2 Die Frühkindliche Entwicklung

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Die Annahme einer flexiblen, von der Umwelt beeinflussten Entwicklung beinhaltet, dass Umweltfaktoren die Struktur des Zentralen Nervensystems formen können. Entwicklung und Verhalten werden durch das Wechselspiel endogener und exogener Faktoren bestimmt, welche auf vier Niveaus agieren: Genetische und neuronale Aktivität, Verhalten und Umwelt. Hierbei folgt der pränatale Entwicklungsverlauf einem genetisch vorgegebenen Plan, welcher mit auf ihn einwirkenden Umweltfaktoren interagiert. Diese können sich sowohl schützend als auch schädigend auf den Entwicklungsverlauf auswirken. Im Gegensatz dazu beschreibt das Konzept der Reifung eine invariante Entwicklung, die einem vorgegebenen genetischen Muster folgt (v. d. Bergh, 2004, S. 222-225).

Im Rahmen frühpädagogischer Handlungsansätze ist die neuronale Flexibilität von besonderer Bedeutung, da neurologische Verzögerungen oder Fehlentwicklungen im Säuglings- und Kleinkindalter durch Interventionen korrigiert, bzw. vermieden werden können. Dies ist möglich, da die Entwicklung des Zentralnervensystems (ZNS) neben genetischen, biochemischen, hormonellen und neurophysiologischen Vorgängen auch von Umweltanregungen maßgeblich beeinflusst wird (Tietze-Fritz, 1996, S. 154f). Die Ausdifferenzierung des ZNS vollzieht sich verstärkt in den ersten drei Lebensjahren, wodurch eine besonders hohe Sensibilität gegenüber sozialen und sensorischen Reizen während dieser Zeit besteht. Die Folgen von mangelhafter Reizzufuhr und Überstimulation müssen in jeder frühpädagogischen Handlung bedacht werden (ebd.).

2.1  Die Entwicklung des Zentralnervensystems

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Während der ersten acht bis zwölf Wochen der Gestationszeit wird der menschliche Keim als Embryo bezeichnet. Die Entwicklung der inneren Organe und der Körperstruktur ist in dieser Zeit vordergründig. Ab dem dritten Schwangerschaftsmonat, wenn die Frucht als Fötus bezeichnet wird, beginnen die inneren Organe ihre Funktion aufzunehmen. Das ZNS entwickelt sich stark, differenziert sich und gewinnt zunehmend an Umfang (Rauh, 1998, S.170). Bereits in den ersten Wochen beginnt die Ausbildung des Hirns mit der Bildung von Nervenplatte, Rückenmark und räumlicher Orientierung. Das Gehirn gewinnt zunehmend an Volumen und Gewicht, da permanent neue Nervenzellen gebildet, Verbindungen geknüpft und Gliazellen als Stützstruktur aufgebaut werden (ebd., S.171). Die Isolierung der Nervenbahnen erfolgt durch die Bildung einer Myeli n schicht, die sich als fetthaltige Substanz um die Axone legt (Hülshoff, 2000, S.422).

Das Hirnwachstum zeichnet sich durch zwei wesentliche Wachstumsschübe aus. Während dieser kritischen Phasen wirken sich schädigende Umwelteinflüsse besonders gravierend auf die neuronale Entwicklung aus. Der erste Wachstumsschub, in dem eine starke Vermehrung der Nervenzellen zu verzeichnen ist, erfolgt zwischen dem dritten und fünften Gestationsmonat. Ein Zweiter, der sich durch die vermehrte Bildung von Dendriten, Synapsen und Gliazellen auszeichnet, beginnt wenige Wochen vor der Geburt und erstreckt sich bis zum vierten Lebensmonat (Rauh, 1998, S.174). Dieser, im Normalfall i n trauterin beginnende Ablauf, wird durch eine verfrühte Geburt extrauterin vollzogen und ist daher besonders störanfällig.

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Wenn während der fetalen Phase die Verbindungen zwischen Neuronen und Gliazellen im Kortex oder anderen Teilen des Gehirns beeinflusst werden, dann können diese subtilen Veränderungen zu spezifischen funktionellen Störungen führen, die möglicherweise erst später im Leben zum Tragen kommen. (v. d. Bergh, 2004, S. 227).

