig Behinderte besuchten (ebd., S.126f). Heubrock und Petermann verweisen in diesem Kontext auf den Zusammenhang zwischen Aufmerksamkeitsstörungen und den hieraus entstehenden Schulleistungsschwierigkeiten. Minderleistungen lassen sich demnach in diesem Sektor als Folgen von Aufmerksamkeitsstörungen verstehen, sollten jedoch nicht generell als Zeichen einer verminderten Intelligenz interpretiert werden (Heubrock & Petermann, 2000, S.96).

1.3.3 Verhaltensauffälligkeiten

Im Hinblick auf psychiatrische Störungsbilder im Jugendalter verweisen mehrere Studien auf eine überrepräsentative Betroffenheit ehemals Frühgeborene im Hinblick auf Verhaltens- und emotionale Störungen. So beobachtete Fegert (2000) bei der Inanspruchnahmepopulation einer Kinder- und Jugendpsychiatrie ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von entwicklungsneurologischen sowie kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen bei ehemals Frühgeborenen (Fegert, 2000, S. 389ff). Auch im Rahmen der bayrischen Entwicklungsstudie konnte ein verstärktes Vorkommen von Verhaltensproblemen unter sehr Frühgeborene nachgewiesen werden. Neben den bereits benannten Aufmerksamkeitsstörungen berichteten Eltern gehäuft über auftretende Schwierigkeiten ihrer Kinder im Sozialbereich sowie über schizoide Verhaltensweisen (Wolke & Meyer, 2000, S.123f). Laut Wolke und Meyer lassen sich stabile Kognitions- und Aufmerksamkeitsprobleme überwiegend auf Geschehnisse vor der Klinikentlassung zurückführen, zu denen neben iatrogenen Effekten, die als Folge der Behandlungsintensität auftreten können, auch intrauterine Schädigungen gezählt werden (ebd.).

↓15

Im Gegensatz zu den benannten Untersuchungen konnte innerhalb der Mannheimer Risikokinderstudie keine erhöhte Anfälligkeit für Störungen des Sozialverhaltens und des emotionalen Bereichs beobachtet werden. Die Autoren berichteten jedoch über eine leichte Häufung von hyperkinetischen Symptomen bei frühgeborenen Kindern (Ihle et al., 1997, S. 208f).

Als Ursache der vielfältigen kindlichen Anpassungsprobleme vermuteten Bhutta & Anand (2002) biologischen Risiken, welche mit einer Minderung des Hirnvolumens in Verbindung gebracht werden:

↓16

Thus, cumultative brain damage during infancy will finally lead to reductions in brain volume, abnormal behavioral and neuroendocrine regulation, and poor cognitive outcomes during childhood and adolescence. (Bhutta & Anand, 2002, S.367)

Doch auch die Wechselwirkung zwischen kindlichem Verhalten und der Sicherheit der Bezugsperson scheint für das Auftreten von Verhaltensproblemen von wesentlicher Bedeutung zu sein.

↓17

Muliple studies report an increased prevalence of psychiatric disorders in ex-preterm children, which may contribute to increased parenting stress and maternal depression during early childhood. (Bhutta & Anand, 2002, S. 359)

Eine Kombination aus leicht irritierbaren Kindern und unsicheren, unzufriedenen Bezugspersonen, ist demnach mit einem erhöhten Risiko für kindliche Verhaltensauffälligkeiten korreliert (Sarimski, 1997, S.259f).

1.4 Interventionsmaßnahmen

Die bisher dargestellten Risiken im weiteren Entwicklungsverlauf, von denen sehr früh geborene Kinder in besonderem Maße betroffen sind, rechtfertigen den Einsatz umfangreiche Fördermaßnahmen.3Interventionen beziehen sich hierbei einerseits auf die Entlastung der Eltern, andererseits auf direkte Maßnahmen für den Säugling. Meist stellen Präventions- und Interventionsmaßnahmen jedoch Programme dar, welche beide Komponenten berücksichtigen (Scheithauer & Petermann, 2000, S.336). Neben einem intakten Bindungsaufbau ist eine dem Zustand des Kindes angemessene Pflege und frühe Förderung von zentralem Interesse.

↓18

Hierbei stellt die Unterstützung betroffener Kinder und Eltern eine interdisziplinäre Aufgabe dar, bei der neben dem medizinischen Personal auch Psycholog/innen, Pädagog/innen und Therapeut/innen ihren Tätigkeitsbereich haben (Aita & Snider, 2002, S. 224ff).