Durch das detaillierte Wissen über die Entwicklungsschritte der Hirnstrukturierung lässt sich retrospektiv feststellen, in welchem Zeitraum es durch eine Störung zu einer intr a uterinen Schädigung der Frucht gekommen sein muss (Heubrock & Petermann, 2000, S. 21). Infantile Zerebralparesen, die bei sehr frühgeborenen Kindern gehäuft zu verzeichnen sind (Sarimski, 2000, S.18), lassen sich oft auf eine Störung der Hirnentwicklung während des letzten Schwangerschaftsdrittels zurückführen (Heubrock & Petermann, 2000, S. 22).

Die Entwicklung des ZNS beinhaltet ebenfalls einen, in verschiedenen Phasen ablaufenden, selektiven Untergang von Nervenzellen und Synapsen (ebd. S. 20f). Überzählige Zellen, welche nicht zur Korrektur und Ausbesserung des ZNS von Nutzen sind, werden nach einer Phase der Überproduktion eliminiert (Rauh, 1998, S. 174). Bei besonders belasteten Frühgeborenen wird ein übermäßiges Absterben neuronaler Zellen vermutet, was zur Minderung des Hirnvolumens führen und erhebliche langzeitliche Konsequenzen für die weitere Entwicklung der Kinder haben kann (Bhutta & Anand, 2002, S. 367). Stress und Schmerzen, welche die medizinische Intensivversorgung Frühgeborener mit sich bringt, werden als Auslöser des Übermäßigen Zellsterbens vermutet. So kann eine durch Belastung ausgelöste, erhöhte intrazelluläre Konzentration von C++ sowie die Blockade von NMDA-Rezeptoren zum Absterben der Neuronen im kindlichen Hirn führen (ebd. S. 361). Die Annahme, dass sich eine defizitäre Stimulation des Kindes ungünstig auf die ZNS-Entwicklung auswirken könnte, wird ebenfalls geäußert:

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Recent clinical and experimental observations suggest that the repetitive pain caused by intensive procedures and maternal separation leading to a lack of social (tactile, kinesthetic, and verbal) stimulation may have independent and perhaps inter-related [...] effects on the developmental vulnerability of immature neurons. (ebd., S. 364).

Die unterschiedlichen Hirnareale entwickeln sich nicht synchron, sondern heterochrom. Hierbei läuft die Hirnentwicklung anfangs unabhängig von jeglicher sensorischen Stimulation ab. Erst mit der Verknüpfung von Sinnesorganen und Gehirn zwischen der 25. und 37. Gestationswoche, ist der Grundstein für Lernprozesse gelegt (Rauh, 1998, S.174). Die ZNS-Entwicklung ist mit der Geburt nicht abgeschlossen, sondern dehnt sich bis weit in die postnatale Zeit aus. Dies bedingt, dass Säuglinge in einem motorisch und neurologisch sehr unreifen Zustand zur Welt kommen. Bei einer termingerechten Geburt sind 23% des Hirnvolumens Erwachsener erreicht, im Alter von drei Jahren 70% (ebd.). Unterschiede im Bezug auf die periphere Nervenleitgeschwindigkeit lassen sich zwischen Früh- und Termingerechtgeborenen bei der Geburt feststellen. Aufgrund der mangelhaften Ausreifung des ZNS bei Frühgeborenen weisen diese geringere Leitgeschwindigkeiten auf, wodurch die Entwicklung der Motorik zusätzlich beeinträchtigt wird (Dick et al., 1999, S. 16).

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Im Falle einer Frühgeburt, die bis zu 17 Wochen vor der termingerechten Entbindung erfolgen kann, finden also wesentliche Entwicklungsprozesse des ZNS extrauterin statt. Die Umgebung der neonatologischen Intensivstation, in welche die Kinder hineingeboren werden, unterscheidet sich erheblich von den intrauterinen Bedingungen. Das noch nicht ausreichend differenzierte ZNS, welches auf die Bedingungen im Uterus abgestimmt ist, besitzt keine hinreichenden Kapazitäten, um die extrauterinen Umwelteinflüsse adäquat verarbeiten zu können. Wie bereits erörtert, können neuronale Schädigungen die Folge eines solchen Missverhältnisses darstellen (Young, 1997, S.95ff).

Da verstärkt davon ausgegangen werden muss, dass sich gesunde Frühgeborene einige Wochen nach der Geburt in Bezug auf ihre ZNS-Struktur und ihre neurologischen Funktionen von reif Geborenen erheblich unterscheiden, machen Als et al. (2004) darauf aufmerksam, dass dieses Phänomen nicht allein auf die mit der Frühgeburt assoziierten medizinischen Komplikationen zurückgeführt werden kann. Vielmehr seien die frühen sensorischen Erfahrungen, mit denen das Kind auf der Intensivstation konfrontiert wird, hierfür mitverantwortlich (Als et al. 2004, S. 847).

2.1.1  Sensible Phasen

Sensible Phasen zeichnen sich durch eine erhöhte Ansprechbarkeit des ZNS auf spezifische Stimulationen aus. Sie haben ihre Ursache in einer genetisch determinierten und begrenzten Zeit, in welcher das Zellwachstum spezifischer Hirnregionen besonders stark zunimmt (Petermann et al., 2000, S. 47f). Umweltreize, welche zu anderen Zeitpunkten keinen oder einen nur geringen Einfluss haben, können die Entwicklung während eines solchen Zeitfensters entscheidend beeinflussen. Auf das Vorhandensein solcher Phasen der erhöhten Beeinflussbarkeit durch die Umwelt weisen die beobachteten Entwicklungsschübe hin. Diese Fähigkeit des ZNS, auf Umwelteinflüsse zu reagieren, wird auch als neuronale Plastizität bezeichnet (Heubrock & Petermann, 2000, S. 24f). Wie lange das Zeitfenster für spezifische Umweltreize empfindsam ist, hängt von dem sich entwickelnden Hirnareal ab. Auf welche Weise sich Erfahrungen auch außerhalb der sensiblen Zeitfenster auswirken, ist im Wesentlichen von dem Entwicklungsstand des Individuums abhängig (Petermann et al., 2000, S. 47f). Durch das Modell der sensiblen Phase lassen sich Schädigungen wie die infantile Zerebralparese, auf Zeiträume zurückführen, in denen eine spezifische Vulnerabilität bestand.

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Im Rahmen rehabilitativer Maßnahmen ist das Wissen um diese Zeiträume von besonderer Bedeutung, da während ihnen gezielt gefördert werden kann (Heubrock & Petermann, 2000, S. 24f).

2.2 Das synergistische Modell neonataler Verhaltensorganisation

Mit besonderem Interesse wird der Frage nachgegangen, auf welche Weise Neugeborene sensorische, kognitive und soziale Erfahrungen verarbeiten und integrieren. Das Auffinden von Belastungsgrenzen, deren Überschreiten einen instabilen Zustand beim Kind bewirkt, hat hierbei einen besonderen Stellenwert (Als, 1982, 229f). Durch ihre individuelle Festlegung wird es möglich, pflegerische Maßnahmen und fördernde Interventionen auf den jeweiligen Zustand des Kindes abzustimmen und eine kindliche Überforderung zu vermeiden (ebd. S. 239).

Das 1982 von H. Als entwickelte Synergistische Modell neonataler Verhaltensorganisation (Synactive Theory of Development) stellt ein prozessorientiertes Modell der Verhaltensentwicklung Neugeborener dar. Kompetenzentwicklung wird als kontinuierliches Zusammenspiel von verschiedenen internen Regulationsmechanismen beschrieben, welche durch eine angemessene externe Stimulation angekurbelt werden. Die Bewältigung und Integration neuer Reize bildet hierbei das Fundament der kognitiven und somatischen Weiterentwicklung. Eine Überforderung des Kindes verbraucht Energien, welche ursprünglich dem Wachstumsprozess zur Verfügung stehen sollten und wirkt somit entwicklungshemmend. Da Neugeborene in einer permanenten Interaktion mit ihrer Umwelt stehen wird der über eine externe Stimulation ermöglichte Einfluss auf das kindliche Befinden von Als deutlich hervorgehoben. Über äußere Reizungen lässt sich demnach sowohl eine fördernde als auch eine schädigende, die Entwicklung hemmende, Einflussnahme ausüben (ebd. S. 229f).