1.4.1  Maßnahmen für Eltern frühgeborener Kinder

Durch Frühberatung, Elterngruppen oder Interaktionsberatung, in Gruppen- und Einzelmaßnahmen, sollen Eltern Frühgeborener in der bestehenden Belastungssituation unterstützt werden. Ein wesentliches Interventionsziel ist hierbei der Aufbau entwicklungsfördernder, positiver Interaktionen mit dem Kind. So werden Eltern beispielsweise darin unterstützt, eine größere Sensibilität gegenüber den kindlichen Signalen zu entwickeln, um auf sie angemessen reagieren zu können (Sarimski, 1992, S.916-924).

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Die daraus erwachsende sichere Bindung des Kindes ist [...] eine entscheidende Basis für seine Entwicklung von Autonomie und Selbstbestimmung in ihrem engen Bezug zu der Möglichkeit, seine kognitive Entwicklungsfähigkeit bestmöglich zu nutzen. (Orth, 2000, S. 147)

Die in der Neonatologie im Vergleich zu früher verstärkt stattfindende Partizipation von Eltern am Pflegeprozess sowie ihr Einbezug in wichtige Entscheidungen kann zur Verbesserung der Eltern-Kind-Beziehung ebenfalls erheblich beitragen (ebd., S. 147). Die bestehenden Elternprogramme variieren in Bezug auf ihre Intensität und Länge. Sie können kurzfristige Interventionen darstellen, die sich lediglich auf die Zeit des kindlichen Klinikaufenthalts beziehen oder darüber hinaus eine kontinuierliche Begleitung während der ersten Lebensjahre sein (Scheithauer & Petermann, 2000, S.336f). Eine psychotherapeutische Hilfestellung, wie sie im Ulmer Modell vorgeschlagen wird, kann in manchen Fällen hilfreich sein, da sie sich zur Verarbeitung bestehender Schuld- und Versagensgefühle sowie zur Bewältigung von elterlichen, unverarbeiteten Trennungs- und Verlusttraumata eignet (Brisch et al., 1999, S.29). Elterngruppen, die auf einer Selbsthilfebasis beruhen oder professionelle Unterstützung erhalten, bieten besonders in Krisensituationen die Möglichkeit, sich emotional zu entlasten, den Austausch mit anderen Betroffenen zu suchen und Informationen zu erhalten (Brisch et al., 2000, S.362ff).

1.4.2 Maßnahmen für Frühgeborene

Zum Geburtszeitpunkt ist das frühgeborene Kind in der Lage, seine Umgebung akustisch, olfaktorisch, visuell, gustatorisch, taktil und kinästhetisch wahrzunehmen,4 wobei die Umgebungsbedingungen einen deutlichen Einfluss auf die weitere sensorische Entwicklung des Kindes haben (Uhlemann et al., 2000, S. 360). Durch den Wegfall der normalerweise intrauterin wahrgenommenen Reize, wie rhythmische Hintergrundgeräusche, kann sich das im Inkubator liegende Neugeborene in einem Zustand der Unterstimulation befinden. Interventionsmaßnahmen, die sich direkt auf das Frühgeborene beziehen, verfolgen daher das Ziel, eine Kompensation dieser durch die verfrühte Geburt bedingten Erfahrungsdefizite zu erlangen (Sarimski, 1992, S.918). Auf der anderen Seite besteht durch die neonatologische Intensivversorgung und die mit ihr einhergehenden, oft schmerzlichen Belastungen die Gefahr der kindlichen Überstimulation. Auf diesen Erkenntnissen basierend zielen Maßnahmen einerseits darauf ab, beruhigend und kompensierend zu wirken und andererseits zusätzliche Stimulationen zu bieten (Scheithauer & Petermann, 2000, S.336). Schädigende Reize sollen bei gleichzeitiger Bereitstellung von Entwicklungsmöglichkeiten auf ein Minimum reduziert werden (Young, 1997, S.3). Im Bezug auf die Pflege Frühgeborener fassen Uhlemann et al. zusammen:

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Sanfte, individuelle Pflege bedeutet Anpassung der Intensivmedizin an die individuellen Bedürfnisse des einzelnen Frühgeborenen, Reduzierung von Eingriffen auf das unbedingt Notwendige und Gewährleistung der uneingeschränkten Zuwendung trotz Intensivtherapie. (Uhlemann et al., 2000, S. 359)