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Als beschreibt in ihrem Modell die Ausdifferenzierung von fünf zentralen Subsystemen im Inneren des kindlichen Organismus, die bei der Geburt bereits entwickelt aber noch nicht voll funktionsfähig sind. Hierzu gehören das autonome Nervensystem, das motorische System, das zustandsregulierende System sowie ein System der Aufmerksamkeit und Interaktion. Das autoregulatorische fünfte Subsystem befindet sich innerhalb jeder der benannten vier Subsysteme. Die unterschiedlichen Systeme sind hierarchisch organisiert, wobei das autonome oder physiologische System die Basis der höheren Regulationssysteme darstellt (ebd. S. 234f). In einer ihrer Entwicklung angepassten Umgebung beeinflussen und unterstützen sich alle simultan wirkenden Systeme gegenseitig, woraus von Als der Begriff „synergistisch“ abgeleitet wird (ebd. S. 230). In Bezug auf Frühgeborene macht sie darauf aufmerksam, dass sich aufgrund der ungünstigen externen Bedingungen die Regulationsmechanismen der Subsysteme wesentlich langsamer entwickeln als bei Termingerechtgeborenen (ebd.).

Eine nicht apparative Betrachtung der einzelnen Systeme ermöglicht es, Rückschlüsse auf das kindliche Befinden zu ziehen. So können Auskünfte über das die Grundfunktionen des Organismus sicherstellende autonome Nervensystem durch die Beobachtung der Atmung, Veränderungen der Hautfarbe oder viszeraler Zeichen wie Darmbewegungen, Würgen oder Schluckauf, erhoben werden. Informationen über den Zustand des motorischen Systems lassen sich über die Betrachtung von Haltung, Muskeltonus und Bewegung gewinnen. Das zustandsregulierende System ist über die Spannbreite, den Wechsel und die Ausprägung von Zuständen zu bestimmen (ebd. S. 230). Das Aufmerksamkeits- und Interaktionssystem beschreibt die Fähigkeit des Säuglings, einen wachen Zustand zu erreichen, innerhalb dessen kognitive und emotionale Informationen aus der Umgebung aufgenommen und verarbeitet werden können. Durch das autoregulatorische System besitzt das Individuum die Fähigkeit zur Integration aller oben genannten Subsysteme. Das Streben nach einem Zustand des Gleichgewichts und der Entspannung innerhalb der Systeme wird im Rahmen dieser letzten Kategorie ebenfalls beschrieben (ebd.).

Als Erweiterung der von Brazelton entwickelten „Neonatal Behavioral Assessment Scale“ (BNBAS), entwickelten Als et al. ein Instrument (Assessment of Preterm Infants’Behavior, APIB), welches sich zur systematischen Zustandsbeurteilung der einzelnen Subsysteme bei Frühgeborenen und anderen Risikokindern eignet (Als, 1982, S. 236). Über eine sich steigernde Darbietung von Reizen kann die Belastungsfähigkeit und somit der Entwicklungsstand des Kindes ermittelt werden. Im Bezug auf die Interpretation der zu beobachtenden kindlichen Reaktionen greift Als’ Modell das von Denny-Brown (1962) vertretene Prinzip der Dual Antagonist Integration auf, welches besagt, dass ein Organismus auf äußere Reize entweder mit Ablehnung oder mit Annäherung reagieren kann. Ablehnende, vermeidende Reaktionen auf äußere Reize werden provoziert, sobald eine Stimulation die Aufnahmekapazitäten des Individuums überschreitet. Zuwendende Reaktionen erfolgen, wenn das Kind mit seinem Verhaltensrepertoire reagieren kann und nicht überfordert wird. Die zu beobachtenden subsystemtypischen Reaktionen lassen sich auf diese Weise gut als Stressreaktionen identifizieren. Da eine schmerzhafte Reizung die Reaktionskapazitäten eines frühgeborenen Kindes übersteigt, wird durch sie Vermeidungsverhalten ausgelöst (Franck & Lawhon, 2000, S. 204). Zeichen, die für eine kindliche Stabilität sprechen, können ebenfalls an spezifischen Systemreaktionen betrachtet werden. Hier bewirken angemessene Stimulationen eine Annäherung des Kindes, ohne dass ein Balanceverlust in den Subsystemen zu bemerken ist (Als, 1982, S. 238).

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The conceptualization underlying this approach is that stimulation if inappropriately timed or inappropriate in quality and intensity will cause the organism to move away from it and protect itself. (ebd., S. 238)

Deutlich wird dies beispielsweise bei dem zum Geburtszeitpunkt am weitesten ausgereiften, taktilen System:

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In der Mitte der Schwangerschaft zeigt das Baby zunächst reflexive Abwehrreaktionen gegen Berührungen. Annäherungsreaktionen, z.B. Ankuscheln, treten erst bei höherem Reifegrad auf. (Sarimski, 2000, S. 38).

Vermeidungs-und Zuwendungsverhalten bei Frühgeborenen wird von Als für die Subsysteme detailliert beschrieben:

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Tab. 5: Vermeidungs- und Zuwendungsverhalten bei Frühgeborenen (modifiziert nach Als, 1986, S. 21f)

Subsystem

Annäherungsverhalten

Vermeidungsverhalten, Stress

autonomes-
viszerales

System

● normale, glatte Atmung
● gleichbleibende, rosa Hautfarbe
● Stabiler Zustand der inneren Organe

● Atempausen, unregelmäßige Atmung, nach Luft schnappen
● Veränderung der Hautfarbe nach gefleckt, wabenartig, zyangotisch oder grau
● Krämpfe
● Würgen, Spucken
● Schluckauf
● Husten, Niesen
● Gähnen, Seufzen
● Zittern
● Aufschrecken

motorisches
System

● weiche, gut modulierte Haltung
● Gut regulierter Tonus
● Synchrone, glatte Bewegungen mit effizienten motorischen Strategien (Hände umklammern, Finger ineinanderlegen, Bewegungen der Hände zum Mund, Greifen, Suchen nach einer Möglichkeit zum Saugen, Händehalten und wegstrecken)

● Motorische Schlaffheit
● Schlaffheit des Rumpfes, der Extremitäten oder des Gesichts
● erhöhter Muskeltonus mit:
1. Überstrecken der Beine, der Arme, oder des Rumpfes, Fingerspreizen, Grimassieren, Zunge herausstrecken, schützenden Armpositionen
2.Übermäßiger Beugung des Rumpfes und der Extremitäten
● diffuse Aktivität, sich winden, Zuckungen

Zustands-regulierendes System

● Klare, andauernde Schlafzustände
● Rhythmisches, kräftiges Schreien
● Effektive Selbstberuhigung
● zuverlässige Tröstbarkeit
● Ausgeprägte, absichtsvolle fokussierte, klaräugige Wachheit und/ oder lebendiger Gesichtsausdruck (Stirnrunzeln, Ansätze eines Lächelns, Runden des Mundes, Gurren, aufmerksames Lächeln

● Diffuse Schlaf- oder Wachzustände mit wimmern den Tönen
● Gesichtszuckungen und plötzliches, krampfartig auftretendes Lächeln
● umherschweifender Blick
● unruhiges Hin- und Herbewegen
● Weinen, stummes Weinen
● häufiges, aktives Abwenden
● panikartige oder besorgte Wachheit, übermäßige Wachheit, angestrengte Wachheit mit glasigem Blick, schläfrige Wachheit mit gesenkten Lidern
● rasche Zustandswechsel
● Häufiges Aufschaukeln zur Vigilanz, Reizbarkeit
● Aufregung und Untröstbarkeit
● Schlaflosigkeit und Unruhe

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Frühgeborene im Rahmen des synergistischen Modells neonataler Verhaltensorganisation als aktive Individuen verstanden werden. Über die Verarbeitung externer und interner Stimulationen, erfolgt eine Ausdifferenzierung und Weiterentwicklung der unterschiedlichen Subsysteme. Hierbei ist es für den Organismus von großer Bedeutung, über selbstregulatorische Mechanismen einen Zustand der Balance und Erholung, speziell nach Wachstumsschüben, wiederherzustellen. Durch die Beobachtung der Reaktionen Frühgeborener lassen sich Rückschlüsse auf die Adäquatheit der dargebotenen Umgebungsreize ziehen und Belastungsgrenzen ausfindig machen. Die unmittelbaren Umgebungsbedingungen und therapeutischen Pflege- sowie Fördermaßnahmen lassen sich mit diesem Wissen besser auf die speziellen Bedürfnisse des Kindes abstimmen.