In der Betreuung von Früh- und Neugeborenen wird daher an vielen Kliniken der Ansatz des „Minimal handling“ verfolgt, um zusätzliche Belastungsfaktoren zu verringern und die Summe der Reize auf das Entwicklungsniveau des Kindes abzustimmen (Dick et al, 1999, S. 84). Ziel ist es, durch die Einschränkung von Störungen eine möglichst ruhige Atmosphäre für das Kind zu schaffen. Das Konzept umfasst einerseits die Bündelung aller medizinisch- pflegerischen Interventionen, die aufgrund ihrer komprimierten Durchführung jedoch nicht zu einer Überforderung des Kindes führen sollten (D’Apolito, 1991), andererseits wird eine Reduktion der Umgebungsreize angestrebt. Slevin et al. (2000) konnten in diesem Zusammenhang den positiven Einfluss einer auf der neonatologischen Intensivstation durchgeführten Ruhephase nachweisen. Eine ausführlichere Betrachtung der Studie sowie weiterer potentieller Stressoren der Neonatologischen Intensivstation erfolgt im Kapitel 3.1.2.

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Teising beschreibt zentrale Bestandteile des „Minimal handling“ Ansatzes:

Eine weitere Maßnahme zur Stressreduktion und Minderung iatrogener Effekte, besteht im „Minitouch Verfahren“: Ist die Indikation zur Atmungsunterstützung gegeben, wie dies bei sehr früh geborenen Kindern in der Regel zu erwarten ist, wird im Rahmen dieses Ansatzes eine CPAP-Behandlung (continuous positive airway pressure) gegenüber einer mechanischen Beatmung bevorzugt, wenn es die Situation des Kindes erlaubt (Jacobsen et al., 1993, S. 934). Jacobsen et al. (1993) konnten in einer Kohortenstudie die positiven Auswirkungen auf den Zustand Frühgeborener bei einer kombinierten Anwendung des „Minitouch Verfahrens“ und des „Minimal handlings“ nachweisen. Die Ergebnisse der Studie führten zu einem Überdenken, der bis dahin routinemäßig durchgeführten Intubation bei sehr frühgeborenen Kindern.

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Young verweist auf den durch Forschungsergebnisse unterstützten, individualisierten Entwicklungsansatz in der Pflege. Da die Sinnesmodalitäten nicht alle zur gleichen Zeit ausreifen, kann eine spezifische, dem Reifegrad des Kindes angepasste Intervention die Entwicklungsergebnisse erheblich verbessern (Young, 1997, S.86). In dem von H. Als (1986) entworfenen „Neonatal Individualized Development Care and Assessment Programme“ (NIDCAP), auf das im Abschnitt 2.2.1 noch näher eingegangen wird, erfolgt eine solche Anpassung der therapeutischen Pflege und Umgebungsbedingungen an die Bedürfnisse des Kindes (Als, 1986).

Derzeit existieren unterschiedliche Stimulationsformen, die auf eine Unterstützung der sich entwickelnden sensorischen Systeme abzielen. Obwohl allgemein die Annahme vertreten wird, dass eine Entwicklungsförderung umso effektiver ist, je früher sie einsetzt, gibt es offene Fragen zum optimalen Zeitpunkt des Stimulationsbeginns. Während einige Autoren bei Risikokindern einen Förderbeginn bereits unmittelbar nach der Geburt befürworten, sprechen sich andere erst beim Eintreten von Auffälligkeiten für ihre Anwendung aus (Krach, 2002, S.12), da eine positive Entwicklungsbeeinflussung häufig nur durch eine adäquate Reizung stabiler Frühgeborener erzielt werden kann (Uhlemann et al., 2000, S. 364). Die Manipulation instabiler Kinder führt zur Überforderung, die negative Folgen mit sich bringt (ebd.).

Bei vielen, an stabilen Frühgeborenen durchgeführten Fördermaßnahmen, ließen sich jedoch positive Kurzzeiteffekte nachweisen. Benannt wurden eine Vermehrung ruhiger Schlafperioden, geringere physiologische Erregung bei der Blutentnahme, ausgedehntere Wachphasen sowie raschere Gewichtszunahme und eine durchschnittlich frühere Entlassung aus der Klinik (Sarimski, 1992, S. 918, Scheithauer & Petermann, 2000, S.336).