2.2.1  Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Programme (NIDCAP)

Als entwickelte ein auf dem synergistischen Modell begründetes Konzept der individualisierten Pflege, das darauf abzielt, die Abnahme von Stressverhalten und den Aufbau selbstregulierenden Verhaltens zu fördern: Das „Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Programme“ (NIDCAP). Zur Beurteilung des kindlichen Zustands sieht dieses Konzepts vor, eine auf der Betrachtung der subsystemtypischen Reaktionen basierende, exakte Beobachtung des Verhaltens 20 Minuten vor, während und nach den einzelnen Interventionen durchzuführen. Die hieraus gewonnenen Erkenntnisse werden genutzt, um einen Pflegeplan zu erstellen, der sich direkt am kindlichen Befinden orientiert (Als, 1986).

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In mehreren Studien konnte ein positiver Effekt der auf NIDCAP basierenden Pflege bei sehr früh Geborenen nachgewiesen werden. Dieser bezog sich sowohl auf eine Verbesserung von medizinischen, neurologischen und Verhaltens Parametern (Als, 2004, S.847) und trug somit dazu bei, die durch den Krankenhausaufenthalt entstehenden Kosten zu senken (Jacobs et al., 2002, S. 700). Als et al. (2004) konnten in einer weiteren Studie nachweisen, dass der Einsatz einer auf NIDCAP basierenden Pflege die Hirnfunktionen sowie die Struktur des ZNS maßgeblich positiv beeinflusst. Gegenüber einer Kontrollgruppe erzielten 30 gesunde Frühgeborene (Gestationsalter: 28-33 Wochen), die auf Grundlage des NIDCAP-Programms behandelt wurden, im Alter von neun Monaten signifikant bessere Ergebnisse in neurobehavioralen Bereichen wie der motorischen Entwicklung, Emotionsregulation, Orientierung sowie in den fünf von Als beschriebenen Subsystemen (ebd. S. 851-856). Auch im neurophysiologischen Bereich schnitt die Gruppe besser ab:

However, the experimental group showed […] increased coherence between frontal and a broad spectrum of mainly occipital brain regions, and higher relative anisotropy in the left internal capsule, with a trend for right internal capsule and frontal white matter. (Als et al., 2004, S. 847)

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Eine gesteigerte Bildung von neuronalen Verbindungen in Form von ausgereiften Nervenfasern konnte von der Forschungsgruppe ebenfalls nachgewiesen werden (ebd. S. 85).

These MRI results obtained provide the first evidence of significant difference in brain structure resulting from development intervention, which means from sensory experience of the very immature brain.(ebd. S. 858).

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Jacobs et al. führten eine Metaanalyse durch, um den Nutzen von NIDCAP zu überprüfen. Entgegen der allgemein verbreiteten Annahme einer positiven Entwicklungsbeeinflussung durch die Behandlung konnte die Forschergruppe nur bei Untersuchungen von geringerer methodischer Qualität positive Effekte erfassen. Hierzu gehörten eine Reduktion des kindlichen Sauerstoffverbrauchs und eine verbesserte neurologische Entwicklung im Alter von neun bis zwölf Monaten. Die positiven Auswirkungen ließen sich im Alter von 2 Jahren und während des Schulalters jedoch nicht länger beobachten (Jacobs et al., 2002, S. 700).

Although NIDCAP may reduce need for respiratory support and hospital length of stay, it does not significantly influence neurodevelopmental outcome at 2-3 years. (Aucott et.al., 2002, S. 298)

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An Beispiel dieses kontrovers diskutierten individualisierten Pflegeansatzes wird dennoch deutlich, dass über sensorische Stimulationen eine positive Einflussnahme auf das kindliche Befinden und die frühe ZNS-Entwicklung möglich zu sein scheint.


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23.11.2006