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Die auf Fröhlich zurückgehende basale Stimulation, welche das gezielte Anbieten von Reizen beschreibt, findet derzeit am häufigsten Anwendung (Teising, 2001, S. 22). Weitere Maßnahmen sind den Eigenreflex fördernde Interventionen, Druck- und Massagetechniken, vestibuläre Stimulationen oder Stimulationen durch Hautkontakt, wie es bei der „Känguruh-Methode“ der Fall ist (Scheithauer & Petermann, 2000, S.336). Orale, taktile oder eigene Hand-Mund-Stimulation werden von Teising als weitere, häufig angewandte Verfahren benannt (Teising, 2001, S. 211f). Während krankengymnastische Therapien, die auf eine Behandlung der großen Bewegungen abzielen, häufig eine Überforderung für das Kind darstellen, weißt E. Müller-Riekmann auf eine Unterforderung der feinmotorischen Fähigkeiten der Kinder während des Klinikaufenthalts hin (Müller-Riekmann, 1993, S.21f). Auch auditive Stimulationen, wie sie von M. Nöcker-Ribaupierre (1995) intensiv untersucht und durchgeführt wurden, kommen im Rahmen der Frühgeborenenförderung vermehrt zum Einsatz.

White-Traut et al. (1997) stellten besonders die Wirksamkeit multimodaler Fördera n sätze heraus, welche sowohl auf die Unterstützung visueller, taktiler und auditiver Systeme abzielen, als auch vestibuläre Stimulationen beinhalten. Die alleinige Stimulation durch taktile Komponenten provozierte hingegen häufig eine Zustandsverschlechterung bei Frühgeborenen und wurde daher von den Autoren als ungünstige Fördermaßnahme herausgestellt (White-Traut et al., 1997).

Im Bezug auf taktile Stimulationen werden in der Literatur unterschiedliche Auswirkungen beschrieben, die offenkundig stark von Art und Dauer der Berührung abhängig sind. Streicheln zählt hierbei zu den von Eltern bevorzugten Berührungsformen (Harrison & Woods, 1991). Negative Reaktionen als Folge dieser Stimulation wurden jedoch in unterschiedlichen Untersuchungen bei sehr früh geborenen Kindern beobachtet. Hierzu zählen ein Abfall der Sauerstoffsättigung (Oehler, 1985, Harrison et al., 1990), größere Schwankungen in der Herzfrequenz sowie innerhalb der Sauerstoffsättigung (Harrison et al., 1990) oder das verstärke Auftreten von Stressreaktionen im kindlichen Verhalten (McGehee & Eckerman, 1983).

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Eine andere Art der taktilen Berührung, durch die in vielen Fällen eine kindliche Stabilisierung hervorgerufen werden konnte, stellt der „Gentle Human Touch“ (GHT) dar, bei dem die stimulierende Person ihre angewärmten Hände auf Kopf und Oberkörper des Kindes legt (Harrison et al., 2000, S. 437). In einer Studie an 42 Frühgeborenen (27-33 SSW) konnten Harrison et al. (2000) keine negativen Reaktionen auf den GHT nachweisen. Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung wiesen während und nach der Berührung keinen Unterschied zur Baseline auf. Im Verhalten zu erkennende Belastungsanzeichen wurden während der GHT-Behandlung im Vergleich zur Baseline in geringerem Maße notiert. Die Autoren schlossen aus ihren Beobachtungen auf einen stressreduzierenden und das Wohlbefinden steigernden Effekt dieser Berührungsart. Lediglich bei sehr frühgeborenen, fragilen Kindern nahmen sie eine Einschränkung vor, indem sie bemerkten, dass eine Toleranz gegenüber des GHT bei dieser Gruppe nicht immer gegeben sei (ebd., S. 445).


Fußnoten und Endnoten

1  Die Daten des Statistischen Bundes- und Landesamtes, auf welche im Text Bezug genommen wird, befinden sich auf der CD im Anhang.

2  Während eine Kontrollgruppe von Reifgeborenen im Erwachsenenalter einen mittleren IQ von 118 im Mannheimer Intelligenztest erzielte, lag dieser bei intrauterin normal entwickelten sowie mangelentwickelten Frühgeborenen mit Kopfaufholwachstum, bei 108. Die Gruppe der ehemals Frühgeborenen ohne Aufholwachstum des Kopfumfangs schnitt mit einem mittleren IQ von 94 am schlechtesten ab.

3  Einen ausführlichen Überblick über aktuelle Frühförderprogramme bei frühgeborenen Kindern, gibt Katrin Appel (2004) in ihrer Diplomarbeit: „Rehabilitationspädagogische Frühförderung bei sehr früh geborenen Kindern-Bestandsaufnahme aktueller Forschungsergebnisse.“, die ebenfalls im Rahmen des Forschungsprojekts „Entwicklungsrehabilitation sehr frühgeborener Kinder“ erstellt wurde.

4  Siehe Übersicht über die Entwicklung der Sinnesorgane im Verlauf der Gestation, Anhang Nr. 2.



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23.11.2006